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Captulo 11

CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL

Visin
Sistema Vestibular
Estrategias Proactivas
Aportes No Neurales a la Locomocin
Inicio de la Marcha y Cambio de Velocidades
La marcha en Escalas
Ascenso
Descenso
Adaptacin de Patrones de Escalas a Cambios en
la Seales Sensoriales
Otros tipos de Movimientos
Transferencias
Sedente a Bpedo
Supino a Bpedo
Levantarse de una Cama
Girar
Resumen

Introduccin
Requisitos Esenciales para una Locomocin
Eficaz
Descripcin del Ciclo de la Marcha Humana
Fases del Ciclo del Paso
Factores de Distancia Temporal
Descripcin Cinemtica de la Marcha
Patrones de Activacin Muscular
Cintica Articular
Fase de Bipedestacin
Fase de Balanceo
Mecanismos de Control para la Marcha
Generadores de Patrones de Marcha
Influencias Descendentes
Feedback Sensorial y Adaptacin de la Marcha
Estrategias Reactivas para Modificar la
Marcha
Sistema Somatosensorial

extraordinariamente complejo. Puesto que abarca

todo el cuerpo, necesita la coordinacin de muchos
msculos y articulaciones. Adems, transitar por
ambientes complejos y frecuentemente atestados de
objetos requiere el uso de mltiples impulsos
sensoriales para ayudar al control y adaptacin de la
marcha. Por estas complejidades, la compresin del
control de la marcha normal as como de los
problemas motores de pacientes con deficiencias
neurolgicas puede parecer una tarea abrumadora.
Para simplificar el proceso de entender el
control de la marcha, se explicar un marco de
anlisis adecuado que se basa en la comprensin de
los requisitos esenciales de la locomocin y en cmo
stos se traducen en los objetivos logrados durante las
diferentes fases de la marcha. Al examinar la marcha
normal y anormal, es importante tener en mente tanto
los requisitos esenciales como las condiciones que
deben cumplirse durante la fase de bipedestacin y la
de balanceo para alcanzarlos.

INTRODUCCIN
Una caracterstica fundamental de nuestra
independencia como seres humanos es la capacidad
de levantarnos de una cama o de una silla, poder
caminar o correr y transitar por entornos que con
frecuencia son bastante complejos. Durante la
rehabilitacin, un objetivo primordial del tratamiento
es ayudar a los pacientes a recuperar, en lo posible,
los movimientos independientes. A menudo, el
principal propsito de un paciente es recobrar dicha
capacidad, lo que se refleja en la constante pregunta:
Voy a caminar otra vez?
En este captulo se discuten muchos aspectos
del movimiento, incluyendo la marcha, las
transferencias y el caminar por una escalera; se
examinan los aportes del individuo, de la actividad y
del medio ambiente a cada una de dichas acciones. Se
comienza con un estudio de la locomocin, definiendo
los requisitos para lograrla y considerando los aportes
de
los
distintos
sistemas
neurales
y
musculoesquelticos para el control locomotor.
Adems, se analizan los mecanismos fundamentales
para la adaptacin de la marcha a una amplia variedad
de condiciones de la actividad y del entorno.
Finalmente, se estudian las transiciones del
movimiento, como el inicio de la marcha y las
transferencias.
La
marcha
es
un
comportamiento

REQUISITOS ESENCIALES PARA UNA

LOCOMOCIN EFICAZ
Existen tres exigencias principales para una
locomocin eficaz: (a) un patrn locomotor bsico
que pueda mover el cuerpo en la direccin deseada,
denominado requisito de progresin; (b) la
capacidad de mantener la estabilidad, incluyendo
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sostener al cuerpo contra la gravedad, llamado

requisito de estabilidad; y (c) la facultad de
adaptar la marcha para alcanzar los objetivos del
individuo y satisfacer las necesidades del ambiente,
el requisito de adaptacin (1). Estas caractersticas
esenciales han sido denominadas constantes de la
actividad, ya que son exigencias mnimas para que
se realice la locomocin (2).
La marcha humana puede dividirse en una
fase de bipedestacin (o apoyo) y una fase de
balanceo. Se deben lograr ciertos objetivos durante
cada una de estas etapas a fin de alcanzar las tres
constantes de la actividad de una locomocin eficaz
(progresin, estabilidad y adaptabilidad). Durante la
fase de bipedestacin de la marcha, es necesario
generar tanto fuerzas horizontales en relacin con la
superficie de apoyo, para mover el cuerpo en la
direccin deseada (progresin), como fuerzas
verticales, para sostener la masa corporal en contra
de la gravedad (estabilidad). Adems, las estrategias
utilizadas para lograr la progresin y la estabilidad
deben ser flexibles para adaptarse a los cambios de
velocidad, de direccin o a alteraciones de la
superficie de apoyo (adaptacin).
Los objetivos que deben alcanzarse durante la
fase de balanceo de la marcha incluyen el avance de
la pierna oscilante (progresin) y la reposicin de la
extremidad que se prepara para recibir el peso
(estabilidad). Tanto la finalidad de la progresin
como la de la estabilidad requieren la suficiente
elevacin del pie para que los dedos no se arrastren
por la superficie de apoyo durante el balanceo.
Adems, las estrategias utilizadas durante la fase de
balanceo deben ser bastante flexibles para permitir
que el pie oscilante eluda cualquier obstculo en su
camino (adaptacin).
Las estrategias motoras empleadas por
individuos normales para satisfacer los requisitos de
la actividad de la locomocin han sido claramente
determinadas. Los estudios cinemticos que
describen los movimientos corporales proponen que
las estrategias motoras son parecidas de un
individuo a otro, lo cual concuerda con la
percepcin de que todos caminamos de forma
similar, en cierto modo. En cambio, los anlisis que
han descrito los msculos y fuerzas asociados con la
marcha sugieren que existe una enorme diversidad
en la forma en que se realizan estos movimientos.
De esta forma, parece existir una amplia variedad de
patrones de activacin muscular usados por
individuos normales para cumplir los requisitos de
la accin de la marcha.

DESCRIPCIN DEL CICLO DE LA

MARCHA HUMANA
Pensemos por un momento en el cuerpo
humano y en el control de la marcha. Hemos
analizado los requisitos esenciales para la marcha
normal; es decir, progresin, estabilidad y
adaptabilidad. El sistema percepcin-accin normal
del ser humano ha desarrollado refinadas estrategias
de control para satisfacer estas necesidades de la
actividad.
Aunque otros patrones de marcha son
posibles (es decir, podemos saltar en un pie o en
dos, o galopar), los humanos usualmente utilizan un
patrn
de
marcha
alternante
simtrica,
probablemente porque entrega la mayor estabilidad
dinmica para una marcha bpeda con mnimas
necesidades de control (3). As, la locomocin
normal corresponde a una marcha bpeda en la cual
las extremidades se mueven en una relacin de
alternancia simtrica, que puede describirse como
un desfase de 0,5 (4).
Un desfase de 0,5 significa que una
extremidad inicia su ciclo del paso cuando la
extremidad opuesta alcanza el punto medio de su
propio ciclo, como se observa en la Figura 11.1. De
esta forma, si un ciclo completo se define como el
tiempo entre el apoyo plantar ipsilateral (desde el
contacto del taln derecho hasta el siguiente
contacto del mismo taln) (Fig. 11.1), entonces la
extremidad contralateral comienza su ciclo en la
mitad del ciclo de la longitud del paso ipsilateral.
Tradicionalmente, todas las descripciones de
la marcha, sean cinemticas, EMG o cinticas, se
establecen en relacin con distintos aspectos del
ciclo. Por lo tanto, es necesaria una comprensin de
las diversas fases de la marcha para entender las
descripciones de la locomocin normal.

Fases del Ciclo del Paso

Como se mencion anteriormente, el ciclo de
una extremidad consiste en dos fases principales:
bipedestacin, que se inicia cuando el pie llega al
suelo, y balanceo, la cual comienza cuando el pie
deja el suelo (Fig. 11.1). Al escoger la velocidad en
forma voluntaria, los adultos pasan habitualmente
alrededor del 60% de la duracin del ciclo en
bipedestacin y del 40% en balanceo. Como se
puede observar en la Figura 11.1, aproximadamente
el primer y ltimo 10% de la fase de bipedestacin
se emplea en apoyo doble, es decir, el lapso en que
ambos pies se encuentran en contacto con la

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Figura 11.1. Aspectos de tiempo y distancia del ciclo de la marcha. (Adaptado de Inman VT., Ralston H.,
Todd F. Human walking, Baltimore: Williams & Wilkins, 1981).
apoyo doble). A menudo, la fase de balanceo se
divide en tres subfases: balanceo inicial, balanceo
medio y balanceo terminal (todas se encuentran en
el periodo de apoyo unilateral y en total representan
el 40% del ciclo del paso) (7).
Normalmente, los investigadores y los
mdicos utilizan tres tcnicas para describir los
diferentes aspectos de la marcha. El anlisis
cinemtico permite una exploracin del movimiento
articular; la electromiografa proporciona una
comprensin de los patrones de activacin
muscular; y el anlisis cintico describe las fuerzas
involucradas en la marcha. Para un resumen de las

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superficie. La fase de apoyo unilateral corresponde

al periodo en que slo un pie est en contacto con el
suelo, y en la marcha, consiste en el intervalo en el
cual la extremidad opuesta se encuentra en la fase
de balanceo (5, 6).
Con frecuencia, la fase de bipedestacin se
divide en cinco subfases: (a) contacto inicial, (b)
respuesta a la carga (ambas constituyen cerca del
10% del ciclo del paso, durante el periodo de apoyo
doble), (c) apoyo medio, (d) posicin terminal
(aproximadamente el 40% de la fase de
bipedestacin, en apoyo unilateral) y (e) previa al
balanceo (el ltimo 10% de la bipedestacin, en

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tecnologas empleadas para examinar la marcha

desde estas diversas perspectivas, consulte los
recuadros de las pginas 105 y 106 del Captulo 6.

Factores de Distancia Temporal

La marcha es descrita normalmente con
respecto a parmetros de distancia temporal como
velocidad, longitud del paso, frecuencia del paso
(denominada cadencia) y longitud de la pisada (Fig.
11.1). La velocidad de la marcha se define como la
rapidez horizontal promedio del cuerpo que se
calcula en una o ms pisadas. En la documentacin
de los estudios de laboratorio, habitualmente se
establece segn el sistema mtrico (por ejemplo,
cm/seg) (7). En cambio, en una evaluacin clnica,
es usual que la marcha sea descrita en trminos no
mtricos (pies) y en parmetros de distancia o de
tiempo. Por ejemplo, se puede indicar que el
paciente es capaz de caminar 50 pies o que puede
caminar continuamente por 5 minutos. Debido a
esta diferencia de convenciones entre la clnica y el
laboratorio, se ofrece informacin tanto en trminos
mtricos como en no mtricos.
La cadencia corresponde al nmero de pasos
por unidad temporal, usualmente se expresa como
pasos por minuto. La longitud del paso consiste en
la distancia desde un apoyo plantar hasta el apoyo
plantar del otro pie. Por ejemplo, la longitud del
paso derecho es la distancia del taln izquierdo al
derecho cuando ambos pies estn en contacto con la
superficie. La longitud de la pisada corresponde a
la distancia recorrida desde el impacto de un taln
hasta el siguiente impacto del taln del mismo pie,
por dar un ejemplo. As, la longitud de la pisada
derecha se define como el espacio entre un impacto
del taln derecho y el siguiente impacto del mismo
taln (7).
Regularmente, la marcha normal y la anormal
son definidas segn dichas variables. Al realizar una
evaluacin clnica, existe una tendencia a calcular la
longitud del paso, en vez de analizar la pisada. Esto
se debe a que no es posible notar alguna asimetra
en la longitud del paso si slo se evala la distancia
de la pisada.
Qu tan rpido caminan las personas
normalmente? Los adultos jvenes normales tienden
a caminar aproximadamente a 1,46 m/seg o 3,26
millas por hora, tienen una cadencia media (tasa de
pasos) de 1,9 pasos/segundo (112,5 pasos/min) y
una longitud del paso media de 76,3 cm (30,05
pulgadas) (8).

MDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
Cmo
controlamos
la
velocidad de la marcha? Hagamos
un experimento. Levntese y camine lentamente.
Observe su cadencia (cuente el nmero de pasos por
10 segundos) y estime la longitud de sus pasos.
Ahora, camine tan rpido como pueda. Qu pasa
con la longitud y el nmero de pasos por 10
segundos? Como probablemente observ, la
velocidad de la marcha depende de la longitud del
paso y de su frecuencia o cadencia.
Cuando las personas aumentan la velocidad
de la marcha, normalmente alargan los pasos y
aumentan el ritmo. Por lo tanto, existe una
correspondencia lineal entre la longitud y la
frecuencia del paso en la amplia variedad de
velocidades (9, 10). No obstante, una vez que la
longitud del paso alcanza un lmite superior, el
aumento sostenido de la velocidad se genera de la
tasa de pasos.
Aunque los adultos normales poseen una
amplia variedad de velocidades para la marcha, las
velocidades voluntarias tienden a centrarse en un
pequeo rango de cadencias, con promedios de
aproximadamente 110 pasos/min para los hombres
y cerca de 115 pasos/min para las mujeres (11, 12).
Las tasas de pasos preferidas parecen relacionarse
con la reduccin de las necesidades energticas (13,
14). De hecho, se ha descubierto que en la
locomocin se aprovechan las propiedades
pendulares de la pierna y la elasticidad de los
msculos. De este modo, en la fase de balanceo
existe un gasto mnimo de energa. Una velocidad
de marcha cmoda o la preferida por una persona
corresponde al punto en que el gasto de energa es
mnimo. A velocidades mayores o menores, se
rompen los modelos pendulares de la marcha y se
requiere un gasto energtico mucho mayor (15).
A medida que se incrementa la velocidad de
la marcha, la proporcin de tiempo usado en
balanceo y bipedestacin cambia, la fase de
bipedestacin se vuelve progresivamente ms corta
en relacin con la de balanceo (16, 17). Finalmente,
las proporciones bipedestacin/balanceo varan
desde una distribucin de 60/40 al caminar a una
proporcin de 40/60 a medida que se alcanza la
velocidad de correr, momento en que, adems,
desaparece el periodo de apoyo doble.
A medida que la velocidad de la marcha

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disminuye, el tiempo de bipedestacin aumenta,

mientras los periodos de balanceo permanecen
relativamente constantes. La fase de apoyo doble de
la bipedestacin es la que ms se prolonga. Por
ejemplo, el apoyo doble constituye el 25% del
tiempo del ciclo, con duraciones del paso de
aproximadamente 1,1 seg; y el 50% del ciclo
cuando la duracin de ste aumenta a cerca de 2,5
seg (16). Adems, la variabilidad se incrementa a
velocidades menores, probablemente debido a una
reduccin de la estabilidad postural durante el
periodo de apoyo unilateral, el cual tambin
aumenta a velocidades menores.
En un individuo, los patrones del ngulo
articular y EMG de los msculos de las
extremidades inferiores son bastante estables en una
variedad de velocidades, pero la amplitud de las
respuestas musculares aumenta a velocidades
mayores (12, 18, 19). En cambio, los patrones del
torque articular parecen ser ms variables, aunque
tambin muestran incrementos a medida que se
intensifica la velocidad de la marcha.

Descripcin Cinemtica de la Marcha

Otra forma de describir la marcha normal en
comparacin con la anormal es mediante la
cinemtica del ciclo de la marcha: es decir, el
movimiento de las articulaciones y segmentos del
cuerpo en el espacio. La Figura 11.2 ilustra los
movimientos normales de la pelvis, la cadera, la
rodilla y del tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal (7).
La refinada coordinacin motora de todas las
articulaciones asegura el primer requisito de la
marcha: la progresin continua del centro de
gravedad. Aunque el movimiento de cada
articulacin en particular es bastante grande, la
accin motora coordinada de todas las
articulaciones produce un avance constante del
cuerpo, con slo mnimos desplazamientos
verticales del centro de gravedad (CG) (10, 20, 21).
A continuacin, se examina la forma en que
la accin de cada articulacin contribuye a
minimizar los movimientos verticales del CG. Si se
contempla el movimiento de la cadera en el plano
sagital durante la marcha, se advierte una gran
cantidad de flexin y extensin (Fig. 11.2). Si la
marcha se efectuara solamente con estos
movimientos de cadera, el CG seguira estos
grandes movimientos y se percibiran grandes
desplazamientos verticales del CG. Esto ha sido
denominado marcha de comps y se presenta en

personas que caminan con la rodilla rgida (22).

La adicin de la rotacin plvica cerca del eje
vertical al movimiento de la cadera cambia el patrn
de marcha. La longitud de la pisada aumenta y la
amplitud de las oscilaciones sinusoidales del CG
disminuye. Como resultado, la trayectoria del CG se
vuelve ms fluida y la transicin de paso a paso un
poco menos brusca.
Con la adicin de la inclinacin plvica (la
rotacin de la pelvis cerca de un eje anteriorposterior), el paso del CG se equilibra an ms. Esta
inclinacin se produce durante el balanceo, cuando
la cadera oscilante baja en preparacin para la
elevacin de los dedos (22).
En la marcha normal, se produce un
desplazamiento lateral de la pelvis cuando el apoyo
cambia alternadamente de una extremidad a otra. El
ancho del paso contribuye a la magnitud del
desplazamiento lateral del CG.
La inclusin de la flexin de la rodilla
aumenta considerablemente la eficiencia coordinada
de la marcha. Durante la fase de balanceo, la flexin
de la rodilla acorta la longitud vertical de la
extremidad oscilante y permite que el pie deje el
suelo. La flexin de la rodilla durante la
bipedestacin estabiliza an ms los movimientos
verticales del CG.
El movimiento del tobillo tambin realiza un
importante aporte a la marcha continua (Fig. 11.2):
En particular, la flexin plantar del tobillo en
bipedestacin permite la transicin fluida de paso a
paso y contribuye a la velocidad inicial de la
extremidad oscilante (22).
El movimiento de las tres articulaciones
principales del pie tambin es importante en el
control de la progresin y de la estabilidad durante la
marcha. La articulacin subastragalina, es decir, la
unin del astrgalo y el calcneo, permite que el pie
se incline en forma medial (inversin) y lateral
(eversin). La eversin del pie comienza como parte
de la fase de respuesta a la carga, inmediatamente
despus del impacto del taln, y alcanza su punto
mximo al principio del apoyo medio. Despus de
esto, el movimiento se revierte lentamente, llegando
al punto mximo de la inversin al inicio de la fase
previa al balanceo. Durante el balanceo, el pie vuelve
a un estado neutro y luego a inversin justo antes del
impacto del taln. El movimiento subastragalino es
un componente fundamental de la absorcin del
golpe durante la carga de la extremidad. Adems, la
rigidez de esta rea contribuye a la estabilidad
plantar, ya que en la posicin terminal, el peso se
transfiere al antepi (22).

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Figura 11.2. Movimientos normales de la pelvis, la cadera, rodilla y tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal. (Adaptado de DeLuca PA., Perry JP., Ounpuu S. The fundamentals of normal walking and
pathological gait, AACP & DM Inst. Course #2. 1992.
La articulacin medio-tarsiana corresponde a
la unin del retropi y el antepi. Durante la carga,
el arco se aplana rpidamente, permitiendo el
contacto del antepi y contribuyendo as a la
absorcin del golpe. Finalmente, el movimiento de
las articulaciones metatarsofalngicas permite que
el pie rote sobre las cabezas de los metatarsianos en
vez de sobre las puntas de los dedos durante la
posicin terminal (22).
De esta forma, es posible ver que el ciclo del
paso se constituye de una compleja serie de
rotaciones articulares las cuales, al coordinarse en
un todo, facilitan la progresin continua del CG,

con slo mnimos desplazamientos verticales. Esta

estrategia de control reduce el costo energtico de
caminar (20, 23).

Patrones de Activacin Muscular

A continuacin, se examinan las respuestas
musculares durante la locomocin con respecto a su
funcin en cada punto del ciclo del paso (7, 24). A
pesar de la variabilidad entre los individuos y de las
condiciones de los patrones electromiogrficos
(EMG) que subyacen al ciclo del paso normal, se
han identificado ciertas caractersticas bsicas.

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Figura 11.3. Patrones electromiogrficos asociados con el ciclo del paso del adulto. (A Adaptado de Murray
MP., Mollinger LA., Gardner GM., Sepic SB. Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking,
J. Orthop. Res. 1984; 2: 272-280. B Adaptado de Lovejoy Co. Evolution of human walking en Scientific
American 1988; 5.121).
(estabilidad), y (b) la sucesiva generacin de fuerza,
para impulsar al cuerpo hacia delante en el prximo
paso (progresin).
Para lograr el primer objetivo, es decir, la
absorcin de la fuerza para la estabilidad, se
produce la flexin de la rodilla al inicio de la
bipedestacin y se distribuye el impacto del apoyo
plantar desde el contacto del taln al apoyo en pie
plano. Al principio de la bipedestacin, la actividad
de los extensores de la rodilla (cudriceps) controla
la pequea onda de la flexin de la rodilla usada
para absorber el impacto del apoyo plantar. La
actividad de los dorsiflexores del tobillo (tibial
anterior) desacelera el pie al aterrizaje, resistiendo y
disminuyendo la flexin plantar producida por el

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En general, los msculos de la extremidad en

bipedestacin operan para sostener el cuerpo
(estabilidad)
e
impulsarlo
hacia
delante
(progresin). La actividad muscular de la
extremidad oscilante se limita principalmente al
principio y fin de la fase de balanceo, ya que la
pierna se mueve como un pndulo articulado bajo la
influencia de la gravedad (21). En la Figura 11.3, se
presentan los patrones EMG normales durante las
diferentes fases del ciclo del paso.
Es importante recordar que deben alcanzarse
dos objetivos durante la fase de bipedestacin: (a)
asegurar la extremidad en bipedestacin frente a la
fuerza del impacto del apoyo plantar y sostener el
cuerpo en contra de la fuerza de gravedad

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impacto del taln. Ambos grupos musculares actan

inicialmente para soportar la direccin del
movimiento. Adems, la estabilidad durante la fase
de bipedestacin implica la activacin de los
extensores de la cadera, la rodilla y del tobillo, los
cuales evitan que el cuerpo se desplome con la
gravedad. La activacin de los extensores de la
cadera tambin controla el movimiento anterior de
los segmentos de la cabeza, los brazos y el tronco.
Durante el apoyo medio, el cudriceps se encuentra
predominantemente inactivo, al igual que los
msculos pretibiales.
El segundo objetivo de la fase de
bipedestacin es generar una fuerza propulsora para
mantener el cuerpo en movimiento. La estrategia
ms comn que se utiliza para crear las fuerzas que
impulsan la progresin involucra la contraccin
concntrica de los flexores plantares (gemelos y
sleo) al trmino de la fase de bipedestacin de la
marcha. La capacidad del cuerpo para moverse
libremente sobre el pie, en conjunto con la
contraccin concntrica de los gemelos, significa
que el CG del cuerpo estar frente al pie en apoyo al
trmino de la bipedestacin, lo cual origina una
inclinacin anterior que es esencial para la
progresin. Los extensores de la cadera y de la
rodilla
(isquiotibiales
y
cudriceps,
respectivamente) pueden presentar un arranque de
actividad en la etapa final de la bipedestacin como
un aporte a la propulsin. Sin embargo, esta
actividad normalmente es menos importante que
aqulla observada durante la etapa de absorcin de
la fuerza.
El objetivo principal que debe lograrse en la
fase de balanceo de la marcha es la reposicin de la
extremidad para una progresin constante. Esto
requiere acelerar la extremidad hacia delante y
asegurarse de que los dedos dejen del suelo.
La aceleracin anterior del muslo en la
primera parte de la fase de balanceo se asocia con
una contraccin concntrica del cudriceps. (Fig.
11.3B, parte 1). No obstante, en el balanceo medio,
el cudriceps se encuentra prcticamente inactivo
puesto que la pierna oscila como un pndulo
conducido por la fuerza del impulso al principio de
la fase de balanceo. Sin embargo, el iliopsoas se
contrae para contribuir con este movimiento
anterior, como se muestra en la Fig. 11.3B, partes 2
y 3. Los isquiotibiales se activan al trmino del
balanceo para disminuir la rotacin anterior del
muslo, en preparacin para el apoyo plantar (Fig.
11.4B, parte 4). Se produce la extensin de la rodilla
al final del balanceo en anticipacin a la carga de la

extremidad en la fase de bipedestacin, lo que no se

debe a la actividad muscular, sino que es el
resultado de fuerzas pasivas no musculares (25).
La elevacin del pie se realiza mediante la
flexin de la cadera, la rodilla y el tobillo, lo que
produce un acortamiento total de la extremidad
oscilante en comparacin con la extremidad en
apoyo. Nuevamente, la flexin de la cadera se logra
por la activacin del cudriceps. La flexin de la
rodilla se efecta en forma pasiva, ya que una
rpida aceleracin del muslo tambin generar la
flexin de esa articulacin. La activacin de los
msculos pretibiales origina la dorsiflexin del
tobillo en la ltima etapa el balanceo para asegurar
la elevacin de los dedos y como preparacin para
el prximo apoyo plantar.

Cintica Articular
Hasta ahora, hemos estudiado la cinemtica o
movimientos del cuerpo durante el ciclo del paso y
hemos observado los patrones de la actividad
muscular en cada fase de la marcha. Cules son las
fuerzas normales que estos movimientos y
respuestas musculares generan durante la
locomocin? Las fuerzas predominantes de una
articulacin no necesariamente reflejan sus
movimientos, como se comprender en el siguiente
anlisis.
La determinacin de las fuerzas generadas
durante el ciclo del paso se denomina anlisis
cintico. Los parmetros cinticos o de fuerza
asociados con el patrn de la marcha normal son
menos estereotipados que los parmetros
cinemticos o motores. Las fuerzas musculares
activas y pasivas (denominadas momentos
articulares) que generan la locomocin son, en s
mismas, bastante variables.
FASE DE BIPEDESTACIN
Se debe tener presente que los objetivos
durante la fase de bipedestacin incluyen estabilizar
la extremidad para recibir el peso y generar las
fuerzas propulsoras para un movimiento continuo.
Durante la fase de bipedestacin del ciclo del paso,
la suma algebraica de los momentos articulares de
la cadera, la rodilla y del tobillo, denominados
momento de apoyo (26), corresponde a un torque
extensor (Fig. 11.4). Este torque extensor neto evita
que la extremidad se desplome al sostener peso,
logrando el equilibrio del cuerpo y cumpliendo as
el requisito de estabilidad de la locomocin.

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Figura 11.4. Patrones del torque articular de la

cadera, la rodilla y del tobillo, y el momento de
apoyo neto asociado con el ciclo del paso del adulto.
(Adaptado de Winter DA. Kinematic and kinetic
patterns of human gait: variability and compensating
effects en Human Movement Science 1984; 3: 5176).
Sin embargo, los investigadores han
demostrado que las personas utilizan una amplia
variedad de estrategias generadoras de fuerza para
obtener este torque extensor neto. Por ejemplo, una
estrategia para lograr el momento extensor neto

involucra la combinacin de un momento extensor

de cadera dominante, para contrarrestar un
momento flexor de rodilla. Otra posibilidad es
combinar un torque extensor de rodilla y de tobillo
para compensar un torque flexor de cadera y an
mantener el momento extensor neto de apoyo (2527).
Por qu es importante poseer esta
flexibilidad en las contribuciones individuales de
los torques articulares al momento extensor neto?
Evidentemente, esta flexibilidad en la forma en que
se generan es importante para controlar el equilibrio
durante la marcha.
David Winter, un conocido biomecnico
canadiense, y sus colegas han investigado
exhaustivamente la marcha y sugieren que el
equilibrio durante una marcha tranquila es muy
diferente a la actividad del equilibrio durante la
bipedestacin (29). Al caminar, el centro de
gravedad no permanece dentro de la base de apoyo
de los pies por lo que el cuerpo se encuentra en un
continuo estado de desequilibrio. La nica forma de
evitar caer es colocar el pie oscilante adelante y al
lado del centro de gravedad a medida que avanza.
Adems, la masa de la cabeza, los brazos y el
tronco, llamada segmento CBT, debe regularse con
respecto a las caderas, debido a que este segmento
representa un enorme peso para mantenerse erguido.
Winter y sus colegas proponen que el equilibrio
dinmico del CBT es responsabilidad de los
msculos de la cadera, prcticamente sin la
participacin de los msculos del tobillo. Sugieren
que esto se debe a que la cadera debe controlar un
peso mucho menor, el del segmento CBT, en
comparacin con los tobillos, que tendran que
regular todo el cuerpo. De este modo, proponen que
el equilibrio durante la marcha progresiva es
diferente del control de la estabilidad en
bipedestacin, la cual depende principalmente de
los msculos del tobillo (29).
Estos cientficos advierten que los msculos
de la cadera tambin estn involucrados en otra
actividad, la de contribuir al momento extensor de
apoyo necesario durante la bipedestacin, y
consideran los msculos que controlan el segmento
CBT y a aquellos que controlan el momento
extensor de apoyo como dos sinergias separadas.
Anteriormente se mencion que el momento
extensor neto de las articulaciones del tobillo, la
rodilla y la cadera durante la bipedestacin siempre
era el mismo, pero que los momentos individuales
eran altamente variables de pisada a pisada y de
persona a persona. Una razn para esta diversidad

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es permitir que el sistema de control del equilibrio

altere continuamente los patrones motores
anteriores y posteriores en cada paso. No obstante,
los ajustes de equilibrio de la cadera deben
compensarse por torques de rodilla apropiados a fin
de preservar el momento extensor neto fundamental
para la bipedestacin (28, 29).
FASE DE BALANCEO
El objetivo principal durante el balanceo es
reposicionar la extremidad, asegurndose que los
dedos se eleven de la superficie. Los investigadores
han descubierto que los patrones del momento
articular durante la fase de balanceo son menos
variables que durante la fase de bipedestacin, lo
que indica que los adultos emplean patrones
generadores de fuerza bastante similares para
efectuar esta actividad. Esto se demuestra por las
grandes desviaciones estndar de los torques
articulares promedio durante la bipedestacin (0 al
60% de la pisada) en comparacin a las pequeas
desviaciones estndar en el balanceo (60 al 100% de
la pisada), ilustradas en la Figura 11.4.
Por ejemplo, a velocidades de marcha
normales, al principio del balanceo, existe un
momento flexor de cadera que contribuye a la
flexin del muslo. La gravedad colabora con la
primera etapa de la flexin, lo que reduce la
necesidad de un momento flexor mayor en dicha
articulacin.
Una vez que se ha iniciado la fase de
balanceo, sta se sostiene frecuentemente por el
impulso. Luego, cuando la fase termina, puede ser
necesario un torque extensor articular para
disminuir la rotacin del muslo y prepararse para el
impacto del taln (30). As, aunque el muslo an
est flexionado, en este punto se produce en l un
torque extensor.
Qu controla los movimientos de la rodilla
durante el balanceo? Sorprendentemente, durante
esta etapa, el torque articular de la rodilla se utiliza
bsicamente para restringir su movimiento, no para
generarlo. Al principio del balanceo, un torque
extensor disminuye la flexin de la articulacin de
la rodilla y contribuye a invertirla de la flexin a la
extensin. Posteriormente en el balanceo, un torque
flexor de rodilla disminuye la extensin de dicha
articulacin para prepararse para el apoyo del pie
(19, 26, 30, 31).
Al trmino de la fase de balanceo y durante la
parte inicial de la fase de bipedestacin, se produce
un pequeo torque dorsiflexor en el tobillo, el cual

ayuda a controlar la flexin plantar del impacto del

taln. Por lo tanto, aunque el movimiento del tobillo
corresponde a una flexin plantar, la fuerza de su
articulacin constituye un torque dorsiflexor.
Durante la fase de bipedestacin, el torque de
la flexin plantar del tobillo llega a un punto
mximo justo despus de la flexin de la rodilla
cuando el tobillo empieza a efectuar la flexin
plantar. El torque de la articulacin del tobillo es el
mayor de todos los torques de la extremidad inferior
y es el principal contribuyente a la aceleracin de la
extremidad durante la fase de balanceo.
Por lo tanto, en muchos de los ejemplos
anteriores, se observa que el torque articular es
opuesto al mismo movimiento de la extremidad. En
otras palabras, nos demuestra que las fuerzas
combinadas pueden actuar para frenar el
movimiento o para controlar la cada del pie, en vez
operar solamente para acelerar la extremidad.

MECANISMOS DE CONTROL PARA LA

MARCHA
Cmo se alcanza la coordinacin
locomotora? Cules son los mecanismos de control
que aseguran el cumplimiento de los requisitos para
una locomocin eficaz? Gran parte de la
investigacin sobre los mecanismos de control
neurales y no neurales esenciales para la
locomocin se ha realizado con animales. Mediante
estos estudios los cientficos han conocido la
formacin de los patrones para la locomocin, la
integracin del control postural al patrn locomotor,
la contribucin de los mecanismos perifricos y
centrales a la adaptacin y modificacin de la
marcha, y la funcin de los diversos sentidos en el
control de la locomocin.
La siguiente seccin examina algunos
estudios del control locomotor con animales,
relacionndolos con experimentos que analizan el
control neural de la locomocin en seres humanos.

Generadores de Patrones de Marcha

La investigacin de los ltimos 25 aos ha
incrementado enormemente el entendimiento del
control que el sistema nervioso ejerce sobre los
movimientos rtmicos bsicos que subyacen a la
locomocin. Los resultados de estos estudios han
indicado que los generadores de patrones centrales
ubicados en el interior de la mdula espinal tienen
una importante funcin en la produccin de estos
movimientos
(32,
33).
Las
abundantes

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investigaciones han aumentado el conocimiento

sobre la base neural de la locomocin.
A fines de 1800, Sherrington y Mott (34, 35)
realizaron algunos de los primeros experimentos para
determinar el control neural de la locomocin.
Cortaron la mdula espinal de animales para eliminar
la influencia de los centros cerebrales superiores y
descubrieron que las extremidades posteriores
continuaban presentando movimientos alternantes.
En una segunda serie de experimentos, con
monos, cortaron las races de los nervios sensoriales
de un lado de la mdula espinal, eliminando los
impulsos sensoriales para la marcha de un lado del
cuerpo. Descubrieron que al caminar, esos animales
no utilizaban las extremidades a las que se haban
cortado las aferencias, lo que llev a la conclusin
que la locomocin necesitaba el impulso sensorial.
Se cre un modelo del control locomotor, el que
atribuy el control de la locomocin a un conjunto
de cadenas de reflejos, en la cual la reaccin de una
fase del ciclo del paso funcionaba como un estmulo
sensorial para activar la etapa siguiente en forma
refleja.
Graham Brown efectu un experimento slo
unos pocos aos despus (36), demostrando el
resultado contrario. Descubri que al producir
lesiones bilaterales en las races dorsales
(sensoriales) de animales con preparacin medular,
poda observar movimientos rtmicos de marcha.
Por qu los dos experimentos obtuvieron
resultados diferentes? La razn parece ser que
Sherrington cort slo las races sensoriales de un
lado de la mdula espinal, no de ambos.
En experimentos ms recientes, Taub y
Berman (37) descubrieron que los animales no
empleaban una extremidad al cortar las races
dorsales de un lado del cuerpo, pero comenzaran a
utilizarla nuevamente al seccionar las races
dorsales del otro lado. Por qu? Debido a que el
animal obtiene el impulso apropiado de una
extremidad y no recibe sensacin alguna de la otra,
prefiere no usarla. Sorprendentemente, los
investigadores han descubierto que pueden hacer
que los animales utilicen una extremidad sin
aferencias al restringir la extremidad sana. Estos
resultados son la base de un mtodo teraputico
llamado paradigma del uso inducido, en el cual
los pacientes hemipljicos son persuadidos a usar el
brazo afectado, ya que el lado sano est restringido
(38, 39).
Estudios recientes han confirmado los
resultados de Graham Brown. Estos anlisis han
descubierto que la actividad muscular de gatos con

preparacin espinal es similar a la de gatos

normales que caminan sobre una trotadora (40), en
ambos los extensores de la rodilla y del tobillo se
activan antes del contacto de la pata durante la fase
de bipedestacin. Esto demuestra que la extensin
no es simplemente un reflejo que responde al
contacto, sino que es parte de un programa central.
Adems, un gato con preparacin espinal es capaz
de reclutar completamente las unidades motoras de
la mdula espinal al intensificar la marcha de
caminar a galopar (41).
Pueden los gatos con preparacin espinal
adaptar el ciclo del paso para evitar obstculos? S.
Si una varilla de vidrio toca la punta de la pata de
un gato durante la fase de balanceo, se activa una
respuesta de flexin en la pierna estimulada, con
una extensin simultnea de la extremidad
contralateral. Esto eleva la pierna oscilante sobre el
obstculo y proporciona un apoyo postural a la
pierna
opuesta.
Curiosamente,
la
misma
estimulacin a la superficie dorsal de la pata durante
la bipedestacin origina un aumento de la extensin,
tal vez para retirar la pata del obstculo en forma
rpida. As, un estmulo idntico a la piel activa
funcionalmente conjuntos separados de msculos
durante las diferentes fases del ciclo del paso, para
compensar de manera apropiada los diferentes
obstculos que perturban el movimiento de la pata
(40). Aunque los generadores de patrones medulares
pueden
producir
patrones
locomotores
estereotipados y realizar ciertas funciones
adaptativas, las vas descendentes de los centros
superiores y el feedback sensorial de la periferia
permiten la gran variacin de patrones locomotores
y la adaptabilidad a las condiciones de la actividad y
del entorno.

Influencias Descendentes
Las influencias descendentes de los centros
superiores del cerebro tambin son importantes para
el control de la actividad locomotora. Una gran
parte de la investigacin se ha enfocado en
identificar las funciones de los centros superiores en
el control de la locomocin, tanto mediante la
transeccin de cerebros de animales en el eje
cerebroespinal como de la observacin de los
subsiguientes comportamientos locomotores (1).
Las tres preparaciones que se estudian con ms
frecuencia son la espinal, la descerebrada y la
decorticada (Fig. 11.5).
En la preparacin espinal (la cual puede
realizarse de un modo en que solamente se permite

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Tronco
enceflico
Cerebelo

Corteza

Mdula
espinal

Preparacin
espinal
Patrones de activacin
rtmicos casi normales
entre y dentro de la
extremidad.
Modificacin funcional
de la accin refleja.
Ejecucin de otros
movimientos rtmicos
simultneamente.

Preparacin
descerebrada

Preparacin
decorticada

Mejor coordinacin de Estabilidad dinmica.

los patrones de
Inicio de un
activacin.
comportamiento
racionalmente
Resistencia al peso.
normal, dirigido a un
objetivo en el animal
Propulsin activa.
decorticado durante
el periodo neonatal.

Sistema
sano
Sistema de control
locomotor adaptable
para satisfacer los
objetivos del animal
en cualquier entorno.

Figura 11.5. Las diferentes capacidades de marcha de las preparaciones de animales con lesiones en diversos
puntos del eje cerebroespinal. (Adaptado de Patla AE. Understanding the control of human locomotion: a
prologue. En: Patla AE., ed. Adaptability of human gait. Amsterdam: North-Holland, 1991: 7).

la observacin de las extremidades posteriores, o de

las 4 extremidades como parte de la preparacin), se
necesita un estmulo externo para producir el
comportamiento locomotor. ste puede ser elctrico
o farmacolgico.
En la preparacin descerebrada no se
secciona la mdula espinal, el tronco enceflico ni
el cerebelo. Un rea del tronco enceflico llamada
regin locomotora mesenceflica parece ser
importante en el control descendente de la
locomocin. Los gatos descerebrados no caminarn
normalmente sobre una trotadora, pero comenzarn
a caminar de forma habitual al aplicar una
estimulacin elctrica tnica a la regin locomotora
mesenceflica (42). La resistencia al peso y una
propulsin activa son caractersticas locomotoras
que se pueden observar en esta preparacin.
Cuando la activacin tnica estimula los
circuitos medulares generadores de patrn, se

produce, en el mejor de los casos, una mala

caricatura de la marcha debido a la falta de
influencias modificadoras importantes desde el
tronco enceflico y del cerebelo. Esto se debe a que
normalmente, dentro de cada ciclo del paso, el
cerebelo enva seales reguladoras al tronco
enceflico que son transmitidas a la mdula espinal a
travs de las vas vestbuloespinal, rubroespinal y
retculoespinal, las que actan directamente sobre las
neuronas motoras, para perfeccionar los movimientos
segn las necesidades de la actividad (43).
El cerebelo tambin puede tener una funcin
muy importante en la modificacin del ciclo del
paso. Los experimentos sugieren que dos tractos
participan en este proceso. Primero, se ha propuesto
que el tracto espinocerebeloso dorsal enva la
informacin desde los aferentes musculares al
cerebelo y que se encuentra activo en las fases de la
locomocin. Segundo, se ha planteado que el tracto

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Ganglios
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espinocerebeloso ventral recibe informacin de las

neuronas medulares sobre la respuesta del
generador de patrn central y que tambin la enva
al cerebelo (44, 45).
Tambin es posible que el cerebelo tenga una
funcin adicional en la regulacin del ciclo del
paso. Se ha sugerido que tambin podra modificar
esa actividad, no para corregir un error sino que
para cambiar los patrones de marcha (46). Por
ejemplo, cuando un animal atraviesa un terreno
disparejo, debe levantar las patas ms o menos
dependiendo de las seales visuales de los
obstculos encontrados. El patrn de la respuesta
muscular puede transformarse de la siguiente forma.
Primero, el ritmo locomotor se transmite al
cerebelo, el cual extrapola los hechos para
especificar cuando ocurrir la siguiente flexin (o
extensin). Luego, el cerebelo enviara las rdenes
descendentes originadas de los impulsos visuales
para alterar la fase de flexin (o extensin)
exactamente en el momento correcto (46).
En la preparacin decorticada tampoco se
seccionan los ganglios basales, slo se retira la
corteza cerebral. En esta preparacin, no se necesita
un estmulo externo para generar el comportamiento
locomotor, el cual es racionalmente normal y se
dirige a un objetivo. Sin embargo, la corteza es
importante en habilidades como caminar sobre
terreno disparejo.

Feedback Sensorial y Adaptacin de la

Marcha
Uno de los requisitos de la locomocin
normal es la capacidad de adaptar la marcha a un
conjunto muy variable de entornos. La informacin
sensorial de todos los sentidos es fundamental para
la capacidad de modificar la forma de caminar. En
los animales, cuando se elimina toda la informacin
sensorial, los patrones de marcha tienden a ser muy
lentos y estereotipados. El animal no puede
mantener el equilibrio ni modificar sus patrones de
marcha para hacerla verdaderamente funcional. La
marcha atxica es una consecuencia comn entre los
pacientes con prdida sensorial, en particular con
una prdida de la informacin propioceptiva de las
extremidades inferiores (47).
Existen dos maneras de controlar el equilibrio
durante la locomocin: de forma reactiva y
proactiva. Se emplea el modo reactivo cuando, por
ejemplo, se produce una perturbacin inesperada,
como una cada o un tropezn. Se emplea el modo
proactivo para predecir obstculos potenciales a la

marcha y para modificar la forma de sentir y

moverse a fin de minimizar el trastorno. Al igual
que en el control postural, los sistemas
somatosensorial, visual y vestibular tienen una
funcin en el control reactivo y proactivo de la
locomocin. La siguiente seccin describe la forma
en que se utiliza la informacin sensorial para
modificar la marcha en curso.
ESTRATEGIAS REACTIVAS PARA
MODIFICAR LA MARCHA
Los
tres
sistemas
sensoriales
(somatosensorial, visual y vestibular) contribuyen al
control reactivo o de feedback de la marcha. La
investigacin con animales y humanos ha
contribuido al conocimiento de los aportes
somatosensoriales a la marcha.
Sistema Somatosensorial
Los investigadores han demostrado que
aquellos animales en los que se ha practicado tanto
una preparacin espinal como un corte de las
aferencias pueden generar en forma continua
contracciones alternantes rtmicas en los msculos
de todas las articulaciones de la pierna, con un
patrn similar al visto en el ciclo del paso normal
(43). Significa esto que la informacin sensorial no
tiene ninguna funcin en el control de la
locomocin? No. Aunque estos experimentos han
demostrado que los animales an pueden caminar
sin feedback sensorial de las extremidades, los
movimientos muestran diferencias caractersticas de
aquellos de un animal normal. Estas diferencias nos
ayudan a comprender la funcin que tiene el
impulso sensorial en el control de la locomocin
(33).
Primero, la informacin sensorial proveniente
de las extremidades contribuye a una frecuencia del
paso apropiada. Por ejemplo, la duracin del ciclo
del paso es considerablemente mayor en el gato sin
aferencias que en el gato espinal crnico sin
interrupcin de las aferencias (33).
Segundo, los receptores articulares parecen
tener una funcin esencial en la locomocin normal:
la posicin de la articulacin de la cadera ipsilateral
ayuda al inicio de la fase de balanceo (33, 48).
Tercero, como se mencion anteriormente, la
informacin cutnea de la pata del gato espinal
crnico ejerce una poderosa influencia sobre el
generador de patrn medular al ayudarlo a transitar
sobre los obstculos (40).

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Cuarto, los aferentes Ib del rgano tendinoso

de Golgi (OTG) de los extensores de la pierna
tambin pueden influir enormemente en la
sincronizacin del ritmo locomotor, al inhibir el
inicio de actividad del flexor y estimular la accin
del extensor. Una disminucin en su actividad al
final de la fase de bipedestacin podra regular la
transicin de bipedestacin a balanceo. Se debe
observar que esta actividad de los OTG es
exactamente opuesta a su funcin cuando se activan
pasivamente, en el momento en que el animal est
en reposo. En tal situacin, los OTG inhiben su
propio msculo y excitan los antagonistas, mientras
que durante la locomocin excitan su propio
msculo e inhiben los antagonistas (49).
La investigacin con seres humanos, similar a
la realizada con animales, ha demostrado que los
reflejos se modifican enormemente en la
locomocin durante cada etapa del ciclo del paso, a
fin de adaptarlos funcionalmente a las necesidades
de cada fase (50). Los reflejos de estiramiento de
los extensores del tobillo son reducidos en la
primera parte de la fase de bipedestacin de la
locomocin, puesto a que en este momento el
cuerpo rota sobre el pie y extiende los extensores
del tobillo. Un reflejo exaltado en esta fase del ciclo
del paso disminuira o incluso revertira el impulso
anterior (50).
Por otra parte, el reflejo de estiramiento es
exaltado cuando el centro de gravedad se encuentra
frente al pie durante la ltima parte de la fase de
bipedestacin, ya que en este momento el reflejo
puede ayudar a impulsar el cuerpo hacia delante
(50). Esta modificacin por fases del reflejo de
estiramiento se adapta bien a las necesidades de la
actividad de la locomocin en comparacin con la
bipedestacin. Los aumentos de dicho reflejo se
reducen ms al correr, probablemente debido a que
durante esta actividad un gran incremento de la
respuesta refleja desestabilizara la marcha. Los
cambios en el aumento del reflejo del estiramiento
se producen rpidamente (dentro de 150 ms) cuando
una persona pasa de una bipedestacin a caminar o
a correr (50).
Como se demostr en la investigacin con
gatos, los reflejos cutneos efectivamente
presentaron una completa transformacin de la
excitacin a la inhibicin durante las diferentes
fases del ciclo del paso. Por ejemplo, en la primera
parte de la fase de balanceo, cuando al tibial
anterior (TA) est activo, el pie se encuentra en el
aire y se esperara una pequea cantidad de
impulsos cutneos, a no ser que el pie toque un

objeto. Si esto sucede, se necesitara una rpida

flexin para levantarlo sobre el objeto a fin de evitar
un tropezn; en este caso, el reflejo es excitatorio
para el TA. Sin embargo, en el segundo periodo de
activacin del TA, el pie est a punto de apoyarse
en el suelo, momento en que se producira una gran
cantidad de impulso cutneo. Ahora una flexin no
sera apropiada, ya que la extremidad es necesaria
para sostener el cuerpo. Adems, en este momento,
el reflejo presenta una inhibicin del TA (50).
Estos estudios han demostrado que los
reflejos medulares pueden integrarse en forma
apropiada a las diferentes fases del ciclo del paso
para permanecer funcionalmente adaptativos. Se
obtiene el mismo resultado con la integracin de los
ajustes posturales compensatorios automticos al
ciclo del paso. Se realizaron estudios en los que los
individuos caminaban por una plataforma que poda
ser perturbada en distintos puntos del ciclo del paso.
Los resultados mostraron que las respuestas
posturales
automticas
se
incorporaban
apropiadamente a las diferentes fases del ciclo del
paso (51). Por ejemplo, las respuestas posturales
musculares se activaban a latencias de 100 ms en
los gemelos cuando este msculo se estiraba ms
rpido de lo normal en respuesta a desplazamientos
posteriores de la superficie que inclinaban el cuerpo
hacia delante. Esto ayud a disminuir la tasa de
progresin corporal para realinear el centro de
gravedad con el desplazamiento posterior del pie en
apoyo. De forma similar, el tibial anterior reaccion
al contraerse en una forma ms lenta de lo normal,
debido a desplazamientos anteriores de la superficie
que deslizaban el cuerpo hacia atrs. Esto ayud a
aumentar la tasa de progresin para realinear el
cuerpo con el pie desplazado hacia delante.
VISIN
El trabajo con humanos sugiere que existen
diversas maneras en que la visin modifica la
locomocin mediante el feedback. Primero, las
seales del flujo visual ayudan a determinar la
velocidad de la locomocin (52). Los estudios han
demostrado que si se dobla la tasa de flujo ptico de
las personas cuando caminan, el 100% sentir que la
longitud de su pisada ha aumentado. Adems, cerca
de la mitad de los individuos percibir que la fuerza
ejercida en cada paso es menor a la normal. No
obstante, otras personas percibirn que casi han
doblado la frecuencia de sus pasos (53).
Las seales del flujo visual tambin influyen
en la alineacin del cuerpo en relacin con la

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gravedad y el entorno al caminar (54). Por ejemplo,

cuando los investigadores inclinaron la habitacin
donde se encontraba una persona que corra en una
trotadora, la persona dobl el tronco en la direccin
del desnivel para compensar la ilusin ptica de una
inclinacin corporal en la direccin opuesta (54).
SISTEMA VESTIBULAR
Una parte importante del control de la
locomocin es la estabilizacin de la cabeza, ya que
contiene dos de los sensores ms importantes para
el control de la locomocin: el sistema vestibular y
el visual (55). Los otolitos, el sculo y el utrculo
detectan el ngulo de la cabeza en relacin con la
gravedad, y el sistema visual tambin nos entrega el
llamado vertical visual.
Los adultos parecen estabilizar la cabeza, y
por lo tanto la mirada, al asociar la inclinacin de la
rotacin (hacia delante) con el desplazamiento
vertical de la cabeza para darle estabilidad en el
plano sagital (56, 57). La cabeza se estabiliza con
una precisin (dentro de algunos grados) que es
compatible con la eficiencia del reflejo vestbuloocular, un importante mecanismo para estabilizar la
mirada durante el movimiento de la cabeza.
Se ha propuesto que durante movimientos
complejos, como caminar, el control postural no se
organiza desde la superficie de apoyo hacia arriba,
lo que se denomina modo ascendente, sino que se
organiza en relacin con el control de la mirada, es
decir, en un modo descendente (55). As, de dicho
modo, los movimientos de la cabeza son
independientes de los del tronco. Se ha demostrado
que el proceso de estabilizacin de la cabeza se
deteriora en pacientes con lesiones labernticas
bilaterales.
ESTRATEGIAS PROACTIVAS
Las estrategias proactivas para adaptar la
marcha se centran en el uso de los impulsos
sensoriales para modificar los patrones de marcha.
Estas estrategias se utilizan de dos formas distintas
en la transformacin y adaptacin de la marcha.
Primero, se emplea la visin proactivamente para
identificar obstculos potenciales del entorno y para
transitar alrededor de ellos. Segundo, se utiliza la
prediccin para estimar los posibles efectos
desestabilizadores de actividades simultneas como
cargar un objeto al caminar, y se realizan las
modificaciones anticipatorias correspondientes (58).
El control visual proactivo de la locomocin

se ha clasificado en estrategias de retirada y de

acomodacin (58). Las estrategias de retirada
incluyen: (a) cambiar la colocacin del pie; (b)
aumentar la elevacin del suelo para evitar un
obstculo; (c) cambiar la direccin de la marcha,
cuando se percibe que no es posible pasar sobre los
objetos; y (d) detenerse. Las estrategias de
acomodacin implican modificaciones a mayor
plazo, como reducir la longitud del paso al caminar
sobre una superficie de hielo o cambiar el poder
propulsor de los msculos del tobillo a los de la
cadera y rodillas al subir escalas (58).
La mayora de las estrategias de retirada
pueden realizarse efectivamente en el ciclo del paso.
Existe una excepcin al cambiar de direccin, se
requiere la planificacin de un ciclo por adelantado.
Se ha sugerido que existen diversas normas
asociadas con el cambio del apoyo del pie. Por
ejemplo, cuando es posible se aumenta la longitud
del paso en vez de acortarla, y el pie se ubica dentro
y no fuera de un obstculo, mientras no tenga que
cruzar la lnea media del cuerpo (58). Adaptar las
estrategias para posicionar el pie no implica
simplemente cambiar la amplitud de los patrones
locomotores normales, sino que es un proceso
complejo y especfico a una actividad.

Aportes No Neurales a la Locomocin

Hasta ahora, se han examinado los aportes
neurales al control de la locomocin, pero tambin
existen
importantes
contribuciones
musculoesquelticas y ambientales. Los anlisis
biomecnicos de la locomocin del gato han
determinado los aportes de las fuerzas musculares y
no musculares a la generacin de la dinmica de la
marcha (59-63). Esto implica un tipo de anlisis
cintico denominado dinmica inversa. Para
comprender ms sobre este mtodo, consulte el
recuadro de la pgina siguiente.
Como se ha mencionado en captulos
anteriores, las fuerzas no musculares, como la
gravedad, tienen una funcin en la produccin de
todo movimiento. Cuando se utiliza un anlisis de
dinmica inversa de la dinmica de la extremidad,
es posible determinar la importancia relativa de los
aportes musculares y no musculares. Por ejemplo,
durante la locomocin, cada segmento de la
extremidad posterior del gato est sujeto a un
complejo conjunto de fuerzas musculares y no
musculares. Los cambios en la velocidad producen
alteraciones en los patrones interactivos de los
componentes del torque (59, 63). Muy a menudo, en

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FICHA TCNICA 1
Anlisis Cintico: Dinmica Inversa
La DINMICA INVERSA es un proceso que permite que los investigadores calculen los
momentos articulares de fuerza (torque) responsables del movimiento, en este caso, de la
locomocin. Los investigadores comienzan con el desarrollo de un modelo fiable del cuerpo
utilizando medidas antropomtricas como la masa de los segmentos, el centro de gravedad, los
centros articulares y los momentos de inercia. Debido a que es difcil calcular estas variables
en forma directa, usualmente se obtienen de tablas estadsticas basadas en la altura, peso y
sexo de la persona (28).
Al utilizar una informacin cinemtica extremadamente exacta de la trayectoria de la
extremidad durante el ciclo del paso, en combinacin con un modelo fiable, los investigadores
pueden calcular el torque que acta en cada segmento del cuerpo. Luego pueden dividir el
torque neto en aquellos componentes que se deben a la gravedad, a la interaccin mecnica
entre los segmentos (torques dependientes del movimiento) y a un torque muscular
generalizado. Este tipo de anlisis permite que los investigadores evalen las funciones de las
fuerzas musculares y no musculares en la generacin del movimiento (27).

la locomocin del gato se producen torques

extensores altamente pasivos en una articulacin,
los cuales deben ser contrarrestados por torques
flexores activos generados por los msculos, cuando
el animal se mueve a cierta velocidad o se encuentra
en una parte determinada del ciclo del paso. Cuando
se aumenta la velocidad o el animal avanza a otra
etapa del ciclo, los torques pasivos que deben
contrarrestarse cambian completamente. Cmo se
produce el dilogo entre las propiedades pasivas del
sistema y el patrn neural que genera los circuitos?
Esto an no est claro, aunque la descarga de los
receptores somatosensoriales participa en dicho
proceso (61-63). Lo que revela el anlisis dinmico
de los movimientos de la extremidad es la
complejidad de la interaccin entre las fuerzas
activas y pasivas.
Los resultados de estos estudios sugieren que
en la locomocin normal se produce una interaccin
continua entre los generadores centrales de patrones
y las seales descendentes. Los centros superiores
contribuyen a la locomocin mediante la
modificacin de feedforward de los patrones en
respuesta a los objetivos del individuo y a las
necesidades del entorno. Como se seal
brevemente con anterioridad, los impulsos
sensoriales tambin son esenciales para la
regulacin de feedback y de feedforward de la
actividad locomotora para adaptarla a las
cambiantes condiciones ambientales.

Inicio de la Marcha y Cambio de

Velocidades
Cmo empezamos a caminar? Antes de
describir el inicio de la marcha, hagamos un
experimento.

MDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
Levntese y prese al lado de
una pared, que su hombro toque la
pared. Primero trate de empezar a caminar con el
pie que est al lado de la pared. No hubo ningn
problema? Observ cules msculos se contrajeron
y relajaron? En que forma not que se mova su
cuerpo en el proceso de prepararse para dar un
paso? Ahora, trate de comenzar a caminar con el pie
que est lejos de la pared. Qu pas? Advirti que
tena ms problemas, porque no pudo cambiar el
peso fcilmente (64)?

Los anlisis confirman lo que sin duda

observ en su propio experimento: el inicio de la
marcha desde la bipedestacin inmvil comienza
con la relajacin de msculos posturales
especficos, los gemelos y el sleo (65, 66). De
hecho, el comienzo de la marcha tiene la apariencia

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Centro de presin

EDI

Pulgadas

BTD

EDD

Pulgadas
Figura 11.6. La trayectoria del centro de presin
durante el inicio de la marcha desde una
bipedestacin equilibrada y simtrica. Antes del
movimiento, el centro de presin se sita entre
ambos pies. (Adaptado de Mann RA., Hagy JL.,
White V., Liddell D. The initiation of gait. J. Bone
Joint Surg. 1979; 61-A: 232-239).
de una simple inclinacin anterior y de la
recuperacin del equilibrio al dar un paso. Esta
disminucin en la activacin de los gemelos y del
sleo es seguida por la activacin del tibial anterior,
el cual ayuda a la dorsiflexin y traslada el CG
hacia delante en preparacin para la elevacin de
los dedos. Pero, como debe haber advertido, y como
lo confirma la investigacin reciente sobre el tema,
el inicio de la marcha es ms que una simple
inclinacin.
Al trazar el centro de presin durante el inicio
de la marcha en los adultos normales, se presenta la
siguiente secuencia de sucesos. Antes del comienzo
del movimiento, el centro de presin se ubica justo
despus del tobillo y en medio de ambos pies (Fig.
11.6). Cuando la persona empieza a moverse, el
centro de presin se mueve primero hacia atrs en
forma diagonal a la extremidad oscilante y luego se
desplaza a la extremidad en bipedestacin y hacia
delante.
El movimiento del centro de presin hacia la
extremidad
en
bipedestacin
sucede
simultneamente con la flexin de cadera y rodilla y
la dorsiflexin del tobillo a medida que la
extremidad oscilante se prepara para la elevacin de
los dedos. Luego se mueve rpidamente hacia la
extremidad en bipedestacin. La elevacin de los
dedos de la extremidad oscilante se produce cuando

el centro de presin cambia de un desplazamiento

lateral a uno anterior en el pie en apoyo. Por qu al
inicio de la marcha el centro de presin se desplaza
primero a la extremidad oscilante? Se ha planteado
que sta es una estrategia para poner al centro de
gravedad en movimiento, lo que permitira su
propulsin para ayudar a crear la prdida de
equilibrio que produce el primer paso (67).
Cules patrones neurales se correlacionan
con estos desplazamientos del centro de presin? A
medida que ste se mueve hacia atrs en direccin a
la extremidad oscilante, ambas extremidades se
equilibran contra el balanceo posterior con la
activacin de los msculos anteriores de la pierna y
del muslo, el tibial anterior (TA) y el cudriceps.
Luego, la subsiguiente activacin del TA origina la
dorsiflexin del tobillo en bipedestacin, apoyando
la extremidad, a medida que el cuerpo se mueve
hacia delante en preparacin para la elevacin de
los dedos. Se activan los msculos anteriores del
muslo para evitar que la rodilla se flexione a fin de
que la pierna avance como una unidad. La
activacin de los abductores de la cadera
contrarresta la inclinacin lateral de la pelvis hacia
el lado de la extremidad oscilante cuando sta no
sostiene el peso. Adems, la activacin de los
peroneos estabiliza el tobillo en bipedestacin.
Despus de la elevacin de los dedos, los gemelos y
los isquiotibiales de la pierna en bipedestacin son
empleados para impulsar el cuerpo hacia delante
(66, 67). Cunto tiempo despus del inicio de la
marcha demora alcanzar una velocidad estable? Una
condicin estable se logra dentro de uno (68) a tres
pasos (67, 69), dependiendo de la magnitud de la
velocidad que se desea alcanzar.

LA MARCHA EN ESCALAS
Comprender los requisitos sensoriales y
motores asociados con el caminar en escalas es
esencial para recuperar esta habilidad. Las escalas
representan un riesgo importante incluso para la
poblacin sin discapacidades. El caminar por ellas
es la causa del mayor porcentaje de las cadas que
ocurren en lugares pblicos, donde cuatro de cinco
cadas suceden durante el descenso (70).
Transitar en escalas es parecido a caminar
sobre superficies niveladas en el aspecto en que
implica movimientos alternantes recprocos y
estereotipados de las extremidades inferiores (71).
Al igual que la locomocin, el traslado efectivo
sobre las escalas tiene tres requisitos: la generacin
de fuerzas principalmente concntricas para

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impulsar el cuerpo para subir, o bien, de fuerzas

excntricas para controlar el descenso del cuerpo al
bajar (progresin), mientras se controla el centro de
gravedad dentro de una base de apoyo que cambia
constantemente (estabilidad); y, la capacidad de
adaptar las estrategias utilizadas para la progresin
y la estabilidad para adecuarse a los cambios en el
ambiente de la escala, como altura, ancho y la
presencia o ausencia de barandas (adaptacin) (72).
La informacin sensorial es importante para
controlar la posicin del cuerpo en el espacio
(estabilidad) y para identificar los aspectos
fundamentales del entorno de la escala a fin de
poder programar las estrategias motoras apropiadas
(adaptacin). Los investigadores han demostrado
que los individuos normales cambian las estrategias
motoras empleadas para transitar por escalas cuando
se alteran las seales sensoriales sobre las
caractersticas de sta (70, 71).
En forma similar a la marcha, se ha dividido
el subir escalas en dos fases, una de bipedestacin
que dura aproximadamente el 64% de todo el ciclo,
y una fase de balanceo que dura el 36% del ciclo.
Adems, cada etapa se ha subdividido para reflejar
los objetivos que se deben alcanzar durante cada
una de ellas.

Ascenso
Durante el ascenso, la fase de bipedestacin
se subdivide en recepcin del peso, ascenso y
continuidad anterior; mientras que el balanceo se
divide en las etapas de elevacin y apoyo del pie.
Durante la bipedestacin, la recepcin del
peso se inicia con la parte media y frontal del pie. El
ascenso se produce por la actividad de los
extensores de la rodilla y del tobillo, principalmente
contracciones concntricas del vasto externo y del
sleo. El ascenso de escalas difiere de dos formas
del caminar en superficies planas: (a) las fuerzas
necesarias para subir son dos veces mayores a
aqullas necesarias para controlar una marcha
nivelada; y (b) los extensores de la rodilla generan
la mayor parte de la energa para la progresin del
cuerpo durante el ascenso de escalas (72).
Finalmente, durante la fase de continuidad anterior
de la bipedestacin, el tobillo genera fuerzas
anteriores y ascendentes; sin embargo, al caminar
por escalas, la fuerza de dicha articulacin no es la
principal fuente de poder tras la progresin.
En cuanto al control del equilibrio durante el
ascenso de escalas, la mayor inestabilidad se
produce con la elevacin contralateral de los dedos,

cuando la pierna ipsilateral recibe el peso completo

del cuerpo, y las articulaciones de la cadera, rodilla
y tobillo estn flexionadas (72).
Los objetivos de la fase de balanceo en el
ascenso de escalas son similares a la marcha en
terrenos planos e incluyen la elevacin del pie y su
apropiada colocacin para que el peso pueda ser
recibido por la siguiente fase de bipedestacin. La
elevacin del pie se logra mediante la activacin del
tibial anterior, la dorsiflexin del pie y la activacin
de los isquiotibiales, que flexionan la rodilla. El
recto femoral se contrae excntricamente para
invertir este movimiento en el balanceo medio. La
pierna oscilante sube y avanza mediante la
activacin de los flexores de la cadera de la pierna
oscilante y el movimiento de la pierna contralateral
en bipedestacin. El apoyo plantar final es
controlado por los extensores de la cadera y los
dorsiflexores del tobillo (72).

Descenso
El subir escalas se realiza mediante las
contracciones concntricas del recto femoral, el
vasto externo, el sleo y el gemelo medial. En
cambio, el descenso se logra mediante las
contracciones excntricas de estos mismos
msculos, los cuales trabajan para controlar el
cuerpo con relacin a la fuerza de gravedad. La fase
de bipedestacin del descenso de escalas se
subdivide en recepcin del peso, continuidad
anterior y control de la bajada, mientras que el
balanceo comprende dos fases: oscilacin de la
pierna y preparacin para el apoyo plantar (71, 72).
La fase de recepcin del peso se caracteriza
por la absorcin de energa en el tobillo y la rodilla
mediante la contraccin excntrica del trceps sural,
el recto femoral y del vasto externo. La absorcin
de la energa durante esta etapa es fundamental, ya
que se han registrado fuerzas que llegan a doblar el
peso corporal cuando la extremidad oscilante hace
el primer contacto con la escala. La activacin de
los gemelos antes de dicho contacto es responsable
de amortiguar el aterrizaje (71).
La fase de continuidad anterior refleja el
movimiento progresivo del cuerpo y precede a la
fase de bajada controlada de la bipedestacin. El
descenso del cuerpo es controlado principalmente
por la contraccin excntrica del cudriceps, y en
menor grado, por la contraccin excntrica del
sleo.
Durante el balanceo, la pierna oscila gracias a
la activacin de los flexores de la cadera. Sin

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embargo, en el balanceo medio, se revierte la

flexin de la cadera y de la rodilla y las tres
articulaciones se extienden en preparacin para el
apoyo plantar. El contacto se realiza con el borde
lateral del pie y se asocia con la actividad del tibial
anterior y de los gemelos, previa al contacto del pie.

Adaptacin de los Patrones de Marcha en

Escalas a los Cambios en las Seales
Sensoriales
Los investigadores han demostrado que las
personas neurolgicamente sanas adaptan las
estrategias motoras que utilizan para subir y bajar
escalas en respuesta a los cambios de la informacin
sensorial de la actividad. De este modo, cuando los
individuos normales usan grandes cuellos
ortopdicos que obstruyen su visin de las escalas,
se reduce la activacin anticipatoria de los gemelos
previa al contacto del pie. Esta actividad
anticipatoria disminuye an ms cuando el
individuo tiene los ojos vendados (71). En este
estudio, los individuos an efectuaban un suave
aterrizaje al cambiar la estrategia de control
utilizada para bajar escalas. Se movan en forma
ms lenta, prolongando el periodo de balanceo y
utilizando la extremidad en bipedestacin para
controlar el aterrizaje.
La elevacin y el apoyo del pie son aspectos
esenciales de las estrategias motoras empleadas para
bajar escalas en forma segura. Una buena
informacin visual sobre la altura de la escala es
fundamental. Cuando los individuos normales usan
lentes de visin borrosa y son incapaces de definir
claramente el borde del peldao, reducen la
velocidad y modifican las estrategias motoras para
aumentar la elevacin del pie y colocarlo ms atrs
en el peldao para asegurar un mayor margen de
seguridad (70). De esta forma, la informacin del
sistema visual sobre la altura del peldao parece ser
necesaria para la ptima programacin de las
estrategias motoras utilizadas para transitar en
escalas.

OTROS TIPOS DE MOVIMIENTOS

Aunque con frecuencia el movimiento es
considerado solamente en relacin con la marcha o
la locomocin, existen muchos otros aspectos de
ste que son esenciales para la independencia en las
actividades de la vida diaria. La capacidad para
cambiar de posiciones, sea movindose de sedente a
bpedo, girando, levantndose de una cama o

trasladndose de una silla a otra, es una parte

fundamental del movimiento. Estos distintos tipos
de actividades motoras a menudo son agrupados y
denominados actividades de transferencia.
Reentrenar la funcin motora en el paciente
con una deficiencia neurolgica implica la
recuperacin de estas diversas habilidades motoras.
Esto requiere el conocimiento de: (a) las
caractersticas esenciales de la actividad; (b) las
estrategias sensoriales y motoras que los individuos
normales utilizan habitualmente para realizarla; y,
(c) las adaptaciones necesarias para las cambiantes
caractersticas del entorno.
Todas las actividades motoras tienen en
comn tres requisitos esenciales: el movimiento en
la direccin deseada (progresin), el control
postural (estabilidad), y la capacidad para adaptarse
a las cambiantes condiciones de la actividad y del
entorno (adaptacin). Las siguientes secciones
examinan brevemente algunas investigaciones sobre
estos otros aspectos de la funcin motora. Como se
podr observar, en comparacin con la gran
cantidad de investigaciones sobre la marcha normal,
se han efectuado relativamente pocos estudios que
analizan estos otros aspectos de la funcin motora.

Transferencias
Las transferencias representan un importante
aspecto de la funcin motora. No es posible caminar
sin poder levantarse de una silla o de una cama. La
incapacidad para cambiar de posicin en forma
segura e independiente representa un enorme
obstculo para la recuperacin del movimiento
normal.
Varios investigadores han estudiado las
capacidades de transferencia desde una perspectiva
biomecnica. Como resultado, se sabe bastante
sobre las estrategias motoras normales utilizadas
por adultos neurolgicamente sanos al realizar estas
actividades. Sin embargo, el uso de un mtodo
biomecnico ha entregado poca informacin sobre
las estrategias perceptivas asociadas con estas
diversas actividades. Adems, puesto que la mayor
parte del tiempo los individuos que participan en las
investigaciones se limitan a efectuar la tarea de una
manera unificada, se cuenta con pocos
conocimientos de las formas en que las estrategias
sensoriales y motoras se modifican en respuesta a
las cambiantes necesidades de la actividad y del
entorno.

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Sedente a Bpedo
Los comportamientos sedente a bpedo
(SAB) surgen de la interaccin entre las
caractersticas de la actividad, el individuo y de las
limitaciones impuestas por el ambiente. Mientras
que la biomecnica del comportamiento SAB ha
sido descrita, existen muchas preguntas importantes
que an no han sido estudiadas por los
investigadores del control motor. Por ejemplo, de
qu manera varan los movimientos implicados en
el SAB como una funcin de la velocidad de la
accin, de las caractersticas del apoyo, incluyendo
la altura de la silla, la resistencia del asiento o la
presencia o ausencia de apoyabrazos? Adems, los
requisitos de la actividad varan dependiendo de la
naturaleza de la accin que se realizar
inmediatamente despus? Es decir, nos paramos en
forma diferente si vamos a caminar en vez de estar
de pie inmviles? Qu informacin perceptiva es
esencial para establecer estrategias motoras
efectivas al realizar el SAB?
Las caractersticas esenciales de la actividad
del SAB incluyen: (a) generar el suficiente torque
articular necesario para levantarse (progresin); (b)
asegurar la estabilidad al mover el centro de
gravedad desde una base de apoyo (la silla) a una
base de apoyo definida solamente por los pies
(estabilidad); y (c) la capacidad de modificar las
Figura 11.7. Diagrama de las cuatro fases del
movimiento sedente a bpedo, se muestran los
patrones cinemticos y EMG asociados con cada
fase. (Adaptado de Milington PJ., Myklebust
BM., Shambes GM. Biomechanical analysis of
the sit-to-stand motion in elderly persons. Arch.
Phys. Med. Rehabil. 1992; 73: 609-617).

estrategias motoras utilizadas para lograr estos

objetivos dependiendo de las limitaciones
ambientales, como la altura de la silla, la presencia
de apoyabrazos y la suavidad de la silla
(adaptacin).
La actividad del SAB se ha dividido en
diferentes fases, sean dos, tres o cuatro,
dependiendo del investigador. Cada fase posee sus
propios requisitos de movimiento y estabilidad. En
la Figura 11.7 se ilustra un modelo de cuatro fases
de la actividad del SAB (73, 74), sta tambin
presenta los datos cinemticos y EMG de un
individuo normal realizando esta tarea.
La primera fase, denominada traslado del
peso o etapa del impulso de flexin, comienza con
la generacin de impulso anterior en la parte
superior del cuerpo mediante la flexin del tronco.
El cuerpo se encuentra bastante estable durante esta
fase debido a que el centro de gravedad (CG),
aunque se mueve hacia delante, an se encuentra
dentro de la base de apoyo del asiento y de los pies.
La actividad muscular incluye la activacin del
erector espinal, el cual se contrae en forma
excntrica para controlar el movimiento anterior del
tronco (73, 74).
La Fase 2 comienza cuando las nalgas dejan
el asiento e implica el traslado del impulso de la
mitad superior a todo el cuerpo, permitiendo la
elevacin corporal (74). Implica un movimiento

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tanto horizontal como vertical y es considerada una

fase de transicin esencial. Los requisitos de
estabilidad son precisos ya que es durante esta etapa
que el CG corporal se traslada desde la base de
apoyo de la silla a la de los pies. El cuerpo est
inherentemente inestable durante este periodo ya
que el CG se localiza lejos del centro de fuerza.
Gracias a que el cuerpo ha desarrollado el impulso
antes del despegue, la elevacin vertical del cuerpo
puede lograrse con poca fuerza muscular de las
extremidades inferiores (74). La actividad muscular
en esta fase se caracteriza por la coactivacin de los
extensores de la cadera y de la rodilla, como se
puede apreciar en la Figura 11.7.
La fase 3 de la actividad del SAB se
denomina fase de despegue o de extensin, y se
caracteriza por la extensin de las caderas y rodillas.
El objetivo de esta etapa es principalmente mover el
cuerpo en forma vertical; los requisitos de
estabilidad son menores que en la fase 2 puesto que
el CG se encuentra dentro de la base de apoyo de
los pies (74).
La fase final del SAB es la fase de
estabilizacin y corresponde al periodo que sigue a
la extensin completa, cuando se concluye el
movimiento que depende de la actividad y se logra
la estabilidad corporal en una posicin vertical.
El SAB requiere la generacin de fuerzas
propulsoras en direccin horizontal y vertical. No
obstante, la fuerza propulsora horizontal
responsable de mover el CG anterior sobre la base
de apoyo del pie debe cambiar a un impulso de
control para detener el cuerpo. El control del
impulso horizontal comienza incluso antes del
despegue del asiento. As, parece existir una
relacin preprogramada entre la generacin y el
control de las fuerzas para la actividad del SAB. Sin
esta coordinacin entre las fuerzas propulsoras y de
control, la persona podra caer fcilmente hacia
delante adoptando la posicin vertical.
El desplazamiento horizontal del CG parece
ser constante a pesar de los cambios en la velocidad
del SAB (73). Regular la trayectoria horizontal del
CG es probablemente la caracterstica invariable
que se controla en el SAB para asegurar la
mantencin de la inestabilidad durante la elevacin
vertical del cuerpo.
Esta estrategia podra ser considerada como
una estrategia de transferencia del impulso y su uso
requiere (a) una fuerza y coordinacin adecuada
para generar el movimiento de la parte superior del
cuerpo antes del despegue; (b) la capacidad de
contraer excntricamente los msculos del tronco y

de las caderas, a fin de aplicar las fuerzas de control

para disminuir la velocidad de la trayectoria
horizontal del CG; y (c) la contraccin concntrica
de los msculos de cadera y rodilla para generar las
fuerzas propulsoras verticales que levantan el
cuerpo (74).
Lograr el SAB usando una estrategia de
transferencia del impulso requiere un equilibrio entre
los requisitos de estabilidad y los de fuerza. La
generacin y transferencia del impulso entre la mitad
superior y todo el cuerpo reduce el requisito de fuerza
de las extremidades inferiores debido a que el cuerpo
ya est en movimiento cuando comienza a levantarse.
Por otra parte, el cuerpo se encuentra en una precario
estado de equilibrio durante la etapa de transicin
cuando se transfiere el impulso.
Una estrategia alternativa que asegura una
mayor estabilidad pero que requiere una mayor
cantidad de fuerza para lograr el despegue implica
la suficiente flexin del tronco para colocar el CG
dentro de la base de apoyo de los pies antes del
despegue. Sin embargo, el cuerpo no posee impulso
alguno en el momento del despegue. Esta estrategia
ha sido denominada estrategia del impulso cero y
necesita la generacin de fuerzas mayores en las
extremidades inferiores a fin de que el cuerpo
adopte una posicin vertical (74).
Otra estrategia comn utilizada por muchos
adultos mayores y por personas con deficiencias
neurolgicas implica el uso de apoyabrazos para
ayudar al SAB. El uso de los brazos contribuye a
lograr los requisitos de estabilidad y de generacin
de fuerza de esta actividad.
Comprender las diferentes estrategias que
pueden utilizarse para lograr el SAB, incluyendo el
equilibrio entre la fuerza y la estabilidad, ayudar al
terapeuta a reentrenar este comportamiento en el
paciente con trastorno neurolgico. Por ejemplo, la
estrategia del impulso cero puede ser ms apropiada
para el paciente con una patologa cerebelosa que
no tiene dificultades con la generacin de fuerza,
pero que tiene un problema grave con el control de
la estabilidad. Por otra parte, el paciente con
hemiparesia, que es muy dbil, puede necesitar
depender ms de la estrategia del impulso para
alcanzar la posicin vertical. La persona anciana
dbil que es frgil e inestable puede necesitar
depender de apoyabrazos para realizar el SAB.

Supino a Bpedo
La capacidad para tomar una posicin bpeda
desde supino es un hito importante en las

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habilidades motoras. Esta facultad se ensea a

diversos tipos de personas con deficiencias
neurolgicas,
desde
nios
pequeos con
discapacidades de desarrollo que aprenden a pararse
y a caminar por primera vez, a personas ancianas
dbiles propensas a caer. Las estrategias motoras
utilizadas por individuos normales que se mueven
de supino a bpedo han sido analizadas por una
cantidad de investigadores. Una importante
pregunta terica tratada por ellos se relaciona con la
posibilidad de que ponerse de pie desde una
posicin supina sigue un desarrollo progresivo, y si
a la edad de 4 o 5 aos surge la forma madura, o
adulta, y permanece a travs de la vida (75).
Los investigadores han estudiado las
estrategias motoras supinas a bpedas en nios, de 4
a 7 aos, y en adultos jvenes, de 20 a 35 aos (76).
Descubrieron que mientras exista una leve
tendencia hacia estrategias especficas a la edad
para moverse de supino a bpedo, tambin haba una
gran variabilidad entre individuos de la misma edad.
Sus hallazgos no parecen apoyar la tradicional
suposicin de un nico patrn supino a bpedo
maduro, el cual surge despus de los 5 aos.
En la Figura 11.8 se ilustran las tres
estrategias motoras ms comunes para moverse de
supino a bpedo. Al analizar los mtodos utilizados,
el cuerpo se divide en tres componentes,
extremidades superiores, extremidades inferiores y
eje, que incluye el tronco y la cabeza. Luego se

describen las estrategias motoras con relacin a las

diversas combinaciones de patrones motores dentro
de cada uno de estos segmentos. La investigacin en
adultos jvenes sugiere que el patrn ms comn
usado implica el uso de patrones motores simtricos
del tronco y extremidades y el uso de una posicin
en cuclillas asimtrica para alcanzar la posicin
vertical (Fig. 11.8A). Sin embargo, slo un cuarto
de los individuos estudiados usaba esta estrategia.
El segundo patrn motor ms comn implic
una posicin en cuclillas asimtrica al levantarse
(11.8B), mientras que la tercera estrategia ms
frecuente involucr el uso asimtrico de las
extremidades superiores, una rotacin parcial del
tronco y la obtencin de la bipedestacin usando
una posicin de caballero (11.8C).
Estudios adicionales han descrito los patrones
motores usados para ponerse de pie desde supino en
adultos de mediana edad, de 30 a 39 aos, y han
encontrado algunas diferencias en las estrategias
motoras en comparacin con los adultos ms
jvenes (77). Adems, este estudio observ el efecto
de los niveles de actividad fsica en las estrategias
usadas para levantarse. Los resultados descubrieron
que las estrategias utilizadas para levantarse son
influidas por los factores del estilo de vida,
incluyendo el nivel de actividad fsica.
Probablemente muchos factores contribuyen
a determinar el tipo de estrategia motora empleada
para moverse de supino a bpedo. En forma

Figura 11.8. Las tres estrategias motoras ms comunes identificadas entre adultos jvenes para moverse de
supino a bpedo. (Adaptado de VanSant AF. Rising from a supine position to erect stance: description of adult
movement and a developmental hypothesis. Phys. Ther. 1988; 68: 185-192.)

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habitual, la maduracin del sistema nervioso, en

especial de las reacciones de enderezamiento cuello
sobre cuerpo y cuerpo sobre cuerpo, era considerada
el factor ms importantes que afecta la aparicin de
una estrategia madura de supino a bpedo desde el
punto de vista del desarrollo. No obstante, un
cambio de la rotacin asimtrica a una estrategia
abdominal simtrica puede limitarse por la
capacidad de generar la suficiente fuerza del
abdomen y de los flexores de la cadera.
Los cambios del desarrollo en el movimiento
de supino a bpedo son tratados posteriormente en el
captulo sobre los aspectos del movimiento
relacionados con la edad.
LEVANTARSE DE UNA CAMA
Con frecuencia, los mdicos son solicitados
para ayudar a los pacientes a reaprender la actividad
de levantarse de una cama. En los textos
teraputicos sobre reentrenamiento del control
motor en el paciente con deficiencias neurolgicas,
se sugiere a los terapeutas que enseen a los
pacientes a moverse desde supino a decbito lateral,
luego a impulsarse a una posicin sedente y desde
ah, a ponerse de pie. Estas instrucciones se basan
en la suposicin de que este patrn representa el que
se emplea normalmente para levantarse de una cama
(78, 79).
Para probar estas suposiciones, los
investigadores examinaron los patrones motores
usados por adultos jvenes para levantarse de una
cama (80, 81). Estos estudios informan que los
patrones motores utilizados por personas normales
para levantarse de una cama son extremadamente
variables. Se encontraron ochenta y nueve patrones
en 60 individuos. De hecho, ninguno utiliz la
misma estrategia en forma sistemtica en 10
pruebas de levantarse de una cama.
La Figura 11.9 muestra una de las estrategias
ms comunes utilizadas por adultos jvenes para
levantarse de una cama. Los componentes
esenciales de la estrategia incluyen impulsarse con
los brazos (o aferrarse el lado de la cama y entonces
impulsarse con los brazos), flexionar de la cabeza o
del tronco, empujndose a una posicin sedente
parcial, girar y levantarse a la bipedestacin. Otra
estrategia comn encontrada fue un patrn de
impulso con los brazos, girando en forma lateral y
llegando a una posicin sedente simtrica antes de
levantarse.
Mientras los autores de este estudio no han
establecido especficamente las caractersticas

Figura 11.9. La estrategia motora ms comn

utilizada por adultos jvenes para levantarse de
una cama. (Adaptado de FordSmith CD., VanSant
AF. Age differences in movement patterns used to
rise from a bed in subjects in the third through
fifth decades of age. Phys. The. 1992; 73: 305.)

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Patrn del brazo Elevacin y recepcin sobre el

nivel del hombro
Patrn cabeza-tronco Gua de la cintura escapular
Patrn de la pierna Elevacin unilateral

Figura 11.10.
La estrategia motora ms comn utilizada por adultos jvenes al girar de supino a prono.
(Adaptado de Richter RR., VanSant AF., Newton RA. Description of adult rolling movements and hypothesis
of developmental sequences. Phys. Ther. 1989; 69: 63-71.)
esenciales de esta actividad, su similitud con la
actividad del SAB sugiere que comparten las
mismas propiedades constantes. Estas incluyen (a)
la necesidad de generar un impulso para mover el
cuerpo a una posicin vertical; (b) los requisitos de
estabilidad para controlar el centro de gravedad a
medida que cambia de dentro de la base de apoyo
definida por el cuerpo horizontal a aquella definida
por las nalgas y los pies, y finalmente a una
determinada solamente por los pies; y (c) la
capacidad de adaptar la forma de moverse a las
caractersticas del ambiente.
Para tratar de comprender mejor por qu las
personas se mueven de determinada forma y en
preparacin para entender por qu los pacientes se
mueven de cierta manera, puede ser til reexaminar
las descripciones de las estrategias motoras
utilizadas para levantarse de una cama en vista de
estas caractersticas esenciales de la actividad. Al
hacerlo, puede ser posible determinar las
caractersticas comunes entre las diversas
estrategias que son efectivas en satisfacer los
requisitos constantes de la actividad. Tambin
podra
ser
posible
examinar
algunas
compensaciones entre los requisitos del movimiento
y de la estabilidad en las diferentes estrategias. Por
ejemplo, en la estrategia B el movimiento se logra
con mayor eficacia a costa de la estabilidad? Por
otra parte, el patrn C puede requerir ms fuerza
para mantener el cuerpo en movimiento, pero la

estabilidad puede ser inherentemente mayor.

Esta investigacin demuestra la enorme
variabilidad de estrategias motoras usadas por
individuos neurolgicamente sanos. Sugiere la
importancia de ayudar a los pacientes con
deficiencias neurolgicas a aprender una variedad
de mtodos para levantarse de la cama.

Girar
Girar es una parte importante de las
habilidades motoras sobre la cama y una parte
esencial de muchas otras actividades como
levantarse de una cama (82). Las estrategias
motoras usadas por adultos sanos para girar de
supino a prono son muy variables. La Figura 11.10
muestra uno de los patrones motores ms comunes
usados por adultos para girar de supino a prono
(82). Las caractersticas esenciales de esta estrategia
incluyen un patrn de brazos de elevacin a
recepcin, donde la cintura escapular inicia el
movimiento de la cabeza y del tronco, y una
elevacin unilateral de la pierna.
Una suposicin comn en la literatura
teraputica es que la rotacin entre los hombros y la
pelvis es una caracterstica invariable de los
patrones giratorios usados por adultos normales
(79); sin embargo, en este estudio, muchos de los
adultos evaluados no mostraron este patrn. En
forma similar a los hallazgos de anlisis sobre el

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levantarse de una cama, la gran variabilidad usada

por los individuos normales para moverse de supino
a prono sugiere que los terapeutas pueden tener una
mayor libertad para reentrenar las estrategias
motoras usadas por pacientes con deficiencias
neurolgicas. Claramente, no existe UNA forma
correcta de realizar este movimiento.

RESUMEN
1. Existen tres requisitos principales para una
locomocin efectiva: (a) progresin, definida
como la capacidad de generar un patrn
locomotor bsico que pueda mover el cuerpo
en la direccin deseada, (b) estabilidad, es
decir, la capacidad para sostener y controlar el
cuerpo en relacin con la gravedad, y (c)
adaptabilidad, especificada como la capacidad
de adaptar la marcha para satisfacer los
objetivos del individuo y las exigencias del
ambiente.
2. La locomocin normal corresponde a una
marcha bpeda en la que las extremidades se
mueven en una relacin de alternancia
simtrica. La marcha se divide en una fase de
bipedestacin y una de balanceo, cada una
posee sus propios requisitos inherentes.
3. Durante la fase de bipedestacin de la marcha,
las fuerzas horizontales se generan en relacin
con la superficie de apoyo para mover el
cuerpo en la direccin deseada (progresin),
mientras que las fuerzas verticales sostienen la
masa del cuerpo en contra de la gravedad
(estabilidad). Adems, las estrategias utilizadas
para alcanzar tanto la progresin como la
estabilidad deben ser flexibles a fin de
adaptarse a los cambios de velocidad,
direccin o a alteraciones en la superficie de
apoyo (adaptacin).
4. Los objetivos que deben alcanzarse durante la
fase de balanceo de la marcha incluyen el
avance de la pierna oscilante (progresin) y la
reposicin de la extremidad que se prepara
para recibir el peso (estabilidad). Tanto los
objetivos de progresin como los de
estabilidad necesitan la suficiente elevacin
del pie, para que los dedos no se arrastren por
la superficie de apoyo durante el balanceo.
Adems, las estrategias empleadas durante la
fase de balanceo de la marcha deben ser
bastante flexibles para permitir que el pie
oscilante eluda cualquier obstculo en su

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10.

camino (adaptacin).
Con frecuencia, la marcha se describe en
relacin con parmetros de distancia temporal
como velocidad, longitud del paso, frecuencia
del paso (denominada cadencia) y longitud de
la pisada. Adems, la marcha se explica con
referencia a cambios en los ngulos articulares
(cinemtica), patrones de activacin muscular
(EMG) y a fuerzas utilizadas para controlar la
marcha (cintica).
Muchos elementos neurales y no neurales
trabajan en conjunto en el control de la
marcha. Aunque los generadores de patrones
medulares son capaces de producir patrones
locomotores estereotipados y de realizar
ciertas funciones adaptativas, las vas
descendentes de los centros superiores y el
feedback sensorial de la periferia permiten la
rica variacin de los patrones locomotores y la
adaptabilidad a las condiciones de la actividad
y del ambiente.
Uno de los requisitos de la locomocin normal
es la capacidad de adaptar la marcha a un
conjunto muy variable de entornos y esto
implica el uso de la informacin sensorial de
todos los sentidos en forma tanto reactiva
como proactiva.
Una parte importante del control de la
locomocin es la estabilizacin de la cabeza,
debido a que contiene dos de los sensores ms
importantes para el control del movimiento: los
sistemas vestibular y visual. En los adultos
neurolgicamente sanos, la cabeza se estabiliza
con gran precisin, permitiendo que la mirada se
estabilice mediante el reflejo vestbulo-ocular.
El caminar en escaleras es similar a transitar en
superficies niveladas por el hecho de que
implica movimientos alternantes recprocos y
estereotipados de las extremidades inferiores y
posee tres requisitos: la generacin de fuerzas
fundamentalmente concntricas, para impulsar
el cuerpo al ascenso, o de fuerzas excntricas
para controlar el descenso del cuerpo al bajar
(progresin), mientras se controla el centro de
gravedad dentro de una base de apoyo que
cambia constantemente (estabilidad); y la
capacidad de adaptar las estrategias usadas
para la progresin y la estabilidad para
acomodarse a los cambios en el ambiente de la
escalera, como la altura, ancho y la presencia o
ausencia de barandas (adaptacin).
Aunque el movimiento con frecuencia es
considerado con relacin a la marcha, muchos

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otros aspectos del movimiento son esenciales

para la independencia. Estos incluyen la
capacidad de moverse de sedente a bpedo,
girar, levantarse de una cama o moverse de una
silla a otra. Estas habilidades son denominadas
actividades de transferencia.
11. Las actividades de transferencia son similares
a la locomocin en el hecho de que comparten
requisitos comunes de la actividad: el
movimiento en la direccin deseada
(progresin), el control postural (estabilidad) y
la capacidad de adaptarse a las cambiantes
condiciones de la actividad y del ambiente
(adaptacin).
Los
investigadores
han

descubierto una gran variabilidad en los tipos

de estrategias motoras utilizadas por adultos
jvenes neurolgicamente sanos al realizar
actividades de transferencia.
12. La comprensin de los requisitos de
estabilidad y fuerza de los distintos tipos de
estrategias usadas para realizar las actividades
de transferencia tiene importantes implicancias
en el reentrenamiento de estas habilidades en
pacientes con deficiencias neurolgicas con
diferentes tipos de limitaciones motoras.

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