Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepcin, reaccin y

relacin que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo
una variedad de situaciones.
Cada uno tiene patrones caractersticos de percepcin y de relacin con otras personas y
situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a
las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas
personas tienden a responder siempre a una situacin problemtica buscando la ayuda de
otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por s mismas. Algunas
personas minimizan los problemas, otras los exageran.
Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situacin difcil, la
mayora es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En
contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rgidas que no pueden
adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones
desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la
edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas
a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.
Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que
su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a
menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o
los asistentes sociales los envan a recibir ayuda psiquitrica porque su comportamiento
inadecuado causa dificultades a los dems. En cambio, la gente con trastornos por
ansiedad se causa problemas a s misma pero no a otros. Cuando las personas con
trastornos de la personalidad buscan ayuda por s mismas (frecuentemente, a causa de
frustraciones), tienden a creer que sus problemas estn causados por otras personas o por
una situacin particularmente dificultosa.
Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide,
esquizotpico, histrinico, narcisista, antisocial, lmite, evitador, dependiente, obsesivocompulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente
llamado trastorno de personalidad mltiple, es un trastorno completamente diferente.
Personalidad paranoide
Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y
hostilidades hacia otros. Son generalmente fras y distantes en sus relaciones. Tienden a
encontrar intenciones hostiles y malvolas detrs de los actos triviales, inocentes o
incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las
situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por
parte de los dems (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales).
Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales
contra otros, especialmente si se sienten indignados con razn. Son incapaces de ver su
propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento,
pueden ser altamente eficientes y concienzudos.
A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvala
(como la sordera) son ms vulnerables a desarrollar ideas paranoides.

Personalidad esquizoide
Las personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y
solitarias. Son emocionalmente fras y socialmente distantes. A menudo estn absortas en
sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximacin e intimidad
con otros. Hablan poco, son dadas a soar despiertas y prefieren la especulacin terica a
la accin prctica. La fantasa es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.
Personalidad esquizotpica
Las personas con una personalidad esquizotpica, al igual que aquellas con una
personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Adems,
desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones inslitas. Aunque estas rarezas
son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad
esquizotpica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen
la enfermedad, la mayora de los adultos con una personalidad esquizotpica no desarrolla
esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mgico (la idea de que
una accin particular puede controlar algo que no tiene ninguna relacin con ella). Por
ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo
de una escalera o que puede causar dao a otros teniendo pensamientos de ira. La gente
con una enfermedad esquizotpica puede tener tambin ideas paranoides.
Personalidad histrinica
Las personas con una personalidad histrinica (histrica) buscan de un modo notable
llamar la atencin y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen
como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las
emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la
simpata o la atencin (con frecuencia ertica o sexual) de los otros. La persona con
personalidad histrinica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a
sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relacin sexual;
ms bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y
de proteccin. Algunas personas con personalidad histrinica tambin son hipocondracas
y exageran sus problemas fsicos para conseguir la atencin que necesitan.
Personalidad narcisista
Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una
creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman
grandiosidad. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente
sensible al fracaso, a la derrota o a la crtica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para
comprobar la alta opinin de s mismos, pueden ponerse fcilmente rabiosos o
gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros,
esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que
merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros,
cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento

es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o

mezquinos.
Personalidad antisocial
Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicoptica o
personalidad socioptica), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio
insensible por los derechos y los sentimientos de los dems. Explotan a otros para
obtener beneficio material o gratificacin personal (a diferencia de los narcisistas, que
creen que son mejores que los otros). Caractersticamente, tales personas expresan sus
conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustracin y, en ocasiones, son
hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el dao que causan a otros por su
comportamiento antisocial, tpicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al
contrario, racionalizan cnicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones
estn llenas de deshonestidades y de engaos. La frustracin y el castigo raramente les
ocasionan la modificacin de sus conductas.
Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a
la toxicomana, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son
propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente
tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y
abusos fsicos. En su niez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con
frecuencia sufrieron abusos fsicos en sus aos de formacin. Tienen una esperanza de
vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situacin tiende a disminuir o
a estabilizarse con la edad.
Personalidad lmite
Las personas con una personalidad lmite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son
inestables en la percepcin de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en
sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La
personalidad lmite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia
disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados
necesarios durante la niez. Consecuentemente se sienten vacas, furiosas y merecedoras
de cuidados.
Cuando las personas con una personalidad lmite se sienten cuidadas, se muestran
solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresin, el abuso de
sustancias txicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin
embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia
radicalmente. Con frecuencia muestran una clera inapropiada e intensa, acompaada por
cambios extremos en su visin del mundo, de s mismas y de otras (cambiando del negro
al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posicin neutra). Si se sienten
abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se
sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicndose en una
promiscuidad o en un abuso de sustancias txicas. A veces pierden de tal modo el
contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psictico, paranoia y
alucinaciones.
Estas personas son vistas a menudo por los mdicos de atencin primaria; tienden a
visitar con frecuencia al mdico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con

las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es tambin el ms frecuentemente

tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a
alguien que cuide de ellas.
Personalidad evitadora
La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar
relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepcin. Estas
personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente
por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cmodamente con los otros. A
diferencia de aquellas con una personalidad lmite, las personas con una personalidad
evitadora no responden con clera al rechazo; en vez de eso, se presentan tmidas y
retradas. El trastorno de personalidad evitadora es similar a la fobia social.
Personalidad dependiente
Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y
las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes
dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en s mismas y manifiestan
una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que
no saben qu hacer o cmo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan,
porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de
personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero
estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno.
Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes.
Personalidad obsesivo-compulsiva
Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y
metdicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos
los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos
estn en consonancia con los estndares culturales de occidente, los individuos con una
personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no
toleran los errores y prestan tanta atencin a los detalles que no pueden llegar a completar
sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para
realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y
raramente encuentran satisfaccin con sus logros.
Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y
otros campos intelectuales en donde el orden y la atencin a los detalles son
fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incmodas
con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o
cuando deben confiar en otros.
Personalidad pasiva-agresiva
Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista)
tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivoagresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo,
los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en
realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalizacin de esas

tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta.
Diagnstico
El mdico basa el diagnstico de un trastorno de la personalidad en la expresin por el
sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos comportamientos
tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a cambiarlos a pesar de
sus consecuencias desadaptadas.
Adems, es probable que el mdico perciba el uso inapropiado de la persona de
mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo
el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de
la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.
Tratamiento
Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad,
algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas
con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y,
probablemente por esta razn, suelen acudir a la consulta acompaadas de otra persona.
Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele
mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios
de su desadaptacin. Generalmente, el apoyo es ms eficaz cuando intervienen en l otros
pacientes o un psicoterapeuta.
El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar y
de comportarse de la persona, algunas veces fija lmites a este comportamiento y tambin
repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta til y a menudo esencial la
implicacin de la familia de la persona afectada, puesto que la presin del grupo puede
ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas
y la participacin en clubes sociales teraputicos o en grupos de autoayuda pueden ser
tiles.
Estas personas a veces tienen ansiedad y depresin, que esperan aliviar con frmacos. Sin
embargo, la ansiedad y la depresin que resultan de un trastorno de la personalidad son
raramente aliviadas con frmacos de modo satisfactorio y tales sntomas pueden indicar
que la persona est realizando algn autoexamen saludable. Ms an, la terapia
farmacolgica se complica frecuentemente por el mal uso de los frmacos o por los
intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquitrico, como depresin
mayor, fobia o trastorno por pnico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada,
aunque posiblemente producirn slo un alivio limitado.
Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningn tratamiento a corto plazo
puede curar con xito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden
conseguirse ms rpidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia
de autoafirmacin o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de
modificacin de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada),
con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a
reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayora de los tratamientos.
Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivocompulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanlisis. Otros, como los tipos antisocial o

paranoide, raramente responden a una terapia.

D ia g n s tic o

Caractersticas generales Trastorno lmite de

Personalidad.
Inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la
conducta interpersonal. Algunos los denominan "nios grandes" que no
quieren crecer. En general este tipo de pacientes responde a los
siguientes esquemas cognitivos:
Son muy inseguros de si mismos. Tienen una mala autoimagen.
Tienden a abandonarse en exceso.
Nada puede compensarles su gran vaco interior. Manifiestan casi
obsesivamente deseos por una gran variedad de objetos. Una vez
conseguidos ya estn buscando otro nuevo objetivo a lograr.
Son muy dependientes de las personas con las que conviven.
La posibilidad de sufrir un abandono real o imaginario de las personas
de las que dependen, o de enfrentarse a responsabilidades
importantes, les puede crear situaciones de extrema tensin y
violencia.
Estn en un casi constante estado de ansiedad.
Dificultad para el estudio y la concentracin.
En ocasiones su clera domina su conducta.
Descontrol en la alimentacin. Anorexia y/o Bulimia.
Abuso del alcohol, drogas, etc.
No pueden controlar sus sentimientos y emociones. Pasan de estados
eufricos a depresivos en cuestin de minutos .
No suelen cumplir sus compromisos. Abandonan terapias, estudios,
trabajos, etc.
Son terriblemente receptivos y tienen una gran capacidad para la
manipulacin. En general culpan de todos sus problemas a las
personas con las que conviven.
Degradan o ensalzan a las personas muy rpidamente.
Algunas veces sufren crisis de pnico.
Algunos tienen una gran dificultad para retener los mensajes verbales

o escritos que acaban de recibir. "Parece que no nos escuchan"....

En muchos casos estos enfermos han tenido muchos problemas en su
niez. Hiperactividad, agresividad, etc. Su educacin y relacin
social y familiar ha sido muy problemtica. No han podido recibir
un diagnstico claro, hasta que coincidiendo con un cambio
hormonal el sndrome TLP se ha manifestado en toda su magnitud.
En muchos casos hay antecedentes familiares por parte de alguno o
ambos padres, con problemas mentales, drogas o alcoholismo.
Ante situaciones extremas a veces buscan el suicidio. El 10% de los
que lo intentan, lo consiguen.
Todo ello origina un gran desconcierto al comprobar que los
mtodos educativos normales no funcionan. Nuestros esfuerzos
por explicarles su situacin o la realidad en que viven, parece no
ser
escuchado.
La convivencia con estos enfermos es una constante lucha de
poderes para intentar llevarles por el camino de la normalidad.
Es muy difcil conseguirlo y el fracaso familiar se manifiesta de
muchas formas. (Separaciones, depresiones, etc). Realmente la
vida cambia para toda la familia.
(Informacin proporcion
ada por ACAI-TPL)
Definicin
Un trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrn
permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que
se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.
Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es
estable a lo largo del tiempo y comporta malestar y perjuicios para el
sujeto
Dentro del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
conocido internacionalmente como DSM-IV, est recogido y categorizado
el TLP con el cdigo ( 301.83 ), en el eje II. Este manual describe nueve
criterios bsicos para su diagnstico, de los cuales se han de cumplir al
menos cinco para que pueda emitirse el diagnstico.
Prevalencia
Se estima que la prevalencia del trastorno lmite de la personalidad es
de alrededor del 2% de la poblacin general, aproximadamente del 10%
entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en
torno al 20% entre los pacientes psiquitricos ingresados.
Curso
Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos lmite de

personalidad. El patrn ms habitual es una inestabilidad crnica en el

principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e
impulsivo y altos niveles de utilizacin de de los recursos de salud
mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de
suicidio son mayores en los primeros aos de la edad adulta y van
desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta
dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno logran
una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.
Criterios para el diagnstico del Trastorno lmite de
personalidad segn el DSM-IV.
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o ms) de los siguientes criterios la explicacin de los
mismos est sacada del propio DSM-IV.

Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o

imaginado. Nota. No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilacin que se recogen en el
Criterio 5. La percepcin de una inminente separacin o rechazo,
o la prdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios
profundos
en
la
autoimagen,
afectividad,
cognicin
y
comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las
circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser
abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separacin
que en realidad es por tiempo limitado o cuando se producen
cambios inevitables en los planes (p. ej., reaccin de
desesperacin brusca cuando el clnico les anuncia el final de su
tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien
importante para ellos se retrasa aunque solo sea unos minutos o
cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este
<<abandono>> implica el ser <<malos>>. Estos temores a ser
abandonados estn relacionados con la intolerancia a estar solos y
a la necesidad de estar acompaados de otras personas. Sus
frenticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos
impulsivos como los comportamientos de automutilacin o
suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5.

Un patrn de relaciones interpersonales inestables e

intensas caracterizado por los extremos de idealizacin y
devaluacin. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a

sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estn
mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles ms
ntimos. Sin embargo cambian rpidamente de idealizar a los
dems a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente

atencin, no les dan demasiado o no <<estn>> lo suficiente.

Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los dems, pero
solo con la expectativa de que la otra persona <<est all>> para
corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o
demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramticos en
su opinin sobre los dems, que pueden ser vistos
alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente
punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusin con alguna de
las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas
han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.

Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s

mismo acusada y persistentemente inestable. Se
presentan cambios bruscos y dramticos de la autoimagen,
caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones
profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones
y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la
escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden
cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de
ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si
bien lo habitual es que su autoimagen est basada en ser perverso
o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen
tambin el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas
experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto
percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo.
Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o
escolar.

Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente

daina para s mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de
sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilacin que se recogen en el Criterio 5.
Comportamientos,
intentos
o
amenazas
suicidas
recurrentes, o comportamiento de automutilacin. El
suicidio consumado se observa en un 8-10% de estos sujetos y los
actos de automutilacin (cortarse o quemarse) y las amenazas e
intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio
recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos
sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen
estar precipitados por los temores a la separacin o al rechazo, o
por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad.
La automutilacin puede ocurrir durante experiencias disociativas
y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles
en su capacidad para sentir o servirles de expiacin de su

sentimiento de maldad.

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del

estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y
rara vez unos das). El estado de nimo bsico de tipo disfrico

de los sujetos con un trastorno lmite de la personalidad suele ser

interrumpido por perodos de ira, angustia o desesperacin y son
raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o
satisfaccin llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar
la extremada reactividad de estos individuos al stress
interpersonal.

Sentimientos crnicos de vaco. Los sujetos con trastorno lmite

de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos
crnicos de vaco. Se aburren con facilidad y estn buscando
siempre algo que hacer.

Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira

(p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas fsicas recurrentes). Es frecuente que los
sujetos con trastorno lmite de la personalidad expresen ira
inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la
ira. Pueden mostrar sarcasmo extremo amargura persistente o
explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada
cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o
a un amante negligente, represor despreocupado o que le
abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y
culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos.

Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o

sntomas disociativos graves. Durante perodos de estrs
extremo se pueden presentar ideacin paranoide transitoria o
sntomas
disociativos
(p.
ej.,
despersonalizacin),
pero
generalmente stos son de duracin e intensidad insuficientes
para merecer un diagnstico adicional. Lo ms habitual es que
estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o
imaginado. Los sntomas tienden a ser pasajeros y duran entre
minutos y horas. Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la
persona que se ocupa de ellos puede producirse la remisin de los
sntomas.

Es Importante tener en cuenta que estos criterios no son por s mismos

un instrumento diagnstico y que el cumplimiento o no de los criterios
no sirve por s solo para determinar si alguien padece o no el trastorno.
El diagnstico es un proceso complejo y debe ser siempre realizado por
un profesional de la materia.

Caractersticas adicionales
Aparte de estos criterios bsicos se dan otra serie de caractersticas que
suelen ser ms variables segn los individuos pero que pueden ser tiles
a la hora de completar el diagnstico. Algunas de estos rasgos comunes
en los borderline, propuestos por numerosos autores especializados en
el Trastorno son:
Tienen dificultades para establecer lmites personales definidos, tanto
para s mismos como para con los dems.
Tienen una vivencia paradjica del control: Por una parte pueden
necesitar sentirse controlados por otros, al carecer ellos mismos
de control o para intentar hacer su propia realidad ms predecible
y manejable; incluso pueden elegir un estilo de vida en el que
estn sometidos a una autoridad ( el militar, cultos, sectas etc...) o
unirse a personas abusivas que ejercen un control sobre ellos a
travs del miedo. Por otra parte pueden tener la necesidad de
controlar ellos a otros o acusarlos de querer ejercer un control
sobre ellos.
Tienen una sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una
habilidad asombrosa para "leer" en la gente y descubrir sus puntos
dbiles.
Poseen una cierta competencia y control en algunas ocasiones: Por
ejemplo algunos rinden muy bien en el trabajo o son
superinteligentes, creativos y artsticos. Esto suele crear confusin
en las personas que los rodean porque les cuesta entender que la
misma persona pueda actuar de forma negativa en otras
ocasiones.
Exigencias narcisistas: Algunos derivan el foco de atencin sobre s
mismos y pueden reaccionar a la mayora de las cosas basndose
slo en cmo les afecte a ellos.
Pueden experimentar miedo y mayor inseguridad en s mismos
cuando estn precisamente a punto de conseguir algo lo cual les
lleva a retroceder ( p.ej., dejar los estudios justo antes de
graduarse, presentar una regresin cuando se habla de no
progresos en la terapia, destruir una buena relacin cuando parece
que funciona).
Son frecuentes las prdidas repetidas de trabajo, interrupciones de
estudios o rupturas de relaciones.
La autora Marsha Linehan en su libro : Cognitive- Behavioral Treament of
Borderline Personality Disorder (1993), destaca entre otros los siguientes
rasgos:
Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activacin
emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estmulos

emocionales negativos. Les cuesta mucho ms tiempo bajar al nivel

base de activacin con la consiguiente dificultad para controlarse e
impulsividad
Autoinvalidacin: Tendencia a invalidar sus propias emociones,
pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces
expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos.
Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergenza, odio e ira
dirigida a s mismos.
Afliccin inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas,
especialmente aquellas asociadas con dolor y prdidas, incluyendo
tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, ansiedad o pnico.
Aparente competencia: Tendencia a parecer ms competente de lo que
en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de mscara
su verdadero estado.
Diagnstico Diferencial
Es muy frecuente que el diagnstico borderline no aparezca solo, sino
ligado a uno o ms trastornos del eje I :
Trastornos del estado de nimo
Trastorno por estrs posttraumtico
Trastornos de pnico y ansiedad
Abuso de sustancias
Trastornos de la alimentacin
Trastorno obsesivo-Compulsivo
Trastorno por dficit de atencin
O

a otros trastornos de personalidad ( esquizotpico, histrinico,

dependiente...). En algunos casos se debern diagnosticar los dos
trastornos si se cumplen los criterios necesarios pero en otros casos se
deber hacer un buen diagnstico diferencial con respecto a los
trastornos ms parecidos porque esto tendr efectos a la hora de aplicar
el tratamiento adecuado, tanto psicoteraputico como farmacolgico.
Hay que tener en cuenta que muchos de los sntomas propios de este
Trastorno se solapan con los de los Trastornos arriba citados pero
adquieren caractersticas diferentes cuando estn encuadrados dentro
del Trastorno base de personalidad. P.ej;. un borderline que adems es
adicto a las drogas presenta otras caractersticas que un drogadicto; as
como un depresivo se diferencia de un borderline que presenta
sintomatologa depresiva. En ambos casos se requerir un tratamiento
diferenciado, incluso a nivel de medicacin.

Instrumentos diagnsticos
IPDE (International Personality Disorder Examination)

Creado en 1997 por Armand W. Loranger. IPDE es un nuevo instrumento

diagnstico, basado en una entrevista clnica semiestructurada, que
adems es compatible con los criterios de valoracin ICD - 10 y DSM - IV.
Sus resultados permiten adems medir otras categoras mayores de
desrdenes de personalidad que hasta ahora se haban omitido.
Ofreciendo un diagnstico fiable uniforme que adems pueda ser
internacionalmente aceptado.
Existe una versin espaola a cargo de Lopez-Ibor, Prez Urdaniz y Rubio
Larrosa, habindose desarrollado en esta versin un programa
informtico para su correccin. Se puede encontrar en:
Editorial Meditor S.L.
C/Rafael Salgado 7, 1 Dcha
Tels (34) 91 457 87 25/46 77 / 02 88
Fax (34) 91 457 95 42
Email: alzheuro@lander.es
Web: http://www.solitel.es/meditor/
28036 - Madrid (Spain)
La versin inglesa original, se puede encontrar en:
Referencia :
"Assessment and Diagnosis of Personality
Disorders:The ICD-10 International
Personality Disorder Examination (IPDE)"
de Armand. W.Loranger, A. Janca, and N.
Sartorius
Asociacin de la Federacin de emfermos mentales Baleares FEBAFEP Casal Ernest LLuch Carrer de la Rosa, 3-3
07003 - PALMA DE MALLORCA Tel / Fax 971 285 123

Tratamiento Psicoterapetico
Tratamiento Farmacolgico
Intervenciones de Crisis
Duracin y efectividad de las Terapias
Eleccin del Terapeuta adecuado
Tratamiento Psicoteraputico
Terapia Icnica para la estabilizacin emocional, (Ico-Estemo).
Terapia Icnica para la estabilizacin emocional (Ico-Estemo). Basada en
iconos que facilitan, gracias a las imgenes y la memoria visual, que los
conceptos trabajados sean mejor comprendidos y evocados para su
aplicacin. Actualmente se est investigando su eficacia, pero los
primeros resultados clnicos apuntan hacia una mejora cualitativa en los
casos TLP. Si desea conocer ms sobre esta psicoterapia pulse aqu.

La Psicoterapia Psicoanalitica, utilizada habitualmente en el

tratamiento de pacientes borderline. Basada en la identificacin y
activacin de esquemas corporales. Terapeuta y paciente discuten
modificando dichos esquemas utilizando para ello estructuras cognitivas,
tcnicas comportamentales y basadas en la experiencia.
A principios de los noventa la autora norteamericana Marsha Linehan
desarroll la llamada, Terapia Dialectica Conductual , dentro del tipo
cognitivo-conductual, basada en el principio de que un trastorno lmite
de personalidad es esencialmente el resultado de una vulnerabilidad
emocional con posible base biolgica , deficiencias en el medio
ambiente y deficiencias en las habilidades interpersonales, el
autocontrol y la identidad. Estas ltimas pueden ser reaprendidas dentro
de una terapia. Esta consiste en sesiones teraputicas semanales
individuales, sesiones complementarias de grupo, basadas en un modelo
de aprendizaje de estas habilidades. Todo ello conjuntamente con un
contacto telefnico fuera de horas con el paciente.
La Terapia Cognitiva, parte de la base de que las convicciones y
esquemas mentales disfuncionales que tienen los Borderline son
determinantes e influyen en el resto de la sintomatologa; por lo tanto se
pretender con la terapia cambiar estos esquemas utilizando las
tcnicas de modificacin cognitiva. Beck y col. proponen seis pasos:
Fomentar una relacin de confianza con el paciente.
Reducir el pensamiento "en blanco y negro" o dicotmico.
Fomentar un control emocional.
Mejorar el control de La impulsividad.
Aumento del sentido de Identidad
Tematizacin de los esquemas mentales de base.
El tratamiento es muy necesario. Lo habitual es que los primeros resultados
sean obtenidos a largo plazo. Afortunadamente nuevos avances se
vienen produciendo.
Tratamiento Farmacolgico
Lo primero que hay que tener en cuenta es que el uso de medicacin en
estos pacientes ha de ir siempre acompaado de una psicoterapia. La
medicacin como nico tratamiento no es recomendable.
El uso paralelo de medicacin puede estar especialmente indicado: en
momentos de crisis en los que aparezcan sntomas acusados y difciles
de controlar por otros medios: pnico, ansiedad, impulsividad,
agresividad, suicidalidad, o sntomas psicticos. Tambin en casos ms
graves para lograr unas condiciones mnimas que faciliten al paciente
aprovechar de las otras terapias.
Cuando se tome medicacin, tanto el paciente como sus padres, en caso

de que sea menor de edad, debern tener conocimiento de:

El nombre correcto, tanto comercial como genrico de la sustancia y
su escritura correcta.
El rango de dosificacin de la medicacin en concreto: desde
inefectivo a txico y cuanto tiempo se ha de administrar.
Cunto tiempo ha de pasar hasta observar los primeros resultados.
Todos los posibles efectos secundarios y posibles interacciones con
otras substancias.
Cmo actuar en las Crisis
Son un infierno para el paciente y la familia. Suelen ser de gran
intensidad y de corta duracin, (a lo sumo 24 horas). Deben atajarse con
la dosificacin de tranquilizantes, estipulada para estos casos por el
mdico. Si la situacin es lo suficientemente grave, el enfermo se niega
a tomar los tranquilizantes, la violencia es incontrolada, etc., la
experiencia dicta su ingreso hospitalario a travs del servicio de
urgencias.
Para ello, solicitar siempre dicho ingreso a travs del mdico de
cabecera ayudado por la fuerza pblica si el enfermo se resiste
violentamente. En el caso de que fuera mayor de edad, (18 aos), y no
quisiera firmar voluntariamente el ingreso en urgencias, se puede
recurrir al ingreso involuntario en el cual participa un juez. (En muchos
casos solo a ttulo informativo). Al finalizar el ingreso debe entregarse a
los familiares los informes mdicos, las pruebas realizadas y la
medicacin que debe seguir el enfermo.
Normalmente los psiquiatras que atienden al paciente TLP en la unidad
de agudos, son los encargados de dar su alta mdica. Incluso durante
los ingresos involuntarios el juez acata los criterios del mdico. Es muy
importante solicitar durante el ingreso que el paciente sea atendido por
medicos que conozcan el problema TLP. En caso contrario puede darse el
caso que el enfermo est en la calle sin haber recibido el tratamiento
adecuado a su crisis.
Las intervenciones de crisis forman parte habitual del proceso
terapetico y no deben verse necesariamente como un retroceso en los
avances obtenidos. Sobre todo no conviene adoptar ante ellas una
actitud catastrofista y de derrumbamiento sino intentar mantenerse lo
ms neutral y sereno posible.
Duracin y efectividad de las terapias
La duracin y efectividad de una terapia, sea del tipo que sea, puede
variar mucho segn la gravedad del caso y toda una serie de
circunstancias externas.
De forma orientativa se puede decir que en casos estndar y siempre y
cuando se den un mnimo de condiciones para realizar las terapias de

forma adecuada la duracin media puede ser de: Entre cuatro y seis
aos para una terapia psicoanaltica, Entre un ao y medio y dos aos y
medio para una terapia cognitiva y entre uno y dos aos para la terapia
dialctica-conductual ( todas ellas con un mnimo de una sesin
semanal)
En cuanto a la efectividad hay pocos estudios contrastados hasta ahora.
Una de las pocas terapias con la que se han realizado estudios
comparativos para determinar su efectividad y existen datos empricos
es la terapia cognitiva conductual de Marsha Linehan
En definitiva la efectividad de los tratamiento depende tambin de las
expectativas que se tengan y del concepto de curacin o recuperacin
que se maneje. No hay curas milagrosas ni a corto plazo. Tampoco hay
curas cmodas. Qualquiera de las terapias descritas exigir un enorme
esfuerzo por parte de paciente y terapeuta y puede estar llena de
altibajos, pero no hay que por ello pensar que no sirve para nada.
Si con un tratamiento se alcanzan mayores periodos de estabilidad a
largo plazo, disminucin de la sintomatologa y conductas ms
perjudiciales para la salud de la persona y una calidad de vida aceptable
se habr logrado mucho.
Eleccin del Psicoterapeuta adecuado
A la hora de elegir terapeuta es importante informarse de sus
conocimientos del trastorno y de su experiencia con este tipo de
pacientes. Se le pueden formular algunas preguntas que nos orienten al
respecto. El libro de autoayuda para personas que tienen a su cargo un
borderline: Stop walking on Eggshells de T. Mason 1998 (p238-239)
propone las siguientes:
Trata habitualmente personas con este trastorno ?
Cmo definira el T.L.P?
Cales cree que son las causas?
Cal es su plan de tratamiento?
En qu medida cree que pueden mejorarse los Borderline?
Qu piensa del uso de medicacin en estos casos y de los ltimos
avances al respecto?
Revisa y valora cada respuesta y contrastalas con otras informaciones que
tengas. Consulta a otros especialista y sobre todo intenta informarte lo
ms ampliamente posible de los nuevos estudios sobre el trastorno. La
mayora de la bibliografa actual sobre el tema est en ingls.

TERAPIA ICNICA PARA LA ESTABILIZACIN EMOCIONAL"

(ICO-ESTEMO)
UNA ALTERNATIVA PARA LOS PROBLEMAS IMPULSIVOS

(Creada por D Soledad Santiago Lpez - Psicloga)

(Facultad de Psicologa - Universidad de Mlaga)
Email : ssantiago@uma.es )

Palabras claves: Estabilidad Emocional, Afrontamiento o

"Coping" y Resiliencia
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La estabilidad emocional es una caracterstica de personalidad que no

tiene techo, es decir, cualquier persona puede mejorar su nivel de
estabilidad. Por tanto, esta terapia puede ser aplicada a modo de
cursillo para aumentar la estabilidad de cualquier persona, pero en su
origen estuvo pensada para ayudar a aquellas personas cuya
inestabilidad se sita en unos niveles patolgicos (trastorno lmite de
personalidad). El aspecto bsico a resaltar de esta terapia es la
utilizacin de la imagen (iconos), ya que es con la ayuda de la imagen
como el participante asimila los conceptos con mayor facilidad. Adems,
una vez finalizado el tratamiento, la evocacin en imgenespuede ser
mucho ms rpida que la repeticin de razonamientos y realizadas a lo
largo de una sesin teraputica.
En esta terapia se pretende mejorar la tolerancia a la frustracin y la
respuesta adaptativa ante la misma. As mediante el recuerdo visual de
los iconos, el paciente evoca una serie de pautas de actuacin para
responder ante la frustracin en cuestin de segundos, y es
precisamente esta rapidez de evocacin lo que a su vez le ayuda a
anticiparse al impulso. Un avance de esta terapia se encuentra
publicada en la revista "Clnica y Salud" 2001 vol. 12 n 3 pag. 367-390.
La "Terapia Icnica para la Estabilizacin Emocional" se aplica en grupo y
se caracteriza por ser una terapia integrativa y de iconos; integrativa,
porque recoge y ordena una serie de tcnicas cognitivas y conductuales
en un modelo teraputico que facilita la aplicacin estructurada de dicha
terapia, y de iconos, porque utiliza una serie de imgenes que permiten

al participante una representacin mental-espacial de los conceptos

trabajados a lo largo de las sesiones teraputicas (reflexiones y pautas
de actuacin para el afrontamiento). Esta modalidad de iconos facilita la
comprensin, y retencin y evocacin para su aplicacin.
El modelo integrado en el que se fundamenta esta terapia y que se ver
ms adelante, incluye un modelo explicativo (cuadro 1), donde se
representan las conductas inadecuadas que con ms frecuencia suelen
presentar las personas con inestabilidad y/o impulsividad, y un modelo
teraputico (cuadro 2), donde se recoge la secuencia de tcnicas y/o
pautas de actuacin que permiten al participante una conducta
adaptativa y estabilizada
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Cuadro 1) Modelo explicativo. Las conductas habituales

inestables que surgen como respuesta a la frustracin son;
autoagresin, heteroagresin o escape. Cualquiera de estas
conductas le llevar, a modo de crculo vicioso, a la creacin de
nuevos problemas, nuevas frustraciones.

El apartado B representa las conductas compensatorias

(manipulacin, expectativa eufrica poco realista) que el

sujeto realiza en un intento de evitar el circulo vicioso
anteriormente mencionado.

El apartado "A" representa aspectos de personalidad que le

hacen vulnerable y potencian este tipo de respuesta ante la
frustracin.

Este modelo es elaborado delante de los participantes para

favorecer el insight. Para esta elaboracin el terapeuta realiza
preguntas cuyas respuestas son la base del modelo.
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n 2

Cuadro 2) Modelo teraputico. El terapeuta debe guiar a la

persona inestable en el autocontrol y manejo de conductas
adecuadas enseando tcnicas y estrategias (resolucin de
problemas, competencia social, etc.) que le ayuden al cambio y
permitan al sujeto establecer un circuito de funcionamiento sano.
Algunas de las tcnicas y/o terapias que integran este modelo y que el
participante debe aprender son: distanciamiento emocional y mejora de
la objetividad sobre el problema, (Wasik, 1984; Calkins, y col.,1999;

Meichenbaum, 1987;
McKay, y col., 1985) competencia social (Goldstein, y col., 1989),
resolucin de problemas (DZurilla y Golfried, 1971), esquemas
cognitivos, o valores que permiten a la persona reorganizar el andamiaje
semntico sobre su vida , (Beck y Freeman, 1995), aprendizaje de
errores, etc. Todas ellas son estrategias a seguir por el participante para
resolver determinados estados emocionales en funcin del tipo de
dificultad y/o frustracin que haya suscitado la aparicin de la conducta
inadecuada. Es decir, se le facilita la sustitucin de dichas conductas por
otro tipo de reacciones que sean moderadas (en lugar de dicotmicas) y
adecuadas al contexto, y por tanto, sin las consecuencias negativas de
sus conductas habituales.
As, el modelo integrado facilita el proceso de cambio de conducta
mediante flechas que guan al participante hacia las tcnicas concretas
que se deben usar para cambiar esas conductas por otras alternativas
(ver cuadro 3). Por tanto, el propio modelo explicativo integrado, que
normalmente tiene la funcin de facilitar el trabajo al terapeuta, tambin
se convierte en un icono en el cual se ve auto-representado el propio
afectado, que siguiendo las flechas del modelo encuentra alternativas
para salir de su crisis. Para afianzar este proceso, la terapia dispone de
veintisiete iconos ms que complementan y enfatizan cada uno de los
apartados del modelo.
Por otra parte, las estrategias que utiliza el terapeuta para la aplicacin
de esta terapia estn fundamentadas en: Terapia cognitiva (Beck,1976),
Algunos aspectos de la terapia dialctica (Linehan,1993), Fomento de la
autoeficacia
(Bandura,
1977),
sensacin
de
controlabilidad
(Meichenbaum, 1987; Mahoney y Thorensen, 1974; Mahoney, 1987).

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n 3

Cuadro 3) Modelo explicativo integrado. Este modelo integra

al modelo explicativo de la conducta inadecuada y al modelo
teraputico de la conducta adecuada. Adems, aade un nexo de
unin entre ambos a travs del cual el participante debe buscar la
"frase llave". As, la canalizacin que une ambos modelos y las
flechas de los mismos indican al participante la secuencia de
conductas de afrontamiento que debe utilizar. Ejemplo: salir
cuanto antes de estos 3 "pozos" (autoagresin, heteroagresin y/o
escape) y mirar el mapa grfico del modelo para seguir la
secuencia: "frase llave",conducta de "enfriamiento" (relajacin
fsica y cognitiva, distanciamiento de los problemas para la
bsqueda de alternativas) y estrategias de afrontamiento. Esta
secuencia representada espacialmente en el modelo, desemboca
en algn tipo de solucin. Con esto se pretende que el participante
pueda percibir la situacin de frustracin, no como absoluta y
desesperanzadora, sino como circunstancia temporal modificable.
Evidentemente el paciente necesita tambin sesiones individuales
complementarias para afianzar y personalizar los principios adquiridos

en grupo, Adems, en el Centro San Juan de Dios, se aplica en paralelo

con otras terapias como: terapia relacional sistmica, farmacolgica, y
vivencial.
Cuando hablamos de terapia vivencial nos estamos refiriendo al
contacto y relacin que el paciente establece durante su ingreso con sus
compaeros y con el personal del centro, quienes le ayudan a establecer
una interaccin personal basada en la comunicacin de emociones y la
bsqueda de acuerdos en lugar de respuestas inadecuadas para
demostrar lo mal que se pueda sentir.
Entendemos que todas estas vivencias y terapias utilizadas al unsono ,
mejoran la "resiliencia" del sujeto, fomentando su capacidad de
recuperacin y adaptacin ante un evento estresante o de frustracin.
Hasta el momento se ha observado una clara mejora clnica que
habamos medido de forma cualitativa. Durante el ao 2001 se disean
una serie de instrumentos (cuestionarios, entrevistas estructuradas,
etc.) que nos han permitido profundizar en la investigacin.
Actualmente, nos encontramos en el proceso de validacin de dichos
instrumentos y en la medicin ms exhaustiva y cuantitativa de los
resultados obtenidos.
Referencias Bibliogrficas
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral
change. Psychological Rewiew, 84, 191-215.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New
York: International University Press.
Beck, A.T. y Freeman, A. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de
personalidad. Barcelona: Paids. (Orig 1992).
Calkins, S.D., Gill,K.L., Johnson,M.C., Smith,C.L.(1999). Emotional
reactivity and emotional regulation estratergies as predictors of social
behavior with peers durings toddlerhood. Jounal Social Development. Vol
8 (3): 310-334.
DZurilla, T.J. y Goldfried, M.R. (1971). Problem solving and behavior
modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.
Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lile
Stuart.
Ellis, A. y Grieger, R. (1981). Manual de Terapia Racional-Emotiva. Bilbao:
D.D.B.
Goldstein, A.P., Sprafkin, R.P., Gershaw, N.J. y Klein, P. (1989).
Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Un programa de
enseanza. Barcelona: Martnez Roca.
Haynes, S. N. (1978). Principles of behavioral assessment. New
York:Gardner Press

Linehan, M. M. (1993). Skills training manual for treating borderline

personality disorder. New York: The Guilford Press.
Linehan,M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment
personality disorder. New York: The Guilford Press.

of

borderline

McKay, M. Davis, M. y Fanning, P. (1985). Tcnicas cognitivas para el

tratamiento del estrs. Barcelona:Martnez Roca. (Orig. 1981).
Mahoney, M.J. (1987). Cognitive and self-control therapies. New York:
Wiley.
Mahoney, M.J. y Thorensen, C.E. (1974). Self-control: power to the
person.
Monterey, California: Brooks/Cole.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior modification. New York:
Plenum Press.
Meichenbaum, D. (1987). Manual de inoculacin de estrs. Barcelona:
Martnez Roca. (Orig.1985).
Wasik, B. (1984). Teaching parents effective
handbook for professionals. manuscrito indito.

problem-solving:

University of North Carolina, Chapel Hill.

Abrimos esta nueva seccin para reflejar la opinin de los medios de

comunicacin y revistas especializadas, sobre los trastornos lmites de la
personalidad y temas relacionados.

Entrevista al Dr. Rubio Larrosa Presidente del

SEETP.

Al lmite de la personalidad (EL PAS)

Inocencia Interrumpida (La Nueva Espaa)

La dura batalla de hacer frente al TLP (Diario

Mdico)

Adolescentes: La edad del todo o nada

ASOCIACIONISMO Y SALUD MENTAL

Violencia en Centros de Menores

Al lmite de la personalidad
EL PAS EDICIN IMPRESA > SOCIEDAD
Jueves, 2 de mayo de 2002
Espaa slo dispone de 10 camas pblicas para afectados de TLP, un
trastorno psquico que brota en la pubertad.

CRUZ BLANCO | Madrid

Ral (nombre supuesto) ha abandonado sus estudios de hostelera hace tres meses.
Tiene 17 aos y vive en Barcelona. 'Fue hiperactivo, nervioso y distrado en la escuela,
aunque con un sentido del respeto y de la disciplina', cuenta su madre. A los 14 aos,
algo dio un vuelco en su interior y se torn impetuoso. Ms adelante, se acerc al
cannabis, del que acab abusando. Su profesor recomend a los padres ponerle lmites
y recurrir al castigo.
Ellos siguieron el consejo: 'Hoy no vas al cine'; 'esta tarde no sales'; 'si sigues as te
quedas en casa el fin de semana'... 'Me estoy quedando sin amigos!', protestaba Ral.
La tctica no dio resultado. Los impulsos agresivos del chaval fueron a ms. Los padres
le llevaron a un psiquiatra. Diagnstico: depresin. Dej los estudios y, hoy est ms
tranquilo. 'Le gusta la cocina, escribe mucho y se va pronto a la cama', dice la madre
satisfecha, pero temerosa de que brote una nueva crisis.
Despus de varias visitas infructuosas a mdicos y psiquiatras, Ral, por fin, fue
diagnosticado convenientemente: Trastorno Lmite de Personalidad (TLP); una dolencia
difcil de identificar que generalmente estalla en la adolescencia y que en Espaa no ha
empezado a investigarse hasta hace pocos aos (unos especialistas hablan de 12 y
otros de cinco; y, entre los psicoanalistas, desde los aos sesenta), y de forma aislada
y diseminada. Se trata de un mal fronterizo entre la neurosis y la esquizofrenia que
afecta tanto a chicos como a chicas.
Sensacin de vaco
Este trastorno y sus crisis impulsivas pueden ser de mayor o menor intensidad. Sus
sntomas estn definidos en el Manual de Diagnsticos (DSM) de la Asociacin de
Psiquiatra Americana (APA). Un perfil general muestra cmo los afectados no tienen
conciencia de su estado, y se sienten rechazados. Necesitan especial cario, y les
cuesta hacerse adultos. No toleran la frustracin, pero son presa fcil de sta porque
tienden a idealizar al otro y pasan del amor extremo al odio no menos desorbitado
cuando se sienten decepcionados.
Se abandonan y sufren intensamente, movidos por una sensacin insoportable de
vaco que les conduce a la apata, la indiferencia y el aislamiento. Se sumen en una
soledad invasora. Su estado de ansiedad constante y su sentimiento de frustracin
recurrente, les llevan a conductas agresivas con la familia; aunque el castigo final se lo
aplican a s mismos, actitud llevada al extremo en algunos casos (minoritarios) con
intentos de suicidio.
Cuando se agotan de ese mundo interno de dolor recurren al alcohol, otras drogas, la
promiscuidad sexual o la anorexia y la bulimia, como forma de protesta. Tambin se
lanzan a la escapada sin rumbo fijo y desaparecen durante horas, incluso das. A veces
no vuelven porque no saben dnde se encuentran ni recuerdan dnde est su hogar.
Toda una batera de sntomas que podran identificarse recurriendo a la frivolidad,
como propios de los locos aos jvenes, si no fuera porque viven en sufrimiento
permanente y dominados por el temor a recaer en una crisis aguda.
'Suelen tener un buen nivel intelectual, y alcanzan altos grados de educacin. Muchos
son universitarios', dice Carlos Paz, psiquiatra y analista didctico de la Asociacin
Psicoanalista de Madrid. Paz cita como ejemplo a la protagonista de la pelcula La
Pianista, 'con un rendimiento excelente como profesora de msica y, sin embargo, con
una conducta patolgica'. Los padres no saben cmo actuar, sobre todo si desconocen
el diagnstico. Los mtodos educativos no funcionan: olvidan con facilidad los
aprendizajes sobre el control de su impulsividad. Con la edad se apaciguan (a partir de
los 35 aos) y se adaptan a la realidad, pero el sufrimiento interno perdura si no han
sido tratados.

Su conducta resulta desconcertante y difcil de manejar, hasta el extremo de que Sofa

(nombre supuesto) acaba de denunciar y dejar a su hijo en la unidad de Polica del
Menor de Madrid. De nuevo, l la ha amenazado con un cuchillo. El chaval ha pasado
por siete psiquiatras, diagnosticado de anorexia. Otros son ingresados en los servicios
de psiquiatra hospitalarios, 'autnticos manicomios que son la antesala del infierno',
denuncia el padre de Manuel. Son casos extremos, pero significativos, como el que
ocurri en Madrid en febrero pasado cuando unos padres renunciaron a la tutela del
hijo, de 14 aos, para forzar a las instituciones a hacerse cargo de l. El chaval ingres
en la residencia de menores de Tielmes de la que huy al mes y medio, estuvo en
paradero desconocido trece das y, finalmente, volvi a ser ingresado.
La convivencia con los afectados se convierte en una lucha permanente de poder
donde los lmites que se marcan hoy no sirven para maana y reinan las
culpabilidades. 'Un infierno. Estamos perdidos', comenta Carmen Ros, presidenta de la
Asociacin Madrilea de Ayuda e Investigacin del Trastorno Lmite de Personalidad
(AMAI-TLP), de reciente creacin, como ACAI-TLP, de Barcelona, y El Puente, de
Valladolid, de unos 150 asociados cada una (http://usuarios.discapnet.es). Informan y
asesoran a los padres, y reclaman asistencia hospitalaria pblica.
Esta enfermedad precisa de mtodos de investigacin y diagnstico especficos para los
que los expertos recomiendan ingreso hospitalario de dos meses, con posterior
seguimiento externo. El tratamiento combina frmacos (antidepresivos y ansiolticos)
con terapia individual, de grupo y familiar. Sin embargo, slo dos hospitales espaoles
tienen programas, ambos insertados en sus unidades de salud mental: El Hospital
Provincial de Zaragoza que ofrece seis camas, y el centro concertado San Juan de Dios
de Mlaga, con cuatro camas y cuatro plazas para asistencia ambulatoria. Ambos
datan de principios de 2001.
Terapia cognitiva
No todos estos pacientes precisan hospitalizacin, muy pocos acaban en intento de
suicidio y slo una minora recurre a las agresiones fsicas con los familiares. Pero en lo
que s coinciden es en la necesidad de un tratamiento especfico que libere al grupo
familiar de un da a da tormentoso. 'Una terapia cognitiva', dice Soledad Santiago,
directora de la unidad del San Juan de Dios de Mlaga, 'que les hace conscientes de su
baja tolerancia a la frustracin y les ayuda a controlarse y a actuar de forma distinta'.
En la mayora de los casos intervienen factores biolgicos -'el 70% presenta focos de
irritabilidad cerebral', seala Vicente Rubio Latorre, psiquiatra, director del programa
de Zaragoza-, pero tambin psicosociales: 'Estos jvenes tienen caractersticas
derivadas de la comunicacin ambivalente, confusa, donde hay demasiada
permisividad pero se reprime sin coherencia; donde hay indolencia y no se les educa
en la frustracin y en los lmites, lo que explica su gran dificultad para tomar
decisiones', afirma Rubio.

Inocencia Interrumpida
La Nueva Espaa. Diario Independiente de Asturias
ASTURIAS, 18/05/2002
GIJON
Inocencia interrumpida (A la Red de Salud Mental del Principado )
No es nuevo leer que la salud mental de nuestra regin funciona mal, aunque despus
de la ltima reforma nos quieran hacer ver que todo funciona de maravilla. Estamos
hartos de leerlo en la prensa. Lo vemos en Televisin. A veces nos toca de soslayo...
Pero cuando estamos viviendo con un enfermo, lo sentimos como un muro

infranqueable de difcil acceso. A veces preferira que mi hija fuera una paciente
psictica o esquizofrnica. Ellos tienen ayuda y acceso a los recursos. No. No soy
paciente mental. Soy madre de una paciente con un trastorno de la personalidad.
El trastorno lmite de la personalidad tiene definidos sus sntomas en el Manual de
Diagnsticos (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra como un trastorno entre
la neurosis y la esquizofrenia. Lo padecen aproximadamente el 2% de nuestros
adolescentes. Se cree que existen factores genticos y medioambientales que
predisponen a este terrible trastorno, pero en realidad no se sabe su causa. La vida de
estos nios y de sus familias es un autntico infierno. Pues bien, aun dada la
prevalencia de la enfermedad, no tienen opcin de tratamiento en nuestros centros de
salud mental.
Mi hija actualmente tiene 18 aos. Lo padece desde los 11. No voy a contar sus
problemas porque prefiero salvaguardar su intimidad, pero s puedo decir que nuestra
familia est destrozada, que el sufrimiento que la nia tiene es inmensurable. Que
cambi de centro escolar para acudir a un instituto donde al parecer se cuenta con un
buen orientador escolar (psiclogo) y que en cada centro han sido conocedores de su
problema. Pero que ha sido todo un fracaso. Mi hija ha sido catalogada y arrinconada,
con lo que su fracaso escolar ha influido en su deterioro general. Y cuando lleg a los
18 aos y por fin logramos una profesional con la que conect, estaba tan
desestructurada, que dudo de su total recuperacin.
Existe un total pasotismo de los educadores. Sencillamente es ms cmodo
arrinconarlos (son nios difciles, dan mucha guerra, saltan las normas), que
interesarse por el problema, y por sus aulas pasar un tanto por ciento elevado de
nios con este terrible trastorno... Y nuestros servicios de salud mental? Mi hija fue
derivada con una consulta urgente de su mdico de cabecera por ideas autolticas al
centro de salud mental de su rea y no le dieron la opcin de pasar al especialista.
Simplemente el filtro del psiclogo les pareci suficiente. Mi hija tiene problemas
mentales, pero es muy inteligente y, claro est, no colabor con la terapia. Una carga
pesar sobre la conciencia del Centro de Salud Mental de El Coto. Se hubiera podido
aliviar el sufrimiento de mi hija si hubiera pasado a psiquiatra. Se han parado a
pensar lo que se hubiera podido hacer y no se hizo con pacientes como mi hija? O es
que conviene que la terapia psicoanaltica funcione...? Porque tambin de psicoanlisis
tengo mucho que decir. Consultas clandestinas, ausencia de facturas, etc. Eso s,
mucho acento argentino... Y cuando la terapia no funciona, por qu no son capaces
de asumirlo y notificarlo a los familiares? Simplemente se va pasando y pasando el
tiempo, se consumen los recursos econmicos y emocionales de las familias y se
aumenta la desesperacin de los enfermos.
Oficialmente nos queda la ltima opcin de cambiar de terapeuta una vez al ao. Qu
maravilla, as pasan y pasan los aos... sin solucin.
Mi hija necesita ingreso en un centro especializado. Pero no hay ningn centro oficial
que ingrese y trate a este tipo de pacientes. Son pacientes incmodos. Cmo vamos a
tratar a otros pacientes psicticos o esquizofrnicos? No tendramos tiempo ni
recursos, dicen los psiquiatras. Contamos con 10 camas (Zaragoza y Mlaga) y cuestan
500.000 pesetas mensuales. No se hace cargo la Seguridad Social. Pero claro, llevo 8
aos pagando medicina privada... qu importa? Actualmente estoy en contacto con la
asociacin El Puente, con sede en Valladolid. En nuestra regin no existe ninguna.
Ellos, por lo menos, me aportan el sosiego personal que no me ha aportado ningn
profesional. Ellos saben lo que sentimos los pacientes y sus familiares. Ellos estn ah.
Siempre. Asesoran, cuentan con profesionales dedicados a esta enfermedad. Ellos
hablan mi mismo idioma.
Quiero agradecer pblicamente la profesionalidad de la doctora Yolanda Ramos, la

nica de la medicina oficial que se tom inters por mi hija y que le diagnostic. Pero
mi hija creci y ya no corresponde a la psiquiatra infantil. Gracias Yolanda.
Les aconsejo que vean la pelcula Inocencia interrumpida. Trata de pacientes con
este tipo de trastornos. Por eso ste articulo se titula as. Porque a mi hija se le rompi
la inocencia, la niez y la juventud. Y, por lo que parece, se le va a romper la vida
entera. Y con ella la de sus familiares ms ntimos.
Espero, por ltimo, que la sociedad y los que velan por la salud mental de los
ciudadanos repasen nuestra Constitucin y tomen conciencia de esta problemtica. Por
los que lo estamos padeciendo en la actualidad y por aquellos que llegarn a padecerlo
en un futuro.
Isabel Reyes Elena

La dura batalla de hacer frente al TLP

DIARIO MEDICO
14 de junio de 2002
L.G. Goizueta
El enfermo que padece un Trastorno Lmite de Personalidad (TLP) necesita una
atencin continuada que combine el tratamiento farmacolgico con la psicoterapia. El
lugar idneo es una unidad especfica de tratamiento del TLP, donde el personal
sanitario se dedique en exclusiva a estos enfermos y a sus familias. Sin embargo, y a
pesar de que en Espaa hay un 2 por ciento de personas afectadas, slo existe una
unidad
as
en
el
sistema
pblico
de
salud.
El Trastorno Lmite de Personalidad (TLP) afecta a un 2 por ciento de la poblacin
espaola. Vicente Rubio, jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de
Zaragoza y responsable de la Unidad de Investigacin y Tratamiento del TLP que hay
en ese centro, ha explicado que esta unidad, la primera que se cre en Espaa para la
investigacin y el abordaje de la patologa, naci al darse cuenta de que "el
tratamiento que necesitaban las personas con un TLP era diferente al que se les daba
en la unidad de agudos de los servicios de psiquiatra de los hospitales".
Rubio, que tambin preside la Sociedad Espaola para el Estudio de los Trastornos de
Personalidad, ha sealado que el tratamiento de los afectados tiene que incluir
estancias ms largas en los centros, as como un abordaje que combine el tratamiento
farmacolgico
con
la
psicoterapia.
La estructura vigente y el funcionamiento actual del sistema de salud deja
"desprotegidos a estos enfermos", ha puntualizado Carmen Ros, presidenta de la
Asociacin
Madrilea
de
Ayuda
e
Investigacin
del
TLP
(AMAI-TLP).

Sin lugar fijo

Por un lado, son pacientes complejos que necesitan una atencin continuada. Si el
hospital carece de una unidad es muy difcil que el personal sanitario se dedique en
exclusiva a ellos y a sus familias. Rubio ha puntualizado que "muchas veces en el
sistema pblico, por el tiempo de dedicacin que se presta al paciente, el mdico slo
ve lo que aparentemente le cuenta el enfermo: depresin, psicosis... etc. De hecho,
van cambiando su diagnstico a lo largo de los aos, cuando lo que ah subyace es una
personalidad lmite o de inestabilidad emocional que de vez en cuando va tomando el
aspecto
de
otras
patologas".

Por otro lado, en las unidades psiquitricas no olvidan que es peligroso que las
personas con TLP convivan con el resto de pacientes de una unidad de agudos, "ya que
son enfermos muy receptivos a cualquier otra sintomatologa y a veces se complican".
Vicente Rubio reconoce que el tratamiento del TLP tiene que empezar en el mdico de
primaria. Sin embargo, si entre los propios psiquiatras existe "bastante
desconocimiento sobre este trastorno" -segn han afirmado Rubio y Ros-, el que
existe entre los mdicos de familia parece ser obvio. Para el experto, "muchos de estos
problemas empiezan en la infancia tarda o en la adolescencia. Son simples trastornos
de conducta -debido sobre todo a la permisividad en el medio familia- que se
convierten en trastornos de personalidad (TP) al no cogerlos a tiempo. Pero es
importante destacar que inicialmente no son TP, porque lgicamente a los 12 o 14 aos
difcilmente se puede hablar de un trastorno si la personalidad no se ha terminado de
estructurar".
La presidenta de la asociacin, en su intento por buscar respuesta y ayuda a los
afectados por TLP, ha conversado con diversos expertos, que le han confirmado que
esta patologa ha existido siempre, aunque, "en una sociedad muy estructurada y
bastante
rgida
no
se
notaba
tanto".
Segn Ros, "la sociedad desestructurada en la que vivimos les est perjudicando
mucho. Ahora los jvenes tienen un amplio abanico de ofertas y no saben a cul
recurrir: drogas, alcohol, la calle... Hay una gran promiscuidad, no en un contexto
sexual sino en el contexto de la personalidad; los chicos no se encuentran a s mismos
y van buscando afectos en lo que sea. Est claro que lo que ha provocado que hoy la
enfermedad sea ms virulenta y llame ms la atencin socialmente es la falta de
estructura social, algo contra lo que desgraciadamente no podemos hacer nada".

La escasez de recursos
Aunque las cifras contrastadas hablan de un 2 por ciento de afectados por TLP, Carmen
Ros, presidenta de la Asociacin Madrilea de Ayuda e Investigacin del TLP (Amaitlp),
se muestra reticente con las cifras: "La afluencia de personas que se ponen en
contacto con la asociacin as como las que piden informacin me hace pensar que la
cifra se eleva hasta un 8 por ciento". Sea cual sea la cifra exacta, tan slo hay 6 camas
pblicas para atenderlos. Esta carencia asistencial se debe a "la poca concienciacin
que existe sobre el TLP y a que la atencin de esos enfermos es compleja", segn ha
sealado
el
psiquiatra
Vicente
Rubio.
El Hospital San Juan de Dios de Mlaga tambin cuenta con una unidad especfica para
el tratamiento del TLP. El centro dispone de cuatro camas y cuatro plazas para
asistencia ambulatoria y, aunque para los usuarios del Sistema Andaluz de Salud existe
un convenio, para el resto de las personas funciona como un centro privado.
Carmen Ros, critica que slo hayan sido dos centros los que "se han tomado la
molestia de crear una unidad para los afectados por este trastorno".
En su opinin, el sistema pblico de salud les concede "una nica cita al mes con un
psiquiatra, algo que me parece totalmente insuficiente, sea cual sea el trastorno
mental que se padezca". Si sufren una crisis son ingresados en el servicio de
psiquiatra de un hospital, donde reciben tratamiento farmacolgico hasta que remite
la crisis: "En tres das les dan el alta y lo que justamente necesitan es un ingreso

largo. Es muy lamentable que unos porque no son conscientes de su enfermedad y

otros porque no tienen donde ingresar... ninguno reciba la ayuda oportuna".
Tanto Rubio como Ros coinciden en destacar la importancia de que la familia de los
afectados por TLP est respaldada y apoyada. En este sentido, desde la Amaitlp se
imparten cursos de psicoeducacin para los padres, no slo como terapia para que se
desahoguen sino para ensearles las pautas de comportamiento de sus hijos. "Es una
medida muy buena para que aprendan a convivir con ellos, pero en ningn caso es una
medida curativa para el afectado", ha expresado la presidenta de Amaitlp.

Entrevista con el Dr. D. Vicente Rubio Larrosa

Nos complacemos en presentar la magnfica entrevista que nuestros

compaeros de ACAI-TLP han publicado en su revista "SIN LIMITE" Nmero 8.
Entrevista al Dr. Vicente Rubio Larrosa Psiquiatra, Presidente de la Sociedad Espaola
para el estudio de los Trastornos de la Personalidad (Filial de la ISSPD) y Director de la
Unidad para TLP del Hospital Provincial de Zaragoza. Por (Mnica Lavilla. Psicloga de
ACAI TLP
1) Cuntenos un poco la historia de la sociedad Espaola para los trastornos
de la personalidad (SEETP) que Ud. preside. Cmo y cuando nace esta
iniciativa ?
La SEETP nace oficiosamente en 1998 a raz de celebrarse en Zaragoza unas jornadas
sobre trastornos de la personalidad all se decidi fundar una sociedad multidisciplinar
para el estudio de los trastornos de la personalidad a semejanza de la ISSPD de mbito
Internacional, sus estatutos fueron reconocidos en el ao 2000.
2) Existen lneas de investigacin abiertas dentro de la SEETP para otros
trastornos de la personalidad adems del trastorno lmite?
Las lneas de investigacin existentes en la actualidad son fundamentalmente para el
Trastorno Lmite de la Personalidad, pero hay varios frentes abiertos: la lnea de
factores biolgicos la lleva el doctor Carrasco en Madrid; a nivel farmacolgico se
trabaja en el hospital de San Pablo en Barcelona y nosotros en Zaragoza; la
comorbidad de TLP y conducta alimentaria la est estudiando la Dra. Marsa en Madrid;
referente al mbito conductual est trabajando en el hospital de Igualada el Dr. De
Flores; Drogas y TP el doctor Dr. Gabriel Rubio en Madrid el Dr. Gonzlez Torres en
Bilbao trabaja en psicoterapia grupal y dinmica; la psicloga Soledad Santiago en el
hospital San Juan de Dios de Mlaga ha abierto una lnea psicoteraputica con la

Terapia Icnica; por lo que respecta al estudio de los aspectos socio culturales y
diagnsticos los doctores Prez Urdniz y Rosa Molina en la prisin de Zuera
(Zaragoza); el Dr. Arroyo con antisociales y nosotros en el hospital provincial de
Zaragoza estamos profundizando en el estudio de las relaciones y comunicacin dentro
del sistema familiar del TLP.
3) Que lnea de investigacin considera Ud. ms prioritaria en concreto para
el TLP? Qu aspectos conviene investigar? Nos puede adelantar alguna
novedad ...
Realmente todas, pero las que ms futuro y ms prometedoras pueden ser son la
biolgica, la farmacolgica y el anlisis de los sistemas familiares.
4) La mayor parte de los casos que estamos viendo en la asociacin son de
Patologa Dual. Algunos padres nos preguntan acerca de los mecanismos
fisiolgicos que en el TLP podran favorecer las adiciones. Cree usted que los
TLP tienen mayor facilidad o son ms vulnerables que otras personas a
desarrollar adiciones? Se conocen las posibles causas fisiolgicas de esta
vulnerabilidad?
Hay mecanismos fisiolgicos complejos que justifican la adiccin en el TLP por medio
de reacciones bioqumicas que justifican su impulsividad, otras veces la adicin se
produce por un consumo "teraputico" ya que se encuentran mejor cuando han
consumido.
5) Hblenos de la Unidad de Trastorno Lmite del Hospital de Zaragoza.
Ustedes han desarrollado un protocolo para la admisin de casos, as como un
tratamiento especfico.
La Unidad de Zaragoza en estos momentos est en fase de ubicacin en una
instalacin nueva e independiente que tendr 10 camas (en la actualidad est en la
Unidad de Agudos del Servicio de Psiquiatra) y podr abrirse a pacientes de otras
comunidades. El tratamiento consiste en una estancia de aproximadamente dos meses
donde se proporciona tratamiento farmacolgico que el paciente desconoce ya que se
le camufla. Tienen que renunciar a su alta voluntaria y se trabaja con ellos mediante
una primera fase de introspeccin incidiendo en sus estados depresivos y una segunda
de asimilacin de la enfermedad. Simultneamente se trabaja con el ncleo familiar o
de convivencia del paciente.
6) Cuales son las mayores dificultades con que se encuentran en la Unidad a
la hora de tratar y abordar este trastorno?
La mayor dificultad es que el paciente se adapte en la primera fase ya que est con
una sintomatologa depresiva, se siente "abandonado" y lo pasa mal. La otra dificultad
y quiza la mayor es modificar las pautas de la familia.
7) En qu consiste la mejora, cuando la hay? Qu criterios se adoptan para
valorar la efectividad del tratamiento?
Que el paciente se encuentre mejor consigo mismo, ms adaptado a su medio,. Los
criterios son escalas de adaptacin social, de impulsividad y el seguimiento posterior.
8) Cree usted que surgirn a corto plazo mas unidades especficas para el TLP
en el mbito hospitalario pblico?
Es imprescindible que se creen ya que muchos de estos pacientes no pueden tratarse
desde un sistema normalizado por su complejidad y porque el abordaje es
obligatoriamente multidisciplinar.
9) Hablando de otra cosa, dentro de pocos meses, en Junio, tendr lugar en

Bilbao el IV Congreso Nacional sobre Trastornos de la Personalidad

organizado por por la Sociedad Espaola para el estudio de los Trastornos de
Personalidad (SEETP). Adelntenos un poco del programa ... Porqu vale la
pena que los profesionales asistan?
Vale la pena ya que es el nico foro cientfico donde se debate peridica y
monogrficamente los trastornos de la personalidad, donde se juntan prcticamente la
totalidad de los especialistas espaoles del tema, donde se exponen los ltimos
avances y experiencias y adems siempre estn invitados destacados especialistas
internacionales, este ao poder escuchar a dos figuras mundiales como Kernberg y
Cloniger es un autntico lujo.
10) Algunas familias nos han manifestado su inters por el Congreso. Est
prevista alguna mesa/conferencia para familiares y no profesionales o bin
se preve que puedan asistir como pbico al Congreso si lo desean?.
El Congreso es muy tcnico y va orientado hacia los profesionales. Pese a que en este
congreso no hay ninguna actividad para familiares, est previsto que para el prximo V
Congreso Nacional y el VI Europeo, que se celebrar en Zaragoza del 17 al 19 de Junio
de 2004, se celebren foros especficos para asociaciones el estado Espaol y de toda a
comunidad Europea, ya que el movimiento familiar estar ms consolidado, ms
maduro y ms extendido de lo que est en la actualidad.

Adolescentes: La edad del todo o nada

La adolescencia es una etapa de transicin y una de las ms difciles de la
vida. Al desencanto y la desazn que produce un mundo cada vez ms
competitivo y represivo se suman la falta de respuestas a unos problemas que
los adultos se niegan a ver y a afrontar
LA VANGUARDIA - 03.50 horas - 28/07/2002
Texto Bru Rovira
Abril. Erfurt. Alemania. Un chico de 19 aos entra en el instituto del que haba sido
expulsado, mata a 14 profesores, dos estudiantes y se suicida. Pocas semanas
despus, otro alumno del mismo instituto se suicida a su vez, sin que se haya facilitado
ms
informacin.
Mayo. Luke Helder, norteamericano de 21 aos, es detenido por la polica acusado de
hacer explotar 16 bombas. Los explosivos fueron colocados en distintos estados,
siguiendo el dibujo de una sonrisa en el mapa de Estados Unidos. El da en que inici
su campaa explosiva haba escrito en el diario estudiantil de la Universidad de
Wisconsin:
"La
muerte
no
existe,
es
un
cuento
de
hadas".
Mayo. Barcelona. Un joven de 19 aos fallece por una sobredosis despus de consumir
drogas de diseo durante un espectculo de msica tecno en el Palau Sant Jordi. El
xtasis es en Espaa la causa del 5% de las urgencias hospitalarias del fin de semana,
segn
datos
facilitados
por
el
Gobierno.
Junio. Pars. En una pared del Centro Interhospitalario de Acogida Permanente para
Adolescentes (Ciapa) leo en una pintada, junto a la huella carnosa de un beso de
carmn:
"Te
amaba.
Me
has
hecho
sufrir.
Deseo
que
revientes!".
-Ya lo ve, los adolescentes sufren y su dolor puede ser extremo! -dice el doctor
Patrick
Eche,
responsable
mdico
del
Ciapa.

Hace unas semanas, un grupo de especialistas convocados por el hospital de Sant Joan
de Du y la Unitat Mdic-Educativa de la Insti-tuci Balmes se reunieron en Barcelona
para tratar precisamente sobre los trastornos lmite de la personalidad en la
adolescencia. Patrick Eche fue uno de los ponentes, y el centro de atencin a los
adolescentes que l dirige en Pars podra servir como modelo para una experiencia
que
se
est
estudiando
iniciar
en
Catalua.
"Actualmente -explica el doctor Eche-, la sociedad tiene la tendencia de tratar a los
adolescentes o bien como si fueran todava unos nios o bien como los adultos que
todava no son. La atencin de los adolescentes debe partir del reconocimiento de que
nos encontramos ante una franja de la vida que tiene unos problemas propios y
diferenciados. Y deberamos saber que estos problemas pueden ser de alto voltaje, de
un
enorme
riesgo."
Eche completa su reflexin con datos: "Sin nos fijamos en los indicadores de salud en
los adolescentes en Francia, los resultados resultan chocantes: un 25% ha pensado
alguna vez en suicidarse, un 25%! Y un 59% de los que han llevado a cabo algn
intento de suicidio no han hablado nunca de ello con un adulto, un 1,5% declara haber
arriesgado su vida como desafo o por placer... Esta situacin no debe ser muy distinta
a lo que ocurre en Espaa y, sin embargo, los adultos pretenden ignorar esta etapa de
la vida y su especificidad. Lo que intentamos es ofrecer a los adolescentes un
tratamiento propio y situarlo dentro del terreno de la salud general".
El Ciapa se aloja en el distrito 18 de Pars, una zona de gran poblacin emigrante. Las
puertas del centro suelen estar abiertas las 24 horas del da para aquellos
adolescentes, padres o tutores que deseen entrar. En uno de los pisos se ha habilitado
una decena de habitaciones individuales para los que deben ser ingresados. En otro
piso estn los talleres, el comedor, mientras que la planta baja ha sido concebida como
un lugar de encuentro, una prolongacin de la calle enfatizada por una arquitectura
que ha utilizado para el pasillo que cruza la planta baja los mismos materiales con los
que
han
sido
construidas
las
aceras
del
barrio.

Una

respuesta

global

"El aspecto ms interesante del modelo Ciapa -explica el psicoanalista Francesc Vil,
uno de los promotores de un proyecto similar en Catalua- es el trabajo en red, su
colaboracin con las escuelas, los hospitales, la familia, la justicia y la idea de que los
problemas de la adolescencia necesitan una respuesta global. A menudo tendemos a
excluir la locura de la sociedad, como si fuera algo feo, que molesta, pero la locura es
humana, no es tan extraa como pueda pensarse, forma parte de nosotros mismos.
Sin
la
locura
la
sociedad
sera
inhumana."
Vil recrimina a la sociedad, a la cultura occidental esta incomprensible y sistemtica
forma de dar la espalda a los problemas de origen psquico: "Cuando criminalizamos,
escondemos o ignoramos a la gente que tiene problemas, el problema lo tenemos
nosotros mismos, porque nos deshumanizamos. Con los adolescentes, esta tendencia
a no querer ver, a no querer saber cuando uno de ellos manifiesta algn problema, sea
en contra de s mismo o de agresividad hacia su entorno, es especialmente grave".
Para el psicoanalista, la solucin pasa por un esfuerzo de entendimiento, por querer
comprender los problemas de los jvenes una vez que se han asumido como tales. "El
adulto piensa que todo debe funcionar. Cuando algo no funciona le molesta, le produce

horror, y se obsesiona con las prohibiciones, el control, la bronca, en lugar de pensar

que
deberamos
encontrarle
un
sentido",
concluye.
La adolescencia siempre ha existido. Es inherente al crecimiento humano. Es el periodo
en el que un ser humano pasa de la dependencia a la autonoma. Ya no eres
dependiente, pero todava no eres autnomo. "Hoy, sin embargo -se queja el doctor
Eche-, estamos en una situacin completamente extraa, en la que al adolescente slo
se le define como un mercado al que hay que conquistar, como una clase especfica
capaz de consumir unos productos creados para ella. En esta distorsin, el adulto es
incluso capaz de imaginar y representar el mundo adolescente segn su punto de vista
y manipularlo completamente. Programas como 'Gran Hermano' son un buen ejemplo
de ello: all vemos la representacin que nosotros tenemos de los jvenes, el guin
que les hemos preparado y que no es ms que un dispositivo de manipulacin
completamente
obsceno."
-Obsceno?

En

qu

sentido?

-Obsceno, porque desde nuestra posicin de adultos les decimos: he aqu lo que es la
adolescencia, mirad cmo otros adolescentes resuelven sus problemas, su identidad, el
amor, cmo encuentran su lugar en el mundo, cmo proyectan su futuro... y salta a la
vista
que
se
trata
de
un
juego
de
marionetas.
Para el doctor Eche, el momento de la adolescencia es una etapa de decepcin.
Durante la infancia, la figura de los padres representa el ideal. "Haz lo que te digo
-sugieren los padres- y vers como te hars mayor y conseguirs lo que deseas." Pero
cuando el nio se hace adolescente percibe la decepcin. Todo lo que l imaginaba
simplemente no existe. No es como esperaba. Y entonces vive una traicin del mundo
adulto. Se siente mal y rompe con el modelo. El drama ocurre cuando durante este
proceso se ha roto completamente el dilogo y el adolescentes se siente perdido.

Falta

de

ideales

"Hoy nos encontramos -afirma Francesc Vil- con algo todava peor a la prdida del
ideal, como es la falta de ideales. Vivimos una sociedad que ha dejado de transmitir
ideales. Al menos, cuando hay un ideal, lo puedes discutir, puedes enfrentarte, puedes
estar en contra. Pero cuando los adultos dejan de transmitir ideales, entonces se
impone el imperativo: debes hacer algo. Pero qu haces? Contra qu? Hacia dnde?
Este
imperativo
se
convierte
en
un
vaco
todava
ms
duro."
"En una sociedad tradicional -explica Eche- la respuesta a cmo uno se volva adulto
es sencilla: sigue el rito de iniciacin que hemos preparado para ti y sers adulto. En
Costa de Marfil, por ejemplo, se invita a los jvenes a que dejen la familia durante un
tiempo y se vayan a trabajar en otra poblacin, para que vuelvan al cabo de un ao
convertidos en personas mayores. Nuestra sociedad, sin embargo, ha perdido los ritos
de iniciacin. Antes iban a hacer de soldado o entraban en el mundo del trabajo. Los
ritos de iniciacin no suelen ser placenteros, se sufre, uno se enfrenta consigo mismo
y
con
la
muerte,
pero
finalmente
ha
merecido
la
pena."
Tambin hoy, explica el doctor Eche, la duracin de la adolescencia no es comparable
con el pasado. Muchos jvenes tienen ms de 20 aos y todava no han conseguido su
autonoma. Sin embargo, la sociedad encasilla, estigmatiza, crea leyes ms duras y se
resiste a aceptar que nos encontramos con unos seres humanos que se estn haciendo

todava.
-Ante los problemas que nos plantean los jvenes -se queja Eche-, la sociedad prefiere
defenderse con la tcnica del chivo expiatorio, separndolos, encasillndolos: los
violentos, los que toman drogas, los delincuentes, los rabes, los psicticos...
-Qu es lo que ocurre cuando un adolescente entra en un colegio y mata a sus
profesores?
-Debemos responder a esta pregunta con prudencia. Yo conozco poco este tipo de
casos, pero es evidente que el joven agresor quiere expresar algo, y quiz su
respuesta violenta se deba a su imposibilidad por un dilogo con la sociedad que le
rodea. Posiblemente, con un tratamiento preventivo se podra evitar este vaco interior
y la posterior masacre. Cuando veo a un muchacho norteamericano que dibuja una
sonrisa con sus bombas colocadas a lo largo del pas pienso en una visin paranoica,
en un chico que percibe la sociedad como algo todopoderoso, con una inmensa boca
que se re de todo, y su posicin paranoica le impulsa a hacer volar esta sonrisa por
los aires: sta es la representacin que l tiene de lo sociedad y est dispuesto a
reventarlo
todo.

Cmo
-Pero,

ver
cmo

se

el

detecta

el

dolor

problema
de

los

adolescentes?

-Los adolescentes -afirma Eche- no suelen irse a visitar. Hemos detectado que de cada
dos tentativas de suicidio, una se haba producido sin que el adolescente hubiera
hablado nunca de ella. Esta falta de informacin real sobres sus problemas hace que
los subestimemos. Entonces, cmo encontrar al sujeto que est sufriendo si no se
manifiesta y no pide ayuda? Debemos irlos a buscar. Cmo? Slo lo conseguiremos si
construimos una telaraa social que implique a los padres, a los educadores, a la
justicia, a los mdicos. Hay que poner en relacin a todas estas instituciones y, cuando
se detecte un problema, construir una respuesta en la que todos puedan decir algo si
es
necesario.
-Qu

ocurre

en

la

prctica?

-Ocurre que finalmente llega un momento en que se produce una demanda. Pero
siempre suele ser una urgencia. Ya no es el adolescente el que acude a pedir ayuda,
sino los propios padres, los profesores, los jueces, los mdicos del hospital cuando han
atendido un intento de suicidio, una intoxicacin por drogas. Entonces llegan y dicen:
no podemos ms con este chico o chica, no sabemos qu hacer. A veces existe una
respuesta rpida, le damos cierta medicacin y el comportamiento que nos angustia
desaparece. O lo mandamos a clases de repaso, o le buscamos una familia de acogida,
o lo encerramos. Sin embargo, existe otro camino, y es lo que tratamos de hacer en
Ciapa: se trata de acoger a los adolescentes, crear un espacio con el que pueden
contar
las
familias,
ellos
mismos,
los
maestros
y
los
jueces.
-Otra

forma

de

enfocar

un

problema

cuando

se

escapa

de

las

manos.

-Se trata, simplemente, de evitar las situaciones lmite de accin-reaccin, entablar un

dilogo, conocer el problema, crear un espacio subjetivo, buscar una respuesta y mirar

de acompaar al adolescente durante el proyecto que nos hemos propuesto.

Evidentemente, se trata de un proyecto en el que implicamos a la familia, a las
instituciones, a la escuela. Es, como le deca al principio, recuperar la idea de que los
problemas que se generan en la adolescencia son problemas de salud general, en los
que estamos, de una forma o de otro, implicados todos.
ASOCIACIONISMO Y SALUD MENTAL
Artculo aparecido en "Diario de Sevilla", fecha 25 de julio de 2002
Que la salud mental se ha llegado a convertir en la hermana pobre de nuestro sistema
sanitario, es una constatacin sobre la que cabe albergar pocas dudas, si nos
atenemos a los datos ofrecidos por la OMS, segn la cual nos encontramos muy por
debajo de la media europea en personal de enfermera, nmero de camas y de
psiclogos. Por lo que atae al nmero de psiquiatras, los datos son igualmente
desalentadores: en tanto en Espaa contamos con 4 de estos profesionales por 10.000
habitantes, la media europea se eleva a 9. Abundando en esta relacin, el Dr. Salvador
Carulla, presidente de la asociacin cientfica Psicost, va mucho ms all, y establece
un parangn entre la situacin de Espaa e Italia en la que, una vez ms, salimos
bastante mal parados, pues en nuestro pas un esquizofrnico tiene 9 veces menos
posibilidades de acceder a una plaza en una residencia que un italiano, ninguna de
recibir atencin mdica en su domicilio si se presenta una crisis ,y 1/3 menos de
posibilidades de acceder a un trabajo. Por ltimo, los costes anuales del tratamiento de
la esquizofrenia son 10 veces inferiores que en Inglaterra, 5 veces que en Alemania, y
2 veces menores que en Italia. Nmeros cantan, lo que conviene recordar para
atemperar el desmelene triunfalista de nuestras autoridades sanitarias. Ms opinables
son las razones que puedan dar cuenta de este evidente retroceso o, al menos,
estancamiento, en la Reforma Psiquitrica, aunque tambin parece existir cierto
consenso en algunas de ellas. Y as, se suele hablar de cambios importantes en el
contexto poltico que iran en el sentido de una cierta deslegitimacin de lo pblico; de
falta de estrategia comn entre las Comunidades Autnomas, crendose una
sonrojante falta de equidad entre los distintos territorios autnomos y an dentro de
stos; de la ausencia de liderazgo en el campo de la salud mental: y, en fin, de la falta
de incentivos para los profesionales y trabajadores de esta rama sanitaria, con mucha
frecuencia las primeras vctimas de un estado de cosas que les rebasa.
Si descendemos a nuestra comunidad, las cosas no son ms halageas, pues, segn
el Dr. Carlos Dueas, nos encontramos con un sistema de prestaciones cada vez ms
deficiente, cuyo rasgo ms sobresaliente lo constituye la sobresaturacin de los
equipos de salud mental y un limitado desarrollo de los dispositivos de rehabilitacin y
atencin psicosocial, hasta tal punto de que se tiene la sospecha de que los recursos
de personal procedentes de los antiguos hospitales psiquitricos no han revertido en la
nueva red de salud mental. De modo que en este sentido no ha de extraar la noticia
aparecida hace varios das en las pginas de este peridico, donde se daba cuenta de
que la Junta de Andaluca recortaba en 3 millones de euros las subvenciones a
entidades dedicadas a la ayuda y tratamiento de afectados por patologas mentales.
Hecho que no pasara de ancdota si no fuera porque en el campo de la salud mental
estas asociaciones dedicadas a la atencin de los enfermos y de sus familiares
constituyen un elemento indispensable, no slo por su capacidad de presin ante los
poderes pblicos, sino por los importantes servicios que aportan a la reinsercin social
y laboral de los afectados por alguna patologa psiquitrica. En suma, un dato que se
compadece bastante mal con el carcter supuestamente progresista de la
administracin andaluza, tambin en este sentido ms atenta a los equilibrios
presupuestarios que a la mejora de la atencin sanitaria.
Cunto echamos de menos en este campo la poltica de confrontacin con el poder
central! Pese a todo ello, la mejora de la situacin de nuestros enfermos mentales pasa

por el fomento y desarrollo de este tipo de asociaciones, una forma tan legtima como
cualquier otra de fortalecer nuestra sociedad civil, en la conviccin de que no se nos va
a regalar nada y en la certeza de que no hacemos ms que demandar aquello a lo que
tenemos derecho como contribuyentes. Desde esta perspectiva naci ASAENES
(Asociacin de Allegados de Enfermos Esquizofrnicos), cuya meritoria labor a lo largo
de 15 aos no necesita ponderarse, pues aparece evidente a travs de sus muchas
realizaciones. Y as nace mucho ms modestamente ,claro- AVANCE (Asociacin de
Defensa de los Trastornos de la Personalidad), una patologa que afecta a entre el 10 y
15% de la poblacin general y a entre el 50 y 60% de la poblacin psiquitrica, en el
momento actual absolutamente desatendida desde las instancias pblicas, conllevando
enormes dosis de sufrimientos para los afectados y sus familiares que, desde este tipo
de instituciones, pretenden demandar de los poderes pblicos la creacin de unidades
especficas para su tratamiento.
JOS RAYA TLLEZ
Presidente de la Asociacin en Defensa de la Atencin a los Trastornos de la
Personalidad Avance. Artculo aparecido en "Diario de Sevilla", fecha 25 de julio de
2002
Violencia en Centros de Menores
El

Mundo

Lunes

de

Marzo

del

2002.

SERVICIOS SOCIALES. Una educadora pide la baja tras recibir una paliza de
un
joven
de
un
centro
de
menores
CARMEN

SERNA

MADRID. Una educadora del centro de menores de la Comunidad de Madrid Renasco

tuvo que solicitar la baja despus de ser agredida el pasado martes por un interno. La
educadora recibi una bofetada, segn fuentes de la Consejera de Asuntos Sociales, y
una fuerte paliza, segn fuentes internas del centro, cuando intent controlar al menor
en un momento de crisis. El joven, que al parecer sufre trastornos psicolgicos, tuvo
que ser ingresado en la Unidad de Psiquiatra del Hospital Gregorio Maran despus
de que agrediera a su cuidadora. Fuentes prximas a la educadora explicaron que este
menor sufre trastornos psquicos constantes pero que an no se ha conseguido que
un juez ordene su internamiento en un centro especializado para este tipo de
patologas.
Uno de los problemas a los que se enfrentan los educadores de estos centros a la hora
de tratar con los menores es el vaco normativo fruto de la falta de desarrollo de la
nueva
Ley
del
Menor.
La consejera de Asuntos Sociales, Pilar Martnez, explic que el desarrollo del
reglamento de la Ley de Responsabilidad Penal del Menor se aprobar en breve y
seguro que servir para clarificar cmo actuar en estas situaciones.
Nueva

normativa

En cualquier caso, Martnez no quiso cuestionar en ningn momento la nueva

normativa y defendi el modelo educativo y no carcelario que establece esta ley
como
el
ms
adecuado
para
tratar
a
los
menores.
An as, la Comunidad de Madrid reconoce que algunos jvenes internados necesitan
una atencin especializada de otro tipo, por lo que crear un centro de atencin a

menores

con

problemas

de

salud

mental

que

se

ubicar

en

la

capital.

Este nuevo modelo pretende dar una respuesta a la situacin que presentan algunos
jvenes, adems de problemas con la justicia o con su familia, algn tipo de patologa
psicolgica.
El centro, de titularidad pblica, estar gestionado por la fundacin Madrid Nuevo
Futuro y se incluye dentro del Proyecto Sirio de la Consejera de Asuntos Sociales de la
Comunidad de Madrid.Las instalaciones, que tendrn una capacidad para acoger a 10
jvenes con este tipo de problemas, se inaugurarn a lo largo de este ao, segn
prev
la
consejera.
Por su parte, el defensor del Menor, Pedro Nez Morgades, explic que es necesario
que la Comunidad cree este tipo de centros especiales para tratar a jvenes con
problemas de conducta y a adolescentes con problemas de personalidad.
Hay que diferenciar entre los trastornos que sufren estos menores de los enfermos
mentales, que son ms dciles y tratables con frmacos. Los trastornos de conducta,
que padecen algunos menores con fuertes problemas, son ms corregibles pero hay
que atajarlos a tiempo y es necesario tratarlos en los episodios ms incisivos, aadi
Nuez
Morgades.
El Defensor del Menor insisti en que no existen actualmente este tipo de centros en la
Comunidad de Madrid y que es muy importante tener un lugar especfico donde poder
tratar a estos menores.No se puede tener a estos menores con estas especificidades
en centros de acogida pues no reciben la atencin adecuada y adems pueden crear
problemas al resto de nios que all se encuentran, asegur Nuez Morgades.
La Consejera de Asuntos Sociales tiene, adems de esta nueva iniciativa, algunos
conciertos con hospitales de la regin para cubrir las necesidades sanitarias de estos
menores con problemas.

Ramn Torr
Cada vez con ms frecuencia, nos encontramos en la prctica clnica
pacientes que sufren de una importante desorganizacin mental y
relacional, predominando en ellos desde un punto de vista evolutivo, un
tipo de funcionamiento psquico muy primario.
Este funcionamiento es parecido al que es caracterstico de las
personalidades psicticas, pero con la particularidad de que
generalmente el principio de realidad se mantiene conservado, a
excepcin de momentos puntuales en que en algunos pacientes,
coincidiendo con la ingesta de txicos o con periodos de excesiva
tensin, aparecen fenmenos delirantes.
El YO de estos sujetos es muy frgil, y en consecuencia tienen grandes
dificultades tanto para contener la ansiedad de su realidad interna como
para adecuarse a las exigencias de la realidad externa.
Este hecho les lleva a desarrollar sintomatologas suficientemente
graves como para alejarlos de aquello que les desborda y sobrepasa.

Pueden hacer adicciones

depresiones graves, etc.

de

todo

tipo,

trastornos

alimentarios,

Otra caracterstica de estos pacientes y que va ligada a la fragilidad

yoica, es la inestabilidad emocional permanente, que se traduce en la
esfera comportamental y relacional en una especie de montaa rusa sin
rumbo definido, resultando para las familias que conviven con ellos un
verdadero caos constante.
Son enfermos con una identidad de "si mismos" poco construida, les
faltan puntos de anclaje que les sujeten a la vida, vindose obligados a
menudo a tomar identidades prestadas para no caer en un vaco interior.
Este tipo de defensas los mantiene en el lmite de la enfermedad
psictica, resistindose a ella, lo cual es una de las particularidades de
estos enfermos.
Podemos encontrar diferentes cuadros en los pacientes lmite,
dependiendo de la severidad del trastorno y de la posicin subjetiva del
enfermo. Este segundo punto, es decir, la posicin subjetiva del enfermo
y en concreto la existencia o no de una posicin de responsabilidad
frente a su sufrimiento, resulta esencial para determinar el pronstico.
En estos pacientes podramos pensar que un buen pronstico pasara
por que el paciente fuera consciente y responsable de su enfermedad, lo
que le permitira aceptar una ayuda que posiblemente resultar larga y
continuada en el tiempo.
Los que nos dedicamos a la prctica clnica sabemos que son pacientes
incmodos, que les cuesta sostener el vnculo teraputico debido a su
impulsividad y las constantes escisiones que hacen de los objetos,
idealizndolos o denigrndolos.
Al clnico le hace falta paciencia, debiendo ajustar el tiempo de sus
intervenciones a la realidad psquica del paciente, lo cual no siempre es
fcil, ya que la apariencia de un discurso razonable y lgico hace que se
confundan las cosas, pudiendo el profesional llegar a sentirse "estafado"
por el paciente en muchos momentos.
Otra realidad a tener en cuenta, es la de que hace falta una intervencin
multidisciplinar, ya que son muchas las reas de personalidad afectadas.
Se requiere la intervencin del psiquiatra para administrar una
medicacin adecuada, la intervencin de un psicoterapeuta para tratar
el mundo interno del paciente, y tambin, a menudo, hace falta una
estructura externa continente que en funcin de la gravedad del
enfermo puede proporcionar diversas alternativas: el ingreso temporal
en una institucin, la asistencia a un centro de da, recurso de un
acompaante teraputico, o una socioterapia.
La evidencia de la realidad clnica y cotidiana de la patologa lmite ha
promovido que diversos familiares de enfermos impulsaron la creacin
de la Asociacin Catalana de Ayuda e Investigacin del Trastorno Lmite

de la Personalidad, ACAI-TLP, telf. 93/ 203 52 25 siendo su objetivo

fundamental tratar de dar respuesta al sufrimiento de estas personas
desde los diferentes mbitos posibles.
Tiene como objetivo a medio-largo plazo promover la creacin de un
centro de atencin especfico para enfermos con patologa lmite. En la
actualidad funciona proporcionando informacin, orientacin y asistencia
a los afectados y familiares.
El tratamiento de los pacientes con Trastorno Lmite es una tarea difcil y
compleja, el xito de la cual depender en buena parte del inters por
parte de los profesionales en investigar y conocer mejor esta
problemtica.
Ramn
Torra.
Colegiado
nm.
7244
Psiclogo
Clnico.
Psicoterapeuta.
Coordinador tcnico de ACAI-TLP
UNA PERSONA AL LMITE
Por Marina AVERBACH PROVISOR. Mdico Psiquiatra de la Comunidad
Autnoma de Madrid (CAM) y Pscoterapeuta miembro de la Federacin
Espaola de Asociaciones de Psicoterpautas (FEAP), con 22 aos de
experiencia clnica, pblica y privada. Fue docente de Teora de la
Tcnica en la Escuela de Psicoterapias Para Graduados y de
Psicopatologa en la Facultad de Psicologa de la UNBA, en la Escuela de
Psicoterapia para Nios y Adolescentes (EPNA), docente colaboradora en
el Master de Psicoterapias de la Universidad Complutense de Madrid y
Responsable del Programa de Docencia del Centro de Salud Mental
Centro de la Comunidad de Madrid. Investigadora colaboradora de la
OMS en investigacin de Control de Calidad en Servicios de Salud Mental
(1991-1994) y mdico investigador en estudios de gabapentina,
agomelatina, olanzapina y otros psicofrmacos.
En las pginas de sociedad de El Pas del 2 de mayo del 2.002 hay un
artculo sin firma, titulado Al lmite de la personalidad, que es uno de los
primeros en un peridico espaol de gran tirada dedicado
especficamente a los Trastornos Lmite de Personalidad (TLP). Si bien
podemos considerar su misma publicacin un hecho positivo y un
reconocimiento a las asociaciones constituidas por familiares de
pacientes diagnosticados con este trastorno (AMAI-TLP en Madrid, ACAITLP en Barcelona, EL PUENTE en Valladolid), no nos queda muy claro si
esta difusin aclara o confunde respecto al TLP.
En el artculo en cuestin se nos cuenta la historia de Ral (nombre
supuesto). Nio muy activo en la infancia (preferimos llamarlo as y no
hiperactivo, trmino que parece sealar una patologa donde
probablemente no haya ms que una caracterstica de la personalidad),
A los 14 aos algo dio un vuelco en su interior y se torn impetuoso.

Su profesor aconsej a los padres ponerle lmites. Recomendacin

peligrosa donde las haya. Es posible que la falta de lmites haya jugado
un papel en el desarrollo del trastorno (El origen de los trastornos de
personalidad contina siendo desconocido y cualquier hiptesis al
respecto no pasa de ser eso, una hiptesis), y sin duda los TLP carecen
de lmites, por lo que ante cualquier incremento de la angustia pueden
desbordarse, pero los lmites de que se habla ya deberan estar
internalizados. La indicacin de poner lmites, aparte de ser de difcil
ejecucin en la prctica, muchas veces carga a los padres con una
exigencia que los supera, generadora de ms angustia en el ncleo
familiar, y el sistema de premios y castigos puede ser muy eficaz con los
animales domsticos, pero no siempre lo es con los ms complejos seres
humanos. El TLP, aunque pueda parecerlo, no es un problema de
educacin sino un trastorno de personalidad, y no requiere medidas
educativas sino un tratamiento adecuado. Adems, ni sus padres ni el
propio sujeto pueden poner lmites; si el sujeto tuviera lmites no sera
un TLP (se trata de un trastorno lmite, que desborda todos los lmites), y
si sus padres hubieran podido ponrselos puede que no se hubiera
llegado a la situacin que motiva la consulta, no tiene ms sentido
tratar de descubrir qu es lo que imposibilita la existencia de esos
lmites que indicar a los padres que hagan algo que manifiestamente no
pueden hacer, y no por falta de voluntad ni ignorancia?. Si una persona
nos consulta por una escoliosis no se nos ocurrira decirle que caminara
derecho, sino qu buscaramos la causa de que no pueda hacerlo.
Despus de varias visitas infructuosas a mdicos y psiquiatras, Ral,
por fin, fue diagnosticado convenientemente: Trastorno Lmite de
Personalidad (TLP). Me parece que esperamos demasiado del
diagnstico. El TLP carece de un tratamiento especfico: los frmacos
indicados admiten otras indicaciones (depresin con ansiedad, por
ejemplo) y son eficaces en muchos trastornos, la flexibilidad en la
psicoterapia puede estar incorporada al modus operandi de un
psicoterapeuta experto sin necesidad de hacer explcito un
diagnstico[1]. Si bien el diagnstico de TLP puede tranquilizar a la
familia al nombrar el trastorno, tambin corre el riesgo de estigmatizar
al paciente (y mucho ms ahora, cuando, en un caso de homicidio muy
publicitado, la defensa solicita la libre absolucin del homicida por
padecer de TLP, algo que puede hacer ms dao que bien a los
afectados por este trastorno).
Ya en otro lugar expuse mi opinin sobre el diagnstico segn el DSM
IVR[2], pero es interesante ver como lo explica, intentando hacerlo
accesible a un pblico lego, el mencionado artculo de El Pas: ... se
sienten rechazados. Necesitan especial cario y les cuesta hacerse
adultos. No toleran la frustracin, pero son presa fcil de ella, porque
tienden a idealizar al otro y pasan del amor extremo al odio no menos
desorbitado cuando se sienten decepcionados. No corremos el riesgo

de hacer de la adolescencia y la juventud misma una patologa? O

alguien conoce a algn adolescente (etapa de la vida que, segn
algunos autores, se extiende hasta los 25 aos o ms en mujeres y los
30 en los hombres[3], y eso cuando los hijos no permanecan, por regla
general, tantos aos en casa de sus padres), que no necesite cario y no
le cueste hacerse adulto (cmo si fuera fcil!)? Y si un adolescente
soporta demasiado bien la frustracin puede ser signo de otra patologa.
Ya sabemos que TLP no es, ni mucho menos, sinnimo de adolescencia,
pero queremos sealar la imprecisin de los lmites. Los rasgos ms
caractersticos de un joven afectado por un TLP, que sufren
intensamente, movidos por una sensacin insoportable de vaco,
son valoraciones cuantitativas.
Cuando se agotan de ese mundo interno de dolor, recurren al alcohol,
otras drogas, la promiscuidad sexual o la anorexia y la bulimia, como
forma de protesta (nosotros preferiramos decir de defensa), adicciones
y sntomas que no son de ningn modo privativos de los TLP.
Si eliminamos toda una batera de sntomas que podran identificarse,
recurriendo a la frivolidad, como propios de los locos aos jvenes,
mxime teniendo en cuenta que, como el acn, se cura con la edad
(35 aos para el apaciguamiento de los sntomas del TLP y su
adecuacin a la realidad, 30 aos o ms, segn Anbal Ponce, para el fin
de la adolescencia), qu nos queda?: que viven en sufrimiento
permanente. Por lo que el fin de toda terapia ser, como quera Freud,
transformar el padecimiento neurtico en sufrimiento comn,
ese sufrimiento inherente al hecho de vivir y que ningn padre ni ningn
mdico, ningn frmaco ni ninguna terapia, podrn evitar. Sufrimiento
comn que el paciente no ha podido tolerar y que, en su intento de
evitarlo, ha desarrollado ciertos mecanismos de defensa que slo han
producido mayor sufrimiento, mecanismos que no son fciles de
desmontar.
Ahora bien, si la finalidad de la psicoterapia, es suprimir este exceso de
sufrimiento, habra que preguntarse el de quin. La historia del supuesto
Ral que cuenta El Pas tiene un final feliz: Le gusta la cocina, escribe
mucho y se va pronto a la cama, dice la madre satisfecha[4]. Pero Ral
puede haber superado su trastorno o slo silenciado su padecimiento,
puede incluso haber cambiado un TLP en un Trastorno Esquizoide de
Personalidad. Por lo que parece no trabaja ni estudia (lo que puede ser
dramtico en el futuro, excepto que sus padres sean riqusimos, y an
en ese caso), ni tiene mucha vida social. Una cura aparente (incluido el
apaciguamiento y la adaptacin espontnea despus de los 35 aos),
suele ir acompaada por la continuacin del sufrimiento interno (como
recuerda el artculo de El Pas). Una herida mal cicatrizada puede doler
toda la vida.
No quiere esto decir, todo lo contrario, que no sea conveniente una

reduccin de la emocin expresada y del estado de angustia

permanente en el paciente y su familia, algo a lo que pueden contribuir
mucho los psicofrmacos. Pero este apaciguamiento tiene como fin
mejorar la calidad de vida del ncleo familiar y posibilitar la psicoterapia,
no es de ningn modo su finalidad.
Algunas generalizaciones peligrosas:
La antesala del infierno
El artculo de El Pas afirma que, para la investigacin y diagnstico de la
enfermedad los expertos recomiendan ingresos hospitalarios de dos
meses (qu expertos?, todos los expertos?), cuando unas lneas antes
ha definido a esos mismos servicios hospitalarios como autnticos
manicomios, que son la antesala del infierno. Tiene sentido encerrar al
paciente, para investigacin y diagnstico, durante dos meses, en la
antesala del infierno?. Probablemente, ante el menor riesgo de dao
contra s mismo o contra terceros, ser atado a una cama. Contribuir
eso a su recuperacin?. Esperaremos a que cambien las condiciones de
ingreso para hacer el diagnstico y comenzar el tratamiento? Y eso sin
considera que, en la mayor parte del territorio espaol, un ingreso
psiquitrico de ms de quince das es ilegal. Nos quedan entonces los
psiquitricos privados (para los que parecen no regir las leyes), donde
las condiciones de hostelera sern mucho mejores, y muy caras.
Evitar esto la estigmatizacin? Qu pasar cuando salga?
Nos parece que el problema reside en otro lugar. Para ilustrarlo puede
valernos una ancdota que cuenta el mismo artculo: ... unos padres
renunciaron a la tutela del hijo de 14 aos para forzar a las
instituciones a hacerse cargo de l Y qu ocurri? Que al estado le
paso lo mismo que a los padres, no pudo con l. Huy y estuvo en
paradero desconocido durante 13 das. Cul ser el prximo paso?.
Encerrarlo entre rejas? Algo absolutamente ilegal, a menos que se lo
haga por un delito que hubiera cometido (y bastante ineficaz, an en
ese caso).
El problema real es que muchas veces la situacin en el ncleo familiar
se hace insoportable y resulta conveniente separar al paciente de su
familia. En esos casos se carece de los recursos necesarios (centros de
da, residencias supervisadas), previstos por la misma reforma
psiquitrica pero, en la prctica, siempre extremadamente insuficientes.
Esto es responsabilidad del estado, y la de los ciudadanos exigir que se
destinen los recursos necesarios, tarea en la que las asociaciones como
AMAI-TLP, ACAI-TLP, El Puente y otras organizadas en torno a otros
trastornos (este es un problema de poltica de salud mental, no privativo
de ningn trastorno en particular), tienen mucho que hacer. Mientras
tanto, puede ser conveniente usar recursos heterogneos, como el
alojamiento temporal en casas de familiares o amigos.
Cul es la terapia especfica para los TLP?

Una terapia cognitiva, dice el mencionado artculo y, sin duda, es una

alternativa vlida que ayuda a los pacientes a tomar conciencia de su
baja tolerancia a la frustracin (...) a controlarse y actuar de forma
distinta[5]. Pero en el contexto del artculo parece que la terapia
cognitiva fuera la especficamente adecuada a los TLP, y no es as.
Algunos profesionales piensan que la psicoterapia cognitiva es la mejor
alternativa para tratar trastornos de personalidad, neurticos y, en
general, todos los trastornos mentales. Se trata de una eleccin personal
y profesional absolutamente respetable, la adhesin por conviccin a
una determinada escuela psicolgica, no de una indicacin especfica
para los TLP. Otros profesionales, tambin por una eleccin profesional
igualmente respetable, sern partidarios de psicoterapias de orientacin
psicoanaltica, y otros preferirn psicoterapias psicodinmicas,
interaccionales, gestlticas, conductistas (y as hasta unas 500 escuelas
psicolgicas existentes en la actualidad), dependiendo siempre de una
conviccin personal, fruto de aos de estudio y reflexin. La traslacin
de estas convicciones como un axioma a un pblico lego, que no cuenta
con las herramientas necesarias para emitir un juicio con conocimiento
de causa, puede servir a efectos publicitarios de tal o cual tendencia, y
poco ms. Todos los psicoterapeutas y todas las escuelas realizan su
aporte en los tratamientos de TLP. Ninguna corriente puede arrogarse la
exclusividad en este terreno, y ninguna es desdeable.
A la pregunta de cul es la mejor opcin de psicoterapia para un TLP,
formulada por el paciente o su familia, yo respondera: un buen
psicoterapeuta, con experiencia, independientemente de la corriente a
la que pertenezca, preferiblemente con la suficiente flexibilidad para
utilizar recursos de distintos orgenes y, sobre todo, que le merezca
confianza. Porque la psicoterapia se realiza con uno (o varios)
profesional / les, no con una corriente psicolgica, por ms
fundamentada que est.
[1] Harold Searles, en El esfuerzo por volver loco al otro (Nueva York,
1965), propone una psicoterapia menos alienante, inspirada en su
experiencia con pacientes bordeline, pero aplicable a todos los casos .
[2] Los bordes, esos pacientes difciles, en esta misma web.
[3] Anbal Ponce, Ambicin y angustia de los adolescentes
[4] No estamos cuestionando las palabras de la madre, que
desconocemos en su integridad, sino el extracto de ellas que hace El
Pas y el adjetivo que emplea.
[5] Quiero aclarar que la frase entrecomillada pertenece a un profesional
que se limita a explicar en una frase que puede aportar una psicoterapia
cognitiva a un TLP. Es el articulista quien, con su subttulo, parece
sealar que sta sera la psicoterapia exclusiva a utilizar en los TLP.