ASKEP ASFIKSIA

TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian

: 7 Februari 2013

Nama pengkaji

: Windra, Umiati, Heni, Rian

Ruang

: Peristi

Waktu pengkajian

: Jam 07.30 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama

: By Ny. Partiyah

Tanggal lahir

: 6 Februari 2013, jam 23.45 WIB

Umur

: 0 hari 7 3/4 jam

Jenis kelamin

: Laki-laki

BB

: 2750 gram

PB/TB

: 48 cm

Alamat

: Kalirancang 3/2 Alian

Agama

: Islam

Pendidikan

:--

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal masuk

: 6 Februari 2013

No. RM

: 851755

Diagnosa Medik

: Asfiksia berat

2. Identitas penanggung jawab :

Nama

: Ny. T

Umur

: 60 thn

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kalirancang RT/RW 3/2 Alian

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Hubungan dengan klien

: Nenek bayi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x 15 menit kemudian
gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, jenis kelamin laki-laki, bayi
tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB 2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus
otot lemah, bayi pucat, air ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 35 0C.
Pada jam 23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek
TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi agak
pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan bayi masih
lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N : 148x/m, S : 35,5 0C, RR :
55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular seperti
HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x15 menit kemudian gagal. 1 jam
sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak
spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.
APGAR Score
1. Appearance/ warna kulit
2. Pulse/ nadi
3. Grimace

1 menit
0
1
0

5 menit
0
1
0

10 menit
1
1
0

4. Respiratory
5. Activity/ tonus otot
TOTAL

0
0
1

1
0
2

1
0
3

7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya
8. Genogram
Tidak terkaji
9. Kebutuhan cairan
Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari
Jadi

kebutuhannya

100ml/2,75kg/hari=275ml/hari

atau

120/2,75kg/hari=330ml/hari.

140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya 330-385ml/hari.

10. Kebutuhan kalori
Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari
= 80x2.75kg =220kkal/hari
= 90x2,75kg =247,5kkal/hari
Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diit ditunda
3. Pola Eliminasi
bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekonium warna hijau
kehitaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih lemah
5. Pola Tidur/Istirahat
bayi tidur selama 5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain yang
mengganggu kenyamanan bayi
6. Pola Persepsi Kognitif
tidak terkaji

7. Pola Konsep Diri

tidak terkaji

8. Pola Peran dan Hubungan

Bayi adalah anak pertama yang kelahirannya sangat diharapkan oleh kedua orang tuanya dan
keluarga lain, hubungan dengan ibunya kurang karena harus terpisah dengan ibunya sementara
waktu untuk menjalani perawatan di ruang peristi.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Alat reproduksi lengkap yaitu antara testis dan penis ada dan sudah terbentuk alat kelamin yang
sempurna, tidak ada kelainan pada lubang saluran urinnya, dapat BAK tanpa kesulitan dan
kesakitan.
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
bayi selalu menangis jika merasa tidak nyaman
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Setelah bayi lahir di adzani, bayi beragama islam sama dengan orang tuanya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV

: S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit

2. Keadaan umum

: lemah

3. Antropometri

: BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK: 32cm,LD:31cm

4. Kepala

:Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi, ubun-ubun/fontanel

anterior dan pesterior belum menutup

5. Mata

:simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, tidak ada kotoran

yang melekat di mata

6. Telinga

: simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk telinga

7. Mulut

: mukosa bibir agak kering, tidak ada labio palatoschizis, agak sianosis

8. Hidung

: simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret

9. Leher

:tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan vena

jugulasis
10. Dada

Jantung
a.
b.
c.
d.

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

: tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis

: bunyi pekak
: tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
: S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan

a.
b.
c.
d.

Paru
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

: expansi dada tidak optimal

: terdengar bunyi sonor
: fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
: bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.

11. Abdomen
a.
b.
c.
d.

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis

: peristaltik 12 x/mnt
: tympani
: tidak teraba pembesaran hepar

12. Punggung

: simetris

13. Kulit

: elastis, akral dingin, terlihat sianosis

14. Ekstermitas
a.

Atas

tangan
b. Bawah
15. Genetalia

: lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak ada kelainan bentuk
:lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah, masih pucat, akral dingin
: alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk

sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.

16. Anus

: Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok dubur

E. REFLEK
1. Moro

: (+) masih lemah

2. Roothing

: (+) masih lemah

3. Walking

: (+) masih lemah

4. Grosping

: (+) masih lemah

5. Sucking

: (+) masih lemah

6. Tonick neck

: (+) masih lemah

7. Swallowing

: (+) masih lemah

F. ELIMINASI
1. Miksi

: (+) kuning jernih

2. Mekonium

: (+) hijau kehitaman

G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD RL 10 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Inj. Hepatitis B0
4. inj. ampicilin 2x140 mg
5. Erlamicetin salep mata
6. O2 headbox 10 L/mnt
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.
Pemeriksaan
Parameters
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
RDW-SD
PDW
MPV
P-LCR
DIFFERENTIAL
NEUT#
LYMPH#
MONO#
EO#
BASO#
NEUT%
LYMPH%
MONO%
EO%
BASO%

Hasil

Satuan

Nilai Normal

26,19
4,19
14,8
44,6
106,4
35,3
33,2
287
16,1 +
61,9 +
8,7 8,6
14,2

(10^3/uL)
(10^6/uL)
(g/dl)
(%)
(fl)
(pg)
(g/dl)
(10^3/uL)
(%)
(fl)
(fl)
(fl)
(%)

M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
M: 14-18 F: 12-16
M: 42-52 F: 37-47
79,0-99,0
27,0-31,0
33,0-37,0
150-450
11,5-14,5
35-47
9,0-13,0
7,2-11,1
15,0-25,0

10,54
13,64
1,73
0,19
0,09
40,3
52,1
6,6
0,7
0,3

(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)

1,8-8
0,9-5,2
0,16-1
0,045-0,44
0-0,2
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1

Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 7 Februari 2013

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

GDS

188

Mgr%

70-120

I.

ANALISA DATA
tgl/jam
7/2/20
13
Jam
07.40
7/2/20
13
Jam
07.40
7/2/20
13
Jam
07.40

J.
1.
2.
3.

DATA
ETIOLOGI
DS : Penumpukan sekret
DO:
Terlihat sianosis
Ada bunyi ronkhi pada auskultasi
paru
RR : 55x/mnt
DS : DO :
S : 35,5OC
Terlihat pucat, agak sianosis
Akral teraba dingin
DS : DO:
WBC : 26.19 10^3/uL
tampak bekas luka di kaput ektrasi
tali pusat masih basah
terpasang infus umbilikal

Terpajan

PROBLEM
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

hipotermia

lingkungan dingin

Prosedur invasif

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
Hipotermi b.d terpajan lingkungan dingin
Resiko infeksi b.d prosedur invasif

Resiko infeksi

K. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam
7/2/2013

No.DP
1

Jam

Tujuan dan KH ( NOC)

Intervensi ( NIC )
TTD
Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
keperawatan

1x15 dan TTV

Atur posisi untuk
menit di harapkan bersihan
memaksimalkan
jalan nafas efektif dengan KH
ventilasi
:
Lakukan pengisapan
Tidak ada secret
menggunakan suction
Tidak sianosis
Beri oksigen sesuai
Tidak ada bunyi tambahan
RR dapat dipertahankan 30 program

07.45

selama

60 x/mnt
Dapat menangis keras
Tak tampak retraksi dinding
7/2/2013

Jam
07.45

7/2/2013
Jam
07.45

dada
Setelah di lakukan tindakankeperawatan

selama

keperawatan

selama

Cek dan observasi KU

3x24 dan TTV

Selimuti bayi dan
jam di harapkan hipotermi
gunakan tutup kepala
teratasi dengan KH :
Gunakan
pakaian
Suhu tubuh bayi normal 36hangat dan kering
37OC
- Tempatkan bayi dalam
Akral hangat
incubator
Tidak sianosis
Pelihara
suhu
Tidak pucat
lingkungan stabil
- cek dan pantau suhu
Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
3x24 dan TTV
- Pantau tanda dan gejala
jam di harapkan resiko
infeksi
infeksi tidak terjadi dengan
- Cuci tangan sesudah
KH :
dan sebelum melakukan
Tidak di temukan tandatindakan
tanda infeksi
- Gunakan teknik aseptic
Suhu tubuh normal
dan antiseptic
Leukosit
turun
atau
- Kolaborasi pemberian
normal(4,8-10,8)
antibiotik

Pantau hasil lab(WBC)

L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam
7/2/2013

No.DX

08.00

1,2,3

Implementasi

Respon

Mengobservasi

KU

dan

35,70C

Melakukan suction

RR:47x/m.
Lendir dihisap sampai

headbox
Mengganti
membedong

N:

125x/m,

bersih dantidak ada suara

Melanjutkankan

KU lemah, TTV : S:

mengecek TTV

08.30

TTD

dengan

terapi

tambahan
Terapi headbox 10L x/mnt

popok,

lancar
kain
Bayi dibedong, dikepala

yang kering, menutupi kepala tertutup

dengan kain kering, tetap lampu

kain,
untuk

menempatkan bayi didalam tubuhnya

tersorot
kehangatan
didalam

inkubator dan memberikan inkubatotor

lampu

penghangat

untuk

kehangatan bayi
Memelihara suhu ruangan
dan lingkugan tetap stabil
Memantau tanda dan gejala
infeksi
Memberikan terapi injeksi
09.00

2
3
3

dengan 29,8 0C
Tidak ada tanda-tanda
mencuci tangan sebelum dan
infeksi yang muncul
sesudah melakukan tindakan
Injeksi ampicillin 140mg
Memberikan imunisasi Hbo
masuk dan bayi tidak
diawali dengan cuci tangan
menangis saat disuntik
dan diakhiri dengan cuci
amicillin

140mg

tangan
Mengukur TTV

10.00

Suhu ruangan inkubator

Mengukur dan memantau

KU

Imunisasi Hbo masuk

Mengukur TTV
Mengganti

N : 128 x/m, S : 35,80C,

popok

dan

RR : 45 x/m
KU: lemah

bedong
11.00

S : 36,20C, N: 114x/m, RR

2,3

: 45 x/m
Bayi dibedong dan diganti

Mengobservasi KU bayi
14.00

2,3

popok dengan kain yang

Mengganti

16.00

2,3

popok

dan

bedong

diganti
KU : lemah
Popok dan bedong bayi

2,3

Memberikan terapi injeksi

ampicillin 140 mg

21.00

sudah diganti dengan kain

yag kering
Injeksi ampicillin 140 mg

1,2,3

masuk dan bayi menangis

saat disuntik

2,3

Mengukur TTV
Menyeka bayi dan merawat

22.00

tali pusat

S : 35,50C, RR : 37 x/m,
N : 86 x/m
Bayi

menangis

saat

disekah, tali pusat bersih

Mengobservasi KU
Mengganti popok
8/2/2013
04.00

dan

KU : Lemah
Bayi terpakai popok dan

bedong
2,3
Memberikan inj. Ampicilin

05.00

07.00

1,2,3
2,3

140 mg
Mengukur TTV
Mengobservasi KU
Memberikan
pengganti asi

tetapi masih basah

bedong dengan kain kering

Injeksi ampicillin 140 mg
S: 35,80C, N: 100 x/mnt,
RR: 40 x/mnt
KU lemah
Minum 5 cc gumoh 2x

minum

S: 36,2 0C, N: 125 x/mnt.

10.00

RR: 36 x/mnt
5 cc gumoh lagi

Mengukur TTV

NGT terpsang, residu 1cc

11.00
13.30

2,3
2,3

14.30

Memberikan minum
Memasang NGT

lendir
5cc masuk lewat NGT
KU lemah
Inj. Ampicilin 140 mg

Memberi minum
Mengobservasi KU
masuk
Memberikan inj. Ampicilin
Minum 15 cc, residu 1cc
140 mg
Memberikan minum dan
mengecek residu

16.00

Minum 5cc, residu 1cc

2,3

S : 36,40c, N : 140 x/m, RR

Memberikan minum dan

17.30

mengecek residu
Mengukur TTV

19.00

Menyeka bayi,

20.30
21.00

2,3

22.00

23.30
9/2/2013
02.30
04.00

2,3

04.30
05.30

dressing

: 48 x/m
Bayi bersih
5c masuk lewat NGT,

infus, dan merawat tali pusat residu 0,8cc

Memberi minum dan
mengecek residu

07.00

2,3

10.00

2,3

10.30

2,3

14.00

2,3

15.00

2,3

16.00

2,3

Mengobservasi KU
Mengganti popok
Mengukur TTV
Mengobservasi KU
Mengganti popok
Mengukur TTV

2,3

RR: 36 x/mnt
KU lemah
BAB dan BAK
S:36,9OC, N:140 x/mnt.
RR: 45 x/mnt
KU lemah,

Mengobservasi KU
21.00

KU lemah, menangis
BAK
S: 37OC, N: 139 x/mnt,

gumoh

kembung,

M. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam
7/2/2013

No.DP
1,2,3

SOAP
S:-

Jam 14.00

TTD

O:
Masih agak terlihat sianosis, pucat, akral agak teraba dingin
KU : Lemah, bayi menangis keras
N : 128 x/m, S : 35,8 0C, RR : 45 x/m
A: masalah

bersihan jalan nafas teratasi sebagian,

hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara ditandai dengan

suhu meningkat menjadi 35,8 0 C, masih sianosis
P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria hasil
Pantau KU dan TTV
Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi oksigen sesuai
program
Pantau tanda-tanda infeksi
S:O:
7/2/2013

KU : Lemah
S : 36,2 0 c, N : 114 x/m, RR : 45 x/m.
Tidak sianosis, pucat berkurang, akral masih hangat
Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : hipotermi teratasi sementara, resiko infeksi teratasi

2,3

Jam 21.00

8/2/2013

sementara
P : pertahankan intervensi memberikan kehangatan
S:-

2,3

Jam 07.00

O:
Masih pucat, sianosis
Akral teraba dingin, S : 35,10C, N : 86 x/m, RR : 37 x/m
KU : Lemah
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara
P : pertahankan intervensi
-

Monitor KU dan TTV

Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
Gunakan pakaian hangat dan kering
Tempatkan bayi dalam incubator

Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil

Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

S:O:

Jam 14.00

Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral dingin

S : 35,70C, N : 139 x/m, RR : 36x/m
KU : Lemah
Minum ditunda
Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi

2,3

A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

resiko infeksi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi
-

Monitor KU dan TTV

Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
Gunakan pakaian hangat dan kering
Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
Pantau tanda-tanda infeksi
Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
S:O:
Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral hangat
Akral teraba dingin, S : 36,90C, N : 140 x/m, RR : 45x/m,
terpasang NGT karena selalu gumoh jika diberi minum
KU : Lemah
Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi

Jam 21.00

2,3

9/2/2013

2,3

Jam 07.00

Monitor KU dan TTV

Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
S :O:

Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi

Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
S : 36,40c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m
Terpasang NGT
Injeksi mpicillin 140mg masuk
KU : masih lemah, bayi menangis
Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
-

Monitor TTV
Pantau tanda dan gejala infeksi
Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
Lanjutkan terapi program injeksi
S :O:

Jam 14.00

Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi

Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
S : 36,10c, N : 125 x/m, RR : 50x/m
KU : masih lemah, bayi menangis
Residu 2 cc
Minum 15cc
Tali pusat mulai kering

2,3

A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : pertahankan intervensi
-

Monitor TTV dan KU

Pantau tanda dan gejala infeksi
Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
Lanjutkan terapi program injeksi
Pantau minum dan residunya
Jaga kehangatan
S :O:
Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat

S : 36,70c, N : 136 x/m, RR : 42x/m

KU : masih lemah
Terpasang NGT
Residu 0,4 cc
Minum 30 cc
Tali pusat kering
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Jam 21.00

1,2,3

belum teratasi, resiko infeksi teratasi

P : pertahankan intervensi
-

Monitor TTV dan KU

Pantau tanda dan gejala infeksi
Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
Lanjutkan terapi program injeksi
Pantau minum dan residunya
Jaga kehangatan