CIRUGA- rgano Oficial del Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)

Vanutri
Valoracin nutricional integral
del paciente hospitalizado
Dr. Jimmy Barranco V.

INTRODUCCIN
En los Estados Unidos la tercera parte o la
mitad de los pacientes admitidos en unidades
mdicas y quirrgicas de los hospitales de
enseanza estn desnutridos.
La desnutricin hospitalaria es un proceso
endmico, tanto en los pases desarrollados como
en los que estn en vas de desarrollo. En el
Hospital S. B. Gautier del Instituto Dominicano de
Seguros Sociales (IDSS) estudiamos una poblacin
de pacientes ingresados y utilizando la tcnica de
Valoracin Global Subjetiva (VGS) del estado
nutricio encontramos que el 53% de ellos estaban
desnutridos, sin incluir los pacientes de ortopedia ni
Unidades de Cuidados Intensivos. (Barranco y col.
1999)
Estamos en presencia de lo que Buterworth
(1974) ha llamado: el esqueleto dentro del armario
hospitalario.
En vista de la elevada tasa de desnutricin
hospitalaria, todo paciente hospitalizado debe ser
evaluado desde el punto de vista nutricional durante
las primeras 24 horas posteriores al ingreso. Esto
permitir
detectar
temprana-mente
aquellos
enfermos con mayor riesgo nutricional, quienes
habrn de recibir el soporte nutricional adecuado,
logrndose as, una reduccin substancial de la
morbilidad y mortalidad hospitalarias.
La valoracin nutricional debe ser como un
video... continua, pues cualquier medicin aislada
carece de valor diagnstico debido a la interaccin
que existe entre la enfermedad y el estado nutricio,
por lo cual la mayora de los indicadores utilizados
en el diagnstico de desnutricin carecen de la
sensibilidad y especificidad requeridas.
Por ejemplo, la albmina srica a pesar de tener
una especificidad de 91% para predecir
complicaciones
post-quirrgicas,
tiene
una
sensibilidad de un 26%. Sus niveles son afectados
por el estado de hidratacin y la funcin heptica del
enfermo.

Mdico especialista en Bioqumica y Nutricin Clnica Enc. Dpto

de Nutricin Hosp. Dr. Salvador B. Gautier Miembro Asesor del
Captulo de Nutricin del Colegio Dominicano de Cirujanos

Sensibilidad y Especificidad para predecir

complicaciones post-operatorias
INDICADOR
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Seroalbmina
26%
91%
Antropometra
30%
75%
Dinamometra
64%
71%
La integracin de diferentes indicadores
nutricionales evitar errores en el diagnstico de
desnutricin como sucedera al utilizar una sola
prueba,
sea
sta
clnica,
antropomtrica,
bioqumica, funcional o inmunolgica.
La Valoracin Nutricional Integral (VANUTRI) es
una herramienta que hemos diseado para llegar al
diagnstico
nutricional
de
los
pacientes
hospitalizados, utilizando indicadores clnicos,
antropomtricos y bioqumicos, siguiendo el
procedimiento conocido como SOAP (Subjetivo,
Objetivo, Anlisis y Plan).
VANUTRI es una gua diagnstica y teraputica
que podr ser aplicada por cualquier mdico o
personal de salud, despus de recibir un
entrenamiento de 2-4 h, pudiendo diagnosticar cerca
del
90%
de
los
pacientes
desnutridos
hospitalizados.
La utilidad de VANUTRI depender del juicio
clnico del mdico o de quien lo aplique, debido a la
influencia que tienen factores no nutricionales
relacionados con la enfermedad de base sobre los
resultados de las pruebas utilizadas. Con la
aplicacin de este instrumento podemos hacer el
diagnstico de desnutricin proteino-energtica
(DPE) y de obesidad, calificndolas como leve,
moderada, o severa. Adems, podemos estimar el
grado de deterioro de la masa muscular y de las
reservas corporales de grasa.
Finalmente, se presenta una gua para calcular
los requerimientos proteino-energticos y de agua,
as como la va de alimentacin que deber
utilizarse segn las condiciones del enfermo.

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I- VALORACIN SUBJETIVA- (S)
Esta primera parte incluye todos los elementos
diagnsticos de la Valoracin Global Subjetiva
(VGS) desarrollada por Detsky (1987, 1994), para
evaluar el estado nutricio en pacientes de ciruga
general, aunque tambin ha sido aplicada con xito
en otros enfermos hospitalizados, incluyendo
sujetos con insuficiencia renal.
La aplicacin de la VGS permite diagnosticar
con precisin el 80% de los pacientes desnutridos
hospitalizados, sin necesidad de utilizar mediciones
antropomtricas y bioqumicas.
Al valorar cada uno de los diez indicadores
siguientes se le debe asignar una calificacin: A
(normal), B (desnutricin leve o moderada), o C
(desnutricin severa). Al final de la VGS se har una
valoracin nutricional global (A, B, C) que pudiera
corresponder a la calificacin predominante. Esta
calificacin podr ser confirmada o modificada por la
valoracin Objetiva (O) y el Anlisis (A) de los
hallazgos. La calificacin de la VGS deber
fundamentarse en datos clnicos inequvocos. Por
ejemplo: ser clasificado como A aquel paciente que
refiere haber perdido 5-10% en seis meses, pero su
peso se ha estabilizado en las ltimas dos semanas
o incluso ha ganado peso. Este paciente refiere una
mejora de su estado general, aumentando su
apetito y la ingestin de alimentos. Adems,
presenta prdida leve de grasa subcutnea. La
mayora de los pacientes ingresados en las
Unidades de Cuidados Intensivos por un evento
agudo: traumatismo crneo-enceflico, politrauma,
quemados, etc., pertenecen a este grupo.
El paciente B puede ser aquel que ha perdido
hasta 5% de su peso en las ltimas semanas, sin
estabilizacin y contina perdiendo peso; presenta
adems una disminucin mar-cada de la ingestin
alimentaria y hay evidencia de prdida leve a
moderada de tejido subcutneo. El paciente
clasificado como C muestra datos evidentes de
desnutricin severa: prdida de tejido subcutneo,
atrofia muscular marca-da, edema y prdida de
peso mayor de un 10 % e incapacidad funcional.
1- Enfermedad Actual
En algunas enfermedades (cncer, tuberculosis,
enfermedad de Crohn, cirrosis heptica, etc.) la
presencia de desnutricin parece ser la regla y no la
excepcin. En otros casos como politrauma, fractura
de huesos largos, peritonitis, sepsis, quemaduras o
colitis ulcerativa, las demandas metablicas estn
muy aumentadas, a tal grado que el enfermo se
desnutre rpidamente si no recibe soporte
nutricional (Barranco, 1999). Las cirugas mayores
no complicadas y la mayora de las enfermedades
infecciosas agudas corresponden a un estrs
fisiolgico moderado. Por otro lado, la inanicin, el
pre-quirrgico, una infeccin latente, un tumor
maligno limitado o una ciruga menor representan un
estrs mnimo o leve.

2- Prdida de peso corporal

La prdida de peso reciente es el indicador ms
sensible de desnutricin. Segn los autores de la
VGS, una prdida de peso en los ltimos 6 meses
menor de 5% se considera como leve, entre 5-10%
es moderada y ms del 10% es evidentemente
severa. Tambin debe considerarse el cambio de
peso en las ltimas 2 semanas, pues si el peso
corporal (seco) se estabiliza o aumenta, esto indica
que hay una mejora nutricional; y esto pudiera
anular cualquier prdida anterior.
El cambio de peso puede ser un indicador
grueso de cambios en el balance energtico
(ingreso menos egreso calrico). Un balance
energtico negativo puede observarse en casos de
diarrea crnica, quemaduras, obstruccin intestinal,
fstulas entero-cutneas, pancreatitis complicada,
etc.
Despus de una ciruga se pierde menos peso
que durante el ayuno absoluto. Dos semanas
despus de una escisin abdomino-perineal del
recto se pierde aproximadamente 7-8% del peso
corporal, mientras que si fuera un ayuno total se
perdera un 13%.
Los pacientes que se recuperan de una ciruga
electiva habitualmente pierden 4-8% de su peso en
el post-operatorio temprano. En general, se acepta
una prdida de hasta 10% de peso sin comprometer
la convalecencia del enfermo (Graham Beddoe,
1988). Sin embargo, la situacin es ms complicada
despus de un trauma o sepsis donde ocurre un
autocanibalismo bestial(estrs metablico severo)
que conlleva a una prdida proteica diaria de 100130 gramos. Esta prdida de peso puede verse
enmascarada por la retencin de lquidos o pasar
desapercibida en los pacientes obesos que son subalimentados.
En fin, el peso corporal es el parmetro
nutricional ms utilizado en el seguimiento de los
pacientes con enfermedades agudas o crnicas. La
prdida de peso frecuentemente refleja una prdida
de masa magra y de rganos vitales, sobre todo
cuando es rpida y no est asociada con aumento
de la diuresis.
La prdida de peso, junto con la prdida de
grasa subcutnea y de masa muscular, constituyen
los tres indicadores de mayor influencia en el
diagnstico de la desnutricin segn VGS.
Estudios realizados en autopsias de pacientes
emaciados revelan que la mayora de los rganos
(con excepcin del cerebro) sufren una prdida de
peso porcentual similar a la prdida total de peso
corporal (Graham Beddoe, 1988).

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Prdida porcentual de peso corporal
y de diferentes rganos en autopsias
de sujetos emaciados
ORGANOS
PERDIDA DE PESO (%)
Caquexia Vejez
Tumor Sepsis
Peso Corporal
39
36
38
44
Corazn
35
30
33
31
Hgado
42
26
33
28
Rin
36
20
28
16
Bazo
47
36
28
Cerebro
5
3
3
3
Pncreas
31
31
Gl. endocrinas
22
30
Fuente: Krieger M. Anat. Konstitutional 1921; 7:87-134
Tomado de: Graham Beddoe, 1988

Estos cambios de peso se reflejan en una

alteracin funcional de los rganos afectados.
Para evaluar la prdida de peso se le pregunta
al paciente o familiar, si el enfermo ha tenido que
cambiar de talla en su ropa, si se le caen los
pantalones, si ha tenido que correr uno o dos hoyos
en la posicin del cinturn o si la gente le ha dicho
que est ms delgado. No obstante, debemos
considerar que puede haber un error hasta de 1015 libras en la estimacin del peso corporal por
parte del enfermo.
3- Cambios en la alimentacin
La mayora de las enfermedades cursan con un
cambio en el patrn alimentario debido a la
anorexia, dificultad para comer o intolerancias
alimentarias. Esto pudiera explicar, en parte, la
prdida de peso corporal.
Enfermos afectados de estenosis esofgica por
custico, carcinoma de esfago o de estmago,
gastroparesia diabtica, enfermedad cido pptica u
obstruccin intestinal, limitan su alimentacin al
consumo de jugos de frutas, pequeas porciones de
sopas coladas, gelatina y algunas veces leche. En la
mayora de los casos, el recordatorio alimentario de
24h revela un consumo diario promedio de 500
caloras o menos y una ingestin protica
prcticamente nula.
Esta situacin, unida al aumento en las
demandas y/o las prdidas nutricionales constituyen
un campo frtil para el desarrollo de la desnutricin.
En la prctica clnica no es raro encontrar pacientes
que han estado en ayuno absoluto por perodos de
3 semanas, y los perodos de semi-ayuno son an
ms frecuentes.
Se estima que un sujeto que ingiere 70% de sus
requerimientos energticos diarios perder un 10%
de su peso en 3 meses, 15% en 6 meses y 20% en
12 meses o ms. (Keys y col, 1950).

Prdida de peso en pacientes

con dietas hipo-energticas
DURACION DEL
SEMIAYUNO
3 Meses
6 Meses
12 Meses o +

Energa Ingerida (% Requerimientos

para mantener el peso corporal )
80
70
50
30
20
8%
10%
15%
25%
30%
12%
15%
25%
35%
45%
15%
20%
30%
40%
-

Fuente: Keys y col, 1950

El lmite de letalidad en relacin a la prdida de

peso, corresponde a un 20% en personas jvenes,
40% para los adultos expuestos a un ayuno total
agudo y 50% en casos de semi-ayuno. Sin
embargo, debemos sealar que desde el punto de
vista clnico no existe ningn estado patolgico o de
ayuno (excepto el estadio final del coma) que pueda
considerarse como irreversible, pues ya algunos
clnicos han logrado la recuperacin de pacientes en
estado de profunda caquexia. Finalmente, debemos
sealar que con la disponibilidad de frmulas
nutricionales orales, muchos pacientes pueden
satisfacer sus requerimientos nutricionales con una
dieta lquida a base de estos suplementos.
4- Sntomas gastrointestinales
La presencia de anorexia, nuseas, vmitos y/o
diarrea que persisten por ms de 2 semanas
pueden comprometer el estado nutricio de los
enfermos. La diarrea es definida aqu como la
presencia de ms de 3 evacuaciones lquidas al da.
La investigacin de estos sntomas persigue
identificar una posible causa que explique la prdida
de peso corporal. Una diarrea de corta duracin o
vmitos intermitentes no son significativos pero los
vmitos diarios o dos veces al da que aparecen en
una obstruccin intestinal, pueden deteriorar al
enfermo. Tambin deben considerarse las prdidas
por fstulas, sondas de levine y ostomas que
pueden conducir a desnutricin.
5- Capacidad funcional
La prdida de peso en diferentes rganos,
observada en los pacientes caqucticos a causa del
ayuno, envejecimiento y/o enfermedad, provoca un
deterioro en la capacidad funcional. Algunos
enfermos pueden continuar laborando a pesar de su
enfermedad, otros disminuyen su capacidad laboral,
y en algunos casos el paciente tiene que suspender
su trabajo habitual. La enfermedad puede llegar a
postrar al enfermo, mantenindolo encamado.
Es importante sealar que debe valorarse el
deterioro de la funcin orgnica que se asocia a la
prdida de peso por la enfermedad.
Por ejemplo: no es lo mismo un paciente
encamado por envejecimiento, por una fractura de
fmur, por alteracin de la conciencia, por depresin
o porque la prdida de peso (especialmente masa

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muscular) causa disminucin de su fuerza muscular
obligndolo a permanecer postrado. En este ltimo
caso, el enfermo est encamado por la severidad de
la desnutricin.
6- Prdida de grasa subcutnea
Se ha estimado que aproximadamente el 50%
de la grasa corporal total se encuentra en el tejido
celular subcutneo, de ah su utilidad para evaluar
las reservas corporales de grasa. Durante el ayuno
y el estrs fisiolgico, los triglicridos almacenados
en el tejido adiposo son movilizados para servir
como combustibles energticos (cidos grasos) a
nivel de hgado y tejido muscular, principalmente.
La prdida de grasa corporal puede comprometer la vida, requirindose una cantidad mnima de
grasa corporal para sobrevivir (3% en hombres y
12% en mujeres). El porciento de grasa corporal es
mayor en las mujeres (20-25%) que en los hombres
(15-20%); aunque en los atletas es an menor (510% en hombres y 15-20% en mujeres). La
menarca aparece cuando la mujer alcanza un nivel
crtico de grasa de 20% (Williams, 1993)
La prdida de grasa subcutnea puede
valorarse preguntndole al paciente si ha observado
alguna disminucin del pliegue tricipital, lo cual
podemos comprobar tomando entre los dedos este
pliegue. Adems la prdida de grasa a nivel de trax
se hace evidente por un aumento en los espacios
intercostales con delimitacin clara de las costillas.
7- Prdida de masa muscular
La masa muscular representa aproximadamente un 30% del peso corporal total. La desnutricin proteino-energtica se asocia con
disminucin de peso corporal, debido no solo a
utilizacin de las reservas de grasa, sino a un
catabolismo proteico acelerado con prdida de la
masa muscular. La inanicin se caracteriza por una
atrofia muscular significativa debido a la utilizacin
de las protenas musculares para formar glucosa
mediante gluconeognesis y as mantener la
glucemia, garantizando la previsin de energa a los
tejidos glucodependientes como cerebro y glbulos
rojos.
Los pacientes con quemaduras mayores y
traumatismo crneo-enceflico pierden ms de 175
g de protenas diariamente; mientras que en
infecciones severas (sepsis o peritonitis) las
perdidas varan de 100-130 g al da debido al
hipermetabolismo (Heimburger, 1997). La prdida
de masa muscular se hace ms evidente a nivel del
cuadriceps, deltoides y regin temporal.
8- Edema
Los pacientes en estado crtico son susceptibles
a desarrollar edema debido a un aumento del
catabolismo proteico, disminucin en la sntesis
heptica de albmina y salida de de esta protena

hacia el espacio extracelular junta con el agua para

acumularse en el espacio intersticial. El edema es
un signo universal de desnutricin proteinoenergtica severa tipo Kwashiorkor, cuyo escenario
clsico lo constituye un paciente con estrs
fisiolgico agudo que recibe soluciones de dextrosa
al 5% por un perodo tan corto como 2 semanas.
El edema puede aparecer a nivel maleolar
(grado I), rotuliano (grado II), o ser generalizado
(anasarca, grado III). Tambin puede aparecer en
reas de declives como la regin sacra en pacientes
encamados.
9- Ascitis
Es otro signo asociado a hipoalbuminemia y
disminucin de la presin onctica. Puede valorarse
utilizando una escala de 5 grados, siendo grado I
cuando es leve y grado V cuando se trata de ascitis
a tensin con distensin abdominal marcada. Tanto
el edema como la ascitis deben valorarse con
cuidado ya que pueden aparecer en diversas
patologas no nutricionales como la insuficiencia
cardaca o renal, cirrosis heptica, sepsis, etc.
10- Lesiones cutneas
La desnutricin proteino-energtica (DPE) es un
sndrome pluricarencial que puede presentar una
serie de signos agregados por dficit de algn
nutrimento particular y que se manifiesta en la piel y
anexos: palidez por anemia nutricional, piel
agrietada (dficit de protenas), descamacin por
falta de niacina o zinc, prpura por dficit de cido
ascrbico o de vitamina K, seborrea nasolabial (vit
B2), coiloniquia por falta de hierro o de cido
ascrbico, pelo desprendible y escaso o uas
acanaladas por dficit proteico.
II- VALORACIN OBJETIVA (O)
El uso de indicadores antropomtricos y
bioqumicos unidos a la VGS puede aumentar a un
90% o ms, la precisin en el diagnstico de DPE.
1- Estado de conciencia
La va de alimentacin depender en parte del
estado de conciencia, pues los pacientes en coma
tienen alto riego de broncoaspiracin por lo cual se
alimentarn por va enteral o parenteral.
2- Signos vitales
Antes de iniciar un soporte nutricional, el
paciente debe estabilizarse hemodinmicamente,
con niveles ptimos de tensin arterial, gasto
cardaco y buena perfusin tisular; tambin deber
corregirse cualquier desbalance hidroelectroltico y
cido-base.
El inicio de la terapia nutricional nunca ser una
emergencia. En los pacientes crticos la estabilidad
hemodinmica debe garantizarse como prioridad
nmero uno; luego se proceder a iniciar un soporte

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metablico, para continuar con el soporte nutricional
requerido. De esta manera se evita la
sobrealimentacin y la sobrecarga metablica que
puede ser letal en un paciente cuyo metabolismo ya
est elevado a causa del estrs fisiolgico.
3- Indicadores antropomtricos
Anteriormente
vimos
que
las
medidas
antropomtricas tienen una sensibilidad de 30% y
una especificidad de 75% para predecir
complicaciones post-quirrgicas. El estado de
hidratacin del enfermo as como los valores
estndares de referencia que se utilicen pueden
influir en la interpretacin de los hallazgos
antropomtricos. El peso, la talla y los pliegues
cutneos son las 3 mediciones mnimas requeridas
para estimar la composicin corporal y las reservas
de grasa. Son fciles de aplicar, sencillas, rpidas y
no requieren equipos sofisticados.
3.1 Peso corporal ideal o terico (PI)
Es el peso que se asocia con salud y larga vida
y los estndares de referencia ms utilizados son
los de la Compaa Metropolitana de Seguros de
Vida (Williams, 1993)
Se ha desarrollado un gran nmero de frmulas
matemticas para calcular el peso ideal con
diferencias significativas entre los resultados de
unas y otras. En tal sentido, el PI como su nombre lo
indica es ideal y pudiera existir solo en el mundo
de las ideas de Platn.
No obstante, recomendamos las siguientes
porque son prcticas y sus valores corresponden al
rango de normalidad del ndice de masa corporal
(IMC):
I-Frmula derivada del IMC
PI (kg)= 21.5 x (estatura)2 metros (mujeres)
PI(kg)= 23 x (estatura)2 metros (hombres)
Los valores corresponden a sujetos de
complexin media. Si el sujeto es de complexin
pequea se resta 5% al resultado obtenido, y se
debe sumar 5% si la complexin es grande.
La complexin corporal o contextura sea se
calcula dividiendo el valor de la estatura (E) en
centmetros entre la medida de la circunferencia de
la mueca (CM) en centmetros. El valor (r) obtenido
permite determinar la complexin (Nowak y Schulz,
1987):
r= E (cm)
CM (cm)
COMPLEXIN
Pequea
Mediana
Grande

HOMBRES
>10.4
9.6 - 10.4
<9.6

Fuente: Nowak y Schulz, 1987

MUJERES
>11.0
10.1 11.0
<10.1

II-Mtodo de Hamwi
Este mtodo tambin se conoce como regla del
pulgar (Hopkins, 1993) y su uso es muy comn en
hospitales de Estados Unidos, aunque puede no ser
til en sujetos de estatura muy alta o muy pequea.
Mujeres: 100lb para los primeros 5 pies
de altura + 5lb por cada pulgada adicional.
Hombres: 106lb para los primeros 5 pies de altura +
6lb por cada pulgada adicional.
*Restar o sumar 10lb al resultado si el sujeto es
de complexin pequea o grande, respectivamente
Fuente:
Hopkins,
1993;restar
Blackburn,
1977
*En
los sujetos
pequeos
5 o 6lb
al valor 100 o
106 por cada pulgada debajo de 5 pies.
Fuente:Hopkins, 1993; Blackburn, 1977

3.2 Peso Habitual (PH)

Es el peso estable que la persona refiere tener
comnmente, o ms bien el peso que ha tenido en
los ltimos 6 meses.
El PH es ms adecuado que el PI como
referencia para comparar el peso actual (PA) y
determinar el % de peso perdido.
Cuando no podemos obtener el PA, los
requerimientos nutricionales pueden hacerse en
base al PH si este es conocido y no est muy
distante de los valores de referencia.
3.3 Peso Actual (PA)
Es el peso obtenido al momento de evaluar al
paciente. La medicin debe hacerse al momento del
paciente levantarse, con ropa ligera y sin zapatos,
despus de vaciar la vejiga. Tomar el peso despus
de una espiracin. Puede utilizarse una balanza de
plataforma calibrada en libras o kilogramos. Para el
paciente que no puede movilizarse existen balanzas
de silla o balanzas especiales de cama utilizadas en
unidades de cuidado intensivo. Todas las balanzas
deben calibrarse cada 3-4 meses, utilizando objetos
de peso conocido.
A pesar de que el peso corporal es una medida
sencilla, muchos mdicos prefieren preguntarle al
enfermo cuanto pesa o lo estiman por simple
inspeccin, con altas posibilidades de errar por
sobreestimacin o subestimacin. El peso corporal
puede medirse con exactitud; sin embargo, ste
vara por lo menos en 1% durante el curso del da.
Las variaciones dependen de la ingestin y
excrecin de alimentos y agua. El pico mximo del
peso se alcanza al anochecer; pero durante la
noche se pierde 1-2 kg por las prdidas insensibles
de agua a travs de los pulmones y la excrecin
urinaria de agua oxidativa. Estudios controlados han
encontrado una variacin en el peso corporal de
hasta 1kg de un da a otro. Un peso corporal 5560% del peso deseable coloca al paciente en el
lmite inferior de supervivencia en condiciones de

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semi-ayuno; mientras que el peso mximo se estima
en aproximadamente 500kg.
3.4 Pesos Corregidos
a) Peso ideal para Obesos (PIob)
Para calcular los requerimientos nutricionales en
sujetos obesos es recomendable utilizar su peso
ideal corregido por la obesidad. El peso ideal
determinado por el mtodo elegido debe corregirse
agregando un 25% del sobrepeso, pues la cuarta
parte del peso es tejido magro, metablicamente
activo:
PIob= PI + [(PA PI) x 0.25 ]
b) Peso Ideal en sujetos amputados (PIamp)
Por otro lado, la valoracin del peso actual en
sujetos con amputacin de miembros debe hacerse
en relacin al peso ideal (para la talla original),
corregido por el % de amputacin:
PIamp= [(100 - % amp) /100] x PI
Mano= 0.7%
Antebrazo y mano= 2.3%
Miembro Superior= 5.0%
Pie= 1.5%
Pierna y pie= 5.9%
Miembro Inferior= 16%

La estatura se mide con el paciente en posicin

erecta, de espalda a la pared, sin zapatos y con los
talones juntos. Los talones, glteos, hombros y
cabeza deben estar en contacto con el pedestal de
la balanza o la pared, sobre la cual se ha fijado una
cinta mtrica. La lectura debe hacerse a la altura de
la vista del observador (usar un banquillo si fuere
necesario)
b) Estimacin de la estatura
En algunos pacientes inmovilizados, en los
ancianos o en aquellos con xifoescoliosis se prefiere
medir la estatura por segmentos o estimarla por
cualquiera de los siguientes mtodos:
Por la extensin de la brazada
Con el brazo extendido hacia el lado, en
posicin supina, en direccin perpendicular al eje
del cuerpo se mide con una cinta mtrica la
distancia entre el punto medio de la horquilla
esternal y la punta del dedo ndice.
La medida obtenida en centmetros se multiplica
por dos para obtener la estatura.

Por la altura de la rodilla(AR):

Hombres: Estatura (cm)

=[(2.02xAR cm) (0.04x Edad)] + 64.19

Ref. Osterkame, 1995

c) Peso actual seco (PAs) o corregido (PAc)

Cuando los enfermos tiene edema o ascitis como
sucede en la insuficiencia cardaca, heptica o renal
es importante estimar su peso seco. Esto se hace
restando el % de edema o ascitis al valor del peso
actual (PA):
PAc= [(100-%edema o ascitis/100)] x PA
Edema I (maleolar)= 5%
Edema II (rotuliano)= 10%
Edema III (anasarca)= 15%
Para la ascitis considerar 2% por cada grado,
estratificndola en 5 grados que van desde ascitis
leve (grado I) hasta ascitis a tensin (grado V)
3.5 Estimacin del peso corporal actual (PA)
Cuando no disponemos de balanzas especiales
para medir el peso actual en pacientes crticos,
podemos derivarlo a partir de otras medidas
antropomtricas:
Hombres: PAe (kg)
=(0.98xCP)+(1.16xAR)+(1.73xCB)+(0.37xPSE)-81.69
Mujeres: PAe (kg)
=(1.27xCP)+(0.87xAR)+(0.98xCB)+(0.4xPSE)- 62.35
CP=circunferencia pantorrilla (cm)
AR=altura de la rodilla (distancia desde la planta del pie
hasta los cndilos del fmur por encima de la rodilla) en cm.
3.6 Altura o estatura
(E)
CB=circunferencia
mesobraquial
(cm)
PSE=a)
pliegue
Medicin
subescapular
directa:(mm)

Mujeres: Estatura (cm)

=[(1.83xAR cm) (0.24x Edad)] + 84.88
3.7 ndice de Quetelet o ndice de Masa corporal
(IMC)
Establece una relacin entre el peso expresado
en Kg y el cuadrado de la estatura en metros.
IMC (kg/m2)=

Peso (kg)_____
(estatura)2 Metros

Si el peso se registra en libras y la estatura en

pulgadas se utiliza la siguiente ecuacin:
IMC (kg/pulg2)=

Peso (lb)
(estatura) 2 pulg X 75

El IMC es un buen indicador para calcular

obesidad en sus diferentes grados y los riesgos
asociados. Sin embargo, puede utilizarse aunque
con menor sensibilidad para evaluar desnutricin.
Un paciente puede estar severamente
desnutrido y haber tenido una prdida significativa
de peso, pero segn el IMC se encuentra dentro del
2)
rango de normalidad (18.5-24.9 kg/m , como ocurre
en los pacientes obesos. Algo semejante sucede
cuando relacionamos el peso actual del paciente
con su peso ideal. Una vez ms, sealamos que es

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mejor comparar el peso actual con el peso habitual.
En el anlisis (A) del VANUTRI se muestran los
rangos del IMC para evaluar obesidad y desnutricin.
El lmite ponderal inferior de supervivencia en
sujetos subalimentados corresponde a un IMC=132
15 kg/m , mientras que el lmite mximo equivale a
2
un IMC=150 kg/m .
3.8 Pliegues Cutneos (Frisancho, 1988)
Ya hemos sealado que el 50% de la grasa
corporal total se localiza en tejido celular
subcutneo, de ah la utilidad que tienen las
mediciones de los pliegues cutneos para estimar
las reservas energticas corporales en forma de
grasa.
No obstante, estas medidas antropomtricas
tienen algunas limitaciones: un error biolgico y de
medida (tcnico) de aproximada-mente 3.3% que
ser mayor en los obesos (Lohman, 1981); error
inter-observadores,
quienes
deben
ser
estandarizados. Adems, sus valores son afectados
por la presencia de edema o los cambios en la
composicin, distribucin y compresibilidad de los
pliegues, como sucede en los ancianos. Tambin
hay una variabilidad diaria del mismo pliegue, a
pesar de utilizar tcnicas rigurosas (Hopkins, 1993).
Por todo esto, las mediciones aisladas o
individuales de los pliegues cutneos no son
concluyentes sobre las reservas de grasa corporal.
Por lo tanto, se recomienda hacer mediciones
seriadas, tal vez cada semana, pues los cambios en
el grosor de los pliegues son ms evidentes en 2-3
semanas. Los principales pliegues cutneos de
aplicacin
clnica
son:
tricipital,
bicipital,
subescapular, suprailaco y abdominal. El ms
utilizado de todos para el diagnstico nutricional es
el pliegue cutneo tricipital.
La medicin de los pliegues cutneos se hace
utilizando un instrumento llamado adipmetro,
plicmetro o caliper. El adipmetro est
2
estandarizado para aplicar una fuerza de 10g/mm
2
sobre una superficie de contacto de 20-40mm . Las
marcas ms reconocidas son Harpenden y Lange;
pero existen plicmetros de plstico distribuidos por
algunos laboratorios que pudieran ser tiles para un
nmero limitado de mediciones.
Tcnica para medir los pliegues cutneos:
1- Localizar el sitio anatmico del pliegue
2-Separe la piel y la capa de grasa del tejido
muscular subyacente, tomando el tejido entre los
dedos ndice y pulgar de su mano izquierda.
3-Aplique el plicmetro aproximadamente 1 cm
distal a los dedos ndice y pulgar que sostienen el
pliegue, en el punto medio entre la base y el pex
del pliegue.

4-Contine sosteniendo el pliegue cutneo entre

sus dedos y 2-3 segundos despus de aplicar el
plicmetro, tome la lectura al 0.5mm ms cercano.
5-Tome el promedio de tres lecturas que no
difieran en ms de 1.0 mm.
Es oportuno sealar que aunque la mayora de
los autores prefieren utilizar el brazo no dominante
para medir pliegues y circunferencias, nosotros
usamos el brazo dominante porque las diferencias
entre los valores obtenidos no son mayores que las
propias del mtodo. Adems lo importante es
comparar
las
medidas
iniciales
con
las
subsiguientes que se tomarn semanalmente.
a. Pliegue cutneo tricipital (PCT): punto
medio en la regin posterior del brazo
(localizado entre el acromion y el olcranon). se
mide para estimar las reserves de grasa. Esta medida
es comparada con los valores estndar para
determinar el nivel de deplecin del paciente.
Medicin del pliegue tricipital con calibre
HOMBRE
MUJER

Estndar
12.5 mm
16.5 mm

90%
Estndar
11.3 mm
14.9 mm

80%
Estndar
10.0 mm
13.2 mm

70%
Estndar
8.8 mm
11.6 mm

60%
Estndar
7.5 mm
9.9 mm

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El porcentaje de grasa corporal puede
calcularse a partir del pliegue cutneo tricipital
(PCT) y la densidad corporal (d):
Grasa corporal (%)= [(4.95/d)-4.5] x100
Hombres: d= 1.11-0.062 log PCT (mm)
Mujeres: d= 1.13-0.078 log PCT (mm)
Conociendo el porcentaje de grasa corporal y el
peso corporal podemos estimar la pro-porcin
absoluta de grasa y de tejido magro, incluyendo
masa muscular, tejido seo y agua corporal
(Heymsfield, 1994)
El agua corporal total puede calcularse
estimando un 60% del peso corporal en los hombres
y un 50% para las mujeres y sujetos obesos.

3.9 Circunferencia Braquial (CB)

Se utiliza para estimar la masa muscular,
susceptible a deteriorarse durante el ayuno y en los
estados hiper-catablicos. Se mide en el punto
medio del brazo, utilizando una cinta mtrica
inextensible graduada en centmetros. Para localizar
este punto (el mismo donde se mide el PCT) se le
pide al paciente que flexione el antebrazo en ngulo
de 90 con el brazo.

Hombres:
Agua total (litros)= peso (kg) x 0.6
Mujeres:
Agua total (litros)= peso (kg) x 0.5

En las mujeres el agua corporal se calcula como

50% del peso corporal, debido a que ellas contienen
mayor proporcin de grasa corporal que los
hombres y el tejido adiposo contiene muy poco agua.
b. Pliegue sub-escapular (PSE): un centmetro por
debajo del ngulo de la escpula, siguiendo una
lnea paralela a la hendidura natural de la piel (45
de la lnea horizontal).

Ahora se mide la distancia entre el acromion y el

olcranon y se marca con tinta el punto medio. Una
vez localizado este punto, se le pide al paciente que
extienda todo el brazo y lo deje relajado colgando,
siguiendo el eje del cuerpo. Finalmente, se
proceder a medir la CB al milmetro ms cercano y
se tomar el promedio de tres medidas sucesivas.

HOMBRE
MUJER

Estndar
23.9 cm
28.5 cm

90%
Estndar
26.3 cm
25.7 cm

80%
Estndar
23.4 cm
22.8 cm

70%
Estndar
20.5 cm
20.0 cm

60%
Estndar
17.6 cm
17.1 cm

c) Pliegue supra-iliaco
Se localiza el ala lateral superior de la cresta
ilaca en su cruce con la lnea midaxilar. Se
tracciona del tejido subcutneo y se sujeta para
aplicar el lipocalibre perpendiculares al propio
pliegue.
3.10 Circunferencia Muscular del brazo (CMB)
Es otra medida para estimar la masa muscular
esqueltica al igual que la CB y la excrecin urinaria
de creatinina o ICE (ver siguiente seccin). La CMB
se obtiene de la siguiente ecuacin, en la cual se
substrae la grasa de la CB:
CMB (cm)= CB(cm) [0.314 x PCT (mm)]

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El factor 0.314 en la ecuacin corresponde al
valor del pi dividido entre 10, para poder utilizar el
PCT en milmetros. Los cambios relativos de la CMB
son menores que los del rea muscular del brazo.
No obstante, las medidas obtenidas de la CMB
servirn de referencia para compararlas con otras
tomadas posteriormente. En los pacientes obesos la
CMB es un mejor indicador que la CB, para estimar
la masa muscular.
4.
INDICADORES
BIOQUMICOS
E
INMUNOLGICOS
4.1 Protenas Sricas Totales
El compartimiento visceral est compuesto por
protenas que actan como molculas de transporte,
ligadoras o protenas con funcin inmunolgica.
Entre las protenas sricas utilizadas para valorar el
estado nutricio se encuentran: albmina, prealbmina, transferrina, protena ligadora de retinol,
etc.
Cada una tiene una vida media diferente, por lo
cual algunas reflejan los cambios del estado nutricio
ms rpido que otras. Clnicamente, las reservas de
protenas viscerales pueden disminuir debido a un
aumento en las prdidas urinarias o fecales, o en
casos de heridas con gran prdida de sangre, as
como por una ingestin diettica pobre.
4.2 Albmina Srica
Es la protena srica ms abundante, se
sintetiza en el hgado y su poza normal es de 35g/kg de peso corporal: 30-40% se localiza en el
espacio intravascular y el resto en todos los tejidos
magros, principalmente en la piel (50%). Los
hepatocitos
sintetizan
120-270mg/kg/da
de
albmina y consumen aproximadamente 6% del
nitrgeno ingerido diariamente. La albmina es el
indicador nutricional ms sensible para predecir el
riesgo de morbilidad y mortalidad. Debido a su vida
media larga (14-21 das) es un indicador pobre de
los cambios que ocurren en las protenas viscerales
a corto plazo. Sin embargo, reflejan los cambios del
estado nutricio ocurrido en las ultimas 2-3 semanas
(Heimburger, 1997). Los sitios de mayor catabolismo
de la albmina son intestino y endotelio vascular,
aproximadamente de 6-10% de la poza corporal de
albmina se degrada diariamente. La albmina
como indicador nutricional presenta varias
limitaciones: no evala cambios nutricionales a corto
plazo (menos de 2-3 semanas), sus niveles sricos
son afectados por factores no nutricionales
dificultando su interpretacin. Puede aumentar en
casos de deshidratacin, infusin de albmina,
insuficiencia renal y uso de esteroides anablicos.
En caso de semiayuno, la albmina se desplaza del
espacio extra-vascular al intra-vascular, razn que
contribuye a que el paciente con marasmo pueda
tener niveles normales o casi normales de albmina
srica. Por otro lado, la albmina srica puede

disminuir en casos de embarazo, edema,

quemaduras severas, traumas y post-quirrgico.
Despus de una ciruga electiva la seroalbmina
disminuye 0.5 g/dl.
Durante la fase aguda de una injuria o
enfermedad catablica, la albmina srica
disminuye
notablemente
por
extravasacin,
hemodilucin y disminucin de la sntesis heptica,
ya que el hgado da preferencia a la formacin de
protenas de la fase aguda, como respuesta normal
a la agresin. La hipo-albuminemia que sigue al
estrs metablico no puede ser corregida durante
los primeros das, a pesar de que se aplique una
terapia nutricional agresiva, sino despus de una
semana. Ello as, porque el descenso de la
albmina srica alcanza su nadir 5-7 das despus
de un trauma moderado. Esto significa que la
hipoalbuminemia como indicador nutricional tiene
valor despus de una semana posterior a la
agresin.
4.3 Hemoglobina y hematocrito
Estas pruebas hematolgicas sirven para
evaluar la presencia de anemias nutricionales.
Valores de hemoglobina por debajo de 12 g/dl en
mujeres y menores de 14 g/dl en los hombres; as
como un hematocrito menor de 37% en mujeres y
por debajo de 42% en hombres, corresponden a
cifras de riesgo nutricional.
Se requiere un nivel mnimo de hemoglobina
igual a 10 g/dl, para obtener una oxigenacin tisular
tal, que garantice una utilizacin aceptable de
nutrimentos.
4.4 Conteo de Linfocitos
Recordemos que la desnutricin proteinoenergtica
es
un
sndrome
pluricarencial
caracterizado
por
afectacin
del
sistema
inmunolgico. Se ha definido como un Sndrome de
Inmunodeficiencia
Adquirido
Nutricionalmente
( SIDAN ). La linfopenia y la alergia cutnea son
ms evidentes en los pacientes con Kwashiorkor,
por lo cual se tornan ms susceptibles a los
procesos infecciosos. Un conteo de linfocitos totales
menor de 1,500 clulas/mm3 aumenta el riesgo de
complicaciones infecciosas en 2-4 veces y duplica el
riesgo de mortalidad en pacientes sometidos a
ciruga abdominal. Los niveles hemticos de
linfocitos pueden disminuir por factores no
nutricionales, como quimioterapia, radioterapia,
glucocorticoides e infecciones virales.
4.5 Balance Nitrogenado (BN)
Es otra forma de valorar el catabolismo proteico
y la eficiencia de la dieta o soporte nutricional que
recibe un paciente. Valores neutros indican que
existe un equilibrio entre el nitrgeno ingerido (NI) y
el nitrgeno excretado (NE). El nitrgeno perdido se
estima a partir del nitrgeno ureico urinario (NUU)

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ms el factor de 4, correspondiente a otras prdidas
nitrogenadas (amoniaco, creatinina, cido rico).
BN= NI (g) [NUU (g) + 4]
El NI se determina multiplicando por 0.16 los
gramos de protenas o aminocidos que el paciente
recibe (o dividiendo entre 6.25); pues las protenas
contienen en promedio 16% de nitrgeno.
En pacientes quemados para calcular el BN
debemos considerar las prdidas de nitrgeno
segn el grado y porcentaje de quemaduras.
BN= NI (g) [NUU (g) + 4 + (0.2g x % quemadura de
3er grado + (0.1g x % quemadura 2do grado)]

4.6 ndice Creatinina/Estatura (ICE)

La excrecin urinaria de creatinina se
correlaciona con la masa muscular (Forbes, 1976;
Bistrian, 1975). Se estima que se necesitan 18-20
Kg de msculo para producir 1g de creatinina. La
protena de la dieta puede con-tribuir a un 20% de la
creatinina excretada. La creatinina se deriva de la
fosfocreatina muscular cuando se utiliza como
fuente de energa.
La
masa
muscular
puede
estimarse
comparando la excrecin actual de creatinina con el
valor de esperado para un sujeto de peso normal,
del mismo sexo y estatura que se expresa como
(ICE).
ICE (%)= Creatinina actual (mg/orina 24h)
Creatinina ideal (mg/orina 24h) x 100
Se han elaborado tablas estndares sobre la
excrecin ideal de creatinina; pero sta puede
calcularse a partir del peso ideal (PI), sabiendo que
la mujer debe excretar 18mg por Kg de PI y el
hombre, 23mg.
Los resultados del ICE se expresan como
porcentaje de los valores estndares esperados y se
interpretan as:
MASA MUSCULAR
Normal
Deplecin leve
Deplecin moderada
Deplecin severa

ICE (%)
90-110
80-89
60-79
<60

Los resultados son afectados por diversos

factores: disminuyen en ancianos por atrofia
muscular, en la insuficiencia renal, recoleccin
incompleta de orina; pueden aumentar al ingerir
protenas en la dieta, rabdomiolisis, encamamiento y
estados catablicos.
Los valores urinarios de creatinina, pueden
servir tambin para valorar la exactitud en la

recoleccin diaria de orina cuando se calcula el

balance nitrogenado.
5. NDICE DE RIESGO NUTRICIONAL (IRN)
Con el propsito de predecir el riesgo que puede
tener un paciente para desarrollar complicaciones
nutricionales, se han desarrollado diferentes
indicadores pronsticos.
El que utilizamos aqu es sencillo y se
fundamenta en la prdida de peso corporal y los
niveles de albmina srica:
IRN(%)= [14.89xAlb (g/dl)]+[41.7x(PA/PH)]

III. ANLISIS (A)

Despus de haber obtenido la informacin
subjetiva (S) y objetiva (O) sobre el estado nutricio
del enfermo debemos proceder a su anlisis en la
seccin III de VANUTRI.
1. Complexin corporal:
Primero, determine si la complexin corporal es
pequea, mediana o grande.
2. Tabla analtica:
Ahora, utilizando la informacin registrada en las
secciones I y II, marque con una cruz en la casilla
que corresponda al valor de cada indicador: normal,
desnutricin leve (DN-leve), moderada (DNmoderada), severa (DN-severa) y obesidad o mala
nutricin por exceso.
3. Diagnostico nutricional
Los resultados de la VGS de la seccin I deben
ser complementados con la valoracin objetiva
(seccin II), hecha en la seccin III para poder
calificar el estado nutricio del paciente. Es oportuno
destacar, la superioridad diagnstica que tiene el
juicio clnico, ante la divergencia entre los resultados
de cada indicador utilizado, para poder llegar a un
diagnstico certero.
3.1 Desnutricin proteino-energtica tipo
Kwashiorkor
Es un proceso de instalacin aguda (semanas)
provocado por una disminucin marcada en la
ingestin de protenas. El escenario clsico para su
aparicin es el paciente sometido a un estrs
metablico agudo (trauma, sepsis, quemadura, etc.)
quien solo recibe soluciones de dextrosa-5% por un
periodo tan corto como dos semanas (Heimburger,
1997)
El paciente tiene aspecto de bien nutrido, debido
a la retencin de lquidos (edema) que enmascara la
prdida de peso, la cual pasa inadvertida. Los
indicadores bioqumicos estn ms alterados que

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los antropomtricos: aparece hipoalbuminemia,
linfopenia, aumento del nitrgeno ureico urinario
(NUU) debido a un acelerado catabolismo proteico
que puede sobrepasar los 100 g/da. El paciente
est sometido a un autocanibalismo bestial, que no
puede frenarse aun con la aplicacin de un soporte
nutricional agresivo. Hay susceptibilidad a las
infecciones, pobre cicatrizacin de heridas, pelo
fcilmente desprendible y lceras de decbito. El
riesgo de mortalidad es alto y es mucho ms fcil
prevenirlo que tratarlo.
3.2 Desnutricin proteino-energtica tipo
Marasmo
En contraste con el kwashiorkor, el marasmo es
un proceso crnico (meses, aos) producido por una
disminucin en la ingestin de energa. Se observa
tpicamente en pacientes con cncer, tuberculosis,
SIDA, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
enfermedad fibroqustica del pncreas, enfermedad
cardaca, etc. El enfermo luce emaciado, con
prdida severa del tejido celular subcutneo y atrofia
muscular, afectando la regin de los cudriceps,
deltoides,
msculos
intercostales,
espacios
interdigitales y regin temporal. En los casos ms
graves, los enfermos son solo piel y huesos.
Es un paciente hipometablico que se ha
adaptado a su condicin de ayuno, y el riesgo de
mortalidad es bajo, excepto si se somete a una
sobrealimentacin
brusca.
Los
indicadores
bioqumicos no estn tan alterados: los niveles de
albmina srica pueden ser normales o estn algo
disminuidos.
Las medidas antropomtricas comnmente
estn disminuidas, con un peso para la talla por
debajo del 80% del valor estndar y el pliegue
cutneo tricipital menor de 3mm (Heimburger, 1997).
3.3 Desnutricin proteino-energtica tipo
Mixta
Es una mezcla de las dos entidades anteriores
por lo que se ha llamado Kwashiorkor marasmtico.
Se desarrolla cuando el paciente caquctico es
sometido a un estrs agudo, como ciruga, trauma,
quemadura o sepsis; agregndose ahora un
Kwashiorkor al marasmo existente.
Es una condicin extremadamente seria que
pone en riesgo la vida del paciente por el alto riesgo
de infecciones y otras complicaciones.
3.4 Obesidad
Se diagnostica por un exceso de peso o de
grasa corporal >120% std) equivalente a un IMC
>30kg/m2. Es un paciente mal nutrido por exceso,
con alto riesgo de desarrollar Kwashiorkor, sobre
todo cuando se somete a un estrs agudo y no
recibe los requerimientos nutricionales, tal vez
porque su desnutricin pasa desapercibida y/o

porque el mdico de manera errnea aprovecha la

situacin para lograr una reduccin de peso.
4. Reserva de grasa corporal
Se considera una disminucin en las reservas
de grasa cuando los valores del pliegue cutneo
tricipital (PCT) estn por debajo del lmite inferior del
rango de referencia (mujeres= 16.5-25 mm y
hombres= 12.5-20 mm); mientras que valores por
encima del lmite superior corresponden a
sobrepeso y obesidad segn puede verse en la
tabla analtica de VANUTRI.
5. Masa muscular
La prdida de protenas musculares durante el
ayuno, la sepsis, y el estrs fisiolgico puede
estimarse por los cambios en la circunferencia
braquial (CB) y la circunferencia muscular del brazo
(CMB). Los valores obtenidos se comparan con los
estndares de referencia CB (mujeres=28.5cm. y
hombres= 29.3cm.) y CMB (mujeres=23.2cm. y
hombres= 25.3cm.). Los valores inferiores
corresponden a desnutricin y los superiores
significan aumento de la masa muscular.
IV- PLAN (P)
Despus de hacer el diagnostico nutricional,
debe definirse el plan nutricional a seguir.
1. Requerimientos nutricionales
1.1 Energa
a) Calorimetra:
Los requerimientos energticos se determinan
mediante calorimetra directa o indirecta.
La calorimetra indirecta es el mtodo ms
utilizado, aunque est limitado a algunos centros
especializados. Es de utilidad para estimar los
requerimientos energticos bsales o metabolismo
basal (MB), en sujetos desnutridos y obesos (con
retencin significativa de lquidos) o en pacientes
hipercatablicos.
El MB es estimado a partir de los valores
conocidos del calor producido por la combustin de
los hidratos de carbono, lpidos y protenas; as
como por los valores del oxgeno consumido y del
bixido de carbono producido por el paciente. Estas
cifras estn integradas en la ecuacin de Weir
(1949)
MB(Kcal./da)= [3.94 x VO2 (L/da)]+[1.106 x
VCO2 (L/da) [2.17 x NUT (g/da)]
VO2= oxigeno consumido
VCO2= bixido de carbono producido
NUT= nitrgeno urinario total
b) Ecuacin de Harris-Benedict (HB)
Estima los requerimientos bsales (MB) a partir
de las variables: edad, sexo, peso y talla. Fue

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desarrollada en sujetos jvenes, sanos y con pesos
corporales prcticamente normales.
Segn esta ecuacin, el MB es proporcional al
peso corporal, y a pesar de ser la ms utilizada,
sobrestima los requerimientos energticos en
pacientes obesos, quemados, y en estado crtico:
Mujeres:
MB(Kcal./da)= 655 + [9.6 x peso (Kg.)]
+ [1.9 x estatura (cm.)] [4.7 x edad (aos)]
Hombres:
MB(Kcal./da)= 66 + [13.8 x peso (Kg.)]
+ [5 x estatura (cm.)] [6.8 x edad (aos)]
En sujetos obesos debe utilizarse el peso ideal
corregido por obesidad.
c) Mtodos rpidos para estimar MB
(I)
Mujeres: MB (Kcal./da)= 0.95 x peso(Kg.) x 24h
Hombres: MB (Kcal./da)= 1.0 x peso(Kg.) x 24h

(II)
MB (Kcal./da)= peso (lb.) x 10

d) Clculo del gasto energtico total (GET)

Tradicionalmente el GET se ha calculado
multiplicando el MB por un factor de actividad (FA) y
un factor patolgico o de estrs (FP); pero en la
mayora de los casos ocurre una sobrestimacin;
por lo que no ser objeto de nuestra discusin.
(I)
GET= MB x FA x FP
Sin embargo, ms del 85% de los pacientes
hospitalizados
satisfacen
sus
necesidades
energticas si se estiman multiplicando el MB
(obtenido por Harris-Benedict o por el mtodo
rpido) por un factor de estrs de 1.2 a 1.5,
indicando un aumento del 20% al 50% del MB. Los
nicos pacientes que se apartan de este rango son
los desnutridos que necesitan ganar peso y los
quemados; en ambos se usa el factor 2.0
(Heimburger, 1997)
(II)
in emba

GET (kcal/dial)= MB x 1.2 1.5

El factor de 1.2 se utiliza para pacientes sin

evidencias de estrs fisiolgico significativo; el factor

ms alto (1.5) correspondera a pacientes con un

estrs severo como trauma o sepsis. Sin embargo,
debemos sealar que el resultado obtenido
corresponde a la meta nutricional; pues hay que
evitar la sobrecarga metablica. El exceso de
energa en pacientes crticos puede ser nocivo
debido a que aumenta ms el estrs, la produccin
de CO2 y la secrecin de catecolaminas, retardando
el destete en aquellos que reciben ventilacin
mecnica. Adems puede haber dao heptico
(esteatosis heptica, aumento del consumo de
oxgeno y del gasto cardaco).
En los pacientes estresados o hipermetablicos,
la meta de los requerimientos proteino-energticos
puede alcanzarse dentro de 24-36 horas posteriores
al inicio de la nutricin enteral o parenteral. Pero si
el paciente hipermetablico est caquctico la meta
se logra en 2-3 das, debido al riesgo de sufrir el
sndrome de realimentacin con falla cardiorespiratoria por dficit de fsforo, potasio y
magnesio (Weinsier, 1981)
Por otro lado, en los pacientes con marasmo
que se encuentran estables (hipo metablicos), el
esquema de alimentacin debe ser lento y gradual
hasta alcanzar la meta de los requerimientos en
aproximadamente 1 semana:
da 1-2: MB x 0.8
das 3-4: MB x 1.0
das 5-6: MB x 1.2-1.5
Das 6 en adelante: MB x 2.0 (si se desea
ganar peso)
Obviamente, debe determinarse mediante
recordatorio alimentario de 24h lo que el enfermo
est ingiriendo para determinar en qu punto debe
iniciarse el esquema de alimentacin.
e) Calculo del GET por el Mtodo del
Pulgar
Este mtodo es prctico, rpido y efectivo:
*Pacientes crticos spticos= 20-25Kcal/Kg PA
*Pacientes crticos= 25-30Kcal/Kg PA
*Para mantener peso= 30-35Kcal/Kg PA (pctes
estables)
1.2 ganancia
Protenas
*Para
de peso= 35-40Kcal/Kg PA

1.2. Protenas
Las necesidades proteicas pueden calcularse
como un porcentaje de la energa total (GET) o valor
energtico total de la dieta (VET), segn el grado de
estrs fisiolgico:
(I)

-Sin estrs o estrs leve= 10-15 % VET

-Estrs moderado= 15-20% VET
-Estrs severo= >20% VET

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Tambin los requerimientos proteicos pueden
estimarse a partir del peso corporal, segn el grado
de estrs:
(II)

-Sin estrs= 0.8 1.0 g/Kg. PA

-Estrs leve= 1.1-1.2 g/Kg. PA

-Estrs moderado= 1.2-1.5 g/Kg. PA
-Estrs severo= 1.5-2.0 g/Kg. PA
El grado de estrs puede estimarse valorando el
catabolismo proteico mediante la determinacin del
nitrgeno ureico urinario (NUU) en orina de 24 horas,
cuando el paciente ingiere poca protena o esta en
ayunas:
Estrs
Ninguno
Leve
Moderado

NUU (g/da)
<5
5-10
10-15

Severo
>15
Para corregir el catabolismo proteico se debe
reponer el nitrgeno total perdido que se obtiene
agregando al NUU un factor de 4 correspondiente a
otras perdidas de nitrgeno por orina, heces y sudor.
NT= NUU + 4
El valor obtenido de NT debe multiplicarse por
6.25 para convertirlo en gramos de protenas (las
protenas contienen 16% de nitrgeno) y agregar un
factor de seguridad de 10 para lograr un balance
nitrgeno neutro o positivo.
(III)
Prot. Total (g)= [(NUU + 4) X 6.25] + 10
Por ejemplo: un paciente politraumatizado cuyo
NUU=16 g/da debe recibir una cantidad de
protenas igual a 135 g/da:
Prot. Total= [(16 + 4) x 6.25]+10= 135 g/dial
Para evitar que las protenas suministradas
sean utilizadas como fuente de energa debe
aportarse suficiente energa no proteica o
energa procedente de lpidos e hidratos de
carbonos (ENP).
La cantidad mnima de ENP por cada gramo
de nitrgeno depende del grado de estrs:
(IV)
Estrs
Ninguno o leve
Moderado
Severo

ENP/N (Kcal/g)
150-200
100-150
80-100

Por ejemplo, al paciente anterior que recibe 135

g de protenas (21.6gN), debemos aportarle
alrededor de 80 Kcal de ENP por cada gramo de
nitrgeno, lo cual equivale a 1728 Kcal diarias (21.6
x 80)
1.3 lpidos
En la mayora de los esquemas de alimentacin
los lpidos aportan 25-30% del VET, cifras que
pueden aumentar o disminuir segn las condiciones
del enfermo. Las formulaciones de alimentacin
parenteral usualmente contienen entre 1.0-1.5 g de
lpidos por Kg de peso corporal.
CONDICIN
Restriccin de lpidos
Normal
Alto contenido de
lpidos

g/Kg. PA
0.5-0.75
1.0
1.0-2.0

%VET dieta
15-25
25-30
30-40

La cantidad mxima de lpidos en emulsin que

debe infundirse es 2.5g/Kg /da para evitar el
Sndrome de sobrecarga de grasa caracterizado
por hepatomegalia, ictericia, trombocitopenia y
muerte.
Las emulsiones de lpidos al 10% de uso
parenteral aporta 1.1 Kcal./ml y las de 20%, 2.0
Kcal./ml debido a su contenido de glicerol. De modo
que al calcular la energa procedente de emulsiones
lipdicas debemos hacerlo en base al volumen y
el % de la preparacin y no segn los gramos de
lpidos como en la alimentacin oral o enteral. En
otras palabras, calcular 10Kcal por cada gramo de
lpido en emulsin.
1.4 Hidratos de carbono
El almidn y la glucosa constituyen las
principales formas para proveer hidratos de carbono
durante el soporte nutricional. Las soluciones de
dextrosa aportan 3.4 Kcal/g debido a que este
azcar se encuentra monohidratada; mientras que
los hidratos de carbono de la dieta oral o enteral
aportan 4 Kcal/g. La capacidad mxima del
organismo para oxidar glucosa es de 5-6 mg/Kg/min,
equivalente aproximadamente a 7.2 g/Kg/da. Esta
cifra no debe excederse para evitar la aparicin de
hipertrigliceridemia, hgado graso, aumento en la
produccin de CO2, aumento de la actividad
simptica por liberacin de catecolaminas e
hiperglucemia con glucosuria, que puede conducir a
una diuresis osmtica y deshidratacin. Los
requerimientos de hidratos de carbono oscilan entre
3-7 g/Kg de peso o 50-60% del VET de la dieta.
Menos de 3g/Kg puede ser insuficiente, lo cual
ocasiona un aumento del catabolismo proteico para
obtener
glucosa
endgena
mediante
gluconeognesis. Esto trae un aumento en la
produccin de urea, metabolito que requiere
suficiente agua para eliminarse por la orina. Debe

CIRUGA- rgano Oficial del Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)

evitarse el exceso de hidratos de carbono en
pacientes
en
estado
crtico,
insuficiencia
cardiorrespiratoria, intolerancia hidrocarbonada y en
aquellos que estn en ventilacin mecnica. Pueden
suministrarse 3-4 g/Kg peso y casi nunca se
requieren ms de 300 g/da. En aquellos enfermos
que tienen restriccin de lpidos (spticos,
insuficiencia heptica, insuficiencia renal, etc.) debe
darse 5-7 g de glucosa por Kg. de peso. Tambin
existen formulaciones parenterales que contienen
glicerol, cuyo valor calrico es de 4.3 kcal /g.
Agua
Los pacientes deben recibir una cantidad de
agua equivalente a 1.0-1.5 ml/Kcal de la dieta. En
todo momento, deben reponerse las prdidas de
agua y de electrolitos por diarreas, tubos de ostoma,
etc. para evitar desbalances que comprometan la
vida del enfermo.
En la insuficiencia renal se recomienda proveer
500-750 ml de agua ms las prdidas urinarias.

pacientes, familiares, anotacin de problemas y/o

limitaciones en la valoracin del enfermo, as como
la justificacin del plan teraputico recomendado.
REFERENCIAS
1-

2-

3-

4-

56-

7-

2- Va de alimentacin
Finalmente, debe determinarse si el paciente
habr de alimentarse por va oral, sealando el tipo
de dieta, por va enteral o parenteral. Si el aparato
digestivo funciona, aunque sea de manera parcial,
debe utilizarse. Todo paciente que no pueda comer
alimentos por ms de 3-5 das debe recibir soporte
nutricional enteral o parenteral.
a) La alimentacin enteral puede aplicarse en el
estmago (si el paciente no tiene riesgo de
broncoaspiracin); puede accesarse con una sonda
nasogstrica si la alimentacin durar menos de 4-6
semanas. Si se estima un tiempo mayor debe
practicarse
una
gastrostoma
endoscpica
percutnea (PEG) o quirrgica.
Si el paciente tiene riesgo de broncoaspiracin,
entonces deber instituirse una alimentacin enteral
post-pilrica mediante sonda nasoyeyunal o
yeyunostoma si el tiempo de alimentacin estimado
es menor o mayor a 4-6 semanas, respectivamente.

89-

1011-

12-

13-

14-

15-

b) La alimentacin parenteral (AP) se aplica

cuando se requiera reposo gastrointestinal por ms
de 3-5 das o si el tracto digestivo no funciona
adecuadamente.
Si se necesita AP por menos de 7-10 das, se
debe aplicar alimentacin parenteral perifrica
(APP), y alimentacin parenteral central (APC)
cuando el tiempo sea mayor. Pero si el paciente
est muy desnutrido puede recibir APC por un
tiempo mnimo de 5-7 das.

16-

17-

18-

19-

20-

4- Observaciones
Deben
registrarse
los
comentarios
o
recomendaciones necesarias como solicitud de
nuevos estudios, fecha de revaloracin, sugerencias
teraputicas a los mdicos tratantes, enfermeras,

21-

Barranco, J.: Desnutricin en el paciente quirrgico

hospitalizado. Bases metablicas para su deteccin
y manejo. Ciruga 1999; 4(1): 5-15
Barranco, J.: Desnutricin hospitalaria segn la
Valoracin Global Subjetiva. Su relacin con
Indicadores antropomtricos y funcionales. Ciruga
1999; 4(3):127-131
Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman M. et al:
Therapeutic index of Nutritional Depletion in
hospitalized patients. Surg Gynecol Obstet 141:512516, 1975
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Shils ME, Olson JS, Shike M. Eds: Modern Nutrition
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Heimburger DC, Weinsier RL, (ed): 3rd ed.
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Hopkins B: Assessment of nutritional status in
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Gottschlich MM, Matarese LE, Shronts EP (eds),
ASPEN, Silver Spring, MD, 1993
Keys et al.: The biology o human starvation.
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Lohman TG: Skinfolds and body density and their
relation to body fatness: a review; Hum Biol, 1981,
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Nowak RK, Shulz LO: A comparison of two methods
for the determination of body frame size, J Am Diet
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Osterkamp LK: Current Perspective on assessment
of human body proportions of relevance to amputes.
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Weir, JB New methods for calculating metabolic
rate with special reference to protein metabolism. J
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Weinser RL, Krundieck CL: Death resulting from
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Williams, SR: Nutrition and diet therapy: 7th ed. St.
Louis Mo. Mosby, 1993.

CIRUGA- rgano Oficial del Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)

VANUTRI: Valoracin Nutricional Integral del Paciente Hospitalizado

Gua Diagnostica y Teraputica
I.

SUBJETIVO (S)
1-

Enfermedad actual y su relacin con las demandas metablicas

1.1 Dx principal ______________________
1.2 Co-morbilidades ___________________
1.3 Estrs metablico: ( ) leve
( ) moderado ( ) severo

2-

Perdida de peso corporal

2.1 Peso perdido ____ lb. _____ %PH
Tiempo______ (semana, meses)
2.2 Cambio de peso en las ultimas 2 semanas
( ) Continua perdiendo: _____ lb. ______%PH
( ) Estable
( ) Ganancia ______ lb.

()A ()B ()C

3-

Cambios en la alimentacin ( ) Sin cambios

3.1 Tipo de dieta
( ) Slida suficiente
( ) Liquida Hipocalrica
( ) Slida insuficiente ( ) Ayuno
( ) Liquida completa
3.2 Duracin del cambio _____ das

()A ()B ()C

4-

Sntomas Gastrointestinales
( ) Ninguno
( ) Vmitos _____ das
( ) Anorexia____das ( ) Diarrea* _____ das
( ) Nauseas _____ da
(*) >3 evacuaciones liquida al da

()A ()B ()C

5-

Capacidad funcional
( ) Sin disfuncin
( ) Dificultad al caminar____ das
( ) Ambulatorio__das ( )Actividad diaria___ das
( ) Mejora _____ das( ) Encamado

()A ()B ()C

6-

Prdida de grasa sub-cutnea (trceps/trax)

( ) Ninguna ( ) Leve
( ) Moderada ( ) Severa

()A ()B ()C

7-

Prdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides, temporal)

( ) Ninguna ( ) Leve
( ) Moderada ( ) Severa

8-

Edema (relacionado a desnutricin)

8.1 reas:
8.2 Grado:
( ) Ninguna
( ) Cero
( ) Maleolar
( ) Leve
( ) Rotuliano
( ) Moderado
( ) Sacro
( ) Severo
( ) Anasarca

9-

Ascitis
( ) No

()A ()B ()C

()A ()B ()C

()A ()B ()C

()A ()B ()C

()A ()B ()C

10-

( A ) Normal

( ) Si / Grado I, II, III, IV, V

Lesiones cutneas/ cambios en pelo:

( ) No
( ) Si / Especificar ________________

VGS
( B ) desnutricin leve/moderada ( C ) desnutricin Severa

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II.

OBJETIVO (O)

1. Estado de conciencia
( ) Alerta
( ) Somnolencia

( ) Estupor

2. Signos Vitales
2.1Temp_______ C
2.2FC ________ lat/min

2.32.4-

( ) Coma

FR_______ resp/min
TA___/____mmHg

3. Indicadores Antropomtricos:
3.1.- Peso corporal
a) Peso Ideal (PI) ________ lb.
b) Peso Ideal Corregido (PIc) ____lb. ( ) por obesidad ( ) por amputacin
c) Peso Habitual (PH) ___________lb.
d) Peso Actual (PA) ____________lb. __________kg
e) Peso actual corregido (PAc) ___lb. ___kg (PRN) ( ) x edema ( ) x ascitis
f) Peso actual estimado (PAe) _____lb. ________ kg (PRN)
g) Relaciones del peso actual: PA/PI ____%
PA/PH_______%
3.2.- Estatura (E) _____ pies/pulg. ______cms ( ) directa ( ) estimada
3.3.- Circunferencia de la mueca (CM) _______ cm E/CM _______
3.4.- ndice de Masa Corporal (IMC) __________kg/m2
3.5.- Circunferencia Braquial (CB) ____cm ___% STD (m=29.3cm f=28.5cm)
3.6.- Circunferencia pantorrilla (CP) _____ cm (PRN)
3.7.- Pliegue cutneo tricipital (PCT)___mm ___%STD (m=12.5mm f=16.5mm)
3.8.- Pliegue Subescapular (PSE) _____mm (PRN)
3.9.- Circunferencia muscular del brazo (CMB) ____cm _____%STD
CMB (cm) = CB (cm) [0.314 x PCT (mm)] (m=25.3 cm f=23.2 cm)
3.10.- Altura de la rodilla (AR) ____ cm (PRN)
4. Indicadores bioquimicos/ inmunolgicos
4.1.- Protenas sericas totales ______g/dl
4.2.- Albmina Srica __________g/dl
4.3.- Hemoglobina _______ g/dl
4.4.- Hematocrito______%
4.5.- Linfocitos_____% _______ cel/mm3 (leucocitos x % linfos/ 100)
4.6.- Creatinina Urinaria __________ mg/orina 24h
4.7.- ndice creatinina/estatura (ICE) ________%
4.8.- Nitrgeno ureico urinario (NUU) _______ g/orina 24h
5. ndice de riesgo nutricional (IRN) ___________%
IRN= [14.89 x albmina (g/dl)] + [ 41.7 x (PA/PH)]

III.

ANALISIS (A)
1- Complexin corporal (estatura/circunferencia mueca)
( ) Pequea
(m= >10.4
f= >11.0)
( ) Mediana
(m= 10.4-9.6 f= 10.1-11.0)
( ) Grande
(m= <9.6
f= <10.1)

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2- Tabla Analtica
INDICADORES
1- IMC (kg/m2)

2- PA/PI (%)

3- Perdida peso (%)

a) en 6 meses
b) en 1 semana
4- PCT (%STD)
f= 16.5 mm
m= 12.5 mm
5- CB (%STD)
f= 28.5 cm / m= 29.3
cm
6- CMB (%STD)
f= 23.2 cm / m= 25.3
cm
7- ICE (%)
8- Alb. Serica (g/dl)
9- Linfocitos
(cel/mm3)
10- NUU (g/orina
24h) Estrs
Metablico
11- IRN (%)

3(
(
(
(
4(
5(

NORMAL

DN-LEVE

DN- MOD

DN SEV

OBESIDAD
) 25-29.9 (pre-ob)
) 30-34.9 (I)
) 35-39.9 (II)
) 40 (III)
( ) 110-119 (pre-ob)
( ) 120 (Ob)
(
(
(
(

( )
18.5-24.9

( )
17.0-18.4

( )
16.0-16.9

( )
<16

( )
90-109

( )
75-89

( )
60-74

( )
<60

-( )
90-109

( )<5
( )<1
( )
80-89

( ) 5-10
( ) 1-2
( )
60-79

( ) >10
( ) >2
( )
<60

( )
90-109

( )
80-89

( )
60-79

( )
<60

( ) 110-119 (pre-ob)
( ) 120 (Ob)
f=25mm / m=20mm
( ) 110
( masa muscular)

( )
90-109

( )
80-89

( )
60-79

( )
<60

( ) 110
( masa muscular)

( )
90-110
( )
3.5 - 5.0
( )
>1500
( )<5

( )
80-89
( )
3.0- 3.4
( )
1200- 1500
( ) 5-10

( )
60-79
( )
2.5 2.9
( )
800- 1199
( ) 10-15

( )
<60
( )
< 2.5
( )
<800
( ) >15

( ) > 100
Muy bajo

( ) 97.5-100
Bajo

( )83.5-97.4
Moderado

--

) < 83.5
Alto

Diagnstico Nutricional
) Estado nutricio normal
(
) Sobre peso (pre-obeso)
) DPE- tipo Marasmo (grado____)
(
) Obesidad (grado _____)
) DPE- tipo Kwashiorkor (grado____)
) DPE-mixta kwashiorkor-marasmo (grado____)
Reserva de grasa corporal
) Normal
( ) Deplecin (grado____)
( ) Aumentada
Masa muscular
) Normal
( ) Deplecin (grado____)
( ) Aumentada

-------

---

CIRUGA- rgano Oficial del Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)

IV.
1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

PLAN (P)
1- Requerimientos Nutricionales:
Energa ______ kcal/kg
___________ kcal/da
( ) ET= MB x 1.2 1.5 (mas del 85% de pacientes hospitalizados)
( ) MB x 2.0 (meta DN-Severa)
( ) 20-25 kcal/kg (spticos)
( ) 25-30 kcal/kg (estado critico)
( ) 30-35 kcal/kg (mantenimiento peso)
( ) 35-40 kcal/kg (ganancia de peso)
Protenas _______g/kg ________g/da _______%VET
( ) 10-15% VET (sin estrs o estrs leve)
( ) 15-20% VET (estrs moderado)
( ) 20% VET (estrs severo)
( ) 0.55-0.6 g/kg (IRC predialisis / Insuficiencia heptica)
( ) 0.8 1.0 g/kg (pctes estables bien nutridos)
( ) 1.1-1.2 g/kg (DN o estrs leve/ hemodilisis)
( ) 1.2-1.5 g/kg (DN o estrs mod/ dilisis peritoneal)
( ) 1.5-2.0 g/kg (DN o estrs sev/ quemados / enteropatia perdedora prot)
Lpidos ________g/kg ________g/da
________%VET
( ) 0.5-0.75 g/kg o 15-25% VET (rest lpidos, sepsis, hiperlip, IH o IRC)
( ) 1.0 g/kg o 25-30% VET (normal)
( ) 1.0-2.0 g/kg o 30-40% VET (restriccin Hidratos de Carbono)
Hidratos de carbono_______g/kg
_____g/da
______%VET
( ) 3-7 g/kg (pacientes estables)
( ) 3-4 g/kg (pacientes crticos, ventil. mecnica, intol. HC, EPOC, ICC)
( ) 5-7 g/kg (pacientes con restriccin o intolerancia a lpidos)
Agua ________ml/da
( ) 1.0- 1.5 ml/kcal suministrada
( ) 500-750 ml + diuresis (insuficiencia renal)

2- Va de Alimentacin
( ) Alimentacin Oral. Tipo de dieta _____________________
( ) Suplementacin Oral. Formula Nutricional __________________
( ) Alimentacin Enteral
a) Va de acceso
( ) Intragstrica (SNG)
( ) Post-pilorica (SNY)
( ) Intragstrica (gastrostoma) _______
( ) Post-pilor(yeyunostomia)
b) Formula Nutricional _______________
c) Mtodo
( ) Infusin Intermitente
( ) Infusin Continua
( ) Infusin por gravedad (bolos)
( ) Infusin Cclica
2.4
( ) Alimentacin Parenteral
a) Tipo:
( ) NPC
( ) NPP
b) Va de acceso ( ) Vena subclavia
( ) Vena yugular ( ) vena perifrica
2.1
2.2
2.3

3- Observaciones ____________________________________________________
____________________________________________________________________

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VALORACIN CLNICA
1- PELO Y UAS ( ) negativo
2- PIEL ( ) negativo
( ) pelo escaso .. (prot, biotina, Zn)
( ) escamosa ..(vit. A, Zn, AGE)
( ) pelo desprendible.(prot, energa)
( ) palidez.(hierro, folato, B12, prot)
( ) pelo despigmentado. (protenas)
( ) pigmentacin amarilla (exceso caroteno)
( ) pelo enrollado (vit. C)
( ) xerosis .. protenas, vit.A, AGE)
( ) coiloniquia (vit. C, hierro)
( ) agrietada ..(protenas)
( ) uas acanaladas .(protenas)
( ) manchas hipercromicas .(niacina)
( ) descamacin ..(niacina, Zn)
( ) hiperqueratosis folicular(lpidos, Vit.A, C)
( ) petequias perifoliculares(vit.C)
( ) prpura ..(vit. C y K)
( ) seborrea naso-labial, escrotal( vit. B2)
( ) dermatitis seborreica ..(vit B6)
3- OJOS ( ) negativo
( ) lagrimeo/ardor/picor..(vit B2)
( ) xeroftalmia ..(vit.A)
( ) ceguera nocturna..(vit. A)
( ) manchas de Bitot (vit.A)
( ) blefaritis angular ..( vit. B2)
( ) palidez conjuntiva (hierro, B6-12, prot)

4- PERIORAL Y ORAL ( ) negativo

( ) estomatitis angular(B2,6,12, folato, niacina)
( ) glositis/escarlata(B2,6,12,folato, niacina)
( ) lengua lisa. (vit.B2, 12, folato, hierro, prot)
( ) ardor de lengua, labios, boca (vit B2)
( ) gingivitis, encias sangrantes (vit.C)
( ) Caries dental(fluor, calcio, Vit.C,D, prot)
( ) Hipogeusia, hiposmia.(zinc)

5- MUSC. ESQUELETICO ( ) negativo

( ) atrofia muscular. (prot, energa)
( ) debilidad muscular..(prot, energa, fsforo)
( ) costillas prominentes( vit.D, prot,energ)
( ) hinchazn epfisis. (vit. D)
( ) osteomalacia..(vit.D, calcio, fsforo)
( ) hemorragia sub-periostica.(vit.C)
( ) artritis escorbutica.. (vit. C)

6- SIST. NEUROLOGICO ( ) negativo

( ) cefalea (prot, energa, Fe, B12, exc vit.A)
( ) demencia.(niacina, vit. B12)
( ) confabulacin, desorientacin.(vit. B1)
( ) neuropata perifrica...(Vit E, B1,6,12,Cr,Mg)
( ) convulsiones(calcio, magnesio, B6)
( ) Oftalmoplejia. (Vit B1, fsforo)
( ) Tetania.(calcio, magnesio)

7- OTROS ( ) negativo
( ) retraso cicatrizacion(prot, vit C, Zn)
( ) ulceras decubito.(prot, vit C, Zn)
( ) agrandamiento parotidas( protenas)
( ) acrodermatitis.(zinc)
( ) bocio..(yodo)
( ) hepatomegalia. (protenas)
( ) ascitis grado_____ (protenas)
( ) edema grado_____(protenas)
( ) insuf. Cardiaca.(vit B1, fsforo)

8- GASTROINTESTINAL ( ) negativo
( ) anorexia
( ) vmitos
( ) nauseas
( ) Reflujo GE
( ) constipacin
( ) diarrea
( ) flatus
( ) meteorismo
( ) gastroparesia
( ) clico abd
( ) ileo
( ) distensin abd
( ) Sangrado GI alto/bajo
( ) fstula (tipo____________gasto______cc/da)
( ) Ostoma (tipo__________gasto______cc/da)