Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina

MASTOPATAS
Chonlon Murillo Kenny
Cornetero Mendoza David
Cruz Montano Harold

INTRODUCCIN
Las enfermedades de las mamas en la mujer comprenden un
espectro de trastornos tanto benignos como malignos que por lo
general se manifiestan en forma de dolor mamario, secrecin a
travs del pezn o la presencia de un tumor palpable.
Las causas especficas de los sntomas varan segn la edad:
mujeres jvenes premenopusicas: enfermedades benignas.
conforme avanza la edad: aumenta la frecuencia del cncer.

ANATOMA
PORCIN
GLANDULAR

12 a 15 sistemas ductales
independientes

drena cerca de 40
lbulos
consta
de 10 a 100 acinos
productores de leche

Seno
lactfero
Y forma conductos
ms grandes que
poseen una dilatacin
justo bajo el pezn

desembocan en
pequeos conductos
terminales
vierten

se fusionan

contenido en conductos
colectores ms grandes

SUPERFICIE
DEL
PEZN
6 u 8 orificios

Conductos
menores

desembocan

terminan

80% del volumen

glandular de la
mama

en sistemas ductales
dominantes

bajo la
superficie
del pezn

o se abren

en la arola
cerca de su
base

contiene

numerosas glndulas
de Montgomery
(productoras de grasa)

MAMAS

Estructuras epiteliales
Estroma
Colgeno
Tejido adiposo

La distribucin y abundancia de estos

componentes definen la consistencia
de las mamas cuando se palpan y sus
caractersticas en estudios de imagen

DRENAJE LINFTICO

EMBRIOLOGA Y FISIOLOGA
Durante el desarrollo fetal, los botones mamarios se originan a partir
de la capa basal de la epidermis.

VALORACIN DE UN TUMOR MAMARIO

La exploracin clnica no permite distinguir entre un tumor mamario
slido o qustico o diferenciar uno benigno de uno maligno.
Hallazgos de dicha valoracin interpretados con los resultados de
estudios de imagen e histopatolgicos contribuyen a tomar
decisiones diagnsticas o teraputicas apropiadas.

EXPLORACIN FSICA
Mamas:
forma de coma
cuya porcin inferior corresponde a la cola axilar de Spence
(grande: durante el embarazo y la lactancia) y se confunde con
un tumor axilar.
Inspeccin: busca de depresiones, retraccin de los pezones o
cambios en la piel.

 Tomar nota de:

presencia de secreciones
provenientes de los pezones
y sus caractersticas
ubicacin
exacta
de
cualquier tumor de acuerdo
con su posicin (se mide su
eje longitudinal con una
regla o calibrador)
se mide la distancia del
centro del pezn al del
tumor.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con una
mastografa (amplificacin, compresin o la toma de proyecciones
adicionales a la OL y a la CC)
Mastografa diagnstica se realiza en mujeres de cualquier edad.
Ecografa es de gran utilidad para definir si una masa es qustica o
slida.

 Ciertas caractersticas de los tumores slidos:

bordes irregulares
ecos internos
relacin entre espesor y altura menor de 1.7

Sugieren
CNCER

BIOPSIA MAMARIA
La valoracin de un tumor slido mamario concluye con una biopsia
por puncin.
Estas extracciones se ejecutan despus de realizar estudios de
imagen o cuando menos 2 semanas antes de llevarlos a cabo, puesto
que el traumatismo de los tejidos resultante puede generar imgenes
que simulan cncer.

OPCIONES
Aspiracin con aguja
fina (FNA, fine-needle
aspiration)

ms rpida
ms barata
probabilidad de obtener un
diagnstico especfico es menor
mayor ndice de muestras
insuficientes
se extraen aglomerados de clulas epiteliales
que se pueden interpretar como benignas o
malignas
no es posible distinguir de manera confiable
entre lesiones proliferativas y neoplasias
fibroepiteliales o entre un carcinoma ductal in
situ o un carcinoma invasor

Toma de biopsia con

aguja gruesa
cortante

Ms
usada

Realizada con:
dispositivo automtico que extrae un
solo fragmento de tejido a la vez
sistema de vaco que una vez
colocado en su sitio extrae varios
fragmentos.

PRUEBA TRIPLE
Exploracin
fsica

Estudios
de
imagen

Biopsia
con
aguja

Cuando estos tres mtodos sugieren una

lesin benigna o un cncer mamario se dice
que la prueba triple es concordante.

Prueba
triple

QUISTES
Origen: metaplasia apocrina de los acinos lobulares.
Revestidos de una sola capa de epitelio que puede ser plano o
cilndrico.
Incidencia entre los 40 y 50 aos.
Frecuencia de vejigas membranosas palpables durante toda la vida:
cercana al 7%.

ECOGRAFA (QUISTE)

SIMPLES

COMPLICADOS

Aneicoicos

Ecos internos

Bordes uniformes

Aspiracin

Imgenes con
reforzamiento
acustico posterior

Cultivar material
purulento o
estudio citolgico

No tto especial

Biopsia con aguja

gruesa cortante

Aspiracin: dolor

COMPLEJOS

Tabiques o masas
internas
(papilomas)
Biopsia con aguja
gruesa cortante:
descomprime y
dificulta ubicacin
RECOMENDADO:
extirpacin

FIBROADENOMA
Representan anomalas embrionarias focales de un lbulo
mamario y, como tales, no son neoplasias verdaderas.
Punto de vista histolgico: Estructuras glandulares y epiteliales
qusticas rodeadas por un estroma celular.
Causa del 7 al 13% de las consultas por enfermedad mamaria.
Prevalencia es de 9%.

 Aparecen en la adolescencia.
Se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres premenopusicas.
Desaparecen de manera espontnea durante el climaterio.

 Los fibroadenomas que se clasifican como_

Benignos (prueba triple concordante) mantener bajo observacin sin
necesidad de extirparlos.
Los que crecen se deben extirpar, ya que pueden alcanzar grandes
dimensiones.

Tumores filoides benignos a menudo no se pueden distinguir de ellos

en los estudios de imagen o en los resultados de las biopsias por
puncin.

TUMORES FILOIDES
Punto de vista histolgico, los tumores filoides son similares a los
fibroadenomas (las clulas de la trama de tejido son monoclonales y
neoplsicas) en el sentido de que los espacios revestidos por epitelio
se encuentran rodeados por estroma celular.

 Se clasifican en:
Benignos
Intermedios
Malignos

Segn:
Grado de atipia del estroma
Abundancia de sus clulas
Nmero de ellas en mitosis
Caractersticas de los bordes del tumor

Constituyen menos del 1% de las neoplasias mamarias.

Edad promedio del diagnstico es de 40 aos.

 Los tumores malignos genera metstasis en rganos distantes

(pulmones).
Rx y TAC del trax: mtodos adecuados para clasificar los casos
malignos en estadios.
Los tumores filoides rara vez se propagan a los ganglios linfticos, por
lo que no es necesario estadificar los axilares a menos que se
sospeche que alguno es positivo con base en las manifestaciones
clnicas

 Tratamiento
reseccin amplia con un margen mnimo de 1 centmetro.
En algunos casos: mastectoma para lograr este borde, puesto que el tamao
promedio del tumor inicial es de 5 cm.

ndices de recurrencia local de tumores extirpados en su totalidad son

de 8% en las lesiones benignas y de 36% en las malignas.

INFECCIONES MAMARIAS
Mastitis
Puerperales

Abscesos

Infecciones
mamarias
No
puerperales

Celulitis
Abscesos

Infecciones puerperales
Mastitis: afeccin inflamatoria de la
mama, con o sin infeccin (OMS).
Mayormente por lactancia
mastitis puerperal.
Diagnstico: clnico.
Etiologa:
Dolor en pinchazos
- Estasis de la leche (bloqueo de
c/s
grietas
(entrada
de
contribuye
conductos) no infecciosa
bacterias).
- MO patgenos (grietas)
infecciosa
Eritema caliente, doloroso y Staphylococcus
aureus: 75%
difuso.
Streptococcus grupo A y B: 10
Fiebre,
malestar
general,
15%
mialgias, leucocitosis.
Corynebacterium, Bacteroides,
Ayuda diagnstica: hemograma.
Escherichia coli: <3%
Mycrobacterium tuberculosis:
<5% (zonas endmicas), <0,1%

 Factores de riesgo
Grietas en los pezones.
Ductos obstruidos Vaciado
ineficaz Ingurgitacin.
Tomas infrecuentes.
Sobreproduccin de leche
Presin de la mama:
sujetador, dormir boca
abajo.
Malnutricin materna.

 Manejo
Antibiticos orales o EV.
Cefalexina o dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas
Amoxicilina - clavulanato 500 mg VO c/ 8 horas
Por 7
Eritromicina 500 mg VO c/6 horas por siete das (Alergia
das
a penicilinas)
Sospecha de MRSA o si un paciente no mejora con el
rgimen inicial:
Trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mg VO c/12 horas o
Clindamicina 300 VO mg c/8 horas.

Infeccin extensa:

Completar 7
Clindamicina 600 mg IV c/8 horas o
10 das
vancomicina 1 g IV c/12 hasta 48 horas sin fiebre. Luego pasar a
VO.

 Manejo
Ecografa: absceso: cuando la
mastitis no mejora de forma
rpida a ATB
Drenaje quirrgico

Grietas: cremas y lociones de

lanolina.
Continuar con la lactancia o
extraccin para evitar estasis

Infecciones puerperales
Subareol
Perifri coleccin localizada de
Absceso mamario:
pus dentro de la mama.
cos

Representan
infecciones
cutneas como foliculitis o
infeccin de un quiste epidrmico
o glndulas de Montgomery.
Tx: Desaparecen con drenaje y
antibiticos

ares

Se originan en conductos
lactferos
obstruidos
con
queratina detrs del pezn.
Aparece bajo la areola y con
frecuencia los abscesos mltiples
forman fstulas entre ellos
Tx: Drenaje simple o Incisin del
conducto
subareolar
con
extirpacin completa de las
fstulas.
Debe acompaarse de una
biopsia de pared del absceso,
puesto que algunos cnceres se
manifiestan como abscesos

MASTALGIA
CCLICA

Frecuencia: 66%

- Bilateral y difusa

> en: menopausia.

- Ms intensa al final de la fase ltea del ciclo

menstrual.

Etiologa: desconocida.
Cambios de estrgeno y
progesterona
en
el
contenido
del
agua
intersticial.

- Desaparece
menstruacin.

con

el

inicio

- No se requiere valoracin especfica

- Tx: AINES
NO CCLICA

Descartar embarazo: no
cclico, bilateral u difuso,- Circunscrita: quiste simple.
- Raro: cncer
B-hCG aumentado.

- No tiene relacin con el ciclo menstrual.

- Requiere valoracin clnica detallada:
imagen, biopsia.

de

la

MASTOPATA PROLIFERATIVA BENIGNA

Cambios fibroqusticos
Tejido adiposo, estroma y epitelio.
La mama puede generar imgenes densas (Rx), se siente nodular en uno o
ambos.
Se clasifica como proliferativo o no proliferativo

MASTOPATA PROLIFERATIVA BENIGNA

Hiperplasia ductal y lobular
Epitelio luminal cuboidal y capa externa de clulas mioepiteliales
Proliferacin de clulas epiteliales: varias capas de clulas en los conductos
terminales (Hiperplasia ductal) o acinos (lobular).

CARCINOMA LOBULAR IN SITU

No se acompaa de cambios mamogrficos o palpables
especfico: Dx: accidental.
No se considera como precursor directo del Ca
mamario, sino un indicador de mayor riesgo de
padecerlo (1% anual). Aumenta si Dx a edad temprana,
antecedentes heredofamiliares, extenso.
Tiende a ser multifocal o bilateral.

Manejo: Vigilancia estrecha (2 exploraciones fsicas al

ao,
una
mastografa,
RM
alternados),
quimioprevencin o mastectoma profilctica bilateral.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Las clulas cancerosas rellenan varias porciones del
sistema de conductos mamarios sin invadir ms all de
la membrana basal.
Tienen cambios del ADN similares al de ca de mama
invasor pero carecen de ciertos cambios crticos que les
permitiran persistir fuera del conducto. Actualmente:
Estado 0.
Por lo general se dx con una mastografa de deteccin:
calcificaciones pleomrficas lineales o ramificadas.
Se clasifica segn su variedad morfolgica, la presencia
o ausencia de comedonecrosis y el grado nuclear.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Comedonecrosis: centro necrtico eosinfilo rodeado
por cells ca.
Mayor valor predictivo de ca invasor, extensin y
recurrencia: grado nuclear.
Sin tx: 50% recurre, se acompaa de ca invasor.
Tx: ablacin amplia con borde negativo.
Mastectoma: amplia, no se puede conservar.
Si se conserva: complementario estndar: radioterapia
(disminuye recurrencias). Supervivencia: 96%.
Tamoxifeno por 5 aos: en CDIS (+) para receptores
estrognicos si se conserva la mama. ca mamario
ipsi y contralateral.

Enfermedad de Paget del pezn

Variedad del CDIS se manifiesta en
forma de eritema eccematoso focal del
pezn.
Las clulas del CDIS, en respuesta a las
sustancias quimiotcticas secretadas
por las clulas de la dermis, migran
hacia la superficie del pezn
ocacionando maceracin de la piel.
Dx: histopatolgico despus de la
ablacin del pezn enfermo.

Tx: ablacin amplia con bordes negativos o reseccin del

pezn-areola.

FACTORES DE RIESGO DE CNCER DE MAMA

Induce
proliferacin
epitelial de
mama al
final de fase
ltea

(IMC >)

(>60 ml diarios)

combinados
Menopausia precoz

Factor ms importante es el
sexo femenino.

y ovario

Nmero de
ciclos
ovulatorios
en la vida es
directamente
proporcional
al riesgo

Ciclos ovulatorios:
menopausia precoz
factor protector

Mastopata
proliferativa benigna:
RR 1,5-4,5 (sean o no
atpicas clulas
epiteliales)

Mamografa:
Densidad aumentada
(3-6 veces mayor
riesgo que mamas con
tejido adiposo)

Antecedentes
Heredofamiliares:
Mayor si es de primer
grado, si Dx es a edad
temprana o si es
bilateral

Embarazo: maduracin completa

de mamas hasta despus de
nacimiento del 1er hijo.
Epitelio mamario inmaduro >
sensibilidad a carcingenos

Probabilidad de Ca mama disminuye si 1er hijo nacido vivo a edad

temprana (<28 aos) y en > nmero de embarazos a trmino con
productos vivos

MODELO DE GAIL

(NMERO DE FAMILIARES DE PRIMER GRADO)

RAZA

MODELO DE GAIL
Es un mtodo matemtico para
calcular el riesgo de padecer
cncer
mamario.
INCONVENIENTES/LIMITANTES:
No toma en cuenta otros
factores como: edad de
diagnstico de parientes,
carcinoma lobular in situ,
antecedentes de cncer de
ovario familiar.

TyerCuzick

GENTICA DEL CANCER MAMARIO

30% de los canceres de mama tienen componente familiar.
Menos del 10% es causado por mutaciones hereditarias en principales genes.
Antecedentes que sugieren predisposicin hereditaria:
Cncer mamario de inicio temprano (<50 aos)
Bilateral
Sexo masculino
Mltiples parientes en una sola generacin o en varias sucesiones
descendientes
Cncer que acompaa a sndrome
Familiar con 2 o ms

 SINDROME HEREDITARIO DE CANCER DE MAMA Y OVARIO

Corresponde al 5-7% de canceres de mama.
MUTACION BRCA 1
45%
Mujer joven
Ca de mama negativo a
receptores estrogenicos y
de progesterona
Alto grado de
malignidad
Cncer de ovario

Ooforectoma bilateral antes

de menopausia reduce
incidencia del sndrome

MUTACION BRCA 2

35%
Edad similar a la del
cncer esporadico
Se puede acompaar con
cncer de ovario pero con
menos frecuencia.
4-40% de cnceres
mamarios masculinos se
acompaan a esta mutacin.

Riesgo de 2do cncer primario

ipsilateral 3-4% anual y de
contralateral es similar

DETECCIN DEL CANCER MAMARIO

Mastografa de deteccin
Prueba mejor validada para detectar cncer mamario.
En mujeres de 50 a 69 aos de edad la mastografa de deteccin reduce el ndice de
mortalidad de esta enfermedad.
El ACOG y otros, recomiendan realizar una mastografa de deteccin
los 40 aos de edad.

anual a partir de

Es importante reconocer que la mayora de las mujeres con anomalas identificadas (casi
el 95%) no padece cncer mamario, si bien el ndice positivo verdadero aumenta con la
edad.
Hasta 25% con Dx de cncer mamario han tenido mamografa normal en 12-24 meses
anteriores.

Ecografa de deteccin
Este mtodo permite identificar cncer mamario oculto en menos del
1% de las mujeres.
No obstante, segn un estudio clnico a gran escala, esta cifra se
traduce en un aumento de 42% en los cnceres identificados por
medio de estudios de rastreo (Gordon, 2002; Kolb, 2002).
Es prolongado y su precisin depende en gran parte del operador.

Resonancia magntica de deteccin

Entre los 25 y 50 aos de edad en mujeres con riesgo gentico elevado,
que es cuando la sensibilidad de la mastografa disminuye por la densidad
del tejido mamario ( tasa anual 2% en esta edad).
Es ms sensible y especfica que la mastografa, pero costo elevado e ndice
elevado de falsos postivos.
Requiere de radilogo entrenado y equipo especializado: con o sin gadolinio.
Cuando una lesin no es visible en la ecografa, se adquiere una biopsia con
aguja gruesa cortante utilizando la MRI como gua.

Deteccin por medio de exploracin fsica

Entre 44-74% cnceres de mama se identifican por exploracin fsica
mamaria.
El ACOG, recomienda realizar la exploracin fsica de las mamas
durante la valoracin sistemtica regular en mujeres de 19 aos o
mayores.
El ACOG refiere que la autoexploracin mamaria tiene el potencial de
detectar masas mamarias palpables y puede recomendarse.

CNCER MAMARIO
INVASOR

Caractersticas tumorales
Los cnceres primarios de las mamas comprenden 97% de las
neoplasias mamarias, mientras que 3% son metstasis.
Metstasis ms comunes provienen, en orden descendente, de la
mama contralateral, de linfomas, de cncer pulmonar y de melanoma.
La variedad ms frecuente: carcinoma ductal infiltrante (cerca del
80%) y el carcinoma lobular infiltrante (casi el 15%). El resto est
formado por otras neoplasias como tumores filoides, sarcomas y
linfomas.

Caractersticas tumorales
Estadio
Receptor hormonal
El
grado
de malignidad
nuclear
La expresin del
Her-2/neu
Estadio del tumor

Repercute en pronstico
decisin

Casi el 66% de los cnceres mamarios posee receptores

de estrgenos y progesterona.

Estadificacin del cncer mamario

A cada paciente se le asigna un estadio clnico y otro patolgico.
La exploracin fsica y los hallazgos radiogrficos estadio clnico
Las medidas reales del tumor y el estudio histopatolgico de los ganglios linfticos
despus de la ciruga primaria.
La estadificacin quirrgica del cncer mamario se basa en el sistema TNM
El tamao del tumor primario (T), la implicacin de ganglios linfticos regionales (N) y la
presencia de metstasis a distancia (M)
Los huesos son los sitios ms comunes para metstasis del cncer mamario
CT del trax, del abdomen y de la pelvis combinada con una gammagrafa sea o la
CT con tomografa por emisin de positrones.

Estadificacin del cncer mamario

Tratamiento del cncer mamario

El cncer mamario se debe tratar en un ambiente multidisciplinario
que comprenda cirujanos, onclogos y radioterapeutas.
La finalidad de la intervencin quirrgica y de la radioterapia es
eliminar tumores locales o regionales.
Se ha demostrado que estos mtodos disminuyen el riesgo de
metstasis subsecuentes y por lo tanto repercuten en la
supervivencia.
El tratamiento generalizado con quimioterapia, manipulacin
hormonal o tratamientos dirigidos constituye el mtodo principal para
reducir el riesgo de metstasis y muerte

Tratamiento del cncer mamario

Intervencin quirrgica

Quimioterapia

De manera especfica, la
tumorectoma
con
radioterapia posoperatoria
genera
la
misma
supervivencia especfica en
casos de cncer mamario
que la mastectoma total
Est indicado realizar una
diseccin ms extensa de los
ganglios linfticos axilares en
las pacientes con un ganglio
centinela positivo o con
metstasis
axilares
diagnosticadas por medio de
biopsia por puncin
Origina: linfedema (15-50%),
dolor persitente de hombro
o brazo (70%)

Mejora la supervivencia en
las mujeres con riesgo
elevado y ganglios negativos
La
quimioterapia
complementaria
debe
administrarse despus de la
ciruga primaria pero antes
de la radioterapia.
La quimioterapia moderna
comprende
antraciclina
como
la
doxorrubicina
con
combinada
ciclofosfamida

Tratamiento hormonal y
tratamientos dirigidos
Se utiliza para los tumores
con receptores estrognicos.
El tamoxifeno, es una opcin
para mujeres antes o
despus de la menopausia.
En
mujeres
posmenopusicas es posible
usar inhibidores de la
aromatasa (anastrozol, el
letrozol y el exemestano)
La adicin de alguno de estos
frmacos
despus
de
administrar
tamoxifeno
mejora entre 23 y 39% la
tasa de supervivencia sin
cncer y reduce casi 50% los
ndices de cncer en la
mama contralateral

Cncer mamario
inflamatorio

Representa del 1 al 5% de las neoplasias

malignas de mama
Se acompaa de cambios cutneos que varan
desde un enrojecimiento claro hasta un
eritema rojo oscuro acompaado de edema
cutneo (piel de naranja)
Su inicio rpido y su avance en unas cuantas
semanas. Diseminacin rpida y el seno
aumenta dos o tres veces
su volumen original en un lapso de semanas

Diagnostico

Realizar una mastografa diagnstica y tomar una muestra

con sacabocados de la piel.
Algunas ocasiones se requieren varias biopsias y otros
estudios de imagen como MRI o gammagrafa con sestamibi

Tratamiento

Comienza con quimioterapia de induccin, seguida de una

mastectoma radical modificada (mastectoma total con
diseccin de ganglios axilares).
Radioterapia posoperatoria de trax con o sin quimioterapia
adicional

Pronostico

La supervivencia a cinco aos es de 30 a 55%, que

es mucho peor que la del cncer mamario
primario avanzado desatendido

PREVENCIN DEL CNCER

MAMARIO

 Mejorar estilos de vida: obesidad y vida sedentaria (menor riesgo en consumo de 5 o ms raciones
diarias de frutas y verduras secas; y tbn en los que realizan actividad fsica).
Las mujeres con riesgo elevado tienen tres opciones principales:
Mayor vigilancia :exploracin fsica c/6 meses alternando con un estudio por
Imgenes (RM + Mamografa o Ecografa ). Inicia 10 aos antes del 1er cncer en familia
Quimioprevencin: Tamoxifeno, raloxifeno.
Ciruga profilctica: En riesgo ELEVADO

ooforectoma
La
profilctica bilateral se
mujeres
en
realiza
premenopusicas
con
mutaciones del gen BRCA.
reduce el riesgo de cncer
mamario en 50% y la
probabilidad de cncer
ovrico en ms de 90%

La
mastectoma
profilctica bilateral reduce
el riesgo de padecer cncer
mamario en ms de 90%,
sin
embargo
en
la
actualidad no se sabe si
aumenta la supervivencia
global o la especfi ca para
cncer de mama

Pueden
aparecer
neoplasias
mamarias
malignas despus de una
mastectoma profilctica
cuando
queda
tejido
mamario residual

REFERENCIA BIBLIOGRFICA
Schorge, et al. Williams Ginecologa. 2 ed. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana; 2014
Gmez D. Evaluacin cuantitativa del riesgo de cncer de mama.Rev.
Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 149 63
lvarez C, et al. Actualizacin del cancer de mama en Atencin
Primaria. Semergen. 2014;40(8):460-472