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Caso Clnico

Rev Port Ortop Traum 21(1): 85-89, 2013

Luxao simples do cotovelo associada


a leso ligamentar interna e externa
Raquel Carvalho, Marco Sarmento, Samuel Martins, Jacinto Monteiro
Servio de Ortopedia. Centro Hospitalar Lisboa Norte. Hospital Santa Maria. Lisboa. Portugal.

Raquel Carvalho
Interna do Complementar de Ortopedia
Marco Sarmento
Assistente Hospitalar
Samuel Martins
Chefe de Servio
Jacinto Monteiro
Diretor de Servio
Servio de Ortopedia
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Hospital Santa Maria
Submetido em: 2 janeiro 2013
Revisto em: 21 janeiro 2013
Aceite em: 1 maro 2013
Publicao eletrnica em: 28 maro
2013
Tipo de Estudo: Teraputico
Nvel de Evidncia: IV
Declarao de conflito de interesses:
Nada a declarar.
Correspondncia:
Raquel Coelho Carvalho
Servio de Ortopedia
Hospital de Santa Maria
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Av. Professor Egas Moniz
1649-035 Lisboa
Portugal
raquel.c.carvalho.med@gmail.com

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RESUMO
A luxao do cotovelo representa a segunda luxao mais
frequente do membro superior. Classificada como luxao simples ou
complexa de acordo com a ausncia ou presena de fratura associada,
respetivamente. Esta leso maioritariamente tratada com reduo
incruenta e mobilizao precoce, com bons outcomes. Contudo,
pode estar associada a algumas complicaes, especialmente devido a
perodos de imobilizao prolongada, como uma limitao do arco de
mobilidade, alteraes degenerativas, calcificaes heterotpicas ou
mesmo dfices neurolgicos.
Este caso clnico relata um caso de luxao simples do cotovelo,
com necessidade de cirurgia dada a instabilidade persistente aps
reduo. Foi efetuada a reparao do complexo ligamentar interno e
externo, com um bom resultado funcional e radiolgico no follow up
final.
Apesar da necessidade de interveno cirrgica no contexto de
uma luxao simples do cotovelo ser rara, a presena de instabilidade
persistente com necessidade de perodos de imobilizao prolongada,
considerada uma indicao cirrgica. A cirurgia permite assim, obter
timos resultados clnicos evitando complicaes de uma imobilizao
prolongada.
Palavras chave:
Luxao, cotovelo, tratamento, cirurgia

Volume 21 Fascculo I 2013

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Raquel Carvalho et al
ABSTRACT
Dislocation of the elbow is the second most frequent dislocation of the upper limb. Classified as simple
or complex dislocation according to the presence or absence of associated frature, respectively. This injury
is most often treated with closed reduction and early mobilization with good "outcomes". However, it may
be associated with complications, especially due to long immobilization periods, such as decreased range of
motion, degenerative changes in the elbow joint, ectopic calcification or neurological deficits. This clinical
case reports a case of simple dislocation of the elbow, requiring surgery due to persistent instability after
reduction. It was made a repair of the internal and external ligamentous complex, with a favorable longterm functional outcomes. The need for surgical intervention in the context of a simple elbow dislocation is
rare, although the presence of persistent instability requiring long periods of immobilization, is considered
a surgical indication. The surgery can achieve excelent outcomes avoiding complications by a long period
of immobilisation.
Key words:
Dislocation, elbow, treatment, surgery

INTRODUO
A luxao do cotovelo constitui a segunda luxao
mais frequente do membro superior, logo aps a
luxao do ombro. Com pico de incidncia entre os 5
e os 25 anos, e algumas sries a prolongarem este pico
at aos 30 anos[1, 10].
O tratamento do cotovelo instvel tem evoludo
consideravelmente nos ltimos anos, como o aumento do
conhecimento dos estabilizadores anatmicos do cotovelo
e da fisiopatologia da instabilidade[ 10]. Os principais
objetivos do tratamento de um cotovelo instvel consistem
em restaurar a estabilidade funcional e movimento, para
isto, h necessidade de uma avaliao da leso de tecidos
moles (luxaes simples), ou a identificao dessas leses
em conjunto com fratura associada (luxao complexa)[1,
5, 8, 10
].
As luxaes simples representam cerca de 50 a 60%
das luxaes do cotovelo, a maioria delas estveis aps
manipulao e reduo. Contudo, a presena de instabilidade
articular aps manipulao e reduo parecem estar
relacionadas com um elevado grau de avulso de partes
moles do mero distal, muitas das vezes com necessidade
de correo cirrgica[5, 8].
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A estabilidade do cotovelo promovida


por estabilizadores estticos e dinmicos, na qual a
articulao cubito umeral, a banda anterior do MCL e o
complexo ligamentar lateral constituem os trs principais
estabilizadores estticos, alm dos estabilizadores estticos
secundrios - capsula articular e a taccula radial. Os
grupos musculares peri-articulares contribuem como
estabilizadores dinmicos ao promover um aumento das
foras compressivas ao nvel da articulao[7, 10].

A luxao simples est frequentemente associada


a uma diminuio do arco de mobilidade, alteraes
degenerativas, calcificaes heterotpicas e dfices
neurolgicos, sem correlao entre a sintomatologia, o
grau de leso e extenso da leso ligamentar ou mesmo,
o grau de instabilidade medial[4]. Maioritariamente,
tratam-se de luxaes posteriores ou postero-laterais,
que resultam de uma combinao de uma fora
valgizante, compresso axial e supinao em rotao
externa nas luxaes postero-laterais ou, de uma
fora varizante com compresso axial nas luxaes
posteriores[7, 10]. Estas leses cursam inicialmente com
leso do complexo ligamentar lateral (LCL), com um

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Luxao simples do cotovelo associada a leso ligamentar interna e externa


espectro de leses estruturais ligamentares e/ou sseas
distribudas de uma forma circular de lateral para medial,
por vezes, terminando com leso do ligamento colateral
medial (MCL), ligamento que confere estabilidade em
valgo do cotovelo a par da taccula radial[1, 4, 10].
A leso do complexo ligamentar externo (LCL)
frequentemente a primeira leso a ocorrer na presena
de uma luxao do cotovelo. O LCL constitui um
importante estabilizador esttico da articulao do
cotovelo contribuindo ainda para a estabilidade
rotatria. Contudo, existem algumas controvrsias
relativamente ao envolvimento do MCL nas luxaes
do cotovelo, com alguns estudos a sugerirem a rotura
da banda anterior do MCL na presena de luxaes
posteriores, enquanto outros sugerem a possibilidade
do ligamento permanecer intacto nessas circunstncias.
Perante esta enorme variabilidade, crucial um exame
cuidado e o reconhecimento de potenciais fontes de
instabilidade nas situaes de luxao aguda[10].
O tratamento maioritariamente conservador, com
indicao para imobilizao com aparelho gessado
seguido de mobilizao ativa precoce, dado o elevado
risco de rigidez e limitao do arco de mobilidade. No
caso de se tratar de uma luxao facilmente redutvel
e estvel h quem defenda a no necessidade de
imobilizao. Contudo, a presena de instabilidade
critrio para reparao ou reconstruo dos ligamentos
lesados[6, 8, 10].
Os autores pretendem demonstrar com este caso
clnico o resultado funcional aps reparao do
complexo ligamentar interno e externo na sequncia
de uma luxao simples do cotovelo com grande
instabilidade.

Figura 1. Imagem de intensificador de imagem com evidncia de


luxao postero-lateral do cotovelo.

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CASO CLNICO
Doente do gnero masculino, 28 anos de idade, que
sofreu queda acidental da qual resultou traumatismo do
cotovelo direito com deformidade, edema e limitao
funcional. Os exames radiogrficos demonstravam
uma luxao postero-lateral do cotovelo sem evidncia
de leso fraturria associada (Figura 1). A luxao do
cotovelo foi reduzida de imediato e imobilizada com
tala gessada. Perante uma instabilidade residual ao
exame clinico foi efetuado TC que revelou fratura
arrancamento sseo a nvel proximal do complexo
ligamentar interno e externo (LCL e MCL) (Figura 2).
Em tempo eletivo, o doente foi intervencionado pelo
autor snior (JM), tendo-se procedido reinsero
umeral das estruturas ligamentares com suturas de
ancoragem atravs de duas vias de abordagem, uma
lateral e outra medial (Figura 3).
O doente iniciou mobilizao ativa aps 4 semanas
de imobilizao com tala gessada, com boa evoluo
clinica, funcional e radiogrfica, com evidncia de
calcificaes heterotpicas incipientes periarticulares
aos 18 meses de ps-operatrio.
No follow-up final o DASH foi de 0,8 pontos,
com um score de Oxford de 47/48 pontos. O score
funcional mdio em 4 pontos possveis, de acordo
com o score Mayo, foi de 90/100. Sem queixas lgicas
segundo o VAS (0) (Figura 4).

Figura 2. TC com evidncia de fratura arrancamento sseo


a nvel umeral do complexo ligamentar externo e interno.
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Raquel Carvalho et al

Figura 3. Rx AP e perfil follow up final.

DISCUSSO
O tratamento da luxao simples do cotovelo
aps reduo incruenta e imobilizao por um curto
perodo de tempo, consiste na mobilizao ativa
precoce de forma a evitar contratura em flexo,
rigidez articular e limitao funcional. O tratamento
cirrgico est indicado nos casos de instabilidade
remanescente, remoo de leses osteocondrais ou
estruturas dos tecidos moles que estejam presentes
intra-articularmente[10].

Figura 4. Avaliao da amplitude de movimentos do cotovelo no


follow up final.

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No caso apresentado, perante uma instabilidade


residual mesmo aps a reduo da luxao e
imobilizao, houve necessidade de reparao do
complexo ligamentar interno e externo, conseguindose uma boa estabilidade do cotovelo permitindo assim,
uma mobilizao ativa precoce[2, 8].
A importncia da mobilizao precoce no resultado
final foi referida por Mehlhoff et al. em 1988 e
permanece atual[2, 7, 8]. Segundo ele, a imobilizao
por longos perodos, ou seja, por mais de trs semanas,
est associada a piores resultados. Contudo, um curto
perodo de imobilizao pode aumentar o risco de
instabilidade subsequente. Anakwe et al, em 2011
sugerem que a instabilidade do cotovelo rara no follow
up a longo prazo, e que quaisquer sintomas que ocorram
so frequentemente resultado de um pequeno desequilbrio
funcional. Embora haja uma elevada taxa de dor residual
(62%) e rigidez (56%), os pacientes tm, geralmente,
um elevado nvel de satisfao e excelentes pontuaes
no resultado funcional aps tratamento conservador e a
mobilizao precoce[2, 6].

Contudo, a luxao simples do cotovelo no


necessariamente uma leso benigna, com um
comportamento funcional satisfatrio. Nos casos de
luxaes simples complicadas de leso do complexo
ligamentar, a presena de instabilidade residual, apesar
de menos prevalente (8%), pode ocorrer[2], da que o
seu diagnstico precoce fundamental, de forma a
proceder ao tratamento cirrgico e evitar complicaes
a longo prazo, tais como instabilidade postero-lateral,
ossificao heterotpica ou rigidez ps traumtica[8].
Se luxao se associa uma leso osteoligamentar,
alm de ser mais rara, tem pior prognstico[9].
A fixao com suturas de ancoragem ao nvel do
mero tem sido utilizada como mtodo de reparao
ligamentar, pois simplifica a reconstruo ligamentar e
reduz a morbilidade associada aos tneis transsseos.
Hechtman et al. verificaram que as suturas de
ancoragem no mero tm uma fora de fixao similar
aos tuneis transsseos, com muitos bons resultados no
follow up final[3].
Os resultados obtidos aps tratamento conservador
em luxaes simples do cotovelo so, na sua maioria
favorveis. Na presena de leso associada das

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estruturas ligamentares, esta no inteiramente
benigna apesar dos bons resultados obtidos[ 2, 5].
Apesar de no existirem provas suficientes de ensaios
clnicos randomizados, para determinar qual o
mtodo de tratamento mais adequado nas luxaes
simples do cotovelo, as evidncias apesar de fracas
e inconclusivas, da comparao entre cirurgia e
tratamento conservador, sugerem que a reparao
cirrgica ligamentar nas luxaes simples do cotovelo
melhora a funo a longo prazo. Perante isto, pesquizas
futuras devem-se focalizar nas questes relativas
ao tratamento conservador, tais como a durao da
imobilizao[11].

CONCLUSO
A fratura arrancamento do complexo ligamentar
externo e interno no contexto de uma luxao
simples do cotovelo, uma leso muito rara. Dada
a instabilidade articular existente h geralmente
necessidade de reinsero e reparao do LCL e MCL,
para se obter uma boa estabilidade.
O tratamento cirrgico permite-nos iniciar
mobilizao ativa precoce com posterior melhoria
dos resultados funcionais e menor risco de ossificao
heterotpica.
O balano entre uma reduo anatmica,
estabilidade e mobilizao precoce constitui a chave
para um bom resultado funcional nestas situaes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Jason et al. Incidence of Elbow Dislocations in the United
States Population- JBJS, 2012; 94:240-5.
2. Raymond et al. Patient-reported Outcomes After Simple
Dislocation of the Elbow JBJS, 2011; 93:1220-6.
3. Jones et al. Ulnar Collateral Ligament Reconstruction in
Throwing Athletes: A Review of Current Concepts JBJS,
2012; 94: e49 (1-12).
4. Eygendaal et al. Posterolateral dislocation of the Elbow Joint
JBJS, 2000; 82-A, No.4.
5. Haan et al. Dislocation of the Elbow: A Retrospective
Multicentre Study of 86 Patients Open Orthopaedics Journal,
2010; 4: 76-9.

7. Alolabi et al. Rehabilitation of the Medial- and Lateral


Collateral Ligament-deficient Elbow: An In Vitro
Biomechanical Study J Hand Ther, 2012; Set 5.
8. Cohen MS et al. Acute Elbow Dislocations: evaluation and
management J Am Acad Orthop Surg, 1998: Jan-Fev; 6(1):
15-23.
9. Mittlmeier T et al. Dislocation of the Adult Elbow Joint
Unfallchirurg, 2009; 109(5): 487-505.
10. Flynn JM et al. Orthopaedic Knowledge Update American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011; 35-39.
11. Bucholz et al. Rockwood and Greens Fractures in Adults 7th
Ed, 2010, Vol 1: 925-929.

6. McCabe et al. Simple Elbow Dislocations: evaluation,


management, and outcomes.

Texto em conformidade com as regras do novo Acordo Ortogrfico da


Lngua Portuguesa, convertido pelo programa Lince ( 2010 - ILTEC).

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