ACTUALIZACIN

Manejo del ictus en el mbito

de un Servicio de Urgencias
F. Daz Otero, P. Vzquez Alen, Y. Fernndez-Bullido y A.C. Gil Nez
Seccin de Neurologa Vascular-Unidad de Ictus. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Ictus

El ictus es una emergencia neurolgica. Los actuales conocimientos sobre la fisiopatologa del ictus isqumico demuestran que existe un tejido rescatable cuya viabilidad depende de la atencin
en las primeras horas del mismo, lo que implica una evaluacin inmediata. En esta revisin se actualizan las medidas ms eficaces en el manejo de los pacientes con ictus, tanto isqumicos como
hemorrgicos. La existencia de cdigo ictus y de protocolos consensuados entre los diferentes niveles de asistencia y su rpida ejecucin son vitales para disminuir la morbimorbilidad de esta enfermedad.

- Tratamiento urgente
- Trombolisis intravenosa
- Trombectoma

Keywords:

Abstract

- Stroke

Management of stroke in the emergency department setting

- Urgent treatment
- Intravenous thrombolysis
- Thrombectomy

Stroke is a neurological emergency. Current knowledge about the pathophysiology of ischemic

stroke show that there is a salvageable tissue whose viability depends on attention in the early
hours of the same, which implies an immediate assessment. In this review the most effective
measures are updated in the management of stroke patients, both ischemic and haemorrhagic. The
existence of Stroke Code and agreed between the various levels of assistance and prompt
execution protocols are vital to reduce the morbidity and mortality of this disease.

Introduccin
El ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer y
la segunda en el varn en Espaa. La hipertensin arterial
(HTA) supone el principal factor de riesgo, junto con la fibrilacin auricular en la isquemia cardioemblica, a los que
hay que aadir la diabetes mellitus, la dislipidemia, la cardiopata isqumica y el tabaquismo entre los ms prevalentes.
La toma de medidas generales desde los primeros momentos en los Servicios de Urgencias (SU) favorece la recuperacin de los mismos, disminuyendo la mortalidad y sus
secuelas. La implantacin del cdigo ictus, que establece
sistemas de coordinacin entre diferentes niveles asistenciales, ha demostrado su utilidad en mejorar la atencin de los
pacientes con ictus cerebral.
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Estos pacientes deben ser atendidos a travs del cdigo

ictus en SU hospitalarios (SUH) dotados de unidades de ictus coordinadas por neurlogos con especial dedicacin a la
neurologa vascular1-5.

Medidas generales de tratamiento

en pacientes con ictus
Medidas iniciales
Una vez que el paciente con sospecha de ictus (isqumico o
hemorrgico) ha sido trasladado con la mayor celeridad a un
centro hospitalario adecuado, se debern realizar los siguientes procedimientos iniciales1-3:

MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal. Infarto isqumico en el territorio de

la arteria cerebral media izquierda.

1. Estabilizacin hemodinmica y cardiorrespiratoria. Si

el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectacin de
reflejos de proteccin de la va area, se solicitar su valoracin por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para realizar una intubacin precoz, siempre que el paciente presente
un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales y su coma no se deba a lesiones irreversibles (aunque es
discutida la indicacin de la intubacin, debera plantearse
solo si se valora realizar otras medidas especiales teraputicas
o por donacin de rganos).
2. Toma de constantes: presin arterial (PA), temperatura, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno (SaO2), glucemia capilar.
3. Detectar traumatismos externos y otras complicaciones como lceras de presin, sndromes compartimentales y
rabdomiolisis en pacientes con bajo nivel de conciencia que
han permanecido cados en el suelo durante un tiempo prolongado.
4. Reposo absoluto en cama. Cabecera incorporada a
30-45.
5. Mantener inicialmente al paciente en dieta absoluta
(no prolongar ms de 24 horas).
6. Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no partico.
7. Anamnesis y exploracin fsica.
8. Controlar el dficit neurolgico. El examen neurolgico se realizar de manera uniforme obteniendo la puntuacin de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Si
existen signos objetivos de empeoramiento neurolgico, se
deber descartar la existencia de ictus progresivo.
9. Traslado inmediato a la unidad de ictus si el paciente
cumple criterios de ingreso.

Pruebas complementarias
Se debern realizar la manera ms precoz posible.
1. Extraer analtica: hemograma (recuento y frmula),
coagulacin, bioqumica completa (perfil heptico, renal e

Fig. 2. Tomografa computadorizada craneal. Oclusin M1 de la arteria cerebral

media izquierda.

iones). En candidatos a terapias urgentes revascularizadoras,

la utilizacin de point of care para el valor del INR (International Normalized Ratio) puede evitar demoras en el inicio del
tratamiento.
2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
3. Radiografa de trax, si no retrasa la trombolisis intravenosa (TIV).
4. Es obligatoria la realizacin de una prueba de neuroimagen cerebral (tomografa computadorizada TC craneal (figs. 1 y 2) o resonancia magntica RM cerebral).
Deber realizarse de la forma ms precoz posible para seleccionar el tratamiento especfico ms adecuado segn el tipo
de ictus (isqumico o hemorrgico).
5. La angio-TC/angio-RM de arterias cerebrales se recomienda para la deteccin de oclusiones arteriales en fase aguda, en pacientes candidatos a tratamiento endovascular, pero
no deben retrasar el inicio de la TIV si est indicada.

Medidas teraputicas generales

del ictus isqumico
Son las siguientes1-3:
1. Suero fisiolgico 500 cc cada 8 horas, no emplear sueros glucosados.
2. Tan pronto como sea posible la administracin de lquidos y alimentos se realizar por va oral o enteral (por
sonda nasogstrica). La dieta deber estar adecuada a los antecedentes del paciente (HTA, diabetes mellitus, etc.). En
caso de que las alteraciones en la deglucin queden limitadas
a los lquidos, el aporte por va oral puede realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes.
3. Manejo de la PA en fase aguda: se deber tratar solo
cuando las cifras de PA se siten por encima de 185/105 mm Hg,
si se va a realizar una TIV.
4. Se emplearn para ello frmacos hipotensores por va
intravenosa como labetalol (bolos de 10-20 mg) o urapidilo
(dosis de 10-50 mg). Se deben evitar descensos bruscos y
mantenidos de PA, y por ello no deben emplearse frmacos
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URGENCIAS (III)
TABLA 1

Frmacos utilizados en el manejo de la presin arterial en el ictus agudo

Frmaco
Labetalol

Urapidil

Presentacin

Dosis empleada

Trandate 1 ampolla de 20 ml contiene

100 mg de labetalol (1 ml = 5 mg)

10-20 mg en bolo iv

Elgadil 1 ampolla de 10 ml contiene 50

mg de urapidilo (1 ml = 5 mg)

10-50 mg en bolo iv

Efectos secundarios

Si tras 3 bolos no control de cifras

tensionales, diluir 1 ampolla (20 ml) +
80 ml de fisiolgico (1 ml = 1 mg), y
perfusin 2-8 mg/min
Si tras 3 bolos no control de cifras
tensionales, diluir 5 ampollas (50 ml) +
200 ml de fisiolgico (1 ml= 1 mg), y
perfusin 4-8 mg/hora

Contraindicaciones

Hipotensin, bradicardia, ICC, angor,

broncoespasmo, frialdad en
extremidades

Bloqueo AV segundo y tercer grado,

asma, EPOC, bradicardia, shock
cardiognico o ICC descompensada

Hipotensin severa, arritmia, angor,

agitacin, insomnio

Estenosis subartica

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso.

hipotensores por va sublingual. Cuando sea posible usar la

va oral se utilizarn frmacos con poco efecto sobre el flujo sanguneo regional como los bloqueadores del receptor
de angiotensina (por ejemplo, candesartn)2. Hay que tener
en cuenta que si el paciente tena una HTA mal controlada;
por ejemplo, hipertensin sistlica aislada del anciano, no
hay que empecinarse en una reduccin rpida de la PA,
puesto que puede incrementar el rea isqumica, iremos
reduciendo las cifras con medicacin oral de manera paulatina (tabla 1).
5. La hipotensin es poco frecuente en el ictus. Si aparece se deben descartar causas como infarto de miocardio, diseccin artica, embolia pulmonar o hemorragia digestiva.
Adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse con
expansores de volumen y/o frmacos vasopresores.
6. Manejo de la hipertermia: si la temperatura es superior
a 37,5 C se debe investigar y tratar su causa. Asimismo, se
debern administrar frmacos antipirticos (paracetamol o
metamizol y medidas fsicas si es necesario). Si se sospecha
un proceso infeccioso, deber ser tratado con antibioterapia
adecuada.
7. Es necesario mantener cifras normales de glucemia
durante el ictus agudo. La hiperglucemia superior a 155 mg/dl
en las primeras 48 horas tras el ictus empeora el pronstico
funcional y la mortalidad5. Las cifras de glucemia por encima
de 155 mg/dl deben corregirse con insulina rpida por va
subcutnea6. La hipoglucemia debe tratarse con sueros glucosados.
8. Si en la pulsioximetra la SaO2 es inferior al 92%:
administrar O2 en ventimask al 35% (24% si el paciente
tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica con tendencia a retencin de CO2). Se recomienda
fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones.
9. Sedestacin y movilizacin precoz (transcurridas las
primeras 24 horas tras el ictus) excepto en casos de ictus progresivos o inestabilidad cardiovascular.
10. Prevencin de trombosis venosa profunda: en los casos de pacientes con ictus isqumico que no presenten un
dficit motor completo se recomienda la sedestacin y movilizacin precoz. Los pacientes con ictus isqumico y hemiplejia deben recibir dosis profilcticas de heparina de bajo
peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 40 mg subcutnea/24 horas), si existe contraindicacin para la heparina de
bajo peso molecular se pueden emplear medias de compresin neumtica intermitente.
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Tratamiento especfico
Tratamiento especfico del ictus isqumico
Trombolisis intravenosa. El empleo de activador tisular del
plasmingeno recombinante (rtPA) por va intravenosa ha
demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con ictus isqumicos de menos de 4,5 horas de evolucin. Los efectos beneficiosos de la trombolisis son mayores cuanto ms precozmente se inicie el tratamiento. La dosis empleada es de
0,9 mg de rtPA por kg de peso, administrando el 10% de la
dosis total en bolo lento en 1-2 minutos, y el resto en infusin continua en una hora. La dosis total a administrar no
debe superar los 90 mg. Se debe realizar una valoracin neurolgica cada 15 minutos durante la infusin, a las dos horas
y a las 24 horas del tratamiento, o si se observa empeoramiento clnico. Las complicaciones hemorrgicas, y en especial la hemorragia cerebral sintomtica, constituyen la principal complicacin de la TIV; para evitarlas es fundamental
la correcta seleccin de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusin y exclusin (tabla 2)2.
Durante la realizacin de la TIV es fundamental el manejo de la PA: en candidatos a TIV, la PA debe situarse por
debajo de 185/105 mm Hg. Se emplearn para ello frmacos
hipotensores por va intravenosa como labetalol o urapidilo.
Si con estas medidas no se corrige no debe realizarse la
TIV. Si se produjese la elevacin de la PA por encima de las
cifras de 185/105 mm Hg, una vez iniciada la infusin, y no
se consiguen descender debe interrumpirse el tratamiento.
La PA debe controlarse cada 15 minutos durante dos horas
despus de la infusin, cada 30 minutos en las primeras
6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24 horas.
Intervencionismo neurovascular (trombectoma). Las
tcnicas endovasculares de revascularizacin no farmacolgica (trombectoma mecnica fig. 3, angioplastia ms colocacin de stent) pueden emplearse en pacientes con ictus isqumicos de mayor tiempo de evolucin, o cuando existen
criterios de exclusin para TIV y existe una oclusin demostrada de vaso mayor, hasta 6-8 horas tras el ictus, segn las
guas. En el caso de los ictus producidos por oclusin de la
arteria basilar, la ventana teraputica es mucho ms amplia,
pudiendo llegar a las 48 horas en el caso de ictus progresivos.
En infartos de territorio anterior, la trombolisis intraarterial puede emplearse hasta 6 horas despus del inicio de los
sntomas, aunque est prcticamente en desuso.

MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

TABLA 2

Criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento tromboltico

intravenoso en el ictus isqumico agudo
Criterios de inclusin para el tratamiento tromboltico intravenoso del ictus
isqumico
Diagnstico clnico de ictus isqumico con una puntuacin en la escala NIH de 5 a 25
puntos
Diagnstico de ictus isqumico
Menos de 4,5 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas
Criterios de exclusin para el tratamiento tromboltico intravenoso del ictus
isqumico
Hemorragia intracraneal en neuroimagen
Sntomas menores o en franca mejora antes del inicio de la infusin
Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPA alargado o con heparina de
bajo peso molecular en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas
PAS > 185 o PAD > 105 o necesidad de terapia intravenosa agresiva para su control
Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no se corrigen
Plaquetas < 100.000
Ditesis hemorrgica conocida
Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rt-PA si
INR < 1,7
Sospecha de mbolo sptico o endocarditis
Crisis comicial al inicio del ictus (salvo que se demuestre isquemia cerebral en TC/TC
perfusin)
Ictus isqumico en los tres meses previos
Historia de lesin del SNC (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal)
Historia previa de hemorragia cerebral
Historia de hemorragia sistmica severa en el ltimo mes

Fig. 3. Trombo fresco tras trombectoma.

Ciruga mayor o trauma significativo en los ltimos 3 meses

TCE moderado-severo en los 3 meses previos
Retinopata diabtica hemorrgica
Masaje cardiaco, parto, puncin arterial en lugar no compresible (< 10 das)
lcera gastrointestinal documentada en las ltimas 3 semanas
Pericarditis, pancreatitis aguda
Neoplasia con riesgo elevado de sangrado
Enfermedad heptica grave
HSA: hemorragia subaracnoidea; INR: International Normalized Ratio; PAD: presin arterial
diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografa
computadorizada; TCE: traumatismo craneoenceflico; TTPA: tiempo parcial de
tromboplastina activado.

El intervencionismo neurovascular asocia una mayor tasa

de recanalizacin comparada con la obtenida con TIV, en
especial en los casos de oclusiones de las arterias proximales.
El intervencionismo neurovascular puede emplearse adems
como tratamiento de rescate en los casos en los que no se
obtiene una recanalizacin tras la TIV, como se ha demostrado recientemente tras los estudios de MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWITF PRIME Y REVASCAT7-11.
Antiagregacin. Se emplearn 300 mg de cido acetilsaliclico (AAS) por va oral cada 24 horas en todo paciente con
ictus isqumico o ataque isqumico transitorio (AIT), tras
haber descartado la posibilidad de tratamiento mediante TIV
o intervencionismo neurovascular12,13. En pacientes tratados
con TIV y/o intervencionismo neurovascular, el tratamiento
antiagregante se iniciar transcurridas 24 horas tras el tratamiento recanalizador. En caso de alergia o intolerancia a AAS,
se administrar clopidogrel 75 mg por va oral cada 24 horas.
No se recomienda el uso combinado de AAS y clopidogrel en
pacientes con ictus isqumico agudo o AIT, excepto en casos
de implantacin reciente de un stent carotdeo o coronario.

Anticoagulacin. No existen evidencias cientficas que demuestren el beneficio de la anticoagulacin precoz en el ictus
isqumico agudo. Las principales guas de manejo desaconsejan el uso de tratamientos anticoagulantes en las primeras
horas tras un ictus2. Sin embargo, en el tratamiento con anticoagulacin precoz en pacientes con AIT o infarto cardioemblico, el inicio depende del tamao de la lesin y del
dficit neurolgico, en general en infartos menores de 3 cm
de 1-3 das y en los mayores a partir de 7 das, aunque no
existen evidencias claras, ni consenso en la literatura. Tambin es el tratamiento de eleccin en los infartos cerebrales
ocasionados por trombosis de senos venosos intracraneales
(incluso si se observan lesiones hemorrgicas en la neuroimagen). Se recomienda utilizar heparina sdica en dosis
de 400 UI/kg/da en bomba de perfusin continua, sin utilizar bolo inicial de heparina. Se deber realizar un control de
coagulacin (APTT) a las 6 horas (se deben conseguir valores de APTT entre 1,5 y 2 veces el tiempo del control).

Manejo de las complicaciones

Ictus en progresin
Se sospechar cuando observemos un empeoramiento objetivo de los dficits neurolgicos (peor nivel de conciencia,
mayor paresia, mayor dficit sensitivo, afasia, etc.) o aparicin de nuevos dficits no presentes previamente. Ante la
sospecha de un ictus en progresin, se recomienda realizar
una prueba de neuroimagen urgente (TC craneal o RM cerebral) y descartar causas no neurolgicas potenciales de deterioro neurolgico.
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URGENCIAS (III)

Hipertensin intracraneal
Ante un paciente con ictus agudo y sospecha de hipertensin
intracraneal se recomiendan las siguientes medidas.
Tratamiento mdico. Mantener elevada la cabecera a 30;
restriccin moderada de lquidos; evitar la elevacin de la
temperatura usando paracetamol 1 g intravenoso cada 8 horas para mantener una temperatura inferior a 37,5 C y evitar
la agitacin del paciente usando haloperidol intramuscular
(no pasar de 40 mg/da); control adecuado de la PA. La utilidad del empleo de agentes osmticos como manitol en pacientes con ictus e hipertensin intracraneal no est demostrada. Estos tratamientos pueden emplearse como paso
previo a los tratamientos neuroquirrgicos. No deben emplearse corticoides en pacientes con hipertensin intracraneal de causa vascular.
Tratamiento quirrgico. En pacientes con infarto cerebeloso ocupante de espacio y bajo nivel de conciencia, se recomienda la ciruga descompresiva. En caso de infarto hemisfrico maligno con edema abundante en pacientes menores
de 60 aos de edad, se podr plantear la indicacin de hemicraniectoma descompresiva.
Crisis epilpticas
Determinados tipos de ictus (hemorragias lobulares, ictus
isqumicos de origen cardioemblico, etc.) asocian con frecuencia crisis epilpticas. No se recomienda la administracin profilctica de frmacos antiepilpticos en pacientes con
ictus que no han presentado crisis epilpticas. Las crisis epilpticas recurrentes tras un ictus debern ser tratadas con
frmacos antiepilpticos. Lamotrigina y gabapentina han
sido evaluados en crisis postictus y han demostrado mejor
perfil de eficacia y seguridad que carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. Levetiracetam podra tambin ser til en
la fase aguda del ictus.

gente para distinguir la hemorragia de una lesin isqumica

u otras estructurales.
Una vez confirmada dicha hemorragia se deben tomar
unas medidas generales y otras especficas. La conducta depende del tamao y localizacin de la hemorragia, la situacin previa del paciente (escala Rankin), la escala NIH y la
escala de Glasgow.
Una vez diagnosticada se debe contactar con el neurocirujano, comunicndole la existencia de hemorragia cerebral,
sobre todo si es lobular o cerebelosa.
Cuando no requieran un tratamiento quirrgico, se instaurar el tratamiento mdico consistente en unas medidas
generales y otras especficas.
El paciente deber ser atendido en hospitales con unidad
de ictus, neurocirujano de guardia o que se pueda consultar
las 24 horas del da y medicina intensiva. Ingresar en una
unidad de ictus aumenta las posibilidades de supervivencia y
de mejor pronstico funcional en un 64%2.
Medidas generales
Se realizar la estabilizacin hemodinmica y cardiorrespiratoria del paciente.
Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectacin de reflejos de proteccin de la va area, se solicitar
valoracin por la UCI para intubacin, siempre que el paciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales ni su coma se deba a lesiones irreversibles (aunque es discutida la indicacin de intubacin
debera plantearse solo si se piensa realizar otras medidas
teraputicas especiales o por donacin de rganos).
Se deber monitorizar el dficit neurolgico del paciente
mediante la escala NIHSS y la escala Glasgow.
El resto de las medidas generales son las mismas que en
el ictus isqumico, a excepcin del manejo de la PA en fase
aguda, como veremos.

Tratamiento de la hemorragia cerebral

Tratamiento especfico de la hemorragia cerebral

A continuacin se enumeran las medidas especficas, las no
referidas son las mismas que para la isquemia cerebral.

La hemorragia cerebral intraparenquimatosa es una urgencia

neurolgica, representando el 10-15% de todos los ictus.
Condiciona un peor pronstico, con tasas ms elevadas de
morbilidad y mortalidad, en las que es fundamental un diagnstico y tratamiento precoz.
Su incidencia en Europa es aproximadamente de 15 casos
por 100.000 habitantes al ao, falleciendo un 40,4% de todos
los pacientes el primer mes, y solo un 20% son independientes a los seis meses. La mortalidad a los treinta das se relaciona con el tamao y la localizacin de la misma.
El factor de riesgo ms importante es la HTA tanto sistlica como diastlica. La angiopata amiloide (primera causa
de hemorragia lobar en el anciano), el tratamiento con anticoagulantes y trombolticos, los tumores cerebrales, las malformaciones vasculares y las diferentes arteriopatas son otras
causas de hemorragias cerebrales.
A todo paciente que llega a un SU con sospecha clnica
de ictus se le realizar una historia clnica y una exploracin
general y neurolgica y se har una TC o RM cerebral ur-

Correccin de las alteraciones de la coagulacin. Los pacientes con dficits graves de factores de coagulacin o trombocitopenia grave y hemorragia cerebral debern ser tratados con el aporte de los factores de coagulacin deficitarios
o con concentrados de plaquetas segn cada caso.
En los pacientes en tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) con INR elevado, este debe
ser revertido con complejo protrombnico y vitamina K intravenosa y, si es necesario, plasma fresco congelado para reponer factores de la vitamina K dependiente hasta que el nivel de INR se normalice. Sin embargo, tales medidas no han
demostrado reducir la mortalidad o discapacidad funcional.
Los pacientes que han sido tratados con heparina y tienen un tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado se tratarn con sulfato de protamina.
En aquellos casos de pacientes que estn en tratamiento
con nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn o apixabn) deber suspenderse su administracin, realizar hemostasia quirrgica si es preciso, reemplazo de lquidos, apoyo

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MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

hemodinmico y valorar complejos de protrombina activados, manejo muy similar a los AVK. Tienen el inconveniente
de que en la actualidad no existe un antdoto, aunque dabigatrn, rivaroxaban o apixabn tienen estudios que hacen
pensar que estarn pronto comercializados.
En aquellos pacientes en los que aparece durante el tratamiento de la TIV, se deber detener la infusin de rt-PA y
administrar fibringeno (1-2 viales de 1 g, dosis mxima de
2-3 g/da). Los crioprecipitados no se recomiendan por no
producirse consumo de dichos factores. Valorar el uso de cido tranhexmico para revertir el efecto tromboltico.
Manejo de la presin arterial en fase aguda. Se recomienda tratamiento cuando la presin arterial sistlica (PAS) sea
superior a 150 mm Hg.
En pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, la reduccin
rpida hasta un lmite de 140 mm Hg es segura14.
El estudio INTERACT 214 que tiene como objetivo fundamental la evaluacin del efecto de control intensivo de
la PA durante la fase aguda en el pronstico funcional del
pa-ciente, mostr que los pacientes con PAS inferior a
140 mm Hg tenan mejor pronstico a los 3 meses.
En todo paciente es un aspecto importante controlar los
factores independientes de la propia hemorragia que puedan
provocar un aumento de la PA como fiebre, retencin urinaria, sndrome de abstinencia de drogas como los hipnticos,
alcohol u otras drogas, tratndose dichos factores con el protocolo adecuado a cada situacin. La pauta farmacolgica a
utilizar es la misma que en el caso del ictus isqumico.
Hidrocefalia. Las causas ms frecuentes de aumento de la
presin intracraneal en estos pacientes son la presencia de
hidrocefalia debida a un componente intraventricular y el
efecto masa de la propia hemorragia.
Se debe considerar la monitorizacin de la presin intracraneal en pacientes con hemorragia cerebral con una puntacin menor de 8/15 en la Escala Glasgow, con indicios de
herniacin transtentorial o en pacientes con hemorragia intraventricular o hidrocefalia, aunque su eficacia no est demostrada.
Dichos pacientes con hidrocefalia y disminucin del nivel de conciencia podran ser tratados con drenaje ventricular, valorando la situacin funcional si sobreviven.
En aquellos en los que es debida a la existencia de sangre
intraventricular, la ventriculostoma debe ser considerada
como una opcin.
Los estudios CLEAR II15 y MISTIE16 evalan la eficacia
y seguridad de la infusin de trombolticos en pacientes con
hemorragia parenquimatosa y componente intraventricular,
con resultados esperanzadores, aunque an no se pueden utilizar salvo en ensayos clnicos.
Tratamiento quirrgico. La ciruga no debe ser empleada
de forma indiscriminada para tratar la hemorragia cerebral,
quedando limitada a determinadas circunstancias. Es necesario evaluar a cada paciente en particular, prestando atencin
a aspectos fundamentales como el estado basal previo, la
existencia o no de enfermedades previas o concomitantes
que limiten su expectativa de vida, la localizacin y tamao

de la hemorragia y el dficit establecido. Se recomienda el

tratamiento quirrgico en:
1. Hemorragias cerebelosas cuando exista una disminucin del nivel de conciencia por compresin del tronco encfalo y/o hidrocefalia por compresin ventricular. En estos
casos se recomienda una evacuacin quirrgica y no la colocacin aislada de un drenaje ventricular17,18.
2. Hemorragias lobulares con deterioro progresivo, si
son mayores de 30 ml y a menos de 1 cm de la corteza cerebral, pudiendo ser tratadas mediante ciruga17,18.
No est indicada en hemorragias profundas la ciruga
evacuadora, y la mnimamente invasiva podra ser una alternativa en el futuro, aunque an no existen datos suficientes
que lo avalen como la ciruga esterotxica17,18.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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