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Gua de Prctica Clnica

sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Gua de Prctica Clnica


sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado
cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.

Edicin: 1/febrero/2009
Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua
Roc Boronat, 81-95
08005 Barcelona
NIPO: 477-08-022-8
ISBN: 978-84-393-8010-8
Depsito Legal: B-55481-2008

Ministerio de Sanidad y Consumo


Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud
Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agncia
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.

Cmo citar este documento:


Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Gua de Prctica Clnica
sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua; 2009. Guas de Prctica Clnica
en el SNS: AATRM Nm. 2006/05-01.

ndice
Presentacin

Autora y colaboraciones

Preguntas para responder

13

Recomendaciones de la GPC

17

1. Introduccin

33

2. Alcance y objetivos

39

3. Metodologa

43

4. Definicin y clasificacin de los TCA

47

5. Prevencin de los TCA

55

6. Deteccin de los TCA

63

7. Diagnstico de los TCA

73

8. Actuaciones en los diferentes niveles de atencin en los TCA

81

9. Tratamiento en los TCA

91

10. Evaluacin de los TCA

179

11. Pronstico de los TCA

191

12. Aspectos legales para personas afectadas de TCA en Espaa

195

13. Estrategias de deteccin, diagnstico y tratamiento en los TCA

201

14. Difusin e implementacin

215

15. Recomendaciones de investigacin futura

219

ANEXOS
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones

221

Anexo 2. Captulos clnicos

223

Anexo 2.1. Versin espaola de la encuesta SCOFF

223

Anexo 2.2. Versin espaola del EAT-40

224

Anexo 2.3. Versin espaola del EAT-26

226

Anexo 2.4. Versin espaola del ChEAT

227

Anexo 2.5. Versin espaola del BULIT

228

Anexo 2.6. Versin espaola del BITE

234

Anexo 2.7. Criterios diagnsticos de los TCA

236

Anexo 2.8. Versin espaola de la entrevista


semiestructurada EDE-12

242

Anexo 2.9. Ideas errneas sobre el peso y la salud

242

Anexo 2.10. Descripcin de algunos indicadores propuestos

243

Anexo 3. Informacin para pacientes con TCA y sus familiares

247

Anexo 3.1. Informacin para pacientes

247

Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes


con TCA y familiares

252

Anexo 4. Glosario

253

Anexo 5. Abreviaturas

261

Anexo 6. Otros

267

Anexo 6.1. Protocolos, recomendaciones, orientaciones


teraputicas y guas sobre TCA

267

Anexo 6.2. Resultados de la bsqueda, seleccin y valoracin


de la calidad de la evidencia segn las etapas realizadas

269

Anexo 6.3. Descripcin de la GPC del NICE

270

Anexo 6.4. Descripcin de la RSEC de la AHRQ

272

Bibliografa

275

Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores de los que el
incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre
el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces,
el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos
generados por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de
Internet. A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
que se despliega en doce estrategias. El propsito de este Plan es incrementar la cohesin
del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia. Formando parte del Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta gua sobre trastornos de la conducta alimentaria es fruto de este encargo.
Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC
para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
entre los grupos expertos en GPC en nuestro pas.
En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de
Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo pretende favorecer la
implementacin y la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), anorexia y bulimia nerviosas, as
como sus cuadros afines, son trastornos de etiopatogenia multideterminada que, en las
ltimas dcadas, han supuesto un importante reto para la asistencia pblica. Los factores
socioculturales que pueden generarlas, as como sus graves secuelas fsicas, sociales y psicolgicas han causado y causan una importante alarma social. Los TCA son enfermedades que no slo implican a la persona afectada sino tambin a su familia y entorno ms
prximo, e incluso de una manera diferente, pero muy importante, a los profesionales de
la salud y de la educacin, que se ven directa o indirectamente involucrados, sin disponer
en ocasiones de guas para abordar estos trastornos con xito.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Con esta GPC se pretende dar a la poblacin y a los profesionales sanitarios y de la


educacin un instrumento til que d respuestas a las cuestiones ms bsicas de la enfermedad, especialmente en los aspectos preventivos y teraputicos. Conocer y valorar estas
enfermedades, identificarlas y evaluar su potencial de riesgo, as como plantear los objetivos teraputicos, decidir el lugar de tratamiento ms idneo y plantear la ayuda a la familia, son tareas que pueden ser abordadas desde diferentes mbitos profesionales con un
indudable beneficio para pacientes y familiares. ste es el papel que pretende esta gua
basada en la evidencia cientfica, que es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a estos trastornos y de expertos en la metodologa de la GPC.
Esta GPC ha sido revisada por expertos espaoles en los TCA y cuenta con el aval de
asociaciones de pacientes y sociedades cientficas espaolas implicadas en la atencin
de estas personas enfermas.
Pablo Rivero
Director General
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)
Francisco J. Arrufat, psiquiatra, Consorci Hospitalari de Vic (Barcelona)
Georgina Badia, psicloga, Hospital de Santa Maria (Lrida)
Dolors Bentez, tcnica de apoyo a la investigacin, AATRM (Barcelona)
Lidia Cuesta, psiquiatra, Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
Lourdes Duo, psiquiatra, Hospital del Mar (Barcelona)
Maria-Dolors Estrada, mdica preventivista y Salud Pblica, AATRM (Barcelona)
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Fernando Fernndez, psiclogo clnico, Hospital de Bellvitge,
Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Joan Franch, psiquiatra, Institut Pere Mata, Reus (Tarragona)
Cristina Lombardia, psiquiatra, Parc Hospitalari Mart Juli,
Institut dAssistncia Sanitaria, Salt (Gerona)
Santiago Peruzzi, psiquiatra, Hospital de Sant Joan de Du,
Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Josefa Puig, enfermera, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona (Barcelona)
Maria Graciela Rodrguez, analista clnica y bioqumica, AATRM (Barcelona)
Jaume Serra, mdico, nutricionista y dietista, Departament de Salut de Catalua
(Barcelona)
Jos Antonio Soriano, psiquiatra, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Gloria Trafach, psicloga clnica, Institut dAssistncia Sanitria, Salt (Gerona)
Vicente Turn, psiquiatra, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)
Marta Voltas, abogada, Fundacin Imagen y Autoestima (Barcelona)
Coordinacin
Coordinadora tcnica
Maria-Dolors Estrada, mdica preventivista y Salud Pblica, AATRM (Barcelona)
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Coordinador clnico
Vicente Turn, psiquiatra, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)

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Colaboracin
Miembros de la AATRM
Silvina Berra, nutricionista y dietista, Salud Pblica
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Mnica Corts, psicloga clnica, Salud Pblica
Mireia Espallargues, mdica preventivista y Salud Pblica
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Anna Kotzeva, mdica, Salud Pblica
Nadine Kubesch, Ciencias de la Salud, Salud Pblica
Marta Millaret, tcnica de apoyo a la documentacin
Antoni Parada, documentalista
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Expertos/as espaoles/as en TCA
Josefina Castro, psiquiatra, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona (Barcelona)
Marina Daz-Mars, psiquiatra, Hospital Clnico San Carlos (Madrid)
Jos A. Gmez del Barrio, psiquiatra, Hospital Marqus de Valdecilla (Santander)
Gonzalo Morand, psiquiatra, Hospital Infantil Nio Jess (Madrid)
Jess ngel Padierna, psiquiatra, Hospital de Galdakao (Vizcaya)
Luis Rojo, psiquiatra, Hospital La Fe (Valencia)
Carmina Saldaa, psicloga clnica, Facultad de Psicologa,
Universidad de Barcelona (Barcelona)
Luis Snchez-Planell, psiquiatra, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)
Josep Toro, psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona (Barcelona)
Francisco Vaz, psiquiatra, Universidad de Badajoz (Badajoz)
Mariano Velilla, psiquiatra, Hospital Clnico Lozano Blesa (Zaragoza)
Revisin externa de la gua
Felipe Casanueva, Hospital de Conxo, Santiago de Compostela (La Corua)
Salvador Cervera, Universidad de Navarra(Navarra)
Merc Mercader, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)
Jorge Pla, Clnica Universitaria de Navarra (Navarra)
Francisco Traver, Hospital Provincial de Castelln de la Plana (Castelln)

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Revisin externa de la informacin para pacientes


Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER)
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y Bulimia
(FEACAB)
Sociedades, asociaciones o federaciones colaboradoras
Esta GPC cuenta con el aval de las siguientes entidades:
Luis Beato, Asociacin Espaola para el Estudio de los TCA (AEETCA)
AEETCA es la nica sociedad cientfica dedicada especficamente a los TCA
Rosa Calvo, Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos
Javier Garca Campayo, Sociedad Espaola de Psicosomtica
Lourdes Carrillo, Sociedad Espaola de Medicina Familiar
y Comunitaria (SemFYC) (Barcelona)
Dolors Colom, Consejo General de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales
Mara Diguez, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
Alberto Fernndez de Sanmamed, Consejo General de Colegios
de Educadoras/es Sociales
Carlos Iglesias, Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin
Pilar Mata, Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin
Alberto Mijn, Sociedad Espaola de Medicina Interna
Jos Manuel Moreno, Asociacin Espaola de Pediatra
Rosa Morros, Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica
Vicente Oros, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
Nria Parera, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
Beln Sanz-Arnguez, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola
de Psiquiatra Biolgica
Ingrid Thelen, Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental
M. Alfonso Villa, Colegio Oficial de Odontlogos y Estomatlogos
Declaracin de intereses:
Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que han participado como
colaboradores (expertos en los TCA, representantes de las asociaciones, sociedades cientficas, federaciones y revisores externos), han realizado la declaracin de conflicto de inters mediante un formulario diseado para tal fin.
Ninguno de los participantes tiene conflicto de inters relacionado con los TCA.
Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Preguntas para responder


Definicin y clasificacin de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas
comunes y especficas de cada tipo?
2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo?
3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?

Prevencin de los TCA


4. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria para evitar los
TCA? Hay algn impacto negativo?

Deteccin de los TCA


5. Qu instrumentos de cribado son de utilidad para la identificacin de casos de TCA?

Diagnstico de los TCA


6. Cules son los criterios clnicos tiles para el diagnstico de los TCA?
7. Cmo se diagnostican los TCA?
8. Cul es el diagnstico diferencial de los TCA?

Actuaciones en los diferentes niveles de atencin en los TCA


9. En los TCA, cules son las actuaciones en la atencin primaria (AP) y en la atencin especializada? Otros recursos?
10. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la derivacin
entre los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
11. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la hospitalizacin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
12. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar el alta en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?

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13

Tratamiento de los TCA


13. Cul es la eficacia y seguridad de la renutricin para las personas afectadas de TCA?
14. Cul es la eficacia y seguridad del consejo nutricional para las personas afectadas
de TCA?
15. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia cognitivo-conductual para las personas
afectadas de TCA?
16. Cul es la eficacia y seguridad de la autoayuda y de la autoayuda guiada para las
personas afectadas de TCA?
17. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia interpersonal para las personas afectadas de TCA?
18. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia familiar (sistmica o no) para las personas afectadas de TCA?
19. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia psicodinmica para las personas afectadas de TCA?
20. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia conductual para las personas afectadas
de TCA?
21. Cul es la eficacia y seguridad de los antidepresivos para las personas afectadas de TCA?
22. Cul es la eficacia y seguridad de los antipsicticos para las personas afectadas de TCA?
23. Cul es la eficacia y seguridad de los estimulantes del apetito para las personas afectadas de anorexia nerviosa (AN)?
24. Cul es la eficacia y seguridad de los antagonistas opiceos para las personas afectadas de TCA?
25. Cul es la eficacia y seguridad de otros psicofrmacos para las personas afectadas
de TCA?
26. Cul es la eficacia y seguridad de la combinacin de intervenciones para las personas afectadas de TCA?
27. Cul es el tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades?
28. Cmo se tratan los casos de TCA crnicos?
29. Cul es el tratamiento de los TCA ante situaciones especiales como el embarazo y el parto?

14

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Evaluacin de los TCA


30. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin de los sntomas y la conducta
de los TCA?
31. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin psicopatolgica de los TCA?

Pronstico de los TCA


32. Cul es el pronstico de los TCA?
33. Hay factores pronstico de los TCA?

Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa


34. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la negativa de una persona afectada de
TCA a recibir un tratamiento?
35. Es vlido jurdicamente el consentimiento informado de un menor de edad afectado de TCA?
36. En el caso de un menor de edad afectado de TCA, cmo se resuelve jurdicamente
el dilema entre el deber de confidencialidad, el respeto a la autonoma y las obligaciones respecto a los padres o tutores legales del menor?

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Recomendaciones de la GPC
En este apartado se presentan las recomendaciones siguiendo la estructura de la gua. Los
captulos 1, 2 y 3 de la GPC tratan sobre introduccin, alcance y objetivos y metodologa,
respectivamente. El captulo 4, sobre los TCA y el captulo 11, sobre pronstico. Todos
estos captulos son descriptivos y, por consiguiente, no se han formulado recomendaciones
para la prctica clnica. El captulo 5, sobre prevencin, es el primero que tiene recomendaciones. Al final, las abreviaturas de este apartado.
Grado de recomendacin: A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja la
calidad de la evidencia.
Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.
(Ver Anexo 1)

5. Prevencin primaria de los TCA (pregunta 5.1.)

5.1.

Las caractersticas de muestra, formato y diseo de los programas


preventivos de TCA que han mostrado mayor eficacia deberan considerarse modelo de futuros programas.

5.2.

En el diseo de estrategias universales de prevencin de los TCA


debe tenerse en cuenta que las expectativas de cambio de conducta y
actitud de nios y adolescentes sin problemas de este tipo posiblemente sean diferentes a las de la poblacin de alto riesgo.

5.3.

Se deben transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre las


pautas que indirectamente protejan de los TCA: alimentacin saludable y realizar al menos una comida en casa al da con la familia,
facilitar la comunicacin y mejorar la autoestima, evitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentacin
y la imagen y evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el
peso o la forma de comer de los nios y adolescentes.

6. Deteccin de los TCA (pregunta 6.1.)


D

6.1.

Los grupos diana para el cribado deberan incluir jvenes con un


ndice de masa corporal (IMC) bajo en comparacin con los valores
de referencia segn edad, personas que consultan por problemas de
peso sin estar en sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con
trastornos menstruales o amenorrea, pacientes con sntomas gastrointestinales, pacientes con signos de inanicin o vmitos repetidos

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y nios con retraso o detencin en el crecimiento, nios/as, adolescentes y jvenes que realizan deportes de riesgo de padecer TCA
(atletismo, danza, natacin sincronizada, etc.).

18

6.2.

En la anorexia nerviosa (AN), el peso y el IMC no se consideran los


nicos indicadores de riesgo fsico.

6.3.

Es importante la identificacin as como la intervencin precoz de las


personas con prdida de peso antes que desarrollen graves estados de
desnutricin.

6.4.

Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin


clnica global (repetida en el tiempo), incluyendo el ritmo de prdida de peso, curva de crecimiento en nios, signos fsicos objetivos y
pruebas de laboratorio apropiadas.

6.5.

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en


poblacin espaola para la identificacin de casos (cribado) de TCA.
Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos:
- TCA en general: SCOFF (a partir de los 11 aos)
- AN: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este ltimo entre los 8 y los 12 aos)
- Bulimia nerviosa (BN): BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de los 12-13 aos)

6.6.

Se considera fundamental la formacin adecuada de los mdicos de


AP para que sean capaces de diagnosticar lo ms precozmente posible y, en consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo
requieran.

6.7.

Debido a la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adolescencia, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer
una atencin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las
revisiones odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de
padecer un TCA, como los vmitos reiterativos.

6.8.

Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si


la sospecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negacin del trastorno y la escasa motivacin de cambio, siendo esto ms acusado cuanto ms corta
es la evolucin del trastorno.

6.9.

Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales


(maestros, profesores, psiclogos escolares, farmacuticos, nutricionistas y dietistas, trabajadores sociales, etc.) que pueden estar en
contacto con la poblacin de riesgo posean la formacin adecuada y
puedan actuar como agentes de deteccin de los TCA.

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7. Diagnstico de los TCA (preguntas 7.1.-7.3.)

7.1.

Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10)


y de la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR).

7.2.1.

Los profesionales de la salud deberan conocer que muchos de los


afectados con TCA son ambivalentes sobre el tratamiento, a causa de
las demandas y retos que se les propone.

7.2.2.

Se debera proporcionar informacin y educacin sobre la naturaleza, curso y tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuando sea apropiado a las personas cuidadoras.

7.2.3.

La familia y personas cuidadoras podrn ser informadas de la existencia de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA.

7.2.4.

Se recomienda que el diagnstico de los TCA incluya anamnesis,


exploracin fsica y psicopatolgica, y exploraciones complementarias.

7.2.5.

La confirmacin diagnstica y las implicaciones teraputicas deberan estar a cargo de psiquiatras y psiclogos clnicos.

8. Actuaciones de los diferentes niveles de atencin (preguntas 8.1.-8.4.)


D

8.1.

Las personas con AN deberan ser tratadas en el nivel asistencial adecuado segn criterios clnicos: ambulatorio, hospital de da (hospitalizacin parcial) y hospital general o psiquitrico (hospitalizacin completa).

8.2.

Los profesionales de la salud sin experiencia especializada de los


TCA, o ante situaciones de incertidumbre, debern buscar el asesoramiento de un especialista formado cuando se planteen la hospitalizacin completa urgente de una persona con AN.

8.3.

La mayora de personas con BN pueden tratarse a nivel ambulatorio.


La hospitalizacin completa est indicada ante el riesgo de suicidio, las autolesiones y las complicaciones fsicas graves.

8.4.

Los profesionales de la salud deberan evaluar y aconsejar a las personas con TCA y osteoporosis que se abstengan de realizar actividades
fsicas que incrementen de manera importante el riesgo de fracturas.

8.5.

El pediatra y el mdico de familia debern realizar la supervisin en


nios y en adolescentes con TCA. El crecimiento y desarrollo deberan ser monitorizados atentamente.

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19

20

8.6.

Debera ofrecerse supervisin y control de las complicaciones fsicas


en los centros de atencin primaria a las personas con AN crnica y
con repetidos fracasos teraputicos que no deseen ser atendidas por
los servicios de salud mental.

8.7.

Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas


deberan estar incluidos en el plan de tratamiento individualizado
(PTI) de nios y adolescentes con TCA. Las intervenciones ms
comunes suponen compartir informacin, aconsejar sobre conductas
relacionadas con los TCA y mejorar habilidades de comunicacin. Se
debera promover la motivacin al cambio de la persona afectada a
travs de la intervencin familiar.

8.8.

Cuando se requiera hospitalizacin completa, sta debera realizarse


a una distancia razonable del domicilio del paciente para permitir la
implicacin de la familia y cuidadores en el tratamiento, mantener los
vnculos sociales y laborales y evitar dificultades entre niveles asistenciales. Esto es particularmente importante en el tratamiento en los
nios y en los adolescentes.

8.9.

Personas con AN cuyo trastorno no ha mejorado con el tratamiento


ambulatorio deben derivarse a hospital de da u hospitalizacin completa. Para aquellos que presenten un riesgo importante de suicidio o
autolesiones graves est indicada la hospitalizacin completa.

8.10.

El tratamiento en hospitalizacin completa debera considerarse para


personas afectadas con AN cuyo trastorno est asociado con riesgo alto
o moderado por enfermedad comn o complicaciones fsicas de la AN.

8.11.

Las personas con AN que requieren hospitalizacin completa deberan ingresar en un centro que garantice la renutricin adecuada
evitando el sndrome de realimentacin y una supervisin fsica cuidadosa (especialmente durante los primeros das) junto con la intervencin psicolgica pertinente.

8.12.

El mdico de familia y el pediatra deberan responsabilizarse de la


evaluacin e intervencin inicial de los afectados de TCA que acuden
a la atencin primaria.

8.13.

Cuando la atencin se comparta entre la atencin primaria y especializada, debera haber una colaboracin estrecha entre los profesionales de la salud, paciente y familia y cuidadores.

8.14.

Las personas con diagnstico confirmado de TCA o con clara sospecha de TCA sern derivadas segn criterios clnicos y de edad a los
diferentes recursos asistenciales.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

8.15.

La derivacin al CSMA/CSMIJ por parte del mdico de familia o


del pediatra debera ser una asistencia integrada con responsabilidades compartidas.

8.16.

En los casos derivados a los CSMA/CSMIJ siguen siendo necesarios


la vinculacin y la supervisin a corto y medio plazo de las personas
afectadas, para evitar las complicaciones, las recadas y la aparicin
de trastornos emocionales, y detectar los cambios en el entorno que
puedan influir sobre la enfermedad.

8.17.

Debera ser cuidadosamente estudiada la necesidad de prescribir


tratamiento estrognico para prevenir la osteoporosis en nias y
adolescentes con AN, ya que esta medicacin puede ocultar la posible existencia de amenorrea.

8.18.

En la infancia se requerirn programas de tratamiento de los TCA


especficos para estas edades.

9. Tratamiento de los TCA (preguntas 9.1.-9.20.)


Medidas mdicas (renutricin y consejo nutricional)
Renutricin (pregunta 9.1.)
Anorexia nerviosa
D

9.1.1.1.

Se recomienda examen fsico y en algunos casos el tratamiento con


multivitaminas y/o suplementos minerales va oral tanto en el rgimen ambulatorio como en hospitalizacin para las personas con AN
en etapa de recuperacin de su peso corporal.

9.1.1.2.

La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con


AN excepto en los casos de rechazo del paciente a la sonda nasogstrica y/o disfuncin gastrointestinal.

9.1.1.3.

La renutricin enteral o parenteral debe aplicarse mediante criterios


mdicos estrictos y su duracin depender del momento en que el
paciente pueda reiniciar la alimentacin oral.

Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas (GM) de los TCA


(preguntas 9.1.-9.2.)
TCA

9.GM.01.

El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del
paciente, siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra.

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21

9.GM.02.

Antes de iniciar nutricin artificial se debe evaluar el grado de colaboracin de la persona enferma e intentar siempre convencerla de
los beneficios de la alimentacin natural.

9.GM.03.

En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo


peso para los cuales la dieta oral sea insuficiente puede suplementarse
con nutricin artificial (tipo nutricin enteral oral). Deben administrarse, para asegurar su toma, en el horario de hospital de da, aportando una energa suplementaria que oscila entre 300 y 1.000 kcal/da.

9.GM.04.

El soporte nutricional oral en personas afectadas con TCA hospitalizadas se estima adecuado (evolucin favorable) cuando se produce
una ganancia ponderal superior a 0,5 kg semanales, siendo lo habitual
hasta incrementos de 1 kg en ese perodo. A veces, ante la resistencia
del paciente con malnutricin moderada a reiniciar una alimentacin
normal se puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual
cantidad nutricin enteral oral complementaria que debe ser administrada despus de las comidas y no en lugar de las comidas.

9.GM.05.

En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin o


nula colaboracin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado
el tratamiento con nutricin artificial. Antes, si es posible, se inicia
siempre dieta oral unida o no a nutricin enteral oral y se espera
entre 3 y 6 das para evaluar el grado de colaboracin y la evolucin
mdico-nutricional.

9.GM.06.

Sobre los requerimientos energticos estimados, se recomienda que


las necesidades calricas al inicio siempre estn por debajo de las
habituales, que para su estimacin se emplee el peso real y no el
ideal y que ante malnutricin grave los requerimientos energticos
sean de 25 a 30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a
1.000/da.

Anorexia nerviosa

22

9.GM.1.

En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con


AN, los cuidadores deberan incluir informacin, educacin y planificacin de la dieta.

9.GM.2.

La alimentacin forzada debe ser una intervencin utilizada como


ltimo recurso para personas con AN.

9.GM.3.

La alimentacin forzada es una intervencin que debe ser realizada por


expertos en el tratamiento de los TCA y sus complicaciones clnicas.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

9.GM.4.

Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales cuando se toma la


decisin de alimentar forzadamente a un paciente.

9.GM.5.

Los profesionales de la salud deben tener cuidado en el proceso de


recuperacin del peso saludable en los nios y en los adolescentes
con AN, suministrndoles los nutrientes y la energa necesaria
mediante una dieta adecuada a fin de promover su crecimiento y
desarrollo normal.

Bulimia nerviosa
D

9.GM.6.

Aquellas personas con BN que vomitan frecuentemente y abusan de


laxantes pueden tener alteraciones en el equilibrio electroltico.

9.GM.7.

Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, en la mayora de los


casos es suficiente eliminar la conducta que lo produjo. En un pequeo nmero de casos es necesaria la administracin oral de aquellos
electrlitos cuyo nivel plasmtico sea insuficiente a fin de restaurarlo,
excepto en aquellos casos en los cuales existan problemas de absorcin gastrointestinal.

9.GM.8.

En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser aconsejadas sobre cmo reducir y suspender el consumo, ste debe realizarse de forma gradual, y tambin informarlas de que el uso de laxantes
no reduce la absorcin de nutrientes.

9.GM.9.

Las personas que vomiten habitualmente debern realizar revisiones


dentales regulares y recibir consejos sobre su higiene dental.

Terapias psicolgicas de los TCA


Terapia cognitivo-conductual (pregunta 9.3.)
Bulimia nerviosa

9.3.2.1.1.

La TCC-BN es una forma especficamente adaptada de TCC y se recomienda que se realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento.

9.3.2.1.2.

A las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC o


no quieren realizarla se les puede ofrecer otro tratamiento psicolgico.

9.3.2.1.3.

Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a


las necesidades de su edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado,
incorporar la intervencin de la familia.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

23

Trastorno por atracones


A

9.3.3.1.

A las personas adultas con trastorno por atracones (TA) se les


puede ofrecer la TCC especficamente adaptada.

Autoayuda (guiada o no) (pregunta 9.4.)


Bulimia nerviosa
B

9.4.1.1.1.

Se considera que un posible comienzo del tratamiento en la BN es


iniciar un programa de AA (guiada o no).

9.4.1.1.2.

La AA (guiada o no) slo es suficiente en un nmero limitado de


personas con BN.

Terapia interpersonal (pregunta 9.5.)


Bulimia nerviosa
B

9.5.2.1.

La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC aunque


convendra informar a las personas afectadas que su realizacin implica de 8 a 12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la TCC.

Trastorno por atracones


B

9.5.3.1.

La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente.

Terapia familiar (sistmica o no) (pregunta 9.6)


Anorexia nerviosa

24

9.6.1.1.1.

La TF est indicada en nios y adolescentes con AN.

9.6.1.1.2.

Los familiares de los nios con AN y los hermanos y familiares de


adolescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participando en la mejora de la comunicacin, apoyando el tratamiento conductual y transmitiendo informacin teraputica.

9.6.1.1.3.

Los nios y adolescentes con AN pueden tener reuniones con los


profesionales de la salud a solas, independientes de las que estos
profesionales tienen con su familia.

9.6.1.1.4.

Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos y otros familiares de las personas afectadas justifican su implicacin en el tratamiento.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones generales sobre la terapia psicolgica (GP) de los TCA


(preguntas 9.3.-9.8.)
Anorexia nerviosa
D

9.GP.1.

Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP,


TPD y TC.

9.GP.2.

En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales es


an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento psicolgico que se les ofrece.

9.GP.3.

Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico es la reduccin del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una alimentacin saludable, reducir otros sntomas relacionados con el TCA y
facilitar la recuperacin fsica y psicolgica.

9.GP.4.

La mayor parte de los tratamientos psicolgicos en personas con AN


pueden ser realizados de forma ambulatoria (con exploracin fsica
de control) por profesionales expertos en TCA.

9.GP.5.

La duracin del tratamiento psicolgico deber ser al menos de 6


meses cuando se realiza de manera ambulatoria (con exploracin
fsica de control) y de 12 meses en pacientes que han estado en hospitalizacin completa.

9.GP.6.

En personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica


ambulatoria que no mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin de tratamientos ms intensivos (terapias combinadas con la
familia, hospitalizacin parcial o completa).

9.GP.7.

Para personas con AN hospitalizadas conviene establecer un programa


de tratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso normal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutricin.

9.GP.8.

Los tratamientos psicolgicos deben orientarse a modificar las actitudes conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal
y el temor a ganar peso.

9.GP.9.

En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar programas de modificacin de conducta excesivamente rgidos.

9.GP.10.

Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir atencin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del
peso normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta alimentaria, las actitudes sobre peso y silueta y el miedo a la respuesta

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

25

social ante el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos peridicos. La duracin de este control debe ser de al menos
12 meses.
D

9.GP.11.

En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin y una


recuperacin urgente del peso deberan tenerse en cuenta las necesidades educativas y sociales propias de su edad.

Trastorno por atracones


A

9.GP.12.

Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los tratamientos psicolgicos ejercen un efecto limitado sobre el peso corporal.

9.GP.13.

Un posible comienzo en el tratamiento de las personas con TA es


animarlas a seguir un programa de AA (guiada o no).

9.GP.14.

Los profesionales sanitarios pueden considerar proveer a las personas afectadas de TA programas de AA (guiada o no) que pueden
dar buenos resultados. Sin embargo, este tratamiento slo es eficaz
en un nmero limitado de personas con TA.

9.GP.15.

Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas


con TCANE o con TA se recomienda a los profesionales sanitarios
que sigan el tratamiento del trastorno de alimentacin que ms se
asemeje al TCA que afecta a esa persona.

9.GP.16.

Cuando se realizan tratamientos psicolgicos en personas con TA


debe considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar la
obesidad comrbida.

9.GP.17.

A los TCA en adolescentes se les deben ofrecer tratamientos psicolgicos adaptados a su etapa de desarrollo.

Tratamiento farmacolgico de los TCA


Antidepresivos (pregunta 9.9.)
Bulimia nerviosa

26

9.9.2.1.1.

Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento


con antidepresivos puede reducir la frecuencia de atracones y purgas, pero que sus efectos no sern inmediatos.

9.9.2.1.2.

En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos


farmacolgicos aparte de los antidepresivos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

9.9.2.1.3.

En personas con BN, las dosis de fluoxetina son mayores que para el
tratamiento de la depresin (60 mg/da).

9.9.2.1.4.

Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento en la BN, en trminos de aceptabilidad, tolerancia y reduccin de sntomas.

Trastorno por atracones


B

9.9.3.1.1.

A un paciente con TA, siga o no un programa de AA guiada, puede


proponrsele un tratamiento con un antidepresivo del grupo ISRS.

9.9.3.1.2.

Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento


con antidepresivos ISRS puede reducir la frecuencia de atracones,
pero que se desconoce la duracin de su efecto a largo plazo. El tratamiento con antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero
limitado de personas afectadas.

Recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacolgico (GF) de los TCA


(preguntas 9.9.-9.15.)
Anorexia nerviosa
D

9.GF.1.

No se recomienda el tratamiento farmacolgico como nico tratamiento primario en personas con AN.

9.GF.2.

Debe tenerse precaucin al prescribir tratamiento farmacolgico a


personas con AN que tengan comorbilidades tales como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresin.

9.GF.3.

Dado el riesgo de complicaciones cardacas que presentan las personas con AN, debe evitarse la prescripcin de frmacos cuyos efectos
secundarios puedan afectar la funcin cardiaca.

9.GF.4.

Si se administran frmacos con efectos adversos cardiovasculares


debe realizarse la monitorizacin de las personas afectadas mediante ECG.

9.GF.5.

Todas las personas con AN deben ser advertidas de los efectos


adversos que pueden producirles los tratamientos farmacolgicos.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

27

Trastorno por atracones


D

9.GF.6.

Como no hay evidencia que gue el tratamiento en el TA, se recomienda a los clnicos que traten al paciente de acuerdo con el TCA
que ms se asemeje a su problema de alimentacin consultando las
guas para BN o AN.

Tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades (pregunta 9.18)


TCA con trastornos orgnicos
D

9.18.1.

El tratamiento en casos clnicos y subclnicos de los TCA en personas


con diabetes mellitus (DM) es esencial debido al incremento de riesgo de este grupo.

9.18.2.

Personas con DM tipo 1 y un TCA deben ser monitorizadas por el


elevado riesgo de retinopata y otras complicaciones que se pueden
presentar.

9.18.3.

En personas jvenes con DM tipo 1 y mala adherencia al tratamiento


antidiabtico debe ser investigada la probable presencia de un TCA.

Tratamiento de los TCA crnicos (pregunta 9.19.)

9.19.1.

El profesional sanitario responsable de la atencin de los casos crnicos de TCA debera informar a la persona afectada sobre la posibilidad de curacin y la conveniencia de acudir regularmente a la consulta del especialista, independientemente de los aos transcurridos
y de los fracasos teraputicos previos.

9.19.2.

Es necesario disponer de recursos asistenciales capaces de proporcionar tratamientos a largo plazo y seguir la evolucin de los casos de
TCA crnicos, as como contar con apoyo social para reducir la discapacidad futura.

Tratamiento de los TCA en casos especiales (pregunta 9.20.)

28

9.20.1.

Las pacientes embarazadas con AN, sea este trastorno un primer episodio o una recada, precisan de una atencin prenatal intensiva con
una adecuada nutricin y un control del desarrollo fetal.

9.20.2.

Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso


durante su embarazo y en el perodo de posparto.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10. Evaluacin de los TCA (preguntas 10.1.-10.2.)


D

10.1.1.

La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e


incluir aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, as como una completa evaluacin del riesgo personal.

10.1.2.

El proceso teraputico modifica el nivel de riesgo para la salud mental y fsica de las personas con TCA, por lo que debera ser evaluado a lo largo del tratamiento.

10.1.3.

A lo largo de todo el tratamiento, los profesionales sanitarios que


evalen nios y adolescentes con TCA deberan estar alerta ante la
posible presencia de indicadores de abuso (emocional, fsico y
sexual) para ser atendidos precozmente.

10.1.4.

Los profesionales sanitarios que trabajan con nios y adolescentes


con TCA deberan familiarizarse con las GPC nacionales y conocer
la legislacin vigente en el rea de la confidencialidad.

10.1.5.

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en


poblacin espaola para la evaluacin de los TCA.
En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos
especficos para TCA: EAT, EDI, BULIT, BITE, SCOFF, ACTA y
ABOS (seleccionar versin en funcin de edad y otras condiciones
de aplicacin).
Para evaluar aspectos relacionados con los TCA, se sugiere utilizar
los siguientes cuestionarios: BSQ, BIA, BAT, BES y CIMEC (seleccionar versin en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin).

10.2.

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en


poblacin espaola para la evaluacin psicopatolgica de los TCA.
En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos
para la evaluacin psicopatolgica de los TCA (seleccionar versin
en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin):
- Impulsividad: BIS-11
- Ansiedad: STAI, HARS, CETA
- Depresin: BDI, HAM-D, CDI
- Personalidad: MCMI-III, MACI, TCI-R, IPDE
- Obsesividad: Y-BOCS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

29

11. Pronstico de los TCA (captulo sin recomendaciones)


12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa
(preguntas 12.1.-12.2.)

30

12.1.

Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos que el profesional


estime oportuno salvaguardar la salud del paciente, preservando siempre el
derecho de ste a ser escuchado y convenientemente informado del proceso
y de las medidas mdicas y jurdicas que se aplicarn. El procedimiento bien
informado no slo es un acto respetuoso con el derecho a la informacin, sino
que puede facilitar la cooperacin y motivacin del enfermo y su entorno en
el procedimiento de hospitalizacin completa. (Segn legislacin vigente).

12.2.

Uno de los sntomas caractersticos de los TCA y especialmente de la AN


es la ausencia de conciencia de enfermedad. La propia enfermedad causa a
menudo la falta de juicio suficiente para emitir un consentimiento vlido y
no viciado respecto a la aceptacin y eleccin del tratamiento. As pues, en
los supuestos de riesgo grave para la salud de un menor maduro afectado
por una AN que no acepte el tratamiento, deben utilizarse especialmente
los cauces legales y judiciales previstos. (Segn legislacin vigente).

12.3.

El equilibrio necesario entre los diferentes derechos en conflicto obliga al


facultativo a observar e interpretar la mejor solucin en cada caso. No obstante, siempre es importante informar y escuchar atentamente ambas partes para que comprendan la relacin entre la salvaguarda de la salud y la
decisin tomada por el mdico. (Segn legislacin vigente).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Abreviaturas, preguntas clnicas y recomendaciones. (En el Anexo 5 se presenta el listado completo de abreviaturas)

AA: Autoayuda
ABOS: Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo
ACTA: Actitud frente al cambio en los TCA
AN: Anorexia nerviosa
AP: Atencin primaria
APA: Asociacin Psiquitrica Americana
BAT: Cuestionario de actitud corporal
BDI o Beck: Inventario de depresin de Beck
BES: Escala de autoestima corporal
BIA: Evaluacin de la imagen corporal
BIS-11: Escala de impulsividad de Barrat
BITE: Test de investigacin de bulimia de Edimburgo
BN: Bulimia nerviosa
BSQ: Cuestionario sobre forma corporal
BULIT: Test de bulimia
BULIT-R: Versin revisada del BULIT
CDI: Inventario de depresin infantil
CETA: Evaluacin de los trastornos por ansiedad en nios y adolescentes
ChEAT: Cuestionario de actitudes ante la alimentacin infantil
CIE-10: Clasificacin internacional de enfermedades 10 edicin
CIMEC: Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal
CSMA: Centro de salud mental de adultos
CSMIJ: Centro de salud mental infanto-juvenil
DM: Diabetes mellitus
DSM-IV-TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin-texto revisado
EAT(EAT-40): Cuestionario de actitudes ante la alimentacin
EAT-26: Versin abreviada del EAT-40
ECG: Electrocardiograma
EDI: Inventario para trastornos de la alimentacin

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

31

GF: Recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico


GM: Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas
GP: Recomendaciones generales sobre las terapias psicolgicas
GPC: Gua de prctica clnica
HAM-D: Escala de Hamilton para la depresin
HARS: Escala de Hamilton para la ansiedad
IMC: ndice de masa corporal
IPDE: Examen internacional del trastorno de la personalidad
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
kcal: Kilocaloras
kg: Kilogramos
MACI: Inventario clnico para adolescentes de Millon
MCMI-III: Inventario clnico multiaxial de Millon-III
PTI: Plan de tratamiento individualizado
SCOFF: Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire
SNS: Sistema Nacional de Salud
STAI: Inventario de ansiedad rasgo-estado
TA: Trastorno por atracones
TC: Terapia conductual
TCA: Trastorno de la conducta alimentaria
TCANE: TCA atpicos o no especificados
TCC: Terapia cognitivo-conductual
TCC-BN: Terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa
TCC-TA: Terapia cognitivo-conductual en trastorno por atracones
TCI-R: Inventario de temperamento y carcter-revisado
TF: Terapia familiar (no especificada)
TIP: Terapia interpersonal
TIP-TA: Terapia interpersonal para el trastorno por atracones
TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo
TPD: Terapia psicodinmica
Y-BOCS: Escala Yale-Brown para el TOC

32

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1. Introduccin
Antecedentes
En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo
(MSC), a travs de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se est
desarrollando el Programa de elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) basadas en
la evidencia para el conjunto del SNS.
En la fase inicial de este Programa (2006), se ha priorizado la elaboracin de ocho
GPC. Se ha establecido un convenio de colaboracin entre el ISCIII con las agencias y
unidades de evaluacin de tecnologas sanitarias y el Centro Cochrane Iberoamericano. El
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud es el encargado de las actividades de coordinacin del Programa.
En el convenio bilateral entre la AATRM de Catalua y el ISCIII se acord la elaboracin de una GPC sobre los TCA: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y
TCA atpicos o no especificados (TCANE), basada en la mejor evidencia cientfica disponible, que abordase las reas prioritarias para el SNS, de forma coordinada y con la
metodologa comn acordada por un grupo de profesionales del SNS con amplia experiencia en la elaboracin de GPC, que han conformado el grupo metodolgico y el panel
de colaboradores del programa de elaboracin de GPC(1).

Justificacin
En las ltimas dcadas, los TCA han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su
gravedad, complejidad y dificultad para establecer un diagnstico en todas sus dimensiones y tratamiento especfico. Se trata de patologas de etiologa multifactorial donde intervienen factores genticos, biolgicos, de personalidad, familiares y socioculturales que
afectan mayoritariamente nios, nias, adolescentes y jvenes.
No hay datos en Espaa que analicen la carga econmica del tratamiento de los TCA
ni estudios costeefectividad sobre los diferentes tratamientos. No obstante, diferentes
estudios realizados en pases de la Unin Europea2-7 indican que los costes directos (diagnstico, tratamiento y supervisin o control) y an ms los indirectos (prdidas econmicas causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen un alto coste
econmico y una importante prdida de calidad de vida para las personas afectadas. Segn
un estudio alemn del 2002, en el caso de la AN, la media de costes de hospitalizacin es
3,5 veces superior a la media general de hospitalizacin4.

(1)

N= 2.188 altas debidas a AN, registradas durante los aos 2003 y 2004 en 156 reas de salud de 15 comunidades autnomas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

33

En el 2002, Gowers SG, et al.8 publicaron los resultados de una encuesta realizada en
los 12 pases participantes en el proyecto europeo COST Action B6 que tena como objetivo explorar el acuerdo y las diferencias en los abordajes teraputicos indicados en adolescentes con AN (participaron diferentes hospitales espaoles). Los resultados indicaron
un acuerdo importante entre los pases entrevistados sobre la necesidad de ofrecer una
amplia cartera servicios en los diferentes niveles asistenciales. No obstante, se identificaron diferencias significativas entre las estrategias, en especial, sobre los criterios de admisin en un hospital, el uso de los centros de da/hospital de da, etc.
En el caso de la AN1, segn el Atlas de variaciones en la prctica mdica del SNS, donde
se describe y cartografa la variabilidad en los ingresos en centros hospitalarios de agudos,
de titularidad pblica o financiados pblicamente9, se observa una baja incidencia de
hospitalizaciones en la AN con 0,32 ingresos por 10.000 habitantes y ao. Las tasas de hospitalizacin para AN oscilaron entre 0,08 algo prcticamente inexistente y 1,47 ingresos
por 10.000 habitantes y ao. En trminos del coeficiente de variacin ponderado, las cifras
confirmaron la amplia variacin entre reas de salud en un 70% en los casos de AN. Una
vez contemplado el efecto aleatorio de la variacin, el componente sistemtico de la variacin de las reas de salud comprendidas entre los percentiles 5 a 95 muestra alta variabilidad (SCV5-95 = 0,26). La amplia variacin encontrada puede estar relacionada con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas de las poblaciones)
o con factores de la oferta (estilo de prctica, recursos asistenciales, distintas polticas de
desarrollo de la atencin a la salud mental, etc). La variabilidad observada entre provincias
espaolas es importante y explica un 40% de la variabilidad en las tasas de hospitalizaciones en los casos de AN. En anlisis multinivel, el nivel provincial explica una mayor proporcin de varianza que la regin, fortaleciendo la hiptesis de que el distinto desarrollo
provincial de los modelos y servicios psiquitricos est detrs de las variaciones encontradas. El resto de los factores estudiados (edad, sexo, renta disponible, nivel de instruccin,
propensin a hospitalizar) no muestran tener influencia en la variabilidad en las tasas de
hospitalizaciones en AN, salvo el paro registrado, que acta de forma inversa: en reas con
ms paro registrado la probabilidad de hospitalizaciones es ms baja. No se disponen de
datos para la BN y los TCANE.
Diferentes instituciones estatales espaolas y extranjeras han publicado guas, recomendaciones y protocolos sobre los TCA en los ltimos aos de las que destacamos algunas:
Osona (2008)10 y regin sanitaria de Gerona (2006)11 del Departament de Salut-Servicio
Cataln de la Salud.
semFYC (grupo actividades preventivas y de promocin de la salud) (2007)12, (2005)13.
American Psychiatric Association (2006)14.
Manual de actuacin del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la evidencia cientfica en soporte nutricional especializado (2006)15.
Subdireccin General de Salud Mental-Servicio Murciano de Salud (2005)16.
Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona (2005)17.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004)18.
Instituto Nacional de la Salud (INSALUD, 2000)19, (1995)20.

34

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No obstante, hay necesidad de disponer de una gua adaptada al medio del Estado espaol realizada con la mejor metodologa posible y basada en la mejor evidencia disponible.
Recientemente, en nuestro contexto se han llevado a cabo otras importantes acciones relacionadas con los TCA tales como: Programa NAOS y PAOS para la prevencin de
la obesidad infantil y una alimentacin saludable; el Pacto Social de la Comunidad de
Madrid para la prevencin de los TCA; Fundacin Imagen y Autoestima, y pactos de las
federaciones de usuarios (FEACAB y ADANER) con el MSC.

Magnitud del problema


Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los TCA varan segn la poblacin
estudiada y los instrumentos de evaluacin. Por lo tanto, para comparar datos de diferentes
fuentes nacionales e internacionales es imprescindible que el diseo del estudio sea el
mismo. El estudio en dos fases es la metodologa ms acertada para la deteccin de casos
en la comunidad. Una primera fase es de cribado (screening) mediante cuestionarios de sntomas autoaplicados. En una segunda fase se evala a travs de una entrevista clnica a los
individuos que puntan por encima del punto de corte del cuestionario de cribado (sujetos
a riesgo), por lo que slo una submuestra de la muestra total cribada recibe la entrevista.
Dentro de los estudios que utilizan la metodologa correcta en dos etapas, muy pocos
realizan un muestreo aleatorio de las entrevistas a un grupo de participantes que puntan
por debajo del punto de corte del cuestionario de cribado, con lo cual subestiman la prevalencia de los TCA al no tener en cuenta los falsos negativos21-23. Otro problema es la utilizacin de diferentes puntos de corte en los cuestionarios de cribado.
A pesar de estas dificultades metodolgicas, es destacable el aumento de la prevalencia de los TCA, especialmente en pases desarrollados o en vas de desarrollo, mientras que
es prcticamente inexistente en pases del tercer mundo. El aumento de la prevalencia es
atribuible al incremento de la incidencia y a la duracin y cronicidad de estos cuadros.
Basndonos en estudios de dos fases realizados en Espaa (Tablas 1 y 2) en la poblacin de mayor riesgo, mujeres en la franja de edad de 12 a 21 aos, se obtiene una prevalencia del 0,14% al 0,9% para la AN, del 0,41% al 2,9% para la BN y del 2,76% al 5,3%
en el caso de los TCANE. En total, estaramos hablando de unas cifras de prevalencia de
TCA del 4,1%al 6,41%. En el caso de varones adolescentes, aunque existen menos estudios, obtenemos una prevalencia de 0% para la AN, del 0% al 0,36% para la BN y del
0,18% al 0,77% para los TCANE, con una prevalencia total de 0,27 a 0,9021-29.
Estas cifras se asemejan tambin a las presentadas en la GPC del NICE (2004)30
donde la prevalencia en mujeres de los TCANE, BN y AN oscila entre 1% a 3,3%, 0,5%
a 1,0% y 0,7%, respectivamente, y en la Revisin Sistemtica de la Evidencia Cientfica
(RSEC) (2006)31 que reporta prevalencias en el oeste de Europa y EEUU (0,7% a 3% de
TCANE en la comunidad, 1% de BN en mujeres y 0,3% de AN en mujeres jvenes).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

35

Diversos estudios de incidencia de los TCA que se han publicado en Amrica del
Norte y en Europa presentan un aumento en la incidencia de 5 a 6 veces en la dcada
1960-1970. En el ao 1998, una revisin presentada por Pawluck, et al. en la poblacin
general en EEUU, la incidencia anual de AN fue de 19 por 100.000 en mujeres y 2 por
100.000 en varones30. En la revisin presentada por Hoek en el ao 2003, la incidencia fue
de 8 casos por 100.000 habitantes para AN y 12 casos por 100.000 habitantes para BN32.
En un estudio reciente en el Reino Unido (UK), la incidencia para AN en el ao 2000
fue de 4,7 por 100.000 habitantes (IC 95%: 3,6 a 5,8) y de 4,2 por 100.000 habitantes en el
ao 1993 (IC 95%: 3,4 a 5,0). En Holanda, la incidencia de AN fue de 7,7 (IC 95%: 5,9 a
10,0) por 100.000 habitantes/ao entre 1995-1999 y de 7,4 entre los aos 1985 y 198933. En
Navarra, a travs de una encuesta poblacional realizada a 1.076 nias de 13 aos, se estim una incidencia de TCA en un perodo de 18 meses de 4,8% (IC 95%: 2,84 a 6,82),
correspondiendo a: AN 0,3% (IC 95%: 0,16 a 0,48); BN 0,3% (IC 95%: 0,15 a 0,49) y
TCANE 4,2% (IC 95%: 2,04 a 6,34)34.
La incidencia fue mayor en mujeres entre los 15 y los 19 aos de edad: ellas constituyen aproximadamente el 40% de los casos identificados tanto en estudios de EEUU como
de Europa30, 31, 33. Son escasos los estudios que reportan datos de AN en prepberes o en
adultos31. Tambin son pocos los estudios que presentan datos de incidencia de AN en hombres. De todos los mencionados anteriormente podemos concluir que sera menor a 1 por
100.000 habitantes/ao33. Todas estas fuentes establecen una ratio de prevalencia de TCA de
1 a 9 en varones respecto a mujeres.

Tabla 1. Estudios sobre prevalencia de TCA en mujeres adolescentes en Espaa


Edad
(aos)

AN
(%)

BN
(%)

TCANE
(%)

TCA
(%)

723

15

0,69

1,24

2,76

4,69

Zaragoza, 199826
Ruiz P et al.

2.193

12-18

0,14

0,55

3,83

4,52

Navarra, 200027
Prez-Gaspar M et al.

2.862

12-21

0,31

0,77

3,07

4,15

551

12-21

0,9

2,9

5,3

9,1

Estudio

Madrid, 199724
Morand G y Casas J.

Reus, 200829
Olesti M et al.

36

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 2. Estudios sobre prevalencia de TCA en varones y mujeres adolescentes en Espaa


N

Edad
(aos)

AN
(%)

BN
(%)

TCANE
(%)

TCA
(%)

1.314

15

0,00 a 0,69

0,36 a 1,24

0,54 a 2,76

3,04
4,70
0,90

544

12-18

0,00 a 0,45

0,00 a 0,41

0,77 a 4,71

2,91
5,56
0,77

Ciudad Real, 200522


Rodrguez-Cano T et al.

1.766

12-15

0,00 a 0,17

0,00 a 1,38

0,60 a 4,86

3,71
6,41
0,60

Osona (Barcelona), 200628


Arrufat F

2.280

14-16

0,00 a 0,35

0,09 a 0,44

0,18 a 2,70

1,90
3,49
0,27

Madrid, 200723
Pelez MA et al.

1.545

12-21

0,00 a 0,33

0,16 a 2,29

0,48 a 2,72

3,43
5,34
0,64

Estudio

Madrid, 199925
Morand G et al.

Valencia, 200321
Rojo L et al.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

37

2. Alcance y objetivos
Poblacin diana
La GPC se centra en personas de ocho o ms aos con los siguientes diagnsticos: AN, BN
y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Los TCANE incluyen:
el trastorno por atracones (TA) y las formas no especficas, incompletas o parciales, que
no cumplen todos los criterios, para AN o BN y TA.
Aunque trastorno por atracn es la denominacin habitual, lo cierto es que deben
producirse una serie de atracones recurrentes para caracterizarlo (entre otras manifestaciones). Esta gua se refiere a dicho trastorno como trastorno por atracones.
La GPC tambin incluye el tratamiento de los TCA crnicos, refractarios al tratamiento, a los que se les puede ofrecer una prevencin terciaria de sus sntomas ms
graves y de sus complicaciones ms severas.

Comorbilidades
Se han incluido en la GPC las comorbilidades ms frecuentes y que pueden requerir otro
tipo de atencin:

Mentales: trastornos relacionados con sustancias, de ansiedad, obsesivo-compulsivo,


de la personalidad, del estado de nimo y del control de los impulsos.

Orgnicas: diabetes mellitus, obesidad, sndromes de mala absorcin y enfermedades


del tiroides.

Situaciones especiales
Tambin se incluye el abordaje ante situaciones especiales como el embarazo y parto.

mbito clnico
La GPC incluye la atencin proporcionada en la AP y la atencin especializada. Los servicios de AP se realizan en los centros de atencin primaria (CAP), primer nivel de acceso a la asistencia sanitaria. En los afectados de TCA, la atencin especializada, el segundo
y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, se presta a travs de recursos de hospitalizacin completa (hospital psiquitrico y general), consultas ambulatorias especializadas
(centro/unidad de salud mental de adultos [CSMA] e infanto-juveniles [CSMIJ], hospitales de da para hospitalizacin parcial (monogrficos de TCA y generales de salud men-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

39

tal), servicio de urgencias y servicios mdicos de hospitales generales. En los hospitales


generales hay unidades especficas de TCA que incluyen los tres niveles asistenciales.
Tambin se incluye otro tipo de unidades especficas: de trastornos lmite de la personalidad y de toxicomanas.

Aspectos incluidos
La GPC incluye los siguientes aspectos de los TCA: prevencin, deteccin, diagnstico,
actuaciones en los diferentes niveles de atencin, tratamiento, evaluacin, pronstico y
aspectos legales.

Intervenciones
La GPC incluye las siguientes intervenciones de prevencin primaria para los TCA: intervenciones psicoeducacionales, educacin en el criticismo hacia los medios de comunicacin, movilizacin y activismo social y poltico, tcnicas de induccin y disonancia, intervenciones centradas en anular o reducir los factores de riesgo de los TCA e intervenciones
para fortalecer a la persona afectada (con el desarrollo de habilidades para el afrontamiento del estrs).
Algunas de las variables de resultado de dichas intervenciones de prevencin primaria son: incidencia de los TCA, IMC, interiorizacin del ideal de delgadez, insatisfaccin
corporal, dieta anmala, afectos negativos y trastornos de la alimentacin.
La GPC incluye los siguientes tratamientos:

Medidas mdicas: soporte nutricional oral, soporte nutricional con nutricin artificial
(enteral oral [sonda nasogstrica] y parenteral intravenosa) y consejo nutricional (CN).
El CN incluye el consejo diettico, el consejo nutricional y/o la terapia nutricional.

Terapias psicolgicas: terapia cognitivo-conductual (TCC), autoayuda (AA), autoayuda guiada (AAG), terapia interpersonal (TIP), terapia familiar (sistmica [TFS] o
no especificada [TF]), terapia psicodinmica (TPD) y terapia conductual (TC).

Tratamientos farmacolgicos: antidepresivos, antipsicticos, estimulantes del apetito,


antagonistas opiceos y otros psicofrmacos (topiramato, litio y atomoxetina).

Combinacin de intervenciones (psicolgicas y farmacolgicas o ms de una psicolgica).

Las variables de resultado de los tratamientos clnicamente importantes segn el grupo de


trabajo son: IMC, menstruacin, desarrollo puberal, reduccin/desaparicin de atracones y
purgas, restablecimiento de la dieta saludable, ausencia de depresin, funcionamiento psicosocial e interpersonal. Se valor tambin la adherencia al tratamiento y la presencia de efectos adversos. Estos dos ltimos aspectos se describen en las preguntas sobre seguridad de

40

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

las intervenciones. En algunos casos, se describen los resultados sobre las recadas en la
seccin de seguridad, junto a los abandonos.

Aspectos excluidos de la GPC


La GPC no incluye los siguientes diagnsticos relacionados con los TCA por varias razones:

Ortorexia. Es un espectro sindrmico poco definido e insuficientemente estudiado


que consiste en la preocupacin extrema por los alimentos pretendidamente saludables y exentos de contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupaciones obsesivas por la salud, con los temores hipocondracos a las enfermedades y,
en cierto modo, a actitudes culturales ligadas a la dieta y a los alimentos. Es cierto
que pueden presentar anomalas restrictivas de la dieta y prdidas ponderales, pero
no se pueden considerar casos atpicos o incompletos de la AN.

Vigorexia. Esta entidad se caracteriza por la preocupacin excesiva por buscar la perfeccin corporal a travs de ejercicios especficos. Esta preocupacin excesiva supone
una gran insatisfaccin por la propia imagen corporal, el ejercicio exagerado, las dietas y los alimentos especiales, hasta el grado de generar dependencia, as como el consumo de sustancias dopantes35. Se trata de una entidad por el momento poco definida
y emparentada con la obsesividad, el perfeccionismo y la dismorfofobia36-40.

Sndrome de ingesta nocturna (comedores nocturnos). Los afectados interrumpen el


sueo y en esa situacin o estado presentan sobreingestas. No est definido si estos
cuadros son debidos a un TCA o si se trata de personas afectadas con anomalas primarias del sueo41-44.

La GPC tampoco incluye a personas afectadas menores de 8 aos y, por lo tanto, no se


incluyen los diagnsticos relacionados con los TCA propios de esas edades como la fobia
a la deglucin, alimentacin selectiva y rechazo a la alimentacin. No obstante, tampoco
se incluyen cuando estas patologas se observan en personas de 8 aos o ms por las
siguientes razones:

Fobia a la alimentacin (fobias simples). Trastorno de la esfera de la ansiedad en unos


casos y de la hipocondra (miedo a atragantarse, fobia a la deglucin y morir) en
otros, por tanto no parece que pertenezcan a la esfera de los TCA.

Alimentacin selectiva y rechazo a la alimentacin. Son problemas de la conducta de


la alimentacin pero carecen de la sintomatologa asociada propia y completa de la
AN y BN (alteraciones cognitivas, de la imagen corporal, conductas de purga, etc.).

Eso no quiere decir que a la hora de plantear polticas de prevencin primaria no se deba
actuar para evitar estas conductas que podran ser precursoras de un TCA.
La GPC no incluye intervenciones exclusivas para condiciones comrbidas a los TCA.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

41

Objetivos
Objetivo principal
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a personas afectadas de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) una herramienta que les permita
tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin.

Objetivos secundarios
a) Ayudar a las personas afectadas con TCA con informacin til en la toma de decisiones relativas a su enfermedad.
b) Informar sobre los TCA y proporcionar consejo para que la familia y cuidadores
se impliquen de forma activa.
c) Implementar y desarrollar indicadores de calidad asistencial que permitan evaluar la prctica clnica de las recomendaciones establecidas en esta GPC.
d) Establecer recomendaciones para la investigacin sobre los TCA que permitan
avanzar en su conocimiento.
e) Abordar la confidencialidad y consentimiento informado de las personas afectadas, especialmente en los menores de 18 aos, e incluir los procedimientos legales
en los casos de hospitalizacin completa y tratamiento involuntario.

Principales usuarios
Esta GPC va dirigida a los profesionales que tienen contacto directo o toman decisiones en
el cuidado de las personas afectadas de TCA (mdicos de familia, pediatras, psiquiatras, psiclogos, enfermera, dietistas, endocrinlogos, farmacuticos, gineclogos, internistas, odontlogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales). Tambin va dirigida a profesionales de otros mbitos que tienen contacto directo con las personas afectadas de TCA
(educacin, servicios sociales, medios de comunicacin, justicia).
La GPC pretende ser una herramienta para planificar la atencin integrada de las
personas afectadas de TCA.
La GPC provee informacin para pacientes con TCA que podr ser utilizada tambin por sus familiares y amigos, as como por la poblacin general.

42

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el manual de elaboracin de GPC del MSC1. Los
pasos que se han seguido son:

Constitucin del grupo de trabajo de la GPC, integrado por un equipo clnico, un


equipo tcnico y dos coordinadores (uno clnico y otro tcnico). El equipo clnico est
compuesto por un grupo de profesionales sanitarios (especialistas en psicologa, psiquiatra, enfermera y nutricin y diettica) implicados en el estudio y tratamiento de
los TCA y una abogada, que estn desarrollando su actividad en Catalua y estn
vinculados al Plan Director de Salud Mental y Adicciones del Departament de Salut
cataln, y por representantes de sociedades cientficas, asociaciones o federaciones de
mbito espaol implicadas en la atencin de los TCA. El equipo tcnico est formado por miembros de la AATRM con experiencia y conocimientos en la elaboracin
de GPC basadas en la evidencia, as como en la lectura crtica, y personal de apoyo a
la investigacin. El grupo de trabajo ha contado con la participacin de un grupo de
colaboradores expertos de todo el Estado espaol seleccionados por el coordinador
clnico por su prestigio en la materia, as como otro grupo de miembros de la
AATRM que han colaborado en algunas de las siguientes actividades: definicin del
alcance, bsqueda, gestin documental, revisin inicial de la literatura y revisin
interna. Los representantes de las sociedades, asociaciones o federaciones y los colaboradores expertos han participado en la definicin del alcance y objetivos de la
GPC, en la formulacin de las preguntas clnicas clave y en la revisin del borrador
de la gua. La declaracin de conflicto de inters de los participantes consta en el
apartado Autora y colaboraciones.

Formulacin de preguntas clnicas clave siguiendo el formato: paciente / intervencin


/ comparacin / outcome o resultado (PICO).

La bsqueda de la evidencia cientfica se estructur en diferentes etapas:


1) Se consultaron bases de datos genricas, metabuscadores y organismos compiladores de guas (National Guidelines Clearinghouse, National Electronic Library
for Health, Tripdatabase, The Cochrane Library, Pubmed/Medline y BMJ Clinical
Evidence) en el perodo de 2003 a marzo 2007.
2) Para completar la bsqueda, se realiz una indagacin manual de protocolos,
recomendaciones, revisiones narrativas, orientaciones teraputicas y guas sobre
TCA desarrolladas por instituciones de la administracin sanitaria, sociedades
cientficas, hospitales y otras entidades de nuestro contexto. Algunos de estos
documentos han servido de inspiracin y ejemplo para algunas secciones de la
presente gua (ver Anexo 6.1.). En este anexo se listan tambin aquellos realizados fuera de Espaa excluidos en el proceso de seleccin por baja calidad. No
obstante, algunos han sido considerados para la elaboracin de aspectos de la presente GPC.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

43

3) Para responder aquellas preguntas no resueltas por las GPC, RSEC e informes de
evaluacin (IA) incluidos o para actualizarlos, se llev a cabo una bsqueda
de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en Pubmed/Medline desde marzo de
2007 hasta octubre de 2007.
4) Tambin se actualiz la bsqueda de GPC/RSEC/IA en Tripdatabase y Pubmed/
Medline hasta octubre de 2007.
5) Se realizaron bsquedas adicionales en Pubmed/Medline y Scopus sobre prevencin primaria de los TCA debido a la limitada informacin contenida en los
documentos incluidos (hasta junio de 2008). El efecto de las intervenciones de prevencin primaria de los TCA se ha evaluado en ECA o en RSEC de ECA.
6) Se realiz tambin una bsqueda de estudios de cohorte y pronstico de los TCA
consultando las bases de datos Scopus y Psycinfo durante el perodo 2000-2008.
7) Se consult tambin la Fundacin Ginebrina para la Formacin e Investigacin
Mdica y se revisaron los documentos facilitados por el grupo de trabajo y la
bibliografa de los documentos incluidos.

Seleccin de la evidencia. Se seleccionaron los documentos ms relevantes mediante


la aplicacin de criterios de inclusin y exclusin predefinidos:

Criterios de inclusin: guas, RSEC e IA restringiendo por idioma (castellano,


cataln, francs, ingls e italiano) que tratasen sobre los objetivos descritos previamente. Se establecieron unos criterios mnimos de calidad para las guas, RSEC e
IA: se deban describir las bases bibliogrficas consultadas y/o el perodo de bsqueda, las escalas de clasificacin de la evidencia utilizadas y el proceso de formulacin de las recomendaciones (criterios definidos ad hoc).

Criterios de exclusin: documentos/guas no originales, no disponibles (referencia


o direccin electrnica errnea), no relacionados directamente con los objetivos
planteados, ya incluidos en la bibliografa de otros documentos/guas o bien que
no cumpliesen los criterios mnimos de calidad.

Dos revisores de manera independiente examinaron los ttulos y/o resmenes de los documentos identificados por la estrategia de bsqueda. Si no se cumpla alguno de los criterios
de inclusin, el documento era excluido. En caso contrario, se solicitaba el documento completo y se evaluaba para decidir su inclusin o exclusin. Las discrepancias o las dudas surgidas durante el proceso se resolvieron por consenso de todo el equipo tcnico.

44

Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica. La evaluacin de la calidad de las


GPC se llev a cabo mediante el Instrumento AGREE45 por parte de un evaluador
entrenado. Se consideraron guas de calidad aquellas clasificadas como Recomendadas en la valoracin global. Para las RSEC/IA y ECA se utilizaron las plantillas de
lectura crtica del SIGN por parte de un evaluador, siguiendo las recomendaciones

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

establecidas por el manual de elaboracin de GPC del MSC1. La clasificacin de la


evidencia se ha realizado con el sistema de SIGN (ver Anexo 1).

Sntesis y anlisis de la evidencia cientfica. Para la extraccin de la informacin se


han usado diferentes plantillas. Se extrajo informacin de las principales caractersticas de los estudios, que fue sintetizada en tablas de evidencia para un posterior anlisis cualitativo. Cuando las RSEC o GPC informaban de los resultados de los estudios individuales, sta se ha descrito en la seccin evidencia cientfica.

En el anexo 6.2. se describen los resultados de la bsqueda, seleccin y valoracin de la


calidad de la GPC. En el Anexo 6.3. y Anexo 6.4. se describen la GPC del NICE30 y
la RSEC de la AHRQ31 respectivamente, base cientfica principal en la que se fundamenta la presente gua.

Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razonado


de SIGN. La graduacin de las recomendaciones se ha realizado con el sistema de
SIGN (ver Anexo 1). Las recomendaciones de la gua NICE han sido consideradas
por el grupo de trabajo categorizndose como: adoptada (y, por tanto, aceptada; simplemente se ha traducido al castellano) o adaptada (y, por tanto, modificada; se han
introducidos cambios con el objeto de contextualizarla a nuestro medio). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso del grupo de trabajo. La categora de cada una de las recomendaciones consta slo
en los captulos.

Descripcin de las terapias psicolgicas. Las definiciones derivan de la gua del


NICE30, de las RSEC donde se han valorado y del propio grupo de trabajo (ver
Anexo 4).

Descripcin de los frmacos (mecanismo de accin e indicaciones aprobadas en


Espaa) incluidos en esta GPC. Se han consultado las siguientes pginas web:
Agencia Espaola del Medicamento (AGEMED) (https://www.agemed.es) y
Vademcum (http://www.vademecum.es). Se recomienda la lectura de la ficha tcnica de cada uno de los frmacos antes de cualquier prescripcin teraputica al considerar que la GPC slo incluye una brevsima resea de cada uno de ellos, sin entrar
en demasiadas consideraciones de pautas, contraindicaciones, etc. (ver Anexo 4).

Aspectos legales. Para elaborar este captulo, adems de revisar la legislacin vigente en
nuestro medio, se han consultado diferentes artculos y documentos de referencia17, 46-49.

Para elaborar la informacin para pacientes (ver Anexo 3.1.), se ha realizado una bsqueda de folletos y otros documentos con informacin para el paciente/cuidador tanto
en versin papel como electrnica. Para ello se han revisado todos los documentos
identificados en las pginas web de tres entidades relevantes (www.feacab.org,
www.itacat.com y www.adaner.org) que integran la mayora de asociaciones declaradas de utilidad pblica a nivel nacional a travs de sus delegaciones y grupos de apoyo
y el material proporcionado por el coordinador clnico. Despus de revisar los docu-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

45

mentos identificados50-71 se elabor una tabla comparativa de contenidos a partir de


la cual se elabor la propuesta de ndice. Una vez consensuada la versin final con
el grupo de trabajo y con colaboradores expertos, la Asociacin en Defensa de la
Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER) y la Federacin Espaola
de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la Bulimia (FEACAB), que
incluyen a la mayora de organizaciones locales, realizaron la revisin externa, utilizando un cuestionario diseado especficamente donde se preguntaba sobre adecuacin de la informacin proporcionada, de los ejemplos empleados, del estilo y lenguaje, etc. Aunque esta informacin forma parte de la GPC y debe ser entregada y
explicada por el personal sanitario al paciente/cuidador, se espera editar folletos individualizados que faciliten su difusin.

Formulacin de las lneas de investigacin. Se han desarrollado a partir de las lneas


de investigacin recogidas por el AHRQ 200631 (ver captulo 15).

Los revisores externos de la GPC son un grupo de expertos en TCA (especialistas en


psiquiatra, psicologa y gentica) seleccionados por ser responsables de unidades de
TCA de hospitales espaoles y/o autores de publicaciones relevantes en la materia.
Tambin han actuado como revisores externos los representantes de algunas entidades que por diversas razones no pudieron formar parte del grupo de trabajo de la
GPC. La versin final del texto de la gua ha sido revisada y aprobada por el grupo
de autores.

La actualizacin de esta GPC publicada en 2009 se realizar despus de valorar la


nueva evidencia que vaya surgiendo en los prximos tres aos. Cualquier modificacin durante este tiempo quedar reflejada en el formato electrnico consultable en
el portal de Guasalud y en la pgina web de la AATRM. Para llevar a cabo esta
actualizacin se aplicar la metodologa propuesta en el manual de elaboracin de
GPC del MSC1.

En el portal de GuaSalud (www.guiasalud.es) est disponible el material donde se


presenta de forma detallada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC.

46

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4. Definicin y clasificacin de los TCA


Preguntas para responder:
4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas
comunes y especficas de cada tipo?
4.2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo?
4.3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?

4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA?


Cules son las manifestaciones clnicas comunes
y especficas de cada tipo?
Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta
alterada ante la ingesta alimentaria o la aparicin de comportamientos de control de peso.
Esta alteracin lleva como consecuencia problemas fsicos o del funcionamiento psicosocial del individuo. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la AN, la BN y otras
alteraciones menos especficas denominadas TCANE (ver captulo 7, Diagnstico).
Las primeras descripciones de la AN datan del siglo XVII, cuando Morton estableci
que el origen de este trastorno, a diferencia de otros estados de malnutricin, era una perturbacin del sistema nervioso acompaada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX
se describe como cuadro psicopatolgico individual similar al observado en la actualidad,
aunque se pensaba que era una enfermedad del nimo. La historia de la BN es mucho ms
reciente, aumentando considerablemente el nmero de personas afectadas en los ltimos
aos. Entre las razones, posiblemente su evolucin menos dramtica y la facilidad de las
personas afectadas para pasar desapercibidas.
La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado,
acompaado de la prctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva
estricta y conductas purgativas (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diurticos,
etc.). A pesar de la prdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso
temor a llegar a ser obesas. Presentan una distorsin de la imagen corporal, con preocupacin extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitacin hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad fsica
desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atencin est centrada en la prdida ponderal, lo que les
causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente,
hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobacin,
hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

47

La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e


incontrolada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio
de tiempo y generalmente en secreto. Las personas afectadas intentan compensar los
efectos de la sobreingesta mediante vmitos autoinducidos y/o otras maniobras de
purga (abuso de laxantes, uso de diurticos, etc.) e hiperactividad fsica. Muestran preocupacin enfermiza por el peso y figura. En la BN no se producen necesariamente
alteraciones en el peso, se puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele
ser un trastorno oculto, ya que fcilmente pasa desapercibido, y se vive con sentimientos de vergenza y culpa. La persona afectada suele pedir ayuda cuando el problema
ya est avanzado.
Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su
inicio o porque estn en vas de resolucin. Por lo tanto, en ellos veremos sntomas
similares a la AN o a la BN pero sin llegar a configurar un cuadro completo, aunque no
por ello menos grave. En los TCANE tambin se incluyen trastornos tales como el
empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (despus de ingerir pequeas cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y episodios compulsivos
de ingesta de forma recurrente pero sin conductas compensatorias. El TA es una entidad en fase de estudio para poder determinar si nos hallamos ante un trastorno diferente al resto de TCANE o simplemente ante una forma leve de BN. La diferencia principal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios de los atracones, por lo
que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de
sobrepeso u obesidad.

Cules son las manifestaciones clnicas comunes entre AN


y BN?
A nivel psicopatolgico, la excesiva preocupacin por la imagen y el peso, que alcanza
extremos irracionales en la AN (no as en la BN), mientras que a nivel fsico destaca el
cuadro de malnutricin con sus potenciales complicaciones, siempre presente en la AN y
posible en el caso de la BN. Existen formas de presentacin mixtas, de muy difcil diferenciacin, aunque la prdida ponderal y la malnutricin secundaria orientan hacia la AN.

Cules son las manifestaciones clnicas especficas de la AN?

48

Rechazo al peso normal o al aumento de peso ponderal y distorsin de la imagen


corporal: las personas con AN estn centradas en su peso corporal, en el temor a
engordar y al sobrepeso (temor que se intensifica a medida que la paciente va perdiendo peso) y en el deseo de adelgazar. El trastorno de la vivencia corporal es un
factor nuclear en el concepto de TCA. El descontento con la imagen corporal es el
principal motivo para la prdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se trata de un temor fbico a engordar y a perder el control sobre la comida.
Como consecuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir una prdida ponderal.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Otras alteraciones psicopatolgicas: suelen estar presentes sntomas como humor


depresivo, apata, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento
social, prdida de la libido, rumiaciones y/o rituales obsesivos alrededor de la comida.

Alteraciones fisiolgicas: como consecuencia de la prdida ponderal aparecen alteraciones secundarias a la desnutricin, especialmente hormonales y metablicas72.

Amenorrea (primaria o secundaria): sntoma caracterstico de la enfermedad y puede


aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la prdida ponderal es significativa. Un
20% de pacientes presentan amenorrea sin prdida de peso previa detectable. La
causa es un hipogonadismo hipogonadotrfico originado por una disfuncin hipotalmica que se considera primordialmente producida por la reduccin de la ingesta
calrica y la prdida de peso73.

Hiperactividad fsica: suele estar presente desde el inicio del cuadro. Estas personas presentan dos tipos de hiperactividad: el ejercicio fsico deliberado dirigido a quemar caloras y perder peso, que suele practicarse en solitario, tiene caractersticas obsesivas y nicamente se da en una minora de pacientes, y la hiperactividad involuntaria secundaria
a la desnutricin, que es una respuesta automtica en forma de inquietud persistente
similar a la observada en animales de laboratorio sometidos a una ingesta hipocalrica.

Cules son las manifestaciones clnicas especficas de la BN?

Prdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). En estos atracones, las personas afectadas ingieren
gran cantidad de alimentos en cortos perodos de tiempo. La duracin de estos perodos puede ser variable (alrededor de dos horas), aunque siempre dentro de un perodo de tiempo de dos horas; de hecho no se considera como atracn el estar ingiriendo
pequeas cantidades de comida a lo largo del da, aunque el atracn no tiene porqu
estar restringido a un determinado lugar (por ejemplo, un individuo puede comenzar
el atracn en un restaurante y continuar con el mismo en su casa). En lneas generales, podemos decir que aunque el tipo de alimentos consumidos durante el atracn
vara, en la mayora de casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en caloras, como son los helados o pasteles; la cantidad tambin es variable pero puede llegar a varios kilos. Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del da pero son
ms frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor
disfrico, dificultades interpersonales, hambre intensa o tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompaa de
sensacin de falta de control y pueden reducir la disforia de forma transitoria, pero
siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo74.

Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso:


Del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vmito despus del atracn.
El efecto inmediato es el alivio del malestar fsico y la reduccin del miedo a ganar
peso. La forma ms frecuente es mediante la introduccin de la mano para provocar

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

49

el reflejo nauseoso. Con el tiempo, va resultando ms fcil la provocacin de vmitos,


llegando incluso a realizarlos comprimiendo el abdomen. Otros mecanismos utilizados
para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y el uso de diurticos o el consumo de otros frmacos anorexgenos, la realizacin de ejercicio excesivo o el ayuno.
Tanto los laxantes como los diurticos provocan deshidratacin con la consiguiente
sensacin de prdida ponderal, pero al interrumpir su utilizacin se produce una
retencin refleja de lquidos y, por lo tanto, se perpeta su empleo.

Preocupacin persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a engordar. La mayora de los sntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitudes y su
modificacin es probablemente esencial para la completa resolucin del trastorno75.

4.2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los


principales factores de riesgo?
Como otros trastornos mentales, los TCA poseen una etiologa mltiple y un tanto incierta (poco conocida). En su etiopatogenia, segn los estudios, se encuentran involucrados
diversos factores biolgico-genticos, de vulnerabilidad, caractersticas psicolgicas,
aspectos socioculturales, y estresores. El peso especfico de cada uno de ellos todava no
est bien determinado.
Los TCA suelen iniciarse en la adolescencia, aunque progresivamente se va observando una mayor frecuencia de inicios en la edad adulta e infantil. Afecta principalmente
a la poblacin femenina (aproximadamente, por cada 9 casos de TCA en mujeres se presenta 1 en hombres).
Hasta el momento, y a modo de resumen, se han descrito diferentes factores de riesgo para estos trastornos. Los diseos de algunos de los estudios descritos son transversales y no permiten establecer relaciones causales sino de asociacin.

Factores biolgicos
La investigacin de los factores biolgicos se ha centrado principalmente en los factores
genticos y las alteraciones neurobiolgicas.
Los estudios realizados en familias muestran una mayor frecuencia de TCA entre los
familiares de personas con TCA que entre los controles, con lo cual concluyen que debe
haber una vulnerabilidad familiar para estos trastornos.
Estudios de casos y controles mediante la gentica molecular han obtenido asociacin
positiva entre la presencia de determinados polimorfismos y una mayor vulnerabilidad a
padecer AN. Los ms estudiados son el sistema serotoninrgico (5-HT; regula el apetito, la
respuesta al estrs, la conducta sexual, la sintomatologa obsesiva, el humor, etc.), dopami-

50

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

nrgico y neurotrofinas76 (especialmente BDNF, NTRK277 y NTRK378). Igualmente positivos han sido los hallazgos en los cromosomas 1, 2 y 13. Sin embargo, estos resultados hasta
el momento no son concluyentes. La gentica parece explicar entre el 60% y el 70% de la
vulnerabilidad en el caso de la AN79. En el caso de la BN, la presencia de la susceptibilidad
se encuentra en el cromosoma 1080. Existe discrepancia en cuanto a la aparicin precoz de
la menarquia como factor de riesgo en las nias.

Factores socioculturales
Los estudios identifican los siguientes factores socioculturales como de riesgo para los
TCA: modelos familiares sobreprotectores, rgidos y exigentes, conflictivos, y poco
cohesionados81, 82, familias desestructuradas (padres divorciados), antecedentes familiares de trastornos afectivos y sintomatologa obsesivo-compulsiva83, de TCA (especialmente en las madres), dieta y/o conducta alimentaria atpica en la familia (preocupacin por el peso por parte de los padres)84, 85, obesidad (especialmente en madres)85, 86,
alcoholismo (especialmente en padres), hbitos alimentarios poco regulares durante
la infancia81, profesiones y/o actividades durante la infancia-adolescencia que valoran excesivamente la delgadez y/o el peso87-89.

Factores psicolgicos
Se han asociado con los TCA los siguientes factores psicolgicos: trastornos afectivos90, 91,
trastornos de la personalidad92, trastornos obsesivo-compulsivos93, trastorno de control de
impulsos94, realizar dieta anmala y restrictiva y preocupacin por el cuerpo, historia personal de dificultades alimentarias85, excesiva rigidez, perfeccionismo, retraimiento social y
baja autoestima95.

Acontecimientos vitales potencialmente estresantes


Sobre los acontecimientos vitales potencialmente estresantes asociados con los TCA, mencionar los siguientes: abusos sexuales y/o fsicos en la infancia, crticas respecto al fsico96 y
antecedentes de crisis vital85.
Segn una revisin sobre los factores de riesgo de los TCA, algunos de los factores anteriormente mencionados han mostrado resultados consistentes para predecir los TCA tanto en
estudios longitudinales como en estudios transversales: gnero, etnia (excepto asiticos), problemas de alimentacin y trastornos gastrointestinales en edades tempranas de la infancia,
abuso sexual y otras experiencias adversas, baja autoestima, morbilidad psiquitrica general,
peso elevado e insatisfaccin corporal y realizacin de dietas97.
De los diferentes modelos explicativos de la AN, el de Garner (1993)98 propone que
es el resultado de la interaccin de tres tipos de factores: predisponentes, precipitantes y
perpetuantes. Los primeros confieren susceptibilidad a la AN. Algunos de stos vienen

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

51

determinados por la carga gentica, como el sexo femenino. Otros factores predisponentes
son individuales, familiares y culturales. Los precipitantes, como por ejemplo la insatisfaccin con el peso corporal y la silueta, interaccionan de tal forma con los predisponentes que
condicionan a la persona lo suficiente para decidir que debe perder peso y restringir la
ingesta alimentaria. Una vez iniciada la AN, progresando la prdida de peso empiezan las
complicaciones derivadas de la malnutricin. Las consecuencias multidimensionales del
trastorno (fsicas, psicolgicas y sociales) son a la vez factores perpetuantes del trastorno y
potenciadores de los factores predisponentes y precipitantes.
La literatura actual sugiere que los TCA se encuentran parcialmente determinados
tanto por factores socioculturales83, 84, como por factores biolgico-genticos (stos ltimos
explicaran entre el 60%-70%)99-101. Sin embargo, una parte de la varianza no queda explicada ni por unos ni por otros, de ah que cada vez ms estudios analicen la relevancia que
tienen los factores ambientales no compartidos, los cuales explicaran por qu hermanos
gemelos, que han crecido en un ambiente familiar similar, pueden diferenciarse respecto a
su conducta alimentaria, siendo patolgica en unos casos mientras que en otros no. Entre
ellos, estaran incluidos: el trato diferencial que pueda darse a los hermanos por parte de
los padres, la personalidad y el temperamento de los sujetos, el estilo relacional de los sujetos, las situaciones estresantes vividas y las caractersticas diferenciales especficas81, 86. La
evidencia cientfica publicada muestra que factores ambientales no compartidos poseen
una mayor relevancia que factores compartidos. Y en este sentido, del 24% al 42% de la
varianza en AN102 y del 17% al 46% de la varianza en BN90, quedaran explicadas por la
influencia de factores ambientales no compartidos.

4.3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms


frecuentes?
La comorbilidad en los TCA suele ser frecuente, tanto la de causa mental como la de
causa orgnica. A continuacin se describen las asociaciones ms habituales dejndose
para el captulo de tratamiento el abordaje teraputico que se requiere en estos casos.

Trastornos relacionados con sustancias


El abuso y dependencia de sustancias ilegales es alto en los TCA, especialmente en la BN
y cuadros afines. Al principio el uso de estimulantes (anfetaminas y cocana) est relacionado con los intentos para reducir el apetito, despus se vincula a los cuadros de BN asociada
a la impulsividad. Hasta el 40% de las personas diagnosticadas (AN o BN) reconocen que
abusan o dependen de alcohol o sustancias ilegales103-105.

52

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Trastornos de ansiedad
La ansiedad est tan presente en los TCA que es difcil discernir si forma parte de la clnica especfica de estos trastornos o si es una patologa comrbida. En los TCA se presentan cuadros fbicos especficos (fobia a ciertos alimentos, fobia social, etc.) y otros como
la claustrofobia o las fobias simples no relacionadas. Lo mismo podemos decir de las crisis de pnico o crisis de angustia. En algunos casos se vinculan a los TCA y en otros casos
son genuinamente comrbidos. Los estudios marcan prevalencias de ansiedad muy variadas
que pueden oscilar entre el 10% y el 40%, dependiendo de los instrumentos de medida y
los criterios de inclusin106-109.

Trastornos obsesivo-compulsivos (TOC)


Las personas con TCA, especialmente AN, presentan una importante prevalencia de rasgos de personalidad obsesivos (ver trastornos de la personalidad). Muchas de ellas son
personas rgidas, estrictas, ordenadas, responsables, constantes, intransigentes y poco tolerantes, rasgos de personalidad que predisponen y acompaan a los TCA. No obstante, en
un nmero no desdeable de pacientes, hasta un 40% diagnosticados de AN, est presente la enfermedad obsesivo-compulsiva cumpliendo criterios de comorbilidad110-112.

Trastornos de la personalidad
Alrededor del 30% de casos de TCA presentan trastornos de la personalidad113-115. Las personas que cumplen criterios de BN presentan asociado un trastorno de la personalidad,
especialmente el lmite y el histrinico, con una alta prevalencia.

Trastornos del estado de nimo


La depresin est tambin ntimamente relacionada con los TCA. Es difcil plantear la existencia de una AN o una BN sin asociar un cuadro de depresin. Ocurre como con la ansiedad, en unos casos predispone, en otros est ligada a la clnica de los TCA o se presenta
como entidad comrbida. La prevalencia de la depresin oscila entre el 40% y el 80% con
mayor presencia en la BN116, 117.

Trastornos del control de los impulsos


Algunas de las conductas perturbadas de los TCA suponen una prdida del autocontrol
(conducta de sobreingesta, conductas de purga, autoagresiones, etc.). Tambin en los TCA
se dan otros trastornos del control de los impulsos como puede ser la cleptomana o la tricotilomana118, 119.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

53

Diabetes mellitus
La DM est presente en la gnesis y evolucin de los TCA y tambin en el tratamiento, que
deber ser ajustado a esta condicin fsica. Los estudios muestran cifras de prevalencia muy
variables. Entre el 0,5% y el 7% de los casos de AN y BN presentan una DM tipo 2. Este
porcentaje llega hasta el 20% en los TCANE. Hasta el 9% de los diabticos obesos presentan un TCA120-122.
La DM tipo 1 es un factor de riesgo de padecer un TCA (tres veces ms riesgo de BN
y dos veces ms de TCANE subclnico120 que la poblacin sin DM tipo 1). La DM tipo 2
es un factor de riesgo de padecer conductas de ingesta incorrectas. Cuando coexisten la
DM tipo 1 y el TCA (OR: 4,8; IC 95%: 3,0 a 7,8) se ha encontrado un aumento de las complicaciones fsicas como la retinopata. En otro estudio longitudinal de cuatro aos (N=91)
en una cohorte de personas con ambas patologas (TCA y DM tipo 1), el 60% se asociaron con retinopata123. En otro estudio de Nielsen, 2002120, la mortalidad en pacientes con
DM tipo 1 a los 10 aos de seguimiento fue de 2,2 por 1.000 habitantes/ao; para la poblacin con AN del 7,3 y para la poblacin con AN asociada a DM tipo 1 del 34,4.

Obesidad
La obesidad como factor de riesgo est vinculada a la AN y a la BN. Tambin es un estado
habitual a medio-largo plazo del TA y, en este caso, la obesidad tiene una participacin
directa con el diagnstico y tratamiento. Hasta el 6% de los nios obesos presentan TA124-126.

Sndromes de mala absorcin


Especialmente en la AN, los sndromes de mala absorcin, intolerancias al gluten o a la
lactosa son factores de riesgo de padecer los TCA, modificadores del curso y pronstico
y patologas a tener en cuenta a la hora de estructurar un tratamiento diettico de recuperacin ponderal. No hay estudios de prevalencia y la literatura slo refiere descripcin
y estudio de casos aislados127, 128.

Enfermedades de la tiroides
Las enfermedades tiroideas, tanto el hiper como el hipotiroidismo, tienen una relevancia
importante en la aparicin, curso, pronstico y tratamiento en los TCA. No se dispone de
estudios de prevalencia, slo de descripcin de casos129-132.

54

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

5. Prevencin de los TCA


Preguntas para responder:
5.1. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria para evitar los
TCA? Hay algn impacto negativo?

La prevencin primaria tiene como objetivo limitar la incidencia de la enfermedad, en este


caso los TCA, mediante el control de las causas y la exposicin a factores de riesgo o el
aumento de la resistencia de los individuos a los mismos. Sin lugar a dudas, el primer paso
para establecer medidas de prevencin primaria es identificar las exposiciones pertinentes
y evaluar su impacto sobre el riesgo de enfermar en el individuo y en la poblacin.
Las intervenciones de prevencin primaria especficas para los TCA ms frecuentes se
incluyen en los siguientes 5 tipos: psicoeducacionales, de educacin en el criticismo hacia los
medios de comunicacin (media literacy), tcnicas de induccin y disonancia, e intervenciones focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA y en fortalecer al husped.
Para implementar las medidas de prevencin primaria existen dos estrategias, a
menudo complementarias: la estrategia poblacional y la estrategia de alto riesgo. La estrategia poblacional es de tipo general y se dirige a toda la poblacin con el objetivo de reducir el riesgo promedio de la misma. La estrategia de alto riesgo es de tipo individual y se
dirige a aquellas personas que ms lo necesitan, o sea, a los individuos ms vulnerables o
que presentan un riesgo especial como consecuencia de la exposicin a determinados factores de riesgo. En el caso de los TCA, los grupos de riesgo lo son ya sea por su edad (adolescencia), sexo (mujer) o participacin en actividades de riesgo, ya sea a nivel de ocio o
profesional (gimnastas, atletas, modelos, bailarinas/es, patinadoras/es, deportistas de lite,
etc.)133.

5.1. Cul es la eficacia de las intervenciones de


prevencin primaria para evitar los TCA? Hay
algn impacto negativo?
Para responder a estas preguntas, se han identificado 4 RSEC cuantitativas o metanlisis
(MA) de calidad (1++) sobre programas de prevencin de los TCA.
De los cuatro MA, uno focaliza la revisin en nios y adolescentes y slo incluye
ECA134; otro se centra en revisar ECA y estudios cuasi-experimentales (C-ECA) de programas preventivos basados en Internet135; los otros dos revisan el tema a nivel general,
incluyendo ECA y estudios cuasi-experimentales136, 137. El potencial efecto iatrognico
(impacto negativo) de los programas de prevencin primaria fue otro de los objetivos en
dos de estos cuatro MA134, 136.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

55

El MA de Stice E, et al. (2007)137 incluye todos los estudios considerados en el MA de


Newton MS y Ciliska D publicado el 2006135; 26/46 estudios incluidos en el MA de Cororve
FM, et al. (2006)136; 10/12 estudios incluidos en el cuarto MA realizado por Pratt BM y
Woolfendern SR (Revisin Cochrane) publicado hace ms tiempo (2002)134.
La bsqueda de ECA ha identificado ocho estudios publicados despus o no incluidos
en los MA anteriores138-145. Los ocho ECA evalan estrategias de alto riesgo ya que los programas de prevencin primaria se dirigen a adolescentes (hombres y mujeres)138; a mujeres
adolescentes con insatisfaccin corporal141, 143, 145, a mujeres universitarias con niveles subclnicos de patologa alimentaria o que queran mejorar su imagen corporal139, 140, 144 y a mujeres
atletas142. Segn el tipo de intervencin, la ms administrada fue la psicoeducacional138-140, 145
(en tres estudios se us Internet), seguida por las tcnicas de disonancia-induccin143, 144, las
de evaluacin crtica de los contenidos de los medios141 y un programa especfico denominado ATHENA (The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives)142.
La GPC del NICE (2004)30 no abord este aspecto y en los protocolos, recomendaciones y otros documentos sobre los TCA realizados por diferentes entidades de nuestro
medio (ver Anexo 6.1.) slo algunos trataban este aspecto 10, 11, 13, 19, 146-151, aunque slo el grupo
de expertos del PAPPS12 formula recomendaciones generales.
A continuacin, la evidencia cientfica sobre los programas de prevencin primaria
de los TCA.

Evidencia cientfica
En un ECA (Stice, 2008; EEUU)143 realizado en una muestra de 481 mujeres adolescentes (edad media: 17 aos) con insatisfaccin corporal, se compar el programa de reduccin de la interiorizacin del ideal de delgadez basado en tcnica
de disonancia (grupo 1) vs. programa de control de peso saludable (grupo 2) vs.
grupo control con redaccin expresiva (grupo 3) vs. grupo control con evaluacin
(grupo 4). El grupo 1 mostr una reduccin significativa en el ideal de delgadez,
la insatisfaccin corporal, los afectos negativos y la incapacidad psicosocial y disminuy el riesgo en la patologa alimentaria a los 2 y 3 aos de seguimiento vs.
controles. En el grupo 1 se produjo mayor disminucin del ideal de delgadez, la
insatisfaccin corporal y la incapacidad psicosocial comparado con el grupo 3. El
grupo 2 mostr mayor disminucin en todos los resultados, menor aumento de
peso y menor riesgo de patologa alimentaria a los 2 o 3 aos de seguimiento vs.
controles. El grupo 2 mostr mayor disminucin en el peso y en el ideal de delgadez que el grupo 3.

ECA
1++

A los tres aos de seguimiento, la intervencin basada en la disonancia mostr una reduccin del 60% en el riesgo de iniciar patologa alimentaria entre sus
participantes; en los participantes del programa de control de peso la reduccin
fue del 61%; en los del grupo control con evaluacin, la reduccin del riesgo de
iniciar una obesidad fue del 55%. Por consiguiente, el efecto de dichos programas
se considera clnicamente importante y perdurable en el tiempo.

56

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En un ECA (Jones M, 2008)138 se estudi una poblacin de adolescentes (73


mujeres y 22 varones) de centros pblicos de EEUU con riesgo de sobrepeso y
se compar una intervencin especfica va Internet (StudentBodies2-BED)
(N=52, 38m;14v) durante 16 semanas vs. lista de espera (N=53, 35m;18v), con un
seguimiento de 9 meses. El contenido del programa especfico combina intervenciones psicoeducacionales y conductuales (factores causales). Los participantes
del grupo experimental tuvieron cambios significativos en el IMC basal (p<0,01)
y en el seguimiento (p<0,05) y una reduccin significativa subjetiva y objetiva de
los atracones tanto despus de la intervencin (p<0,01) como en el seguimiento
(p<0,05) vs. grupo control. Los resultados sugieren que un programa de intervencin por Internet es moderadamente efectivo a corto plazo en la disminucin y
mantenimiento del peso corporal y en la reduccin de los atracones. Este estudio
tambin demuestra que el mantenimiento del peso y la reduccin de las alteraciones psicolgicas de los TCA pueden conseguirse fcilmente utilizando la diseminacin de programas por Internet.

ECA
1++

En un ECA (Becker, 2008)144 se estudi una poblacin de 188 mujeres universitarias (rango de edad: 18-21 aos) que haban participado en un programa
especfico sobre imagen corporal pero que no tenan TCA. Se compar la disonancia
cognitiva moderada por compaeros lderes entrenados (N=88) vs. movilizacin y
activismo social y poltico (advocacy) (N=85) y se realiz un seguimiento hasta
los 8 meses. Los resultados indican que ambas intervenciones reducen la interiorizacin del ideal de delgadez, la insatisfaccin corporal, la restriccin diettica y
la patologa bulmica a los 8 meses, aunque los grupos de alto y bajo riesgo respondieran de forma diferente. Ambas fueron efectivas en el grupo de alto riesgo.
No obstante, slo la tcnica basada en la disonancia fue efectiva en los participantes de riesgo ms bajo.

ECA
1+

En trminos generales, ambas intervenciones dieron mejores resultados en


el grupo de alto riesgo, en cambio slo la disonancia cognitiva parece beneficiar
al grupo de bajo riesgo. Hacen falta estudios que corroboren la viabilidad de la
administracin de programas de prevencin basados en tcnicas de disonancia
por parte de lderes de los participantes entrenados.
En un ECA (Heinicke, 2007)145 se estudi una poblacin de 83 mujeres adolescentes (edad media: 14,4 aos) de centros de enseanza de Australia, que
autodeclaraban problemas con la alimentacin y su imagen corporal. Se compar el programa (My Body, My Life: Body Image Program for Adolescent Girls)
(N=40) vs. grupo control (N=43) seguido a los 2 y 6 meses. Este programa consta de 6 sesiones grupales va Internet por semana durante 6 semanas y un manual
de AA (contenido psicoeducacional), todo ello coordinado por un terapeuta
entrenado. De los que finalizaron el programa (28 y 26 del grupo experimental y
control, respectivamente), se obtuvieron mejoras clnicamente significativas en el
grupo experimental en la insatisfaccin corporal, los desrdenes alimentarios y la
depresin al finalizar el tratamiento (p0,002). A los dos meses de seguimiento,
se obtuvieron mejoras clnicamente significativas en las puntuaciones de diferen-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ECA
1++

57

tes medidas de resultado especficas de los TCA y en otras de relacionadas (tambin a los 6 meses de seguimiento).
Este programa administrado por Internet tuvo una buena aceptacin y buenos
resultados para mejorar la insatisfaccin corporal y los problemas de alimentacin.
En un ECA (Jacobi, 2007)140 realizado en una poblacin de 100 estudiantes
universitarias de Alemania (rango de edad: 18-29 aos) con deseo de mejorar su
imagen corporal, se compar un programa de prevencin psicoeducacional va
Internet (versin alemana adaptada del original desarrollado por Stanford) durante 8 semanas de duracin (N=50) vs. lista de espera (N=50), realizndose un seguimiento a los 3 meses. En todas las mediciones, el grupo experimental tuvo mejores
resultados que el grupo control. Los participantes del grupo experimental mantienen sus conocimientos de alimentacin saludable, ejercicio y disminuyen el deseo
de estar delgado y la patologa alimentaria a los 3 meses de seguimiento.

ECA
1++

El programa experimental tambin fue efectivo en el grupo de mujeres de riesgo produciendo cambios favorables en la mayora de las variables. Este estudio
demuestra la ventaja de la utilizacin de un programa de prevencin va Internet y
que la adaptacin transcultural puede ser exitosa.
En el MA (Stice E, 2007)137 se incluyeron 68 estudios controlados en los cuales se estudiaban 51 programas de prevencin de los TCA, lo que informa sobre
la variada oferta, que se mantiene tambin cuando se revisa el contenido de los
15 que producen efecto, que van desde promover la autoestima, habilidades para
gestionar el estrs, aceptacin corporal, conductas saludables de control del peso
hasta el anlisis crtico del ideal de delgadez.

MA de ECA
y C-ECA

1++

Segn los resultados de este MA, el 51% de los programas de prevencin de


los TCA reducen los factores de riesgo de los TCA y el 29% reducen la patologa
alimentaria actual o futura. Estos porcentajes globales de prevencin son favorables cuando se comparan con los observados en otros programas de salud pblica (21% prevencin de la obesidad y 22% prevencin del VIH).
El efecto de los programas de prevencin fue mayor si cumplan las caractersticas siguientes: estrategias selectivas dirigidas a poblacin de alto riesgo (mejor
que universales), dirigidos exclusivamente a mujeres (mejor que a grupos mixtos),
ofrecidos a mayores de 15 aos (mejor que a gente ms joven), formatos interactivos (mejor que los programas didcticos) y que estaban impartidos por profesionales entrenados (mejor que los conducidos por proveedores endgenos, como los
maestros o educadores), con mltiples sesiones (mejor que los de sesin nica),
con contenidos sobre la aceptacin corporal o el uso de tcnicas de induccin y
disonancia (mejor que las intervenciones psicoeducativas o socioculturales), evaluados con medidas validadas y, por tanto, ms sensibles en la determinacin del
efecto de las intervenciones (slo se deberan usar este tipo de medidas) y con
perodos de seguimiento ms cortos.

58

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En un ECA (Brien, 2006)139 se estudi una poblacin de 24 mujeres universitarias de Canad de orgenes diversos (58% caucsicas, 19% hispanas y el resto
de otros orgenes), con niveles subclnicos de patologa alimentaria y se compar una intervencin psicoeducacional recibida durante 8 semanas (N=13) vs.
autocontrol (N=11). Las participantes en el grupo experimental mostraron mejora en las puntuaciones de los diferentes cuestionarios especficos sobre los TCA
y otras medidas de resultado que fueron significativamente diferentes de aquellas observadas en el grupo control.

ECA
1+

Una intervencin psicoeducacional puede alterar los niveles subclnicos de


patologa alimentaria en mujeres universitarias de diferentes culturas.
En un ECA (Wilksch, 2006)141 se estudi una poblacin de jvenes adolescentes (edad media: 13,8 aos) estudiantes de Australia (N=100 mujeres y 137
varones) y se compar una nica leccin de criticismo hacia los medios vs. 6 lecciones del grupo control. Despus de la intervencin, los varones tenan valores
significativamente ms bajos en 4/5 subescalas del cuestionario utilizado para
medir la interiorizacin de los medios, mientras que las mujeres tenan valores
significativamente ms bajos en una subescala. Niveles basales ms altos de restriccin alimentaria, lectura/compra de revistas y una percepcin de presin
sociocultural predicen reducciones ms bajas en las puntuaciones de los varones,
mientras que la depresin predice reducciones menores en las mujeres. Los varones deben incluirse en los programas de prevencin de los TCA y la tcnica de
criticismo hacia los medios es un prometedor programa de prevencin primaria
de los TCA.

ECA
1+

En el nico ECA (Elliot, 2006)142 identificado en una poblacin de 1.179


mujeres atletas estudiando en centros de enseanza de EEUU (edad media:
14,6 aos) se compar el programa ATHENA (N=457) vs. gupo control (tratamientos estndares) (N=471). El ATHENA es un programa que promociona
la alimentacin saludable y el ejercicio fsico como alternativas para eliminar
conductas nocivas. Consiste en sesiones grupales con material educativo. Se
observaron reducciones significativas en el grupo experimental vs. control en las
conductas relacionadas con los TCA y en el uso de drogas que reducen el peso
(p<0,05). Las atletas obtuvieron cambios positivos en la autoeficacia de los
entrenamientos de resistencia (p<0,005) y en conductas de alimentacin saludable (p<0,001). Los componentes del programa ATHENA se modificaron significativamente en la direccin apropiada: comportamiento (p<0,005), rechazo de
habilidades (p<0,05), creencia en el medio (p<0,005), percepciones de amigos
cercanos en el tamao corporal y uso de drogas (p<0,001).

ECA
1++

El programa ATHENA modific significativamente los factores de riesgo


reduciendo el consumo y retrasando el inicio de uso de pastillas para adelgazar,
anfetaminas y de otras sustancias modeladoras del cuerpo, como los esteroides
anablicos y otros suplementos para el deporte.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

59

En el segundo MA realizado por Newton MS y Ciliska D (2006)135 se incluyeron 5 estudios, 4 de los cuales eran ECA y el otro cuasi-experimental. Todos se
realizaron en California en una muestra de mujeres y usando el mismo programa va Internet vs. grupo control (lista de espera). El programa de prevencin
utilizado (Student Bodies) incluye lecturas y reflexiones, una revista sobre la
imagen corporal va Internet y un grupo de discusin asincrnica en Internet.
Conceptualmente, este programa es completo ya que se dirige a muchos de los
factores que participan en la patologa de la alimentacin (factores cognitivos/
afectivos, factores psicolgicos, normas de pares/socioculturales y factores conductuales). Al realizar el MA, ninguno de los resultados estudiados mostr diferencias estadsticamente significativas y, por consiguiente, no se pueden emitir
conclusiones sobre la efectividad de este programa. Entre las posibles razones,
los autores mencionan el tamao pequeo de la muestra.

MA de ECA
y C-ECA

En otro de los MA identificados, en este caso realizado por Cororve FM, et


al. (2006)136, se incluyeron finalmente 46 estudios (32 publicados y 14 sin publicar).
Las intervenciones de los diferentes estudios se clasificaron en puramente psicoeducativas, psicoeducativas basadas en la TCC o puramente interactivas/no psicoeducativas. No hubo diferencias entre los tipos de intervenciones. Especialmente,
no hubo diferencias significativas entre las puramente psicoeducativas y las psicoeducativas basadas en la TCC sobre las conductas de hacer dieta, interiorizacin
e insatisfaccin corporal. Donde los programas de prevencin tuvieron un efecto
beneficioso mayor fue en la adquisicin del conocimiento. En el resto de variables
de resultado, el efecto fue tambin beneficioso, indicando mejora en los sntomas
de la patologa general de la alimentacin, conductas de hacer dieta e interiorizacin del ideal de delgadez. En la insatisfaccin corporal, tambin se observaron
efectos de mejora, aunque en los seguimientos el efecto no permaneci.

MA de ECA

1++

1++

No se observ ningn efecto perjudicial relacionado con la inclusin de


informacin sobre los TCA en el contenido de la intervencin.
En el MA (Revisin Cochrane) publicado en el 2002 por Pratt BM y
Woolfenden SR134 se incluyeron 12 ECA. Segn el contenido del programa, haba
4 tipos de intervencin: a) conocimiento sobre los TCA; b) actitudes y conductas
alimentarias ms temas de adolescentes; c) criticismo hacia los medios y movilizacin y activismo social y poltico; y d) intervenciones relacionadas con la autoestima. 2 de los programas basados en el criticismo hacia los medios y movilizacin y
activismo social y poltico mostraron una reduccin en la interiorizacin o aceptacin de los ideales sociales relativos a la apariencia a los 3 y 6 meses de seguimiento (DME:-0,28; IC 95%: -0,51 a -0,05). Hay insuficiente evidencia sobre el efecto de los 5 programas que incluyen intervenciones sobre actitudes y conductas alimentarias complementadas con temas de adolescentes. Tambin hay insuficiente evidencia sobre el efecto de los 2 programas diseados para mejorar la autoestima.

MA de ECA

1++

No hay suficiente evidencia de que alguno de los programas incluidos en


esta RSEC pueda producir daos en su implementacin.

60

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de la evidencia

MA137
1++

Este MA identifica caractersticas de los programas de prevencin de los


TCA que producen que las intervenciones tengan mayores efectos.
Los programas selectivos, interactivos, multisesin, ofrecidos slo a mujeres, ofrecidos a mayores de 15 aos, impartidos por profesionales entrenados, que incorporan contenidos relacionados con la aceptacin corporal
y tcnicas de induccin y disonancia que evalan el efecto con medidas
validadas sin contenidos psicoeducativos y perodos de seguimiento ms
cortos son los que muestran efectos mayores.

MA137
1++

Hay varios programas de prevencin de los TCA que tambin han mostrado ser efectivos cuando se imparten por maestros bajo condiciones ecolgicas vlidas.

MA137
1++

Algunos de los programas de prevencin de los TCA han tenido un efecto tanto para estos trastornos como para la obesidad, lo cual es prometedor desde el punto de vista de salud pblica.

MA135
1++

No existe evidencia consistente sobre el impacto de las estrategias de prevencin va Internet sobre la sintomatologa de los TCA y sobre los factores que contribuyen en el desarrollo de estos trastornos.

MA136
1++

Los programas de prevencin tenan mayor efecto en mejorar el conocimiento y efectos menores en reducir las conductas y actitudes incorrectas
sobre la alimentacin.

MA136
1++

Los estudios dirigidos a poblacin de alto riesgo de desarrollar un TCA


produjeron beneficios mayores que aquellos realizados en poblacin
general (estrategias universales).

MA136
1++

Los resultados no constataron los efectos iatrognicos de incluir contenido psicoeducativo sobre los TCA en los programas preventivos.

MA134
1++

No se lleg a ninguna conclusin firme sobre la efectividad de los programas de prevencin de TCA en nios y adolescentes, tanto de los dirigidos
a poblacin general (estrategias universales) como a los de alto riesgo
(estrategia selectiva).

MA134
1++

No hay suficiente evidencia para sugerir que hay un impacto negativo


(efectos nocivos) en alguna de las intervenciones incluidas en el MA a
corto plazo.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

61

Recomendaciones

5.1.

Las caractersticas de muestra, formato y diseo de los programas preventivos de TCA que han mostrado mayor eficacia deberan considerarse
modelo de futuros programas.

5.2.

En el diseo de estrategias universales de prevencin de los TCA debe


tenerse en cuenta que las expectativas de cambio de conducta y actitud de
nios y adolescentes sin problemas de este tipo posiblemente sean diferentes a las de la poblacin de alto riesgo.

5.3.

Se deben transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre las pautas que indirectamente protejan de los TCA: alimentacin saludable y
realizar al menos una comida en casa al da con la familia, facilitar la
comunicacin y mejorar la autoestima, evitar que las conversaciones
familiares giren compulsivamente sobre la alimentacin y la imagen y evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el peso o la forma de
comer de los nios y adolescentes.

62

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6. Deteccin de los TCA


Pregunta para responder:
6.1. Qu instrumentos de cribado son de utilidad para la identificacin de casos
de TCA?

6.1. Qu instrumentos de cribado son de utilidad


para la identificacin de casos de TCA?
Los TCA en conjunto representan la tercera enfermedad crnica ms comn entre la
poblacin de pacientes adolescentes. Adems, los tres tipos de TCA (AN, BN y TCANE)
estn entre los tres diagnsticos psiquitricos ms comunes entre las mujeres adolescentes. El retraso en la identificacin de los afectados de TCA conduce a una mayor morbilidad debido al retraso en el tratamiento y, por tanto, a un peor pronstico. Es importante
identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar TCA para poder incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una intervencin precoz. Esto hace imprescindible la
intervencin de los mdicos de AP en la deteccin de los sntomas y signos de alarma.
Existen pocos estudios sobre la deteccin y diagnstico de los TCA en AP. Se apunta una situacin de subdiagnstico, debida a varios motivos: la escasa conciencia de los
profesionales ante estos problemas, la falta de tiempo real por la gran presin asistencial
que impide profundizar en la atencin integral de las personas afectadas y en la realizacin de actividades preventivas, la baja asistencia de adolescentes a las consultas de atencin
primaria y su falta de conciencia de enfermedad152.
Dadas estas circunstancias, el uso apropiado de una herramienta de cribado breve y
validada durante las visitas de nios/adolescentes sanos y las previas a la participacin en
deportes sera una buena oportunidad para aplicar de forma integrada programas de prevencin de los TCA, del consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro dentro de un programa estructurado de mantenimiento de la salud desde un enfoque de la medicina familiar.
Sobre el uso de los instrumentos de cribado ha habido cierta confusin. Son ineficientes para establecer el diagnstico de TCA, pero en cambio son herramientas tiles para una
primera evaluacin rpida dirigida a descartar la existencia de sntomas sospechosos en la
primera fase del proceso de cribado en dos etapas, en la cual los que puntan alto son de
nuevo evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnsticos formales.
Para la identificacin de potenciales casos de TCA, se han ideado numerosas formas
de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoracin sistemtica del comportamiento alimentario. Todos ellos incluyen preguntas sobre los hbitos personales de
alimentacin y dieta, peso, ejercicio, menstruacin, percepcin de la figura corporal,

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

63

autoimagen, autoestima, uso de drogas, relacin con la familia y con los dems, entre otras,
ya que en la mayora de las ocasiones las personas con TCA incipiente acuden al mdico
por otra sintomatologa, como prdida de peso, amenorrea, depresin, irritabilidad, etc.
De ah la importancia de interrogar sobre estos aspectos.
De los diferentes criterios y recomendaciones para la evaluacin de los instrumentos
de cribado que se han propuesto, para algunos autores los ms importantes son su
uso/relevancia, desarrollo y propiedades psicomtricas y la validez externa. Teniendo en
cuenta estas consideraciones y segn los resultados de una RSEC publicada por Jacobi, et
al. (2004)153, slo unos cuantos de los instrumentos autoaplicados etiquetados como herramientas de cribado para los TCA cumplen con dichos criterios.
De los instrumentos de cribado para la identificacin de potenciales casos de TCA,
cuatro cumplan los criterios establecidos por la RSEC anterior: BET (Branched Eating
Disorders Test)154, EDDS (Eating Disorder Diagnostic Scale)155, SED (Survey for Eating
Disorders)158 y SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)157. Slo ste ltimo
dispone de versin adaptada y validada en nuestro contexto. Actualmente no hay instrumentos de cribado que puedan diferenciar entre los TCA completos y los TCA parciales.
Slo un instrumento de cribado para la AN, el EAT-40 y sus versiones (EAT-26 y
ChEAT), tiene sensibilidad y especificidad alta pero con un valor predictivo positivo
(VPP) bajo para la identificacin de casos de AN en la poblacin. No hay cuestionarios
para el cribado de los casos parciales o subclnicos de AN.
De los tres instrumentos de cribado para la BN: cuestionario de cribado de dos preguntas (two-items screen)158, slo el BULIT y el BITE tienen valores de sensibilidad y
especificidad para la BN. Sin embargo, la especificidad de dichos cuestionarios para diferenciar entre la BN y los casos parciales de BN y otros TCA es poco conocida y los datos
de base poblacional son limitados.
A continuacin se describen los instrumentos para la identificacin de casos de TCA
que cumplen con los criterios recomendados para dicho fin:

Encuesta SCOFF
Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire.
Morgan J, et al., 1999.
El SCOFF es un instrumento de cribado de TCA que consta slo de cinco preguntas dicotmicas (S/No) que valoran la prdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfaccin corporal (ver Anexo 2.1.) lo que permite su aplicacin en la atencin primaria. El
rango de puntuacin oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y S=1), una puntuacin total de 2 o ms
puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN:100%; BN: 100%; especificidad para AN y para BN: 85% y 80%, respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para
AN y 8% para BN)157. Estudios independientes realizados en atencin primaria indican

64

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

valores de sensibilidad que oscilan entre el 78%-85% y de especificidad entre el 88%90%, con slo dos respuestas afirmativas159, 160. Estos resultados son excelentes y ms, debido a la brevedad del instrumento. Se estudi tambin si era ms fiable autoadministrado
(escrito) o administrado por el mdico (oral) y los resultados slo observaron mnimas
diferencias en el poder de deteccin del SCOFF. No obstante, los autores sugieren que si
es autoadministrado las respuestas pueden ser ms honestas al reducirse la confrontacin
del paciente con el entrevistador161.

Versin espaola
Dispone de una versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por GarcaCampayo J, et al., 2004162 para la deteccin precoz de TCA en atencin primaria (mujeres
entre 14 y 55 aos con un punto de corte de 2 o ms); la sensibilidad fue del 98% (IC 95%:
93,5 a 99,5) y la especificidad del 94% (IC 95%: 86,4% a 98,5%). Para cada TCA especfico las sensibilidades para una especificidad del 94% fueron las siguientes: BN, 98%; AN,
93%; y TCANE, 100%. Se han identificado limitaciones relativas a la adaptacin del tem 1.
Se sugiere revisar estos aspectos antes de administrar la versin espaola del SCOFF.
Tambin se ha adaptado y validado en nuestro medio la versin catalana (SCOFF-c)
por Muro-Sans P, et al., 2008 en una muestra comunitaria de adolescentes espaoles (51%
hombres y 49% mujeres; media=14 aos; DE=1,31)163. En este estudio las cifras de sensibilidad fueron del 73% (IC 95%:63,2 a 82,9) y las de especificidad del 94% (IC 95%: 74,9
a 80,5). Entre las posibles razones de la baja sensibilidad estn las caractersticas de la
muestra (jvenes de la ciudad de Barcelona reclutados en AP).
De los numerosos cuestionarios para el cribado de TCA, los resultados indican que la
encuesta SCOFF puede ser un cuestionario til, ya que permite de forma rpida y fcil la
deteccin en atencin primaria de grupos de riesgo de TCA entre la comunidad164. La
encuesta SCOFF ha sido adoptada como instrumento estndar de cribado en UK30. Sus
caractersticas tambin han mostrado ser tiles en la monitorizacin del curso del tratamiento (ver captulo 10, Evaluacin).

EAT - Cuestionario de actitudes ante la alimentacin


Eating Attitudes Test. DM Garner y PE Garfinkel, 1979.
El EAT fue diseado para la evaluacin de las actitudes alimentarias anmalas, en especial las relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de
patrones alimentarios restrictivos. Su intencin era disear un instrumento fcil de administrar y corregir y que resultara sensible a los cambios sintomticos a lo largo del tiempo. El EAT es una herramienta autoaplicada de 40 tems (EAT-40). Cada tem se valora
en una escala Likert de 6 puntos, que van desde nunca a siempre. El rango de puntuacin
va de 0 a 120. Es un cuestionario vlido y fiable que ha sido ampliamente utilizado para la
evaluacin de los TCA. Con el punto de corte de 30 puntos o ms en un grupo de afectadas con AN y un grupo control, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 84,7%,
con un VPP del 78,5% y una tasa de falsos positivos del 9,8%165.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

65

Otros estudios han revelado que el EAT puede ser til en la deteccin de casos de AN
que no han sido previamente diagnosticados o para identificar casos actuales o incipientes
de AN en poblaciones de riesgo de desarrollarla (bailarinas, estudiantes de modelo, por
ejemplo) con sensibilidades, especificidades y VPP que oscilan entre 75% a 91,7%, 66,1%
a 75% y 16% a 18,8%, respectivamente, con tasas de falsos positivos entre el 23,2% a
31,7%97. De los diferentes instrumentos desarrollados desde los aos 70 hasta la reciente
actualidad, el EAT-40 ha sido el que ha gozado de mayor aceptacin para la deteccin de
TCA en la poblacin general, y es un instrumento que parece vlido para identificar casos
actuales o incipientes de AN y BN, dada su fcil aplicacin, alta fiabilidad, sensibilidad y
validez transcultural.

Versin espaola del EAT-40


En Espaa, la versin adaptada y validada en nuestro medio del EAT-40 fue realizada por
Castro J, et al. 1991 en un grupo de AN y un grupo control sano166 (ver Anexo 2.2.).
Utilizando el punto de corte de 30 recomendado por los autores originales, la sensibilidad
fue del 68% y la especificidad del 86%. Entre las posibles causas que expliquen las diferencias con la versin original, destacar que las personas anorxicas espaolas tenan una
edad menor. Cuando se valid en una muestra de mujeres de 18 aos utilizando el cuestionario de Castro J, et al. y el punto de corte de 30, la sensibilidad fue del 75%, la especificidad del 97,1% y el VPP del 36%167.
En Navarra, se llev a cabo otro estudio de validacin de la adaptacin de Castro J,
et al. despus de un seguimiento de 18 meses a una muestra representativa de estudiantes
adolescentes que no acudan a consulta, sino que procedan de la poblacin general, una
vez excluidos los casos prevalentes de TCA168. Con el punto de corte de 20 puntos, se obtuvo la mejor prediccin diagnstica (sensibilidad del 73% y especificidad del 85%). El VPP
fue del 20% y el valor predictivo negativo (VPN) del 98%.
De los resultados anteriores se puede concluir que el EAT-40 es un cuestionario adecuado para la deteccin temprana de TCA en la poblacin general, aunque su VPP sea bajo.
No obstante, a pesar de utilizar instrumentos de cribado siempre es necesario realizar
entrevistas individuales para confirmar los diagnsticos de TCA. El hecho que los TCA se
presenten en un continuo de gradacin y gravedad variable hace esencial contar con un procedimiento que permita detectar los primeros signos para poder actuar con prontitud.

EAT-26 (Versin abreviada del EAT-40)


Mediante el anlisis factorial del EAT-40 se desarroll la versin de 26 tems de Garner
DM, et al., 1982 que es altamente predictivo de la versin completa (r=0,89). Consta de los
26 primeros tems del EAT-40 que configuran tres subescalas: dieta, bulimia y preocupacin por comer y control oral. Se valora mediante la misma escala de Likert de 6 puntos
del EAT-40. El rango de puntuacin de las respuestas es de 0 a 78. Es un cuestionario
autoadministrado169. Utilizando el punto de corte de 22 puntos o ms, el rango de sensibilidades, especificidades y VPP fueron de 65,1% a 88,9%, 96,1% a 97,7% y 44,4% a 46,2%,
respectivamente, siendo las tasas de falsos positivos del 2,7% al 3,8%97.

66

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Versin espaola del EAT-26


La validacin espaola del EAT-26 en nuestro medio se ha llevado a cabo por Gandarillas A,
et al., 2003 en un medio comunitario en poblacin femenina (15-18 aos) escolarizada (ver
Anexo 2.3.). Las caractersticas psicomtricas de este cuestionario son similares a las descritas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o ms, la sensibilidad es del
59%, la especificidad del 93%, VPP del 23%, VPN del 99% y porcentaje de bien clasificados del 92%170, 171. Como cuestionario de cribado es til para diferenciar los casos de TCA
de la poblacin normal, aunque es importante sealar el escaso VPP, dado que la prevalencia del problema es baja170, 171.
Cuando el punto de corte es ms bajo (10 puntos o ms), el EAT-26 presenta una sensibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99,5% y porcentaje de
bien clasificados del 76%170, 171.
El MSC ya recomendaba su uso como instrumento de cribado en el ao 199520, ya que
el EAT-26 era capaz de distinguir entre pacientes con AN y poblacin normal y entre
pacientes con BN y poblacin normal, pero no entre AN restrictiva y BN, estableciendo el
punto de corte de <20 puntos en mujeres, >30 puntos en poblacin de riesgo y >50 puntos
en poblacin clnica20.

ChEAT (Versin infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test)


El ChEAT fue desarrollado por Maloney MJ, et al., 1988 a raz de detectar problemas de
comprensin en los nios. Resueltos estos problemas mediante substitucin por sinnimos
ms simples, los resultados de validez y fiabilidad en una muestra de nios con edades
entre 8 y 13 aos fueron comparables a los publicados para adultos (EAT-26) lo que hace
del ChEAT un cuestionario autoaplicable a partir de los 8 aos (requiere de un nivel de
lectura para responder de quinto ao de primaria), que puede ayudar en la valoracin de
la preocupacin por la comida, modelos de alimentacin y actitudes ante la comida en
estas edades. Una puntuacin total en la escala superior a 20 puntos indicara la posible
presencia de TCA172.

Versin espaola del ChEAT (Cuestionario infantil de actitudes ante


la alimentacin)
La adaptacin al espaol y validacin preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M, et
al., 2008 en una muestra de nios y nias entre 8-12 aos. Los resultados de fiabilidad y
validez de la adaptacin espaola son anlogos al estudio original173 (ver Anexo 2.4.).
Tambin se ha adaptado y validado en nuestro medio la versin catalana del ChEAT
en una muestra de poblacin escolarizada (5 y 6 de primaria). Los resultados indican que
la versin catalana es fiable. No obstante, se recomienda que el punto de corte sea ms
bajo al establecido por los autores originales como tambin sugeran los autores de la
adaptacin espaola, ya que aumenta el nmero de sujetos en riesgo de TCA a detectar
en la escuela174.

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67

BULIT - Test de bulimia


Bulimia Test. MC Smith y MH Thelen, 1984.
El BULIT fue diseado con el objetivo de cubrir algunas necesidades detectadas en el
mbito de la evaluacin de la BN, como son la distincin entre personas con BN frente a
personas sin problemas de TCA; personas con BN frente a personas con otros TCA, y subgrupos de BN basados en criterios especficos. Consta de 32 tems (ms cuatro tems de
carcter informativo relativos a abuso de laxantes y uso de diurticos, as como sobre amenorrea) que se distribuyen en cinco dimensiones (atracones o descontrol de las comidas,
malestar, vmitos, tipo de alimento y fluctuacin en el peso). Cada tem se punta mediante una escala de Likert de 5 puntos (de 1 a 5). En varios tems la respuesta ms sintomtica se presenta al final en vez de al principio para prevenir un sesgo en la respuesta, a causa
del orden de presentacin. La suma de todos los tems (excepto los puramente informativos) permite obtener una puntuacin global que oscila entre 32 y 160 (mayor puntuacin
indica mayor intensidad de la sintomatologa bulmica). Asimismo, la suma de los tems
correspondientes a cada una de las cinco dimensiones permite obtener las puntuaciones
para cada una de ellas. Se obtienen, por tanto, una puntuacin global y cinco puntuaciones
correspondientes a cada una de las dimensiones. Los datos obtenidos con la versin original
indican que se trata de un instrumento fiable, vlido y objetivo para identificar a personas con sntomas bulmicos, confirmando su utilidad para detectar en la poblacin general
aquellas personas que presentan BN o que se encuentran en riesgo de sufrirla175. Con un
punto de corte de 102 o ms, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT fueron
95%, 98%, 91% y 99%, respectivamente.

Versin espaola del BULIT


En Espaa, la versin adaptada y validada en nuestro medio del BULIT fue realizada por
AJ Vzquez, et al., 2007 en un grupo de personas, en su mayora mujeres, atendidas en centros
de salud mental, con un rango de edad entre 13-54 aos176 (ver Anexo 2.5.). Los resultados
apoyan slidamente la fiabilidad y validez de la versin espaola del BULIT, destacndose
su utilidad para la identificacin de casos de BN, as como para cuantificar la gravedad de
los sntomas bulmicos. Con un punto de corte de 88, permite clasificar correctamente a un
90% de las personas con BN, al tiempo que clasifica correctamente a un 100% de personas
sin TCA, datos que apoyan ampliamente su uso como instrumento de cribado.

BULIT-R (Versin revisada del BULIT)


Posteriormente, se obtuvo la versin revisada del BULIT (BULIT-R), que fue desarrollada por Thelen, et al., 1991 siendo su aportacin ms importante la adaptacin a los criterios del DSM-III-R y posteriormente al DSM-IV177. Consta de 36 tems, aunque slo 28
son utilizados para determinar la puntuacin final que oscila entre 28-140 puntos. El tiempo estimado de administracin del instrumento es de 10 minutos. Se correlaciona intensamente con la versin original (r=0,99). En una muestra de estudiantes de enfermera y con
el punto de corte de 104 puntos o ms, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del
BULIT-R fue alta: 80%, 99,5%, 80% y 99,5%, respectivamente178.

68

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Versin espaola del BULIT-R


En Espaa, la versin adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue realizada
por MN Berrios-Hernndez, et al., 2007179.

BITE - Test de investigacin de bulimia de Edimburgo


Bulimia Investigatory Test Edinburgh. M Henderson y CPL
Freeman, 1987.
El BITE es un cuestionario autoadministrado diseado para identificar a sujetos con sntomas bulmicos (BN o TA) que se realiza en 10 minutos o menos. Consta de 36 tems que
configuran dos subescalas: la escala de sntomas (evala el nmero y grado de los sntomas que estn presentes; 30 tems; mxima puntuacin: 30; punto de corte: 20 puntos o
ms) y la escala de gravedad (proporciona un ndice de gravedad del trastorno que se basa
en la frecuencia con que se producen las conductas patolgicas; 6 tems; mxima puntuacin: 39; punto de corte de 5 puntos o ms). Una puntuacin total de 25 puntos o ms es
indicativa de presencia de un TCA grave. En la muestra de mujeres bulmicas y grupo control los puntos de corte utilizados fueron los siguientes: >25 para el cuestionario completo, >20 para la subescala de sntomas y/o >5 puntos para la escala de gravedad. Aplicando
dichos puntos de corte, el BITE mostr una sensibilidad, especificidad y VPP perfectos
(100%, 100% y 100%, respectivamente), aunque no se conocen datos sobre su uso en la
poblacin180.

Versin espaola del BITE


La versin adaptada y validada en nuestro contexto fue desarrollada por T Rivas, et al.,
2004181 (ver Anexo 2.6.).
Se administr la versin espaola del BITE en una muestra de adolescentes entre 1221 aos de distintos centros escolares. A partir de los puntos de corte establecidos en base
a los criterios del DSM-IV para BN, se hall una elevada especificidad y una sensibilidad
mucho menor que la encontrada en muestras clnicas. Adems, las puntuaciones en el
grupo de BN fueron ms elevadas que en otros TCA y en el grupo sin TCA. Por lo tanto,
este instrumento puede utilizarse para la deteccin precoz de personas que pueden padecer algn TCA en poblacin general. Tambin se utiliza para valorar la intensidad de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

69

Recomendaciones

6.1.

Los grupos diana para el cribado deberan incluir jvenes con un ndice de
masa corporal (IMC) bajo en comparacin con los valores de referencia
segn edad, personas que consultan por problemas de peso sin estar en
sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con trastornos menstruales
o amenorrea, pacientes con sntomas gastrointestinales, pacientes con signos de inanicin o vmitos repetidos y nios con retraso o detencin en el
crecimiento, nios/as, adolescentes y jvenes que realizan deportes de riesgo de padecer TCA (atletismo, danza, natacin sincronizada, etc.).
(Adaptada de la recomendacin 5.2.5.3 de la gua NICE).

6.2.

En la AN, el peso y el IMC no se consideran los nicos indicadores de riesgo fsico. (Adaptada de la recomendacin 5.2.5.6 de la gua NICE).

6.3.

Es importante la identificacin as como la intervencin precoz de las personas con prdida de peso antes de que desarrollen graves estados de desnutricin. (Adaptada de la recomendacin 6.6.1.2 de la gua NICE).

6.4.

Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin clnica


global (repetida en el tiempo), incluyendo el ritmo de prdida de peso,
curva de crecimiento en nios, signos fsicos objetivos y pruebas de laboratorio apropiadas. (Se adopta la recomendacin 5.2.5.7 de la gua NICE).

6.5.

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en poblacin


espaola para la identificacin de casos (cribado) de TCA.
Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos:
- TCA en general: SCOFF (a partir de los 11 aos)
- AN: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este ltimo entre los 8-12 aos)
- Bulimia nerviosa (BN): BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de
los 12-13 aos).

6.6.

Se considera fundamental la formacin adecuada de los mdicos de AP


para que sean capaces de diagnosticar lo ms precozmente posible y, en
consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo requieran.

6.7.

Debido a la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adolescencia,


se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer una atencin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las revisiones
odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de padecer un TCA
tales como los vmitos reiterativos.

70

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6.8.

Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si la sospecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negacin del trastorno y la escasa motivacin de
cambio, siendo sto ms acusado cuanto ms corta es la evolucin del trastorno.

6.9.

Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales (maestros,


profesores, psiclogos escolares, farmacuticos, nutricionistas y dietistas,
etc.) que pueden estar en contacto con la poblacin de riesgo posean la formacin adecuada y puedan actuar como agentes de deteccin de los TCA.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

71

7. Diagnstico de los TCA


Preguntas para responder:
7.1. Cules son los criterios clnicos tiles para el diagnstico de los TCA?
7.2. Cmo se diagnostican los TCA?
7.3. Cul es el diagnstico diferencial de los TCA?

7.1. Cules son los criterios clnicos tiles para el


diagnstico de los TCA?
Los criterios clnicos para el diagnstico de la AN y BN estn bien definidos en la
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros problemas de salud, dcima edicin (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1992)182 y en el
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin (DSM-IV)
y texto-revisado (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Association (APA, 1994183 y
APA, 2000184, respectivamente).
El DSM-IV/DSM-IV-TR clasifica las formas mixtas y parciales de los TCA, como
TCANE donde se incluye el TA, mientras que la CIE-10 las denomina AN atpica, BN atpica o TCA sin especificacin.
El DSM-IV/DSM-IV/TR, a diferencia de la CIE-10, distingue dos tipos de AN (restrictivo y compulsivo/purgativo) y dos tipos de BN (purgativo y no purgativo) segn las
conductas predominantes.
Las versiones espaolas de dichas clasificaciones se han editado posteriormente:
CIE-10 (2000)185 y DSM-IV-TR (2008)186. En sta ltima, se presenta la equivalencia entre
clasificaciones (DSM-IV-TR, CIE-9 y CIE-10). En el Anexo 2.7. se describen los criterios
diagnsticos segn ambas clasificaciones.
Recomendacin

7.1.

Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de


la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

73

7.2. Cmo se diagnostican los TCA?


El diagnstico de los TCA se basa en la entrevista clnica que se complementa con la
exploracin fsica, la psicopatolgica y conductual y las exploraciones complementarias
con el objetivo de valorar la existencia de alteraciones somticas, emocionales, conductuales y cognitivas. El diagnstico tiene una buena validez y fiabilidad.

Anamnesis
Ante la sospecha de un TCA, se debe realizar una historia clnica completa tanto individual como familiar. Normalmente son personas jvenes o adolescentes y, por consiguiente, estas entrevistas deben tener unas caractersticas concretas ya que el principal obstculo para el diagnstico recae en la disponibilidad de la persona para revelar sus motivos,
sntomas y conductas. Por lo tanto, la empata, apoyo y compromiso que perciba durante la
entrevista clnica ser crucial para conseguir que explique sus miedos sobre el aumento de
peso, sus conductas alimentarias, conductas de purga u otras conductas alteradas como un
exceso de ejercicio. Cuando se considere oportuno, deber corroborarse por al menos
uno de los padres u otro familiar.
Despus de exponer el motivo de la consulta, si las personas vienen acompaadas, se
debe pedir a la familia que se ausente para generar un clima de privacidad donde la persona afectada pueda responder libremente a las preguntas que se le formulen (ver captulo 12, Aspectos legales).
Siempre se debe enfatizar la confidencialidad del acto mdico dejando claro a la persona afectada que se hablar con los padres o familiares sobre lo que desee excepto cuando haya algn peligro para su integridad fsica o psicolgica (ver captulo 12, Aspectos
legales). Si se quieren realizar analticas u otras pruebas complementarias se deben acordar con la persona afectada. El profesional intentar que no se le identifique como un aliado de la familia sino como alguien que vigila su estado de salud. Se debe conocer el genograma del paciente y con quien vive. Para esto, se debern pedir los antecedentes familiares y personales patolgicos (en especial aquellos relativos a la salud mental: depresiones,
fobias, adicciones, TCA, maltratos fsicos y psquicos).
Durante la anamnesis, se preguntar sobre trastornos fsicos (peso, piel y mucosa, menstruacin), sobre trastornos emocionales (angustia, depresin, aislamiento social, desencadenantes del TCA [ver captulo 4, Definicin y clasificacin de los TCA ], trastornos del
sueo), sobre trastornos conductuales (dietas, ejercicio, atracones, extravagancias con la
comida, hbitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes, hiperactividad
fsica) y sobre trastornos cognitivos (distorsin de la imagen, conciencia de enfermedad).
Las entrevistas semiestructuradas ms utilizadas para el diagnstico de los TCA son
las siguientes187: seccin H (para TCA) de la entrevista diagnstica Composite Internacional Diagnostic Interview (CID-I) desarrollada por la OMS, 1990188 y Eating Disorders
Examinations (EDE) desarrollada por Cooper y Fairburn, 1987189. Aunque estas dos entre-

74

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

vistas se adecuan a criterios diagnsticos definidos por el DSM-IV-TR y la CIE-10, existe


acuerdo en que la entrevista semiestructurada ms fiable y mejor validada para el diagnstico de TCA es el EDE. La 12 versin del EDE (EDE-12) desarrollada por Fairburn
y Cooper, 1993190 dispone de la versin espaola, adaptada por MR Raich, 1994191 y validada en nuestro medio192, 193 en una muestra de 99 mujeres universitarias, que ha mostrado ser
una herramienta vlida y fiable. Se ha identificado otra adaptacin y validacin del EDE12 en una muestra de nuestro medio realizada por Robles, et al., 2006194 que presenta cualidades psicomtricas apropiadas y similares a las de la versin original (ver Anexo 2.8.
EDE-12).
Hay resultados preliminares de la versin infantil del EDE-12 (ChEDE-12) en una
muestra de 15 nios con AN y 15 con otros TCA y dos grupos de 15 controles ajustados
por edad. Los resultados preliminares indican que el ChEDE-12 diferencia nios con AN
de nios con otros TCA y de nios control195. No se tiene conocimiento de la versin adaptada y validada en nuestro medio en estas edades.
Tambin puede ser til en la anamnesis preguntar nicamente los tems de los criterios diagnsticos de los TCA descritos en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. Esta medida, que
ha sido empleada de forma frecuente en la literatura, facilita el proceso diagnstico, as
como la participacin de las personas afectadas, sin que ello suponga una disminucin de
la eficacia diagnstica. Con esta restriccin, la duracin de las entrevistas se reduce a unos
diez o quince minutos por persona.

Informar a la persona afectada de un TCA


Como siempre que se debe informar a una persona afectada sobre su enfermedad, se debe
tener en cuenta su realidad debindose adecuar el mensaje a su edad, nivel educativo y
creencias, entre otros aspectos. Para facilitar esta tarea al profesional de la salud, la presente GPC dispone de material dirigido a nios, adolescentes y adultos con TCA o a los
que crean que corren el riesgo de desarrollarlos. Este material puede ser tambin de utilidad para sus familiares, amigos o personas con las que se relacionan, as como para la
poblacin en general (ver Anexo 3.1.).
Se debe informar de manera clara sobre el diagnstico del TCA, describiendo las caractersticas ms importantes de este trastorno mental. Ser til tambin explicar las dimensiones
fsicas y alteraciones que provoca, as como su evolucin y pronstico.
Se debe evitar culpabilizar a la persona afectada. No obstante, se le debe explicar con
claridad que padece una enfermedad, que tiene curacin y tratamiento pero que para ello
es imprescindible su implicacin.

La anamnesis y la sensibilizacin familiar


Es muy importante estudiar el entorno familiar y detectar posibles alteraciones en su correcto funcionamiento (familias desorganizadas, con normas rgidas, etc.). Se deben valorar tambin otros factores de riesgo a nivel familiar (madres muy crticas con el aspecto fsico,

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

75

conflictos familiares, antecedentes de dietas de adelgazamiento en otros miembros de la


familia, en especial, de la madre, etc.) (ver captulo 4, Definicin y clasificacin de los TCA
y captulo 11, Pronstico).
Se debe establecer una comunicacin con la familia con el objetivo de explicar qu son
los TCA, dejar claro que es fundamental su implicacin activa en el tratamiento y proceso de
recuperacin de la persona afectada, ayudar a afrontar la situacin y concienciarles para que
adopten cambios positivos en la rutina familiar (p.ej., reforzar los procesos madurativos, de
autonoma y responsabilidad de las personas afectadas, con el establecimiento de lmites y
normas adecuadas a la edad de los hijos e hijas, estimular la expresin de sentimientos, tambin los negativos). La informacin para pacientes elaborada para esta GPC puede ser de utilidad (ver Anexo 3.1.).

Los TCA en adultos


Ante casos de potenciales TCA en adultos, se debern adaptar las preguntas de la historia clnica a una entrevista convencional con una persona adulta, responsable de sus actos
y decisiones, que viene sola en la mayora de ocasiones, y en las que la colaboracin familiar no suele ser habitual por propio deseo del adulto.
La independencia econmica del paciente adulto permite un acceso ms fcil a frmacos
perjudiciales o txicos, por ello se debe hacer nfasis en sus antecedentes personales txicofarmacolgicos con la finalidad de detectar problemas de abuso o mal uso de sustancias.
En estos casos, tambin es ms probable encontrar problemas laborales, econmicos o
sociales como factores de mantenimiento o, en ocasiones, como desencadenantes de los TCA.
Es importante destacar la existencia de constituciones delgadas, no patolgicas y
establecidas de manera harmnica con el desarrollo.

Exploracin fsica
La exploracin fsica es menos til que la anamnesis en el establecimiento del diagnstico. No
obstante, la exploracin fsica completa es crucial, debe ir dirigida a valorar el estado nutricional del paciente y a detectar posibles complicaciones fsicas secundarias a la restriccin alimentaria y/o las conductas purgativas que determinarn la intervencin o no de otros especialistas.
Se recogern siempre los datos correspondientes a las constantes vitales (frecuencia
cardaca, tensin arterial, temperatura axilar y frecuencia respiratoria); que en las personas
con cierto grado de desnutricin se encontrarn en los lmites bajos. En relacin al peso y
talla, se determinar el IMC (IMC=peso kg/talla m2). Si el IMC es >25 se considera sobrepeso; si est entre 25-18,5 se considera normal, y si es <18,5 se considera desnutricin (bajo
peso). La CIE-10 establece como pauta diagnstica para un AN un IMC<17,5. Para las personas con BN se puede encontrar un peso normal o incluso un sobrepeso ligero. En los menores de 18 aos, se debe calcular el IMC y comparar con los percentiles para estas edades196.

76

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Se realizar una exploracin general por aparatos y sistemas con una atencin
especial a los signos de malnutricin y a la deteccin del crecimiento o del desarrollo
sexual:

Exploracin de piel y mucosas y exploracin dentaria. Estado de hidratacin de la


piel y mucosas (pliegue cutneo), presencia de pigmentacin carotnica, presencia
de hipertricosis, alopecia, uas frgiles, lesiones drmicas sospechosas de autoagresin (cortes, araazos, quemaduras), presencia de petequias, prpuras, hipertrofia
parotdea y/o de glndulas submaxilares, duricias o heridas en el dorso de la mano o los
dedos a causa de provocarse el vmito (signo de Russell), lesiones orodentales o
farngeas crnicas, erosiones dentales, desmineralizaciones del esmalte y caries.

Exploracin cardiocirculatoria. El electrocardiograma se debe realizar a las personas


con AN y signos de desnutricin y tambin a las personas con BN con riesgo de diselectrolitemia. Se puede encontrar bradicardia. La hipopotasemia puede causar onda U,
aplanamiento/inversin de la onda T, extrasstoles y arritmias ventriculares, y la hipomagnesemia tambin puede ocasionar arritmias.

Exploracin respiratoria. Posibles infecciones oportunistas. En personas vomitadoras, posible neumotrax o, incluso, neumona por aspiracin.

Exploracin neurolgica. Deteccin de posibles polineuropatas secundarias por


dficits vitamnicos, deteccin de sntomas neurolgicos secundarios a hipopotasemia
y deteccin de intoxicacin acuosa.

Exploracin psicopatolgica y conductual


En la exploracin psicopatolgica y conductual se pueden administrar diferentes instrumentos con el objetivo de evaluar la conducta alimentaria y la situacin psicopatolgica
(impulsividad, ansiedad, depresin, personalidad y obsesividad). (Ver captulo 10,
Evaluacin).

Exploraciones complementarias
En funcin de los resultados de la exploracin fsica, se pueden realizar exploraciones
complementarias que incluyen pruebas de laboratorio y otras exploraciones. Un exceso de
exploraciones para confirmar el tratamiento puede ser contraproducente.

Pruebas de laboratorio
Los parmetros a incluir en la exploracin analtica son los siguientes: hemograma, glucemia, colesterol total, triglicridos, enzimas hepticos (AST, ALT y GGT), iones (K, Na,
Cl, Ca, P y Mg), protenas totales y albmina, creatinina y urea, TSH, T3 y T4 libre, coagulacin (TP, TTPa), orina (sedimento y osmolaridad) y perfil hormonal femenino.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

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La exploracin analtica en los TCA permite descartar posibles causas orgnicas de la


prdida de peso y que la persona afectada recoja sus resultados posibilitando un nuevo control del peso y ms tiempo para una entrevista detallada sobre el adelgazamiento.
Una analtica normal no descarta nunca un TCA. En estos casos, puede ser contraproducente ya que puede favorecer una falsa tranquilidad al paciente, a la familia y al profesional no experto; puede convertirse en un refuerzo positivo para la actitud de la persona afectada; o, incluso, la persona afectada puede ver al profesional como un aliado de su familia.

Otras exploraciones
Para evidenciar las lesiones broncoaspirativas en personas vomitadoras se solicitar una
radiografa de trax. Tambin cuando se sospeche de otras patologas como la tuberculosis. La radiografa sea y la densitometra sea permitirn valorar la edad sea para las
personas en desarrollo y la presencia de osteoporosis u osteopenia. La electrocardiografa, cuando se sospeche de abuso de laxantes, entre otras posibles. La realizacin de exploraciones ms sofisticadas se deja a criterio de los especialistas consultores.
La dificultad diagnstica es mayor en aquellos casos con comorbilidades. Las ms frecuentes son las siguientes: diabetes mellitus, obesidad, sndrome de mala absorcin y
enfermedades del tiroides de origen orgnico y abuso y dependencia de substancias, trastornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de la personalidad, as como
trastornos del control de impulsos.
Recomendaciones

7.2.1.

Los profesionales de la salud deberan conocer que muchos de los afectados con TCA son ambivalentes sobre el tratamiento, a causa de las
demandas y retos que se les proponen. (Adaptada de la recomendacin
2.10.1.1 de la gua NICE).

7.2.2.

Se debera proporcionar informacin y educacin sobre la naturaleza,


curso y tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuando sea
apropiado, a las personas cuidadoras. (Adaptada de la recomendacin
2.10.1.2 de la gua NICE).

7.2.3.

La familia y personas cuidadoras podrn ser informadas de la existencia


de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA. (Adaptada de
la recomendacin 2.11.5.5 de la gua NICE).

7.2.4.

Se recomienda que el diagnstico de los TCA incluya anamnesis, exploracin fsica y psicopatolgica, y exploraciones complementarias.

7.2.5.

La confirmacin diagnstica y las implicaciones teraputicas deberan


estar a cargo de psiquiatras y psiclogos clnicos.

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7.3. Diagnstico diferencial de los TCA


A pesar de la existencia de unos criterios diagnsticos de los TCA bien definidos, en la
prctica clnica se plantean con frecuencia problemas de diagnstico diferencial con otras
entidades que requieren de una evaluacin clnica rigurosa.
En relacin con la AN, se ha de hacer el diagnstico diferencial con aquellas patologas que puedan cursar con prdida del apetito y prdida de peso importante, si bien las caractersticas principales de la AN, como son la distorsin de la imagen corporal, el deseo de perpetuar la prdida de peso y el miedo a engordar, no estn presentes en todos lo casos:

Trastornos mentales: depresin, ansiedad, trastornos psicticos y consumo de txicos


Diabetes mellitus
Tuberculosis
Hipertiroidismo
Neoplasias del sistema nervioso central
Otras menos frecuentes: linfomas, sarcoidosis, enfermedad de Addison, enfermedad celaca, sndrome de la arteria mesentrica (a veces puede ser una complicacin de la AN), SIDA, intolerancia a la lactosa, panhipopituitarismo, etc.

El diagnstico diferencial de la AN est especialmente indicado en el paciente adulto, debido a la atipicidad de la edad de presentacin.
En la BN, el diagnstico diferencial es ms limitado que el de la AN e incluye entidades orgnicas que cursan con hiperfagia y aumento de peso:
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Sndrome de Kleine-Levin (trastorno idioptico que afecta sobre todo a hombres
de 20-30 aos y que cursa con hipersomnia e hiperfagia)
Lesiones hipotalmicas
Tumores inductores de hiperfagia
Depresin mayor, depresin atpica, trastorno lmite de la personalidad (TLP).
El diagnstico diferencial de los TCANE se debe hacer con aquellas patologas en las
que pueda existir una prdida o ganancia de peso y/o una prdida o aumento del apetito.
El rasgo diferencial de los TCANE est en la existencia de una alteracin en el esquema
corporal y la focalizacin excesiva e irracional sobre el peso y la dieta.
En el TA, el diagnstico diferencial se debe realizar con las mismas patologas descritas para la BN y con cuadros de alteracin en el control de los impulsos que pueden cursar con atracones como los que se dan en el TLP.

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8. Actuaciones en los diferentes


niveles de atencin en los TCA
Preguntas para responder:
8.1. En los TCA, cules son las actuaciones en la AP y en la especializada? Otros
recursos?
8.2. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la derivacin entre los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
8.3. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la hospitalizacin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
8.4. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar el alta en
alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?

8.1. En los TCA, cules son las actuaciones en la


AP y en la especializada? Otros recursos?
El modelo de atencin propuesto, en el que las personas afectadas derivan desde un dispositivo asistencial a otro, est sujeto a protocolos, recomendaciones y guas elaboradas
con criterios clnicos sobre los que actualmente hay poca evidencia que gue las decisiones sobre dnde realizar la atencin (ver pregunta 8.2. de este captulo).

8.1.1. Actuaciones desde la atencin primaria (AP)


La asistencia primaria se realiza en los CAP, que son el primer nivel de acceso a la atencin sanitaria; sus actuaciones se centran en:

Identificar a las personas con riesgo de padecer un TCA (ver captulo 6, Deteccin),
y establecer un diagnstico precoz (ver captulo 7, Diagnstico).

Decidir si se puede tratar en el propio CAP o debe derivarse a la atencin especializada. Para ello se deber tener en cuenta el tipo de TCA, la edad, el nivel de riesgo,
las complicaciones fsicas y psicolgicas y las preferencias de la persona afectada.

Iniciar el tratamiento nutricional que incluye los siguientes objetivos: conseguir en el


paciente un peso normal, corregir la malnutricin, evitando el sndrome de realimentacin, controlar o curar las complicaciones mdicas, llevar a cabo educacin nutri-

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81

cional con el objetivo de normalizar los patrones dietticos alterados, tanto en el


paciente como en su familia, y prevenir o controlar las recidivas.
Iniciar la reposicin nutricional mediante una adecuada renutricin o realimentacin (ver
pregunta 9.1. captulo 9, Tratamiento) y llevar a cabo una educacin nutricional (consejo
nutricional) (ver pregunta 9.2. captulo 9, Tratamiento).

Realizar la supervisin de los casos atendidos en el CAP (en la AN: se le pedir al


paciente el registro diario de la ingesta, hiperactividad, abuso de laxantes y uso de diurticos; se le prohibir pesarse y se proceder al registro semanal del peso en la consulta, sin que el paciente pueda acceder al mismo; en la BN: se registrar la presencia
de atracones y vmitos autoinducidos, el consumo de txicos, y otros trastornos de
conducta (impulsos, etc.), as como la prevencin de las recadas.

Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares sobre los TCA
(ver Anexo 3.1.). Tambin detectar y corregir ideas errneas sobre el peso y la salud
(ver Anexo 2.9.).

Intervenir con las familias afectadas (ver captulo 7, Diagnstico).

Efectuar control de las complicaciones fsicas (ver captulo 9, Tratamiento).

8.1.2. Actuaciones desde la atencin especializada


En los afectados de TCA, la atencin especializada, el segundo y tercer nivel de acceso
a la asistencia sanitaria, se presta a travs de recursos de hospitalizacin completa (hospital psiquitrico y general), consultas ambulatorias especializadas (CSMA y CSMIJ),
hospitales de da para hospitalizacin parcial (monogrficos de TCA y generales de
salud mental), servicio de urgencias, servicios mdicos de hospitales generales y unidades especficas (de TCA, de trastornos lmite de la personalidad y de toxicomanas).

Las visitas de valoracin y diagnstico se realizan de manera ambulatoria (CSMA


y CSMIJ) a partir de la derivacin desde la AP. En caso de urgencia vital o riesgo
autoltico que impida dicha valoracin, el paciente debe derivarse a los servicios
de medicina interna y psiquiatra y se ingresar si as lo indican los mdicos de
guardia.

La historia clnica deber actualizar y completar lo realizado en la AP.

Despus de establecer el diagnstico, el equipo de salud mental disear un PTI en


el que conste: a) definicin del problema segn el diagnstico y las reas perturbadas, b) formulacin de los objetivos psicoteraputicos, c) eleccin del tratamiento
(terapias psicolgicas, tratamientos farmacolgicos, medidas mdicas e intervenciones sociales) (ver apartado de tratamiento), y d) plazos para la evaluacin teraputica. Tras la decisin teraputica se presentar el PTI a paciente y familia, infor-

82

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

mando sobre: a) quin es el personal implicado en el tratamiento, b) tcnicas que se


deben utilizar, c) tiempo de realizacin, y d) plazos de evaluacin.
El grado de deterioro nutricional, junto a la presencia o no de complicaciones, determinan la seleccin de la va de acceso y alimentacin, as como el lugar donde debe realizarse el seguimiento nutricional.
El programa de tratamiento del hospital de da incluye la monitorizacin de comidas,
y las personas afectadas deben completar una encuesta con los alimentos que toman en 24
horas, incluyendo el fin de semana fuera del centro. Se debe evaluar mdica y nutricionalmente uno a uno cada paciente al menos una vez por semana, vigilar el peso, sntomas
mdicos asociados, comprobar la analtica solicitada si es preciso, revisin de la encuesta
diettica y de los objetivos. En la hospitalizacin completa, el soporte nutricional con
nutricin artificial debe ser estrictamente monitorizado para evitar o controlar la aparicin del sndrome de realimentacin

8.1.3. Otros recursos


Los grupos de ayuda mutua (GAM) son grupos de personas que se renen de manera voluntaria para ayudarse mutuamente. En general, estn formados por individuos que tienen un
mismo problema o que se encuentran en una misma situacin conflictiva. El GAM enfatiza
la interaccin personal y la capacidad de asumir responsabilidades por parte de sus miembros. Acostumbra a proporcionar ayuda emocional y promueve unos valores por medio de
los cuales sus miembros refuerzan su propia identidad. Estos grupos ofrecen ayuda y acompaamiento emocional a la familia y a los enfermos, que facilitan paralelamente el xito de la
terapia correspondiente. Los grupos son dirigidos por facilitadores (personas que han padecido el mismo problema o situacin que los asistentes) y peridicamente reciben ayuda de un
profesional que supervisa la accin y aporta instrumentos para la mejora de las dinmicas del
grupo (ver Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes con TCA y familiares).
La acogida (counselling) consiste en la realizacin de una serie de entrevistas personales con enfermos y familiares que informan y forman sobre la enfermedad y sus principales consecuencias sanitarias, familiares y sociales, adems de orientar sobre la situacin
actual en la que se encuentran los recursos sanitarios, jurdicos, econmicos y sociales con
la finalidad ltima de tranquilizar y ayudar a la persona afectada y/o a su familia.
Los centros de da son unos recursos sociosanitarios pblicos que acogen a pacientes
de diferentes trastornos de larga evolucin, entre ellos los casos con TCA crnicos y con
comorbilidad psiquitrica, que ofrecen, entre otras actividades o intervenciones, rehabilitacin (prevencin terciaria). En nuestro medio no existen centros de da pblicos exclusivos para las personas afectadas de TCA.
Los pisos teraputicos (asistidos o no) son otro recurso de la red pblica que permite la reinsercin social de afectados por diferentes trastornos. En nuestra red pblica no
existen pisos especficos para los TCA.

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8.2. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser


de utilidad para valorar la derivacin entre los
recursos asistenciales disponibles en el SNS?
8.2.1. Derivacin a salud mental
Los criterios de derivacin de atencin primaria a salud mental (CSMA y CSMIJ) son los
siguientes:
Cuando existe un diagnstico de TCA establecido.
Prdida de peso igual o superior al 10%-25% del peso, sin una causa que lo justifique.
Presencia de episodios bulmicos regulares, es decir, conductas de sobreingesta alimentaria y/o conductas purgativas persistentes (vmitos autoinducidos, abuso de
laxantes y uso de diurticos).
Presencia de alteraciones psicopatolgicas asociadas.
Falta de conciencia de enfermedad.
Si, a pesar de seguir las pautas de la AP, no mejoran el peso ni las conductas bulmicas.

8.2.2. Derivacin a hospitalizacin urgente


Los criterios de derivacin de la AP a la hospitalizacin urgente (servicio de Urgencias de
hospital general) para recibir tratamiento mdico urgente son los siguientes:

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Prdida de peso >50% en los ltimos 6 meses (30% en los ltimos 3 meses).
Alteraciones de la consciencia.
Convulsiones.
Deshidratacin.
Alteraciones hepticas o renales severas.
Pancreatitis.
Disminucin de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145).
Arritmia grave o trastorno de la conduccin.
Bradicardia de <40 bpm.
Otros trastornos ECG.
Sncopes o hipotensin con TAS <70 mm Hg.
HDA: hematemesis, rectorragias.
Dilatacin gstrica aguda.

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8.2.3. Derivacin a valoracin psiquitrica urgente


Los criterios de derivacin de la AP a valoracin psiquitrica urgente (servicio de
Psiquiatra de un hospital) son los siguientes:
Negativa absoluta a comer o beber.
Sintomatologa depresiva, con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes.

8.3. En los TCA, qu criterios clnicos pueden


ser de utilidad para valorar la hospitalizacin
completa en alguno de los recursos asistenciales
disponibles en el SNS?
8.3.1. Criterios de hospitalizacin completa
El estado biolgico que implique riesgo de complicaciones graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de lquidos, IMC<16, alteraciones inicas,
vmitos autoinducidos continuados, abuso de laxantes y uso de diurticos,
hematemesis y rectorragias).
Hay sntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes.
No son criterios absolutos y, segn la intensidad, puede estar indicado el hospital de da
(hospitalizacin parcial).
Hay otros trastornos psicopatolgicos que impiden el tratamiento de manera ambulatoria:
La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de actividad fsica, alimentacin indicada, etc.
El comportamiento problemtico de la persona afectada en el domicilio, la existencia de conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar son excesivos e imposibles de controlar ambulatoriamente.
La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperacin de
peso.
Para la hospitalizacin completa ser necesaria la autorizacin del juez y, aconsejable pero
no imprescindible, la de los padres y el juez en caso de menores de edad y autorizacin judicial en mayores de edad (ver captulo 12, Aspectos legales).

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85

La hospitalizacin completa puede realizarse en un hospital general (o monogrfico de


TCA) siendo el hospital psiquitrico el recurso recomendable ante casos especiales como
cronicidad y trastornos mentales graves (delirio, autoagresiones reiteradas, deterioro cognitivo, etc.)
Las unidades especficas de TCA se encuentran en los hospitales generales y dependen
del servicio de psiquiatra (aunque en algunos casos aislados dependen del servicio de endocrinologa). Entre otras funciones, tienen la de atender aquellos casos resistentes. Estas unidades especficas estn en contacto con otros servicios del hospital como los de Medicina
Interna, Ginecologa, etc. e intervienen ante complicaciones derivadas de los TCA.

8.3.2. Criterios de ingreso en el hospital de da


Desde el CSMA/CSMIJ. Si el paciente no cumple los criterios de atencin mdica
urgente ni de ingreso psiquitrico urgente y cumple alguno de los criterios siguientes:
La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de la actividad fsica, alimentacin indicada, etc.
Hay problemas graves de comportamiento en el domicilio, existen conflictos en las
relaciones familiares y/o psicopatologa familiar y no se modifica ambulatoriamente.
La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa ambulatorio de
recuperacin de peso.
Desde la hospitalizacin completa (una vez cumplidos los criterios de alta). Si se
debe mantener ms control sobre la alimentacin o las conductas, pero se puede
hacer de manera ambulatoria. Tambin en aquellos casos que por la intensidad de
su psicopatologa necesitan un tratamiento psicolgico para modificar su imagen,
sus cogniciones, asertividad u otros aspectos de los TCA.

8.4. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser


de utilidad para dar el alta en alguno de los recursos
asistenciales disponibles en el SNS?
8.4.1. Criterios de alta de hospitalizacin completa
Normalizacin de las alteraciones biolgicas que han motivado la hospitalizacin
completa.
Recuperacin del peso segn un programa individualizado.
Mejora del estado psicopatolgico.
Desaparicin de las conductas autolesivas.
Remisin de las conductas alimentarias anmalas y las conductas compensatorias.
Mejora de los conflictos familiares.
Mejora del funcionamiento general.

86

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

8.4.2. Criterios de alta del hospital de da


Para derivar a consultas ambulatorias (CSMA/CSMIJ):

Recuperacin y/o mantenimiento del peso segn PTI.


Finalizacin de los programas de grupo que haya iniciado.
Mejora del patrn de ingesta y las conductas compensatorias (si las hubiere).
Mejora de los conflictos familiares y del funcionamiento general que permitan el
tratamiento ambulatorio.

Para ingreso hospitalario:


No aumenta el peso segn el programa de recuperacin de peso.
No cumple las normas establecidas en el hospital de da respecto a comidas, restriccin de la actividad fsica y funcionamiento en general.
Presencia de psicopatologa importante.
Estado biolgico de la persona afectada de TCA que implica riesgo de complicaciones graves (frecuencia cardaca menor de 45, potasio menor de 3,5 mEq/l, hematemesis y rectorragias).
En cualquier momento de la estancia en el hospital de da puede estar indicada la
derivacin de la persona afectada al servicio de Medicina Interna.

8.4.3. Criterios de alta del programa de tratamiento


ambulatorio
Los criterios de alta dependern del PTI.
Mantenimiento de conductas alimentarias no alteradas (dietas, sobreingestas y
purgas) durante un ao.
Mantenimiento del peso estable y dentro de la normalidad durante un ao.
Ausencia de irregularidades menstruales secundarias a los TCA.
Disminucin del riesgo de recada.
Ausencia de otras alteraciones psicopatolgicas que requieran tratamiento.

8.4.4. Criterios de alta del TCA


La finalizacin del proceso tendr lugar cuando la mejora clnica sea evidente y permita
la incorporacin del paciente a la vida cotidiana, verificando que durante un perodo de
tiempo superior a dos aos cumple los siguientes criterios:
Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales.
Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales para la salud.
Vida relacional adecuada.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

87

Recomendaciones

8.1.

Las personas con AN deberan ser tratadas en el nivel asistencial adecuado segn criterios clnicos: ambulatorio, hospital de da (hospitalizacin
parcial) y hospital general o psiquitrico (hospitalizacin completa).
(Adaptada de la recomendacin 6.5.8.1 de la gua NICE).

8.2.

Los profesionales de la salud sin experiencia especializada de los TCA, o ante


situaciones de incertidumbre, debern buscar el asesoramiento de un especialista formado cuando se planteen la hospitalizacin completa urgente de una
persona con AN. (Adaptada de la recomendacin 6.5.8.6 de la gua NICE).

8.3.

La mayora de personas con BN pueden tratarse a nivel ambulatorio. La


hospitalizacin completa est indicada ante el riesgo de suicidio, las autolesiones y las complicaciones fsicas graves. (Adaptada de las recomendaciones 6.5.8.1 y 6.5.8.4 de la gua NICE).

8.4.

Los profesionales de la salud deberan evaluar y aconsejar a las personas


con TCA y osteoporosis que se abstengan de realizar actividades fsicas
que incrementen de manera importante el riesgo de fracturas. (Se adopta
la recomendacin 6.4.5.3 de la gua NICE).

8.5.

El pediatra y el mdico de familia debern realizar la supervisin en nios y


en adolescentes con TCA. El crecimiento y desarrollo deberan ser monitorizados atentamente. (Adaptada de la recomendacin 6.4.5.4 de la gua NICE).

8.6.

Debera ofrecerse supervisin y control de las complicaciones fsicas en


los centros de atencin primaria a las personas con AN crnica y con repetidos fracasos teraputicos que no deseen ser atendidas por los servicios de
salud mental. (Adaptada de la recomendacin 5.2.5.8 de la gua NICE).

8.7.

Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas deberan


estar incluidos en el plan de tratamiento individualizado (PTI) de nios y
adolescentes con TCA. Las intervenciones ms comunes suponen compartir
informacin, aconsejar sobre conductas relacionadas con los TCA y mejorar
habilidades de comunicacin. Se debera promover la motivacin al cambio
de la persona afectada a travs de la intervencin familiar. (Adaptada de la
recomendacin 6.2.9.13 de la gua NICE).

8.8.

Cuando se requiera hospitalizacin completa, sta debera realizarse a una


distancia razonable del domicilio del paciente para permitir la implicacin
de la familia y cuidadores en el tratamiento, mantener los vnculos sociales y laborales y evitar dificultades entre niveles asistenciales. Esto es particularmente importante en el tratamiento en los nios y en los adolescentes. (Se adopta la recomendacin 6.5.8.4 de la gua NICE).

88

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

8.9.

Personas con AN cuyo trastorno no ha mejorado con el tratamiento


ambulatorio deben derivarse a hospital de da u hospitalizacin completa.
Para aquellos que presenten un riesgo importante de suicidio o autolesiones graves est indicada la hospitalizacin completa. (Adaptada de la
recomendacin 6.5.8.2 de la gua NICE).

8.10.

El tratamiento en hospitalizacin completa debera considerarse para personas afectadas con AN cuyo trastorno est asociado con un riesgo alto o
moderado por enfermedad comn o complicaciones fsicas de la AN.
(Adaptada de la recomendacin 6.5.8.3 de la gua NICE).

8.11.

Las personas con AN que requieren hospitalizacin completa deberan


ingresar en un centro que garantice la renutricin adecuada evitando el
sndrome de realimentacin, una supervisin fsica cuidadosa (especialmente durante los primeros das) junto con la intervencin psicolgica
pertinente. (Adaptada de la recomendacin 6.5.8.5 de la gua NICE).

8.12.

El mdico de familia y el pediatra deberan responsabilizarse de la evaluacin e intervencin inicial de los afectados de TCA que acuden a la atencin
primaria. (Adaptada de la recomendacin 5.2.5.1 de la gua NICE).

8.13.

Cuando la atencin se comparta entre la atencin primaria y la especializada, debera haber una colaboracin estrecha entre los profesionales de
la salud, paciente y familia y cuidadores. (Adaptada de la recomendacin
5.2.5.2 de la gua NICE).

8.14.

Las personas con diagnstico confirmado de TCA o con clara sospecha de


TCA sern derivadas segn criterios clnicos y de edad a los diferentes
recursos asistenciales.

8.15.

La derivacin al CSMA/CSMIJ por parte del mdico de familia o del pediatra debera ser una asistencia integrada con responsabilidades compartidas.

8.16.

En los casos derivados a los CSMA/CSMIJ sigue siendo necesaria la vinculacin y la supervisin a corto y medio plazo de las personas afectadas, para evitar complicaciones y recadas y la aparicin de trastornos emocionales, y
detectar los cambios en el entorno que puedan influir sobre la enfermedad.

8.17.

Debera ser cuidadosamente estudiada la necesidad de prescribir tratamiento estrognico para prevenir la osteoporosis en nias y adolescentes con AN, ya que esta medicacin puede ocultar la posible existencia de
amenorrea.

8.18.

En la infancia se requerirn programas de tratamiento de los TCA especficos para estas edades.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

89

9. Tratamiento en los TCA


El tratamiento en los TCA exige la colaboracin multidisciplinar y puede realizarse
en diferentes niveles de atencin y recursos asistenciales (ver captulo 8, Actuaciones de
los diferentes niveles).
Los objetivos del tratamiento en los TCA son los siguientes:
1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable para el
paciente en el caso de la AN (ver pregunta 9.1. de este captulo).
El soporte nutricional podr ir desde una dieta basal, si la persona afectada presenta
normonutricin, o bien dietoterapia especfica (dieta oral) si coexiste con alguna patologa asociada, hasta la prctica de una nutricional artificial (enteral oral o parenteral intravenosa) si existe una malnutricin energtico-protica grave.
En el paciente ambulatorio, la realimentacin habitual incluye seguir una dieta normal.
En el hospital de da, el tratamiento es ms intensivo y prolongado que a nivel ambulatorio.
Cuando el tratamiento ambulatorio o de hospital de da es insuficiente, o el paciente presenta
algn problema agudo, est indicado el ingreso hospitalario.
2. Tratar las complicaciones fsicas. Esta GPC no incluye el tratamiento especfico de
todas las potenciales complicaciones fsicas (ver captulo 4 Definicin y clasificacin de
los TCA).
3. Proporcionar educacin sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos. Adems, se
pueden entregar unas recomendaciones generales sobre los principios de la dieta equilibrada, en proporcin, variedad y frecuencia de alimentos o ms especficas segn el tipo
de TCA. Con la educacin nutricional se pretende orientar a la persona afectada y a la
familia respecto de la conducta a seguir e incrementar la motivacin del paciente para que
coopere y participe en el tratamiento (ver pregunta 9.2. de este captulo).
4. Modificar/Mejorar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA
(pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc.197-199), as como incrementar el peso, reducir/eliminar los atracones y purgas, depresin, entre otras variables clnicas de inters. Para ello se dispone de diferentes tratamientos:

Terapias psicolgicas (ver preguntas 9.3.-9.8. de este captulo).

Tratamientos farmacolgicos (ver preguntas 9.9.-9.15. de este captulo).

Combinacin de intervenciones (ver pregunta 9.16. de este captulo).

El contrato teraputico incluye el PTI (ver captulo 8, Actuaciones de los diferentes niveles) y lo firman la persona afectada y el equipo multidisciplinar de profesionales de la
salud implicados en la atencin. Permite verificar que se ha informado y que la persona
afectada ha aceptado el PTI.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

91

5. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades), tanto psiquitricos (incluyendo las


alteraciones del estado de nimo, la baja autoestima, la conducta, etc.) como fsicos (diabetes mellitus, etc.) (ver preguntas 9.17. y 9.18. de este captulo).
6. Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada del TCA y proporcionarle asesoramiento y terapia cuando sea necesario (ver captulo 7, Diagnstico y pregunta 9.6. en
el apartado Terapia familiar).
7. Prevenir las recadas. Incluye abordar y prevenir situaciones que puedan favorecerlas y
planificar estrategias para enfrentarse a ellas. Entre los aspectos que controlaremos cabe
mencionar las variaciones del peso corporal, la solicitud de dietas y de frmacos por parte
del paciente, el control de los hbitos alimentarios correctos, el uso de conductas purgativas, la prctica de ejercicio fsico excesivo, el control de un correcto desarrollo pondoestatural y psicomotor, la deteccin de cualquier desequilibrio emocional o presin ambiental
y el control y la atencin a la familia200, 201.
8. El tratamiento en los casos de TCA crnicos, as como la atencin de los TCA ante
situaciones especiales como el embarazo y el parto, se describen al final de este captulo
(ver preguntas 9.19. y 9.20. de este captulo, respectivamente).

MEDIDAS MDICAS
De las diferentes intervenciones o medidas mdicas que pueden indicarse en el tratamiento
en los TCA, slo se ha identificado evidencia de algunos tipos de renutricin (complementos
vitamnico-minerales, alimentacin artificial enteral oral y alimentacin artifical) y del CN.

9.1. Renutricin
9.1.1. Cul es la eficacia de la renutricin para las
personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin se han considerado dos
RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra por
Bulik, et al. (2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, se ha identificado un nuevo ECA
(Rigaud, 2007)203.

evidencia cientfica
En un ECA (Birmingham, 1994; Canad)204 se compar el suplemento de Zn
(14 mg/da) vs. placebo en 54 mujeres con AN ingresadas mayores de 15 aos.
En este estudio se presenta evidencia preliminar de que el Zn puede aumentar
el IMC.

92

ECA
1+

Guas de prctica clnica en el sns

Un ECA (Rigaud, 2007; Francia)203 compar la alimentacin enteral (ciclic


enteral nutrition) (N=41, 97% mujeres, edad promedio: 22,5 aos) vs. control
(N=40, 98% mujeres, edad promedio: 24,2 aos) en un grupo de personas con AN
tratadas durante dos meses y con un seguimiento de un ao. Al finalizar el tratamiento, el aumento de peso fue un 39% mayor en el grupo tratado con alimentacin enteral que en el grupo control (p<0,01); el aumento de masa corporal
libre de grasas fue tambin mayor en el grupo tratado con alimentacin enteral
(p<0,01); la ingesta de energas fue mayor en el grupo tratado con alimentacin
enteral (p<0,05); el nmero de episodios de atracones fue menor en el grupo tratado con alimentacin enteral que en el control (p<0,01). La mayor parte de las
personas tratadas con la alimentacin enteral mejoraron de su TCA. Despus del
tratamiento, el perodo libre de recada fue mayor en el grupo tratado con alimentacin enteral que en el control (p<0,05). El tratamiento con nutricin enteral ayuda en la correccin de la malnutricin de las personas con AN, sin interferir en el tratamiento de su TCA ni aumentar el perodo libre de recadas.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

GPC30

No hay suficiente evidencia clnica significativa que determine que el tratamiento con suplemento de Zn en adultos con AN hospitalizados es eficaz en el aumento de peso comparado con placebo al final del tratamiento (2 ECA; N=68; Birmingham, 1994204; Katz, 1987205).

GPC30

No hay suficiente evidencia clnica significativa que determine que el


suplemento de Zn vs. placebo en nios hospitalizados con AN es eficaz en
el aumento de peso al final del tratamiento (1 ECA; N=26; Lask, 1993)206.

GPC30

Hay limitada evidencia de que hay diferencias clnicas significativas en el


tratamiento con alimentacin con sonda nasogstrica vs. sonda nasogstrica-tratamientos estndares en el aumento de peso en adultos con AN hospitalizados (2 ECA; N=116; Arii, 1996207; Robb, 2002208).

GPC30

No hay suficiente evidencia de que hay diferencias clnicas significativas


entre la nutricin parenteral total vs. tratamiento estndar en la ganancia
de peso en la edad adulta en personas con AN en hospitalizacin completa (1 ECA; N=22; Pertschuk, 1981)209.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

93

Recomendaciones

(Ver tambin recomendaciones 9.GM.1 a 9.GM.6)


D 9.1.1.1.

Se recomienda examen fsico y en algunos casos el tratamiento con multivitaminas y/o suplementos minerales va oral tanto en el rgimen ambulatorio como en hospitalizacin para las personas con AN en etapa de
recuperacin de su peso corporal. (Se adopta la recomendacin 6.4.5.2 de
la gua NICE).

D 9.1.1.2.

La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con AN


excepto en los casos de rechazo del paciente a la sonda nasogstrica y/o
disfuncin gastrointestinal. (Se adopta la recomendacin 6.4.11.1 de la
gua NICE).

9.1.1.3. La renutricin enteral o parenteral debe aplicarse mediante criterios


mdicos estrictos y su duracin depender del momento en que el
paciente pueda reiniciar la alimentacin oral.

9.1.2. Cul es la seguridad de la renutricin para las


personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia de la renutricin (pregunta 9.1.1.).

evidencia cientfica
En un ECA (Birmingham, 1994)204 no se informaron efectos adversos. Los abandonos en el grupo tratado con el suplemento de Zn fueron del 39% y del 32% en
el grupo placebo.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

94

GPC30

No hay suficiente evidencia de las diferencias clnicas significativas entre el


tratamiento con suplemento de zinc vs. placebo en el nmero de personas
adultas con AN en hospitalizacin completa que abandonan el tratamiento por alguna razn (2 ECA; N= 68; Birmingham, 1994204; Katz, 1987205).

GPC30

No hay suficiente evidencia de las diferencias clnicas significativas entre


el tratamiento con sonda nasogstrica vs. sonda nasogstrica-tratamientos
estndares, en el nmero de personas con AN en hospitalizacin completa que abandonan el tratamiento por alguna razn (1 ECA; Arii, 1996207;
N=16; RR: 2,33; IC 95%: 0,30 a 17,88).

GPC30

Hay limitada evidencia de las diferencias clnicas significativas entre la


nutricin parenteral total vs. tratamiento estndar en el nmero de personas con efectos adversos (1 ECA; N=22; Pertschuk, 1981)209.

Guas de prctica clnica en el sns

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.)

9.2. Consejo nutricional (CN)


9.2.1. Anorexia nerviosa
9.2.1.1. Cul es la eficacia del CN para las personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin se han tenido en cuenta dos RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra
ms reciente de Bulik, et al. (2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, no se ha identificado nueva evidencia.

evidencia cientfica
En un segundo ECA (Pike, 2003; EEUU)210, se compar la TCC (N=18) vs. CN
(N=15) en mujeres (18-45 aos) con AN ingresadas y tratadas durante 12 meses.
En el grupo que recibi la TCC se observ, despus de la recuperacin del peso,
un menor porcentaje de fracasos, un mayor porcentaje de buenos resultados y
un perodo de tiempo ms largo hasta la recada. No obstante, una de las limitaciones de este estudio fue el tratamiento concomitante con antidepresivos que
recibieron muchas de las pacientes.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

GPC30

Hay limitada evidencia de que en personas con AN en rgimen de hospitalizacin completa despus de la recuperacin del peso, la TCC sea superior al CN en la proporcin de pacientes que se recuperan y en la proporcin de recadas (1 ECA; N=33; Pike, 2003)210.

RSEC31
1++

Hay poca evidencia de que la TCC sea ms eficaz que el CN en la proporcin de personas que se recuperan y en el incremento de su peso corporal.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

95

9.2.1.2. Cul es la seguridad del CN para las personas afectadas de AN?


La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia del CN (pregunta 9.2.1.1.).

evidencia cientfica
Un ECA (Pike, 2003)210 declar el 9% de abandonos en total (TCC: 0% vs. CN:
20%). Una persona mostr depresin e ideas de suicidio. El diseo de este ECA
tiene como limitacin que muchas de las personas estudiadas tambin tomaban
antidepresivos, lo que pone en duda sus resultados.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

GPC30

Hay limitada evidencia de que la TCC sea ms aceptable que el CN en


personas con AN en hospitalizacin completa despus de la recuperacin
del peso (1 ECA; N=33; Pike, 2003)210.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.)

9.2.2. Bulimia nerviosa


9.2.2.1. Cul es la eficacia del CN para las personas afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin se han considerado las
RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms
reciente publicacin de Shapiro, et al. (2007)211, que incluyen los mismos ECA. En la actualizacin de la bsqueda no se ha identificado nueva evidencia. Los resultados se presentan segn las variables estudiadas en los ECA.

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay evidencia limitada que sugiera que la TCC-BN es superior al CN en reducir
la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (DME: -0,95; IC 95%: -1,70
a -0,20) y fuerte evidencia al seguimiento postratamiento (DME: -1,34; IC 95%:
-2,13 a -0,55) segn 1 ECA (N=31; Sundgot-Borgen, 2002)212.

ECA
1++

No hay evidencia o es insuficiente para determinar que la TCC-exposicin con


prevencin de respuesta (EPR) para los atracones difiere del CN (terapia nutricional) en la remisin de atracones y purgas (2 ECA; N=90; Hsu, 2001213; Jansen, 2002214;
RR: 0,82; IC 95%: 0,65 a 1,04) y en la frecuencia de atracones y purgas (1 ECA;
N=49; Hsu, 2001213; DME: 0,43; IC 95%: -0,14 a 0,99) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

96

Guas de prctica clnica en el sns

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
No hay evidencia o es insuficiente que determine que la TCC-EPR difiere del
CN (terapia nutricional) en las puntuaciones del instrumento usado para valorar
la depresin (1 ECA; N=49; Hsu, 2001213; DME: 0,15; IC 95%: -0,41 a 0,72).

ECA
1++

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

Si se aade un componente cognitivo al CN (terapia nutricional) mejora su


efectividad (Hsu, 2001)213.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GM.6. a 9.GM.9.)

9.2.2.2. Cul es la seguridad del CN para las personas afectadas


de BN?
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia del CN (pregunta
9.2.2.1.).
Resumen de la evidencia

1++

Hay limitada evidencia de diferencias significativas entre la TCC-BN vs.


CN en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=31;
Sundgot-Borgen, 2002212; DME: -0,95; IC 95%: -0,70 a -0,20).

1++

No hay suficiente evidencia de diferencias clnicamente significativas entre


la TCC-EPR y CN (terapia nutricional), en el nmero de abandonos por
algn motivo al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=90; Hsu, 2001213; Jansen,
2002214; RR: 0,95; IC 95%: 0,16 a 5,51).

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GM.6. a 9.GM.9.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

97

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE


LAS MEDIDAS MDICAS DE LOS TCA
(Preguntas 9.1-9.2)
TCA
Recomendaciones

9.GM.01.

El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido


en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del paciente,
siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra.

9.GM.02.

Antes de iniciar nutricin artificial se debe evaluar el grado de colaboracin de la persona enferma e intentar siempre convencerla de los
beneficios de la alimentacin natural.

9.GM.03.

En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo


peso en los cuales la dieta oral sea insuficiente puede suplementarse
con nutricin artificial (tipo nutricin enteral oral). Deben administrarse, para asegurar su toma, en el horario de hospital de da, aportando una energa suplementaria que oscila entre 300 y 1.000 kcal/da.

9.GM.04.

El soporte nutricional oral en personas afectadas con TCA hospitalizadas se estima adecuado (evolucin favorable) cuando se produce
una ganancia ponderal superior a 0,5 kg/semanales, siendo lo habitual
hasta incrementos de 1 kg en ese perodo. A veces, ante la resistencia
del paciente con malnutricin moderada a reiniciar una alimentacin
normal se puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual
cantidad nutricin enteral oral complementaria que debe ser administrada despus de las comidas y no en lugar de las comidas.

9.GM.05.

En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin


o nula colaboracin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado
el tratamiento con nutricin artificial. Antes, si es posible, se inicia
siempre dieta oral unida o no a nutricin enteral oral y se espera
entre 3 y 6 das para evaluar el grado de colaboracin y la evolucin
mdico-nutricional.

9.GM.06.

Sobre los requerimientos energticos estimados, se recomienda que


las necesidades calricas al inicio siempre estn por debajo de las
habituales, que para su estimacin se emplee el peso real y no el ideal
y que ante malnutricin grave los requerimientos energticos sean de
25 a 30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a 1.000/da.

98

Guas de prctica clnica en el sns

Anorexia nerviosa
Recomendaciones

9.GM.1.

En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con AN,


los cuidadores deberan incluir informacin, educacin y planificacin
de la dieta. (Se adopta la recomendacin 6.5.8.9 de la gua NICE).

9.GM.2.

La alimentacin forzada debe ser una intervencin utilizada como


ltimo recurso en personas con AN. (Se adopta la recomendacin
6.4.13.5 de la gua NICE).

9.GM.3.

La alimentacin forzada es una intervencin que debe ser realizada


por expertos en el tratamiento de los TCA y sus complicaciones clnicas. (Se adopta la recomendacin 6.4.13.6 de la gua NICE).

9.GM.4.

Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales cuando se toma la


decisin de alimentar forzadamente a un paciente. (Se adopta la recomendacin 6.4.13.7 de la gua NICE).

9.GM.5.

Los profesionales de la salud deben tener cuidado en el proceso de


recuperacin del peso saludable en los nios y en los adolescentes con
AN, suministrndoles los nutrientes y la energa necesaria mediante
una dieta adecuada a fin de promover su crecimiento y desarrollo normal. (Se adopta la recomendacin 6.5.8.8 de la gua NICE).

Bulimia nerviosa
Recomendaciones

9.GM.6.

Aquellas personas con BN que vomitan frecuentemente y abusan de


laxantes pueden tener alteraciones en el equilibrio electroltico. (Se
adopta la recomendacin 7.5.3.1 de la gua NICE).

9.GM.7.

Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, en la mayora de los


casos es suficiente eliminar la conducta que lo produjo. En un pequeo nmero de casos es necesaria la administracin oral de aquellos
electrlitos cuyo nivel plasmtico sea insuficiente a fin de restaurarlo
excepto en aquellos casos donde existan problemas de absorcin gastrointestinal. (Se adopta la recomendacin 7.5.3.2 de la gua NICE).

9.GM.8.

En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser aconsejadas sobre cmo reducir y suspender el consumo, ste debe realizarse de forma gradual, y tambin informarlas de que el uso de laxan-

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

99

tes no reduce la absorcin de nutrientes. (Se adopta la recomendacin


7.5.3.3 de la gua NICE).
D

9.GM.9.

Las personas que vomiten habitualmente debern realizar revisiones


dentales regulares y recibir consejos sobre su higiene dental. (Adaptada de las recomendaciones 7.5.3.4 y 7.5.3.5 de la gua NICE).

TERAPIAS PSICOLGICAS
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia y seguridad de una serie
de terapias psicolgicas estudiadas en personas con TCA. Slo se han incluido ensayos controlados aleatorizados (ECA) de calidad. Las terapias consideradas han sido las siguientes:
terapia cognitivo-conductual, autoayuda y autoayuda guiada, terapia interpersonal, terapia
familiar (sistmica o no especificada), terapia psicodinmica y terapia conductual.

9.3. Terapia cognitivo-conductual (TCC)


9.3.1. Anorexia nerviosa
9.3.1.1. Cul es la eficacia de la TCC para las personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin se han considerado las
RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (200631) y otra de ms
reciente publicacin de Bulik, et al. (2007)202 donde se incluyen los mismos ECA. En la
actualizacin de la bsqueda, no se ha identificado nueva evidencia.

evidencia cientfica
En un ECA (Channon, 1989; UK215), se compar la TCC (N=8; edad media=21,6
aos) vs. terapia conductual (TC) (N=8; edad media=24,1 aos) vs. control (tratamientos estndares) como tratamiento control (N=8; edad media=25,8 aos) en
mujeres con AN (rango de edad media: 21,6-25,8 aos) tratadas de manera ambulatoria durante 12 meses. A los 6 meses de tratamiento, la TCC fue ms eficaz que
la TC en mejorar el funcionamiento psicosexual. En cambio, la TC fue ms eficaz
que la TCC en mejorar el ciclo menstrual. Al ao de tratamiento, la TC fue ms eficaz que los otros dos tratamientos en restaurar el peso para las personas afectadas.

ECA
1+

En un segundo ECA (Pike, 2003; EEUU)210, se compar la TCC (N=18) vs.


CN (N=15) en mujeres (18-45 aos) con AN ingresadas y tratadas durante 12
meses. En el grupo que recibi la TCC se observ, despus de la recuperacin del

ECA
1+

100

Guas de prctica clnica en el sns

peso, un menor porcentaje de fracasos, un mayor porcentaje de buenos resultados y un perodo de tiempo ms largo hasta la recada. No obstante, una de las
limitaciones de este estudio fue el tratamiento concomitante con antidepresivos
que recibieron muchas de las pacientes.
En el tercer ECA (McInstosh, 2005; Nueva Zelanda)216, se compar la TCC
(N=19) vs. TIP (N=21) vs. tratamiento de apoyo no especfico (TTOANE)
(N=16), en mujeres (17-40 aos) con AN y bajo peso que fueron tratadas ambulatoriamente durante 20 semanas. El TTOANE fue superior a la TIP en mejorar
el comportamiento general de las personas afectadas y en la restriccin de la alimentacin a las 20 semanas de tratamiento y fue superior tambin a la TCC en
mejorar el comportamiento general a las 20 semanas. La TCC fue superior a la
TIP en mejorar la restriccin en la alimentacin a las 20 semanas.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


RSEC31
1++

Hay poca evidencia de que la TCC sea ms eficaz que el CN en el nmero de


personas con AN que se recuperan y en el incremento de su peso corporal.

RSEC31
1++

La TCC no mostr ser ms eficaz que la TC ni el TTOANE en la recuperacin del peso, en el comportamiento general y en la actitud frente a la
comida de las personas afectadas de AN. Segn los resultados, la TCC no
ofrece ninguna ventaja sobre la TIP.

RSEC31
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC es efectiva en la fase aguda de


la AN.

GPC30

Hay limitada evidencia de que la TCC sea ms aceptable que el CN para


personas con AN en rgimen de hospitalizacin completa despus de la
recuperacin del peso (1 ECA; N=33; Pike, 2003)210.

RSEC31
1++

El tratamiento con TCC puede reducir el riesgo de recadas en adultos con


AN despus de la recuperacin del peso.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

101

9.3.1.2. Cul es la seguridad de la TCC para las personas


afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la misma evidencia que la pregunta sobre eficacia de la
TCC (pregunta 9.3.1.1.): GPC del NICE (2004)30 y 2 RSEC de calidad (1++) (2006)31 y
(2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, no se ha identificado nueva evidencia. En la
pregunta 9.3.1.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
En uno de los ECA (Channon, 1989)215, el 13% abandon el tratamiento. Los
abandonos por grupos fueron: TCC: 0%, TC: 13%, control: 25%; y no se declararon efectos adversos en ningn grupo.

ECA
1+

En el segundo ECA (Pike, 2003)210, el 9% abandon el tratamiento (TCC


0%, CN 20%) y se declar depresin e ideas de suicidio en un caso del grupo
TCC y en 3 del grupo CN.

ECA
1+

En el tercer ECA (McInstosh, 2005)216, el porcentaje de abandonos alcanz el


38% de las personas estudiadas. Los abandonos por grupos fueron: TCC 37%, TIP
43%, TTOANE 31%; pero no se informaron efectos adversos en ningn grupo.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


GPC30

Hay limitada evidencia de que la TCC sea ms aceptada que el CN para


personas con AN en hospitalizacin completa despus de la recuperacin
del peso (1 ECA; N=33; Pike, 2003)210.

RSEC31
1++

Las intervenciones psicolgicas no suelen producir efectos adversos en las


personas tratadas.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

102

Guas de prctica clnica en el sns

9.3.2. Bulimia nerviosa


9.3.2.1. Cul es la eficacia de la TCC para las personas afectadas de BN?
La fuente de evidencia para responder a esta pregunta ha sido la GPC del NICE (2004)30,
donde se describe la evidencia segn variables de resultado. Tambin se basa en las RSEC de
calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al. (2007)211, donde se identificaron seis nuevos ECA de calidad (1++ y
1+). Posteriormente, se han identificado dos ECA ms en la actualizacin de la bsqueda.

Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay fuerte evidencia de la eficacia del TCC-BN vs. lista de espera, en la remisin
de los atracones en adultos con BN al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=136;
Griffiths, 1994217; Lee, 1986218; Treasure, 1999219; RR: 0,73; IC 95%: 0,61 a 0,88; NNT:
4; IC 95%: 3 a 9).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia de la eficacia del TCC-BN vs. lista de espera, en la frecuencia de atracones (5 ECA: N=185; Griffiths, 1994217; Lee, 1986218; Treasure,
1999219; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221; DME: -0,75 IC 95%: -1,05 a -0,44) y en la
frecuencia de las purgas en adultos al finalizar el tratamiento (6 ECA; N=192;
Griffiths, 1994217; Lee, 1986218; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221; Agras, 1989222;
Leitenberg, 1988223; DME segn el modelo de efectos aleatorios: -1,00; IC 95%:
-1,63 a -0,36).

ECA
1++

Es poco probable que la TCC-BN sea ms eficaz que la TC en reducir la frecuencia de atracones (DME: -0,11; IC 95%:-0,45 a 0,24) y la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (DME: 0,08; IC 95%: -0,27 a 0,42) (3 ECA; N=131;
Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que el tratamiento con TCC-BN-EPR sea


superior a la TCC-BN en la remisin de los atracones 2 ECA (N=53; Cooper,
1995225; Wilson, 1991226; RR: 0,97; IC 95%: 0,58 a 1,63) y de las purgas 3 ECA (N=92;
Cooper, 1995225; Wilson, 1991226; Agras, 1989222; RR: 0,88; IC 95%: 0,62 a 1,24) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que el tratamiento con TCC-BN-EPR sea superior a la TCC-BN sola en la remisin de los atracones (RR: 1,20; IC 95%: 0,52 a
2,79) y de las purgas (RR: 1,60 IC 95%: 0,76 a 3,36) al seguimiento despus del tratamiento (1 ECA; N=22; Cooper, 1995)225.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia que sugiera que el tratamiento con TCC-BNEPR es superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de atracones (1 ECA;
N=27; Cooper, 1995225; DME: -0.25 IC 95%: -1,01 a 0,50) y de las purgas (3 ECA:
N=83; Agras 2000227; Cooper, 1995225, Lenteinberg, 1988223; DME: -0,17; IC 95%:
-0,60 a 0,27) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

103

No hay suficiente evidencia que sugiera que el tratamiento con TCC-BNEPR sea superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de las purgas al seguimiento despus del tratamiento (2 ECA; N=48; Cooper, 1995225; Lenteinberg,
1988223; DME= -0,47; IC 95%: -1,06 a 0,11).

ECA
1++

Hay evidencia limitada que sugiere que el tratamiento con TCC-BN-EPR es


superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de atracones en el seguimiento
despus del tratamiento (1 ECA; N=25; Wilson, 1991226; DME: -0,90; IC 95%:
-1,73 a -0,07).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia que sugiere que el tratamiento con TCC-BN es ms


eficaz que la TIP-BN en la remisin de los atracones (2 ECA; N=270; Agras,
2000227; Fairburn, 1986228; RR: 0,77; IC 95%: 0,67 a 0,87; NNT: 5; IC 95%: 4 a 20) y
de las purgas al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=220; Cooper, 1995225; RR: 0,76;
IC 95%: 0,67 a 0,86; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa
entre los tratamientos TCC-BN y TIP-BN en la remisin de los atracones despus
del tratamiento y en el seguimiento (2 ECA; N=270; Agras, 2000227; Fairburn,
1986228; RR: 0,93; IC 95%: 0,82 a 1,06).

ECA
1++

Es poco probable que la TCC-BN sea superior a la TIP-BN en reducir la frecuencia de atracones (2 ECA; N=262; Agras, 2000227; Fairburn, 1986228; DME: -0,24;
IC 95%: -0,48 a 0,01) y la frecuencia de las purgas (2 ECA; N=257; Agras, 2000227;
Fairburn, 1986228; DME: -0,04; IC 95%: -0,29 a 0,20) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la


TCC-BN vs. TPD en la frecuencia de atracones (1 ECA; N=46; Garner, 1993229;
DME: -0,19; IC 95%: -0,77 a 0,39) y de las purgas (1 ECA; N=50; Garner, 1993229;
DME: -0,56; IC 95%: -1,13 a 0,01) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Es poco probable que la TCC-BN sea superior a la PAF en reducir la frecuencia de atracones (3 ECA; N=111; Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Wolf,
1992221; DME: 0,00; IC 95%: -0,37 a 0,38)) y la frecuencia de las purgas (4 ECA,
N=144; Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992224, Agras, 2000227; DME:
-0,13; IC 95%: -0,46 a 0,20) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay evidencia limitada que sugiera que la TCC-BN es superior al CN en


reducir la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (DME: -0,95; IC 95%:
-1,70 a -0,20) y fuerte evidencia al seguimiento despus del tratamiento (DME:
-1,34; IC 95%: -2,13 a -0,55) (un ECA; N=31, Sundgot-Borgen, 2002)212.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC-BN difiera de la AAG (autoayuda guiada) en la remisin de los atracones y purgas al final del tratamiento o en
el seguimiento despus del tratamiento (RR: 1,63; IC 95%: 0,42 a 6,36) (1 ECA;
N=81, Bailer, 2004)230.

ECA
1++

104

Guas de prctica clnica en el sns

Hay limitada evidencia de que la TCC-BN difiera de la AAG en reducir la frecuencia de atracones (DME: 1,20; IC 95%: 0,63 a 1,78) y de las purgas (DME: 0,55;
IC 95%: 0,01 a 1,08) al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=56, Bailer, 2004)230.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC-BN difiera de la AAG en reducir la frecuencia de atracones (DME: 0,30; IC 95%: -0,24 a 0,83) y de las purgas
(DME: 0,38; IC 95%: -0,15 a 0,92) en el seguimiento despus del tratamiento
(1 ECA ; N=55, Bailer, 2004)230.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que el tratamiento con la TCC-BN difiera de


la AA (autoayuda) en la remisin de los atracones (RR: 0,94; IC 95%: 0,73 a 1,21)
y de las purgas (RR: 0,98; IC 95%: 0,82 a 6,36) al finalizar el tratamiento (1 ECA;
N=83, Treasure, 1994)231.

ECA
1++

Hay evidencia de que el tratamiento con TCC-BN difiere de la AA en reducir la frecuencia de atracones (DME: 0,03; IC 95%: -0,43 a 0,49) al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=80, Treasure, 1994)231.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal en la remisin de los atracones (RR: 0,83; IC 95%: 0,59 a 1,16) y de las purgas (RR: 0,85; IC 95%: 0,57 a 1,27) al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=60,
Chen, 2003)232.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal en la remisin de atracones (RR: 0,95; IC 95%: 0,64 a 1) y la remisin de las
purgas (RR: 1,12; IC 95%: 0,74 a 1,69) en el seguimiento despus del tratamiento (1 ECA; N=60, Chen, 2003)232.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal en reducir la frecuencia de atracones (DME: -0,18; IC 95%: -0,68 a 0,33) y de
las purgas (DME: -0,25; IC 95%: -0,76 a 0,26) al finalizar el tratamiento (1 ECA;
N=60, Chen, 2003)232.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal en reducir la frecuencia de atracones (DME: 0,06; IC 95%: -0,45 a 0,57) y de
las purgas (DME: 0,08; IC 95%: -0,42 a 0,59) al seguimiento posterior al tratamiento (1 ECA; N=60, Chen, 2003)232.

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
Hay fuerte evidencia de mayor eficacia de la TCC-BN vs. lista de espera en
reducir la depresin en adultos con BN al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=87;
Agras, 1989222; Lee, 1986218; Leitenberg, 1988223; DME segn modelo de efectos aleatorios: -1,19; IC 95%: -1,99 a -0,39).

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

ECA
1++

105

Es insuficiente la evidencia que determina si la TCC-BN difiere de la TC en


la reduccin de los sntomas psiquitricos generales (DME: -0,26; IC 95%: -0,89
a 0,37) y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: -0,21; IC 95%:
-0,84 a 0,42) al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=39, Fairburn, 1991)224.

ECA
1++

Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en los sntomas psiquitricos generales (DME: -0,09; IC 95%: -0,79 a 0,61) y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: 0,14; IC 95%: -0,56 a 0,85) en el
seguimiento (1 ECA; N=32, Fairburn, 1991)224.

ECA
1++

Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TPD en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (N=41, DME: -0,39; IC 95%: -1,01 a 0,23) o
en los sntomas psiquitricos generales (N= 48, DME: -0,60; IC 95%: -1,18 a -0,02) al
finalizar el tratamiento (1 ECA, Garner, 1993)229.

ECA
1++

No hay evidencia o es insuficiente que determine que la TCC-BN difiere de


la PAF en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: -0,47; IC 95%:
-1,28 a 0,34) (1 ECA; N=24, Fairburn, 1986)228 y en los sntomas generales psiquitricos (2 ECA; N=69; Fairburn, 1986228; Walsh, 1997233; DME: -0,29; IC 95%: -0,77
a 0,19) al finalizar el tratamiento o en el seguimiento posterior a ste.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que el tratamiento con la TCC-BN vs. AAG


difiera en las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (DME: 0,55; IC
95%: 0,02 a 1,09) y en el seguimiento postratamiento (DME: 0,38; IC 95%: -0,15 a
0,92) (1 ECA; N=55, Bailer, 2004)230.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal en la depresin (DME: 0,09; IC 95%: -0,41 a 0,60), en los sntomas psiquitricos generales (DME: 0,07; IC 95%: -0,58 a 0,44) y en el funcionamiento psicosocial e interpersonal (DME: -0,16; IC 95%: -0,67 a 0,34) al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=60, Chen, 2003)232.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal


en la depresin (DME: 0,28; IC 95%: -0,23 a 0,79), en los sntomas psiquitricos
generales (DME: 0,14; IC 95%: -0,37 a 0,64) y en funcionamiento psicosocial e
interpersonal (DME: 0,46; IC 95%: -0,05 a 0,98) en el seguimiento postratamiento (1 ECA; N=60, Chen, 2003)232.

ECA
1++

ms resultados
En un ECA (Wilson, 2002; EEUU)234 se compar la TCC vs. TIP en una muestra de 20 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio durante 6 semanas. En este estudio, la TCC-BN fue superior a la TIP en la reduccin de la restriccin alimentaria a las 6 semanas del tratamiento, en mejorar los atracones
y la frecuencia de las purgas a las 10 semanas de tratamiento y en reducir los
atracones despus de finalizado el tratamiento. La TCC fue ms eficaz en

106

ECA
1+

Guas de prctica clnica en el sns

lograr disminuir la frecuencia de los vmitos a las 6 semanas postratamiento


que la TIP.
En un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 donde se compar la TCC grupal vs.
TIP grupal vs. lista de espera, en 56 mujeres adultas con BN. La TCC y la TIP, en
la reduccin de la frecuencia de los atracones al ao de seguimiento, fueron superiores al grupo control (en lista de espera) en la disminucin de la frecuencia de
los atracones, la desinhibicin y las restricciones a las 16 semanas de tratamiento. No hubo diferencias significativas entre ambas terapias grupales.

ECA
1+

Otro ECA (Bulik, 1998; Nueva Zelanda)236 realizado en 111 mujeres adultas
con BN en tratamiento ambulatorio, compar la TCC (8 semanas) seguida por
EPR para los atracones (G1) vs. TCC seguida por EPR para las seales activadoras de los vomitos (G2) vs. TCC seguida por entrenamiento de relajacin (G3).
El G3 fue superior al G1 en reducir el comportamiento depresivo y la insatisfaccin corporal al finalizar el tratamiento y a los 2 aos de seguimiento. La relajacin fue superior en el G2 en reducir el comportamiento depresivo y el TCA
psicolgico y las actitudes conductuales al finalizar el tratamiento y a los 3 aos
de seguimiento.

ECA
1++

Otro ECA (Sundgot-Borgen, 2002; Noruega)212 compar el ejercicio vs. TCC


vs. CN vs. lista de espera vs. controles sanos en un grupo de 74 mujeres adultas con
BN en tratamiento ambulatorio. El ejercicio fue superior a la TCC en la reduccin
de los atracones, el abuso de laxantes y el deseo de estar delgada en el seguimiento
realizado durante 18 meses.

ECA
1+

Un ECA (Bailer, 2004; Austria)230 compar TCC grupal vs. AAG en un grupo
de 81 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. La AAG fue administrada por psiquiatras en formacin. Ambos tratamientos disminuyeron significativamente los atracones, los vmitos, el abuso de laxantes, la puntuacin en el
cuestionario EDI, el deseo de delgadez y la insatisfaccin corporal. A un ao de
seguimiento, las personas tratadas con AAG obtuvieron una reduccin mayor en
las purgas y en la puntuacin del cuestionario EDI. La TCC fue asociada a mayores
reducciones del deseo de delgadez al finalizar el tratamiento y en el seguimiento.
Ambas terapias mejoraron significativamente la depresin al finalizar el tratamiento. En el seguimiento, los individuos con AAG obtuvieron mejores resultados en disminuir las puntuaciones de depresin. Dentro de las personas que
completaron el tratamiento, hubo una diferencia significativa en el grupo tratado con AAG en el mantenimiento de la remisin durante ms de 2 semanas
(74% vs. 44%). No hubo cambios significativos en el peso de las pacientes tratadas con AAG.

ECA
1+

En un ECA (Thiels, 1998; Alemania)237 se compar la TCC vs. AAG durante 16


semanas en 62 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. Las personas
que administraban los tratamientos eran psicoterapeutas. En ambos tratamientos, se
observ una disminucin significativa de los atracones, las purgas y de las puntuacio-

ECA
1+

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

107

nes en los cuestionarios BITE y EAT. No hubo diferencias significativas entre grupos en la depresin.
En un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)238 se compar la TF (N=31 BN,
N=10 TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 TCANE) en adolescentes de 1320 aos de edad. Se administr el tratamiento durante 6 meses y el seguimiento
fue de 12 meses. La TCC-AAG redujo ms los atracones que la TF a los 6 meses
(p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia entre terapias desapareci. No hubo
diferencias entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida y otras actitudes conductuales en el comportamiento alimentario. El coste directo del tratamiento fue
ms bajo para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en otro tipo de costes.

ECA
1++

En un ECA reciente (Burton, 2007; EEUU)239 se reclutaron 45 mujeres


(rango de edad: 14-23 aos) de diferentes centros de enseanza. Pertenecan a
diferentes etnias y clases sociales y presentaban sntomas depresivos. El grupo tratado con TCC-dirigida a la depresin se compar con un grupo control (en lista
de espera). La TCC se administr durante 4 semanas (sesiones de una hora semanal) con un seguimiento de 1 a 6 meses. Se observ una significativa disminucin
en los sntomas depresivos en el grupo tratado con TCC, comparado con el control (p<0,001), al mes (p<0,001) y a los 6 meses de seguimiento (p=0,018). Se
observ una significativa disminucin en los sntomas de BN en el grupo tratado
con TCC comparado con el control (p=0,004) y al mes de seguimiento (p=0,016).
Estos efectos no fueron significativos a los 6 meses de seguimiento (p=0,384). No
hubo diferencias significativas en el abuso de sustancias entre grupos (p=0,548), ni
a los 6 meses de seguimiento (p=0,714) ni al ao (p=0,647). La TCC es efectiva en
la reduccin de los sntomas de depresin a los 6 meses de seguimiento, lo que
ofrece una oportunidad de estudiar los efectos a largo plazo de los sntomas
depresivos. La TCC produce reduccin a corto plazo de los sntomas de BN pero
no en el abuso de sustancias. Son necesarias futuras investigaciones con ECA que
utilicen factores de riesgo de trastornos psiquitricos.

ECA
1++

108

Guas de prctica clnica en el sns

Resumen general de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


RSEC240
1++

Un ECA sugiere que la TCC reduce los sntomas en menos tiempo que la
TIP (Fairburn, 1991)224.

RSEC240
1++

Un ECA muestra que la TCC grupal es ms econmica y se obtienen iguales resultados que con la TCC individual (Chen, 2003)241.

RSEC240
1++

La TCC es ms efectiva que la TC ya que el componente cognitivo parece


ser el ms importante de esta terapia (Cooper, 1995225; Fairburn, 1991224).

RSEC240
1++

Administrar la EPR despus de la TCC no ofrece ninguna ventaja a la


TCC (Bulik, 1998236; Cooper, 1995225).

RSEC240
1++

La TCC tiene mejores resultados que la terapia expresiva de apoyo psicodinmicamente orientada (psychodynamically oriented supportive expressive therapy) (Garner, 1993)229.

RSEC240
1++

Aadir un elemento cognitivo al CN (terapia nutricional) mejora su efectividad (Hsu, 2001)213.

RSEC240
1++

Hay escasas conclusiones de la eficacia de los tratamientos de AA y AAG


para la BN (Bailer, 2004230; Carter, 2003242; Thiels, 1998237).

RSEC240
1++

El tratamiento con la TCC para personas con BN en un seguimiento de 6


y 12 meses redujo en un 90% los atracones y purgas y, al ao de seguimiento, el 36% de las personas remitieron los atracones y las purgas.

RSEC240
1++

El tratamiento con TCC individual y grupal reduce los sntomas principales de la BN (atracones y purgas) y los efectos psicolgicos asociados a
corto y largo plazo.

GPC30

La TCC-AAG presenta ventaja sobre la TF al reducir los atracones ms


rpidamente, ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescentes
con BN y/o TCANE. Son necesarias futuras investigaciones para determinar si diferentes grupos de adolescentes responden de forma distinta a la
TF y a la TCC-AAG y que diferentes formas de involucrar a la familia en
el tratamiento pueden ser ms o menos beneficiosas (Schmidt, 2007)238.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

109

Recomendaciones

9.3.2.1.1.

La TCC-BN es una forma especficamente adaptada de TCC y se


recomienda que se realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de
tratamiento. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.3. de la gua NICE).

9.3.2.1.2.

A las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC


o no quieren realizarla se les puede ofrecer otro tratamiento psicolgico. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.5. de la gua NICE).

9.3.2.1.3.

Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a las
necesidades de su edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado, incorporar la intervencin de la familia. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.4.
de la gua NICE).

9.3.2.2. Cul es la seguridad de la TCC para las personas afectadas


de BN?
La respuesta se fundamenta en la evidencia disponible para la eficacia de la TCC, donde
se describen brevemente los estudios (pregunta 9.3.2.1.).

evidencia cientfica
Hay evidencia de que es poco probable el abandono del tratamiento con la TCC (9
ECA; N=384; Agras, 1989222; Freeman, 1988220; Griffits, 1994217; Lee, 1986218; Leitenberg,
1988223; Wolf, 1992221; Treasure, 1994231; Mitchell, 1990243; Sundgot-Borgen, 2002212; RR:
1,14; IC 95%: 0,74 a 1,74).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la TCCBN y la TC en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=142;
Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221; RR: 1,20; IC 95%: 0,61 a 2,37).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre


la TCC-BN y la TCC-EPR en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=115; Agras, 1989222; Leitenberg, 1988223; Cooper, 198775; Wilson, 1991226;
RR: 1,14; IC 95%: 0,48 a 2,68).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas


entre la TCC-BN y la TIP en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento
(2 ECA; N=70; Agras, 1989222; Fairburn, 1991224; RR: 1,24; IC 95%: 0,84 a 1,83).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre


la TCC-BN y la TPD en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA;
N=50; Garner, 1993229; RR: 1,00; IC 95%: 0,33 a 3,03).

ECA
1++

110

Guas de prctica clnica en el sns

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas


entre la TCC-BN y la PAF en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (4 ECA: N=155; Agras, 1989222; Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Kirckley,
1985244; RR: 0,84; IC 95%: 0,49 a 1,45).

ECA
1++

Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre la TCC-BN


y el CN en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=31;
Sundgot-Borgen, 2002212; DME: -0,95; IC 95%: -1,70 a -0,20).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas


entre la TCC-BN y la AAG en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=81; Bailer, 2004230; RR: 1,46; IC 95%: 0,75 a 2,86).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas


entre la TCC-BN y la AA en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=83; Treasure, 1994231; RR: 0,98; IC 95%: 0,45 a 2,15).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas


entre la TCC grupal y la TCC individual en el nmero de abandonos al finalizar
el tratamiento (1 ECA; N=60; Chen, 2003232; RR: 1,00; IC 95%: 0,43 a 2,31).

ECA
1++

En un ECA (Agras, 2000)227, el nmero de abandonos en el grupo de la TCC fue


del 28% y en el grupo de la TIP del 24%. Se produjo un caso de ataque de pnico
agudo como efecto adverso en el grupo de la TCC.

ECA
1++

En otro ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235, donde se compar la TCC grupal vs.
TIP grupal vs. lista de espera, en mujeres adultas con BN (N=56), el nmero de
abandonos en el grupo TCC fue del 14%, en la TIP del 11% y en el grupo control
(en lista de espera) no hubo abandonos. No se declararon efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Wilson, 2002)234, el nmero total de abandonos al finalizar el tratamiento fue del 30% y del 41% en el seguimiento. No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Bulik, 1998)236 el nmero de abandonos total fue del 17%. Los
abandonos por grupos fueron: TCC-EPR para los atracones: 5%, TCC-EPR para
las seales activadoras de los vmitos: 6%, entrenamiento en relajacin: 3%. No se
declararon efectos adversos.

ECA
1++

En un ECA (Sundgot-Borgen, 2002)212, despus del ejercicio, 20% de abandonos; de la TCC, 13%; del CN, ningn caso; de la lista de espera, 6%; del control sano, 0%. No se declararon efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Bailer, 2004)230, despus de la AA, 25% de abandonos; de la


TCC, 37% de abandonos. No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Thiels, 1998)237, abandonos en el grupo de la TCC, 13%; AAG,


29%. No se declararon efectos adversos.

ECA
1+

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

111

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. y 9.GP.13.)

9.3.3. Trastorno por atracones


9.3.3.1. Cul es la eficacia de la TCC para las personas afectadas
de TA?
La evidencia que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en dos ECA
de calidad (1++ y 1+) no considerados en dicha gua pero s en las RSEC de calidad (1++), una
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms reciente publicacin por
Brownley, et al. (2007)245. Se han identificado tres ECA ms en la actualizacin de la bsqueda.

Variable: imc
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia clnica significativa
entre TCC-TA vs. lista de espera en la modificacin del peso corporal al finalizar
el tratamiento (IMC cuando es posible) (3 ECA; N=176; Agras, 1995246; Gorin, 2001247;
Telch, 1990248; DME: -0,02; IC 95%: -0,33 a 0,30).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia clnica significativa entre TCC-TA vs. TIP-TA en la modificacin del peso corporal al finalizar el tratamiento (IMC cuando es posible) (1 ECA; N=158; Wilfley, 2002249;
DME: 0,06; IC 95%: -0,26 a 0,37).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre el TCC-TA vs.


control conductual del peso (CCP) en la variacin del peso corporal (IMC cuando sea posible) al finalizar el tratamiento (DME: 0,24; IC 95%: -0,41 a 0,90) y en
el seguimiento (DME: 0,05; IC 95%: -0,60 a 0,70) (1 ECA; N=37, Nauta, 2000)250.

ECA
1++

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay fuerte evidencia de que la TCC-TA es ms eficaz que estar en lista de espera
para remitir de forma significativa los atracones (4 ECA; N=226; Agras, 1995246;
Gorin, 2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; segn modelo de efectos aleatorios RR:
0,64; IC 95%: 0,49 a 0,84; NNT: 3; IC 95%: 2 a 7) y disminuir la frecuencia de atracones (4 ECA: N=214; Agras, 1995246; Gorin, 2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; modelo de efectos aleatorios DME: -1,30; IC 95%: -2,13 a -0,48) al finalizar el tratamiento.

112

ECA
1++

Guas de prctica clnica en el sns

Hay evidencia de que es poco probable que exista una diferencia significativa en la reduccin de la frecuencia de atracones entre la TCC-TA y la TIP-TA
tanto al finalizar el tratamiento (2 ECA: N=194; Wilfley, 1993235 y 2002249; DME:
-0,07; IC 95%: -0,35 a 0,22) como en el seguimiento postratamiento (1 ECA;
N=138; Wilfley, 2002249; DME: 0,14; IC 95%: -0,19 a 0,48).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia de que hay una diferencia significativa en la remisin de


los atracones a favor de la TCC-TA vs. CCP en el seguimiento postratamiento
(1 ECA; N=37; Nauta, 2000250; RR: 0,25; IC 95%: 0,08 a 0,79; NNT: 3; IC 95%: 2 a 8).

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa
entre TCC-TA vs. grupo control (en lista de espera) en las puntuaciones de
depresin al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=214; Agras, 1995246; Gorin,
2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; DME: -0,18; IC 95%: -0,46 a 0,10).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que existan diferencias significativas entre la


TCC-TA vs. grupo control (en lista de espera) en las puntuaciones psiquitricas
generales (1 ECA; N=42; Agras, 1995246; DME: 0,00; IC 95%: -0,69 a 0,69) y en el
funcionamiento interpersonal y psicosocial (2 ECA; N=194; Agras, 1995246;
Wilfley, 1993235; DME: 0,22; IC 95%: -0,06 a 0,50) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa entre TCC-TA y TIP-TA en las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993235 y 2002249; DME; 0,22; IC 95%: -0,06 a
0,50) y en el seguimiento postratamiento (1 ECA; N=138; Wilfley, 2002249; DME:
0,10; IC 95%: -0,24 a 0,43).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable una diferencia significativa entre TCCTA vs. TIP-TA en el funcionamiento psicosocial / interpersonal al finalizar el tratamiento (2 ECA: N=194; Wilfley, 1993235 y 2002249; DME: 0,06; IC 95%: -0,22 a 0,35).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa entre TCC-TA y TIP-TA en la medida de las puntuaciones de depresin en el
seguimiento postratamiento (1 ECA, Wilfley, 2002249: N=138; DME: 0,13; IC 95%:
-0,20 a 0,47).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre TCC-TA y CCP


en la medida de las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (DME:
-0,31; IC 95%:, -0,97 a 0,34) y en el seguimiento (DME: 0,21; IC 95%: -0,45 a 0,86)
(1 ECA; N=37, Nauta, 2000)250.

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

113

otros resultados
En un ECA (Gorin, 2003; EEUU)251 se compar en 94 mujeres adultas con TA,
la TCC grupal vs. TCC con implicacin de la pareja vs. lista de espera, en tratamiento ambulatorio durante 12 semanas. Comparados con los controles ambos grupos
reducen en forma significativa los atracones y el IMC, y mejoran los sntomas
psicolgicos como la desinhibicin, la depresin y la autoestima. El implicar a la
pareja en la terapia no produjo mejoras significativas comparadas con la TCC
normal. Ambas terapias grupales han disminuido en forma significativa las puntuaciones de depresin comparadas con el control, pero entre ellas no hay diferencias. El promedio de disminucin de la IMC desde el momento basal al
seguimiento fue 0,11 para TCC y 0,77 para TCC-pareja. Esto sugiere que la TCC
sola no produce un cambio significativo en el IMC.

ECA
1+

En un ECA (Hilbert, 2004; Alemania)252 TCC-componente de exposicin


corporal (body exposure component) vs. TCC-intervenciones cognitivas sobre la
distorsin de la imagen (cognitive interventions for image disturbance) en 28
mujeres adultas con TA en tratamiento ambulatorio con al menos un episodio de
atracn por semana durante 4 meses. La duracin del tratamiento fue de 5 meses.
Ambos grupos disminuyeron los atracones y las puntuaciones de depresin pero
sin diferencias significativas entre ellos.

ECA
1+

En un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)238 se compar la TF (N=31 BN,


N=10 TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 TCANE) en adolescentes de 1320 aos de edad, con BN o TCANE. Se administr el tratamiento durante 6 meses
y el seguimiento fue de 12 meses. La TCC-AAG redujo ms los atracones que la
TF a los 6 meses (p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia entre las terapias
desapareci. No hubo diferencias entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida
y otras actitudes conductuales en el comportamiento alimentario. El coste directo
del tratamiento fue ms bajo para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en
otro tipo de costes. La TCC-AAG presenta ventaja sobre la TF al reducir los atracones ms rpidamente, ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescentes con BN y/o TCANE.

ECA
1++

Un ECA (Munsch, 2007; Suiza)253 de 80 participantes (88,85% mujeres, edad


18-70 aos) con diagnstico de TA compar la TCC (N=44) vs. tratamiento conductual para perder peso (TCPP) (N=36) en 16 sesiones semanales y un seguimiento de 12 meses. La TCC fue significativamente ms eficaz en la reduccin del
IMC (p<0,001) y la remisin de los atracones (p=0,010) que la TCPP al finalizar
el tratamiento. A los 12 meses de seguimiento, los resultados en ambos tratamientos fueron comparables. La TCC fue ms eficaz que la TCPP en el tratamiento en el TA.

ECA
1+

En un ECA (Shapiro, 2007; EEUU)254 de 66 mujeres (edades: 18-60 aos)


con diagnstico de TA donde se incluyeron casos subclnicos de TA (IMC>27
kg/m2) y acceso regular a un ordenador compar TCC grupal (N=22; sesiones de

ECA
1++

114

Guas de prctica clnica en el sns

90 minutos en grupos de 5 a 10 personas) vs. TCC-CD (N=22; TCC mediante CDROM para el tratamiento en la obesidad y conductas alimentarias que afecten la
salud) vs. lista de espera (N=22). La duracin del tratamiento fue de 10 semanas.
La aceptabilidad del tratamiento fue medida por el desgaste en individuos que
originalmente haban sido asignados al grupo lista de espera al cambiar de un tratamiento a otro. La mayora de las personas en lista de espera prefirieron recibir
el CD-ROM a la TCC grupal cuando su tiempo de espera terminaba. No hay
diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en los resultados.
Hay una diferencia significativa de ambos grupos comparados con el grupo control en la reduccin del nmero de atracones diarios.
Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

La TCC es ms efectiva en reducir la frecuencia de los atracones y en


aumentar la remisin de los mismos. Tanto la TCC individual como la grupal, comparadas con las intervenciones realizadas al grupo control, tienen
mejores resultados en lograr la abstinencia y mantenerla durante los 4
meses despus del tratamiento (Hilbert, 2004252; Gorin, 2003251). La TCC no
se asocia a prdida de peso.

RSEC31
1++

La TCC tambin mejora aspectos psicolgicos (desinhibicin, etc.)


(Hilbert, 2004252; Gorin, 2003251).

RSEC31
1++

La eficacia de la TCC sobre la disminucin del peso corporal de los afectados por el TA no est adecuadamente documentada (Hilbert, 2004254;
Gorin, 2003251).

Recomendaciones

(Ver tambin recomendaciones 9.GP.14. y 9.GP.17.)


A

9.3.3.1.

A las personas adultas con TA se les puede ofrecer la TCC especficamente adaptada. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.4. de la gua
NICE).

9.3.3.2. Cul es la seguridad de la TCC para las personas


afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia de la TCC donde
se describen brevemente los estudios (pregunta 9.3.3.1.): en la GPC del NICE (2004)30
y en dos ECA de calidad (1++ y 1+) no considerados en dicha gua pero s en las RSEC
de calidad (1++) publicadas el ao 200631 y el ao 2007245. Se ha identificado un ECA
ms en la actualizacin de la bsqueda. En la pregunta 9.3.3.1. se describen brevemente los estudios.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

115

evidencia cientfica
Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre TCC vs. lista
de espera, en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=222; Agras, 1995246; Gorin, 2001247, Telch, 1990248, Wilfley, 1993235; RR:
1,86; IC 95%: 1,10 a 3,15; NNT: 7; IC 95%: 4 a 34).

ECA
1+

No hay suficiente evidencia de que se encuentren diferencias significativas


entre TCC vs. TIP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=198; Wilfley, 1993235 y 2002249; RR: 1,89; IC 95%: 0,89 a 4,02).

ECA
1+

Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre TCC


vs. CCP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=37: Nauta, 2000250; RR: 0,76; IC 95%: 0,18 a 3,29).

ECA
1+

En los ECA (Hilbert, 2004252; Gorin, 2003251; Peterson, 2001255 y 1998256) no se


public ningn efecto adverso. El nmero total de abandonos en uno de los ECA
(Gorin, 2003)251 fue del 34% y en otro ECA (Hilbert, 2004)252 del 14% en cada
grupo de tratamiento.

ECA
1+

En un ECA (Shapiro, 2007)254 donde se compar TCC grupal vs. TCC-CDROM vs. lista de espera, el nmero de abandonos en cada grupo fue el siguiente: CD-ROM 32%; TCC grupal, 41%; y lista de espera, 9%. El programa TCCCD tiene mejor aceptacin que la TCC grupal para personas con TA.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. y 9.GP.17.)

9.4. Autoayuda (AA) y autoayuda guiada (AAG)


9.4.1. Bulimia nerviosa
9.4.1.1. Cul es la eficacia de la AA y la AAG para las personas
afectadas de BN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
tres RSEC de calidad (1++): la elaborada por la AHRQ31, una revisin Cochrane257

116

Guas de prctica clnica en el sns

y en otra ms reciente de Shapiro, et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia.

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay evidencia de que es poco probable que haya diferencia clnicamente significativa entre la AA y el grupo control (en lista de espera) en la remisin de atracones (2 ECA; N=139; Treasure, 1994231; Carter, 2003242; RR: 0,96; IC 95%: 0,85 a
1,09) y purgas (2 ECA; N=139; Treasure, 1994231; Carter, 2003242; RR: 0,97; IC 95%:
0,87 a 1,07) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre


la AA y grupo control (en lista de espera) en la frecuencia de atracones al finalizar
el tratamiento (1 ECA; N=39; Mitchel, 2001258; DME: 0,48; IC 95%: -0,16 a 1,12).

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre la
AA y lista de espera en la puntuacin de depresin al finalizar el tratamiento
(1 ECA, N=57; Carter, 2003242; DME: 0,47; IC 95%: -0,06 a 1,00).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias clnicas significativas entre la AA


y lista de espera en la funcin interpersonal psicosocial al finalizar el tratamiento (1 ECA, N=57; Carter, 2003242; DME: 0,15; IC 95%: -0,37 a 0,67).

ECA
1++

otros resultados
En un ECA (Durand y King, 2003)259 de 68 pacientes se compar la AAG administrada por un mdico de medicina general vs. tratamiento clnico administrado por un especialista. La duracin del tratamiento fue determinada por el clnico. Ambos grupos de pacientes informaron de la disminucin en las puntuaciones en el BITE y EDE. Sin embargo, los atracones y las purgas no disminuyeron de forma significativa. Ambos grupos disminuyeron los sntomas de
depresin de manera similar. No se observaron cambios en el peso en ninguno
de los grupos.

ECA
1+

En un ECA (Carter, 2003; Canad)242 se compar el manual de TCC basada


en AA especfico para trastornos alimentarios vs. AA con un un manual de
autoafirmacin (inespecfico) vs. lista de espera, en 85 mujeres adultas con BN
en tratamiento ambulatorio. Las personas que ofrecan la orientacin eran facilitadores no especializados sin entrenamiento clnico. Ambas terapias de AA
disminuyen significativamente los atracones y purgas comparadas con esperar
(lista de espera). La TCC basada en la AA fue asociada con una mayor reduccin en el exceso del ejercicio comparada con el grupo control (en lista de espera) y la AA inespecfica.

ECA
1+

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

117

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

Cuatro ECA proveen evidencia de la eficacia de la AA en la BN. No hay


diferencias en la eficacia entre los diferentes tipos de AA (Carter, 2003)242.
Hay evidencia preliminar que indica que los mdicos de medicina general
pueden llevar a cabo la AA (Durand y King, 2003)259.

RSEC257
1++

Debido a que los tratamientos con AA y AAG para la BN en comparacin


con el grupo control (pacientes en lista de espera o con tratamiento estndar) reducen el trastorno alimentario y algunos otros sntomas a corto
plazo, estos procedimientos parecen ser tiles como un primer paso del
tratamiento. Permanece incierto si se necesita orientacin, cunta es necesaria y quin debe proporcionarla. Debe considerarse la preferencia de las
personas afectadas y la disponibilidad de recursos.

RSEC257
1++

No se encontraron diferencias significativas en algunos de los resultados


cuando se compararon la AA, la AAG y la terapia psicolgica formal administrada por un terapeuta, aunque es probable que estos anlisis no tengan el
poder estadstico suficiente. Sin embargo, se sugiere que los tratamientos de
AA posiblemente pueden considerarse como una opcin a los tratamientos
administrados por un terapeuta especializado, teniendo en cuenta igualmente la preferencia de las personas afectadas y la disponibilidad de recursos.

Recomendaciones

9.4.1.1.1.

Se considera que un posible comienzo del tratamiento en la BN es iniciar un programa de AA (guiada o no). (Se adopta la recomendacin
7.2.7.1. de la gua NICE).

9.4.1.1.2.

La AA (guiada o no) slo es suficiente en un nmero limitado de personas con BN. (Adaptada de la recomendacin 7.2.7.2. de la gua
NICE).

9.4.1.2. Cul es la seguridad de la AA y de la AAG para las


personas afectadas de BN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
las RSEC de calidad (1++) publicadas el 200631 y el 2007211. En la actualizacin de la bsqueda no se ha encontrado nueva evidencia. En la pregunta 9.4.1.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre
la AA y lista de espera en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar
el tratamiento (3 ECA, N=183; Carter, 2003242; Mitchel, 2001258; Treasure, 1994231;
RR: 0,68; IC 95%: 0,38 a 1,19).

118

ECA
1++

Guas de prctica clnica en el sns

No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicas significativas


entre la AAG y la lista de espera en el nmero de abandonos por alguna razn al
finalizar el tratamiento (1 ECA; N=47; Walsh, 2004328; RR: 1,38; IC 95%: 0,98 a 1,96).

ECA
1++

En un ECA (Durand y King, 2003259), el nmero de abandonos totales fue


del 21%. Los abandonos por grupos fueron: AA por mdico de familia, 24%; tratamiento por especialista, 18%. No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Carter, 2003)242 el nmero de abandonos en el grupo del


manual de TCC, 18%; tratamiento inespecfico, 25%; lista de espera, 28%. No se
declararon efectos adversos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12 a 9.GP.17.)

9.4.2. Trastorno por atracones


9.4.2.1. Cul es la eficacia de la AA y de la AAG para las personas
afectadas de TA?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en tres
RSEC de calidad (1++): la elaborada por la AHRQ31, una revisin Cochrane257 y otra ms
reciente de Brownley, et al., 2007245. En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia.

Variable: IMC
Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias clnicamente significativas
entre la AA y la AAG en la media del IMC al finalizar el tratamiento (2 ECA,
N=109; Loeb 2000260; Carter, 1998262; DME: 0,08; IC 95%: -0,30 a 0,46) y en el
seguimiento (1 ECA, N=69; Carter, 1998262; DME: 0,19; IC 95%: -0,29 a 0,66).

ECA
1++

Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas


No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicamente significativas
entre la AA y la AAG en la remisin de atracones al finalizar el tratamiento
(1 ECA, N=40; Loeb, 2000260; RR: 0,71; IC 95%: 0,42 a 1,21).

ECA
1++

Hay limitada evidencia de que la AAG sea superior a la AA en la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento (2 ECA, N=109; Loeb, 2000260; Carter,
1998261; DME: -0,48; IC 95%: -0,86 a -0,09).

ECA
1++

Gua de prCtICa ClnICa sobre trastornos de la ConduCta alIMentarIa

119

Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias clnicamente significativas entre la AA y la AAG en la frecuencia de atracones en el seguimiento tras el
tratamiento (1 ECA, N=69; Carter, 1998261; DME: -0,24; IC 95%: -0,71 a 0,23).

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicamente significativas
entre la AA y la AAG en la puntuacin de la depresin al finalizar el tratamiento (1 ECA, N=40; Loeb, 2000260; DME: -0,22; IC 95%: -0,85 a 0,40).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicamente significativas entre la AA y la AAG en la puntuacin de los sntomas psiquitricos generales al finalizar el tratamiento (2 ECA, N=109; Loeb, 2000260; Carter, 1998261;
DME: -0,18; IC 95%: -0,55 a 0,20) y en el seguimiento (1 ECA, N=69; Carter,
1998261; DME: -0,20; IC 95%: -0,68 a 0,27).

ECA
1++

ms resultados
En un ECA (Peterson, 1998; EEUU256) se compar a 61 personas con TA la AA
administrada por un terapeuta (G1) vs. AA parcial (G2) vs. AA estructurada (G3)
vs. lista de espera (G4). En el G1 se utiliza la discusin en grupo y el componente
psicoeducacional; en el G2, los participantes ven un vdeo psicoeducacional de 30
minutos y luego lo discuten en grupo con el terapeuta, y en el G3 ven el vdeo de
30 minutos y luego lo discuten entre ellos. Todos los grupos tratados tienen mejores resultados que el control en la remisin y frecuencia de atracones y en los sntomas relacionados con el TCA. La proporcin de abstinencia (remisin completa) lograda fue del 68% al 87% en los grupos tratados y del 12,5% en el control.
No hay diferencias entre los grupos en la depresin y en el IMC.

ECA
1+

En un ECA (Peterson, 2001; EEUU)255 se compar a 61 personas con TA la


AA administrada por un terapeuta (G1) vs. AA parcial (G2) vs. AA estructurada (G3). Los tres grupos mostraron una mejora significativa en la remisin, la frecuencia de atracones y la insatisfaccin corporal. El grupo con AA logra mayor
remisin al finalizar el tratamiento, pero no en el seguimiento. No hay diferencias entre los grupos en la depresin y en el IMC.

ECA
1+

120

Guas de prctica clnica en el sns

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

La AA y la AAG son eficaces en disminuir la remisin y frecuencia de


atracones y los rasgos psicolgicos relacionados con el TA. Con esta terapia se alcanzan en un corto perodo de tiempo valores semejantes a los
obtenidos por los ensayos que utilizan la psicoterapia cara a cara. No se
producen cambios en la depresin y en el IMC.

RSEC257
1++

Debido a que los tratamientos con AA y AAG para la TA en comparacin


con controles (en lista de espera o con tratamiento estndar) reducen el
trastorno alimentario y algunos otros sntomas a corto plazo, estos procedimientos parecen ser tiles como un primer paso del tratamiento.
Permanece incierto si se necesita orientacin, cunta es necesaria y quin
debe proporcionarla. Debe considerarse la preferencia de las personas y la
disponibilidad de recursos.

RSEC257
1++

No se encontraron diferencias significativas de varios resultados entre las


intervenciones con AA y AAG y la terapia psicolgica formal administrada
por un terapeuta, aunque es probable que estos anlisis no tengan el poder
estadstico suficiente. Sin embargo, se sugiere que los tratamientos de AA
posiblemente pueden considerarse como una opcin a los tratamientos
administrados por un terapeuta especializado, teniendo en cuenta igualmente la preferencia de las personas afectadas y la disponibilidad de recursos.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.4.2.2. Cul es la seguridad de la AA y de la AAG para las


personas afectadas de TA?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
las RSEC de calidad (1++) de la AHRQ31 y otra ms reciente de Brownley, et al., 2007211.
En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia. En la pregunta 9.4.2.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la AA y
la AAG en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento
(1 ECA, Loeb, 2000260; N=40; RR: 0,86; IC 95%; 0,35 a 2,10).

ECA
1++

En un ECA (Peterson, 1998)256, el nmero de abandonos totales fue del


16%. Los abandonos por grupos fueron: G1: 13%, G2: 11%, G3: 27% y G4: 0%.
No se observan efectos adversos.

ECA
1+

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

121

En otro ECA (Peterson, 2001255), el nmero de abandonos fue del 14%. No


se observan efectos adversos.

ECA
1+

En otro ECA (Carter, 1998261), el nmero de abandonos totales fue del 12%.
Los abandonos por grupo fueron: AAG: 24%, AA: 0% y lista de espera: 4%. No
se observan efectos adversos.

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.14.)

9.5. Terapia interpersonal (TIP)


9.5.1. Anorexia nerviosa
9.5.1.1. Cul es la eficacia de la TIP para las personas afectadas
de AN?
La respuesta se fundamenta en una RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de
los EEUU (2006)31. Los resultados de la RSEC anterior se mantienen en otra publicada
un ao despus (Bulik, et al., 2007)202 tambin de calidad (1++) al basarse en los mismos
ECA. En la bsqueda de actualizacin, no se han identificado nuevos ECA.

evidencia cientfica
En un ECA (McInstosh, 2005; Nueva Zelanda)216 se compar la TCC (N=19) vs.
TIP (N=21) vs. TTOANE (N=16) en mujeres (17-40 aos) con AN y bajo peso que
fueron tratadas ambulatoriamente durante 20 semanas. La TTOANE fue superior
a la TIP en mejorar el funcionamiento general de las personas afectadas y en la restriccin de la alimentacin a las 20 semanas de tratamiento; la TTOANE fue superior a la TCC en mejorar el funcionamiento general a las 20 semanas y, la TCC,
superior a la TIP en mejorar la restriccin de la alimentacin a las 20 semanas.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

122

Guas de prctica clnica en el sns

9.5.1.2. Cul es la seguridad de la TIP para las personas afectadas


de AN?
Se fundamenta en las dos RSEC de calidad (1++) descritas en la pregunta de eficacia de
la TIP31, 202.

evidencia cientfica
En un ECA (McInstosh, 2005)216, en el grupo tratado TIP abandon la terapia el
38% de las personas. No se inform sobre efectos adversos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

9.5.2. Bulimia nerviosa


9.5.2.1. Cul es la eficacia de la TIP para las personas afectadas
de BN?
La evidencia de esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30, donde se describen los
ECA segn las variables de resultado, y de la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al. (2007)211,
tambin de calidad (1++). La actualizacin no ha identificado nuevas evidencias.

Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay fuerte evidencia que sugiere que el tratamiento con TCC-BN es ms eficaz
que la TIP-BN en la remisin de los atracones (2 ECA; N=270; Agras, 2000227;
Fairburn, 1986228; RR: 0,77; IC 95%: 0,67 a 0,87; NNT: 5; IC 95%: 4 a 20) y de las
purgas al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=220; Cooper, 1995225; RR: 0,76; IC
95%: 0,67 a 0,86; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8).

ECA
1++

Hay evidencia de que no hay una diferencia significativa entre los tratamientos
TCC-BN y TIP-BN en la remisin de los atracones al seguimiento postratamiento (2 ECA; N=270; Agras, 2000227; Fairburn, 1986228; RR: 0,93; IC 95%: 0,82 a 1,06).

ECA
1++

Es poco probable que la TCC-BN sea superior a la TIP-BN en reducir la frecuencia de atracones (2 ECA; N=262; Agras, 2000227; Fairburn, 1986228; DME: -0,24;

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

123

IC 95%: -0,48 a 0,01) y la frecuencia de las purgas (2 ECA; N=257; Agras, 2000227;
Fairburn, 1986228; DME: -0,04; IC 95%: -0,29 a 0,20) al finalizar el tratamiento.

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
Hay insuficiente evidencia de diferencias significativas entre la TCC y la TIP en
la puntuacin de los sntomas psiquitricos generales al finalizar el tratamiento segn 2 ECA (Agras, 2000227; Fairburn, 1991224) (DME: 0,09; IC 95%: -0,54 a
0,7) y en el seguimiento segn 1 ECA (N=38; Fairburn, 1991)224, (DME: -0,03;
IC 95%: -0,6 a 0,60).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre TCC y TIP en el


comportamiento interpersonal y psicosocial al finalizar el tratamiento segn 2 ECA
(Agras, 2000227; Fairburn, 1991224; DME: -0,26; IC 95%: -0,56 a 0,04) y en el seguimiento segn 1 ECA (N=39; Fairburn, 1991224; DME: -0,04; IC 95%: -0,68 a 0,61).

ECA
1++

ms resultados
Un ECA (Wilson, 2002; EEUU)234 compar la TCC vs. TIP en 220 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio seguidas durante 6 semanas. La TCC fue
superior a la TIP en la reduccin de la restriccin alimentaria a las 6 semanas de
tratamiento, en la reduccin de los atracones y frecuencia de las purgas a las 10
semanas de tratamiento, y en la reduccin de los atracones despus de finalizado
el tratamiento. La TCC fue ms eficaz en lograr disminuir la frecuencia de los
vmitos a las 6 semanas postratamiento.

ECA
1+

Un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 donde se compar la TCC grupal vs. TIP
grupal vs. lista de espera en 56 mujeres adultas con BN, la TCC y la TIP disminuyeron la frecuencia de los atracones al ao de seguimiento. Ambas terapias fueron superiores al grupo control (en lista de espera) en disminuir la frecuencia de
los atracones, la desinhibicin y las limitaciones a las 16 semanas de tratamiento.
No hubo diferencias significativas entre ambas terapias grupales.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendacin

124

9.5.2.1.

La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC aunque


convendra informar a las personas afectadas que su realizacin
implica de 8 a 12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la
TCC. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.6. de la gua NICE).

Guas de prctica clnica en el sns

9.5.2.2. Cul es la seguridad de la TIP para las personas afectadas


de BN?
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 y de las RSEC de calidad (1++)31, 211.
En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.5.2.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre la
TCC-BN y la TIP en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (2 ECA;
N=270; Agras, 1989222; Fairburn ,1991224; RR: 1,24; IC 95%: 0,84 a 1,83).

ECA
1++

Un ECA (Wilson, 2002)234 declar que el nmero total de abandonos al finalizar el tratamiento fue del 30% y del 41% en el seguimiento. No se informaron
efectos adversos.

ECA
1+

Un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 compar la TCC grupal vs. TIP grupal vs.
lista de espera en 56 mujeres adultas con BN. El nmero total de abandonos fue del
14% (TCC: 33%, TIP: 11%, y en lista de espera: 0%). No se informaron efectos
adversos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.5.3. Trastorno por atracones


9.5.3.1. Cul es la eficacia de la TIP para las personas afectadas de TA?
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 donde se describe segn las variables de
resultados y de las RSEC de calidad (1++) elaboradas por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y
por Brownley, et al. (2007)245. La actualizacin no ha identificado nueva evidencia al respecto.

Variable: imc
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia clnica significativa entre TCC-TA vs. TIP-TA en la variacin del peso corporal al finalizar el tratamiento (IMC cuando sea posible) (1 ECA, N=158; Wilfley, 2002234; DME: 0,06;
IC 95%: -0,26 a 0,37).

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

ECA
1++

125

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay evidencia de que es poco probable que exista una diferencia significativa en
la reduccin de la frecuencia de atracones entre la TCC-TA y la TIP-TA tanto al
finalizar el tratamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -0,07; IC
95%: -0,35 a -0,22) como en el seguimiento postratamiento 2 ECA; N=138;
Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,14; IC 95%: -0,19 a 0,48).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia que sugiere que hay diferencia clnica significativa
entre la TIP-TA vs. lista de espera en la remisin de los atracones (2 ECA; N=38;
Wilfley, 1993235 y 2002234; RR: 0,56; IC 95%: 0,37 a 0,84; NNT: 3; IC 95%: 2 a 5)
y en la disminucin de la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento
(2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -1,44; IC 95%: -2,16 a -0,72).

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
Hay limitada evidencia que sugiere que haya una diferencia clnica significativa
entre la TIP-TA vs. lista de espera en mejorar la puntuacin de depresin al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -0,80; IC 95%:
-1,46 a -0,13).

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia que sugiera que haya diferencia clnica significativa entre la TIP-TA vs. lista de espera en mejorar el funcionamiento interpersonal
y psicosocial al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234;
DME: 0,00; IC 95%: -0,64 a -0,64).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa entre la TCC-TA y TIP-TA en las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,22; IC 95%: -0,06 a
0,50) y en el seguimiento postratamiento (1 ECA; N=138; Wilfley, 2002234; DME:
0,10; IC 95%: -0,24 a 0,43).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa
entre la TCC-TA vs. TIP-TA en el funcionamiento psicosocial e interpersonal al
finalizar el tratamiento (2 ECA, N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,06; IC
95%: -0,22 a 0,35).

ECA
1++

Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa
entre TCC-TA y TIP-TA en la medida de las puntuaciones de depresin en el
seguimiento postratamiento (1 ECA; Wilfley, 2002234; N=138; DME: 0,13; IC 95%:
-0,20 a 0,47).

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

126

Guas de prctica clnica en el sns

Recomendaciones

(Ver tambin recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)


B

9.5.3.1.

La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente (adaptada de la recomendacin 8.2.7.5. de la gua NICE).

9.5.3.2. Cul es la seguridad de la terapia interpersonal para las


personas afectadas de TA?
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 y de las RSEC de calidad31, 245. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.5.3.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la TCC
vs. TIP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento
(2 ECA; N=198; Wilfley, 1993235 y 2002234; RR: 1,89; IC 95%: 0,89 a 4,02).

ECA
1+

En un ECA (Wilfley, 2002)234, el 20% de los tratados con la TCC abandonaron, y el 16% con la TIP. No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.6. Terapia familiar (TF) (sistmica o no especificada)


9.6.1. Anorexia nerviosa
9.6.1.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica) para las personas
afectadas de AN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

127

reciente publicacin (Bulik, et al., 2007)202. Durante la actualizacin no se ha identificado


nueva evidencia sobre la TF.

evidencia cientfica
En un ECA (Crisp, 1991; UK)263 en mujeres adultas con AN se compararon los
siguientes grupos de tratamientos: G1) en pacientes hospitalizados: terapia individual-TF-terapia grupal-CN-terapia ocupacional (N=30); G2) en pacientes ambulatorios: terapia psicolgica individual-TF-CN (N=20); G3): en pacientes ambulatorios: TF grupal-CN (N=20); G4) grupo control (N=20). Seguimiento durante
2 aos. Terapia individual y TF en pacientes ambulatorios es ms eficaz en la
recuperacin del peso al ao o dos aos de seguimiento. La TF en adultos con
AN es superior a los tratamientos estndares en aumentar el IMC, restaurar la
menstruacin y disminuir los sntomas bulmicos.

ECA
1+

En un ECA (Dare, 2001; UK)264 se compar la TF vs. terapia analtica cognitiva vs. psicoterapia de apoyo focal (PAF) vs. tratamientos estndares para
pacientes con AN adultos (98% mujeres) en tratamiento ambulatorio. Al ao de
seguimiento, la TF y la PAF se asociaron con mayor ganancia de peso corporal y
mayor proporcin de personas recuperadas o con una mejora significativa.

ECA
1+

En dos ECA (Russel, 1987; UK265; Eisler, 1997266) se compar la TF vs. terapia
individual en 80 mujeres adolescentes y adultas con AN en tratamiento ambulatorio.
La TF fue ms efectiva para personas jvenes en etapas tempranas de la enfermedad
que en adultas con enfermedad crnica.

ECA
1+

En un ECA (Eisler, 2000; UK)267 se compar la TF conjunta (la familia tratada como una unidad) vs. TF por separado a los padres y al paciente, en 40 personas (98% mujeres) adolescentes con AN en tratamiento ambulatorio. La TF conjunta fue superior en reducir la depresin y los comportamientos obsesivos, pero
no en lo referente a la recuperacin del peso. En aquellas familias en las cuales la
actitud crtica maternal era importante result mejor la TF por separado.

ECA
1++

En un ECA (Geist, 2000; Canad)268 se compar la TF vs. psicoeducacin


familiar grupal en 25 mujeres adolescentes con AN ingresadas. No hubo diferencias en ambos grupos a las 16 semanas.

ECA
1+

En un ECA (Robin, 1994269; EEUU y 1995270) se compar la TFS conductual


(los padres tienen control sobre la renutricin del paciente) vs. terapia individual orientada al ego (ego-oriented) en 24 mujeres adolescentes con AN ingresadas
y en rgimen ambulatorio. La TFS conductual fue superior en aumentar el IMC y
en restaurar la menstruacin. No hubo diferencias entre ambas terapias en la alimentacin y en el comportamiento de las personas afectadas.

ECA
1+

En un ECA (Lock, 2005; EEUU)271 se compar la TF a largo plazo (20 sesiones en 12 meses) vs. corto plazo (10 sesiones en 6 meses) en adolescentes (90%

ECA
1++

128

Guas de prctica clnica en el sns

mujeres) con AN en tratamiento ambulatorio. La terapia administrada durante


ms tiempo presenta mejores resultados en general para personas con familias
desestructuradas y mejora el IMC para personas con severas obsesiones relacionadas con la alimentacin.
Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


GPC30

En nios y adolescentes hay insuficiente evidencia de que la TF en conjunto o por separado de la familia sea efectiva al final del tratamiento y en el
seguimiento postratamiento (Eisler, 2000267; Robin, 1999272).

GPC30

Hay limitada evidencia de que la TF sea superior a los tratamientos estndares en lograr un aumento de peso al finalizar el tratamiento y en el
seguimiento postratamiento (Crisp, 1991263; Dare, 2001264).

GPC30

En nios y adolescentes, no hay suficiente evidencia de que la TF junto


con la terapia de toma de conciencia del cuerpo sea superior a la TF sola
(Wallin, 2000)273.

GPC30

Hay limitada evidencia de que la psicoterapia de apoyo individual sea


superior a la TF en la ganancia de peso en adultos con AN a un ao de
seguimiento postratamiento (Russell, 1987)265.

GPC30

Hay limitada evidencia que la TF sea superior a la psicoterapia de apoyo al


ao de seguimiento en la ganancia de peso y el nmero de personas recuperadas cuando se administran en pacientes con AN (evolucin inferior a 3
aos y edad de inicio del trastorno anterior a los 19 aos) (Russell, 1987)265.

GPC30

No hay suficiente evidencia de la eficacia de la educacin grupal en familia comparada con la TF conjunta en la recuperacin del peso en nios y
adolescentes en hospitalizacin completa (Geist, 2000)268.

RSEC31
1++

La TF (incluyendo la familia de origen) puede ser ms efectiva para personas jvenes con una enfermedad de corta duracin.

RSEC31
1++

No hay estudios que exploren la TF en adultos incluyendo la familia de


insercin (esposo e hijos) y no slo la familia de origen.

RSEC31
1++

No hay evidencia de que la TF ayude a personas adultas mayores con AN


en estadios crnicos.

RSEC31
1++

Diferentes formas de TF producen buenos resultados con el tiempo en


adolescentes con AN.

RSEC31
1++

Hay escasa evidencia de que las intervenciones que involucran a la familia sean ms eficaces en menores de 15 aos que en mayores de esa edad.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

129

Recomendaciones

(Ver tambin recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)


B

9.6.1.1.1.

La TF est indicada en nios y adolescentes con AN. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.14. de la gua NICE).

9.6.1.1.2.

Los familiares de los nios con AN y los hermanos y familiares de adolescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participando en la
mejora de la comunicacin, apoyando el tratamiento conductual y
transmitiendo informacin teraputica. (Se adopta la recomendacin
6.2.9.13. de la gua NICE).

9.6.1.1.3.

Los nios y adolescentes con AN pueden tener reuniones con los profesionales de la salud a solas, independientes de las que estos profesionales tienen con su familia. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.15. de la gua NICE).

9.6.1.1.4.

Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos y otros familiares
de las personas afectadas justifican su implicacin en el tratamiento (Se
adopta la recomendacin 6.2.9.16. de la gua NICE).

9.6.1.2. Cul es la seguridad de la TF (sistmica) para las personas


afectadas de AN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en las
RSEC posteriores31, 202. Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre
la seguridad de la TF en la AN. En la pregunta 9.6.1.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
En un ECA (Crisp, 1991)263, el 19% abandon la terapia. Los abandonos por grupos
fueron: G1: 40%; G2: 10%; G3: 15%; G4: 0%. No se declararon efectos adversos.

ECA
1+

En otro ECA (Dare, 2001)264, el 36% abandon el tratamiento. Los abandonos por grupos fueron: PAF: 43%; TF: 27%; terapia analtica cognitiva: 41%; y
tratamientos estndares: 32%). No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En otros 2 ECA (Russell, 1987265; Eisler, 1997266), el 35% de las personas tratadas abandonaron la terapia (TF, 37% y terapia individual, 33%). No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En otro ECA (Eisler, 2000)267, el 19% abandon el tratamiento. Los abandonos


por grupos fueron: TF conjunta: 11% y TF por separado: 10%. No se declararon
efectos adversos.

ECA
1++

130

Guas de prctica clnica en el sns

En un ECA (Geist, 2000)268, no hubo ningn abandono. Tampoco se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Robin, 1994269 y 1995270), el 8% abandon el tratamiento en


ambos grupos. No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Lock, 2005)271, el 20% abandon la terapia. En la terapia a


largo plazo abandon el 24% y en la terapia a corto plazo, el 18%. Como efecto
adverso se observ un abandono producido por otro tratamiento psicolgico.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


GPC30

En nios y adolescentes con AN hay insuficiente evidencia de que la TF


por separado o en conjunto con la familia sea ms o menos aceptada
(2 ECA: N=64; Eisler, 2000267; Robin, 1999272).

GPC30

En nios y adolescentes con AN no hay suficiente evidencia de que la adicin


de la terapia de toma de conciencia del cuerpo a la TF sea ms o menos aceptada por las personas afectadas que la TF sola (1 ECA; N=33; Wallin, 2000)273.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

9.6.2. Bulimia nerviosa


9.6.2.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica) para las personas
afectadas de BN?
No hay evidencia que responda a esta pregunta en la GPC del NICE (2004)30 ni en las
RSEC posteriores31, 211. En la actualizacin de la bsqueda se han identificado dos ECA.

evidencia cientfica
En un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)238 se compar la TF (N=31 BN, N=10
TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 TCANE) en adolescentes de 13 a 20 aos
de edad, con BN o TCANE. Se administr el tratamiento durante 6 meses y el seguimiento fue de 12 meses. La TCC-AAG redujo ms los atracones que la TF a los 6
meses (p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia entre terapias desapareci. No
hubo diferencias entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida y otras actitudes
relacionadas con el comportamiento alimentario. El coste directo del tratamiento fue

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

ECA
1++

131

ms bajo para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en otro tipo de costes. La


TCC-AAG presenta ventaja sobre la TF al reducir los atracones ms rpidamente,
ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescentes con BN y/o TCANE.
En otro ECA reciente (Le Grange, et al., 2007; EEUU)274 se compar la TF
(N=41) vs. PAF (N=31). Las personas que reciban la TF demostraron mejores resultados significativos despus del tratamiento en la abstinencia de los atracones y las
purgas (p=0,049). Al seguimiento a los 6 meses, la abstinencia de los atracones y purgas fue estadsticamente significativa a favor de la TF (12 pacientes, 29%) comparada con la TFS (4 pacientes, 10%; p=0,005). En la medicin de todos los otros resultados relacionados con el TCA tambin se observ una diferencia significativa a favor
de la TF (p=0,003 a p=0,03). La TF mostr una ventaja clnica estadsticamente significativa sobre la PAF en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses. Hubo
ms reduccin de los sntomas caractersticos de la BN en el grupo tratado con TF.

ECA
1++

9.6.2.2. Cul es la seguridad de la TF (sistmica) para las


personas afectadas de BN?
Ni en la GPC del NICE (2004)30 ni en las RSEC posteriores de calidad (1++)31, 211 se informa sobre la seguridad de la TF. Slo se ha identificado un ECA que muestre resultados
sobre este aspecto. En la pregunta 9.6.2.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
En un ECA (Schmith, 2007)238, el 28% de gente joven no aceptaron entrar en el
estudio por tener que estar involucrada su familia, lo que sugiere la necesidad de
ofrecer terapia individual para estas personas.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.6.3. Trastorno por atracones


9.6.3.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica o no especificada)
para las personas afectadas de TA?
No hay evidencia en la GPC (2004)30, ni en las RSEC de calidad posteriores31, 245. En la
actualizacin de la bsqueda se ha identificado un nuevo ECA.

132

Guas de prctica clnica en el sns

evidencia cientfica
En un ECA de Schmith, 2007238 donde se compar la TF (N=31 BN; N=10
TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN; N=14 TCANE) en adolescentes de 13 a 20
aos con BN o TCANE administradas durante 6 meses de tratamiento y seguidas
durante 12 meses, la TCC-AAG redujo ms los atracones que la TF a los 6 meses
(p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia desapareci. No hubo diferencias
entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida y otras actitudes conductuales en
el comportamiento alimentario. El coste directo del tratamiento fue ms bajo para
la TCC-AAG y no se observaron diferencias en otro tipo de costes.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.6.3.2. Cul es la seguridad de la TF (sistmica o no especificada)


para las personas afectadas de TA?
No hay evidencia en la GPC30 ni en las RSEC de calidad posteriores31, 245 que informen
sobre la seguridad de la TF. En la actualizacin se ha identificado un ECA. En la pregunta 9.6.3.1. se describen brevemente los estudios.
En el ECA de Schmith, 2007238 el 28% de gente joven no aceptaron entrar
en el estudio por tener que estar involucrada su familia, lo que sugiere la necesidad de ofrecer terapia individual para estas personas.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

133

9.7. Terapia psicodinmica (TPD)


9.7.1. Anorexia nerviosa
9.7.1.1. Cul es la eficacia y seguridad de la TPD para las personas
afectadas de AN?
No hay evidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TPD para las personas afectadas de AN.
Recomendacin

(Ver tambin recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

9.7.2. Bulimia nerviosa


9.7.2.1. Cul es la eficacia de la TPD para las personas afectadas
de BN?
La fuente en la que se sustenta la respuesta es la GPC de calidad del NICE (2004)30, donde se
describe segn diferentes variables de resultado. No se ha identificado evidencia en las RSEC
posteriores31, 211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre la TPD en la BN.

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la TCC
vs. TPD en la frecuencia de atracones (1 ECA; N=46; Garner, 1993229; DME: -0,19; IC
95%: -0,77 a 0,39) y de las purgas (1 ECA; N=50; Garner, 1993229; DME: -0,56;
IC 95%: -1,13 a 0,01) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
No hay evidencia o es insuficiente para determinar que la TCC-BN difiere de la
TPD en el funcionamiento psicosocial e interpersonal (1 ECA; N=41; Garner,
1993229; DME: -0,39; IC 95%: -1,01 a 0,23) y en los sntomas psiquitricos generales (1 ECA; N=48; Garner, 1993229; DME: -0,60; IC 95%: -1,18 a -0,02) al finalizar
el tratamiento.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


GPC30

134

La TCC no ofrece ninguna ventaja sobre la TPD.

Guas de prctica clnica en el sns

Recomendacin

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.7.2.2. Cul es la seguridad de la TPD para las personas


afectadas de BN?
La fuente en la que se sustenta la respuesta es la GPC de calidad del NICE (2004)30, donde
se describe segn diferentes variables de resultado. No se ha identificado evidencia en las
RSEC posteriores31, 211. En la actualizacin tampoco se ha identificado nueva evidencia
sobre la TPD en la BN.

evidencia cientfica
No hay evidencia significativa en el nmero de abandonos del tratamiento entre
TCC y TPD al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=50; Garner, 1993229; RR: 1,00;
IC 95%: 0,33 a 3,03).

ECA
1++

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendacin

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.13.)

9.7.3. Trastorno por atracones


9.7.3.1. Cul es la eficacia y la seguridad de la TPD para las
personas afectadas de TA?
No hay evidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TPD para las personas afectadas de TA.
Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendacin

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

135

9.8. Terapia conductual (TC)


9.8.1. Anorexia nerviosa
9.8.1.1. Cul es la eficacia de la TC para las personas afectadas de AN?
La fuente en la que se sustenta la respuesta es la GPC de calidad del NICE30, donde
se describe segn diferentes variables de resultado, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin
(Bulik, et al., 2007)202. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre
la TC en la AN.

evidencia cientfica
Un ECA (Channon, 1989; UK)215 compar la TCC (N=8) vs. TC (N=8) vs. PAF
utilizada como tratamiento control (N=8) en mujeres con AN (promedio de
edad para TCC: 21,6 aos; TC: 24,1; control: 25,8) mediante tratamiento ambulatorio durante 12 meses y un seguimiento de 6 meses. A los 6 meses de tratamiento,
la TCC fue ms eficaz en mejorar el funcionamiento psicosexual que la TC; en
cambio la TC fue ms eficaz que la TCC en la mejora del ciclo menstrual. Al
ao del tratamiento, la TC fue ms eficaz en la recuperacin del peso para las
personas afectadas.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


RSEC31
1++

La TCC no mostr ser ms eficaz que la TC y la PAF en la recuperacin


del peso, comportamiento en general y actitud frente a la comida para las
personas afectadas.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)

9.8.1.2. Cul es la seguridad de las TC para las personas afectadas


de AN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en RSEC31, 202 de calidad (1++).
Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre la seguridad de la TC
en la AN. En la pregunta 9.8.1.1. se describe brevemente el estudio.

136

Guas de prctica clnica en el sns

evidencia cientfica
Un ECA (Channon, 1989)215 describe que el 13% de las personas tratadas abandon el tratamiento. No se informaron efectos adversos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


RSEC31
1++

Las intervenciones psicolgicas conductuales no suelen producir daos


para las personas.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.1 a 9.GP.11)

9.8.2. Bulimia nerviosa


9.8.2.1. Cul es la eficacia de la TC para las personas afectadas de BN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30, en la
RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms
reciente publicacin (Shapiro, et al., 2007)211. Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre la seguridad de la TC en la BN.

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


Es poco probable que la TCC-BN sea ms eficaz que la TC para reducir la frecuencia de atracones (DME: -0,11; IC 95%: -0,45 a 0,24) y la frecuencia de las
purgas (DME: 0,08; IC 95%: -0,27 a 0,42) al finalizar el tratamiento, segn 3 ECA
(N=131; Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221).

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o sntomas


psiquitricos generales
Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en los sntomas
psiquitricos generales (1 ECA; N=33; Fairburn, 1991224; DME: -0,09; IC 95%:
-0,79 a 0,61) y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (1 ECA; N=32;
Fairburn, 1991224; DME: 0,14; IC 95%: -0,56 a 0,85) en el seguimiento.

ECA
1++

Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en la reduccin de los sntomas psiquitricos generales (DME: -0,26; IC 95%: -0,89 a 0,37)

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

137

y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: -0,21; IC 95%: -0,84


a 0,42) al finalizar el tratamiento segn 1 ECA (N=39; Fairburn, 1991)224.
Hay insuficiente evidencia de diferencias significativa entre la TC y TIP en
la puntuacin de sntomas psiquitricos generales al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=39; Fairburn, 1991224; DME: 0,09; IC 95%: -0,54 a 0,7) y en el seguimiento (1 ECA; N=31; Fairburn, 1991224; DME: 0,07; IC 95%: -0,65 a 0,78).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre la TC y TIP en


el funcionamiento interpersonal y psicosocial al finalizar el tratamiento (1 ECA:
N=39; Fairburn, 1991224; DME: -0,06; IC 95%: -0,69 a 0,55) y en el seguimiento
(1 ECA; N=31; Fairburn, 1991224; DME: -0,19; IC 95%: -0,91 a 0,52).

ECA
1++

En dos ECA (Fairburn, 1991; UK224 y 1993275) en 75 mujeres adultas con BN


en tratamiento ambulatorio se compar la TCC vs. TC vs. TIP. La TCC fue superior a la TC a los 18 meses de tratamiento en la reduccin de los sntomas relacionados con la alimentacin, la psicopatologa y la figura corporal. La TCC fue
superior a la TIP en la reduccin de los vmitos. A los 12 meses de seguimiento,
la TCC fue superior a la TC en la abstinencia de los sntomas.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)


RSEC31
1++

Las TCC son ms efectivas que las TC solas debido a que el componente
cognitivo parece ser el ms importante (Fairburn, 1991224 y 1993275).

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.8.2.2. Cul es la seguridad de la TC para las personas afectadas


de BN?
La informacin se basa en un ECA incluido en las RSEC de calidad31, 211. Una descripcin
breve del mismo se presenta en el apartado de eficacia. No se han identificado nuevos
ECA sobre la seguridad de la TC en BN.

evidencia cientfica
En 2 ECA (Fairburn, 1991224 y 1993275), el 20% de las personas tratadas abandon. En el grupo de la TC hubo un caso de prdida severa de peso.

138

ECA
1+

Guas de prctica clnica en el sns

Resumen de la evidencia

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

9.8.3. Trastorno por atracones


9.8.3.1. Cul es la eficacia y la seguridad de la TC para las
personas afectadas de TA?
No hay evidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TC para las personas afectadas de TA.
Resumen de la evidencia

(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)

RESUMEN DE LA EVIDENCIA SOBRE LA


TERAPIA PSICOLGICA
Anorexia nerviosa
(PREGUNTAS 9.3. a 9.8.)
GPC30

No hay suficiente evidencia de que un determinado tratamiento psicolgico (incluyendo TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea superior a otro tratamiento
psicolgico para adultos con AN al finalizar el tratamiento y en el seguimiento postratamiento (6 ECA; N=297; Bachar, 1999276; Channon, 1989215; Crisp,
1991263; Dare, 2001264; McIntosh, 2005216; Treasure, 1995277).

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

139

GPC30

Hay limitada evidencia de que los resultados de un determinado tratamiento psicolgico (incluyendo TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sean eficaces para
aumentar el peso corporal y de que pacientes con AN deban derivarse a centros de referencia (terciarios) al finalizar el tratamiento y en el seguimiento
postratamiento (ms de 5 aos) (5 ECA; N=258; Channon, 1989215; Crisp,
1991263; Dare, 2001264; Hall, 1987278; Treasure, 1995277).

GPC30

No hay suficiente evidencia de que el tratamiento psicolgico (incluyendo


TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea ms o menos aceptado por personas con
AN comparado con los tratamientos estndares (3 ECA; N=198;
Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare, 2001264).

GPC30

No hay suficiente evidencia de que un tratamiento psicolgico (incluyendo TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea ms o menos aceptado en adultos con
AN (6 ECA; N=297; Bachar, 1999276; Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare,
2001264; McIntosh, 2005216; Treasure, 1995277).

GPC30

Hay insuficiente evidencia de que los tratamientos psicolgicos (TCC, TFS


y TPD) en rgimen ambulatorio para personas sean AN sean ms o menos
aceptados en comparacin con los tratamientos estndares (3 ECA; N=198;
Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare, 2001264).

RSEC31
1++

La evidencia existente de la eficacia del tratamiento psicolgico para la


AN es dbil, con excepcin de la encontrada en el tratamiento psicolgico para adolescentes con AN, que es moderada.

Bulimia nerviosa
RSEC31
1++

En BN, la evidencia es fuerte para las intervenciones conductuales y dbil


para la AA (guiada o no).

RSEC31
1++

Se desconoce el mejor tratamiento psicolgico a elegir en caso de que la


TCC individual y grupal no sean eficaces para personas con BN.

Trastorno por atracones


RSEC31
1++

140

Para el TA, la evidencia es moderada para las intervenciones conductuales y dbil para la AA (guiada o no).

Guas de prctica clnica en el sns

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE


LA TERAPIA PSICOLGICA DE LOS TCA
(PREGUNTAS 9.3. a 9.8.)

Anorexia nerviosa
D

9.GP.1.

Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP,


TPD y TC. (Adaptada de la recomendacin 6.2.9.1. de la gua NICE).

9.GP.2.

En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales es


an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento psicolgico que se les ofrece. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.2. de la gua
NICE).

9.GP.3.

Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico es la reduccin del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una alimentacin
saludable, reducir otros sntomas relacionados con el TCA y facilitar la
recuperacin fsica y psicolgica. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.3.
de la gua NICE).

9.GP.4.

La mayor parte de los tratamientos psicolgicos en personas con AN


pueden ser realizados de forma ambulatoria (con exploracin fsica
de control) por profesionales expertos en TCA. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.4. de la gua NICE).

9.GP.5.

La duracin del tratamiento psicolgico deber ser al menos de 6 meses


cuando se realiza de manera ambulatoria (con exploracin fsica de
control) y de 12 meses en pacientes que han estado en hospitalizacin
completa. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.5. de la gua NICE).

9.GP.6.

En personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica ambulatoria que no mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin
de tratamientos ms intensivos (terapias combinadas con la familia,
hospitalizacin parcial o completa). (Se adopta la recomendacin
6.2.9.6. de la gua NICE).

9.GP.7.

Para personas con AN hospitalizadas conviene establecer un programa de tratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso
normal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutricin. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.8. de la gua NICE).

9.GP.8.

Los tratamientos psicolgicos deben orientarse a modificar las actitudes


conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal y el temor
a ganar peso. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.9. de la gua NICE).

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

141

9.GP.9.

En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar programas de modificacin de conducta excesivamente rgidos. (Se adopta
la recomendacin 6.2.9.10. de la gua NICE).

9.GP.10.

Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir atencin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del peso
normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta alimentaria,
las actitudes sobre peso y silueta, y el miedo a la respuesta social ante
el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos peridicos. La duracin de este control debe ser de al menos 12 meses. (Se
adoptan las recomendaciones 6.2.9.11. y 6.2.9.12. de la gua NICE).

9.GP.11.

En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin y una


recuperacin urgente del peso deberan tenerse en cuenta las necesidades educativas y sociales propias de su edad. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.17. de la gua NICE).

Trastorno por atracones


A

9.GP.12.

Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los tratamientos psicolgicos ejercen un efecto limitado sobre el peso corporal. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.6. de la gua NICE).

9.GP.13.

Un posible comienzo en el tratamiento de las personas con TA es animarlas a seguir un programa de AA (guiada o no). (Adaptada de la
recomendacin 8.2.7.2. de la gua NICE).

9.GP.14.

Los profesionales sanitarios pueden considerar proveer a las personas afectadas de TA de programas de AA (guiada o no) que pueden dar
buenos resultados. Este tratamiento slo es eficaz en un nmero limitado de personas con TA. (Adaptada de la recomendacin 8.2.7.3. de
la gua NICE).

9.GP.15.

Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas


con TCANE o con TA se recomienda a los profesionales sanitarios
que sigan el tratamiento del trastorno de alimentacin que ms se
asemeje al TCA que afecta a esa persona. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.1. de la gua NICE).

9.GP.16.

Cuando se realizan tratamientos psicolgicos en personas con TA debe


considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar la obesidad comrbida. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.7. de la gua NICE).

9.GP.17.

A los TCA en adolescentes se les deben ofrecer tratamientos psicolgicos adaptados a su etapa de desarrollo. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.8. de la gua NICE).

142

Guas de prctica clnica en el sns

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia y seguridad de una
serie de frmacos estudiados para personas con TCA. Slo se han incluido ensayos controlados aleatorizados (ECA) de calidad. Los frmacos considerados se incluyen dentro
de los siguientes grupos: antidepresivos, antipsicticos, estimulantes del apetito, antagonistas opiceos, anticonvulsivos, psicoestimulantes y antiemticos.
Aunque las benzodiazepinas como el alprazolam y lorazepam estn indicadas como
ansiolticas no se ha identificado ningn ECA sobre su uso en los TCA. Con el litio, la
situacin ha sido similar.

9.9. Antidepresivos
Los antidepresivos sobre los que se ha identificado evidencia en los TCA son los siguientes, segn el grupo al que pertenecen:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): fluoxetina, citalopram, fluvoxamina.
Otros antidepresivos: sibutramina y trazodona.
Antidepresivos triciclcos: amitriptilina, clomipramina e imipramina.

9.9.1. Anorexia nerviosa


9.9.1.1. Cul es la eficacia de los antidepresivos para las personas
afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30 donde se describen los resultados de los ECA, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Bulik, et al. (2007)202. En la actualizacin
no se ha identificado nueva evidencia.

evidencia cientfica
Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre el tratamiento con fluoxetina vs. placebo en la recuperacin del peso corporal para personas
ingresadas tratadas durante un ao (1 ECA; N=35; Kaye, 2001279; RR: 0,45; IC
95%: 0,23 a 0,86).

ECA
1++

En un ECA (Attia, 1998; EEUU)280 se compar la fluoxetina (60 mg/da) vs.


placebo en 31 mujeres con AN (edad: 16-45 aos) ingresadas. Ambos grupos
experimentaron disminucin de los sntomas clnicos relacionados con el TCA,

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

143

los trastornos obsesivo-compulsivos, los comportamientos depresivos y la preocupacin por la comida y sus rituales. En ambos grupos se observ un aumento
en el porcentaje del IMC. No hubo diferencias significativas entre fluoxetina y
placebo, en ninguno de los resultados.
En un ECA (Kaye, 2001; EEUU)279 se compar la fluoxetina vs. placebo en
39 mujeres adultas con AN ingresadas y en rgimen ambulatorio. Las pacientes,
antes del alta hospitalaria, reciban 20 mg/da de fluoxetina que se ajustaba a las
52 semanas hasta una dosis mxima de 60 mg/da. El grupo tratado con fluoxetina present un incremento significativo en el IMC y en la disminucin de la
depresin, la ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos y los sntomas relacionados con el TCA.

ECA
1+

En un ECA (Biederman, 1985; EEUU)281 se compar amitriptilina (175


mg/da) vs. placebo en 25 personas (edad: 11-17 aos), con AN ingresadas y en
rgimen ambulatorio. No hubo diferencia significativa en los sntomas relacionados con el TCA, ni en el comportamiento, ni en el peso, comparado con placebo.

ECA
1+

En un ECA (Halmi, 1986; EEUU)282 se compar la amitriptilina (160


mg/da) vs. ciproheptadina (estimulante del apetito) (32 mg/da) vs. placebo en
72 mujeres (edad: 13-36 aos) ingresadas. En el grupo tratado con ciproheptadina, la ingesta diaria de caloras fue mayor en forma significativa comparada con
placebo. En los grupos con amitriptilina y ciproheptadina, la recuperacin del
peso aument en menos das comparada con placebo. Los individuos con AN
subtipo no bulmico tuvieron mejores resultados con ciproheptadina que con
amitriptilina o con placebo.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

La literatura que existe en los tratamientos para AN con frmacos es escasa e inconclusa. La mayora de los ECA son de muestra pequea y muy
pocos tienen valores estadsticos que apoyen las conclusiones. Muchos
estudios incluyen personas que adems reciben otro tratamiento adicional, ya sea psicolgico o farmacolgico. En cuanto a los casos estudiados,
incluyen personas en rgimen de hospitalizacin completa que despus
pasan a ser ambulatorios, lo que no permite generalizar los resultados.

GPC30

Hay evidencia de diferencias significativas en el aumento de peso al finalizar


el tratamiento multimodal con antidepresivos comparado con placebo
(4 ECA; N=146; Attia, 1998280 [fluoxetina]; Biederman, 1985281 [amitriptilina];
Halmi, 1986282 [amitriptilina]; Lacey, 1980283 [clomipramina]).

RSEC31
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre antidepresivos (citalopram) y lista de espera, en el aumento de peso al finalizar el tratamiento ambulatorio (1 ECA; N=26; Fassino, 2002)284.

144

Guas de prctica clnica en el sns

RSEC31
1++

Los antidepresivos tricclicos pueden asociarse con una mejora en los trastornos secundarios al TCA, en cambio estos resultados no se asocian con
un aumento de peso.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.9.1.2. Cul es la seguridad de los antidepresivos para las


personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados de los ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Bulik, et al.
(2007)202. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.9.1.1.
se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre
los antidepresivos y placebo que provoquen el abandono del tratamiento por
alguna razn para personas con AN ingresadas, al finalizar el tratamiento
(2 ECA; N=47; Attia, 1998280 [fluoxetina]; Lacey, 1980283 [clomipramina]; RR: 1,26;
IC 95%: 0,44 a 3,56).

ECA
1++

En un ECA (Attia, 1998)280, en el grupo fluoxetina se present un caso de


insomnio y agitacin y uno de visin borrosa. El 3% de los casos abandon el tratamiento (en total).

ECA
1++

En otro ECA (Kaye, 2001)279 no se informaron efectos adversos. Abandonos:


47% en el grupo de la fluoxetina y 85% en el placebo.

ECA
1+

En un ECA (Biederman, 1985)281, en el grupo amitriptilina se present diaforesis (2 casos), somnolencia (6 casos), boca seca (4 casos), visin borrosa (1 caso),
retencin urinaria (1 caso), hipotensin (2 casos) y leucopenia (1 caso). En el grupo
placebo se observ sequedad de boca (2 casos), palpitaciones (1 caso) y mareos
(2 casos). No hubo abandonos.

ECA
1+

En un ECA (Halmi, 1986)282 en el grupo de la amitriptilina se present somnolencia, excitacin, confusin, aumento de la actividad motora, taquicardia,
sequedad de boca y estreimiento. En el grupo de la ciproheptadina no hubo
resultados concluyentes. En el grupo placebo: excitacin, aumento de la actividad
motora y somnolencia. Abandonos: 30% amitriptilina, 25% ciproheptadina y
20% placebo.

ECA
1+

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

145

Resumen de la evidencia

GPC30

Hay insuficiente evidencia de diferencias clnicas significativas entre los


antidepresivos (citalopram) y placebo que provoquen el abandono del tratamiento ambulatorio por efectos adversos para personas con AN al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=26; Fassino, 2002)284.

GPC30

Los abandonos de los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico


son importantes, en especial en los ECA realizados en casos ambulatorios.

RSEC31
1++

Debido a los pequeos tamaos de las muestras de los dos ECA (Kaye,
2001279 y Attia, 1998280) que utilizan fluoxetina, no se pueden sacar conclusiones sobre si los daos asociados al tratamiento en individuos con bajo
peso difieren de los daos en individuos de peso normal o de los de individuos con otros desrdenes psiquitricos.

RSEC31
1++

En un ECA (Kaye, 2001)279, en el grupo con fluoxetina no se informaron


datos de efectos adversos. En otro ECA (Attia, 1998)280, en el grupo con
fluoxetina se inform de un caso de insomnio y agitacin y de otro caso de
visin borrosa. Respecto a los antidepresivos tricclicos, otro ECA (Halmi,
1986)282 con amitriptilina inform de casos espordicos de somnolencia,
excitacin, confusin, aumento de la actividad motora, taquicardia, sequedad de boca y estreimiento asociado; sin embargo la proporcin de efectos adversos fue similar entre el grupo experimental y el control (placebo).

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1 a 9.GF.6)

9.9.2. Bulimia nerviosa


9.9.2.1. Cul es la eficacia de los antidepresivos para las personas
afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados de los ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al.
(2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.

Variable: imc
No hay suficiente evidencia de diferencias clnicas significativas entre los antidepresivos ISRS (fluoxetina) y placebo en relacin al peso corporal al finalizar el
tratamiento (1 ECA; N=46; Kanerva, 1994285; DME: -0,30; IC 95%: -0,88 a 0,28).

146

ECA
1++

Guas de prctica clnica en el sns

Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas


Hay limitada evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina,
desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, bupropin)
vs. placebo sea superior en la remisin de los atracones y de las purgas al finalizar el tratamiento (6 ECA; N=697; McCann, 1990262; Walsh, 1991286; Goldstein,
1995287; Walsh, 1987288; Horne, 1988289; Pope, 1989290; RR: 0,88; IC 95%: 0,83 a 0,94;
NNT: 9; IC 95%: 6 a 15).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina,


desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, bupropin) vs.
placebo es superior en la mejora clnica (definida como una reduccin mnima
del 50% de los atracones) (6 ECA; N=855; Mc Cann, 1990262; Walsh, 1991286;
Goldstein, 1995287; Walsh, 1987288; Horne, 1988289; Pope, 1989290; RR: 0,68; IC 95%:
0,60 a 0,78; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia que determine si hay una diferencia clnica


significativa entre los antidepresivos (fluoxetina, desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, bupropin) y el placebo en la reduccin de
la frecuencia de atracones (6 ECA; N=290; McCann, 1990262; Walsh, 1991286;
Walsh, 1987288; Pope, 1989290; Mitchell, 2001258; Carruba, 2001291; modelo de efectos aleatorios DME: -0,33; IC 95%: -1,13 a 0,47) y de la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=198; Walsh, 1991286; Pope 1989290;
Mitchell, 2001258; DME: -0,19; IC 95%: -0,66 a 0,28).

ECA
1++

Hay limitada evidencia de que el tratamiento con IMAO (fenelzina, [retirado del mercado espaol]), vs. placebo sea superior en la remisin de los atracones
y de las purgas al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=62; Walsh, 1987288; RR: 0,77;
IC 95%: 0,62 a 0,95; NNT: 5; IC 95%: 3 a 17).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia que determine si hay una diferencia clnica significativa entre los antidepresivos ISRS (fluoxetina) y el placebo en la reduccin
de la frecuencia de atracones (DME: -0,30; IC 95%: -0,91 a 0,31) y de la frecuencia de las purgas (DME: -0,56; IC 95%: -1,17 a 0,06) al finalizar el tratamiento
segn 1 ECA (N=43; Kanerva, 2001)285.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia que determine si hay una diferencia clnica significativa entre los antidepresivos tricclicos (desipramina) y el placebo en la reduccin de la frecuencia de las purgas (1 ECA; N=78; Walsh, 1991286; DME: -0,34; IC
95%: -0,79 a 0,11) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay fuerte evidencia de que el tratamiento con antidepresivos ISRS (fluoxetina) vs. placebo es superior reduciendo como mnimo el 50% de los atracones
(3 ECA; N= 706; Goldstein, 1995287; Kanerva, 1994285, Fluoxetina Bulimia Nervosa
Collaborative Study Group, 1992292; RR: 0,73; IC 95%: 0,62 a 0,84; NNT: 6; IC
95%: 5 a 12) y de las purgas al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=656; Goldstein,

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

147

1995287, Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; RR: 0,66;
IC 95%: 0,57 a 0,76; NNT: 5; IC 95%: 4 a 7).
Hay fuerte evidencia de que el tratamiento con antidepresivos tricclicos
(imipramina) vs. placebo es superior en trminos de mejora clnica (definida
como una reduccin mnima del 50% de los atracones) al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=22; Pope, 1983293; RR: 0,30; IC 95%: 0,11 a 0,80; NNT: 2; IC 95%: 2 a 4).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia de que los antidepresivos tricclicos (imipramina,


desipramina) vs. placebo disminuyen la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=120; Pope, 1983293; McCann, 1990262; Walsh, 1991286; DME:
-0,82; IC 95%: -1,20 a -0,45).

ECA
1++

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o


sntomas psiquitricos generales
Hay limitada evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina,
desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, bupropin) vs.
placebo sea superior en la mejora de las puntuaciones de depresin al finalizar el
tratamiento (6 ECA; N=293; McCann, 1990262; Walsh, 1991286, Goldstein, 1995287;
Walsh, 1987288; Horne, 1988289; Pope, 1989290; DME: -0,28; IC 95%: -0,51 a -0,05).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre los
antidepresivos ISRS (fluoxetina) y el placebo en las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=46; Kanerva, 2001285; DME: -0,44; IC 95%: -1,03 a 0,14).

ECA
1++

Hay limitada evidencia de que el tratamiento con antidepresivos tricclicos


(imipramina, desipramina) sea superior al placebo en la mejora de las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=120; Pope, 1983293;
McCann, 1990262; Walsh, 1991286; DME: -0,47; IC 95%: -0,83 a -0,10).

ECA
1++

otros resultados
En un ECA (Beumont, 1997; Australia)294 se compar la fluoxetina vs. placebo en
72 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. El grupo con fluoxetina
tuvo mejores resultados en la reduccin de los atracones y de los vmitos, la recuperacin del peso, la preocupacin por la comida, las puntuaciones de BN del
EDI, la obsesin por la delgadez y la insatisfaccin corporal. No hubo diferencias
en las puntuaciones de depresin.

ECA
1+

En un ECA (Fichter, 1991; Alemania)295 se compar la fluoxetina vs. placebo en 39 mujeres adultas con BN ingresadas. No hubo diferencias en ninguno de
los resultados medidos.

ECA
1++

148

Guas de prctica clnica en el sns

En un ECA (Romano, 2002; EEUU)296 se compar la fluoxetina vs. placebo


en 150 personas (98% mujeres) con BN en rgimen ambulatorio. El grupo fluoxetina tuvo mejores resultados que el del placebo en la disminucin de los vmitos, los atracones, los comportamientos conductuales alterados, los rituales, las
preocupaciones y otros sntomas severos.

ECA
1+

En dos ECA (Fichter, 1996; Alemania297; Fichter, 1997298) se compar la fluvoxamina vs. placebo en 72 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio.
En las pacientes del grupo con fluvoxamina se redujo la frecuencia de los vmitos, purgas y atracones vs las del grupo placebo. Ambos grupos ganaron peso, sin
diferencias significativas entre ellos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

La dosis de fluoxetina (60 mg/da) administrada durante 6 a 18 semanas ha


logrado en todos los ECA, tanto los de calidad regular (1+) como los de
buena calidad (1++), reducir los atracones y purgas as como los sntomas
psicolgicos relacionados con el TCA en un breve plazo de tiempo.

RSEC31
1++

La dosis de 60 mg/da de fluoxetina da mejores resultados que la dosis de


20 mg/da (Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group,
1992)292; esto tambin se asoci con la prevencin de las recadas en un
estudio con considerable nmero de abandonos.

RSEC31
1++

Hay considerable evidencia sobre el efecto del tratamiento con fluoxetina


(60 mg/da) a corto plazo de personas con BN. No existe evidencia de la
efectividad del tratamiento a largo plazo, como tampoco de la duracin
ptima del tratamiento.

RSEC31
1++

Algunos estudios han informado remisiones en un nmero pequeo de


personas tratadas nicamente con tratamiento farmacolgico, con lo que
debemos tener en cuenta que los sntomas mejoran, pero persisten en el
tiempo y no desaparecen.

RSEC31
1++

En un ECA (Walsh, 1991)286 se inform que personas con mayor masa y


peso corporal y mayor duracin de la enfermedad tienen respuestas ms
favorables al tratamiento con desipramina.

RSEC31
1++

En el estudio Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group,


1992292, las personas con ms peso tienen mejor respuesta en todos los grupos de tratamiento.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

149

Recomendaciones

(Ver tambin recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)


B

9.9.2.1.1.

Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento


con antidepresivos puede reducir la frecuencia de atracones y purgas,
pero que sus efectos no sern inmediatos. (Se adopta la recomendacin 7.3.6.2. de la gua NICE).

9.9.2.1.2.

En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos farmacolgicos aparte de los antidepresivos. (Se adopta la recomendacin 7.3.6.4. de la gua NICE).

9.9.2.1.3.

En personas con BN, las dosis de fluoxetina son mayores que para el
tratamiento de la depresin (60 mg/da). (Se adopta la recomendacin 7.7.6.5. de la gua NICE).

9.9.2.1.4.

Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es el frmaco de primera


eleccin para el tratamiento en la BN en trminos de aceptabilidad,
tolerancia y reduccin de sntomas. (Se adopta la recomendacin
7.3.6.3. de la gua NICE).

9.9.2.2. Cul es la seguridad de los antidepresivos para las


personas afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados de los ECA, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.9.2.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
Hay limitada evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina,
desipramina, imipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona,
mianserina, moclobemida) vs. placebo sea superior en el abandono del tratamiento por efectos adversos (9 ECA; N=1.078; Pope, 1983293, 1989290; Mitchell,
1990243; Walsh, 1991286; 1987288; Kanerva, 1994285; Goldstein, 1995287; Fluoxetina
Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; Carruba, 2001291; RR: 1,90;
IC 95%: 1,20 a 2,99; NNH: 20; IC 95%: 13 a 50).

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia para determinar si una u otra clase de antidepresivos


(fluoxetina, desipramina, imipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol],
trazodona, mianserina, moclobemida, brupopin) son mejor o peor tolerados en
personas con BN. (13 ECA; Pope, 1983293, 1989290; Mitchell, 1990243, 2001258; Walsh,

ECA
1++

150

Guas de prctica clnica en el sns

1991286, 1987288, 2004225; Kanerva, 1994285; Goldstein, 1995287; Fluoxetina Bulimia


Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; Carruba, 2001292; McCann, 1990262;
Sabine, 1983299; Horne, 1988289; N=1.336; modelo de efecto aleatorio RR: 0,91; IC
95%: 0,72 a 1,16).
Hay evidencia limitada de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina, desipramina) vs. placebo favorezca la aceptacin del tratamiento (5 ECA;
Mitchell, 2001258; Walsh, 1991286, 2004233; Kanerva, 1994285; Goldstein, 1995287,
Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; N=803; RR:
0,79; IC 95%: 0,67 a 0,95).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre los antidepresivos ISRS (fluoxetina) y el placebo en el nmero de personas que abandonan el
tratamiento debido a efectos adversos (3 ECA; Kanerva, 1994285; Goldstein,
1995287, Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; N=706;
RR: 1,59; IC 95%: 0,88 a 2,88).

ECA
1++

Hay fuerte evidencia que establece que el nmero de abandonos es mayor


en el grupo placebo que en el que recibe antidepresivos tricclicos (imipramina,
desipramina) (4 ECA; N=217; Pope, 1983293, Mitchell, 1990243; Walsh, 1991286;
McCann, 1990262; RR: 2,03; IC 95%: 1,18 a 3,49; NNT: 7; IC 95%: 4 a 20).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre los


antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina) y el placebo en el nmero de
personas que abandonan el tratamiento debido a efectos adversos (3 ECA; N=187;
Pope, 1983293; Mitchell, 1990243; Walsh, 1991286; RR: 3,17; IC 95%: 0,84 a 11,90).

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que haya una diferencia significativa entre los
antidepresivos IMAO (fenelzida [retirado del mercado espaol] y moclobemida)
y el placebo en el nmero de personas que abandonan el tratamiento debido a
efectos adversos (modelo de efectos aleatorios RR: 2,55; IC 95%: 0,20 a 33,22)
o por alguna otra razn (modelo de efectos aleatorios RR: 0,94; IC 95%: 0,50
a 1,77; segn 2 ECA; N=139; Walsh, 1987288; Carruba, 2001291).

ECA
1++

En un ECA (Beumont, 1997)294 se compar la fluoxetina vs. placebo siendo


los efectos adversos del grupo de la fluoxetina: insomnio, nauseas e inestabilidad,
este ltimo significativamente ms comn. En el grupo placebo la depresin fue
el ms comn. No se informan abandonos.

ECA
1+

Un ECA (Fichter, 1991)295, donde se compar la fluoxetina vs. placebo, el


grupo experimental mostr un mayor nmero de temblores (diferencias significativas). No se informan abandonos.

ECA
1++

En un ECA (Romano, 2002)296 se compar la fluoxetina vs. placebo. Este estudio explor la eficacia de la fluoxetina (60 mg/da) en el nmero de recadas durante 52 semanas. Las recadas fueron menores en el grupo placebo (33% vs. 51% en

ECA
1+

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

151

el grupo fluoxetina). El abandono ocurri con ms frecuencia en los primeros 3


meses de las 52 semanas del tratamiento completo. En este mismo estudio los
abandonos fueron del 83% en el grupo fluoxetina y del 92% en el placebo. El efecto adverso fue la rinitis (fluexitina, 24 casos; placebo, 12 casos; p<0,04).
Fichter, 1996297 y Fichter, 1997298 compar la fluvoxamina vs. placebo. El grupo
con fluvoxamina fue asociado con menor nmero de recadas. Sin embargo, los
abandonos fueron mayores en este grupo en comparacin con el placebo (51% fluvoxamina vs. 14% placebo). 8 casos de abandonos en el grupo de la fluvoxamina
por efectos adversos. (Los ms significativos fueron: nusea, somnolencia e inestabilidad.)

ECA
1+

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

Los efectos adversos producidos por los antidepresivos de segunda generacin (IMAO) para personas con BN son semejantes a los que ocurren en
otros desrdenes (Kennedy, 1993)300.

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.9.3. Trastorno por atracones


9.9.3.1. Cul es la eficacia de los antidepresivos para las personas
afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE30, donde se describe los resultados de los
ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de
los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245. En
la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.

Variable: imc
Existe evidencia de que no hay diferencia clnica significativa entre los antidepresivos (fluoxetina, imipramina, sertralina) y placebo en trminos del peso corporal (IMC cuando fue posible) al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=95; Arnold,
2002301; McElroy, 2000302; Laederach, 1999303; DME: 0,00; IC 95%: -0,42 a 0,42).

ECA
1++

Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas


Existe limitada evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre los
antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, imipramina y citalopram) y

152

ECA
1++

Guas de prctica clnica en el sns

placebo a favor de los antidepresivos en la remisin de los atracones (4 ECA;


N=217; Arnold, 2002301; McElroy, 2000302; 2003304; Hudson, 1998305; RR: 0,75; IC
95%: 0,62 a 0,90; NNT: 5; IC 95%: 4 a 13) y en la disminucin de la frecuencia de
atracones al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=122; Arnold, 2002301; McElroy,
2000302, 2003304; Laederach, 1999303; DME: -0,59; IC 95%: -0,96 a -0,22).
Existe limitada evidencia de que haya diferencias clnicas significativas
entre los antidepresivos tricclicos (imipramina) y el placebo a favor de los tricclicos en disminuir la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento (1 ECA;
N=29; Laederach, 1999303; DME: -0,77; IC 95%: -1,53 a -0,01).

ECA
1++

Variable: depresin
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos tricclicos (imipramina)
sean superiores al placebo en la reduccin de las puntuaciones en la depresin
(1 ECA; N=29; Laederach, 1999303; DME: -0,73; IC 95%: -1,49 a 0,02).

ECA
1++

otros resultados
En un ECA (Pearlstein, 2003; EEUU)306 se compar la fluvoxamina (dosis promedio 239 mg/da) vs. placebo durante 12 semanas en 20 personas adultas (88%
mujeres) con TA en rgimen ambulatorio. No hubo diferencias entre ambos grupos en la frecuencia de atracones, pero ambos grupos disminuyeron la frecuencia
de atracones, el peso y tamao corporal y la depresin autoinformada.

ECA
1++

En un ECA (Appolinario, 2003; Brasil)307 se compar la sibutramina vs. placebo en pacientes con TA (88% mujeres; edad media de 35,2 a 36,6) en rgimen
ambulatorio. La sibutramina est asociada a un menor comportamiento depresivo
y es superior al placebo en la reduccin de la frecuencia y la severidad de los
atracones. En el grupo placebo se observ un incremento de peso durante el tratamiento y al finalizar el mismo. En el caso del grupo tratado con el frmaco
hubo disminucin en el peso al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

En los ECA a corto plazo con antidepresivos ISRS, el grupo tratado con
estos frmacos presenta mejores resultados en la reduccin de los sntomas
relacionados con el TCA, con el comportamiento, el peso y la gravedad de
la enfermedad. No se puede juzgar el impacto clnico de estas conclusiones
al no existir datos de la remisin total del TA ni de seguimiento.

RSEC31
1++

Bajas dosis de imipramina como estrategia complementaria al consejo


nutricional y a la terapia psicolgica se asocian con una disminucin de los
atracones y del peso que persiste al interrumpir la medicacin.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

153

Recomendaciones

(Ver tambin recomendacin 9.GF.6.)


B

9.9.3.1.1.

A un paciente con TA, siga o no un programa de AA guiada, puede


proponrsele un tratamiento con un antidepresivo del grupo ISRS.
(Se adopta la recomendacin 8.3.5.1. de la gua NICE).

9.9.3.1.2.

Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento con


antidepresivos ISRS puede reducir la frecuencia de atracones, pero se
desconoce la duracin de su efecto a largo plazo. El tratamiento con
antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero limitado de personas afectadas. (Se adopta la recomendacin 8.3.5.2. de la gua NICE).

9.9.3.2. Cul es la seguridad de los antidepresivos para las personas


afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados
de los ECA. Tambin en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245. En la actualizacin
no se ha identificado evidencia. En la pregunta 9.9.3.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica significativa entre antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, imipramina y citalopram) y placebo en el abandono del tratamiento por cualquier razn (5 ECA;
N=248; Arnold, 2002301; McElroy, 2000302, 2003304; Hudson, 1998305; Laederach,
1999303; modelo de efectos aleatorios RR: 1,02; IC 95%: 0,43 a 2,42).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica significativa entre antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina) vs. placebo en
el abandono del tratamiento por efectos adversos (3 ECA; N=176; Arnold,
2002301; McElroy, 2000302; Hudson, 1998305; RR: 2,48; IC 95%: 0,74 a 8,39).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica significativa entre los antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram) y placebo en el abandono del tratamiento por alguna razn (4 ECA;
N=217; Arnold, 2002301; McElroy, 2000302, 2003304; Hudson, 1998305; modelo de efectos aleatorios RR: 1,02; IC 95%: 0,39 a 2,68) o por efectos adversos al finalizar el
tratamiento (3 ECA; N=183; Arnold, 2002301; McElroy, 2003304; Hudson, 1998305;
RR: 3,03; IC 95%: 0,84 a 10,86).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica significativa entre los antidepresivos tricclicos (imipramina) y placebo en el abando-

ECA
1++

154

Guas de prctica clnica en el sns

no del tratamiento por efectos adversos o por alguna otra razn (1 ECA; N=31;
Laederach, 1999303; RR: 1,07; IC 95%: 0,07 a 15,57).
En un ECA (Pearlstein, 2003)306 que compar la fluovoxamina vs. placebo,
el 20% de ambos abandon el tratamiento.

ECA
1++

En un ECA (Appolinario, 2003)307, los abandonos del grupo sibutramina fueron del 23% y del 17% en el grupo placebo. Los efectos adversos del grupo sibutramina fueron: sequedad de boca (22 casos); dolor de cabeza (6); estreimiento
(7). En el grupo placebo: sequedad de boca (3); dolor de cabeza (14); estreimiento (0) (p<0,01). El resto de efectos adversos no difieren significativamente entre
grupos (nusea, insomnio, sudoracin, dolor lumbar, comportamiento depresivo,
malestar, etc).

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.10. Antipsicticos
Los antipsicticos sobre los que se ha identificado evidencia en la AN son los siguientes:
sulpirida, pimozida y olanzapina.

9.10.1. Anorexia nerviosa


9.10.1.1. Cul es la eficacia de los antipsicticos para las personas
afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30 y en una RSEC (Dunican,
2007)308 de calidad (1++). En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que los antipsicticos (pimozida y sulpirida) tengan impacto sobre el peso corporal vs. placebo durante un tratamiento multimodal para personas ingresadas con AN (2 estudios cruzados; N=32; pimozida
[Vandereycken, 1982]309 y sulpirida [Vandereycken, 1984]310).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya alguna diferencia significativa entre


los antipsicticos y los antidepresivos en ganar peso corporal en casos de AN.

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

155

Resumen de la evidencia

RSEC308
1++

RSEC308
1++

En alguna de las series de casos y en la mayora de los ECA, los pacientes


con AN aumentaron de peso mientras estaban en tratamiento con olanzapina, alcanzando en muchos casos un peso saludable. Los casos informados y los ECA identificaron beneficios adicionales de la olanzapina,
incluyendo la reduccin en el pensamiento deliroide, mejora en la propia
imagen corporal, disminucin de la agitacin y ansiedad previa a las comidas, mejora del sueo, mejora de los sntomas depresivos, mejora en la
adherencia al tratamiento y de otros sntomas de los TCA.
La evidencia preliminar apoya el uso de la olanzapina para el tratamiento en
la AN, demostrando que la olanzapina a dosis entre 2,5 y 15 mg diarios promueve la ganancia de peso y tiene efectos positivos en los sntomas psicolgicos asociados. Las limitaciones de los datos analizados son: muestra pequea, alta tasa de abandonos de los ECA y diseos abiertos de los ECA.

Resumen de la evidencia

(Ver tambin recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.10.1.2. Cul es la seguridad de los antipsicticos para las


personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
encontrado nueva evidencia.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia, a partir de 2 estudios pequeos, que determine si hay
diferencia clnica significativa entre antipsicticos (pimozida y sulpirida) vs. placebo
en el nmero de abandonos por efectos adversos o por alguna otra razn al finalizar el tratamiento (2 estudios cruzados; N=32; pimozida [Vandereycken, 1982]309 y
sulpirida [Vandereycken, 1984]310).

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

156

Guas de prctica clnica en el sns

9.11. Estimulantes del apetito (orexgenos)


De los estimulantes del apetito, en la AN se ha identificado evidencia de la ciproheptadina. Sobre el pizotifeno (otro estimulante del apetito), no se ha identificado evidencia
sobre su uso en AN.

9.11.1. Cul es la eficacia de la ciproheptadina para las


personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la GPC del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
encontrado nueva evidencia.

evidencia cientfica
Hay insuficiente evidencia de que los antipsicticos o los antihistamnicos
(ciproheptadina) tengan algn impacto sobre el peso corporal comparado con
placebo para personas con AN ingresadas y en tratamiento multimodal comparado con placebo (2 ECA; N=177; Goldberg, 1980311; Halmi, 1986282).

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1 a 9.GF.6)

9.11.2. Cul es la seguridad de la ciproheptadina para las


personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la GPC del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
encontrado nueva evidencia.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos, los antihistamnicos o
antipsicticos sean ms o menos aceptables para personas afectadas de AN comparados con placebo o lista de espera.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos, los antihistamnicos u


antipsicticos produzcan ms o menos efectos adversos en personas afectadas de
AN comparado con placebo o lista de espera.

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

157

9.12. Antagonistas opiceos


El antagonista opiceo sobre el que se ha identificado evidencia en la BN es el siguiente:
naltrexona. Sobre la naloxona (otro antagonista opiceo), no se ha identificado evidencia
sobre su uso en BN/TA.

9.12.1. Bulimia nerviosa


9.12.1.1. Cul es la eficacia de la naltrexona para las personas
afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
encontrado nueva evidencia.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que los antagonistas opiceos (naltrexona) sean ms
o menos eficaces comparados con placebo en mujeres con una edad promedio de
25 aos diagnosticadas de BN (2 ECA; N=28; Huseman, 1990312; Mitchell, 1989313).

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.12.1.2. Cul es la seguridad de los antagonistas opiceos para las


personas afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
encontrado nueva evidencia.

evidencia cientfica
Hay insuficiente evidencia de que los antagonistas opiceos (naltrexona) sean
ms o menos aceptados por los afectados en comparacin con placebo en mujeres con una edad promedio de 25 aos con diagnstico de BN (2 ECA; N=28;
Huseman, 1990312; Mitchell, 1989313).

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

158

Guas de prctica clnica en el sns

9.13. Topiramato
9.13.1. Bulimia nerviosa
9.13.1.1. Cul es la eficacia del topiramato para las personas
afectadas de BN?
La evidencia se basa en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin (Shapiro, et al., 2007)211 tambin de calidad
(1++). En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.

evidencia cientfica
En 2 ECA (Hoopes, 2003; EEUU314; Hedges, 2003; EEUU315) se compar el topiramato vs. placebo en 68 personas adultas (97% mujeres) con BN en rgimen
ambulatorio. La proporcin de abstinencia para atracones y purgas fue del 22,6%
en el grupo de topiramato y del 6% en el grupo placebo, diferencia no significativa. El grupo con topiramato fue asociado con reduccin significativa en la
ansiedad, pero no en la depresin, y con una tendencia mayor a la prdida de
peso. El grupo control tuvo tendencia a ganar peso.

ECA
1+

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.13.1.2. Cul es la seguridad del topiramato para las personas afectadas de BN?
La evidencia se basa en dos ECA incluidos en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al.
(2007)211, tambin de calidad (1++). En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.13.1.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
En los 2 ECA anteriores (Hoopes, 2003314; Hedges, 2003315) se observ un caso de
efecto adverso de rash facial e irritabilidad en el grupo con topiramato. El porcentaje de abandonos fue ms elevado (47%) en el grupo placebo que en el del
topiramato (34%).

ECA
1+

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

159

9.13.2. Trastorno por atracones


9.13.2.1. Cul es la eficacia del topiramato para las personas
afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin en la RSEC de calidad
(1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245 tambin de calidad (1++). En la actualizacin no se ha
identificado evidencia.

evidencia cientfica
En un ECA (McElroy, 2003; EEUU)304 se compar el topiramato (dosis promedio de 212 mg/da) vs. placebo en 61 personas con TCA durante 14 semanas en
rgimen ambulatorio. Las personas que recibieron topiramato experimentaron
remisin de los atracones y reducciones significativas de la frecuencia de stos.
Hubo diferencias significativas en la prdida de peso del grupo tratado con topiramato (5,9 kg) vs. placebo (1,2 kg). No hubo diferencias entre los grupos en las
puntuaciones de depresin31.

ECA
1+

Hay limitada evidencia de que pueda haber una diferencia clnica significativa entre el topiramato vs. placebo en la remisin de los atracones al finalizar
el tratamiento (1 ECA; N=61; McElroy, 2003304; RR: 0,56; IC 95%: 0,34 a 0,92;
NNT: 4; IC 95%: 2 a 15).

ECA
1++

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.13.2.2. Cul es la seguridad del topiramato para las personas afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE30, donde se describen los resultados de
los ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ
de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245
tambin de calidad (1++). En la actualizacin no se ha identificado evidencia. En la pregunta 9.13.2.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre
el topiramato (anticonvulsivante) y el placebo en el nmero de pacientes que
abandonan el tratamiento por alguna razn (RR: 1,21; IC 95%: 0,67 a 2,16) o bien
por efectos adversos (RR: 2,07; IC 95%: 0,57 a 7,52) segn 1 ECA (1 ECA; N=61;
McEnroy, 2003)304.

160

ECA
1++

Guas de prctica clnica en el sns

Segn un ECA (McElroy, 2003)304, se observaron los siguientes efectos adversos: dolor de cabeza, parestesia y amenorrea en el grupo con topiramato. En el
grupo placebo: calambres, sedacin y dolor testicular. El porcentaje de abandonos
fue del 47% en el grupo topiramato frente al 39% del grupo placebo.

ECA
1+

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.14. Atomoxetina
9.14.1. Cul es la eficacia de la atomoxetina para las
personas afectadas de TCA?
No se ha encontrado evidencia en la gua del NICE (2004)30. Tampoco en las RSEC de
calidad (1++)31, 202, 211, 245. En la actualizacin se ha identificado un ECA.

evidencia cientfica
Un ECA (McElroy, 2007)316 compar la atomoxetina (dosis de 40-120 mg/da;
N=20) vs. grupo control (N=19) durante 10 semanas en un grupo de pacientes
con TA (edad: 18 a 65 aos). El grupo tratado con atomoxetina redujo en forma
significativa la frecuencia semanal de los atracones (p=0,018), la frecuencia diaria de los atracones (p=0,003) y la escala de enfermedad (p=0,015). En el resto de
los resultados no se encontraron diferencias significativas. El 30% de las personas del grupo tratado y el 45% del placebo no completaron el estudio.

ECA
1+

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

161

9.14.2. Cul es la seguridad de la atomoxetina para las


personas afectadas de TCA?
La respuesta se basa en el ECA descrito en la pregunta de la eficacia.

evidencia cientfica
Un ECA (McElroy, 2007)316 compar la atomoxetina (dosis de 40 a 120 mg/da;
N=20) vs. grupo control (N=19) durante 10 semanas en un grupo de pacientes
con TA (edad: 18 a 65 aos). Se produjeron 3 abandonos del tratamiento por
efectos adversos en el grupo tratado (sntomas depresivos, estreimiento y nerviosismo) y uno en el grupo placebo. La atomoxetina es eficaz y bien tolerada
en un tratamiento a corto plazo del TA.

ECA
1+

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.15. Antiemticos
9.15.1. Bulimia nerviosa
9.15.1.1. Cul es la eficacia del ondansetrn para las personas
afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30 y en la RSEC de calidad (1++)
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de
Shapiro, et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.

evidencia cientfica
Un ECA (Faris, 2000; EEUU)317 compar el tratamiento con ondansetrn vs. placebo en mujeres adultas con BN (N=26) ingresadas en rgimen ambulatorio
durante 4 semanas. El grupo con ondansetrn disminuy significativamente las
frecuencias de los atracones y las purgas y mejor la recuperacin de una alimentacin equilibrada. No hay mediciones de depresin ni ansiedad. No hay diferencias en el cambio de peso de las pacientes.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

GPC30

162

No hay suficiente evidencia de que los antiemticos (ondansetrn) sean ms o


menos eficaces comparados con placebo (2 ECA; N=37; Faris, 1998317, 2000317).

Guas de prctica clnica en el sns

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.15.1.2. Cul es la seguridad del ondansetrn para las personas


afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30 y en la RSEC de calidad (1++)
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de
Shapiro, et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la
pregunta 9.15.1.1. se describe brevemente el estudio.

evidencia cientfica
En un ECA (Faris, 2000)317, un caso abandon el tratamiento con ondansetrn y
ningn caso del grupo placebo. No se observaron efectos adversos.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

GPC30

Hay insuficiente evidencia de que los antiemticos (ondansetrn) sean ms


o menos aceptados vs. placebo (2 ECA; N=37; Faris, 1998317, 2000317).

Recomendaciones

(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

RESUMEN DE LA EVIDENCIA SOBRE EL


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
(PREGUNTAS 9.9. a 9.15.)
RSEC31
1++

Los casos de abandono en los ECA sobre tratamientos farmacolgicos


oscilaron desde el 0% al 51% de los casos tratados. Ningn frmaco en
particular mostr mayor nmero de recadas que otro.

Anorexia nerviosa
RSEC31
1++

La literatura sobre medicacin en AN es escasa e inconclusa.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

163

Trastorno por atracones


RSEC31
1++

Hay evidencia moderada que apoya que la medicacin puede tener un rol
en el tratamiento del TA.

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE EL


TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TCA
(PREGUNTAS 9.9. a 9.15.)

Anorexia nerviosa
D

9.GF.1.

No se recomienda el tratamiento farmacolgico como nico tratamiento primario en personas con AN. (Se adopta la recomendacin
6.3.6.1. de la gua NICE).

9.GF.2.

Debe tenerse precaucin al prescribir tratamiento farmacolgico a


personas con AN que tengan comorbilidades, tales como el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresin. (Se adopta la recomendacin 6.3.6.2. de la gua NICE).

9.GF.3.

Dado el riesgo de complicaciones cardacas que presentan las personas con AN, debe evitarse la prescripcin de frmacos cuyos efectos
secundarios puedan afectar la funcin cardaca. (Se adopta la recomendacin 6.3.6.4. de la gua NICE).

9.GF.4.

Si se administran frmacos con efectos adversos cardiovasculares


debe realizarse la monitorizacin de las personas afectadas mediante
ECG. (Se adopta la recomendacin 6.3.6.3. de la gua NICE).

9.GF.5.

Todas las personas con AN deben ser advertidas de los efectos adversos que pueden producirles los tratamientos farmacolgicos. (Se
adopta la recomendacin 6.3.6.5. de la gua NICE).

Trastorno por atracones


D

164

9.GF.6.

Como no hay evidencia en cuanto a TA, se recomienda a los clnicos


que traten al paciente de acuerdo al TCA que ms se asemeje a su
problema de alimentacin, consultando las guas para BN o AN. (Se
adopta la recomendacin 8.2.7.1. de la gua NICE).

Guas de prctica clnica en el sns

COMBINACIN DE INTERVENCIONES
En este apartado se describe la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la combinacin
de intervenciones, ya sean psicolgicas o farmacolgicas, en los TCA. En ocasiones, el
grupo experimental o el grupo o grupos controles reciben un tratamiento o ms de uno.

9.16. Cul es la eficacia y seguridad de la


combinacin de intervenciones para las personas
afectadas de TCA?
9.16.1. Anorexia nerviosa
9.16.1.1. Cul es la eficacia y seguridad de la combinacin de
intervenciones para las personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados de los ECA segn variables de inters. No hay resultados sobre combinacin de intervenciones en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 ni
en otra ms reciente de Bulik, et al. (2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, se han
identificado 2 ECA nuevos.
La literatura revisada no informa sobre efectos adversos declarados durante los ECA
que estudiaron combinacin de intervenciones en la AN.

evidencia cientfica
En pacientes cuyo cuadro clnico no es de tanta gravedad como para necesitar un
tratamiento de emergencia, no hay suficiente evidencia de si es mejor aplicar
un tratamiento psicolgico ambulatorio o realizar una hospitalizacin completa
para su administracin (terapia grupal-TF-CN vs. terapia individual-TF-CN)
segn 1 ECA (N=90; Crisp, 1991)263.

ECA
1++

En un ECA (Brambilla, 2007, Italia)318 de 30 mujeres con AN en tratamiento


ambulatorio se compar la TCC-olanzapina (dosis diaria 2,5 mg el primer mes y 5 mg
los dos meses siguientes) N=15 (8 AN tipo restrictiva [AN-R] y 7 AN tipo bulmicapurgativa [AN-BP]) vs. TCC-placebo, N=15 (10 AN-R y 5 AN-BP). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el IMC y en la puntuacin del cuestionario
EDI. Sin embargo, la AN-BP tratada con TCC-olanzapina obtuvo un aumento significativo del IMC (p=0,01) comparado con los otros grupos. Ambos grupos mejoraron
de forma significativa los valores del cuestionario The Yale Brown Cornell for Eating
Disorder Rating Scale (p=0,08). Las diferencias no fueron significativas al estratificar
los grupos. Ambos grupos obtuvieron una mejora significativa en las mediciones de
agresividad (TCC-olanzapina: p=0,006 vs. TCC-placebo: p=0,05) y depresin (TCC-

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

165

olanzapina: p=0,01 vs. TCC-placebo: p=0,01). Al estratificar los grupos, la AN-BP tratada con TCC-olanzapina obtuvo mejores resultados en la agresividad (p=0,05) que
la AN-R. No hubo diferencias entre estos grupos en la depresin. El grupo TCColanzapina obtuvo mejores resultados en el cuestionario TCI (The Temperament and
Character Inventory) (p=0,007) comparado con placebo. Al estratificar la AN-R tratada con TCC-olanzapina obtuvo mejores resultados que los otros grupos (p=0,04).
La concentracin de cido homovalnico aument significativamente en el grupo tratado con TCC-olanzapina. No hubo correlacin entre la concentracin de cido
homovalnico y los parmetros psicopatolgicos. El tratamiento farmacolgico
puede mejorar significativamente aspectos especficos de la AN.
En un ECA (Brambilla, 2007; Italia)319 de 20 mujeres con AN en tratamiento ambulatorio (edad media: 23 aos) se compar la TCC-programa de rehabilitacin nutricional-olanzapina (N=10) vs. TCC-programa de rehabilitacin
nutricional-placebo (N=10) administrado durante 3 meses (olanzapina: 2,5 mg 1
mes y 5 mg 2 meses). El IMC aument de forma significativa en ambos grupos
pero sin diferencias entre ellos. Las concentraciones de leptina y ghrelina no
cambiaron en el transcurso del tratamiento y no se observ correlacin entre
sus niveles plasmticos y el IMC. Los datos sugieren que el aumento del IMC
para las personas tratadas con olanzapina no puede adjudicarse a la administracin de este frmaco. La secrecin de leptina y ghrelina no fueron responsables
de dichos cambios.

ECA
1++

En un ECA (Walsh, 2006; EEUU)320, con un grupo de pacientes con AN


(N=93) con un IMC mnimo de 19,0 en un hospital de da, se compar la TCCfluoxetina (N=49) vs. TCC-placebo (N=44) durante un ao. Un porcentaje similar de pacientes de ambos grupos (fluoxetina: 26,5% vs. placebo: 31,5%; p=0,57)
mantuvieron el IMC (18,5) y continuaron en el estudio durante 52 semanas. No
hubo diferencias significativas en el tiempo de recada entre ambos grupos
(p=0,64). El estudio no puede demostrar que el tratamiento con fluoxetina beneficie a pacientes con AN despus de la recuperacin del peso.

ECA
1++

9.16.2. Bulimia nerviosa


9.16.2.1. Cul es la eficacia de las intervenciones combinadas para
las personas afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados de los ECA segn variables de inters y en la RSEC de calidad (1++) elaborada por
la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin (Shapiro, et al.
2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.
En el caso de la BN se dispone de ECA que comparan el tratamiento con antidepresivos con la combinacin de stos con terapia psicolgica. Tambin, otros ECA comparan
la terapia psicolgica aislada con la combinacin de sta con antidepresivos.

166

Guas de prctica clnica en el sns

Antidepresivos vs. antidepresivos-terapia psicolgica


Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) difieran de la combinacin TCC-antidepresivos con respecto
a la remisin de los atracones (5 ECA; N=291; Leitenberg, 1994321; Jacobi,
2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324; Walsh, 1997233; modelo de efectos aleatorios RR: 1,29; IC 95%: 0,99 a 1,69) y la remisin de las purgas (5 ECA;
N=199; Leitenberg, 1994321; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324;
Walsh, 1997233; modelo de efectos aleatorios RR: 1,23; IC 95%: 0,93 a 1,64) al
finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay fuerte evidencia de que la combinacin antidepresivos-TCC vs. antidepresivos (desipramina, fluoxetina) es favorable en la reduccin de la frecuencia de atracones (4 ECA; N=133; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323;
Agras, 1992324; Walsh, 1997233; DME: 0,55; IC 95%: 0,21 a 0,90) y limitada en la
reduccin de la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (5 ECA;
N=141; Leitengerg, 1994321; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324;
Walsh, 1997233; DME: 0,49; IC 95%: 0,15 a 0,83).

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (desipramina, fluoxetina) difieran de la combinacin de la TCC-antidepresivos con respecto a
la remisin y la frecuencia de los atracones (2 ECA; N=81; Jacobi, 2002322;
Agras, 1992324; RR: 1,12; IC 95%: 0,88 a 1,42), (1 ECA; N=21; Agras, 1992324;
DME: 0,29; IC 95%: -0,58 a 1,15), respectivamente, y en la remisin y frecuencia de las purgas (3 ECA; N=95; Leitenberg, 1994321; Jacobi, 2002322; Agras,
1992324; RR: 1,10; IC 95%: 0,87 a 1,39), (2 ECA; N=29; Leitenberg, 1994321;
Agras, 1992324; DME: 0,46; IC 95%: -0,31 a 1,23) al seguimiento postratamiento, respectivamente.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (fluoxetina) difieran de la combinacin de la AA-antidepresivos con respecto a la remisin y la
frecuencia de los atracones (1 ECA; N=47; Mitchell, 2001258; RR: 1,11; IC 95%:
0,83 a 1,48), (1 ECA; N=34; Mitchell, 2001258; DME: 0,37; IC 95%: -0,24 a 0,97)
y la remisin y la frecuencia de las purgas (1 ECA; N=47; Mitchell, 2001258; RR:
1,11; IC 95%: 0,83 a 1,48), (1 ECA; N=34; Mitchell, 2001258; DME: 0,31; IC 95%:
-0,29 a 0,91) respectivamente, al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (desipramina)


difieran de la combinacin de PAF-antidepresivos con respecto a la remisin
y frecuencia de los atracones (RR: 0,95; IC 95%: 0,75 a 1,21), (DME: -0,29; IC
95%: -0,85 a 0,27) y la remisin y frecuencia de las purgas (RR: 0,95; IC 95%:
0,75 a 1,21 y DME: 0,26; IC 95%: -0,30 a 0,83) respectivamente al finalizar el
tratamiento segn 1 ECA (N=50; Walsh, 1987)288.

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

167

Variable: depresin
No hay suficiente evidencia de que la combinacin de TCC-antidepresivos (desipramina, fluoxetina) difiera de los antidepresivos solos en las puntuaciones de la
depresin (4 ECA; N=125; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324; Walsh,
1997233; DME: 0,31; IC 95%: -0,05 a 0,66) y en los sntomas psiquitricos generalizados (2 ECA; N=85; Jacobi, 2002322; Walsh, 1997233; DME: 0,10; IC 95%: -0,33 a 0,53)
al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (desipramina) difiera de la PAF-antidepresivos con respecto a la puntuacin obtenida
sobre la depresin (DME: 0,26; IC 95%: -0,30 a 0,83) y en los sntomas psiquitricos generalizados (DME: -0,22; IC 95%: -0,78 a 0,34) al finalizar el tratamiento
segn 1 ECA (N=50; Walsh, 1997)233.

ECA
1++

Terapia psicolgica vs. antidepresivos-terapia psicolgica


Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas
No hay suficiente evidencia de que la TCC difiera de la combinacin TCCantidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) con respecto a la remisin
y frecuencia de atracones (5 ECA; N=225; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; Walsh,
1997233; Fichter, 1991295; Goldbloom, 1997323; modelo de efectos aleatorios RR:
1,09; IC 95%: 0,83 a 1,42), (5 ECA; N=185; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; Walsh,
1997233; Fichter, 1991295; Goldbloom, 1997323; DME: 0,38; IC 95%: 0,09 a 0,68) y la
remisin de las purgas (5 ECA; N=199; Jacobi, 2002323; Agras, 1992324; Walsh,
1997233; Leitenberg, 1994321; Goldbloom, 1997323; RR: 0,94; IC 95%: 0,69 a 1,28) al
finalizar el tratamiento.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TCC difiera de la combinacin TCCantidepresivos (desipramina, fluoxetina) con respecto a la remisin y frecuencia
de los atracones (2 ECA; N=84; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; RR: 0,86; IC 95%:
0,64 a 1,14), (1 ECA; N=32; Agras, 1992324; DME: -0,19; IC 95%: -0,94 a 0,56) y la
remisin de las purgas (3 ECA: N=98; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; Leitenberg,
1994321; RR: 0,87; IC 95%: 0,68 a 1,13), (2 ECA; N=43; Leitenberg, 1994321; Agras
1992324; DME: -0,27; IC 95%: -0,90 a 0,37) en el seguimiento postratamiento.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que haya diferencias entre AA vs. AAantidepresivos (fluoxetina) en la remisin y en la frecuencia de los atracones (1 ECA;
N=43; Mitchell, 2001258; RR: 1,01; IC 95%: 0,73 a 1,41), (1 ECA; N=40; Mitchell,
2001258; DME: 0,20; IC 95%: -0,43 a 0,82) y la remisin y frecuencia de las purgas
(1 ECA; N=43; Mitchell 2001258; RR: 1,01; IC 95%: 0,73 a 1,41), (1 ECA; N=40;
Mitchell, 2001258; DME: 0,36; IC 95%: -0,27 a 0,98) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que la TFS-antidepresivos (desipramina)


difiera de la TFS sola con respecto a la remisin y la frecuencia de atracones

ECA
1++

168

Guas de prctica clnica en el sns

(RR: 1,00; IC 95%: 0,73 a 1,38; DME: -0,07; IC 95%: -0,66 a 0,52) y la remisin y
frecuencia de las purgas (RR: 1,05; IC 95%: 0,85 a 1,30; DME: 0,25; IC 95%: -0,35
a 0,84) al finalizar el tratamiento segn 1 ECA (N=44; Walsh, 1997)233.
No hay suficiente evidencia de que el CN difiera de su combinacin con antidepresivos (fluoxetina) en la remisin y frecuencia de atracones (1 ECA; N=67;
Beumont, 1997294; RR: 0,97; IC 95%: 0,62 a 1,54), (1 ECA; N=65; Beumont, 1997294;
DME: -0,17; IC 95%: -0,66 a 0,31) y en la remisin y frecuencia de las purgas
(1 ECA; N=77; Beumont, 1997294; RR: 0,97; IC 95%: 0,62 a 1,54), (1 ECA; N=65;
Beumont, 1997294; DME: 0,34; IC 95%: -0,15 a 0,84) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que el CN difiera en su combinacin con


antidepresivos (fluoxetina) en la remisin y frecuencia de atracones (1 ECA;
N=67; Beumont, 1997294; RR: 0,70; IC 95%: 0,50 a 0,97; NNT: 4; IC 95%: 3 a 25),
(1 ECA; N=40; Beumont, 1997294; DME: -0,08; IC 95%: -0,71 a 0,54) y en la remisin y frecuencias de las purgas (1 ECA; N=67; Beumont, 1997294; RR: 0,70; IC
95%: 0,50 a 0,97; NNT: 4; IC 95%: 3 a 25), (1 EC; N=40; Beumont, 1997294; DME:
-0,05; IC 95%: -0,68 a 0,58) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

Variable: depresin
No hay suficiente evidencia de que los TCC-antidepresivos (desipramina, fluoxetina) difieran de la TCC sola con respecto a la depresin (5 ECA; N=179; Fichter,
1991295; Jacobi, 2002322, Goldblomm, 1997323, Agras, 1992324, Walsh, 1997233; DME: 0,18;
IC 95%: -0,12 a 0,48) y sntomas generales psiquitricos (2 ECA; N=85; Jacobi,
2002322; Walsh, 1997233; DME: -0,09; IC 95%: -0,52 a 0,34) al finalizar el tratamiento.

ECA
1++

No hay suficiente evidencia de que la TFS-antidepresivos (desipramina)


difiera de la TFS sola con respecto a la depresin (DME: 0,37; IC 95%: -0,22 a
0,97) y sntomas generales psiquitricos (DME: 0,00; IC 95%: -0,59 a 0,59) al finalizar el tratamiento segn 1 ECA (N=44; Walsh, 1997)233.

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que el CN difiera de su combinacin con antidepresivos (fluoxetina) en la depresin al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=67;
Beumont, 1997294; DME: 0,25; IC 95%: -0,23 a 0,73) y en el seguimiento despus del
tratamiento (1 ECA; N=40; Beumont, 1997294; DME: 0,30; IC 95%: -0,34 a 0,93).

ECA
1++

otros resultados
En un ECA (Goldbloom, 1997; Canad)323 se compar la fluoxetina (60 mg/da)
vs. TCC vs. fluoxetina (60 mg/da)-TCC en 60 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio durante 12 semanas. A las 12 semanas no se encontraron
diferencias entre los grupos en las medidas relacionadas con la alimentacin. Las
3 intervenciones mejoraron los sntomas principales bulmicos. La combinacin
(fluoxetina 60mg/da-TCC) y la TCC sola produjeron mejores resultados que la
fluoxetina sola en la reduccin de los atracones y purgas subjetivos y objetivos,

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

ECA
1+

169

los pensamientos relativos a abstinencia o remisin. Las puntuaciones en la escala de depresin y el peso no tuvieron diferencias entre los 3 grupos.
En un ECA (Walsh, 2004; EEUU)328 se compar la fluoxetina vs. placebo vs.
AAG vs. fluoxetina-AAG en 91 mujeres adultas con diagnstico de BN en tratamiento ambulatorio. La fluoxetina sola y asociada a AAG obtuvo mejores
resultados en la disminucin de purgas, atracones, restriccin alimentaria y
depresin que los observados en los otros grupos.

ECA
1++

En un ECA (Mitchell, 2001; EEUU)258 se compar la fluoxetina vs. placebo


vs. AA vs. fluoxetina-AA en 91 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. La fluoxetina estuvo asociada a una mayor disminucin en los episodios de
purgas comparada con placebo, pero no en los atracones. No hay diferencias significativas en la depresin y las remisiones o abstinencia.

ECA
1+

En 2 ECA (Agras, 1992; EEUU324 y Agras, 1994325) se compar la desipramina


(durante 16 semanas) vs. desipramina (24 semanas) vs. desipramina-TCC (16 semanas) vs. desipramina-TCC (24 semanas) vs. TCC sola (24 semanas) en 71 mujeres
adultas con BN en tratamiento ambulatorio. El tratamiento combinado de 16 y de
24 semanas fue ms efectivo que la desipramina sola en la disminucin de atracones y purgas. El tratamiento combinado de 24 semanas fue ms efectivo en la preocupacin por la dieta y el hambre. No hubo diferencias en la remisin o abstinencia, ni en el peso, entre los grupos. No se informa sobre la depresin. A un ao de
seguimiento, la combinacin de 24 semanas y la TCC sola fueron mejor que la combinacin de 16 semanas y la desipramina sola en la reduccin de los atracones y purgas. De los que presentaron remisin o abstinencia al finalizar el tratamiento, entre
el 78% y el 100% mantuvieron el efecto al ao de seguimiento. Esto slo se observ cuando el tratamiento fue combinado.

ECA
1+

En 2 ECA (Walsh, 1997233; Wilson, 1999326) se compar la TCC-placebo vs.


TCC-desipramina sola o la desipramina y despus fluoxetina vs. terapia de apoyoplacebo vs. terapia de apoyo-medicacin (desipramina sola o desipramina seguida de fluoxetina) vs. medicacin sola (desipramina sola o desipramina seguida de
fluoxetina) administradas durante 16 semanas a 120 mujeres adultas con BN en
tratamiento ambulatorio. Analizando todos los grupos que incluan TCC vs.
todos los que incluan terapia de apoyo, se observ que la TCC era mejor en la
reduccin de la frecuencia de atracones y purgas. Las combinaciones de TCC y
medicacin fueron superiores que la TCC sola en la reduccin de la frecuencia de
atracones, las puntuaciones del EAT, la depresin, el peso y el aumento del
nmero de remisiones. Las combinaciones de TCC y medicacin fueron superiores a la medicacin sola en la reduccin de la frecuencia de los atracones, la puntuacin del EAT, la imagen corporal y el aumento del nmero de remisiones. La
medicacin sola fue superior a la TCC sola en la reduccin del IMC y el peso. La
medicacin sola fue superior a la TIP-medicacin en la reduccin de la frecuencia de los atracones y purgas. La medicacin fue superior en la disminucin de la
depresin. La TCC se asoci con mayor probabilidad a la remisin.

ECA
1++

170

Guas de prctica clnica en el sns

En un ECA (Mitchell, 2002)327 se compar la TIP vs. fluoxetina (16 semanas)


vs. fluoxetina (8 semanas)-desipramina (8 semanas) en 62 mujeres adultas con
BN en tratamiento ambulatorio. No se observaron diferencias en ninguno de los
aspectos alimentarios y psicolgicos.

ECA
1+

Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

Los ECA descritos presentan una evidencia preliminar de las combinaciones ms apropiadas entre psicofrmacos y terapias psicolgicas conductuales. Los estudios son de diseos diferentes y no hay repeticiones de sus
resultados. Por lo tanto, es necesario realizar ms estudios para poder evaluar y determinar su eficacia.

RSEC31
1++

La TCC y la combinacin TCC-fluoxetina tienen mejores resultados que


el tratamiento con fluoxetina sola en la disminucin de los atracones y las
purgas al finalizar el tratamiento (Goldbloom, 1997)323.

RSEC31
1++

En el contexto de programas especiales de TCA, tanto la fluoxetina como


las terapias de AA (guiada o no) son mejores en la reduccin de las purgas. Sin embargo, la combinacin de ambas terapias no aumenta la eficacia del tratamiento (Mitchell, 2001)258.

RSEC31
1++

El tratamiento de las personas afectadas que no responden a las terapias


psicolgicas conductuales sigue siendo una limitacin de la evidencia
actual (Mitchell, 2002)327.

9.16.2.2. Cul es la seguridad de la combinacin de intervenciones


para las personas afectadas de BN?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30 y en las RSEC de calidad (1++),
una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y la otra ms reciente por Shapiro,
et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta
9.16.1.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas en el
nmero de abandonos por alguna razn entre el tratamiento con antidepresivos
vs. TCC-antidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) (4 ECA; N=206;
Mitchell, 1990243; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Leitenberg, 1994321; RR: 1,17;
IC 95%: 0,81 a 1,68).

ECA
1++

Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas en el


nmero de abandonos por efectos adversos entre el tratamiento con antidepresivos
(imipramina) vs. TCC-antidepresivos (1 ECA; Mitchell, 1990243, N=106; RR: 0,64; IC
95%: 0,11 a 3,69).

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

171

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica significativa entre el tratamiento con TCC vs. TCC-antidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) en el nmero de abandonos por alguna razn (5 ECA;
N=230; Fichter, 1991295; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Mitchell, 1990243;
Leitenberg, 1994321; RR: 0,70; IC 95%: 0,45 a 1,08).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica significativa entre el tratamiento con TCC y la combinacin TCC-antidepresivos (imipramina) en el nmero de abandonos por efectos adversos (1 ECA; N=86; Mitchell,
1990243; RR: 0,51; IC 95%: 0,06 a 4,70).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia significativa


en el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina) vs. fluoxetina-AA en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=91;
Mitchell, 2001258; Walsh 2004328; RR: 1,15; IC 95%: 0,72 a 1,84).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si el tratamiento con AA vs. AAantidepresivos (imipramina) difiere en el nmero de abandonos por alguna
razn (1 ECA; N=43; Mitchell, 1990243; RR: 0,48; IC 95%: 0,05 a 4,88).

ECA
1++

Hay evidencia insuficiente que determine si el tratamiento con CN difiere


del CN-antidepresivos (fluoxetina) en el nmero de abandonos por alguna razn
al finalizar el tratamiento (RR=0.66; IC 95%: 0,29 a 1,49) o por efectos adversos
(RR: 0,11; IC 95%: 0,01 a 2,04) segn 1 ECA (N=67; Beumont, 1987)294.

ECA
1++

En un ECA (Goldbloom, 1997)323 se compar la fluoxetina vs. fluoxetina-TCC.


Se produjeron dos abandonos por efectos adversos en el grupo de fluoxetina y cuatro en la combinacin de fluoxetina-TCC.

ECA
1+

En un ECA (Walsh, 2004)328, los abandonos fueron del 54% en el grupo tratado con fluoxetina-AAG vs. del 88% en el grupo placebo-AAG vs. del 70% en
el grupo fluoxetina vs. del 64% en el grupo placebo. No se inform sobre presencia de efectos adversos.

ECA
1++

En un ECA (Mitchell, 2001)258, el nmero de abandonos fue bajo: placebo


(5%), fluoxetina (0%), placebo-AA (0%), fluoxetina-AA (5%). No se informaron
efectos adversos.

ECA
1+

En 2 ECA (Agras, 1992324; Agras, 1994325), no se inform sobre efectos adversos y el nmero de abandonos promedio fue del 25%.

ECA
1+

En 2 ECA (Walsh, 1997233; Wilson, 1999326), el abandono promedio fue del 34%
y no se inform sobre efectos adversos.

ECA
1++

En un ECA (Mitchell, 2002)327, no se informaron efectos adversos. El porcentaje de abandonos del grupo TIP fue del 32%, en el de antidepresivos del 48%.

ECA
1+

172

Guas de prctica clnica en el sns

Resumen de la evidencia

GPC30

Cuando estas terapias fueron implementadas en la atencin primaria, el


nmero de abandonos en el grupo tratado con fluoxetina fue del 70%,
superior al observado en el grupo tratado con fluoxetina-AAG que fue del
54% (Walsh, 2004)328.

9.16.3. Trastorno por atracones


9.16.3.1. Cul es la eficacia de la combinacin de intervenciones
para las personas afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resultados de los ECA, en las RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU
(2006)31 y otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245. En la actualizacin
de la evidencia se ha identificado un nuevo ECA.

evidencia cientfica
En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)329 se compar la fluoxetina (60 mg/da) vs.
placebo vs. TCC vs. TCC-fluoxetina en 108 pacientes (78% mujeres) adultos con
TA en rgimen ambulatorio durante 16 semanas. Los grupos que recibieron TCC
(sola o combinada con fluoxetina) obtuvieron mejores resultados que en el grupo
placebo y fluoxetina sola en la reduccin de la frecuencia de atracones, los
sntomas relacionados con el TCA, la depresin y en mayor frecuencia de
remisin. No hubo diferencias con el peso.

ECA
1++

En un ECA (Agras, 1994; EEUU)325 se compar la TCC (3 meses) - terapia


de prdida de peso (6 meses) - terapia de prdida de peso (9 meses) vs. TCC
(3 meses) - terapia de prdida de peso (6 meses) - desipramina (300 mg/da) en
109 mujeres adultas con TA en rgimen ambulatorio. Los grupos que recibieron
TCC mostraron una reduccin significativa en los atracones a las 12 semanas de
tratamiento, aunque el efecto no se mantuvo al ao de seguimiento. No hubo
diferencias en las puntuaciones de depresin entre los grupos. Al comienzo del
tratamiento, la prdida de peso fue mayor en el grupo con terapia de prdida
de peso. A los 3 meses de seguimiento fue mayor la prdida de peso en el grupo de
TCC-desipramina (promedio de prdida: 4,8 Kg).

ECA
1+

En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)330 se compar la TCC-orlistat (120 mg


3/da) vs. TCC-placebo durante 12 semanas de tratamiento en 50 pacientes (88%
mujeres) adultos (IMC>30) con TA en tratamiento ambulatorio. El grupo con
orlistat tuvo mayores remisiones al finalizar el tratamiento, pero no a los dos
meses de seguimiento. Este grupo tambin present prdidas de peso.

ECA
1++

En un ECA (Devlin, 2007; EEUU)331 de 116 personas con TA (90 mujeres y


26 hombres) (rango de edad: 18-70 aos) se compar el TCC individual-fluoxetina

ECA
1++

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

173

vs. TCC individual durante 5 meses con un seguimiento a los 2 aos. En ambos
grupos mejor la frecuencia de atracones y su remisin a los 2 meses de tratamiento. El odds (odds a los 24 meses/ odds postratamiento) de remisin de los
atracones a los 2 aos despus del tratamiento fue 1,373 veces el odds al finalizar
los 5 meses de tratamiento. Las personas que recibieron TCC individual presentaron mayor reduccin en la frecuencia de atracones y mayores odds de remisin
de los mismos comparadas con las que no haban recibido esta terapia, a los 2
aos. No hubo diferencias en el peso en ambos grupos. El grupo que recibi fluoxetina tuvo mejores resultados en la reduccin de los sntomas depresivos a los
2 aos. Un tratamiento a corto plazo puede evidenciar beneficios a largo plazo y
no todos los tratamientos son equivalentes en los beneficios que aportan.
Resumen de la evidencia

RSEC31
1++

La combinacin de tratamiento farmacolgico y TCC puede mejorar los


atracones y la prdida de peso, pero no est definido qu medicacin es la
mejor para mantener la prdida de peso. Tampoco hay datos empricos de
cul es la duracin de este tratamiento para mantener la remisin de los
atracones y la prdida de peso.

9.16.3.2. Cul es la seguridad de la combinacin de intervenciones


para las personas afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, en la RSEC de calidad (1++)
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de
Brownley, et al. (2007)245. En la pregunta 9.16.3.1. se describen brevemente los estudios.

evidencia cientfica
En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)329 donde se compar fluoxetina vs. placebo vs.
TCC-placebo vs. TCC-fluoxetina, el porcentaje de abandonos fue el siguiente:
placebo (15%), fluoxetina (22%), TCC-placebo (21%), TCC-fluoxetina (23%).
No se inform sobre efectos adversos.

ECA
1++

En un ECA (Agras, 1994)325, el abandono de la terapia de prdida de peso


fue del 27%, en la TCC-terapia de prdida de peso del 17%, en el TCC-terapia
de prdida de peso-desipramina del 23%. Ocho personas abandonaron la desipramina por efectos adversos.

ECA
1+

En un ECA (Grilo, 2005)330 se compar la TCC-orlistat (120 mg 3/da) vs.


TCC-placebo durante 12 semanas de tratamiento en 50 pacientes (88% mujeres)
adultos (IMC>30) con TA en tratamiento ambulatorio. El nmero de abandonos
fue el siguiente: orlistat-TCC (24%); placebo-TCC (20%). El grupo tratado con
orlistat-TCC tuvo mayores efectos adversos gastrointestinales.

ECA
1++

174

Guas de prctica clnica en el sns

TRATAMIENTO EN LOS TCA CUANDO


EXISTEN COMORBILIDADES
9.17. Cul es el tratamiento en los TCA con
trastornos mentales?
Los trastornos mentales ms frecuentemente asociados con los TCA son los siguientes: los
relacionados con sustancias, trastornos por ansiedad, el TOC, los trastornos de la personalidad, los trastornos del estado de nimo y del control de los impulsos.
La informacin sobre el tratamiento en estas asociaciones se ha extrado de la gua del
NICE (2004)30, aunque sta slo establece recomendaciones para algunas asociaciones.

evidencia cientfica
Hay programas especiales (que no han sido suficientemente evaluados) para
personas con BN asociada al abuso de sustancias, autolesiones y/o TLP.

GPC30

La presencia de trastorno del control de los impulsos o trastorno de personalidad (tipo B) para personas con BN se asocia a pobres resultados en el
tratamiento administrado.

GPC30

Debe tenerse cuidado al utilizar medicacin para condiciones comrbidas como la depresin y la clnica compulsiva del TOC en personas con AN
cuando podran resolverse con un aumento de peso.

GPC30

9.18. Cul es el tratamiento en los TCA con


trastornos orgnicos?
Los trastornos orgnicos asociados con mayor frecuencia con los TCA son los siguientes:
diabetes mellitus (DM), obesidad, sndromes de mala absorcin y enfermedades de tiroides.
La informacin sobre el tratamiento en estas combinaciones se ha extrado de la gua
del NICE30, aunque sta slo formula recomendaciones para algunas asociaciones.

evidencia cientfica
La presencia de DM tipo 1 requiere cambios en el tratamiento psicolgico de
un TCA. En la TCC-BN, el control sobre la alimentacin es muy importante y
puede entrar en conflicto con el CN dirigido a los diabticos (Peveler, 1993332).
Hay guas especiales que adaptan la TCC-BN a la DM tipo 1).

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

GPC30

175

Recomendaciones

9.18.1.

El tratamiento en casos clnicos y subclnicos de los TCA en personas


con DM es esencial debido al incremento de riesgo de este grupo. (Se
adopta la recomendacin 7.5.8.1. de la gua NICE).

9.18.2.

Personas con DM tipo 1 y un TCA deben ser monitorizadas por el


elevado riesgo de retinopata y otras complicaciones que se pueden
presentar. (Se adopta la recomendacin 7.5.8.2. de la gua NICE).

9.18.3.

En personas jvenes con DM tipo 1 y mala adherencia al tratamiento antidiabtico debe ser investigada la probable presencia de un
TCA. (Se adopta la recomendacin 5.2.5.5. de la gua NICE).

176

Guas de prctica clnica en el sns

TRATAMIENTO EN LOS TCA CRNICOS


9.19. Cmo se tratan los casos de TCA crnicos?
La prevencin terciaria tiene como objetivo resolver los sntomas ms graves, paliar las
complicaciones ms severas y evitar el riesgo vital en los casos crnicos, que generalmente han sido refractarios a tratamientos y en los que las expectativas de una remisin son
muy pocas o nulas.
En los TCA crnicos, la prevencin terciaria incluye control del estado orgnico
(caquexia, desequilibrio electroltico, dficit inmunitario, etc.) y mental (prdida de control de los impulsos, riesgo de autoagresiones, prevencin del suicidio, etc.), tratamiento
farmacolgico de mantenimiento, pacto de conductas en el mbito familiar (aceptacin de
algunas conductas y acuerdo en otras, indicaciones a la familia para identificar el reinicio
de actitudes anmalas, etc.) y medidas de reinsercin social en las cuales la familia, los dispositivos/recursos asistenciales y las asociaciones de ayuda a pacientes con TCA y sus
familias juegan un papel importante.
No se dispone de evidencia cientfica sobre el efecto de las diferentes intervenciones
dirigidas a los casos crnicos de TCA.
La prevencin terciaria de los TCA no se abord en la GPC elaborada por la NICE
(2004)30. Cuatro de los documentos10, 16, 19, 147 realizados en nuestro medio formulan recomendaciones sobre este aspecto y en base a ellas el grupo de trabajo ha formulado las recomendaciones sobre su abordaje.

Recomendaciones

9.19.1.

El profesional sanitario responsable de la atencin de los casos crnicos de TCA debera informar a la persona afectada sobre la posibilidad de curacin y la conveniencia de acudir regularmente a la consulta del especialista, independientemente de los aos transcurridos y de
los fracasos teraputicos previos.

9.19.2.

Es necesario disponer de recursos asistenciales capaces de proporcionar tratamientos a largo plazo y seguir la evolucin de los casos de
TCA crnicos as como contar con apoyo social para reducir la discapacidad futura.

Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria

177

TRATAMIENTO EN LOS TCA EN CASOS


ESPECIALES
9.20. Cul es el tratamiento en los TCA ante
situaciones especiales como el embarazo y parto?
La evidencia sobre las consideraciones que requieren los TCA cuando la mujer est embarazada o ante el parto se ha extrado de la gua del NICE (2004)30.
Resumen de la evidencia

GPC30

El embarazo con conductas de purga o el embarazo con sobrepeso u obesidad en un TA son situaciones de riesgo especfico. Tambin el parto se
puede considerar una situacin de riesgo de provocar la aparicin de un
TCA (Crow, 2008333; Franko, 1993334; Fairburn, 1990335).

GPC30

En un estudio de seguimiento de personas con AN (N=140), la fertilidad se


redujo un tercio de lo esperado, la prematuridad fue el doble y la mortalidad
perinatal seis veces mayor que para personas sin el TCA (Brinch, 1988)336.

GPC30

En otro estudio de seguimiento de 66 mujeres con AN embarazadas, stas


presentaron un porcentaje mayor de cesreas y de prematuridad que en el
grupo sin TCA (Bulik, 2008)337.

GPC30

En un estudio realizado en embarazadas con AN, se realiz el seguimiento del peso del feto en el tero. El crecimiento del feto fue lento, en especial, en el ltimo trimestre (Treasure, 1988)338.

GPC30

Las mujeres embarazadas con AN tienen un alto riesgo de presentar partos prematuros. Hay series de casos que sugieren las dificultades de las
mujeres con AN para alimentar a sus bebs (Russell, 1998339; WezelMeijle, 1989340), otros estudios informan de un crecimiento anormal de
estos nios (Hodes, 1997)341.

Recomendaciones

9.20.1.

Las pacientes embarazadas con AN, sea este trastorno un primer episodio o una recada, precisan de una atencin prenatal intensiva con
una adecuada nutricin y un control del desarrollo fetal. (Se adopta
la recomendacin 6.4.8.1. de la gua NICE).

9.20.2.

Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso


durante su embarazo y en el perodo posparto. (Se adopta la recomendacin 7.5.10.1. de la gua NICE).

178

Guas de prctica clnica en el sns

10. Evaluacin de los TCA


Preguntas para responder:
10.1. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin de los sntomas y la conducta de los TCA?
10.2. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin psicopatolgica de los TCA?

10.1. Qu instrumentos son de utilidad para la


evaluacin de los sntomas y conducta de los TCA?
En los ltimos aos se han descrito numerosos instrumentos para la evaluacin de los sntomas y conductas que presentan las personas que padecen TCA. Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas semiestructuradas (ver captulo 7, Diagnstico) son los dos
principales instrumentos para dicha evaluacin. Existen adems otras mediciones relacionadas como la preocupacin por la imagen corporal, la ingesta diettica, entre otras, as
como las relacionadas con la comorbilidad (depresin, ansiedad, etc.).
Los cuestionarios autoaplicados miden sntomas o conducta de riesgo para TCA, no
dan un diagnstico especfico (ver captulo 7, Diagnstico). A diferencia de las entrevistas semiestructuradas que requieren experiencia y administracin individualizada y, por
consiguiente, aumento en el costo y en el tiempo, los cuestionarios autoaplicados son relativamente econmicos, consumen menos tiempo y pueden aplicarse a grupos grandes de
personas; sin embargo, existe mayor dificultad en cuanto a la definicin e interpretacin
de los conceptos, por lo que hay que tener cautela en pretender generalizar los resultados342.
En el caso de aplicar un cuestionario, es importante tener en cuenta sus propiedades
psicomtricas: validez y fiabilidad, sensibilidad y especificidad, entre otras caractersticas,
con el fin de seleccionar el ms conveniente de acuerdo con los propsitos de la evaluacin, tanto durante la fase inicial del diagnstico como durante la fase de tratamiento.
Este captulo presenta una revisin de los diferentes cuestionarios autoaplicados que
con mayor frecuencia se utilizan en la evaluacin de los TCA. Adems, se mencionan algunos de los instrumentos que evalan caractersticas relacionadas con los TCA, pero que
no son en s mismos instrumentos para detectar/diagnosticar/evaluar TCA. Tambin se
describen los instrumentos para la evaluacin psicopatolgica de los TCA.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

179

10.1.1. Instrumentos especficos para la evaluacin


de los TCA:
EAT-40, EAT-26 y ChEAT
Disponen de versiones espaolas adaptadas y validadas en nuestro contexto.
(Ver captulo 6, Deteccin y Anexos 2.2. a 2.4.)

EDI - Inventario para trastornos de la alimentacin


Eating Disorder Inventory. Garner, et al., 1983

El EDI (o EDI-I) es un instrumento autoaplicado diseado para evaluar distintas reas


cognitivas y conductuales de la AN y la BN. Consta de 64 tems agrupados en ocho
subescalas que se correlacionan positivamente. Las tres primeras subescalas miden
comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal (motivacin
para adelgazar, sintomatologa bulmica, insatisfaccin con la propia imagen corporal), los
desajustes expresados en estas reas no son especficos de la AN, ya que aparecen
respuestas similares en grupos de personas preocupadas por su dieta. Mientras que las
otras cinco subescalas (inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza
interpersonal, conciencia o identificacin interoceptiva y miedo a madurar) evalan
caractersticas psicolgicas generales asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos
fundamentales de la AN343.
Cada tem se punta mediante una escala de Likert de 6 puntos. Se pueden sumar
todas las subescalas para una puntuacin global o utilizar cada subescala por separado; clnicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo de cada una de las ocho subescalas que la puntuacin global. La puntuacin total mxima de este cuestionario es de 192,
el punto de corte es de 42 o ms puntos en las ocho subescalas originales para diagnosticar un TCA. Algunos autores argumentan que la especificidad del EDI es baja, ya que no
se puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen
otros trastornos psicolgicos344. En un estudio realizado a mujeres, se observ que las
subescalas que mejor diferencian la AN de la BN son las de sintomatologa bulmica e
insatisfaccin con la imagen corporal, aunque sta ltima es alta en ambos TCA. Mientras
que subescalas como baja autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identificacin interoceptiva y la motivacin para adelgazar, que aparecen comnmente altas en
ambas patologas, diferencian a pacientes con algn TCA de los sujetos control.
Subescalas como insatisfaccin con la imagen corporal, motivacin para adelgazar y realizacin de dietas aparecen comnmente altas tanto en pacientes con algn TCA como en
la poblacin general345.
Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI. Varios autores sugieren que
puede ser utilizado como prueba de cribado en muestras no clnicas, pero se debe tener en
cuenta que su habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin
embargo, se sugiere que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e individuos sin padecimientos psiquitricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los
cambios registrados en individuos cuando se administra un tratamiento.

180

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Versin espaola del EDI


La versin adaptada al espaol del EDI la desarrollaron Guimer y Torrubia, 1987, en una
muestra clnica (hospital) de 24 pacientes con AN y 24 controles de edades y
caractersticas sociodemogrficas similares346.

EDI-2 (Versin 2 del EDI-1)


Posteriormente (1991), Garner, et al. desarrollaron el EDI-2, que consta de 91 tems (64 tems
del EDI-1 ms otros 27 tems). Los tems permiten puntuar 11 escalas, 8 de principales (obsesin por la delgadez, bulimia, insatisfaccin corporal, ineficacia, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia introceptiva y miedo a la madurez) y 3 adicionales (ausentes en
el EDI-1) (ascetismo, impulsividad e inseguridad social). El nivel de estudios requerido para
contestarlo es de quinto ao de primaria347.

Versin espaola del EDI-2


La versin espaola fue adaptada por la editorial TEA, 1998348
Se dispone tambin de la versin castellana validada en poblacin mexicana. Cuando el
punto de corte es de 80 para la puntuacin total, la sensibilidad es del 91% y la especificidad del 80%; cuando es de 105 puntos, la sensibilidad es del 82% y la especificidad
del 89%349.

BULIT - Test de bulimia

Bulimia Test. Smith y Thelen, 1984


Dispone de versin espaola adaptada y validada en nuestro contexto.
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo 2.5.)

BITE - Test de investigacin de bulimia de Edimburgo

Bulimia Investigatory Test Edinburgh. Henderson y Freeman, 1987


Dispone de versin espaola adaptada y validada en nuestro contexto.
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo 2.6.)

EDE-Q - Cuestionario examen de trastornos de la conducta alimentaria


Eating Disorders Examination-questionnaire. Fairburn y Beglin, 1993

El EDE-Q es un cuestionario autoadministrado (se cumplimenta en menos de 15


minutos) derivado de la entrevista semiestructurada EDE desarrollada por Fairburn
y Beglin, 1993, y que contiene sus tres principales subescalas (restriccin,
preocupacin por el peso y preocupacin por la figura)350. Los resultados indican de
forma consistente una correlacin positiva, aunque moderada, entre el EDE y el
EDE-Q. La correlacin fue superior en caractersticas que no presentan problemas de
definicin (por ejemplo, frecuencia de vmitos autoinducidos o promedio en das
por semana de abuso de laxantes); encontrndose los mayores ndices de
discrepancia en la evaluacin de das por semana en los que tuvieron lugar los
episodios de sobreingesta. De forma consistente, estos valores fueron superiores en el
EDE-Q. No se tiene conocimiento de la adaptacin y validacin en poblacin
espaola del EDE-Q. No obstante, se dispone de la versin adaptada al castellano en
una muestra de poblacin colombiana (S-EDE-Q)351.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

181

Encuesta SCOFF

Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire. Morgan, et al., 1999


Dispone de version espaola adaptada y validada en nuestro contexto.
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo 2.1.)

ACTA - Actitud frente al cambio en los TCA


Beato y Rodrguez, 2003

El cuestionario ACTA fue desarrollado por L Beato y T Rodrguez, 2003352, con el objetivo
de evaluar la actitud frente al cambio en los TCA. Consta de 59 tems distribuidos en 6
subescalas: precontemplacin, contemplacin, decisin, accin, mantenimiento y recada.
El ACTA es un instrumento fcil de administrar con adecuada fiabilidad y validez, cuyo
empleo dentro del enfoque motivacional puede aportar informacin de utilidad en cuanto
al conocimiento del proceso teraputico.

ABOS - Escala de observacin de conducta anorxica para


padres/esposo

Anorectic Behaviour Observation Scale for parents. Vandereycken, 1992.


El ABOS es un cuestionario autoaplicado desarrollado para obtener informacin de los
familiares (padres) sobre las conductas y actitudes de sus nios que puedan ser
sintomticas de AN o BN. Con un punto de corte de 19 puntos, el ABOS tuvo una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 89,6% en una muestra de estudiantes
femeninas que fue fiable con la evaluacin clnica que se hizo posteriormente. Puede ser
una herramienta adicional a los instrumentos de cribado de TCA353.

Versin espaola del ABOS


No se tiene conocimiento de la disponibilidad de la versin adaptada y validada en
nuestro medio de la escala ABOS.

10.1.2. Instrumentos con mediciones relacionadas


con los TCA
Una de las caractersticas importantes en los TCA es la percepcin de la imagen corporal.
Para su evaluacin existen diversos instrumentos, entre ellos estn: BSQ, BIA, BAT y
BES. Tambin es importante evaluar en los TCA la interiorizacin de las influencias culturales sobre el modelo esttico corporal (la cultura de la delgadez). Para este fin, existe
el CIMEC y su versin revisada. Otro aspecto que es necesario evaluar es la restriccin
alimentaria, la dieta, el peso, la actividad fsica, etc. Para la evaluacin de estos aspectos y
otros es importante seleccionar el cuestionario que tenga mejor validez y fiabilidad, que
sea breve y especfico de lo que se pretende medir.

BSQ - Cuestionario sobre forma corporal


Body Shape Questionnaire. Cooper, et al.,1987

El BSQ es un cuestionario autoaplicado que mide la insatisfaccin producida por el propio


cuerpo, el miedo a engordar, la autodesvalorizacin por la apariencia fsica, el deseo de
perder peso y la evitacin de las situaciones en las que la apariencia fsica pudiera atraer la

182

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

atencin de los otros. Tambin puede ser una herramienta til para el estudio exploratorio
de individuos en riesgo de desarrollar un TCA, teniendo en cuenta que el trastorno del
esquema corporal es slo uno de los sntomas de esta patologa. Consta de 34 tems. Se
punta en una escala tipo Likert de 1 a 6 puntos siendo el rango de la prueba 34-204.
Permite obtener una puntuacin global (suma de las puntuaciones directas de los tems) y
se pueden derivar 4 subescalas: insatisfaccin corporal, miedo a engordar, baja estima por la
apariencia y deseo de perder peso. El punto de corte para la puntuacin total se ha
establecido en 105354.

Versin espaola del BSQ


El BSQ ha sido adaptado y validado en nuestra poblacin por Raich, et al., 1996355

BIA - Evaluacin de la imagen corporal


Body Image Assesment. Collins, et al., 1991

El BIA es una escala visual en la que aparecen por separado 7 figuras de nios y 7 figuras de
adolescentes jvenes de ambos sexos, que representan las curvas estndar de percentiles para
el IMC en nios que van desde la representacin de una figura muy delgada hasta una figura
con sobrepeso, con un rango de puntuaciones de 1 (delgadez) a 7 (obesidad), con incrementos
de 0,5 puntos. El BIA permite obtener un ndice indicativo de las discrepancias percibidas entre
los distintos yos restando las puntuaciones obtenidas del yo real (por ejemplo, real-ideal)356.

Versin espaola del BIA


Versin espaola de Snchez, 2005

BAT - Cuestionario de actitud corporal


Body Attitude Test. Probst, 1995

El BAT es un cuestionario que evala un aspecto subjetivo de la imagen corporal, en


concreto una alteracin de las actitudes hacia el cuerpo, y que est avalado por buenos
resultados psicomtricos. Aunque est inicialmente previsto para evaluar experiencia
corporal y actitudes hacia el propio cuerpo en pacientes con TCA, tambin ha sido
utilizado en poblacin no patolgica. Los 20 tems que tiene se agrupan en tres factores
principales: apreciacin negativa del tamao corporal, prdida de familiaridad con el
propio cuerpo e insatisfaccin corporal general357.

Versin espaola del BAT


Dispone de versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por Gila, et al., 1999,
en una muestra de 165 pacientes con TCA (79 AN y 86 BN) y 220 nias de la poblacin
general. Sus resultados indican adecuada validez y fiabilidad358.

BES - Escala de autoestima corporal

Body-Esteem Scale. Mendelson y White, 1982


La BES es un instrumento autoaplicado formado por 24 tems que valoran la autoestima
corporal en nios mayores de 7 aos con aceptables competencias lectoras. Es una escala
unidimensional con opciones de respuesta s/no que recoge informacin sobre
sentimientos o valoraciones acerca de la propia apariencia y de cmo creen que son
valorados por los dems. La BES tiene una aceptable fiabilidad y validez359.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

183

Versin espaola de la BES


Se dispone de la versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por Sperber,
et al., 2004360

CIMEC - Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal


Toro, et al., 1994

El CIMEC fue diseado para intentar medir las influencias culturales relevantes que
contribuyen a provocar, facilitar o justificar el adelgazamiento, especialmente por razones
estticas y sociales. Est compuesto por 40 tems directos que evalan la ansiedad por la
imagen corporal, la influencia de los modelos sociales y la influencia de las situaciones
sociales. Las respuestas son evaluadas en una escala de 0 a 3 puntos. Una puntuacin
mayor denota una mayor influencia de los modelos sociales. Su puntuacin mxima es de
80, la mnima de 0 y el punto de corte de 23/24 puntos89. Fue elaborado y validado en una
muestra de jvenes espaolas (59 AN y 59 controles), igualadas en cuanto a edad y clase
social. El cuestionario mostr una adecuada consistencia interna, as como una apropiada
sensibilidad (81,4%) y especificidad (55,9%), por lo que podra servir como instrumento
de cribado debido a la relacin de la AN con las influencias socioculturales.

CIMEC-26 (versin abreviada del CIMEC)


Cuando se investig el CIMEC-40 en un grupo clnico y otro control, se aislaron 26 tems
cuyas diferencias fueron estadsticamente significativas. Estas preguntas formaron el
CIMEC-26, del cual se derivan 5 dimensiones: malestar por la imagen corporal, influencia
de la publicidad, influencia de mensajes verbales, influencia de los modelos sociales e
influencia de las situaciones sociales.
Los resultados indican que el CIMEC (CIMEC-40 y CIMEC-26) es un cuestionario
vlido y fiable para evaluar la influencia de los modelos estticos corporales en la poblacin espaola por medio de algunos medios especficos (la publicidad, los modelos sociales y las situaciones sociales).

CIMEC-12 (versin para prepberes del CIMEC)


Versin espaola de T Saucedo, 2000361

184

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones

10.1.1.

La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e incluir


aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, as como una completa evaluacin
del riesgo personal. (Se adopta la recomendacin 2.8.1.1. del NICE).

10.1.2.

El proceso teraputico modifica el nivel de riesgo para la salud mental


y fsica de las personas con TCA, por lo que debera ser evaluado a lo
largo del tratamiento. (Se adopta la recomendacin 2.8.1.2. del NICE).

10.1.3.

A lo largo de todo el tratamiento, los profesionales sanitarios que evalen nios y adolescentes con TCA deberan estar alerta ante la posible presencia de indicadores de abuso (emocional, fsico y sexual), para
ser atendidos precozmente. (Adaptada de la recomendacin 2.8.1.3.
del NICE).

10.1.4.

Los profesionales sanitarios que trabajan con nios y adolescentes con


TCA deberan familiarizarse con las GPC nacionales y conocer la
legislacin vigente en el rea de la confidencialidad. (Adaptada de la
recomendacin 2.8.1.5. del NICE).

10.1.5.

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en


poblacin espaola para la evaluacin de los TCA.
En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos
especficos para TCA: EAT, EDI, BULIT, BITE, SCOFF, ACTA Y
ABOS (seleccionar versin en funcin de edad y otras condiciones de
aplicacin).
Para evaluar aspectos relacionados con los TCA, se sugiere utilizar los
siguientes cuestionarios: BSQ, BIA, BAT, BES y CIMEC (seleccionar
versin en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin).

10.2. Qu instrumentos son de utilidad para la


evaluacin psicopatolgica de los TCA?
(Ver tambin captulo 7, Diagnstico)

10.2.1. Impulsividad
BIS-11- Escala de impulsividad de Barrat

Barratt Impulsiveness Scale, versin 11. Patton, et al., 1995


La BIS-11 es una encuesta autoaplicada para valorar la impulsividad que consta de 30
tems agrupados en cuatro subescalas: impulsividad cognitiva, impulsividad motora,
impulsividad no planeada e impulsividad total. Se puntan mediante una escala Likert de

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

185

4 opciones. La puntuacin total del BIS-11 es un medida vlida y fiable de la impulsividad.


No existen puntos de corte, aunque se ha propuesto la mediana de la distribucin362.

Versin espaola del BIS-11


Se dispone de la versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por M Oquendo,
et al., 2001363.

10.2.2. Ansiedad
STAI - Inventario de ansiedad rasgo-estado

State-Trait Anxiety Inventory. Spielberger, et al., 1970


El STAI permite la autoevaluacin de la ansiedad como estado transitorio
(ansiedad/estado; A/E) y como rasgo latente (ansiedad/rasgo; A/R). Puede aplicarse en
adolescentes (a partir de 13 aos) y adultos. El instrumento consta de dos partes, con 20
preguntas en cada una de ellas. La primera (A/E) evala un estado emocional
transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de
atencin y aprensin y por hiperactividad del sistema nervioso autnomo. La segunda
(A/R) seala una propensin ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los
individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. Tiene una
adecuada validez y fiabilidad364.

Versin espaola del STAI


Se dispone de la versin espaola adaptada a nuestro medio por TEA Ediciones, 1982365

Versin infantil del STAI (STAI-C)


El STAI-C puede administrarse en nios de 9 a 15 aos con una duracin entre 15 y 20
minutos. Su objetivo es la evaluacin de la ansiedad-estado y de la ansiedad-rasgo en estas
edades366.

Versin espaola del STAI-C


Se dispone de la versin espaola adaptada a nuestro medio por TEA Ediciones, 1990367

HARS - Escala de Hamilton para la ansiedad


Hamilton Anxiety Rating Scale. Hamilton, 1959

La HARS es una escala heteroaplicada para la evaluacin de la ansiedad a partir de


sntomas mediante los cuales se explora la ansiedad, la tensin, los sntomas neurovegetativos y somticos. La escala consta de 14 tems que puntan de 0 a 1 e indica la
intensidad con que se cumplieron o no durante el ltimo mes los sntomas que se
describen en la misma368.

Versin espaola del HARS


Se dispone de la versin espaola adaptada a nuestro medio por A Lobo y L Chamorro, 2002369.

186

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

CETA- Evaluacin de los trastornos por ansiedad en nios y


adolescentes
Ezpeleta, et al.

Versin original espaola de L Ezpeleta370

10.2.3. Depresin
BDI o Beck - Inventario de depresin de Beck
Beck Depression Inventory. Beck, et al.,1961

El BDI o Inventario de Depresin de Beck es un cuestionario autoaplicado para evaluar


la existencia o severidad de sntomas de depresin. Dada su probada validez y fiabilidad
tanto en poblaciones clnicas como no clnicas es uno de los ms utilizados. Tambin es til
en el cribrado de poblacin general y de pacientes somticos. Consta de 21 tems y tiene
como objetivos identificar sntomas tpicos de la depresin severa y estimar la intensidad
de la depresin. La puntuacin global permite estimar la intensidad de la depresin. La
puntuacin obtenida va de 0 a 63 puntos y los puntos de corte son los siguientes: 0-9 (normal), 10-18 (depresin leve), 19-29 (depresin moderada) y 30-63 (depresin grave).
Puede ser utilizado a partir de los 16 aos371.

Versin espaola del BDI o Beck depresin


Se dispone de la versin adaptada y validada para poblacin espaola por C Conde y
E Useros, 1975372. Despus, J Sanz, et al., 2003, han adaptado la versin Beck-II (BDI-II)373.

HAM-D - Escala de Hamilton para la depresin


Hamilton Depression Rating Scale. Hamilton, 1959

La HAM-D es un cuestionario heteroaplicado que valora la severidad de los sntomas


observados en la depresin, como insomnio, agitacin, ansiedad y prdida de peso. Desde
que se public ha sido ampliamente utilizado. Consta de 21 tems de respuesta mltiple.
Las primeras 17 preguntas contribuyen a la puntuacin total, y las preguntas de la 18 a la
21 se realizan para dar mayor informacin sobre la depresin, como por ejemplo, si los sntomas paranoicos estn presentes en el paciente368, 374.

Versin espaola del HAM-D


Se dispone de la versin espaola adaptada a nuestro medio por A Lobo y L Chamorro, 2002369.

CDI - Inventario de depresin infantil

Children Depresin Inventory. Kovacs, 1991


El CDI es el instrumento ms utilizado y mejor aceptado por los expertos en depresin
infantil, pues ha demostrado un comportamiento muy slido desde el punto de vista psicomtrico y gran utilidad para los fines clnicos. Puede aplicarse tanto a poblacin general como clnica. En el primer caso, sirve para hacer un rastreo o cribado y, en el segundo,
como elemento inicial del diagnstico. Se obtiene una puntuacin general de depresin
que se descompone en dos escalas: disforia y autoestima negativa. Se trata de una escala
autoaplicada que consta de 27 tems. Cada tem tiene tres respuestas valoradas de 0 a 2,

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

187

segn la ausencia o gravedad de los sntomas. Este cuestionario puede ser administrado a
poblacin de 8 a 15 aos, siendo su tiempo de realizacin entre 10 y 25 minutos375.

Versin espaola del CDI


Dispone de la versin espaola, adaptada por TEA Ediciones376

10.2.4. Personalidad
MCMI-III Inventario clnico multiaxial de Millon
Millon, 1990

Permite la exploracin e identificacin de personas con dificultades emocionales y personales que puedan requerir una evaluacin ms profunda o una atencin profesional.
Consta de 175 tems que evalan las siguientes escalas: fiabilidad y validez; aspectos bsicos de la personalidad, personalidad patolgica, sndromes clnicos de gravedad moderada y sndromes de gravedad severa. De aplicacin fcil, los procedimientos interpretativos
estn mecanizados y el usuario puede obtenerlos in situ en el caso de pacientes ambulatorios de centros de salud mental, hospital general o clnica privada para informe pericial.
Dispone de puntos de corte en las escalas para tomar decisiones ante trastornos comportamentales o sndromes clnicos. Su aplicacin puede ser individual y colectiva, con un
tiempo de administracin que oscila entre 20 y 25 minutos (a partir de 18 aos)377.

Versin espaola del MCMI-III


Dispone de una versin adaptada por TEA Ediciones378

MACI (versin para adolescentes del MCMI-III)


El MACI (Inventario clnico de Millon para adolescentes, Millon Adolescent Clinical
Inventory) ha sido diseado para evaluar caractersticas de personalidad y sndromes
clnicos en adolescentes de 13 a 19 aos. Es de aplicacin individual. Su especfico diseo para adolescentes contrasta con otros cuestionarios clnicos pensados para poblacin
adulta. El completo sistema terico que lo sustenta y la confluencia en sugerencias diagnsticas y elementos con el actual DSM IV, as como un completo estudio de validacin,
lo hacen un valioso y relevante instrumento. Es especialmente til en la evaluacin y
confirmacin de hiptesis diagnsticas, en la planificacin del tratamiento y en la medida del progreso en las diferentes fases del tratamiento. Consta de 160 tems que se agrupan en 27 escalas divididas en tres grandes reas: caractersticas de personalidad, preocupaciones expresadas y sndromes clnicos. Dispone de puntos de corte para tomar
decisiones ante trastornos o sndromes clnicos y de ndices de validez y control (versin
original del MACI).

Versin espaola del MACI


Dispone de una versin adaptada por TEA Ediciones379

188

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

TCI-R - Inventario de temperamento y carcter-revisado

Versin revisada del Temperament and Character Inventory. Cloninger, et al., 1994
El TCI-R es un instrumento autoaplicado que cuantifica las siete dimensiones de personalidad y 25 rasgos de segundo orden. Consta de 240 tems que se responden en escala
Likert de 5 puntos. Este cuestionario ha sido utilizado en estudiantes, poblacin general y
poblacin clnica. Sus propiedades psicomtricas, as como el trabajo emprico realizado
con el TCI-R estn recogidos en el manual del grupo que lo desarroll380.

Versin espaola del TCI-R


Dispone de una versin adaptada y validada en nuestro medio por JA Gutirrez-Zotes,
et al., 2004, en una muestra de 400 voluntarios (18-65 aos) de reas geogrficas de
Madrid, Tarragona y Barcelona381. Este mismo grupo ya desarroll la versin espaola del
TCI original382.

IPDE - Examen internacional del trastorno de la personalidad


International Personality Disorder Examination. Loranger, 1979

El IPDE es un instrumento diagnstico, basado en una entrevista clnica semiestructurada, que adems es compatible con los criterios de valoracin CIE-10 y DSM-IV. Sus resultados permiten tambin medir otras categoras mayores de desrdenes de personalidad
que hasta ahora se haban omitido, ofreciendo un diagnstico fiable uniforme que pueda
ser internacionalmente aceptado383.

Versin espaola del IPDE


Se dispone de la versin espaola a cargo de Lpez-Ibor, et al., 1996384

10.2.5. Obsesividad
Y-BOCS - Escala Yale-Brown para el TOC
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Goodman et al., 1989
Goodman, et al. disearon en 1989 la escala Y-BOCS para el TOC definido segn los criterios del DSM-III-R. La escala mide la intensidad del TOC sin analizar el contenido de los
sntomas; valora por separado obsesiones y compulsiones; es sensible y selectiva en los cambios de la severidad de los sntomas. No es un instrumento diagnstico, se aplica de forma
rpida y prctica, y no confunde variables de rasgo y estado. De este modo, la Y-BOCS est
creada para utilizarse en pacientes con diagnstico de TOC, siendo un mtodo adecuado
para medir la intensidad de los sntomas y su variacin ante el tratamiento. Mltiples estudios de comparacin y validacin entre los instrumentos creados para medir sintomatologa obsesivo-compulsiva concluyen que, de todos ellos, la Y-BOCS es la ms adecuada por
su mayor confiabilidad, consistencia interna y sensibilidad al cambio385.

Versin espaola del Y-BOCS


Se dispone de la versin adaptada y validada en nuestro medio por Sal, et al., 2002386

CY-BOCS (versin infantil y para adolescentes del Y-BOCS)

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

189

Versin espaola del CY-BOCS


Se dispone de la versin adaptada y validada en nuestro medio por Ulloa, et al., 2004387
Recomendacin

10.2.

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en


poblacin espaola para la evaluacin psicopatolgica de los TCA.
En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos
para la evaluacin psicopatolgica de los TCA (seleccionar versin
en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin):
- Impulsividad: BIS-11
- Ansiedad: STAI, HARS, CETA
- Depresin: BDI, HAM-D, CDI
- Personalidad: MCMI-III, MACI, TCI-R, IPDE
- Obsesividad: Y-BOCS.

190

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11. Pronstico de los TCA


Preguntas para responder:
11.1. Cul es el pronstico de los TCA?
11.2. Hay factores pronstico en los TCA?

11.1. Cul es el pronstico de los TCA?


Anorexia nerviosa
Existen datos contradictorios sobre el pronstico de la AN a pesar de su prolongado recorrido histrico, motivados por diversos factores: estudios de seguimiento con gran variabilidad temporal, resultados dispares segn la poca en la que se realizan estos estudios,
escasez de estudios de intervencin aleatorizados con una valoracin suficiente de los
resultados, etc.
Teniendo en cuenta las limitaciones anteriores, los resultados de la revisin de los
principales estudios y RSEC sobre el pronstico de la AN indican lo siguiente: la tasa
bruta media de mortalidad es del 5% con desviacin estndar alta (5,7) y un intervalo de
0 a 22388, 389. Las tasas brutas de mortalidad son en general superiores a las de la poblacin
general y aumentan significativamente con la duracin del seguimiento. En contraposicin a este dato, parece que el resultado global en los supervivientes mejora con la duracin
del seguimiento (con las consiguientes implicaciones teraputicas).
El 50% de los casos de AN evoluciona a remisin completa390-392. La remisin parcial
se observa entre el 20%-30% de los casos de AN388, 391. Entre el 10% y 20% de los casos
evolucionan a cronicidad389, 391, 393.

Bulimia nerviosa
El curso natural de la BN a los 5 aos en pacientes que viven en comunidad es el siguiente: cada ao, el 33% remite y otro 33% recae. Lo que indica un pronstico relativamente
malo para personas no tratadas74.
En estudios de seguimiento a 6 aos para personas tratadas, el 60% se consideraban
de buen pronstico, el 30% de recuperacin parcial y un 10% de mal pronstico394.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

191

Factores de riesgo de cambio de diagnstico (AN a BN o


viceversa)
Faltan estudios prospectivos centrados en la evolucin de la AN basndose en el modelo
de anlisis de la supervivencia. No obstante, se han identificado los siguientes factores de
riesgo de cambio de diagnstico de AN a BN o de BN a AN: baja autosuficiencia o autonoma, elevadas crticas paternas, abuso/dependencia de alcohol, bajo nivel de bsqueda
de sensaciones395.

Trastorno por atracones


En estudios de seguimiento a 5 aos, el 10% de los casos diagnosticados de TA mantenan el
diagnstico, el 18%-20% presentaban una remisin parcial y el 70% buen pronstico. La presencia de atracones pronostica un aumento de peso. La prevalencia de obesidad se duplic
en el grupo de pacientes que mantenan el trastorno al final del estudio74.

11.2. Hay factores pronstico en los TCA?


Anorexia nerviosa
Factores de buen pronstico: rasgos de personalidad histrinica388, inicio en la adolescencia393, 396. En este ltimo caso, no sera exactamente de buen pronstico sino de mejor
pronstico que cuando el inicio de la AN se produce en la etapa adulta.
Factores de mal pronstico: comorbilidad con otros trastornos psiquitricos (trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias), presencia de vmitos autoinducidos, atracones o abuso de laxantes, rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva,
ajuste social y duracin de la enfermedad388, 395, 397.

Bulimia nerviosa
Factores de buen pronstico: a menor tiempo en el inicio del tratamiento mejor pronstico. Este factor se estima como el mejor indicador de buen pronstico, ms an que
el tipo y la duracin de dicho tratamiento398; tambin correlaciona con el buen pronstico el comienzo de la enfermedad en la adolescencia en comparacin con el inicio en la
edad adulta399.
Factores de mal pronstico: antecedentes de trastornos por consumo de sustancias o
el abuso de laxantes predicen intentos de suicidio400; la comorbilidad con TOC est asociada a una mayor duracin de la enfermedad401; presentar en la infancia temprana conflictos y/o rechazos en la comida402; un peor funcionamiento psicosocial y una mayor alteracin de la imagen corporal son los factores que ms influyen en la recada de la BN403.

192

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Trastorno por atracones


Factores de mal pronstico: la presencia de atracones pronostica un aumento de
peso. La prevalencia de obesidad se duplic en el grupo de pacientes que mantenan
el TA al final del estudio74. La presencia de rasgos de personalidad Cluster B predicen mayor frecuencia de atracones404.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

193

12. Aspectos legales relativos a


personas afectadas de TCA en Espaa
Preguntas para responder:
12.1. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la negativa de una persona afectada de TCA a recibir un tratamiento?
12.2. Es vlido jurdicamente el consentimiento informado de un menor de edad
afectado de TCA?
12.3. En el caso de un menor de edad afectado de TCA, cmo se resuelve jurdicamente el dilema entre el deber de confidencialidad, el respeto a la autonoma
y las obligaciones respecto a los padres o tutores legales del menor?

12.1. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la


negativa de una persona afectada de TCA a recibir
un tratamiento?
Para recibir un tratamiento mdico es preciso emitir un consentimiento despus de conocer la informacin relativa al tratamiento, en virtud del artculo 10 del Cdigo de tica405
y de los artculos 4, 8 y 9 de la Ley 41/2002406.
Jurdicamente el consentimiento informado es un acto personalsimo, intransferible e
indelegable. No se trata de un acto jurdico formal y por ello no se regula por el cdigo
civil. As pues, el consentimiento informado y personal del paciente es un derecho que
siempre debe respetarse salvo en las excepciones expresamente previstas en las leyes.
Una de las excepciones es la falta de capacidad del paciente. La ley espaola permite al facultativo hacer las intervenciones clnicas indispensables an sin consentimiento del afectado (artculo 9.2 Ley 41/2002)406 cuando exista un riesgo inmediato grave
para su integridad fsica o psquica, previa consulta a sus familiares o personas vinculadas al enfermo.
La aplicacin de la Ley 41/2002406 prev algunos supuestos excepcionales al consentimiento vlido de un paciente de 16-17 aos, pero ninguno de ellos es del mbito psiquitrico, por lo que se considerar mayora de edad sanitaria a partir de los 16 aos en
el mbito de aplicacin de esta gua.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

195

El tratamiento que requiera adems internamiento (artculo 9.4 Cdigo tica)405


debe regularse por ley orgnica y con las garantas suficientes, puesto que es una excepcin al derecho a la libertad de los artculos 17 de la Constitucin espaola407 y 5 del
Convenio de Roma, de 4 de noviembre, para la proteccin de los derechos humanos y de
las libertades fundamentales408.
En los casos en que es indispensable la hospitalizacin completa sin contar con el
consentimiento informado, el artculo 763 de la Ley 1/2000 de 7 de enero de
Enjuiciamiento Civil409 determina que deber cumplir con dos condiciones: que se trate de
un trastorno psquico y que el afectado no est en condiciones de decidir por s mismo.
Se pueden dar dos circunstancias:
a) solicitar primero la autorizacin judicial de internamiento involuntario
b) ingresar primero al enfermo y comunicar el internamiento al juzgado que sea
competente en un plazo de 24 horas.
En cualquier caso se trata de un procedimiento no contradictorio ante un tribunal,
pudiendo el afectado expresar su conformidad o disconformidad por s mismo y si lo desea
mediante representacin y defensa. El tribunal dictar autorizacin o denegacin en
forma de auto, que podr ser susceptible de recurso de apelacin. En el propio auto el tribunal expresar la obligacin de los facultativos de informarle sobre la necesidad de mantener la medida cada seis meses, pudindose sealar un plazo inferior segn el trastorno.
El alta de la persona internada corresponde directamente al facultativo, que deber
comunicarlo inmediatamente al tribunal.

Segn legislacin vigente

Recomendacin

196

12.1.

Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos en los cuales el profesional estime oportuno salvaguardar la salud del paciente,
preservando siempre el derecho de ste a ser escuchado y convenientemente informado del proceso y de las medidas mdicas y jurdicas
que se aplicarn. El procedimiento bien informado no slo es un acto
respetuoso con el derecho a la informacin, sino que puede facilitar la
cooperacin y motivacin del enfermo y su entorno en el procedimiento de hospitalizacin completa.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Legislacin vigente
Artculo 10 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931405.
Artculos 4, 8 y 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406.
Artculo 9.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica, (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406.
Artculo 9.4 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931, sobre el
respeto a la libertad del paciente y la posibilidad de solicitar la intervencin judicial, en
caso necesario405.
Artculo 17.1 de la Constitucin espaola de 6 de diciembre de 1978, sobre el derecho
a la libertad y la prohibicin a la privacin de la libertad, excepto en los casos expresamente previstos por ley. Aprobada por las Cortes en sesiones plenarias del Congreso
de los diputados y del Senado celebradas el 31 de octubre de 1978. Ratificada por el
Pueblo espaol en referndum de 6 de diciembre de 1978. Sancionada por S.M. el Rey
ante las Cortes el 27 de diciembre de 1978407.
Artculo 5 del Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las
Libertades Fundamentales de 4 de noviembre de 1950, ratificado por Espaa con fecha
26 de septiembre de 1979, y publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre
de 1979. Revisado en conformidad con el Protocolo nm. 11 (fecha de entrada en vigor
1 de noviembre 1998), segn el cual las causas del internamiento no voluntario solo pueden regularse mediante ley408.
Artculo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil. Internamiento no
voluntario por razn de trastorno psquico, regulando dos tipos: el internamiento
no urgente y el internamiento urgente409.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

197

12.2. Es vlido jurdicamente el consentimiento


informado de un menor de edad afectado de TCA?
El ordenamiento jurdico acepta la validez jurdica de la autonoma del menor segn su
grado de madurez de acuerdo con la Ley Orgnica de Proteccin Jurdica del Menor
1/1996, de 15 de enero, que sita al menor como sujeto titular de derechos y no como un
mero objeto de los mismos410.
El tratamiento legal (artculo 9.3.c. de la Ley 41/2002) del consentimiento informado
emitido por un menor tiene en cuenta condiciones objetivas (la edad) y subjetivas (la
capacidad de discernir del paciente)406.
En general, a tenor de la reglamentacin espaola, el facultativo debe or al menor
(artculo 10.6 del Cdigo de tica405 y artculo 9.3.c. de la Ley 41/2002406) y hacer prevaler
la voluntad de la familia en los casos en que ste no sea capaz, ni emocional ni intelectualmente, mediante el llamado consentimiento por representacin, con las siguientes limitaciones legales:

Es obligacin del facultativo escuchar siempre a los menores mayores de 12 aos y


tener en cuenta su opinin de acuerdo con su grado de crecimiento y aptitud personales, participando en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del
proceso sanitario.

A partir de los 16 aos la ley entiende que el consentimiento debe ser prestado directamente por el enfermo en todos los casos, excepto en las situaciones de grave riesgo
inminente para su salud, en las que el facultativo debe nicamente informar y escuchar la opinin de los padres.

Segn legislacin vigente

Recomendacin

198

12.2.

Uno de los sntomas caractersticos de los TCA y especialmente de la


AN es la ausencia de conciencia de enfermedad. La propia enfermedad causa a menudo la falta de juicio suficiente para emitir un consentimiento vlido y no viciado respecto a la aceptacin y eleccin del
tratamiento. As pues, en los supuestos de riesgo grave para la salud
de un menor maduro afectado por una AN que no acepte el tratamiento, deben utilizarse especialmente los cauces legales y judiciales
previstos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Legislacin vigente
- Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, de
Modificacin parcial del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Boletn
Oficial del Estado, 17 de enero 1996 (nm. 0015)410.
- Artculo 9.3.c. de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406.
- Artculo 10.6 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931, sobre el respeto a la libertad del paciente y la posibilidad de solicitar la intervencin judicial en
caso necesario405.

12.3. En el caso de un menor de edad afectado


de TCA, cmo se resuelve jurdicamente el dilema
entre el deber de confidencialidad, el respeto a
la autonoma y las obligaciones respecto a los padres
o tutores legales del menor?
La controversia entre el conocimiento y autorizacin de los padres o representantes legales y el derecho a la intimidad y la confidencialidad del menor (artculo 7 de la Ley
41/2002)406, est presente en toda la regulacin y no hay una nica norma que sirva de gua
al facultativo para la generalidad de casos. En general, la regulacin opta por inspirarse en
algunos principios generales sobre el respeto a la intimidad y el secreto profesional, y establecer algunos lmites y excepciones al principio general.
El facultativo puede segn el artculo 16.1.d) del Cdigo de tica405 revelar el secreto previa autorizacin del paciente o sin la autorizacin de ste en los casos en que su
silencio diera lugar a perjuicio al propio paciente u otras personas.
Asimismo, en una lectura amplia del tratamiento del menor en el cdigo es importante que el mdico tome en consideracin su opinin de acuerdo con la edad y grado
de madurez.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

199

Segn legislacin
vigente

Recomendacin

12.3.

El equilibrio necesario entre los diferentes derechos en conflicto obliga


al facultativo a observar e interpretar la mejor solucin en cada caso.
No obstante, siempre es importante informar y escuchar atentamente
ambas partes para que comprendan la relacin entre la salvaguarda de
la salud y la decisin tomada por el mdico.

Legislacin vigente
- Artculo 7 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406.
- Artculo 16 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931, sobre la
excepcin al secreto profesional del mdico405.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE
nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406.
- Instrumento de ratificacin del Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos
y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina (Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina) firmado en Oviedo
el 4 de abril de 1997. BOE nm 251 de 20 de octubre de 1999411.
- Convenio europeo para la proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades
Fundamentales, de 4 de noviembre de 1950, ratificado por Espaa con fecha 26 de septiembre de 1979, y publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre de
1979. Revisado en conformidad con el Protocolo nm. 11 (fecha de entrada en vigor:
1 de noviembre 1998)408.
- Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (BOE nm. 7, de 8 de enero del
2000, pp. 575-728. Correccin de errores en BOE nm. 90, de 14-04-2000, p. 15.278 y
BOE nm. 180, de 28-07-2001, p. 27.746)409.
- Sentencia 129/99 del Tribunal Constitucional sobre las condiciones de un internamiento no voluntario412.

200

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

13. Estrategias de deteccin,


diagnstico y tratamiento en los TCA
Algoritmo 1. Deteccin de potenciales casos de TCA

Visita rutina AP

Evaluacin
Cribado TCA

Infancia
(8-11/12 aos)

Adolescentes
Adultos

ChEAT

SCOFF
EAT-40, EAT-26
BULIT, BULIT-R, BITE

Respuesta

Sospecha de un TCA
(ver algoritmo 2)

NO

Control rutinario AP

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

201

Algoritmo 2. Actuacin ante la sospecha de un TCA

Sospecha de un TCA en AP

Exploracin
y analtica
bsicas

Riesgo
vital?

Criterios
derivacin
hospital

Urgencias
hospital

Alta

NO
Persona
consciente del
problema?

NO

Entrevista clnica
Expl. fsica y psicopatolgica
Expl. complementarias

Entrevista clnica
Expl. fsica y psicopatolgica
Expl. complementarias
Entrevista familia

Diagnstico
de TCA?

NO

Criterios
derivacin
CSM?

CSM

NO

Consejo nutricional
Valoracin ingesta y peso

Respuesta

Criterios
ingreso
HdD?

HdD

NO
NO

Criterios
ingreso
hospital?

Hospital

Seguimiento
AP

202

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Algoritmo 3. Tratamiento en la AN

Diagnstico AN
CIE-10/DSM-IV-TR

Terapias psicolgicas
(TCC o AA o AAG o TFS o
TIP o TPD o TC)

Intervenciones
farmacolgicas
No se recomienda como
tratamiento primario
Precaucin en su
indicacin ante
comorbilidades
Riesgo de efectos
adversos
cardiovasculares

Valoracin nutricional

Renutricin en funcin del grado


de malnutricin y colaboracin
del paciente:

Consejo
nutricional

Dieta oral
Nutricin artificial: enteral oral
o parenteral

CSMIJ/CSMA

HdD/Hospital

= 6 meses

= 12 meses
Respuesta

NO

Respuesta

NO

Seguimiento o alta

Tratamientos
ms intensivos

NO

Respuesta

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Seguimiento o alta

203

Algoritmo 4. Tratamiento en la BN y TA

Diagnstico BN/TA
CIE-10/DSM-IV-TR

Consejo nutricional
y de higiene dental

Desequilibrio
electroltico?

Eliminar conducta
Administracin oral
electrolitos

NO

Abuso laxantes?

Consejo sobre su
reduccin gradual
Informacin sobre efecto
laxantes

NO

Terapias psicolgicas
TCC-BN o TCC-TA
+AA o AAG

CSMIJ/CSMA

Intervenciones farmacolgicas
Slo se recomienda el tratamiento
farmacolgico con antidepresivos

HdD/Hospital

4-5 meses

Respuesta

NO

Respuesta

NO

Seguimiento o alta

TIP
8-12 meses

Respuesta

Seguimiento o alta

NO
Ttos. ms intensos
(TCC o TIP) + AA/AAG

NO

204

Respuesta

Seguimiento o alta

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anotaciones a los algoritmos


Algoritmo 1. Deteccin de potenciales casos de TCA
1)

Las visitas de nios/adolescentes sanos y las previas a la participacin en deportes,


por ejemplo, seran una buena oportunidad para realizar de forma integrada la prevencin (primaria) y cribado de diferentes trastornos, entre ellos los TCA.

2)

Los instrumentos de cribado son herramientas tiles para una primera evaluacin
rpida, dirigida a descartar la existencia de sntomas sospechosos en la primera fase
del proceso de cribado en dos etapas, en el cual los que puntan alto son de nuevo
evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnsticos formales.

3)

Los instrumentos de cribado son ineficientes para establecer el diagnstico de TCA.

4)

Para la identificacin de potenciales casos de TCA, se han ideado numerosas formas


de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoracin sistemtica del
comportamiento alimentario.

5)

Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en poblacin espaola


para la identificacin de casos (cribado) de TCA. Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos (Buena prctica clnica). Recomendacin 6.5.:
- TCA en general: SCOFF (a partir de los 11 aos).
- AN: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este ltimo entre los 8 y los 12 aos).
- BN: BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de los 12 o 13 aos).

Abreviaturas algoritmo 1
AP = Atencin primaria
BITE = Test de investigacin de bulimia de Edimburgo
BULIT = Test de bulimia
BULIT-R = Versin revisada del BULIT
ChEAT = Versin infantil del EAT-26
EAT-40 = Cuestionario de actitudes ante la alimentacin
EAT-26 = Versin abreviada del EAT-40
SCOFF = Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire
TCA = Trastornos de la conducta alimentaria

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

205

Algoritmo 2. Actuacin ante la sospecha de un TCA


1)

Ante una persona que consulta (atencin primaria) por sospecha de un TCA, despus de realizar la exploracin y analtica bsica, se debe valorar si est en situacin
biolgica o mental lmite.

2)

Si la persona que demanda atencin es consciente del problema, se debe seguir el


procedimiento diagnstico habitual que consiste en realizar una anamnesis, exploracin fsica y psicopatolgica y exploraciones complementarias. (Buena prctica clnica). Recomendacin 7.2.4.

3)

Aunque siempre se debe establecer una comunicacin con la familia, estudiar el


entorno familiar de la persona afectada y generar un clima de confianza y confidencialidad. Cuando la que demanda atencin es la familia sta se convierte en la pieza
clave en la relacin mdico-paciente.

4)

Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de la APA


(DSM-IV o DSM-IV-TR). (Buena prctica clnica). Recomendacin 7.1.

5)

Se proporciona CN con el objetivo de modificar lo que come la persona, as como aquellos hbitos y actitudes alimentarios no saludables que sigue. Entre los consejos se les
indica lo que es una dieta saludable, que se deben mantener horarios fijos, tres comidas
al da, raciones normales para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y sin distracciones, sin cocinar ni permanecer en la cocina y haciendo reposo despus de comer,
entre otros. Para recuperar el peso se requiere una dieta normocalrica y saludable
excepto en aquellos casos en los que el estado de la persona afectada lo contraindique.

6)

Los criterios de derivacin de AP al hospital (servicio de urgencias de un hospital


general) dependen de si la urgencia es mdica o psiquitrica.

Los criterios de derivacin de la AP a la hospitalizacin urgente (servicio de urgencias de


hospital general) para recibir tratamiento mdico urgente son los siguientes:

Prdida de peso >50% en los ltimos 6 meses (30% en lo ltimos 3 meses)

Alteraciones de la conciencia

Convulsiones

Deshidratacin

Alteraciones hepticas o renales severas

Pancreatitis

Disminucin de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145)

Arritmia grave o trastorno de la conduccin

Bradicardia de <40 bpm

Otros trastornos ECG

Sncopes o hipotensin con TAS <70 mmHg

206

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

HDA: hematemesis, rectorragias

Dilatacin gstrica aguda

Los criterios de derivacin de la AP a valoracin psiquitrica urgente (servicio de psiquiatra


de un hospital) son los siguientes:

Negativa absoluta a comer o beber.

Sintomatologa depresiva, con riesgo de autolisis.

Conductas autolesivas importantes.

7)

Los criterios de derivacin de la AP a los centros/unidades de salud mental de adultos (CSMA) o infanto-juvenil (CSMIJ) son los siguientes:

Cuando existe un diagnstico de TCA establecido.

Prdida de peso igual o superior al 10%-25% del peso, sin una causa que lo justifique.

Presencia de episodios bulmicos regulares, es decir, conductas de sobreingesta alimentaria y/o conductas purgativas persistentes (vmitos autoinducidos, abuso de
laxantes y uso de diurticos).

Presencia de alteraciones psicopatolgicas asociadas.

Falta de consciencia de enfermedad.

Si a pesar de seguir las pautas de la AP no mejoran el peso ni las conductas bulmicas.

8)

Los criterios de hospitalizacin completa:

El estado biolgico implica riesgo de complicaciones graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de lquidos, IMC <16, alteraciones inicas, vmitos autoinducidos
continuados, abuso de laxantes, uso de diurticos, hematemesis y rectorragias).

Hay sntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.

Conductas autolesivas importantes.

No son criterios absolutos y, segn la intensidad, puede estar indicada la hospitalizacin


parcial (hospital de da).
Hay otros trastornos psicopatolgicos que impiden el tratamiento de manera ambulatoria:

La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de actividad fsica, alimentacin
indicada, etc.

El comportamiento problemtico de la persona afectada en el domicilio, la existencia de conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar son excesivos
e imposibles de controlar ambulatoriamente.

La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperacin de


peso.

En caso de negativa a la hospitalizacin completa ser necesaria la autorizacin de los


padres y del juez en caso de menores de edad y autorizacin judicial en mayores de edad.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

207

La hospitalizacin completa puede realizarse en un hospital general (o monogrfico de


TCA) siendo el hospital psiquitrico el recurso recomendable ante casos especiales como
cronicidad y trastornos mentales graves (delirio, autoagresiones reiteradas, deterioro cognitivo, etc.)
9)

Los criterios de ingreso al hospital de da:

Desde el CSMA/CSMIJ. Si el paciente no cumple los criterios de atencin mdica


urgente ni de hospitalizacin completa en un hospital psiquitrico va urgente y cumple alguno de los criterios siguientes:

La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de la actividad fsica, alimentacin indicada, etc.

Hay problemas graves de comportamiento en el domicilio, existen conflictos en


las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar, y no se modifican ambulatoriamente.

La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa ambulatorio de


recuperacin de peso.

Desde la hospitalizacin completa (una vez cumplidos los criterios de alta). Se debe
mantener ms control sobre la alimentacin o las conductas anmalas y se puede
hacer tambin de manera ambulatoria, pero sta no estar indicada si hay problemas
graves de comportamiento en el domicilio, existen conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar que no se puedan modificar ambulatoriamente.

Abreviaturas algoritmo 2
AP = Atencin primaria
CSM = Centro de salud mental infanto-juvenil o de adultos
HdD = Hospital de da
CN = Consejo nutricional
TCA = Trastornos de la conducta alimentaria

208

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Algoritmo 3. Tratamiento en la AN
1)

Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de la APA (DSMIV o DSM-IV-TR) para establecer el diagnstico de la AN. (Buena prctica clnica).
Recomendacin 7.1.

2)

Consejo nutricional (Dietary o Nutritional counselling). Este tipo de intervencin


tiene como objetivo principal la modificacin de lo que come el paciente, as como
aquellos hbitos y actitudes alimentarios errneos, proporcionando un modelo a
seguir (dieta saludable, manteninimento de horarios fijos, tres comidas al da, raciones normales para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y sin distracciones,
sin preparar comida y haciendo reposo despus de comer). Para recuperar el peso se
requiere una dieta normocalrica y saludable, excepto en aquellos casos en los que el
estado de la persona afectada lo contraindique.

En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con AN, los cuidadores deberan incluir informacin, educacin y planificacin de la dieta. (Grado D).
Recomendacin 9.GM.1.

3)

Renutricin

Realizacin de los tratamientos estndares para resolver la situacin teniendo en


cuenta las necesidades individuales, en especial en nios y adolescentes. (Grado D).
Recomendacin 9.GM.1.

Se recomienda examen fsico y en algunos casos el tratamiento con multivitaminas


y/o suplementos minerales va oral, tanto en el rgimen ambulatorio como en hospitalizacin, para las personas con AN en etapa de recuperacin de su peso corporal.
(Grado D). Recomendacin 9.1.1.1.

La alimentacin forzada debe ser una intervencin utilizada como ltimo recurso
para personas con AN. Debe ser realizada por expertos en el tratamiento de los TCA
y sus complicaciones clnicas. Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales
cuando se toma la decisin de alimentar forzadamente a un paciente. (Grado D).
Recomendaciones 9.GM.2, 9.GM.3 y 9.GM.4.

La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con AN, excepto en los
casos de rechazo del paciente a la sonda nasogstrica y/o disfuncin gastrointestinal.
(Grado D). Recomendacin 9.1.1.2.

El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido en funcin del
grado de malnutricin y la colaboracin del paciente, siempre de acuerdo con el
mdico psiquiatra. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.01.

Antes de iniciar nutricin artificial, se debe evaluar el grado de colaboracin de la


persona enferma e intentar siempre convencerla de los beneficios de la alimentacin
natural. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.02.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

209

En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo peso cuando la
dieta oral sea insuficiente puede suplementarse con nutricin artificial (tipo nutricin
enteral oral). Deben administrarse, para asegurar su toma, en el horario de hospital
de da, aportando una energa suplementaria que oscila entre 300 y 1.000 kcal/da.
(Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.03.

El soporte nutricional oral en personas afectadas con TCA hospitalizadas se estima


adecuado (evolucin favorable) cuando se produce una ganancia ponderal superior a
0,5 Kg/semanales, siendo lo habitual hasta incrementos de 1 kg en ese perodo. A veces,
ante la resistencia del paciente con malnutricin moderada a reiniciar una alimentacin
normal, se puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual cantidad nutricin
enteral oral complementaria, que debe ser administrada despus de las comidas y no
en lugar de las comidas. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.04.

En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin o nula colaboracin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado el tratamiento con nutricin
artificial. Antes, si es posible, se inicia siempre dieta oral unida o no a nutricin
enteral oral y se espera entre 3 y 6 das para evaluar el grado de colaboracin y la
evolucin mdico-nutricional. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.05.

Sobre los requerimientos energticos estimados, recomendar que las necesidades


calricas al inicio siempre estn por debajo de las habituales, que para su estimacin
se emplee el peso real y no el ideal y que ante malnutricin grave se empleen clculos similares a 25-30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a 1.000/da.
(Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.06.

4)

Intervenciones farmacolgicas

No se recomienda el tratamiento farmacolgico como nico tratamiento primario en


la AN. (Grado D). Recomendacin 9.GF.1.

Debe tenerse precaucin al prescribir tratamiento farmacolgico a personas con AN


que tengan comorbilidades como trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o depresin.
(Grado D). Recomendacin 9.GF.2.

Si se administran frmacos con efectos adversos cardiovasculares debe realizarse la


monitorizacin de las personas afectadas mediante ECG. Todas las personas con AN
deben ser advertidas de los efectos adversos que pueden producirles los tratamientos
farmacolgicos. (Grado D). Recomendaciones 9.GF.4 y 9. GF.5.

5)

Terapias psicolgicas

Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico es la reduccin del riesgo, lograr
un aumento de peso a base de una alimentacin saludable, reducir otros sntomas relacionados con el TCA y facilitar la recuperacin fsica y psicolgica. (Grado D).
Recomendacin 9.GP.3.
Las terapias psicolgicas a considerar para la AN son: TCC, TFS, TIP, TPD y TC. (Grado
D). Recomendacin 9.GP.1.

210

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La duracin del tratamiento psicolgico deber ser al menos de 6 meses, cuando se realiza de manera ambulatoria (con exploracin fsica de control), y de 12 meses en pacientes que han estado en hospitalizacin completa. (Grado D). Recomendacin 9.GP.5.

En personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica ambulatoria que no


mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin de tratamientos ms intensivos
(terapias combinadas con la familia, hospitalizacin parcial o completa). (Grado D).
Recomendacin 9.GP.6.

Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir atencin ambulatoria
que incluya supervisin de la recuperacin del peso normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta alimentaria, las actitudes sobre peso y silueta, y el miedo a
la respuesta social ante el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos
peridicos. La duracin de este control debe ser de al menos 12 meses. (Grado D).
Recomendacin 9.GP.10.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

211

Algoritmo 4. Tratamiento en la BN y TA
1)

Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de la APA


(DSM-IV o DSM-IV-TR) para establecer el diagnstico de la BN y TA. (Buena
prctica clnica). Recomendacin 7.1.

2)

Consejo nutricional y de higiene dental

El CN tiene como objetivo principal la modificacin de lo que come el paciente, as como


de aquellos hbitos y actitudes alimentarios errneos, proporcionando un modelo a seguir
(dieta saludable, manteninimento de horarios fijos, tres comidas al da, raciones normales
para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y sin distracciones, sin preparar comida
y haciendo reposo despus de comer).
En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser aconsejadas sobre cmo
reducir y suspender el consumo, ste debe realizarse de forma gradual, y tambin informarlas de que el uso de laxantes no reduce la absorcin de nutrientes. (Grado D).
Recomendacin 9.GM.8.
Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, en la mayora de los casos es suficiente
eliminar la conducta que lo produjo. En un pequeo nmero de casos es necesaria la
administracin oral de aquellos electrlitos cuyo nivel plasmtico sea insuficiente, a fin de
restaurarlo, excepto en aquellos casos donde existan problemas de absorcin gastrointestinal. (Grado D). Recomendacin 9.GM.7.
Las personas que vomiten habitualmente debern realizar revisiones dentales regulares y
recibir consejos sobre su higiene dental. (Grado D). Recomendacin 9.GM.9.
3)

Terapias psicolgicas

La TCC-BN es una forma especficamente adaptada de TCC y se recomienda que se


realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento. (Grado A). Recomendacin 9.3.2.1.1.

A las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC, o no quieren realizarlo, se les puede ofrecer otro tratamiento psicolgico. (Grado B). Recomendacin 9.3.2.1.2.
Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a las necesidades de su
edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado, incorporar la intervencin de la familia.
(Grado D). Recomendacin 9.3.2.1.3.
A las pesonas adultas con trastorno por atracones (TA) se les puede ofrecer la TCC especficamente adaptada. (Grado A). Recomendacin 9.3.3.1.

212

Se considera que un posible comienzo del tratamiento en el TA es animar a los afectados


a seguir un programa de AA (guiado o no). (Grado B). Recomendacin 9.GP.13.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los profesionales sanitarios pueden considerar proveer a las personas afectadas de programas de AA (guiada o no) que pueden dar buenos resultados. Sin embargo, este tratamiento slo es eficaz en un nmero limitado de personas con TA (Grado B).
Recomendacin 9.GP.14.

Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas con TCANE o con
TA se recomienda a los profesionales sanitarios que sigan el tratamiento del trastorno de alimentacin que ms se asemeje al TCA que afecta a esa persona. (Grado D).
Recomendacin 9.GP.15.

La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC, aunque convendra informar
a las personas afectadas que su realizacin implica entre 8-12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la TCC. (Grado B). Recomendacin 9.5.2.1.

La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente. (Grado B). Recomendacin
9.5.3.1.
4)

Intervenciones farmacolgicas

En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos farmacolgicos a


parte de los antidepresivos. (Grado B). Recomendacin 9.9.2.1.2.

Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento con antidepresivos
puede reducir la frecuencia de atracones y purgas pero sus efectos no sern inmediatos.
(Grado B) Recomendacin 9.9.2.1.1.
En personas con BN, las dosis de fluoxetina son mayores que para el tratamiento de la
depresin (60 mg/da). (Grado D). Recomendacin 9.9.2.1.3.
Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento en la BN, en trminos de aceptabilidad, tolerancia y reduccin de sntomas.
(Grado D). Recomendacin 9.9.2.1.4.

A un paciente con TA, siga o no una programa de AA guiada, puede proponrsele un


tratamiento con un antidepresivo del grupo ISRS. (Grado B). Recomendacin
9.9.3.1.1.

Las personas deben ser informadas de que el tratamiento con antidepresivos ISRS puede
reducir la frecuencia de atracones, pero se desconoce su efecto a largo plazo. El tratamiento con antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero limitado de pacientes.
(Grado B). Recomendacin 9.9.3.1.2.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

213

14. Difusin e implementacin


Para llegar a los profesionales de la salud del SNS, la difusin de la presente GPC se realizar a travs del Catlogo de GuaSalud (www.guiasalud.es). Tambin a travs de la pgina web de la AATRM (www.aatrm.net).
Una vez finalizado el Plan de difusin nacional en el marco general de GuaSalud, el
grupo de trabajo de la gua, junto con la AATRM, llevarn a cabo aquellas actividades de
difusin que consideren oportunas.
La GPC consta de tres versiones para profesionales de la salud: la completa, la resumida y la rpida. Las dos primeras disponen de informacin para pacientes (Anexo 3).
La GPC se edita en versin electrnica, a la cual se tiene acceso a travs de la pgina web
de GuaSalud y la de la AATRM. Las versiones resumida y rpida se editan tambin en
forma de libro y trptico, respectivamente. El libro contiene el CD-ROM de todas las versiones.
La medicin de la adherencia o de la implementacin de las recomendaciones de la
GPC mediante monitorizacin y/o auditora puede mejorar su uso. El manual del instrumento AGREE recoge la importancia de la elaboracin de indicadores, siendo el tem 21
de la dimensin aplicabilidad el que trata sobre dicho aspecto45. Por consiguiente, una
GPC debe ofrecer un listado de criterios o indicadores de calidad claros, cuantificables,
que se derivan de las recomendaciones clave presentes en la gua. La clasificacin de los
indicadores ms conocida y usada en la presenta gua es la de Donabedian413, que los agrupa en: estructura, proceso y resultados. Para conocer y valorar el cumplimiento de las recomendaciones consideradas ms importantes se propone evaluar algunas variables de proceso que intervienen y los resultados clnicos ms relevantes.
En la valoracin clnica de los TCA es recomendable la medicin de las reas clave
relacionadas con la calidad y para las que se proponen inicialmente algunos indicadores
por su aparente validez, fiabilidad y factibilidad de uso en los diferentes niveles asistenciales (atencin primaria y atencin especializada).
En la Tabla 1 se describen los 11 indicadores propuestos segn el rea clnica, el tipo de
indicador, la dimensin de la calidad que abordan y el nivel asistencial susceptible de aplicacin. Es importante tener presente que, en la prctica, los indicadores disponibles no son
perfectos y constituyen una aproximacin de una situacin real. Su objetivo es proporcionar
informacin til para facilitar la toma de decisiones. Son medidas cuantitativas que si se
obtienen con periodicidad permiten analizar su evolucin en el tiempo (monitorizacin)1.
Algunos de los indicadores incluidos en la Estrategia en Salud Mental del SNS (Plan
de Calidad)414 son comunes a los TCA. Por lo tanto, algunos de los indicadores propuestos
son comunes a los incluidos en dicho plan. Otros se han adoptado del Contrato Programa
de la Consejera de la CCAA de Andaluca/Servicio Andaluz de la Salud415 y de la GPC
del NICE30. Adicionalmente, el grupo de trabajo ha propuesto otros.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

215

Tabla 1. Indicadores propuestos


rea

Tipo de
indicador

Nombre del indicador


(estndar)

Dimensin
de la
calidad

Nivel asistencial
susceptible de
aplicacin
1

Derivacin

Proceso

Proporcin de pacientes con TCA que han

Adecuacin

Adecuacin

Tiempo medio transcurrido entre el alta

Continuidad

hospitalaria y la primera visita en control

asistencial

Satisfaccin

Satisfaccin

sido derivados a nivel especializado de


forma adecuada (ver Anexo 2.10.)
Derivacin

Proceso

Proporcin de pacientes con TCA


derivados con el criterio de urgencia de
forma adecuada (ver Anexo 2.10.)

Derivacin

Proceso

ambulatorio (CSMIJ/CSMA) o en el hospital


de da (estndar <15 das)
Diagnstico

Proceso

Proporcin de pacientes en los que se

Adecuacin/

realiza la confirmacin diagnstica antes de

Resolucin

los 2 meses desde la primera consulta


(ver Anexo 2.10.)
Tratamiento

Proceso

Proporcin de pacientes diagnosticados de

Adherencia al

TCA que continan en tratamiento 6 meses

tratamiento

o ms (estndar >70%)
Seguimiento

Proceso

Proporcin de pacientes diagnosticados de

Efectividad/

TCA en control ambulatorio en el hospital

Resolucin

de da o en el CSMIJ/CSMA dados de alta


segn nmero de meses de seguimiento
(estndar >60%)
Seguimiento

Proceso

Nmero de entrevistas con familiares en

Atencin

relacin con las visitas para las personas

integral

diagnosticadas de TCA (estndar 1/mes)


Seguimiento

Diagnstico

Resultado

Resultado

Porcentaje de reingresos en hospital

Efectividad/

general a los 3, 6, 9 y 12 meses

Continuidad

(ver Anexo 2.10.)

asistencial

Proporcin de personas atendidas con el

Control

diagnstico de TCA en AP, CSMA, CSMIJ,

de la

hospital de da y hospital general

enfermedad

(ver Anexo 2.10.)


Atencin
integral

Resultado

ndice de satisfaccin de las personas


afectadas y familiares al final del
tratamiento (ver Anexo 2.10.)

Atencin
integral

216

Resultado

Nmero de reclamaciones (estndar <5%)

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En el Anexo 2.10. se describen parte de los indicadores propuestos por el grupo de trabajo de esta gua. No ha sido el objetivo de los autores el disear una evaluacin exhaustiva
y detallada que implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Por el contrario, se pretende proporcionar una herramienta a los clnicos y gestores interesados que
pueda ser til en el diseo especfico de la evaluacin de la atencin.
Los responsables de la evaluacin del impacto de la GPC y de la atencin para las
personas con TCA debern elegir las fuentes de informacin ms adecuadas, as como el
perodo de tiempo ms conveniente al que se refiere cada indicador (en algunos, no obstante, se establecen ambos aspectos). En algunos se proporciona el estndar en uso, pero
en otros se deber determinar.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

217

15. Recomendaciones de investigacin


futura
Se requieren estudios:
Que clarifiquen los beneficios, frente a los riesgos potenciales, de los programas de prevencin primaria en la escuela y en los medios de comunicacin.
Que describan mejor el valor de las intervenciones preventivas (cribados y factores de riesgo) en
la infancia y la adolescencia, considerados como los grupos con mayor riesgo de desarrollar TCA.
Para mejorar la evidencia respecto a la eleccin del tratamiento prescrito, la seleccin de
otros tratamientos especficos y la duracin e intensidad previstas del tra-tamiento a fin de
conseguir los resultados ptimos (inmediatos y a largo plazo), basados en indicadores clnicos claramente definidos y en una descripcin ms precisa de los estadios de estos trastornos.
Para determinar los factores de riesgo biolgicos y genticos precursores de los TCA.
Tambin para determinar los factores de riesgo ambientales, neuropsicolgicos y de personalidad precursores-protectores de los TCA.
Sobre los mtodos adecuados para el tratamiento en la osteopenia, la osteoporosis y otras
enfermedades-secuela en la AN.
En el caso de la AN, que investiguen sobre los tratamientos especficos para personas jvenes afectadas, que probablemente son ms sensibles al tratamiento y deberan diferenciarse
de los tratamientos para mayores y personas con la enfermedad ms cronificada, dado que
las caractersticas y la respuesta al tratamiento, en otras enfermedades, varan entre estos grupos. Se requieren amplios estudios multicntricos con una potencia adecuada, dadas las dificultades de reclutar y retener personas con AN en estudios controlados sobre tratamiento,
por la alta tasa de abandonos.
En el caso de la BN, que ayuden a determinar factores predictores de xito-fracaso teraputico
y predictores tempranos de cambio. Tambin se requieren mejores estudios para el tratamiento de casos complejos con mltiples comorbilidades, tan a menudo observados en la prctica.
En el caso del TA, combinado con obesidad, sobre la secuencia ptima de tratamientos (p.ej.,
si el tratamiento para el TA precede, o no, al tratamiento para el control de peso) y sobre los
beneficios a largo plazo del tratamiento, con respecto a los sntomas del TCA y del peso.
Que analicen en profundidad las caractersticas clnico-fenomenolgicas intrnsecas de los
TCANE (clnicas y personalidad) y la eficacia de abordajes teraputicos especficos.
Que analicen las caractersticas clnico-fenomenolgicas de grupos de TCA menos prevalentes (inicio tardo, varones, etc.) y eficacias de tratamiento especficos.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

219

Sobre el desarrollo y validacin de programas teraputicos de AA no slo impresos, sino tambin y especialmente utilizando los instrumentos tecnolgicos ms modernos (manuales
informatizados) y ayuda a distancia (web, soporte telefnico, etc.
Que analicen endofenotipos asociados a los TCA (casos purgativos, subgrupo impulsivo, etc.)
y eficacia teraputica.
Que analicen estilos cognitivos y procesos neuropsicolgicos implicados en la aparicin y
mantenimiento de los TCA.
Que analicen el impacto clnico de comorbilidad (ejes I y II) en TCA y la eficacia teraputica especfica. Asimismo, se hara necesario disear y analizar abordajes teraputicos especficos en estos grupos de pacientes.
Que analicen en profundidad el cambio diagnstico y factores implicados en TCA.
Sobre la eficacia-eficiencia de recursos asistenciales: aspectos estructurales y de gestin.
Que analicen en profundidad la utilidad de nuevas tecnologas (telemedicina, Internet, mensajes de texto cortos para mviles [sms], videojuegos), tanto como herramienta teraputica
adicional, como en procedimientos de aprendizaje y formacin de especialistas.
Sobre neuroimagen, que faciliten la determinacin morfolgica y funcional de reas involucradas en TCA (vulnerabilidad biolgica, vulnerabilidad ambiental y de personalidad,
cambios nutricionales asociados a TCA, reas reguladoras de saciedad-hambre y eficacia
teraputica).
En animales y en humanos, de los mecanismos reguladores responsables de la ingesta de
comida, frente al gasto enrgico.
Sobre los vnculos entre los procesos fisiolgicos y psicolgicos de la pubertad y el comienzo de TCA.
Sobre los efectos del ejercicio, incluyendo el papel del ejercicio extremo y la restriccin de
comida, en la aparicin y desarrollo de los TCA; y a la inversa, el posible efecto protector de
algunas atletas populares sanas en las actitudes de los chicos y chicas de cara al ejercicio, la
dieta, el peso y la figura.
Sobre el impacto de varias comorbilidades (incluyendo trastornos del estado de nimo, de
ansiedad, relacionados con el uso de sustancias, de la personalidad y otros trastornos) frecuentemente asociadas al desarrollo y la respuesta al tratamiento en los TCA.
Sociolgicos sobre valores sociales y TCA.
Familiares sobre factores asociados al comienzo y mantenimiento de TCA y el impacto de
dichos trastornos en otros miembros de la familia.

220

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 1. Niveles de evidencia y grados


de recomendaciones
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia
1++

Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos


clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+

Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos


clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1-

Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto


riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo
y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de


sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2-

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.

Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.

Opinin de expertos.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

221

Grados de recomendacin
A

Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como


1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua, o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++,


directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 1++ o 1+.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++.

Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados


como 2+.

Buena prctica clnica

Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo


redactor.

* En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el
cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo sustente. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del
tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena
prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse
nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto. Se representan con el smbolo .

222

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 2. Captulos clnicos


Anexo 2.1. Versin espaola de la encuesta SCOFF
Reproducido con permiso de los autores (J Garca-Campayo, 2004)162

Nombre:
Sexo:
Edad:

1.

Tiene la sensacin de estar enfermo/a porque siente el estmago tan lleno que le
resulta incmodo?
S

2.

Est preocupado porque siente que tiene que controlar cunto come?
S

3.

NO

Cree que est gordo/a aunque otros digan que est demasiado/a delgado/a?
S

5.

NO

Ha perdido recientemente ms de 6 kg en un perodo de tres meses?


S

4.

NO

NO

Dira que la comida domina su vida?


S

NO

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223

Anexo 2.2. Versin espaola del EAT-40


Reproducido con permiso de los autores (J Castro, et al., 1991)174

1.

Me gusta comer con otras personas.

2.

Preparo comidas para otros, pero yo no me las como.

3.

Me pongo nervioso/a cuando se acerca la hora de las comidas.

4.

Me da mucho miedo pesar demasiado.

5.

Procuro no comer aunque tenga hambre.

6.

Me preocupo mucho por la comida.

7.

A veces me he atracado de comida, sintiendo que era incapaz de parar de comer.

8.

Corto mis alimentos en trozos pequeos.

9.

Tengo en cuenta las caloras que tienen los alimentos que como.

10. Evito, especialmente, comer alimentos con muchos hidratos de carbono (p. ej., pan,
arroz, patatas).
11. Me siento lleno/a despus de las comidas.
12. Noto que los dems preferiran que yo comiese ms.
13. Vomito despus de haber comido.
14. Me siento muy culpable despus de haber comido.
15. Me preocupa el deseo de estar ms delgado/a.
16. Hago mucho ejercicio para quemar caloras.
17. Me peso varias veces al da.
18. Me gusta que la ropa me quede ajustada.
19. Disfruto comiendo carne.
20. Me levanto pronto por las maanas.
21. Cada da como los mismos alimentos.
22. Pienso en quemar caloras cuando hago ejercicio.
23. Tengo la menstruacin regular.
24. Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a.
25. Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo.
26. Tardo en comer ms que las otras personas.
27. Disfruto comiendo en restaurantes.
28. Tomo laxantes (purgantes).
29. Procuro no comer alimentos con azcar.

224

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

30. Como alimentos de rgimen.


31. Siento que los alimentos controlan mi vida.
32. Me controlo en las comidas.
33. Noto que los dems me presionan para que coma.
34. Paso demasiado tiempo pensando y ocupndome de la comida.
35. Tengo estreimiento.
36. Me siento incmodo/a despus de comer dulces.
37. Me comprometo a hacer rgimen.
38. Me gusta sentir el estmago vaco.
39. Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas.
40. Tengo ganas de vomitar despus de las comidas.

Categoras de respuesta:
Nunca / Casi nunca / Algunas veces / Bastantes veces / Casi siempre / Siempre.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

225

Anexo 2.3. Versin espaola del EAT-26


Reproducido con permiso de los autores (A Gandarillas, et al., 2003)170, 171.

1. Me angustia la idea de estar demasiado gordo/a.


2. Procuro no comer cuando tengo hambre.
3. La comida es para m una preocupacin habitual.
4. He sufrido crisis de atracones en las que tena la sensacin de no poder parar de comer.
5. Corto mis alimentos en trozos pequeos.
6. Conozco la cantidad de caloras de los alimentos que como.
7. Procuro no comer alimentos que contengan muchos hidratos de carbono (pan, arroz,
patatas, etc.).
8. Tengo la impresin de que a los dems les gustara verme comer ms.
9. Vomito despus de comer.
10. Me siento muy culpable despus de comer.
11. Me obsesiona el deseo de estar ms delgado/a.
12. Cuando hago deporte pienso sobre todo en quemar caloras.
13. Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a.
14. Me preocupa la idea de tener zonas gordas en el cuerpo y/o de tener celulitis.
15. Tardo ms tiempo que los dems en comer.
16. Procuro no comer alimentos que tengan azcar.
17. Tomo alimentos dietticos.
18. Tengo la impresin de que mi vida gira alrededor de la comida.
19. Tengo un buen autocontrol en lo que se refiere a la comida.
20. Tengo la sensacin de que los dems me presionan para que coma ms.
21. Paso demasiado tiempo pensando en la comida.
22. No me siento bien despus de haber tomado dulces.
23. Estoy haciendo rgimen.
24. Me gusta tener el estmago vaco.
25. Me gusta probar platos nuevos, platos sabrosos y ricos en caloras.
26. Despus de las comidas tengo el impulso de vomitar.

Categoras de respuesta:
Siempre / Muy a menudo / A menudo / A veces / Raramente / Nunca.

226

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 2.4. Versin espaola del ChEAT


Reproducido con permiso de los autores (M De Gracia, 2008)173.

1. Me da mucho miedo pesar demasiado.


2. Procuro no comer aunque tenga hambre.
3. Pienso en comida continuamente.
4. A veces me he atracado de comida, sintiendo que era incapaz de parar de comer.
5. Corto la comida en trozos pequeos.
6. Estoy informado/a de las caloras que tienen los alimentos que como.
7. Evito comer alimentos como pan, patatas o arroz.
8. Noto que los dems preferiran que comiese ms.
9. Vomito despus de haber comido.
10. Me siento muy culpable despus de comer.
11. Me preocupa el deseo de estar ms delgado/a.
12. Pienso en quemar caloras cuando hago ejercicio.
13. Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a.
14. Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo.
15. Tardo en comer ms que las otras personas.
16. Procuro no comer alimentos con azcar.
17. Noto que los dems me presionan para que coma.
18. Paso demasiado tiempo pensando y ocupndome de la comida.
19. Me siento incmodo/a despus de comer dulces.
20. Me comprometo a hacer rgimen.
21. Me gusta sentir el estmago vaco.
22. Me lo paso bien probando comidas nuevas y sabrosas.
23. Tengo ganas de vomitar despus de las comidas.
24. Como alimentos de rgimen.
25. Siento que los alimentos controlan mi vida.
26. Me controlo en las comidas.

Categoras de respuesta:
Siempre / Casi siempre / Muchas veces / Algunas veces / Casi nunca / Nunca.

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227

Anexo 2.5. Versin espaola del BULIT


Reproducido con permiso de los autores (AJ Vzquez, et al., 2007)176.

Nombre:
Edad:

Fecha:
Peso actual:

Altura:

Responda cada una de las preguntas siguientes sealando la opcin correcta con una cruz. Por
favor, responda con sinceridad y recuerde que toda la informacin ser estrictamente confidencial.

1.

Ha comido usted alguna vez incontroladamente hasta el punto de sentirse hinchado/a?


1. Una vez al mes o menos (o nunca)
2. Dos o tres veces al mes
3. Una o dos veces a la semana
4. Tres a seis veces a la semana
5. Una vez al da o ms

2.

Estoy satisfecho/a con mi forma de comer


1. De acuerdo
2. Neutral
3. Un poco en desacuerdo
4. En desacuerdo
5. Completamente en desacuerdo

3.

Ha seguido usted alguna vez comiendo hasta el punto de sentir que va a explotar?
1. Prcticamente cada vez que como
2. Muy frecuentemente
3. A menudo
4. A veces
5. Raramente o nunca

4.

Actualmente se llamara usted mismo/a un/a comiln/a?


1. S, por completo
2. S
3. S, probablemente
4. S, es posible
5. No, probablemente no

5.

Prefiero comer
1. En casa solo/a
2. En casa con otros/as
3. En un restaurante pblico
4. En la casa de amigos/as
5. No importa

228

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6.

Siente que tiene control sobre la cantidad de comida que consume?


1. La mayora o todas la veces
2. Muchas veces
3. Ocasionalmente
4. Raramente
5. Nunca

7.

Uso supositorios o laxantes para ayudar a controlar mi peso


1. Una vez al da o ms
2. Tres a seis veces a la semana
3. Una o dos veces a la semana
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos

8.

Como hasta que me siento demasiado cansado/a para continuar


1. Al menos una vez al da
2. Tres a seis veces a la semana
3. Una o dos veces a la semana
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos (o nunca)

9.

Con qu frecuencia prefiere comer helados, batidos durante una comilona?


1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. Yo no tengo comilonas

10. Cunto se preocupa usted sobre sus comilonas?


1. Yo no tengo comilonas
2. Me preocupa un poco
3. Preocupacin moderada
4. Preocupacin intensa
5. Probablemente la mayor preocupacin en mi vida
11. La mayora de la gente que conozco se asombrara si supiera cunta comida consumo
cada vez que me siento
1. Sin duda alguna
2. Muy probablemente
3. Probablemente
4. Posiblemente
5. No
12. Ha comido alguna vez hasta el punto de sentirse enfermo/a?
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. A menudo
4. Ocasionalmente
5. Raramente o nunca

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

229

13. Temo comer cualquier cosa por miedo a no poder parar


1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente o nunca
14. No estoy contento/a conmigo mismo/a despus de comer demasiado
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. No como demasiado
15. Con qu frecuencia vomita intencionadamente despus de comer?
1. Dos o ms veces a la semana
2. Una vez a la semana
3. Dos o tres veces al mes
4. Una vez al mes
5. Menos de una vez al mes (o nunca)
16. Cules de los siguientes sentimientos tiene despus de una comilona?
1. No tengo comilonas
2. Me siento bien
3. Me siento medianamente disgustado/a conmigo mismo/a
4. Me siento bastante disgustado/a conmigo mismo/a
5. Me odio
17. Como mucha comida incluso cuando no tengo hambre
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. Ocasionalmente
4. A veces
5. Raramente o nunca
18. Mi forma de comer es diferente de la forma de comer de la mayora de la gente
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente o nunca
19. He tratado de perder peso ayunando o con regmenes intensos
1. No en el ao pasado
2. Una vez en el pasado ao
3. Dos o tres veces en el pasado ao
4. Cuatro o cinco veces en el pasado ao
5. Ms de cinco veces en el pasado ao

230

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

20. Me siento triste despus de comer ms de lo que haba planeado comer


1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente, nunca o no es el caso
21. Cuando me meto en una comilona, tiendo a comer comidas altas en carbohidratos
(azcares, almidn)
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente, o no tengo comilonas
22. Comparado con la mayora de la gente, mi capacidad para controlar mi conducta
alimenticia parece ser:
1. Mayor que la capacidad de otros/as
2. Ms o menos igual
3. Menor
4. Mucho menor
5. No tengo absolutamente ningn control
23. Uno de sus mejores amigos/as de repente sugiere que ambos vayan a cenar a un
nuevo restaurante esa noche. Aunque usted haya planeado comer algo ligero en casa,
usted va y come fuera, comiendo bastante y sintindose incmodamente lleno/a.
Cmo se sentira consigo mismo/a en el camino de vuelta a casa?
1. Bien, contento/a de haber conocido un nuevo restaurante
2. Lamentando un poco el haber comido tanto
3. Algo frustrado/a conmigo mismo/a
4. Disgustado/a conmigo mismo/a
5. Totalmente disgustado/a conmigo mismo/a
24. Actualmente yo podra considerarme un/a comedor/a compulsivo/a (que tiene
episodios de comida incontroladas)
1. Absolutamente
2. S
3. S, probablemente
4. S, es posible
5. No, probablemente no
25. Cul es el mximo peso que ha perdido en un mes?
1. Ms de 20 kg
2. 12-20 kg
3. 8-11 kg
4. 4-7 kg
5. Menos de 4 kg

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

231

26. Si como demasiado por la noche, me siento deprimido/a a la maana siguiente


1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. No como demasiado por la noche
27. Cree que es ms fcil para usted vomitar que para la mayora de la gente?
1. S, no me cuesta ningn trabajo
2. S, es ms fcil para m
3. S, es un poco ms fcil para m
4. Ms o menos igual
5. No, es menos fcil para m
28. Siento que la comida controla mi vida
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente o nunca
29. Me siento deprimido/a inmediatamente despus de comer demasiado
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. No como demasiado
30. Con qu frecuencia vomita despus de comer tratando de perder peso?
1. Menos de una vez al mes (o nunca)
2. Una vez al mes
3. Dos-tres veces al mes
4. Una vez a la semana
5. Dos o ms veces a la semana
31. Cuando consume una gran cantidad de comida, con qu rapidez la come habitualmente?
1. Ms rpido que cualquiera lo haya podido hacer en su vida
2. Bastante ms rpido que la mayora de la gente
3. Un poco ms rpido que la mayora de la gente
4. Como la mayora de la gente
5. Ms lentamente que la mayora de la gente (o no aplicable)
32. Cul es la mayor cantidad de peso que usted haya ganado en un mes?
1. Ms de 20 kg
2. Entre 12-20 kg
3. Entre 8-11 kg
4. Entre 4-7 kg
5. Menos de 4 kg

232

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

33. SLO MUJERES. Mi ltimo perodo menstrual fue


1. Hace un mes
2. Hace dos meses
3. Hace cuatro meses
4. Hace seis meses
5. Hace ms de seis meses
34. Uso diurticos para ayudarme a controlar mi peso
1. Una vez al da o ms
2. De tres a seis veces a la semana
3. Una o dos veces a la semana
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos (o nunca)
35. Qu piensa de su apetito comparado con el de la mayora de las personas que conoce?
1. Muchas veces mayor que la mayora
2. Mucho mayor
3. Un poco mayor
4. Ms o menos igual
5. Menor que la mayora
36. SLO MUJERES. Mi ciclo menstrual se presenta una vez al mes
1. Siempre
2. Generalmente
3. Algunas veces
4. Rara vez
5. Nunca

PC

10

20

30

40

50

60

70

80

90

99

TOTAL
Exc
Sen
Vom
Com
Pes

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

233

Anexo 2.6. Versin espaola del BITE


Reproducido con permiso de los autores (T Rivas, et al., 2004)181.

1.

Sigue diariamente las mismas costumbres en su alimentacin? S

NO

2.

Realiza usted dietas rigurosas?

NO

3.

Tiene sentimientos de haber fracasado si rompe una dieta,


aunque slo sea una vez?

NO

4.

Cuenta las caloras de todo lo que come, aunque no est a rgimen?


S

NO

NO

5.

Alguna vez ha ayunado durante un da entero?

6.

... si responde S, con qu frecuencia lo hace?


Un da s y otro no
5
2-3 veces a la semana
4
Una vez por semana
3
De vez en cuando
2
Una sola vez
1

7.

Se vale de alguno de los siguientes medios para perder peso? (Rodee en cada caso
con un crculo segn la frecuencia, de acuerdo con la tabla de abajo).

PLDORAS ADELGAZANTES
TOMAR DIURTICOS
TOMAR LAXANTES
PROVOCARSE EL VMITO
8.

Nunca
Ocasionalmente
Una vez a la semana
2 o 3 veces a la semana
Diariamente
2 o 3 veces al da
5 o ms veces al da

0
0
0
0

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

5
5
5
5

6
6
6
6

7
7
7
7

0
2
3
4
5
6
7

Siente usted perturbada severamente su vida


por los hbitos alimentarios?

NO

Considera que la comida domina su vida?

NO

10. Se da atracones hasta tener que parar porque


se siente mal?

NO

11. Hay veces que lo nico que puede hacer es pensar


en la comida?

NO

12. Come cantidades razonables delante de los dems


y luego se atiborra en secreto?

NO

9.

234

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

13. Puede parar de comer cuando desea hacerlo?

NO

14. Experimenta alguna vez un deseo ARROLLADOR


de comer y comer?

NO

15. Cuando se siente ansiosa tiende a comer mucho?

NO

16. Le ATERRORIZA la idea de llegar a convertirse en obesa?

NO

17. Alguna vez consume grandes cantidades de alimentos


(no slo durante las comidas)?

NO

18. Siente vergenza de sus hbitos alimentarios?

NO

19. Le preocupa no tener control sobre las cantidades que come? S

NO

20. Se refugia en la comida para sentirse bien?

NO

21. Es capaz de dejar comida en el plato al terminar de comer?

NO

22. Engaa a los dems respecto a la cantidad que come?

NO

23. La cantidad que come, depende directamente


del hambre que tenga?

NO

24. Se da siempre grandes atracones de comer?

NO

25. ... si responde S, se desprecia a s misma si


se excede comiendo?

NO

26. Si se excede comiendo, lo hace nicamente cuando est sola? S

NO

27. Si se excede comiendo, con qu frecuencia lo hace?


2-3 veces al da
6
Diariamente
5
2-3 veces a la semana
4
Una vez por semana
3
Una vez al mes
2
Casi nunca
1
28. Hara cualquier cosa por satisfacer el ansia de darse
un atracn?

NO

29. Si come en exceso, se siente muy culpable?

NO

30. Come alguna vez en secreto?

NO

31. Considera normales sus hbitos alimentarios?

NO

32. Se considera a s misma una glotona compulsiva?

NO

33. Vara su peso en ms de 2,5 kg a la semana?

NO

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

235

Anexo 2.7. Criterios diagnsticos de los TCA


Criterios diagnsticos de los TCA segn CIE-10
La OMS en 1992 public la CIE (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, ICD). La CIE es usada mundialmente para las estadsticas sobre
morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisin automtica en
medicina. Este sistema est diseado para promover la comparacin internacional de la
recoleccin, procesamiento, clasificacin y presentacin de estas estadsticas.
En este momento, la clasificacin en vigor es la dcima edicin (CIE-10) y la OMS
sigue trabajando en ella y publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones
mayores cada tres aos.

Anorexia nerviosa (F50.0)


Trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o
mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados
varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la
menopausia. La AN constituye un sndrome independiente, en el siguiente sentido:
a)

Los rasgos clnicos del sndrome son fcilmente reconocibles, de tal forma que el
diagnstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clnicos.

b)

Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se
recuperan, una proporcin considerable contina mostrando de manera crnica las
caractersticas principales de la AN.

A pesar de que las causas fundamentales de la AN siguen sin conocerse, hay una evidencia
cada vez mayor de que existen una serie de factores socioculturales y biolgicos que interactan entre s contribuyendo a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos
psicolgicos menos especficos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se
acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones
endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornos funcionales. An hay dudas
sobre si el trastorno endocrino caracterstico se debe nicamente a la desnutricin y al efecto directo del comportamiento que la ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta,
ejercicio fsico excesivo con alteraciones del equilibrio metablico, vmitos autoinducidos
y abuso de laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolticos) o si intervienen
otros factores an desconocidos.
Pautas para el diagnstico:
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a)

236

Prdida significativa de peso (IMC<17,5 kg/cm2). Los enfermos prepberes pueden


no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

b)

La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de
consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas
siguientes: 2) vmitos autoinducidos, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.

c)

Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor
ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se
impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.

d)

Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipofisario-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida
del inters y de la potencia sexual (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden
presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la
secrecin de insulina.

e)

Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de


la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales
infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la
menarquia es tarda.

Excluye:
Anorexia, falta de apetito (R63.0).
Anorexia psicgena (F50.8).

Anorexia nerviosa atpica (F50.1)


Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la AN (F50.0), como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que
por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es
ms frecuente en psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de la AN, pero en
grado leve. Este trmino no debe utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que
se parecen a la AN pero que son debidos a una etiologa somtica conocida.

Criterios diagnsticos de la bulimia nerviosa (F50.2)


Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por
una preocupacin exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a
adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de
comida. Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno que estn relacionadas con la AN por el hecho de compartir la misma psicopatologa.

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237

La distribucin por edades y sexo es similar a la de la AN aunque la edad de presentacin tiende a ser ligeramente ms tarda. El trastorno puede ser considerado como una
secuela de la AN persistente (aunque tambin puede darse la secuencia contraria). A primera vista, un enfermo previamente anorxico puede parecer que est mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruacin si es mujer, pero entonces surge una
forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentacin y vmitos autoinducidos. Los vmitos autoinducidos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio
electroltico, a complicaciones somticas (letana, crisis comiciales, arritmias cardacas o
debilidad muscular) y a una mayor prdida de peso.
Pautas para el diagnstico:
Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin, de modo que
constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas
variaciones, tal y como se indica:
a)

Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que
el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo.

b)

El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o


ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito,
extractos tiroideos o diurticos. Cuando la BN se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina.

c)

La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de


forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o
al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes
previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este
episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar
una forma menor o larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Incluye:
Bulimia sin especificar.
Hiperorexia nerviosa.

Criterios diagnsticos de bulimia nerviosa atpica (F50.3)


Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la BN (F50.2), pero que por lo dems presentan un cuadro clnico
bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo
normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico).

238

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Incluye:
Bulimia con peso normal.

Criterios diagnsticos de Otros TCA (F50.8) y TCA sin especificar (F50.9)


Otros TCA deben codificarse con el cdigo de la CIE-10 F50.8 (otros trastornos de la conducta alimentaria).
Los TCA sin especificar deben codificarse con el F50.9 (TCA sin especificacin).

Criterios diagnsticos de los TCA segn DSM-IV-TR


El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) de la APA
(American Psychiatric Association) es una clasificacin de los trastornos mentales que se
elabor con el propsito de proporcionar descripciones claras de las categoras diagnsticas,
con el fin de que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. En 1994, se public la cuarta
versin, DSM-IV. La ltima versin, con la que se trabaja hoy en da, es DSM-IV-TR, que
incluye algunas revisiones y cuyo ao de publicacin es el 2000. Actualmente la APA est
desarrollando el futuro DSM-V, cuya publicacin est prevista a lo largo de 2011.
El DSM es un instrumento realizado a partir de datos empricos y con una metodologa descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicacin entre clnicos de variadas
orientaciones y de clnicos en general con investigadores diversos. Por ello, no tiene la pretensin de explicar las diversas patologas, ni de proponer lineamentos de tratamiento
farmacolgico o psicoteraputico o corrientes especficas dentro de la psicologa o psiquiatra. Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clnica, ya que se usa como una gua que debe ser acompaada de juicio clnico, adems de
los conocimientos profesionales y criterios ticos necesarios.
El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del funcionamiento actual del paciente a travs de cinco ejes, con el objeto de contar con un
panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento.

Anorexia nerviosa (307.1)


Criterios para el diagnstico:
a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal,
considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior
al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante
el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
peso esperable).
b)

Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.

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239

c)

Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.

d)

En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al


menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos).

Especificar tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a


atracones o a purgas (p. ej., vmito autoinducido, abuso de laxantes, uso de diurticos
o enemas).

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., vmito autoinducido, abuso de laxantes y uso de
diurticos o enemas).

Bulimia nerviosa (307.51)


Criterios para el diagnstico:
a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2
horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un
perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de
no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que
se est ingiriendo).
b)

Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar


peso, como vmito autoinducido, abuso de laxantes, uso de diurticos, enemas u otros
frmacos, ayuno y ejercicio excesivo.

c)

Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.

d)

La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.

e)

La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN.

Especificar tipo:

240

Tipo purgativo: durante el episodio de BN, el individuo se provoca regularmente el


vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

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Tipo no purgativo: durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas


compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre
regularmente a provocarse el vmito, ni abusa de los laxantes, ni usa diurticos o enemas en exceso.

TCANE (307.50)
La categora TCANE se refiere a los TCA que no cumplen los criterios para ningn TCA
especfico. Algunos ejemplos son:

En mujeres, se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN pero las menstruaciones son regulares (TCANE 1).

Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN excepto que, a pesar de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los
lmites de la normalidad (TCANE 2).

Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la BN, con la excepcin de que los
atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces
por semana o durante menos de tres meses (TCANE 3).

Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la BN, excepto el empleo regular de
conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades
de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocacin del
vmito despus de haber comido dos galletas) (TCANE 4).

Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

Trastorno compulsivo: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada tpica de la BN.

En el DSM-IV, si bien aparecen unos criterios de investigacin para estudios posteriores,


el TA queda incluido en los trastornos alimentarios no especificados.
Tabla 1. Comparacin de los criterios diagnsticos: DSM-IV, CIE-9, CIE-10
Clasificaciones diagnsticas
Diagnstico
DSM-IV-TR

CIE-9

CIE-10

Anorexia nerviosa

307.1

307.1

F50.0

Bulimia nerviosa

307.51

307.51

F50.2

TCA no especificados

307.50

307.50

F50.9

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241

Anexo 2.8. Versin espaola de la entrevista


semiestructurada EDE-12 (R M Raich)191
La duodcima edicin de la entrevista semiestructurada (EDE-12) de Fairburn y Cooper,
1993190, es el resultado del progresivo perfeccionamiento de la entrevista original diseada por Cooper y Fairburn en 1987, contando ahora con la caracterstica que puede ser utilizada para el diagnstico de TCA de acuerdo con los criterios del DSM-IV, adems de su
uso para evaluar la frecuencia de las conductas graves de los TCA y la severidad de otros
importantes aspectos de las caractersticas psicopatolgicas de los TCA. El EDE-12 consta de 62 tems que evalan 4 subescalas: restriccin, preocupacin por la comida, preocupacin por el peso y preocupacin por la figura. Cada respuesta del paciente es evaluada
por el entrevistador en una escala de 0 a 6 puntos respecto a intensidad o frecuencia. Se
puede obtener una puntuacin a nivel de tems, de subescalas y global de gravedad.
Aunque se dise para evaluar los sntomas de patologa alimentaria en las ltimas cuatro semanas y se centra en ellas, luego se modific de tal manera que adems permitiese
evaluar la presencia de stos en los ltimos tres meses192, 193.

Anexo 2.9. Ideas errneas sobre el peso y la salud10


Cualquier grasa en la comida es mala.
Estar delgado es saludable.
La grasa se puede perder rpidamente y sin peligro para la salud.
En las mujeres existe un tipo de grasa especial llamada celulitis.
La grasa de la celulitis est producida por toxinas.
La grasa de una parte concreta del cuerpo se puede reducir (caderas y muslos).
Ciertos alimentos, o combinaciones de stos, pueden activar el metabolismo y
acelerar la prdida de peso.
Las mujeres obesas de menos de 50 aos tienen riesgo de enfermedad cardaca.
Hacer dieta es una actividad saludable.

242

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Anexo 2.10. Descripcin de algunos indicadores propuestos


Proporcin de pacientes con TCA que han sido derivados a nivel
especializado de forma adecuada
Criterios de derivacin
de la AP a salud mental
(CSMA y CSMIJ)

Cuando existe un diagnstico de TCA establecido.


Prdida de peso 10-25% del peso, sin una causa
que lo justifique.
Presencia de episodios bulmicos regulares, es decir,
conductas de sobreingesta alimentaria y/o conductas
purgativas persistentes (vmitos autoinducidos, abuso
de laxantes y uso de diurticos).
Presencia de alteraciones psicopatolgicas asociadas.
Falta de conciencia de enfermedad.
Si a pesar de seguir las pautas de la AP, no mejora
el peso ni las conductas bulmicas.
Casos preferentes (1-3 das) y otros casos (mx. 1 mes).

Frmula:

Pacientes con TCA que han sido derivados/as a nivel


especializado de forma adecuada / pacientes con TCA x
100.

Estndar:

Por determinar.

Proporcin de pacientes con TCA derivados con el criterio de urgencia


de forma adecuada
Criterios de derivacin de
la AP a la hospitalizacin
urgente:

Prdida de peso >50% en los 6 ltimos meses (30%


en los ltimos 3 meses).
Alteraciones de la conciencia.
Convulsiones.
Deshidratacin.
Alteraciones hepticas o renales severas.
Pancreatitis.
Disminucin de potasio <3 mEq/l o sodio
(<130 o >145).
Arritmia grave o trastorno de la conduccin.
Bradicardia de <40 lpm.
Otros trastornos ECG.
Sncopes o hipotensin con TAS <70 mmHg.
HDA: hematemesis, rectorragias.
Dilatacin gstrica aguda.
Sin demora.

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243

Frmula:

Pacientes con TCA derivados con el diagnstico de


urgencia o emergencia de forma adecuada/pacientes con
TCA derivados/as con el diagnstico de urgencia o
emergencia x 100.

Estndar:

Por determinar.

Proporcin de pacientes en los que se realiza la confirmacin diagnstica


antes de los 2 meses desde la primera consulta
Intervalo de tiempo
adecuado:

Salvo en situaciones de riesgo, todo paciente con TCA


tendr establecido el diagnstico y el plan teraputico
individual en un plazo inferior a dos meses desde la
primera consulta.

Frmula:

Pacientes en los/las que se realiza el diagnstico en


intervalo de tiempo adecuado / personas diagnosticadas
de TCA x 100.

Estndar:

Por determinar.

Porcentaje de reingresos en hospital general a los 3, 6, 9 y 12 meses


Frmula:

Nmero de personas que causan alta hospitalaria por


TCA en un hospital general, a los 3 meses-nmero total
de altas por trastorno mental en un hospital general en
ese mismo tiempo / nmero total de altas por trastorno
mental en un hospital general en ese mismo tiempo x 100.

Definiciones:

Se incluirn todas las altas habidas clasificadas en la


CIE-10 (cdigos F50.0, F50.1, F50.2, F50.3; F50.8 y F50.9
de la versin 10).

Niveles de desagregacin:

Por CCAA.

Fuentes de informacin:

Registro de altas de hospitalizacin (CMBD)-MSC.

Periodicidad:

3, 6, 9, 12 meses (a determinar).

Aclaraciones:

Se contabilizarn las altas de hospitales generales. El


numerador tiene el sesgo de no poder, en el momento
actual, identificar personas que hayan ingresado en hospitales diferentes hasta que no est generalizada la integracin de todas las bases de datos de la tarjeta sanitaria
individual de las CCAA en la base de datos del SNS.

244

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Proporcin de pacientes atendidos/as con el diagnstico de TCA en AP,


CSMA, CSMIJ, hospital de da y hospital general
Frmula:

Nmero de personas diagnosticadas de TCA/poblacin


total x 100.

Definiciones:

Se requiere previo acuerdo por parte de las CCAA


en los criterios de registro y codificacin de casos atendidos de manera ambulatoria por los servicios especializados en salud mental. Se incluirn todas las altas habidas clasificadas en la CIE-10 (cdigos F50.0, F50.1,
F50.2, F50.3; F50.8 y F50.9 de la versin 10).

Niveles de desagregacin:

Por tipo de TCA, nivel asistencial (AP, CSM, hospital


de da y hospital general), CCAA, edad y sexo.

Fuentes de informacin:

Estadsticas de defuncin y proyecciones de poblacin.


INE.

Periodicidad:

Anual.

Observaciones:

Actualmente no existen datos a nivel de todo el SNS.


Requiere el previo acuerdo en los criterios normalizados de registro y posterior puesta en comn de la informacin a travs del MSC.

ndice de satisfaccin de pacientes y familiares al final del tratamiento


Frmula:

Nmero de encuestados que consideraron todos los


aspectos como adecuados/total de encuestados x 100.

Definicin:

Se incluirn todas las personas tratadas en la atencin primaria y especializada por TCA al final del tratamiento.

Niveles de desagregacin:

Por tipo de TCA, por CCAA, grupos de edad y sexo.

Periodicidad:

Anual.

Aclaraciones:

Se excluirn slo aquellos que declinen cumplimentar el


cuestionario. Se deber informar sobre los cuestionarios
devueltos y las caractersticas de aquellos que lo cumplimentaron y de los que no. La tasa de respuesta esperada
es del 50%.

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245

Anexo 3. Informacin para pacientes con TCA y sus


familiares
Anexo 3.1. Informacin para pacientes
Trastornos de la conducta alimentaria. Qu debes saber?
Esta informacin te ayudar a conocer mejor los trastornos de la conducta alimentaria
(TCA) y a comprender la importancia que tiene implicarse en su tratamiento y en el proceso de recuperacin. Se explica en qu consisten estos trastornos, cules son sus sntomas
y su evolucin y qu tratamiento se recomienda seguir a partir de los resultados de la
investigacin de que se dispone.

Los trastornos de la conducta alimentaria


Qu son los trastornos de la conducta alimentaria?
Las personas que sufren trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por adoptar conductas de alimentacin anmalas como respuesta, en general, a su insatisfaccin
con su imagen corporal. Es frecuente que tengan pensamientos distorsionados en torno al
peso (se sienten inferiores a las dems personas, piensan que no se les aprecia debido a su
imagen fsica) y la salud (la grasa en la comida es perjudicial, estar delgado es saludable,
el peso puede perderse rpidamente y sin peligro para la salud, hacer dieta es una actividad saludable, etc.). Las personas afectadas por estos trastornos sufren consecuencias
nutricionales, fsicas, psicolgicas y sociales. Adems, si no se tratan, pueden poner en riesgo su vida.
Estos problemas alimentarios pueden afectar a todas las personas, independientemente de su situacin socioeconmica o cultural. Son ms comunes en el sexo femenino (9095%), pero ltimamente empiezan a darse casos entre los hombres. Pueden afectar a cualquier edad, pero es en la adolescencia cuando aparecen con mayor frecuencia, debido al
momento vital de cambio y bsqueda de la propia identidad. En los ltimos aos la edad en
la que empiezan los trastornos de la conducta alimentaria es cada vez menor. Se trata de un
proceso que puede iniciarse muy sutilmente y pasar desapercibido en un primer momento.
En general, las personas que padecen anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa
(BN) comparten una preocupacin excesiva por no engordar, aunque su peso sea normal
o est muy por debajo de lo saludable. La comida se convierte en el eje central de sus preocupaciones y progresivamente van desatendiendo otros aspectos de su vida.
La AN y la BN se diferencian entre s por la forma en que se comportan las personas
ante la comida y las distintas consecuencias fsicas que se derivan de ello. Si no se sigue un
tratamiento adecuado, puede darse el caso de que una persona con uno de los trastornos
acabe por desarrollar el otro.

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247

Qu es la anorexia nerviosa?
La AN se caracteriza por un miedo exagerado a engordar y por una distorsin de la imagen corporal que hace que las personas que la padecen se vean y sientan gordas cuando no
lo estn. Se niegan a mantener su peso dentro de los lmites de la normalidad, por lo que
se imponen dietas restrictivas y adelgazan. La valoracin que hacen de s mismas viene
determinada por la opinin sobre su cuerpo y su figura. El perfeccionismo y la baja autoestima son comunes. Muchas veces la depresin y los pensamientos obsesivos forman parte
del trastorno. No suelen buscar ayuda y, mientras pueden, esconden la sintomatologa.

Qu es la bulimia nerviosa?
En el caso de la BN, las personas afectadas presentan episodios en los que comen enormes
cantidades de comida (atracn) y posteriormente realizan actividades para mantener su
peso. Esta conducta puede dominar su vida diaria y dificultar sus relaciones e interacciones
sociales. Habitualmente ocultan este comportamiento y no suelen buscar ayuda. Pueden
tener un peso normal o, paradjicamente, engordarse como consecuencia de sus conductas
alimentarias inadecuadas. El temor a engordar y la falta de control sobre la alimentacin
determinan su estado anmico y mental, que puede acabar en procesos depresivos.

Qu son los trastornos de la conducta alimentaria atpicos?


Los TCA atpicos reciben este nombre porque no entran exactamente en la definicin clnica establecida para la AN o la BN porque les falta alguna de las caractersticas habituales. Las personas afectadas por estos trastornos pueden tener una combinacin de sntomas de AN y BN a la vez, que pueden ser cambiantes en el tiempo. Muchas personas con
trastornos atpicos han padecido AN o BN en el pasado o la padecern en el futuro.
Entre los TCA atpicos, el ms conocido es el trastorno por atracones. En este caso,
las personas afectadas tienen episodios en los que comen en exceso, pero no intentan controlar su peso con tcnicas de purga. Pueden sentirse ansiosos, tensos y deprimidos, lo cual
afecta a su vida social y sus relaciones.
Los trastornos atpicos, incluido el trastorno por atracones, representan ms de la
mitad de los casos de TCA.

Cul es el origen de los trastornos de la conducta alimentaria?


Son muchos los factores que predisponen la posibilidad de que aparezcan los TCA: la predisposicin biolgica que incluye la gentica, la sociedad (presin por la delgadez como
smbolo de belleza y xito), el entorno familiar (clima tenso, distante, escasamente afectuoso, sobreprotector, con poca comunicacin, altas expectativas familiares, preocupacin
excesiva por el peso y las dietas del padre o la madre, obesidad de algn miembro de la
familia) o el carcter personal (miedo a madurar, perfeccionismo y autocontrol o baja
autoestima e insatisfaccin personal).

248

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Atravesar por ciertas situaciones puede precipitar el trastorno. Por ejemplo, el perodo de la pubertad, situaciones estresantes (abusos fsicos o psicolgicos, prdida de
algn miembro de la familia, separacin o divorcio, cambio de residencia, dificultades de
adaptacin, exmenes, etc.), comentarios y presin para adelgazar, dietas bajas en caloras, sumisin al estereotipo cultural y adhesin a los mensajes de los medios de comunicacin, incluido Internet, que preconizan una imagen de delgadez anmala, ejercicio fsico excesivo, etc.
Una vez se ha iniciado el trastorno, algunas de sus propias consecuencias lo mantienen y agravan (por ejemplo, las propias consecuencias biolgicas de la desnutricin, el aislamiento social y los problemas de estado de nimo).

Las seales de alerta


Qu seales pueden alertarnos de un posible trastorno de la conducta
alimentaria?
Hay varios cambios que ayudan a detectar la presencia del trastorno, entre los cuales cabe
destacar los siguientes:
En relacin con la alimentacin
Sentimiento de culpa por haber comido o haber dejado de hacerlo; preferencia por comer
a solas, reduccin de la cantidad de comida, presencia de atracones en las ltimas semanas,
sensacin de no poder parar de comer, evitacin de forma continua de tomar ciertos alimentos (por ejemplo, dulces), consumo de productos bajos en caloras o ricos en fibra, uso
de diurticos y abuso de laxantes, vmitos autoinducidos y dietas restrictivas o ayunos.
En relacin con la imagen corporal
Preocupacin excesiva por el cuerpo o la figura, consideracin de que el aspecto fsico
tiene mucho valor como medio para conseguir el xito en cualquier rea de la vida, excesiva adhesin a los estereotipos culturales y dependencia a ciertas revistas y sus consejos
sobre dieta, peso o figura.
En relacin con el ejercicio fsico
Prctica de ejercicio fsico en exceso y muestra de nerviosismo si no se hace, uso del ejercicio fsico para adelgazar.
En relacin con el comportamiento
Insatisfaccin personal constante, estado depresivo e irritable, cambios de humor frecuentes;
disminucin de las relaciones sociales con tendencia al aislamiento, aumento aparente de las
horas de estudio, dificultad de concentracin y visita regular de las pginas web, blogs o chats
en los que se hace apologa de la delgadez y se dan consejos para adelgazar o purgarse.

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249

Cules son las consecuencias de una conducta alimentaria inadecuada?


Como resultado de adoptar conductas inadecuadas relacionadas con la alimentacin se
producen alteraciones en el estado fsico de las personas afectadas, que son distintas en los
casos de la AN y la BN:
En la anorexia nerviosa
Prdida de peso injustificada o estancamiento de peso (en caso de nios), retraso en la
aparicin de la primera regla o prdida de la menstruacin, palidez, cada de cabello, sensacin de fro, dedos azules, aparicin de vello (lanugo), tensin arterial baja, arritmia,
debilidad y mareos.
En la bulimia nerviosa
Menstruaciones irregulares, dolor muscular y fatiga, irritacin crnica de la garganta o
prdida de los dientes debido a la repetida provocacin del vmito e inflamacin de las
glndulas salivares.

Dnde podemos acudir para buscar ayuda profesional?


Si crees que puedes sufrir un trastorno alimentario, es fundamental que pidas ayuda. El proceso de atencin para este tipo de enfermedades se inicia en tu centro de atencin primaria de
salud, donde el mdico general o el pediatra te asesorarn y valorarn tu caso. En determinadas
circunstancias, es el centro/unidad de salud mental de tu zona, a travs de su equipo de psiquiatras, psiclogos, etc. o de un programa extrahospitalario especfico, el que asumir la atencin
para resolver el problema. Tambin existen unidades de hospitalizacin (de referencia) para
atender a aquellas personas afectadas que, por la gravedad de su situacin, requieren hospitalizacin parcial o completa. No te preocupes por la confidencialidad. Todos los detalles concretos que compartas con los profesionales de la salud son una informacin personal y privada.

El tratamiento
Para el tratamiento de estas enfermedades, es indispensable contar con la colaboracin de
la familia. Deben llevarlo a cabo equipos multidisciplinarios de profesionales especializados que pueden atender las complicaciones mdicas, psicolgicas, sociales y familiares que
vayan surgiendo. Los cuidados mdicos van dirigidos a eliminar las complicaciones fsicas
que se hayan producido, reestablecer un peso normal y aprender a comer de forma saludable.
Una vez se ha conseguido el equilibrio fsico necesario, se abordan los problemas psquicos que van ligados a esta enfermedad, y son profesionales de la psicologa o la psiquiatra quienes se ocupan de ellos. Por eso, un tratamiento adecuado para estos trastornos
debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
Tratamiento psicolgico: est orientado a conseguir cambios duraderos en los pensamientos distorsionados y las emociones negativas relacionados con el peso, la silueta y el tamao corporal en su sistema de valores para construir o recuperar una identidad que ayude

250

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

a la persona a sentirse bien consigo misma, para no tener que recurrir al control/descontrol alimentario frente a los retos y problemas que le plantea la vida.
Este tratamiento puede ser en sesiones tanto individuales como grupales junto a
otras personas que compartan los mismos problemas y, en algunos casos, con personas de
la familia (padres, hermanos, pareja, etc.).
Tratamiento nutricional: su principal funcin es aconsejar sobre hbitos saludables de alimentacin y advertir sobre el peligro de seguir dietas innecesarias y dietas que, aunque
puedan ser justificadas, no estn prescritas y controladas por un profesional sanitario competente.
Tambin hay que resaltar el aspecto social de la comida, entendida como punto de
encuentro familiar y placentero, incluso por encima del valor nutritivo. Es importante recibir el asesoramiento nutricional desde las primeras etapas del tratamiento para prevenir
las recadas.
Tratamiento farmacolgico: est dirigido a aquellas personas afectadas que precisen frmacos
en combinacin con tratamiento psicolgico, sobre todo en casos de BN y trastorno por atracones, o para resolver sintomatologa asociada, como depresin, ansiedad o impulsividad.
No todas las personas somos iguales ni necesitamos los mismos tratamientos. Por eso
es importante que sigas el consejo de tu profesional de la salud y que te involucres en
tu cuidado.
Los TCA tienen distintos grados de gravedad. El tratamiento puede realizarse de
forma ambulatoria, aunque en casos de extrema gravedad puede ser necesaria la hospitalizacin temporal (completa o parcial).

Asociaciones estatales de personas afectadas


Adems de los recursos para atender este tipo de enfermedades de que dispone el Sistema
Nacional de Salud, la persona afectada o sus familiares pueden encontrar apoyo para
encauzar el problema en asociaciones (compartir experiencias, escuchar testimonios, contar con apoyo y asesoramiento de profesionales expertos que colaboran con estas entidades, etc.). Algunas de estas asociaciones son las siguientes:
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER)
http://www.adaner.org
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la
Bulimia (FEACAB) http://www.feacab.org

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251

Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes con TCA


y familiares
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y
Bulimia (ADANER)
ADANER es una asociacin de afectados de TCA y sus familiares. Acta en todo el territorio nacional a travs de sus delegaciones y grupos de apoyo. Sus objetivos se basan en
mejorar la atencin y la calidad de vida de los enfermos y sus familiares, difundir y sensibilizar a la sociedad en todos los aspectos relacionados con estas enfermedades, as como
prevenir y apoyar la investigacin.
web: http://www.adaner.org
e-mail: info@adaner.org
Telfono: 915 77 02 61

Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la


Anorexia y Bulimia (FEACAB)
FEACAB est formada por las asociaciones de diferentes provincias o comunidades autnomas espaolas y agrupa a ms de 20.000 personas afectadas por la AN y BN, as como
a sus familias. Sus objetivos se basan en promover la existencia de soluciones sociosanitarias y educativas adecuadas y suficientes para la prevencin y tratamiento en estas enfermedades, promover cdigos de buenas prcticas, tanto para las asociaciones como para
otros colectivos medios de comunicacin, comercio, etc. y sumar los esfuerzos de prevencin que ya estn realizando cada una de las asociaciones.
web: http://www.feacab.org
e-mail: arbada@arbada.org
Telfono: 976 38 95 75

252

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Anexo 4. Glosario
Acogida
(counselling)

Realizacin de una serie de entrevistas personales con enfermos


y familiares que informan y forman sobre la enfermedad y sus
principales consecuencias sanitarias, familiares y sociales adems
de orientar sobre la situacin actual en la que se encuentran los
recursos sanitarios, jurdicos, econmicos y sociales con la finalidad ltima de tranquilizar y ayudar a la persona afectada y/o a su
familia.

Alprazolam

Benzodiacepina que ejerce su efecto por unin a los receptores


esteroespecficos localizados en el SNC. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: ansiedad generalizada y ansiedad asociada a depresin, y trastornos por angustia con
o sin agorafobia.
Las benzodiazepinas slo estn indicadas para el tratamiento en
un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o le
somete a una situacin de estrs importante.

Amitriptilina

Antidepresivo tricclico. Las indicaciones teraputicas aprobadas


en Espaa son las siguientes: tratamiento en la depresin y tratamiento en el dolor crnico neuroptico.

Atomoxetina

Psicoestimulante. Las indicaciones teraputicas aprobadas en


Espaa son las siguientes: tratamiento en el trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad (TDAH) en nios >6 aos y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento.

Autoayuda (AA)
pura

Intervencin que usa un modelo y una estructura de tratamiento


claras e incluye todas las instrucciones sobre cmo el usuario puede
mejorar sus habilidades para sortear y tratar las dificultades. El
material puede encontrarse en cualquier medio, es decir, libros,
CD-ROM, paquete de Internet, etc.; puede ser individual o grupal;
pueden incluirse materiales de psicoeducacin segn sus objetivos,
es decir, para aliviar los sntomas vs. mejorar el conocimiento.

Autoayuda
guiada (AAG)

Se trata de la autoayuda (AA) definida anteriormente, ms el


contacto con un terapeuta que puede ser un profesional de
salud mental o una persona no especializada. Esta intervencin no
incluye: material de prevencin exclusivamente educativo; grupos
de apoyo puros (ya que no consideran la mejora del resultado clnico como un objetivo directo); grupos que no centran sus sesiones en una herramienta reconocible, p. ej. : libro, CD-ROM, vdeo;
sesiones donde el nfasis est en el terapeuta que dirige las sesio-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

253

nes y est presente en la mayor parte de la accin. El nmero


de horas que constituye la orientacin puede variar.
Brofamina

Antidepresivo del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No consta en el Vademcum ni en la AGEMED.
Consta como tratamiento en el grupo control en algunos ECA.

Ciproheptadina

Pertenece al grupo de antihistamnicos (actan bloqueando los


receptores H1 de la histamina). Adems de bloquear la accin de
los receptores H1 de la histamina a nivel cerebral aliviando los
sntomas de las reacciones alrgicas, la ciproheptadina es capaz de
bloquear los receptores de serotonina a nivel cerebral estimulando el apetito. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa
son las siguientes: anorexia, prevencin y tratamiento sintomtico
de estados carenciales de nutrientes como en perodos de convalecencia o inadecuado aporte diettico. Estimulante del apetito y
desarrollo.

Citalopram

Antidepresivo del grupo de los ISRS. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: episodios depresivos
mayores, prevencin de recadas/recurrencias de depresin, trastorno de angustia con o sin agorafobia y TOC.

Clomipramina

Antidepresivo tricclico. Las indicaciones teraputicas aprobadas


en Espaa son las siguientes: depresin de cualquier etiologa, sintomatologa y gravedad, sndromes obsesivos, fobias, crisis de
angustia, sndrome de narcolepsia con crisis de catapleja, enuresis nocturna (slo a partir de 5 aos y tras excluir posibilidad de
causas orgnicas).

Consejo nutricional
(Dietary
or nutricional
counselling or
nutricional therapy)

Tipo de tratamiento en el cual el principal objetivo es la modificacin de lo que come el paciente, as como los hbitos y actitudes
alimentarios. No es una intervencin bien definida y se aplica en
una variedad de modalidades. Consiste en proporcionar un modelo que implica seguir una serie de indicaciones como realizar una
dieta saludable, mantener horarios fijos, tres comidas al da, raciones normales para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y
sin distracciones, sin preparar comida y haciendo reposo despus
de comer. Para recuperar el peso se requiere una dieta normocalrica y saludable, excepto en aquellos casos en los que el estado
de la persona afectada lo contraindique.

Criticismo hacia los


Son intervenciones de prevencin primaria que se basan en las
medios de comunicacin teoras del comportamiento cognitivo y la inoculacin, tratando de
(media literacy)
reducir los factores de riesgo para TCA mediante el uso de actividades de aprendizaje que permiten adquirir habilidades para resis-

254

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

tir la persuasin social. El enfoque tiene por objeto facultar a los


participantes para adoptar una evaluacin crtica de los contenidos
de los medios de comunicacin para que puedan identificar, analizar, desafiar y proponer alternativas a los ideales culturales presentados en los medios de comunicacin de masas. Se visualizan vdeos y se discuten para aumentar el conocimiento y estimular el anlisis crtico por parte de los participantes del grupo.
Desipramina

Antidepresivo tricclico. No consta en el Vademcum ni en la AGEMED. Consta como tratamiento en el grupo control en algunos ECA.

Fenelzina

Antidepresivo del grupo IMAO retirado del mercado espaol.

Fluoxetina

Antidepresivo del grupo ISRS. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: depresin mayor, TOC y BN.

Fluvoxamina

Antidepresivo del grupo de los ISRS. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: depresin y TOC.

Grupos de ayuda
mutua (GAM)

Reuniones de personas que se encuentran de manera voluntaria


para ayudarse mutuamente. En general, estn formados por personas que tienen un mismo problema o que se encuentran en una
misma situacin conflictiva. El GAM enfatiza la interaccin personal y la capacidad de asumir responsabilidades por parte de sus
miembros. Acostumbra a proporcionar ayuda emocional y promueve unos valores por medio de los cuales sus miembros refuerzan su
propia identidad. Estos grupos ofrecen ayuda y acompaamiento
emocional a la familia y a los enfermos que paralelamente facilitan
el xito de la terapia correspondiente. Los grupos son dirigidos por
facilitadores (personas que han padecido el mismo problema o
situacin que los asistentes) y peridicamente reciben ayuda de un
profesional que supervisa la accin y aporta instrumentos para la
mejora de las dinmicas del grupo.

Imipramina

Antidepresivo tricclico. Las indicaciones teraputicas aprobadas


en Espaa son las siguientes: depresin y enuresis nocturna
infantil.

Intervenciones
focalizadas a eliminar
o anular los factores
de riesgo del trastorno
(en este caso,
de los TCA)

Son intervenciones de prevencin primaria que pueden ser especficas o inespecficas segn el tema/aspecto tratado y que proporcionan a los participantes determinadas habilidades para abordar
los problemas (management skills). Las intervenciones especficas
se focalizan en: edad de inicio, obesidad infantil, actitudes negativas respecto al peso y la silueta, creencias irracionales sobre los
beneficios de seguir una dieta, presin social para controlar el
peso, realizacin de dietas, entre otros. Las intervenciones inespe-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

255

cficas tratan sobre: exposicin al riesgo, psicopatologa de los


padres, deficiencia de vnculo parental, abusos fsicos y/o psicolgicos por los familiares, entre otros. Se realizan discusiones/debates
en aulas, sesiones programadas, etc.
Intervenciones
focalizadas a fortalecer
a la persona afectada
ante el trastorno
(en este caso, los TCA)

Intervenciones de prevencin primaria. La proteccin se consigue proporcionando a la persona afectada (husped) diferentes
habilidades (para la vida, para hacer frente a la presin social,
para la resolucin de problemas, etc.) y realizando actividades
para desarrollar habilidades para afrontar problemas (coping
skills). Se realizan discusiones/debates en aulas, sesiones programadas, etc.

Intervenciones
psicoeducacionales

Intervenciones de prevencin primaria que consisten en informar


sobre un tema (en este caso, sobre los TCA) que despus ser el
centro del debate/discusin entre los participantes del grupo.

Litio

Psicofrmaco estabilizador del nimo. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: profilaxis y tratamiento en la psicosis manacodepresiva, depresin unipolar
recurrente, depresin endgena resistente al tratamiento estndar, neutropenia consecutiva a tratamiento con citostticos, aplasia medular y sndrome de Felty.

Lorazepam

Benzodiacepina que se une a receptores especficos en varios


lugares en el SNC, potenciando efectos de inhibicin sinptica o
presinptica mediada por el GABA o afectando directamente la
accin potencial de los mecanismos de generacin. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: tratamiento a corto plazo de todos los estados de ansiedad y tensin,
asociados o no a trastornos funcionales u orgnicos, alteraciones
del comportamiento psquico, enfermedades psicosomticas,
enfermedades orgnicas, trastornos del sueo, insomnio, hiperemotividad, neurosis. Las benzodiazepinas slo estn indicadas
para el tratamiento en un trastorno intenso, que limita la actividad
del paciente o le somete a una situacin de estrs importante.

Mianserina

Antidepresivo que bloquea los adrenorreceptores alfa perifricos


incrementando el recambio de noradrenalina en el cerebro. Posee
ligera actividad sedante, antihistamnica H1 y escasa anticolinrgica. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las
siguientes: mejora de sntomas de depresin en aquellos casos de
enfermedad depresiva en los que la teraputica farmacolgica
est indicada. Es una de las intervenciones del grupo control de
los ECA estudiados en esta GPC.

256

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Moclobemida

Antidepresivo del grupo IMAO, fundamentalmente del subtipo


A; disminuye el metabolismo de noradrenalina, dopamina y serotonina, conduciendo a un aumento de concentraciones extracelulares de estos transmisores. Su indicacin teraputica aprobada en
Espaa es la depresin mayor.

Movilizacin y
activismo social
y poltico (advocacy)

En un contexto social, esta tcnica se fundamenta en la influencia


sobre las actitudes de una persona o un grupo en relacin a un
tema concreto.

Naloxona

Antagonista de las acciones de los opiceos de administracin exgena. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son: la
reversin total o parcial de la depresin respiratoria inducida por
narcticos y dextropropoxifeno o pentazocina, y del recin nacido
causada por administracin de opiodes a la madre durante el
parto. Diagnstico cuando existe sospecha de intoxicacin aguda
por narcticos.

Naltrexona

Antagonista de las acciones de los opiceos de administracin


exgena. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son
las siguientes: alcoholismo, deshabituacin opicea, acompaado
de otras medidas teraputicas.

Olanzapina

Antipsictico, antimanaco y estabilizador del nimo. Presenta afinidad por receptores de serotonina, dopamina, muscarnicos colinrgicos, alfa-1-adrenrgicos e histamina. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: esquizofrenia,
episodio manaco moderado o severo, prevencin de recadas en
trastorno bipolar cuyo episodio manaco ha respondido al tratamiento con olanzapina, va intramuscular para el control rpido de
la agitacin y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio manaco, cuando no es adecuada la va oral.

Ondasentrn

Antiemtico antagonista potente y altamente selectivo de receptores 5-HT3 localizados en neuronas perifricas y dentro del SNC.
Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las
siguientes: control de nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia y radioterapia citotxica, nuseas y vmitos posoperatorios.

Orlistat

Frmaco antiobesidad de accin perifrica.

Pimozida

Antipsictico bloqueante selectivo de los receptores centrales


dopaminrgicos y tiene propiedades neurolpticas. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: psicosis
aguda y crnica y trastornos de ansiedad.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

257

Pizotifeno

Pertenece al grupo de antihistamnicos (actan bloqueando los


receptores H1 de la histamina). Adems de bloquear la accin de
los receptores H1 de la histamina a nivel cerebral, aliviando los sntomas de las reacciones alrgicas, el pizotifeno es capaz de bloquear
los receptores de serotonina a nivel cerebral estimulando el apetito.
Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: anorexia, delgadez condicionada por factores psquicos o nerviosos, dficit o prdidas de peso, en pubertad y pacientes seniles.

Sibutramina

Antidepresivo. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa


son las siguientes: terapia complementaria dentro de un programa
integral para el control del peso en pacientes con obesidad (cuyo
IMC es 30 kg/m2 o superior) y pacientes con sobrepeso (cuyo IMC
es 27 kg/m2 o superior), que presenten otros factores de riesgo
asociados a la obesidad como diabetes tipo 2 o dislipidemia. Se
prescribir nicamente para aquellas personas que no hayan respondido adecuadamente a un rgimen apropiado que pretende
nicamente la prdida ponderal; es decir, para las personas que
tengan dificultad para conseguir o mantener una prdida de peso
>5% en 3 meses.

Sndrome de
realimentacin
(refeeding syndrome)

Alteracin metablica y del balance de lquidos y electrlitos con


hipofosfatemia, insuficiencia cardaca, debilidad muscular, disfuncin inmunitaria y hematolgica, trastornos digestivos y del sistema
nervioso. Ocurre ante realimentaciones rpidas y bruscas con normal o excesivo aporte calrico, de hidratos de carbono fundamentalmente. El mejor tratamiento de este sndrome es conocer su
existencia y pensar en l cuando estamos realimentando a una persona con TCA. Ante la aparicin, el tratamiento ser el apropiado
segn aparato o sistema afectado, modificando la va o cantidades
de aporte de micronutrientes deficitarios (oral por parenteral, etc.).

Sulpirida

Antipsictico antagonista especfico de receptores dopaminrgicos


D2 y D3. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son
las siguientes: cuadros psicopatolgicos diversos: neurosis, depresin, somatizaciones neurticas, trastornos psicolgicos funcionales, sndromes psicosomticos, psicoastenia, involucin psquica de
la senectud, somatizaciones gastrointestinales, vrtigos. En psiquiatra: estado psictico agudo, confusional, alucinatorio y delirante,
estado depresivo, esquizofrenia, delirio crnico, autismo, trastornos
graves del comportamiento, estado neurtico con inhibicin y
depresin y cenestopatas diversas.

Tcnicas
de induccin
y disonancia

Intervenciones de prevencin primaria de tipo psicosocial que


consisten en realizar ejercicios enfocados a defender la postura
contraria a la propia en un tema determinado, permitiendo que

258

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

los participantes disciernan entre ambas posturas logrando un


giro hacia la nueva postura.
Terapia
cognitivo-conductual
(TCC)

Terapia psicolgica diseada para que las personas puedan establecer vnculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y
sus conductas actuales o pasadas y revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos sobre ellas. La intervencin debera
incluir por lo menos uno de los siguientes aspectos: 1) el control
de pensamientos, sentimientos o comportamientos en relacin
con la conducta, 2) la ayuda a utilizar formas alternativas de hacer
frente a la conducta, 3) reducir el estrs. Para la BN se ha desarrollado una TCC especfica (TCC-BN) que, por lo general, implica
16-20 horas de duracin en sesiones individuales durante cuatro a
cinco meses. Su atencin se centra no slo en ayudar a estas personas a cambiar sus hbitos alimenticios, sino tambin a hacer
frente a sus formas de pensar (sobre todo el exceso de valoracin
de la figura corporal y el peso). De la TCC-BN se ha derivado la
TCC para personas afectadas con TA (TTC-TA).

Terapia
conductual (TC)

Terapia que pone nfasis en la modificacin de la conducta y no


tanto en los aspectos cognitivos.

Terapia familiar
sistmica (TFS)

La TF es una forma de psicoterapia que se enfoca en la mejora de


las relaciones y patrones conductuales familiares como un todo, as
como entre miembros individuales y grupos o subsistemas dentro
de la familia. La TF sistmica pone el nfasis en las relaciones en el
interior de la familia en el presente y revalora el rol del paciente
designado, de la utilidad, del valor simblico y de la ganancia
secundaria del sntoma para el sistema familiar. Tambin destaca
como caracterstica de este enfoque la contextualizacin en el sistema familiar de cualquier evento, accin o juicio, considera que la
mayora de cosas o eventos no tienen por s mismas un valor intrnseco, sino dependiendo de la funcin que cumple para el sistema.

Terapia interpersonal La TIP fue desarrollada originariamente por Klerman, 1984, con la
finalidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de
(TIP)
la depresin, aunque posteriormente se emple como tratamiento
independiente y, en la actualidad, se ha ampliado a una variedad de
trastornos diferentes. La TIP aborda principalmente las relaciones
interpersonales actuales y se centra en el conexto social inmediato
del paciente: duelo, disputas interpersonales, transicin de rol y
dficit interpersonales. Se ha adaptado para el tratamiento de la BN
(TIP-BN; Fairburn, 1997). En TIP-BN no hay atencin directa a la
modificacin de los hbitos alimentarios, sino que se espera que
cambien al mejorar el comportamiento interpersonal. En el caso
del TA se adapta la TIP-BN a las personas con TA (TIP-TA).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

259

Terapia psicodinmica Tipo de psicoterapia basada en principios psicoanalticos que consiste en la realizacin de unas sesiones regulares de terapia indivi(TPD)
dual con un psicoterapeuta entrenado, o bajo su supervisin. Se
utilizan una variedad de estrategias, como las acciones orientadas
hacia la comprensin, de apoyo o actividad directiva.
Topiramato

Psicofrmaco anticonvulsivante que bloquea los canales de sodio


estadodependientes en las neuronas y potencia la actividad del
GABA. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son
las siguientes: epilepsia y profilaxis de la migraa.

Trazodona

Antidepresivo. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa


son las siguientes: depresiones orgnicas, endgenas, psicgenas,
sintomticas e involutivas, estados mixtos de depresin con ansiedad, depresiones atpicas o enmascaradas (trastornos psicosomticos), temblores, disquinesias, trastornos emotivo-afectivos y de la
conducta (irritabilidad, agresividad, labilidad emotiva, apata,
tendencia al aislamiento, disminucin en la duracin del sueo),
medicacin preanestsica, preendoscpica y posoperatoria.

260

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 5. Abreviaturas
AA

Autoayuda

AAG

Autoayuda guiada

AATRM

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques

ABOS

Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo


(Anorectic Behaviour Observation Scale for parents)

ACTA

Actitud frente al cambio en los TCA

ADANER

Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y


Bulimia

AGEMED

Agencia Espaola del Medicamento

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality

AN

Anorexia nerviosa

AP

Atencin primaria

APA

Asociacin Psiquitrica Americana


(American Psychiatric Association)

BAT

Cuestionario de actitud corporal


(Body Attitude Test)

BDI o Beck

Inventario de depresin de Beck


(Beck Depression Inventory)

BES

Escala de autoestima corporal


(Body-Esteem Scale)

BET

Branched Eating Disorders Test

BIA

Evaluacin de la imagen corporal


(Body Image Assesment)

BIS-11

Escala de impulsividad de Barrat


(Barratt Impulsiveness Scale)

BITE

Test de investigacin de bulimia de Edimburgo


(Bulimia Investigatory Test Edinburgh)

BN

Bulimia nerviosa

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

261

BSQ

Cuestionario sobre forma corporal


(Body Shape Questionnaire)

BULIT

Test de bulimia
(Bulimia Test)

BULIT-R

Versin revisada del BULIT

CAP

Centro de atencin primaria

CCP

Control conductual del peso


(Behavioural Weight Control)

CDI

Inventario de depresin infantil


(Children Depression Inventory)

C-ECA

Estudio cuasi-experimental

CETA

Evaluacin de los trastornos por ansiedad en nios y adolescentes

ChEAT

Cuestionario de actitudes ante la alimentacin infantil


(Children Eating Attitude Test)

ChEDE-12

Versin infantil del EDE-12

CIE-10

Clasificacin internacional de enfermedades, 10 edicin


(International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems)

CIE-9

Clasificacin internacional de enfermedades, 9 edicin

CIMEC

Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal

CSMA

Centro de salud mental de adultos

CSMIJ

Centro de salud mental infanto-juvenil

CY-BOCS

Versin infantil y para adolescentes del Y-BOCS

DE

Desviacin estndar

DM

Diabetes mellitus

DME

Diferencia de medias estandarizada o tipificada

DS

Departament de Salut

DSM-IV-TR

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edicin-texto revisado


(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Editionrevised text)

262

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

EAT (EAT-40)

Cuestionario de actitudes ante la alimentacin


(Eating Attitudes Test)

EAT-26

Versin abreviada del EAT-40

ECA

Ensayo controlado aleatorizado

ECG

Electrocardiograma

EDDS

Eating Disorder Diagnostic Scale

EDE-12

Entrevista semiestructurada, 12 edicin


(Eating Disorders Examination-12)

EDE-Q

Cuestionario examen de trastornos de la conducta alimentaria


(Eating Disorders Examination-questionnaire)

EDI

Inventario para trastornos de la alimentacin


(Eating Disorder Inventory)

EEUU

Estados Unidos de Amrica

EPR

Exposicin con prevencin de respuesta


(Exposure with response prevention)

ES

Tamao del efecto


Effect size

FEACAB

Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la


Anorexia y la Bulimia

FIS

Fondo de Investigacin Sanitaria

GAM

Grupos de ayuda mutua

GF

Recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico

GM

Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas

GP

Recomendaciones generales sobre las terapias psicolgicas

GPC

Gua de prctica clnica

HAM-D

Escala de Hamilton para la depresin


(Hamilton Depression Rating Scale)

HARS

Escala de Hamilton para la ansiedad


(Hamilton Anxiety Rating Scale)

IA

Informe de evaluacin

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

263

IAS

Institut dAssistncia Sanitria

IC

Intervalo de confianza

IMC

ndice de masa corporal

INSALUD

Instituto Nacional de la Salud

IPDE

Examen internacional del trastorno de la personalidad (International


Personality Disorder Examination)

ISCIII

Instituto de Salud Carlos III

ISRS

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

kcal

Kilocaloras

kg

Kilogramos

MA

Metanlisis o revisin cuantitativa

MACI

Inventario clnico de Millon para adolescentes


(Millon Adolescent Clinical Inventory)

MCMI-III

Inventario clnico multiaxial de Millon-III

MSC

Ministerio de Sanidad y Consumo

NCCMH

National Collaborating Centre for Mental Health

NICE

National Institute for Clinical Excellence

NTT

Nmero de pacientes a tratar


(Number needed to treat)

PAF

Psicoterapia de apoyo focal

PTI

Plan de tratamiento individualizado

Coeficiente de correlacin r

RR

Riesgo relativo

RSEC

Revisin sistemtica de la evidencia cientfica

SCOFF

Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire

SED

Survey for Eating Disorders

semFYC

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

264

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

SNS

Sistema Nacional de Salud

STAI

Inventario de ansiedad rasgo-estado


(State-Trait Anxiety Inventory)

STAIC

Versin infantil del STAI

TA

Trastorno por atracones


(Binge eating disorder)

TC

Terapia conductual

TCA

Trastorno de la conducta alimentaria

TCANE

TCA atpicos o no especificados

TCC

Terapia cognitivo-conductual

TCC-BN

Terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa

TCC-TA

Terapia cognitivo-conductual en el trastorno por atracones

TCI-R

Inventario de temperamento y carcter-revisado


(Temperament and Character Inventory)

TCPP

Tratamiento conductual para perder peso


(Behavioral Weight Loss Treatment)

TDAH

Dficit de atencin e hiperactividad

TF

Terapia familiar no especificada

TFS

Terapia familiar sistmica

TIP

Terapia interpersonal

TIP-BN

Terapia interpersonal para bulimia nerviosa

TLP

Trastorno lmite de la personalidad

TOC

Trastorno obsesivo-compulsivo

TPD

Terapia psicodinmica

TTOANE

Tratamiento de apoyo no especfico

UB

Universidad de Barcelona

UE

Unin Europea

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

265

UK

Reino Unido

VIH

Virus de la inmunodeficiencia humana

VPN

Valor predictivo negativo

VPP

Valor predictivo positivo

vs.

Versus

Y-BOCS

Escala Yale-Brown para el TOC


(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)

266

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 6. Otros
Anexo 6.1. Protocolos, recomendaciones, orientaciones
teraputicas y guas sobre TCA
NACIONALES
Regi Sanitria Catalunya Central. Servei Catal de la Salut. Departament de Salut.
Generalitat de Catalunya. Guia per a l'abordatge dels trastorns de la conducta alimentria a
Osona; 200810.
semFYC. Grupo de Trabajo de Prevencin de los Trastornos de Salud Mental del grupo de
Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). Fernndez Alonso MC, et
al., Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria (fichas resumen). Aten
Primaria; 200712. Grupo de Trabajo de Prevencin de los trastornos de salud mental de
PAPPS (programas aprobados). Fernndez Alonso MC, et al., Programa de prevencin en
salud mental en atencin primaria. Aten Primaria; 200513. El texto completo de los programas se encuentra disponible en la web de semFYC (PAPPS):
http://www.papps.org/upload/file/recomendaciones/2007/88-108_salud_mental.pdf
Evidencia cientfica en soporte nutricional especializado. Manual de actuacin del
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; 2006)15.
Soldado M. Prevencin primaria en TCA 4. Sevilla; 2006149.
Atenci primria i xarxa de salut mental de la Regi Sanitria Girona. Departament de
Salut. Servei Catal de la Salut. Pla pilot datenci als trastorns de la conducta alimentria (TCA). Protocol datenci integrat i especfic en TCA. Girona; 200611.
Centre dEstudis Col.legiats. Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. Detecci i orientacions teraputiques en els trastorns del comportament alimentari. Quaderns de la bona
praxi. Barcelona; 200517.
Subdireccin General de Salud Mental. Servicio Murciano de Salud. Gua prctica clnica
de los trastornos de conducta alimentaria. Murcia; 200516.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Fernndez Liria A, Diguez Porres M. Gua
Clnica para la atencin a los TCA en el rea 3 de Madrid; 2005150.
Comit de consenso de Catalua en teraputicas en los trastornos mentales. Soler Insa
PA, Gascn Barrachina J. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales
(RTMIII). Barcelona; 2005416.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

267

Direcci General de Salut Pblica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Prats R,


Prats B, Actuacions preventives a ladolescncia. Guia per a latenci primria de salut.
Barcelona; 2004146.
CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Serra J. Trastorns del comportament alimentari. Guia per a latenci primria de salut. Barcelona; 2003151.
CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Recomanacions per a latenci
als problemes de salut mental ms freqents en latenci primria de salut. Pla de Salut.
Quadern nm. 11. Barcelona; 2000417.
Ayuso Gutirrez JL TCA. Psiquiatra en Atencin Primaria [material didctico]. Madrid;
2000147.
INSALUD. MSC. Moral Iglesias L. Trastornos del comportamiento alimentario. Criterios
de ordenacin de recursos y actividades. Madrid; 200019.
MSC. Gonzlez Briones E, Merino Merino B. Nutricin saludable y prevencin de los trastornos alimentarios. Madrid; 2000148.
INSALUD. MSC. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid;
199520.
Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Cervera S, Gual MP,
Lasa L, Prat O, Zandio M, Hernndez C., et al., Protocolo de atencin a pacientes con TCA.
Navarra; 1995418.
Gua clnica de AT. De enfermera a pacientes con TCA. Abordaje interdisciplinario de los
TCA en atencin primaria de salud [monografa de Internet] (2008)419.
Direccin de Atencin Primaria. Hospital Universitario Lozano Blesa Sector Zaragoza
III. Servicio Aragons de Salud. Cobos A, Flordels F, Gastn M, Pinilla M, Velilla M.
TCA. Zaragoza (2008)420.

INTERNACIONALES
Office of School Food Services and Nutrition, South Carolina Department of Education,
Columbia, SC, USA. Pilant VB. Position of the American Dietetic Association: local support
for nutrition integrity in schools. 2006421.
Royal College of Psychiatrists. York A, Lamb C, Editors. Building and sustaining specialist
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrist Beumont P, Hay P, Beumont
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Anexo 6.2. Resultados de la bsqueda, seleccin y


valoracin de la calidad de la evidencia segn las etapas
realizadas
1) Se identificaron 115 documentos: guas, revisiones e IA. Al aplicar los criterios de seleccin (al ttulo y/o resumen), se excluyeron 73. De los 42 incluidos (14 eran potenciales guas)
se solicit el documento completo. Despus de su revisin quedaron excluidos 28 (11 por no
considerarse guas421-431) y 15 incluidos (3 guas y 12 revisiones). Despus de valorar la calidad con los instrumentos especficos, se excluyeron 2 GPC14, 18 y 11 revisiones. Slo dos documentos cumplan los criterios de calidad: una GPC del NICE30 y una RSEC de la AHRQ31.
En las tablas de evidencia de los diferentes captulos, se hace referencia a la calidad de cada
una de las RSEC. No en el caso de la nica GPC de calidad, que se describe slo como GPC.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

269

2) Se identificaron 20 documentos realizados en nuestro medio relativos a protocolos,


recomendaciones, orientaciones teraputicas y guas sobre TCA desarrollados por instituciones de la administracin sanitaria, sociedades cientficas, hospitales y otras entidades de
nuestro contexto, de los cuales ninguno cumpla los criterios de calidad exigidos por el
grupo de trabajo, por lo que se excluyeron10-13, 15-17, 19, 20, 146-151, 416-420, .
3) De los documentos identificados, se incluyeron 12 ECA140, 145, 203, 238, 253, 254, 274, 316, 318, 319, 331, 432 siendo su calidad 1++ (9) y 1+ (3), el resto se excluy por tema, idioma o metodologa. Se
incluy un ECA de calidad 1++ identificado manualmente320.
4) De los documentos identificados en la actualizacin GPC/RSEC/IA, se incluyeron 14
RSEC a partir del ttulo y/o resumen. Al revisar el documento completo, se incluyeron 7137,
202, 211, 245, 308, 397, 433
y se excluyeron las 7 restantes434-440, por no considerarse RSEC. La calidad de
las 7 RSEC incluidas es 1++137, 202, 211, 245, 308, 397, 433. No se identificaron guas.
5) De los documentos identificados sobre prevencin primaria, se recuperaron 14 RSEC,
103 ECA y 1 gua que se excluy por baja calidad. A partir del ttulo y/o resumen, se seleccionaron preliminarmente 8 RSEC134-136, 441-445. De las excluidas, una haba sido identificada
e incluida en la anterior bsqueda137. Al revisar el documento completo se excluyeron
cuatro441-443, 445 (una por fecha y tres por baja calidad), se incluyeron 3 (calidad 1++)134-136 y
se excluy la versin original444 de otra RSEC ya incluida137. De los ECA identificados, se
excluyeron 51 ECA (idioma o tema) y se incluyeron preliminarmente 52, de los cuales 38
estn incluidos en una de las RSEC de calidad incluidas137 y dos eran repetidos. Se revis
el documento completo de los 12 ECA restantes y de 2 identificados manualmente siendo finalmente 8 los ECA incluidos138-145.
6) Se han identificado diferentes revisiones y artculos sobre el tema en los que se basa el
captulo sobre pronstico.
7) En la consulta de estas diferentes fuentes, se identific una RSEC de la Colaboracin Cochrane sobre AA y AAG en los TCA257. Se excluy otra RSEC de la Colaboracin
Cochrane por fecha446.

Anexo 6.3. Descripcin de la GPC del NICE (enero, 2004)30


Ttulo: Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
Desarrollada por: National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH). El grupo
elaborador de la GPC (GEG) fue elegido por el NCCMH. El GEG est compuesto por:
psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeros, asistentes sociales, mdicos generalistas, un
representante de una asociacin de TCA y un paciente. El GEG recibi apoyo tcnico de
miembros del staff del NCCMH en la bsqueda y resumen de la evidencia cientfica.
Personal del NICE asesor y aconsej al GEG en el proceso de elaboracin de la GPC.

270

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Comisionada y publicada por: National Institute for Clinical Excellence (NICE) y The
British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, respectivamente,
enero de 2004.
Poblacin diana: TCA (AN, BN y TA).
Alcance: est dirigida a todas las personas afectadas de AN, BN y TCA relacionados, de
ocho aos o mayores de esta edad. La GPC no incluye a todas aquellas patologas de salud
mental o fsica en donde el TCA es un sntoma.
Potenciales usuarios: asociaciones cientficas, profesionales de la salud, investigadores,
planificadores, familiares y educadores.
Financiacin: NICE.

Aspectos metodolgicos:
1) Bsqueda de la evidencia
RSEC en ingls publicadas o actualizadas despus de 1995. La bsqueda se complet con
ECA y otros diseos. La calidad de las RSEC incluidas fue valorada por evaluacin independiente paralela. La seleccin y valoracin de la calidad se test en un grupo representativo de documentos. La gua anexa los filtros de bsqueda general y especficos desarrollados por el grupo revisor. Se hicieron bsquedas electrnicas en las principales bases de
datos bibliogrficas: MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PSYCINFO. Adems en
Cochrane Database of Systematic Reviews, the NHS R&D Health Technology Assessment
database, Evidence-Based Mental Health and Clinical Evidence (Issue 5). Para incluir la
evidencia publicada despus de la fecha de las bsquedas, se revis la identificada por
expertos, revisando listas de referencias y los sumarios recientes de revistas seleccionadas.
Cuando no se encontraron RSEC, se realizaron nuevas bsquedas segn decisin del GEG.
2) Calidad y fuerza de la evidencia
Los estudios de intervencin fueron clasificados de acuerdo con la jerarqua aceptada de
la evidencia: Nivel de evidencia (I, IIa, IIb, III y IV) y grado de recomendacin (A, B y C)
segn el tipo y nivel de evidencia asociada respectivamente.
Los niveles de evidencia de la escala de la gua NICE correponden a los siguientes niveles de la escala SIGN: I=1++; IIa=1+; IIb=1-; III=2 (-, +, ++) y IV=3, 4. Los grados de recomendacin A y B coinciden entre las escalas de la gua del NICE y la escala del SIGN
seguida en la presente GPC. El grado C de la NICE sera extrapolable al grado D de la
escala del SIGN.
Cuando se obtuvieron resultados estadsticamente significativos despus de controlar la
heterogeneidad, el GEG consider si estos hallazgos eran de significacin clnica (por
ejemplo, si era probable el beneficio para pacientes) teniendo en cuenta la poblacin del

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

271

ECA, la naturaleza del resultado y el tamao del efecto (effect size, ES). Sobre esta base,
el tamao del efecto se consider clnicamente significativo o no. A continuacin se realizaron consideraciones acerca de la fuerza de la evidencia, examinando los intervalos de
confianza del estimador del efecto establecindose las siguientes categoras: S1= evidencia fuerte (ES clnicamente significativo e IC con un rango de relevancia clnica (nivel de
evidencia I); S2= evidencia limitada (no ser un nivel de evidencia I o situaciones donde
alguno de los extremos del IC no es clnicamente significativo); S3= poco probable de ser
clnicamente significativo, en caso de no ser un nivel I de evidencia o que el ES sea estadsticamente significativo, pero no clnicamente significativo y el IC excluye valores clnicamente importantes; S4= cuando el ES no es estadsticamente significativo: si el IC es
estrecho y excluye un ES clnicamente significativo se considera que no hay diferencia clnicamente significativa; S5= pero si el IC es amplio, se considera evidencia insuficiente
para determinar si hubo o no diferencia clnicamente significativa. S6= si el IC incluye
valores clnicamente importantes, se considera insuficiente para determinar significacin
clnica.
3) Mtodo para formular las recomendaciones
Se destaca la importancia de considerar que el grado de las recomendaciones muchas
veces no refleja su significacin clnica o relevancia.

Anexo 6.4. Descripcin de la RSEC de la AHRQ


(abril, 2006)31
Ttulo: Management of Eating Disorders.
Desarrollada por: RTI-UNC Evidence-Based Practice Center, Research Triangle Park,
NC (centro de medicina basada en la evidencia adscrito a la AHRQ). El GEG de la gua
recibi asesoramiento y comentarios de un panel tcnico de expertos (TEP) integrado por
11 personas, principalmente psiquiatras de diferentes procedencias y una representante de
los familiares. Tambin actuaron 23 revisores externos, algunos del TEP.
Comisionada y publicada por: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),
EEUU. AHRQ Publication N 06-E010, abril 2006.
Poblacin diana: AN, BN y TCANE.
Alcance: tratamiento en los TCA (eficacia, efectos adversos, factores asociados a la eficacia del tratamiento, diferencias en la eficacia del tratamiento por sexo, edad, raza, etnia o
grupo cultural, factores asociados con los resultados y diferencias en los resultados por
sexo, edad, raza, etnia o grupo cultural).
Resultados de inters: conductas relacionas con la alimentacin, resultados psiquitricos
o psicolgicos y biomarcadores.

272

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Potenciales usuarios: asociaciones cientficas, profesionales de la salud, investigadores y


planificadores.
Financiacin: Office of Research on Womens Health (NIH).

Aspectos metodolgicos:
1) Bsqueda de la evidencia
Bases bibliogrficas consultadas: MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Applied
Health (CINAHL), PSYCHINFO, Educational Resources Information Center (ERIC),
National Agricultural Library (AGRICOLA) y Cochrane Collaboration Libraries. La
gua anexa la bsqueda realizada. Criterios de inclusin de los estudios: publicados en
todas las lenguas, entre 1980 y septiembre de 2005, en humanos de 10 o ms aos de edad,
de ambos sexos, diagnosticados principalmente con AN, BN o TA e informando al menos
uno de los resultados de inters.
2) Seleccin de la evidencia
Un revisor realiz la aplicacin de los criterios de seleccin a los ttulos y/o resmenes.
Los resmenes excluidos fueron evaluados por otro revisor experto, clasificndose los
motivos de exclusin.
3) Valoracin de la calidad y sntesis de la evidencia
Se elaboraron tablas de evidencia; un revisor extrajo datos de tratamientos y resultados;
otro revisor entrenado confirm que fueran exactos, completos y consistentes; ambos
reconciliaron desacuerdos. Cada revisor evalu la calidad de los estudios. El anlisis se
focaliz en los calificados con regular (1+) o buena (1++) calidad.
4) Calidad y fuerza de la evidencia segn West, et al. (2002)447
Se elaboraron 2 formularios para evaluar la calidad de los estudios sobre tratamiento
(25 tems) y sobre resultados (17 tems) que permiten categorizar la calidad como pobre,
regular o buena. Se gradu el cuerpo de evidencia existente para cada pregunta clave considerando tres dimensiones: calidad de los estudios, resultados y consistencia de los
hallazgos. Por consenso de tres de los investigadores expertos, se definieron los siguientes
niveles de evidencia: I= fuerte, II= moderada, III= dbil y IV= sin evidencia.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

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