COLEDOCOLITIASIS

I. Consuelo Quintanilla L. Dr. Humberto Flisfisch F.

.
1.- Introduccin
La alta prevalencia de la patologa biliar en nuestro pas hace que esta sea una
causa frecuente de consulta mdica por dolor abdominal. El factor comn presente en
la gran mayora de las enfermedades de la va biliar es la Colelitiasis. La complicacin
ms frecuente, la Coledocolitiasis, se ha reportado con cifras hasta de un 20%. Debido
a la importancia de esta patologa es imprescindible para todo mdico en formacin
conocer las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas formas de
manifestacin de esta enfermedad.
Por esta razn en este trabajo trataremos una de las formas clnicas de la
patologa biliar: la coledocolitiasis.

2.- Definiciones
La patologa biliar litisica corresponde al conjunto de enfermedades que afectan
la vescula biliar y/o las vas biliares como consecuencia de la presencia anormal de
clculos en ellas. En forma genrica la denominaremos como colelitiasis. Por otro lado
diferenciaremos algunos conceptos dentro de los cuales se encuentra la coledocolitiasis.
Se define coledocolitiasis como la presencia de clculos biliares en el conducto
Coldoco y/o en conducto heptico comn.

3.- Epidemiologa
Segn datos internacionales los clculos biliares se encuentran en el 12% de los
hombres y el 24% de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Ms de un 10%
de pacientes portadores de colelitiasis presentan coledocolitiasis. La presencia de
clculos biliares en la poblacin chilena es muy frecuente. Datos nacionales establecen
que el 13,2% de la poblacin chilena es portadora de litiasis biliar (aprox. 2 millones).
Alcanza una frecuencia proporcionalmente mayor en el sexo femenino, presentndose
1Interna. Escuela de Medicina Universidad de Chile. Campus Sur.
2Prof. Departamento de Ciruga Sur. Facultad de Medicina . Universidad de Chile.

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en un 51% de las mujeres menores de 50 aos y en ms del 55% de aquellas tienen ms

de 50 aos. En el sexo masculino se presentan aproximadamente en un 19,2%. De
todos stos, el 14% estn asintomticos y el 86% tiene algn tipo de sntoma. En
aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes con litiasis sintomtica, coexisten
clculos en la va biliar que generalmente migran de sta. Otro punto importante a
destacar es que en nuestro pas esta patologa tiene mayor agresividad. La mortalidad
asociada se encuentra entre un 2 a un 4% en mayores de 60 aos. Se establece que el
tamao de los clculos tendra valor pronstico: mayor de 3 cms. se asocia a cuadro
vesiculares agudos y cncer; mientras que aquellos menores a 3 cms. se asocian a
coledocolitiasis y pancreatitis aguda.

4.- Resea anatmica

La vescula biliar es un rgano piriforme de aproximadamente 7 - 10 cms. de
largo por 3 cms. de ancho, con una capacidad habitual de 30-35 cc., pudiendo contener
volmenes muy superiores en condiciones patolgicas.
Se le reconocen tres partes principales: fondo, cuerpo y cuello. Desde ste
emerge el conducto cstico, mediante el cual la vescula se une al conducto heptico
comn, para dar origen al conducto coldoco. La longitud de ste es de
aproximadamente 7,5 cms., variable segn el punto de desembocadura del conducto
cstico. Alcanza un dimetro normal de 5,5 mm., el cual es mucho mayor en caso de
patologa obstructiva. Se reconocen 4 porciones bien definidas:
1. Porcin Supraduodenal: Desciende en el ligamento hepatoduodenal frente
al hiato de Winslow. Se sita por delante y a la derecha de la vena porta.
La arteria heptica y su rama gastroduodenal se sitan a su izquierda.
2. Porcin Retroduodenal: Se relaciona ntimamente con la primera porcin
del duodeno, ubicndose lateralmente respecto a la vena porta y frente a la
cava.
3. Porcin Pancretica: Se extiende desde el borde inferior de la primera
porcin del duodeno hasta un punto en la pared posteromedial de la segunda
porcin del duodeno.
4. Porcin intramural duodenal: Corre en sentido oblicuo hacia abajo y
lateralmente dentro de la pared del duodeno en una extensin de ms o menos
2 cms. El coldoco suele unirse al conducto pancretico justo al interior de
la pared duodenal en el 89% de los vasos.

Figura 1. Esquema anatmico de va Biliar.

5.- Litiasis biliar y litognesis

Para entender la aparicin de la coledocolitiasis, analizaremos a grandes rasgos
la formacin de clculos biliares.
Existen dos tipos de clculos, de acuerdo a su composicin bioqumica:
clculos puros y clculos mixtos. Los clculos puros son de origen exclusivamente
metablico, y estn compuestos de colesterol o bilirrubina. Los clculos mixtos
presentan en su etiopatogenia una causa inflamatoria, y estn formados por una mezcla
de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre una base de
naturaleza orgnica formada por clulas epiteliales, material proteico y bacterias. El
clculo de bilirrubinato de calcio (mixto) se forma a partir de un ncleo, de preferencia
en los conductos biliares. Corresponden al 82% de los clculos. Los clculos biliares
de la poblacin chilena estn constitudos predominantemente por colesterol.
El aumento de bilirrubina libre en la bilis (lo normal es 20%) determinar el
fenmeno de litognesis primaria que corresponde a la formacin de bilirrubinato de
calcio. Los clculos de colesterol se producen por una alteracin del equilibrio
bioqumico de los componentes de la bilis: sales biliares, fosfolpidos (lecitina),
colesterol y cidos biliares. Para que el colesterol no precipite, la bilis debe estar bajo la
forma de micelas constitudas por un centro de colesterol y una cubierta de sales biliares
y fosfolpidos. En esta forma micelar el colesterol es hidrosoluble. Las alteraciones
tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a determinar la
precipitacin y formacin posterior de clculos. A esta bilis alterada en su composicin
la denominaremos Bilis litognica (Bilis formadora de clculos). El aumento de la
excrecin de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de litiasis biliar. Por otro
lado la ectasia biliar, la infeccin biliar y factores metablicos tambin se relacionan

con formacin de colelitiasis. Los estrgenos aumentan el ndice de saturacin de

colesterol, favoreciendo colelitiasis. Tambin habra factores genticos relacionados
con litiasis biliar. Se ha observado mayor frecuencia de litiasis biliar en: diabticos,
obesos, embarazadas y mujeres que usan anticonceptivos de tipo andrognico.

6.- Litiasis coledociana

La asociacin entre colecistitis crnica litisica y coledocolitiasis es de
aproximadamente un 15%. La asociacin entre colecistitis aguda y coledocolitiasis
puede alcanzar hasta un 25%. La mayora de los clculos coledocianos se originan de la
vescula biliar, de hecho su forma y composicin son similares a la de los clculos
vesiculares creciendo en el coldoco por aposicin de colesterol; simultneamente se
produce una dilatacin gradual de la va biliar que con los aos puede llegar a un
dimetro de 2 cms. o ms.
Con menor frecuencia los clculos coledocianos se originan en la misma va
biliar, ello se observa en casos de estenosis del heptico comn o el coldoco en los que
se desarrollan clculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenmeno desaparece si
se corrige la estrechez (dilatacin endoscpica) o se deriva la va biliar dilatada al
duodeno o yeyuno.
En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el
postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operacin no se sospech ni se
diagnostic una coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de
Coledocolitiasis residual cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el post
operatorio de un paciente sometido a una colecistectoma y adems coledocostoma y
por lo tanto, portando una sonda T situada en el coldoco, hablamos de Coledocolitiasis
residual abierta. Cuando han pasado varios aos despus de realizada la colecistectoma
en un paciente y se detecta coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de
neoformacin.
7.- Factores de riesgo
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formacin de clculos a nivel
de la vescula biliar y vas biliares, se dividen en:
1. Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genticoraciales.
2. Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lpidos sricos, factores
dietticos, diabetes, drogas hipolipemiantes.
8. Cuadro
clnico
La coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologas que engloba la litiasis
biliar, puede producir obstruccin del coldoco con impedimento parcial o total del
paso normal de bilis desde hgado al duodeno, dando lugar al denominado Sndrome de
Ictericia Obstructiva.
La mayora de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de clicos
biliares en reaccin a ingestin de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada
antecedentes de colecistectoma.

Es caracterstico, en el sndrome obstructivo por clculos, la presencia de dolor

abdominal de tipo clico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que precede a la
aparicin de coluria e ictericia de piel y escleras. Posteriormente, puede aparecer
hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante
varias horas, y si se alivia con antiespasmdicos tiende a desaparecer precozmente. La
ictericia es fluctante, debido al mecanismo valvular que determina la obstruccin de la
va biliar por l o los clculos flotantes que se desplazan y eventualmente se impactan y
se desimpactan sucesivamente dentro de ella. Se le puede confundir con un clico
ureteral derecho; es til tener presente en este caso que el paciente se encuentra muy
inquieto, mientras que si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en la
cama.
La coluria precede a la ictericia y el paciente ictrico orienta a etiologa
obstructiva extraheptica, ya que esta se produce debido a que se elimina bilirrubina
directa o conjugada a travs de la orina.
La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose solo por una coluria
transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo en la Ampolla de Vater da
origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con
una enfermedad tubular aguda.
A estos sntomas y signos se le agrega prurito, por depsitos de sales biliares en
la piel. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y prdida
de peso. Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no
tienen ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la
colecistectoma electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va
biliar.

9.- Estudio de paciente con sndrome de ictericia obstructiva coledocolitiasica

El diagnstico se basa en la presencia de una historia compatible y cuadro
clnico sugerente: la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo clico debe
hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstruccin de la va biliar.
Adems de una historia y un examen fsico compatible debemos solicitar
algunos exmenes de laboratorio que permitan confirmar el diagnstico:
1. Hemograma y VHS: en el contexto de un sndrome de obstruccin litisica
la leucocitosis con desviacin izquierda, se puede sospechar una infeccin de
la va biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia. La
VHS tambin aumenta en la infeccin de la va biliar.
2. Sedimento de orina: aumento de excresin de urobilingenos. El
urobilingeno se incrementa en la orina (originando orinas colricas y los
pigmentos biliares disminuyen o desaparecen en las heces (originando
heces hipoclicas o aclicas).
3. Glicemia: Importante pensar y precisar en el paciente diabtico, donde
stos cuadros son de evolucin generalmente ms grave.

4. Pruebas de funcin heptica: Constituyen el examen de laboratorio

fundamental en estos casos. Revelan patrn obstructivo que se caracteriza
por: hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa o
conjugada y

aumento de las fosfatasas alcalinas. Las transaminasas estn normales o poco

aumentadas en casos de ms larga duracin. Las fosfatasas alcalinas son un
examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstruccin de la va biliar
principal en forma precoz, ya que se elevarn rpidamente en estos casos.
5. Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su
concentracin plasmtica en los casos de ictericia obstructiva.
6. Pruebas de funcin pancretica: especialmente evaluacin de
amilasemia, amilasuria y lipasemia.
10.- Estudio complementario con imgenes
Los mtodos de diagnstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser
preoperatorios e intraoperatorios.
Dentro de los preoperatorios se encuentran: Ecografa (eco), Colangioresonancia
(C-RMN), Tomografa computarizada (TC), Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (PRE), Ecoendoscopa (ECO-E), Colangiografa endovenosa (CIV) y
Colangiografa transparietoheptica (CTPH).
Los intraoperatorios: Colangiografa intraoperatoria (CIO) y ecografa por
laparoscopa (ECO-L).
Ecografa: La ecotomografa de hgado y de vas biliares se emplea como
primer mtodo de examen complementario para la evaluacin de una
posible colelitiasis. Ofrece signos directos (clculos) e indirectos (tamao
de la va). Se considera normal en pacientes con vescula sana un
dimetro igual o inferior a 6 mm. de dimetro (que se incrementa con la
edad y si el paciente esta colecistectomizado). Sirve ms que nada para
evidenciar dilatacin de la va biliar, pero es mala para detectar
clculos del coldoco. La sensibilidad de la ECO es muy dependiente del
explorador y se dan cifras de 19% al 55%. Segn actuales avances
tecnolgicos, se estara logrando un 70% de diagnstico de la presencia
de clculos. La presencia de un signo indirecto, mas de 7 mm. de
dimetro se correlaciona muy estrechamente con coledocolitiasis.
Colangioresonancia: Ofrece muy buena precisin diagnstica frente a la
ECO hasta obtenerse cifras en torno al 90%. Sin embargo, en clculos
de pequeo tamao se disminuye mucho su sensibilidad. Es el mtodo
imagenolgico de eleccin.
Tomografa computarizada: Mejora la precisin diagnstica frente a la ECO
hasta dar cifras de 75 - 80%. Puede identificar y diferenciar los tumores
de cabeza de pncreas y de la va biliar distal. Identifica clculos
intrahepticos.
Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica: Es el gold estndar
por su precisin diagnstica de prcticamente el 100%, pero es una
prueba invasiva. Se debe seleccionar a los pacientes para esta prueba ya
que pueden presentarse complicaciones potencialmente graves:
pancreatitis, colangitis, perforacin duodenal y hemorragia. Se estima su
mortalidad sera un 0,7%. Puede ser una prueba teraputica, realizndose

esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos. En estas

circunstancias se elevan las cifras de mortalidad de un 4 a un 10%.

Ecoendoscopa: tiene una alta precisin diagnstica en la va

intrapancretica especialmente es una prueba invasiva. Puede
diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de pncreas y de va biliar
distal. Tiene disponibilidad limitada en nuestro medio.
Colangiografa intravenosa: Resurgi con la aparicin de Ciruga
laparoscpica. Tiene problemas de falsos negativos, aunque mejora su
precisin diagnstica aadida a la tomografa. Presenta la limitacin de
que el contraste no se excreta si hay obstruccin completa de la va.
Colangiografa Transparietoheptica: Precisa de una va biliar
intraheptica dilatada y coagulacin normal. Es una prueba invasiva y
de riesgo (Hemorragia y coleperitoneo). Puede ser una prueba
teraputica y debe estar reservada a casos seleccionados y a grupos
entrenados.
Colangiografa intraoperatoria: Es el gold estndar para el diagnstico
intraoperatorio.
Hay controversia en su utilizacin rutinaria o
selectiva. Puede poner de manifiesto clculos insospechados.
Ecografa por Laparoscopa: Es una opcin para el diagnstico
intraoperatorio su exactitud diagnstica es comparable a CIO. Es una
prueba inocua y rpida y es capaz de detectar pequeos clculos y
lesiones hepticas y pancreticas asociadas. Si se efecta junto a una CIO
alcanzan cifras de un 100% de exactitud diagnstica.
11.- Tratamiento
El objetivo del tratamiento es extraer los clculos y la forma como esto se realice
depender de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos tcnicos
disponibles en cada centro asistencial.
Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis y la presencia de
clculos coledocianos ha sido establecida previamente a la intervencin quirrgica, el
procedimiento ms aceptado hoy da es intentar la extraccin de los clculos va
endoscpica (CPER asociada a Papilotoma y extraccin endoscpica de clculos), para
luego proceder con una colecistectoma laparoscpica.
Si el diagnstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realizacin de
una colecistectoma (mediante colangiografa intraoperatoria), se puede programar una
extraccin diferida de clculos coledocianos por va endoscpica. En algunos centros se
realiza ambos procedimientos en un solo tiempo en forma intraoperatoria.
Si no se cuenta con CPER o el paciente tiene contraindicacin para ciruga
laparoscpica, se puede resolver ambas situaciones con una ciruga clsica, realizando
una coledocostoma intraoperatoria para extraer los clculos. Esta alternativa requiere
dejar en la va biliar un drenaje (sonda T) para evitar una complicacin post operatoria
(biliperitoneo). Si el paciente tiene una coledocolitiasis, pero no tiene vescula biliar in
situ (colecistectoma previa), la forma ms conveniente de extraer los clculos de la va
biliar es por va endoscpica (CPER + papilotoma y extraccin de clculos). Si no es
posible extraer los clculos por CPER (clculos muy grandes, limitaciones tcnicas,
etc.) o no se dispone de esta tcnica en el centro respectivo, deber procederse a una
ciruga clsica abierta. Si no existe la evidencia clnica de infeccin no se recomienda
el uso de antibiticos profilcticos previo a CPER.

12.- Complicaciones
La complicacin mas importante de la coledocolitiasis es la colangitis (infeccin
de la va biliar), luego la pancreatitis, abcesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.

Bibliografa
1. Flisfisch, H. Litiasis Biliar en Chile. Apuntes. Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile, Campus Sur, y Departamento de Ciruga del Hospital
Barros Luco Trudeau. 2008Montalva, S. Patologa Biliar Litisica. Apuntes.
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Campus Sur, y Departamento
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