PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento

de la insuficiencia cardiaca en Urgencias
M. Gallego Alonso-Colmenares, B. Macas Bou, L. Martn Gonzlez y E. Martnez Larrull
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Insuficiencia cardiaca
- Tratamiento

La insuficiencia cardiaca es un motivo habitual de consulta en los servicios de Urgencias. Cualquier profesional que trabaje en ellos debe estar familiarizado con el manejo de esta patologa. Establecer el diagnstico y definir el perfil clnico del paciente nos va a ayudar en el manejo posterior
y en la eleccin de la ubicacin del paciente. Debemos tener en cuenta que se trata de una patologa grave pero con muy buena respuesta al tratamiento en la mayora de los casos, por lo que la
instauracin precoz del mismo debe ser una prioridad en el manejo de estos pacientes.

Keywords:

Abstract

- Urgencias

- Heart failure
- Emergency
- Treatment

Diagnosis and treatment protocol for heart failure in the Emergency

Department
Heart failure is a common cause of consultation in the Emergency Department. Any professional
working in them should be familiar with the management of this condition. Establish the diagnosis
and define the clinical profile of patients will help us to further handling and choice of the patients
location. We should note that this is a serious condition but with very good response to treatment in
most cases, so that early introduction of it should be a priority in the management of these patients.

Introduccin
La insuficiencia cardiaca descompensada es una patologa
que pasa por diferentes fases. La valoracin inicial de estos
pacientes recae en el personal de Urgencias. La fase de hospitalizacin y la de alta domiciliaria del paciente tambin
forman parte del episodio de insuficiencia cardiaca aguda, si
bien no son el objetivo de este protocolo.
El mdico que atiende al paciente en Urgencias debe tener unos primeros objetivos en la fase inicial de atencin al
paciente:
1. Establecer el diagnstico tanto de insuficiencia cardiaca como del factor desencadenante siempre que sea posible.
2. Definir el perfil clnico en el que se englobara la situacin del paciente.
3. Valorar la gravedad del paciente.
4. Decidir la ubicacin del mismo despus de la atencin
en el Departamento de Urgencias.

Para ello, las actuaciones que debemos seguir tendrn al

mismo tiempo un objetivo diagnstico y teraputico (fig. 1)1.
Los desencadenantes de la insuficiencia cardiaca difieren
si es una presentacin de novo o es una agudizacin de una
insuficiencia cardiaca previa. Debemos tener en cuenta que
el infarto agudo de miocardio es la principal causa de una
insuficiencia cardiaca de novo. Las arritmias son igual de frecuentes en la insuficiencia cardiaca de novo que en la agudizacin de la insuficiencia cardiaca. El mal cumplimiento
teraputico y las infecciones suelen ser causa de descompensacin de una insuficiencia cardiaca previa2.

Tratamiento
Una vez realizada la valoracin inicial del paciente, llevadas
a cabo las medidas inmediatas necesarias para estabilizar al
paciente y realizadas las primeras pruebas complementarias
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El paciente tiene ICC o hay una causa alternativa para sus sntomas?

EPOC
Cirrosis heptica
Anemia grave, etc.

Si el paciente tiene ICC, hay un desencadenante que precise tratamiento

inmediato o correccin?

Sndrome coronario agudo

Alteracin mecnica aguda
Anemia grave
EPOC agudizada
Insuficiencia renal aguda, etc.

Existe un riesgo vital inmediato para nuestro paciente?

Hipoxia grave o hipotensin que condicione

fallo de rgano vital
Valorar ingreso en UCI o Unidad Coronaria
Ventilacin mecnica y frmacos inotropos

Clasificar al paciente en uno de los perfiles de ICC aguda y comenzar

tratamiento especfico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Fig. 1. Evaluacin y manejo inicial del paciente con insuficiencia cardiaca en Urgencias.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

tendremos informacin suficiente para encuadrarlo en uno

de los perfiles clnicos3,4 de cara a un tratamiento ms personalizado (fig. 2).

Insuficiencia cardiaca aguda no hipotensiva

Esta es la principal forma de presentacin de la insuficiencia
cardiaca en la urgencia.
Habitualmente estos pacientes tienen importantes datos
de congestin tanto sistmica como pulmonar. El pilar principal del tratamiento sern los diurticos. Es frecuente la
utilizacin de vasodilatadores, principalmente nitroglicerina
en el momento agudo, especialmente si existen datos de congestin pulmonar. Adems, habr que tratar la disnea como
sntoma, valorando el uso de mrficos, as como la modalidad
de ventilacin.

Insuficiencia cardiaca hipotensiva

La hipotensin es uno de los datos aislados que ms mortalidad
tiene aparejada en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda5.
En este caso el uso de diurticos depender del grado de
congestin. En general, es seguro usarlos siempre que sea
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evidente la sobrecarga de volumen y no exista deterioro de la

funcin renal, si bien habr que monitorizar estrechamente
tanto el balance hdrico y la diuresis como la funcin renal.
Si no conseguimos una adecuada diuresis la causa suele
ser la mala perfusin renal. En muchos casos ser necesario
el uso de inotropos (de eleccin dopamina) o vasopresores;
en este caso el frmaco de eleccin es la noradrenalina, que
es la nica que ha demostrado un aumento claro en la supervivencia6.
Como siempre, la disnea y la hipoxia se tratarn con
morfina y oxgeno o con las distintas modalidades de ventilacin a requerimiento del paciente.

Shock cardiognico
Estos pacientes suelen presentar insuficiencia cardiaca terminal o bien puede tratarse de una insuficiencia cardiaca de
novo. Ser obligado siempre realizar una prueba de imagen
de cara a valorar problemas mecnicos como taponamiento
pericrdico o rotura valvular, y descartar siempre un episodio
coronario agudo.
En este caso la congestin puede estar o no presente. Se
debe intentar una pequea sobrecarga de volumen de 250 cc

Sospecha de insuficiencia cardiaca aguda

Historia clnica
Constantes (FC, SatO2, TA, T.)
Rx trax
NT-proBNP o ecocardiograma
EKG
Hemograma y funcin renal e iones

Oxigenacin

Disnea

Adecuada
Oxgeno
VMNI
Intubacin

Oxigenacin
Morfina
Valorar:
VM i VMNI

Hiper/hipotensin
Hipoperfusin

Vasodilatadores
Inotropos
Soporte mecnico

Sobrecarga

Diurticos de asa
Valorar:
Hidroclorotiazida
Dopamina

Sospecha de complicacin
mecnica o IAM o arritmia grave

Coronariografa
Ecocardiograma
Cardioversin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda en Urgencias.

EKG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; IAM: infarto agudo de miocardio; NT-proBNP: propptido natriurtico cerebral N-terminal; Rx: radiografa; SatO2: saturacin de oxgeno;
TA: tensin arterial; T.: temperatura; VM: ventilacin mecnica; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.

de suero fisiolgico, con monitorizacin estrecha de la respuesta. Si no mejora la tensin arterial el frmaco clave en
esta situacin ser la noradrenalina hasta conseguir mantener
presiones que consigan mantener flujo en los rganos diana.
La hipoxia ser tratada como en cualquier caso, si bien en
esta situacin la hipoperfusin cerebral puede obligarnos a
una intubacin precoz, con la subsiguiente cada de la tensin arterial. Si esto no es preciso el resto de las modalidades
de ventilacin pueden ser aceptables, si bien la ventilacin
mecnica no invasiva tambin puede producir cadas en la
tensin arterial.
Este es un cuadro muy grave, con una alta mortalidad,
que debe ser manejado en la UCI o en la Unidad Coronaria.
En caso de refractariedad habra que plantear si el paciente
es candidato a apoyos mecnicos.

Edema agudo de pulmn hipertensivo

En estos casos los pacientes suelen llegar al Servicio de Urgencias muy hipertensos y con una disnea muy importante
con hipoxia no siempre grave. En estos casos el tratamiento
con oxgeno o la modalidad ventilatoria que precise el paciente es prioritario. La morfina se puede utilizar para aliviar
la disnea. El tratamiento de la tensin arterial con nitroglicerina, que pude administrarse en un principio por va sublingual para continuar por va intravenosa tan pronto como
sea posible, va a aliviar habitualmente de forma rpida al
paciente.
En estos enfermos existen pocos datos de congestin sistmica, por lo que los diurticos deben usarse solo en el pri-

mer momento y posteriormente de forma controlada para

evitar la congestin.
En general, este modo de presentacin mejora rpidamente con el tratamiento, si bien tiene mucha tendencia a la
recidiva.

Insuficiencia cardiaca aguda asociada a infarto

agudo de miocardio
Este supuesto se sale de los objetivos de este protocolo, pero
es importante recordar que la cardiopata isqumica es una
de las principales causas de insuficiencia cardiaca tanto de
novo como de descompensacin de la misma. En estos casos
su tratamiento es prioritario, siendo muy difcil la mejora de
la insuficiencia cardiaca si no se trata el episodio coronario
agudo. El tratamiento inicial se realizar con nitroglicerina,
siempre que la tensin del paciente lo permita, y mrficos
para controlar el dolor y la disnea, adems de todo el tratamiento de soporte que sea preciso.

Insuficiencia cardiaca aguda derecha aislada

Estos pacientes tienen importantes datos de congestin sistmica. Si la aparicin es aguda hay que descartar siempre un
taponamiento cardiaco y un tromboembolismo pulmonar
masivo, si bien en este caso se suele asociar a datos de shock.
En la insuficiencia cardiaca derecha aislada predominan los
datos de congestin sistmica. El tratamiento principal sern
los diurticos, si bien la terapia debe ser gradual, sin rpidas
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URGENCIAS

prdidas de volumen, ya que una disminucin de la precarga

puede dificultar an ms el funcionamiento del ventrculo
derecho.
En estos casos el diurtico ser siempre intravenoso porque el edema de pared intestinal suele dificultar su absorcin
oral. Durante los primeros das el paciente debe permanecer
ms tiempo del habitual con los pies en alto para facilitar el
retorno venoso.

Criterios de ingreso/alta
de Urgencias
Una vez realizadas las pruebas complementarias iniciales y
tomadas las primeras decisiones teraputicas tanto sobre la
insuficiencia cardiaca como sobre la causa desencadenante
hay que valorar la respuesta al tratamiento de cara a decidir
la ubicacin posterior del paciente una vez estabilizado.
En general, el paciente que acude a Urgencias por un
episodio de insuficiencia cardiaca aguda va a precisar ingreso
hospitalario. Los pacientes con una causa clara y reversible
para la descompensacin, con posibilidad de optimizar el tratamiento ambulatorio y que han acudido con un cuadro que
no ha precisado aminas y que han presentado una buena respuesta al tratamiento recibido en Urgencias podran plantearse el alta tras un periodo de observacin en Urgencias. Es
importante recomendar un seguimiento estrecho tras el alta
hospitalaria por su mdico de atencin primaria y explicar al
paciente los signos de falta de respuesta al tratamiento, como
aumento de peso o empeoramiento de la disnea.
Los pacientes que presentan un primer episodio de insuficiencia cardiaca deben ser ingresados para estudio, as como
aquellos que no tienen un adecuado seguimiento ambulatorio o los que hayan precisado aminas durante su estancia en
la urgencia deben ser ingresados en el hospital.

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Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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