FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Concept Map Pada Pasien .. (Lihat Contoh)

Pengkajian
(Tuliskan pengkajian teori kasus meliputi Anamnese dan Pemeriksaan Fisik (Data Subjektif/Data Objektif)
serta pemeriksaan diagnostik.
Gunakan pengkajian yang ada dalam Doenges atau referensi lain dengan menuliskan daftar referensi.
Perencanaan
1. Nyeri akut b.d spasme duktus, proses inflamasi
Tujuan: ..
Intervensi:
a. Observasi dan catat lokasi, beratnya dan karakter nyeri
Rasional:
b. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman
Rasional:
c. .
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, gangguan pencernaan
lemak
Intervensi:
a.
Rasional
b.
Rasional
c. .
d. .
e.
3. dst

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data (Lihat Format Pengkajian)
2. Analisa Data
N
DATA
O
1 Data Subjektif:
Data Objektif:
-

MASALAH

3. Concept map berdasarkan kasus (minimal 3 masalah keperawatan)

B. Perencanaan
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi
Tindakan

Rasional

C. Implementasi (Lihat Format Implementasi)

D. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal/Jam
Senin, 17 Nop
2014
Jam 14.00 Wita

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut

SOAP
S: sakitnya sudah mulai berkurang
rasanya lebih mendingan
dibanding kemarin
sakitnya tidak terus menerus,
berkurang kalau sudah disuntik
obat
O: - Nyeri tekan pada abdomen
kuadran kanan
- Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik
relaksasi napas dalam
A: Pasien mulai toleransi terhadap
nyeri
P: 1. Observasi dan catat lokasi,

beratnya dan karakter nyeri

2. Monitor tanda-tanda vital
setiap 8 jam
3. Anjurkan pasien untuk tetap
mendemonstrasikan napas
dalam jika nyeri
4. Berikan obat :
Ceftriaxon 1 gr IV dan
Ranitidine 1 amp IV jam 18.00

Catatan:

Paraf

Disarankan tidak menggunakan kalimat Klien mengatakan . (data subyektif) dan klien nampak
.. (data obyektif).