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Publicao destinada exclusivamente a mdicos associados da ABP

PSIQUIATRIA HOJE

Ano 2 . N1 . Jan/Fev de 2010

w w w. a b p b r a s i l . o r g . b r

Suicdio
Problema de sade pblica
relacionado a doenas mentais em
90% dos casos. Articulistas discutem
como esclarecer sua preveno

debate

hoje | 1

debates
PSIQUIATRIA HOJE

2 | debate

hoje

Editorial
Opinio

Debates

Projeto de Lei sobre o Ato Mdico continua sendo debatido, nesta edio do Psiquiatria Hoje Debates, por dois associados da ABP membros
do Departamento de tica e Psiquiatria Legal, Elias Abdalla e Miguel
Chalub. So colegas com ampla experincia na rea e que abordam esta
questo a partir de distores que so divulgadas na grande imprensa,
procurando jogar a opinio pblica e os demais profissionais da sade contra os
mdicos, em nosso caso, os psiquiatras. O PL voltou ao Senado, sua origem, e deve
ser novamente aprovado, particularmente o que foi modificado pela Cmara.

Rogrio Wolf Aguiar


Editor

percebido que a mobilizao das entidades mdicas se tornou muito mais forte
no ltimo ano, especialmente nas semanas que antecederam sua aprovao na Cmara. Parece que houve uma percepo do esgotamento do discurso que procurava
bloquear sua aprovao. O projeto foi modificado, e ficou muito mais claro que no
invade o espao conquistado por profisso alguma, o que dispensvel de afirmar,
pois uma lei no anula as outras. As demais profisses da sade esto com suas
leis aprovadas, restando a medicina. Todas contm os chamados atos privativos
de suas profisses, o que no pode ser modificado por uma lei que trata de outra
profisso. Na medida em que no aprovada uma lei que regulamente o exerccio
da medicina, este campo fica aparentemente vago. Torna-se um espao vulnervel
para que seja invadido progressivamente. Esta situao evidentemente no pode
continuar. A abrangncia da rea de atuao de cada profisso pode ser bem delimitada, favorecendo o trabalho multiprofissional, inter e transdisciplinar. Enquanto
no houver isto, no se pode falar verdadeiramente de uma ao multiprofissional,
pois o espao legal tratado de maneira desigual, de um lado leis e de outro um
espao que parece vago.
A mobilizao para a aprovao do Projeto de Lei do Ato Mdico deve continuar e
redobrar os esforos para alcanar sua aprovao o mais breve possvel.

debate

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Os artigos assinados no refletem necessariamente a opinio da revista

ndice

Ano 2 . N1 . Janeiro/Fevereiro de 2010

Artigo [Ato Mdico]

Elias Abdalla-Filho
Miguel Chalub
Especialistas defendem projeto que regulamenta a prtica da medicina. pg.06

Debate [antipsicticos]

Paulo Belmonte de Abreu


Renato Marchetti
Professores da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul abordam eficcia, tolerabilidade e efetividade de medicamentos
tpicos e atpicos. pg.23

Comentrio [PEC-ABP]

Ana Ceclia Marques

Capa [debate!]

Suicdio

10

PG.

O Brasil tem uma mdia de 24 suicdios oficialmente registrados por


dia. Cerca de 90% dos casos so relacionados a doenas mentais sem
tratamento adequado, o que indica uma possibilidade de preveno. Na
matria principal desta edio, articulistas convidados pela revista Psiquiatria Hoje Debates discutem importantes abordagens relacionadas
ao tema. Dados sobre suicdio no Brasil e no mundo so complementados
com informaes sobre sua relao com o consumo de lcool e drogas,
alm de estratgias de preveno.

Coordenadora do Departamento de
Dependncia Qumica da ABP apresenta
informaes sobre aulas do Programa de
Educao Continuada. pg.45

Artigo [Poltica de Sade mental]

Fernando Lejderman
Psiquiatra gacho aborda situao de
doentes mentais no sistema prisional e
moradores de rua. Texto discute abordagem e tratamento oferecido pg.48

debate

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Artigo

Ato Mdico

O Mdico e o
Aprendiz de
Feiticeiro

o incio, uma ideia. Depois, um projeto. Hoje, uma realidade.


Sim, apesar de ainda ser oficialmente apenas um projeto, o ato
mdico j foi socialmente legitimado pelo amplo processo de
conscientizao e mobilizao pessoal realizado pela categoria
mdica e hoje tem diversas representaes, dentre elas: segurana para a sociedade, na medida em que esta passa a ser assistida por
profissionais adequada e especificamente preparados para interveno de
natureza mdica; reconhecimento e delineamento do terreno da Medicina e,
consequentemente, sua valorizao; e uma clareza igualmente importante
dos procedimentos que no so privativos dos mdicos.
Desnecessrio fazer aqui toda a exposio do que constitui o projeto de Lei
7703/06 diante de toda sua divulgao. Todo o processo do ato mdico, j
parcialmente aprovado, avana brava e brilhantemente, superando os obstculos que surgem em seu caminho, rumo sua justa e necessria oficializao.
O argumento equivocado e circulado por diferentes vias de comunicao de
que este projeto impediria o direito da populao ao livre acesso aos profis-

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hoje

Elias Abdalla-Filho
Miguel Chalub

sionais de sade indefensvel, considerando-se


o baixo grau de conhecimento e de informao da
grande maioria da populao, que no a permite
discernir, entre os profissionais de sade, qual o
mais indicado para atender sua demanda. Essa
mesma populao, quando em necessidade de
profissionais na esfera da medicina em situaes
especficas, precisa distinguir o mdico do aprendiz de feiticeiro.
Esta expresso passa a mensagem de uma pessoa
que, possuidora de uma viso apenas superficial
de alguma matria, sente-se capaz de pratic-la
com maestria. importante ter em mente que
esse aprendiz no tem satisfatria conscincia de
sua limitao. Em outras palavras, quanto menos
sabe, mais acredita que sabe e, consequentemente, acredita na legitimidade de suas aes. Assim, essa expresso metafrica pode ser aplicada
a todos os profissionais que, embora no sendo
mdicos, acreditam ter o necessrio conhecimento para praticar alguns atos dessa categoria profissional, comportando-se como mdicos fossem.
Especificamente na esfera psiquitrica, um exemplo paradigmtico, que j foi foco de calorosas
discusses, a argumentao, por parte de muitos
psiclogos, de sua competncia para prescrio
de remdios psicotrpicos. No se discute aqui
a imensurvel importncia dessa classe profissional, mas nesse aspecto, eles estariam convictos
de poder realizar um ato (mdico), provavelmente
decorrente de uma noo muito superficial do que
seja medicar uma pessoa. Estudar farmacologia
uma condio necessria, mas insuficiente para
tal competncia.
De forma semelhante, os psiquiatras que j trabalharam em enfermarias ou servios de emergncia
provavelmente tiveram a oportunidade de observar

algum auxiliar de enfermagem, que tem competncia e a prtica de ministrar medicamentos prescritos pelo mdico, ao se deparar com um paciente
apresentando um quadro visto por ele anteriormente (agitao psicomotora, por exemplo) chegar at a perguntar ao psiquiatra se pode aplicar
uma injeo de um remdio conhecido por ele. Faz
isso com a melhor das intenes, acreditando estar
apenas agilizando o servio, sobretudo em momentos de maior demanda dos pacientes.
Ocorreu com o tema uma distoro que deve ser
esclarecida de maneira definitiva. No se trata de
ampliao do poder mdico. A lei do ato mdico
no diz nada alm do que histrica e culturalmente j faz parte das atribuies dos mdicos,
j milenares. O aparecimento das novas profisses
de sade - inteiramente necessrias em face da
enorme complexidade que os problemas dessa natureza assumiram a partir do sculo XIX, mas em
particular no sculo XX com contnua ampliao
no atual - fizeram que algumas reas ou procedimentos ficassem superpostas com a prtica da
medicina. Esta superposio no benfica para
o paciente, pois o confunde, traz desinformao
e, por vezes, atritos entre os profissionais.
A perfeita delimitao do ato mdico com inteiro
respeito s atribuies dos outros profissionais de
sade visa corrigir tal malefcio para aqueles que
sofrem e necessitam de atendimento. O mdico
no quer ter poder que no lhe compete. Equipe multiprofissional no significa todos fazem
tudo, o que uma total negao do avano da
cincia e o aperfeioamento da tecnologia, bem
como da identidade de cada profissional. Cada um
faz o que lhe compete, legal, cientfica e tecnicamente, e todos buscam um consenso e um entendimento em prol do bem-estar do paciente. este
apenas o sentido do ato mdico.

debate

hoje | 7

Debate
matria de capa
Com a palavra:

Neury
Botega

Preveno
do suicdio

Professor Titular do Departamento


de Psicologia Mdica e Psiquiatria
da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de
Campinas. Coordenador da
Comisso de Preveno de
Suicdio da ABP.

Jos Manuel
Bertolote
Professor do Departamento
de Neurologia, Psicologia e
Psiquiatria da Faculdade de
Medicina de Botucatu (Unesp).

Luiz Alberto
Hetem
Vice-presidente da ABP.
Membro de banca de exame
de mestrado e de doutorado
da Universidade de So Paulo
e professor da ps-graduao
da Universidade de So Paulo.

Marco Antnio
Bessa
Mestre em Filosofia UFsCar.
Doutor em Psiquiatria
Unifesp. Presidente da
Sociedade Paranaense de
Psiquiatria. Membro da
Coordenao do Programa de
Educao Continuada da ABP

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hoje

Articulistas convidados
pela revista Psiquiatria
Hoje Debates apresentam
informaes e discutem
abordagens para combater
questo de sade pblica
que preocupa a Organizao
Mundial de Sade e est
diretamente relacionada
sade mental

uicdio. Mais que uma questo filosfica


ou religiosa, este um problema de sade pblica que, segundo a OMS, responsvel por 24 mortes dirias no Brasil
e trs mil no mundo todo, alm de 60 mil
tentativas. A terceira causa de mortes entre jovens
entre 15 e 35 anos preocupa os profissionais que
trabalham no atendimento a problemas de sade
mental, relacionados a 90% dos casos.
Apesar da relevncia e da incidncia, levantamentos da OMS indicam que o problema negligenciado. Ao contrrio de outras causas externas de
bito, como acidentes de trnsito e homicdios,
o nmero de casos cresceu 60% nos ltimos 45
anos. Leia a seguir as consideraes feitas por
quatro especialistas convidados pela revista Psiquiatria Hoje Debates.

COMPORTAMENTO
SUICIDA EM NMEROS
Neury Botega
A cada dia, 24 pessoas suicidam-se
Em termos de nmero de bitos, o Brasil figura entre os dez pases que registram os maiores
nmeros absolutos de suicdios. Foram 8639 suicdios oficialmente registrados em 2006, o que
representa, em mdia, 24 mortes por dia. Do total
de suicdios, 79,3% foram de homens, o que d
uma razo de 3,8:1 entre homens e mulheres.
A mortalidade proporcional corresponde ao percentual, do total de bitos, devido a suicdio.
Atinge 0,9% no Brasil como um todo. Entre pessoas que tm entre 15 e 29 anos de idade, o
suicdio responde por 3% do total de mortes e
se encontra entre as trs principais causas de
morte. Em Roraima e no Amap a mortalidade
proporcional por suicdio chega a ser trs vezes
maior que a mdia nacional (2,7% e 2,1%), provavelmente devido ao elevado nmero de suicdio na populao indgena.
O coeficiente de mortalidade por suicdio fornece
o nmero de suicdios para cada 100.000 habi-

tantes, ao longo de um ano. No Brasil, o coeficiente mdio para o trinio 2005-2007 foi de 5,1
(8,3 em homens; 2,1 em mulheres). Esse ndice
pode ser considerado baixo, quando comparado
aos de outros pases, conforme visualiza-se na
figura abaixo.
Um coeficiente nacional de mortalidade por suicdio esconde importantes variaes regionais.
Em um artigo recente sobre a epidemiologia do
suicdio no Brasil (Lovisi et al., 2009), vemos
que a Regio Sul teve coeficiente mdio de 9,9
suicdios para cada 100 mil habitantes, no trinio 2004-2006 (13,2 em homens; 3 em mulheres). No Centro-Oeste, no mesmo perodo, o
coeficiente mdio foi de 7,4 (9,1 em homens;
2,8 em mulheres). Nas regies com menores coeficientes de mortalidade por suicdio, Norte (4,3)
e Nordeste (4,6) algumas capitais notabilizamse por ndices que destoam da mdia regional:
Boa Vista (9,30, Macap (8,7) e Fortaleza (7,3).
Em certas cidades, bem como em alguns grupos
populacionais (como por exemplo, o de jovens em
grandes cidades, o de indgenas do Centro-Oeste
e do Norte, e entre lavradores do interior do Rio
Grande do Sul) os coeficientes aproximam-se dos
de pases do leste europeu e da Escandinvia.
Se considerarmos, por exemplo, dentre os muni-

Coeficientes de suicdio por 100 000 habitantes


WHO, 2000

> 16
8-16
<8
sem dados

debate

hoje | 11

Debate

matria de capa

cpios com populao igual ou maior do que 50 mil habitantes, os que apresentam as maiores taxas
de suicdio, metade de municpios gachos. Aparecem, tambm, municpios do Cear, Estado que na
Regio Nordeste tem os maiores ndices de suicdio.

20 MAIORES COEFICIENTES DE SUICDIO EM CIDADES COM PELO MENOS


50 MIL HABITANTES (MDIA DO TRINIO 2005 2007)
CIDADE

ESTADO

POPULAO
EM 2006

COEFICIENTE DE
SUICDIO

Venncio Aires

RS

67.373

26,2

Lajeado

RS

67.556

19,4

Caic

RN

61.705

15,8

Santa Rosa

RS

69.988

15,7

Vacaria

RS

62.263

15,7

Boa Viagem

CE

52.072

15,5

Gaspar

SC

54.395

15,2

Itana

MG

84.602

15,2

Dourados

MS

186.357

15,1

Guaxup

MG

52.526

15,0

So Borja

RS

67.788

14,6

Canguu

RS

52.245

14,5

Uruguaiana

RS

136.365

14,3

Tiangu

CE

68.466

14,2

Passo Fundo

RS

188.303

13,9

Santa Cruz do Sul

RS

119.804

13,9

Tailndia

PA

53.753

13,8

Sapiranga

RS

78.994

13,8

Curvelo

MG

73.791

13,5

Russas

CE

65.268

13,5

Fonte: SVS, Ministrio da Sade, 2009

Dados esto subestimados


Os dados sobre mortalidade por suicdio derivam
do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM)
do Ministrio da Sade, disponveis na internet.
Certamente esto subestimados. O IBGE, ao comparar suas projees demogrficas com o total
de bitos registrados nos cartrios brasileiros,

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hoje

estima que 15,6% dos bitos no foram registrados (sub-registro). Em relao s estatsticas do
Ministrio da Sade, o IBGE calcula que 13,7%
dos bitos ocorridos em hospitais, no mesmo ano,
podem no ter sido notificados (subnotificao).
Alm disso, no caso de mortes por causas externas, frequente o atestado de bito trazer a natureza da leso que levou morte, sem se referir

circunstncia que a ocasionou. esse o motivo


pelo qual se registram, em nosso pas, nessa categoria, em torno de 10% de bitos por causas externas de tipo ignorado. Fica-se sem saber se as
mortes foram por homicdio, suicdio ou acidente.
A fim de elucidar esse ponto, um estudo avaliou
amostra de 320 bitos ocorridos por causas externas. Em busca de informaes, os pesquisadores
visitaram Institutos de Medicina Legal, Delegacias de Polcia e domiclios dos falecidos. Como
resultado, verificou-se que o nmero real de suicdios era quatro, e no dois, como previamente registrado. Dito de outra forma, o real era o dobro.
No caso, as informaes estavam disponveis,
mas no haviam sido transcritas nas declaraes
de bito (Mello Jorge et al., 2002). Esse tipo de
problema compromete a correo dos dados do
Sistema de Informao de Mortalidade.

Os coeficientes de suicdio
aumentaram 29,5%
As taxas de mortalidade por suicdio permaneceram
estveis entre 1980 e 1994, com mdia de 4,5 mortes
por 100 mil habitantes. No trinio 1995-1997 essas

taxas aumentaram para um nvel mdio de 5,4, permanecendo estveis at 2006. Isso representa um
acrscimo de 29,5% no coeficiente de mortalidade
por suicdio entre 1980 e 2006 (Lovisi et al., 2009).
Os coeficientes de mortalidade por suicdio tm
aumentado em nosso pas, notadamente no sexo
masculino, entre 20 e 59 anos, segundo o estudo
acima citado (veja figura abaixo).
As taxas de mortalidade por suicdio aumentaram em municpios com at 50 mil habitantes,
chegando a ultrapassar os valores obtidos em
municpios mais populosos. Os municpios com
mais de 100 mil habitantes apresentaram reduo na taxa de mortalidade por suicdio no
perodo de 1996 a 2000, voltando a apresentar
acrscimo em 2001 e tendendo estabilidade
entre 2002 e 2005 (Brasil, 2008).

Tentativas de suicdio
Estima-se que as tentativas de suicdio superem
o nmero de suicdios em pelo menos dez vezes.
No h, entretanto, em nenhum pas, um registro de abrangncia nacional de casos de tentativa de suicdio.

87654-

32101980-1982

1983-1985

1986-1988

1989-1991

1992-1994

1995-1997

1998-2000

2001-2003

2004-2006

Homem

4,7

5,1

4,9

5,2

5,8

6,9

6,8

7,2

7,3

Mulher

1,9

1,8

1,7

1,6

1,6

1,8

1,6

1,8

1,9

Total

4,4

4,5

4,3

4,5

4,8

5,4

5,1

5,5

5,7

Suiddio 1000.000 habitantes - Fonte: Lovisi et al., 2009

debate

hoje | 13

Debate

matria de capa

O que temos, em termos de Brasil, deriva de um


estudo realizado sob o auspcio da Organizao
Mundial da Sade, na rea urbana do municpio
de Campinas. Nesse estudo, a partir de listagens
de domiclios feitas pelo IBGE, 515 pessoas foram
sorteadas e entrevistadas face-a-face por pesquisadores da Unicamp. Apurou-se que, ao longo da
vida, 17,1% das pessoas pensaram seriamente
em por fim vida, 4.8% chegaram a elaborar um
plano para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram
o suicdio. De cada trs pessoas que tentaram o
suicdio, apenas uma foi, logo depois, atendida
em um pronto-socorro (Botega et al., 2005). Esses dados conformam uma espcie de iceberg no
qual uma pequena proporo do chamado comportamento suicida chega a nosso conhecimento.

ram divididos aleatoriamente em dois grupos: um


grupo recebeu tratamento usual (geralmente
alta do pronto-socorro sem encaminhamento a
servio de sade mental); e outro grupo recebeu
uma interveno breve, que incluiu entrevista
motivacional e telefonemas peridicos, segundo
o esquema abaixo.
SUPRE-MISS: FLUXOGRAMA DO ESTUDO
DE INTERVENO BREVE
Tentativas de Suicdio
HC Unicamp

Tratamento
usual

Interveno
breve
1s

Entrevista
Motivacional

COMPORTAMENTO SUICIDA
AO LONGO DA VIDA

2s
4s

Telefonemas

7s

ou

11 s
4m

Visitas
domiciliares

Atendidas em
Pronto-Socorro

6m
12 m

3
5
17

tentativa

18 m

plano
pensamento

De cada 100 habitantes


Botega et al., 2005

A assistncia prestada a pessoas que tentaram o


suicdio uma estratgia fundamental na preveno do suicdio, pois essas constituem um grupo
de maior risco para o suicdio (Botega e Garcia,
2004). Nessa linha de preveno, o Estudo Multicntrico de Interveno no Comportamento
Suicida (SUPRE-MISS) da Organizao Mundial
da Sade (OMS), realizado em dez pases (Brasil, China, Ir, ndia, Sri-Lanka, Estnia, frica
do Sul, Vietnam, Sucia e Austrlia), realizou um
ensaio teraputico com pessoas que tentaram o
suicdio. Nessa estratgia, indivduos atendidos
em pronto-socorros por tentativa de suicdio fo-

14 | debate

hoje

desfechos

18 m

Um total de 1867 casos de tentativas de suicdio


foram avaliados e aleatorizados nos dois grupos.
Ao final de 18 meses, a interveno breve reduziu em dez vezes o nmero de suicdios, em
relao ao grupo que recebeu o tratamento
usual (Fleischmann et al., 2008). No Brasil, o
projeto recebeu apoio financeiro da OMS e da
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de
So Paulo (FAPESP).
Alm do projeto SUPRE-MISS, outros realizados
por nosso grupo de pesquisa, na Unicamp com
indivduos com epilepsia (Stefanello et al., 2009),
com adolescentes grvidas (Freitas et al.) - fortalecem a ideia de que na preveno de um evento
to traumtico e relativamente raro, como o
suicdio, preciso eleger quais as subpopulaes
de maior risco que, consequentemente, devero
ser alvo de estratgias direcionadas para a preveno do suicdio.

Referncias
Botega NJ, Garcia LSL (2004). Brazil: the need
for violence (including suicide) prevention. World
Psychiatry 3(3):157-158.
Botega NJ, Barros MBA, Oliveira HB, Dalgalarrondo P, Marin-Len L (2005). Suicidal Behavior
in the community: prevalence and factors associated to suicidal ideation: Revista Brasileira de
Psiquiatria 27(1):45-53.
Freitas GV, Cais CF, Stefanello S, Botega NJ
(2008). Psychosocial conditions and suicidal
behavior in pregnant teenagers : a case-control
study in Brazil. European Child and Adolescente
Psychiatry 17(6):336-342.
Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia
E (2009). Anlise epidemiolgica do suicdio no
Brasil entre 1980 e 2006. Revista Brasileira de
Psiquiatria 31(Suplemento):86-93
Mello Jorge, MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R (2002).
O sistema de informaes sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento. II
- Mortes por causas externas. Revista Brasileira de
Epidemiologia 5(2):212-213.
Brasil Ministrio da Sade (2008). Sade Brasil
2007: uma anlise da situao de sade.
Stefanello S, Marn-Lon L, Fernandes PT, Min
LL, Botega NJ. Suicidal thoughts in epilepsy: A
community-based study in Brazil. Epilepsy Behav.
2010 (no prelo)

O SUICIDIO NO MUNDO
Jos Manoel Bertolote
Apesar de o suicdio ser (felizmente) um evento de ocorrncia rara em nosso meio, no mbito
mundial, atingiu recentemente propores tais
que j considerado pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) como uma das prioridades globais
de Sade Pblica. O nmero de vida perdidas por
suicdio anualmente beira os 900.000 (bem docu-

mentados), porm, se considerarmos toda a gama


dos comportamentos suicidas, deveramos acrescentar ainda cerca de 9 a 35 milhes (estimados)
de casos anuais de tentativas de suicdio.
Entretanto, esses casos de suicdio e de tentativas de suicdio no se distribuem de maneira
uniforme atravs dos diversos pases e de suas
diversas regies. Quando nos referimos taxa
de mortalidade por suicdio (que reflete a ocorrncia de casos por 100.000 habitantes), ao
invs de seu nmero absoluto, numa perspectiva global observamos as taxas mais elevadas,
em geral, nos pases hoje independentes, que
anteriormente faziam parte da Cortina de Ferro (taxas acima de 35 por 100.000: Bielorrsia,
Casaquisto, Hungria, Letnia, Litunia, Rssia,
Ucrnia), ao passo que as taxas mais baixas so
registradas em pases islmicos (taxas inferiores
a 2,5 por 100.000: Arbia Saudita, Bahrein, Egito, Emirados rabes Unidos, Ir, Jordnia, Kuaite, Sria) seguidos de pases da Amrica Latina
(taxas entre 2,5 e 15 por 100.000).
Inmeros fatores j foram identificados como predisponentes e precipitantes dos comportamentos
suicidas, entre os quais, constituio gentica,
fatores demogrficos (particularmente idade,
sexo e situao conjugal), fatores culturais, fatores nosolgicos (particularmente doenas mentais e fsicas crnicas, incurveis e causadoras de
grande sofrimento), fatores psicolgicos (perdas
afetivas ou materiais, reais ou simblicas), fatores sociais e ambientais (por exemplo, isolamento
social, condies de vida extremamente adversas,
e importantes perdas materiais).
O conhecimento aprofundado dos mecanismos
de atuao desses diversos fatores, seja isoladamente, seja atravs de suas complexas interaes,
ademais de sua relevncia em termos absolutos
de seu valor para a suicidologia, adquire sua
plena importncia para a concepo, planificao e implementao de intervenes eficazes e
efetivas para a preveno dos comportamentos
suicidas, sem perder de vista sua especificidades

debate

hoje | 15

Debate

matria de capa

socioculturais, ao mesmo tempo em que se cristalizam experincias de valor preventivo universal.


Em decorrncia da interao desses fatores, observam-se importantes variaes da distribuio
das taxas de suicdio em termos de idade e de
sexo. Salvo rarssimas excees (por exemplo,
Nova Zelndia), as taxas de suicdio aumentam
progressivamente com a idade, para ambos sexos.
Em termos globais, as taxas de suicdio na faixa
etria acima de 65 anos so 2 a 3 vezes maiores
do que abaixo de 25 anos. Contudo, na maioria
dos pases altamente industrializados observa-se
atualmente o pico das taxas de suicdio nas idades compreendidas entre 45 e 60 anos, principalmente entre os homens.
Deve-se assinalar, entretanto, que nos ltimos
50 anos vem ocorrendo um ntido deslocamento
o pico das taxas de suicdio para faixas etrias
mais jovens. At 1950, 60% dos suicdios eram
observados em pessoas com mais de 45 anos, ao
passo que em 2000 apenas 45% ocorriam nessa
mesma faixa etria. Esta mudana adquire maior
importncia se considerarmos o aumento progressivo da expectativa de vida, que resulta num predomnio crescente da populao idosa. Como no
se observa um aumento divergente das taxas de
suicdio nestas distintas faixas etrias, o resultado observado deve ser atribudo ao fato de que
as taxas de suicdio dos jovens est aumentando
numa velocidade superior dos idosos.
De maneira geral, as taxas de suicdio dos homens
predomina sobre as das mulheres numa proporo
de 3,5 a 5 por 1, sendo as mais importantes diferenas registradas em pases industrializados e as
menores, em pases de baixa renda.
Outra importante diferena observada atravs do
mundo diz respeito ao mtodo empregado para
e cometer o suicdio. Embora no Brasil a maioria
dos suicidas utilizem preferencialmente o enforcamento, numa escala planetria, a maioria dos
suicdios, para ambos sexos, consumada atravs
da ingesto de produtos txicos, particularmente
defensivos agrcolas (pesticidas e herbicidas). De

16 | debate

hoje

modo geral, o envenenamento uniformemente


empregado preferencialmente por mulheres, ao
passo que em muitos pases os homens recorrem
mais a armas de fogo (por exemplo, Austrlia, Estados Unidos da Amrica e Sua). Certos mtodos
apresentam uma grande especificidade cultural,
como o atirar-se de lugares altos, em Hong Kong,
atear-se fogo, na ndia (particularmente mulheres) e intoxicar-se com gases de escapamento de
motores a exploso, na Inglaterra e na Austrlia.
Trs outros fatores contribuem para o quadro
extremamente diverso das caractersticas dos
comportamentos suicidas de um pas a outro. Um
deles, intrnseco prpria essncia dos comportamentos suicidas, diz respeito ao papel de certos
transtornos mentais como fatores predisponentes
e desencadeantes desses comportamentos. Depresso, alcoolismo, esquizofrenia so os transtornos mentais mais frequentemente associados
aos comportamentos suicidas: tomados em conjunto, estes quatro transtornos tm sido observados em mais de 80% de todos os casos de suicdio
nos quais foi feita uma avaliao diagnstica da
pessoa falecida. Como a distribuio desses transtornos no uniforme atravs do planeta, isso
acaba contribuindo para a diversa ocorrncia de
suicdios de parte a otra.
O segundo fator, este extrnseco ao fenmeno dos
comportamentos suicidas, relativo eficcia da
capacidade e prontido de resposta dos distintos
sistemas de sade. Um mesmo comportamento
que atente contra a prpria vida, muitas vezes
pode ter um desfecho fatal ou no dependente da
presteza com que os cuidados mdicos de urgncia so prestados. Quando o sistema altamente
eficiente, podemos ter um desfecho no-fatal,
que ser registrado, no mximo, como tentativa
de suicdio. Quando o sistema no o , em casos
semelhantes o desfecho resultante poder ser um
bito, que engrossar as estatsticas de mortalidade especfica autoinflingida.
O terceiro fator est relacionado aos fatores de proteo contra os comportamentos de autodestruio. Campo ainda relativamente pouco estudado,

alguns destes fatores parecem atuar a longussimo


prazo (uma vez que se estabelecem, ou no, na
mais tenra infncia) ao passo que outros tm uma
influncia muito mais prxima do evento autodestruidor (como as redes de apoio social). Em qualquer dos casos, os fatores de proteo esto profundamente enraizados na cultura e na estrutura
de cada grupo social, e, de sua atuao s poderia
resultar uma diversidade geogrfica, exatamente o
que se observa numa anlise dos comportamentos
suicidas desde uma perspectiva in internacional.

Referncias
www.who.int/mental_health/prevention/suicide/
suicideprevention/en/index.html.
Bertolote JM, Fleischmann A (2009). A global
perspective on the magnitude of suicide. In: Wasserman D e Wasserrman C (Eds.): Oxford Textbook
of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford:
Oxford University Press.

Preveno do suicdio
Luiz Alberto Hetem
Aes institucionais

Fatores sociais inerentes vida contempornea,


relacionados violncia e falta de expectativa
de vida, sem dvida contribuem para o aumento
da incidncia do suicdio.
Entretanto, apesar do envolvimento de questes
socioculturais, genticas, psicodinmicas, filosfico-existenciais e ambientais, na quase totalidade
dos suicdios um transtorno mental encontra-se
presente, o que denota a possibilidade de preveno, caso haja tratamento da causa. Essa seria
mais uma razo dentre tantas outras, talvez a mais
dramtica, para que de fato seja criada uma Rede
de Ateno Integral em Sade Mental que efetivamente atenda as necessidades dos pacientes com
transtornos mentais em todos os nveis de assistncia, como preconizado, j dito e repetido, pela
Associao Brasileira de Psiquiatria.
Estima-se que as tentativas de suicdio superem
o nmero de suicdios em pelo menos dez vezes.
No h, entretanto, registro de abrangncia nacional de casos de tentativa de suicdio. A assistncia prestada a pessoas que tentaram o suicdio
uma estratgia fundamental na preveno do
suicdio, pois elas constituem um grupo de maior
risco para o suicdio.

O suicdio, pela freqncia com que ocorre, muito


maior do que se imagina, um problema de sade
pblica. Sua preveno, em princpio, tem a ver
com a identificao precoce e o correto encaminhamento de casos de transtornos mentais cuja
complicao mais grave o risco de suicdio.

Idealmente, aps a ocorrncia a pessoa deve ser


encaminhada sem demora para atendimento especializado, quer seja a partir do pronto socorro,
nos casos em que foi necessrio lanar mo deste
recurso, ou quando se tem notcia do acontecido,
mesmo que no haja maiores conseqncias. um
erro pressupor que tentativas de suicdio seriam
apenas uma maneira de se chamar ateno.

Os transtornos mentais mais comumente associados ao suicdio so depresso, transtorno bipolar


e abuso de lcool e de outras drogas. A esquizofrenia e certas caractersticas de personalidade
tambm so importantes fatores de risco. A situao ainda mais grave quando h comorbidade
destas condies, por exemplo, depresso e alcoolismo, ou ainda depresso, ansiedade e agitao
psicomotora associados.

At muito recentemente, pouco se fez em termos


institucionais com vistas preveno do suicdio. O Plano Nacional de Preveno do Suicdio
do Ministrio da Sade, cujas diretrizes foram publicadas em uma portaria de agosto/2006, pouco
avanou na prtica. Seus principais objetivos so
desenvolver estratgias de promoo de qualidade de vida e de preveno de danos; promover a
educao permanente dos profissionais de sade

debate

hoje | 17

Debate

matria de capa

de acordo com os princpios da integralidade e


da humanizao e informar a sociedade de que
o suicdio um problema de sade pblica e que
pode ser prevenido. Por ocasio da publicao
da referida portaria, o Ministrio da Sade lanou
um manual de preveno de suicdio destinado
a equipes de sade mental e uma bibliografia
comentada sobre comportamento suicida. Outra
publicao, destinada ao treinamento de equipes
da rede bsica de sade em preveno do suicdio
j est pronta, mas ainda no foi impressa.
Em virtude desta carncia de aes efetivas e pela
importncia do tema, a Associao Brasileira de
Psiquiatria, por intermdio de sua Comisso de
preveno do suicdio e do Programa ABP Comunidade, visa divulgar informaes isentas e atualizadas sobre o tema, sobre os transtornos mentais mais comuns e seu tratamento, em linguagem
acessvel, de modo a sensibilizar as pessoas, diminuir o estigma e facilitar a busca por auxlio
mdico especializado sempre que houver suspeita
de risco de suicdio.
Com esse objetivo em mente, durante o XVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em novembro de
2009, deflagrou uma campanha de preveno ao
suicdio. Na ocasio foi distribudo material educativo para a populao, veiculado um filme na TV
e tambm oficialmente lanado um manual para
a imprensa com orientaes sobre a abordagem
do assunto. Os prximos passos so a publicao
de um boletim com informaes mais detalhadas
sobre o tema, a ser distribudo para todos os associados, e um programa de conferncias/entrevistas sobre suicdio, suas causas e preveno.
Dentre as instituies de ensino brasileiras, a Unicamp tem se destacado nas linhas de pesquisa
relacionadas a suicdio e comportamento suicida,
sob liderana do Prof. Neury Botega. Ele o coordenador de um dos poucos grupos do pas que
participaram do estudo multicntrico de interveno para preveno de comportamento suicida da
Organizao Mundial da Sade, cujos resultados
auxiliaro na identificao de grupos de risco

18 | debate

hoje

para suicdio e no desenvolvimento de formas de


interveno preventiva nestas populaes.
Tambm digno de destaque o trabalho do Centro
de Valorizao da Vida (CVV), instituio brasileira, sem fins lucrativos, que funciona nos moldes de sua congnere britnica The Samaritans,
fundada em 1953. Sua proposta oferecer apoio
a quem o solicita por intermdio de ligaes telefnicas. H tambm atendimento pessoal para
quem visita um posto do CVV. Em ambos o sigilo
total garantido por parte dos voluntrios. Existem postos do CVV espalhados por todo o Brasil, atendendo ligaes 24 horas por dia, 7 dias
por semana. Os atendentes, todos voluntrios,
possuem as mais diversas formaes profissionais. No h vinculao religiosa nem poltica. O
atendimento baseia-se na proposta de abordagem
centrada na pessoa de Carl Rogers. A manuteno
do servio feita pelos prprios voluntrios, atravs de promoes e doaes.
A atual gesto da Associao Brasileira de Psiquiatria tem se empenhado, desde o seu incio,
na luta contra o estigma do paciente com transtornos mentais e de seus familiares, to nocivo
ao tratamento adequado. Na rea de preveno
ao suicdio talvez essa batalha seja ainda mais
importante na medida em que atenua barreiras
para a procura de orientao e auxlio especializado. Para aumentar a abrangncia das aes, a ABP
pretende fazer parceria com o CVV e outras instituies, algumas internacionais, ainda em fase
de planejamento. As Federadas e os Associados
esto convidados a participar de mais esta ao
para a comunidade, envolvendo um problema de
sade pblica, cercado de tabus e infelizmente,
mais comum do que se pensa.

Mais informaes:
www.cvv.org.br
www.abpcomunidade.org.br
Diretrizes tcnicas para um modelo de assistncia
integral em Sade Mental no Brasil, 2009.

Suicdio e lcool
e outras drogas
Marco Antonio Bessa
O suicdio uma das situaes mais extremas e
dramticas do ponto de vista tico e emocional
que podem ser enfrentadas pelo mdico e, em
particular, pelo psiquiatra. J foi considerado, no
sculo passado, o nico problema filosfico realmente srio (Albert Camus o Mito de Ssifo).
A dependncia qumica lcool e outras drogas
dos transtornos psiquitricos, aquele que mais
mobiliza preconceitos e esteretipos.
A associao entre essas condies graves e de
difcil manejo complica e potencializa todas as
dificuldades e estigmas sociais a serem enfrentados no tratamento desses dois importantes problemas de sade pblica.
Os estudos cientficos indicam que a prevalncia
de dependncia qumica atinge em torno de 10
a 12% da populao em geral, sendo que atinge
mais aos homens.
Entre 25 a 50% das mortes por suicdio podem estar relacionadas com abuso e dependncia de lcool e drogas. E tais transtornos tambm se associam
com um aumento de seis vezes na mortalidade por
suicdio comparada populao em geral e com
15% de risco de suicdio ao longo da vida.
De acordo com Preuss e colaboradores (2003) diversos estudos indicam que quase 40% dos pacientes que buscam tratamento por transtorno por uso
de lcool relatam ter tentado suicdio, uma taxa
que de 6 a 10 vezes maior que as tentativas de
suicdio na populao geral. Tentativas anteriores
so fortes prognsticos de concluso do suicdio,
entre 10% a 15% daqueles que tentam, morrem
por suicdio dentro dos prximos 10 anos.
Aproximadamente 5% daqueles com transtorno por
uso de lcool morrem por suicdio e 20% a 35% dos

suicdios concludos so cometidos por indivduos


com dependncia de lcool. Kaplan indica que indivduos que abusam de substncias apresentam um
risco aumentado para o suicdio como demonstram
estudos de diferentes pases. Nos dependentes de
herona, por exemplo, a taxa de suicdio vinte vezes maior que da populao em geral. H tambm
uma elevada taxa de suicdios entre adolescentes
que usam substncias intravenosas.
Sabemos que alta a prevalncia de outros transtornos psiquitricos tais como transtornos de
humor, de ansiedade e de personalidade em pacientes dependentes qumicos. As comorbidades
elevam o risco de suicdio, especialmente porque tais comorbidades no so diagnosticadas e
muito menos tratadas, expondo tais pessoas a
enorme vulnerabilidade de suicdio. A ocorrncia
do abuso de lcool de modo simultneo a um
transtorno psiquitrico um importante fator de
risco para o suicdio. Em torno de trs quartos
dos pacientes dependentes de lcool que morreram por suicido tiveram um episdio depressivo.
Como mostram Preuss e col., uma extensa literatura descreve caractersticas que relacionam
tentativa de suicdio e sua concluso. Tentativas
de suicdio so mais frequentes entre jovens e
mulheres. Os suicidas completos so tipicamente
homens e mais velhos e alm de uma histria de
transtorno por uso de substncias, outros fatores
esto presentes como ausncia de casamento,
desemprego e ser caucasiano. Os transtornos de
personalidade esto associados tanto com tentativas de suicdio quanto com suicdios concludos
(por exemplo, personalidade anti-social) e outros
como transtorno de personalidade limtrofe so,
com maior probabilidade, observados em repetidas tentativas de suicdio. Diversas condies do
eixo um so mais fortemente relacionadas concluso do suicdio, dentre elas os transtornos de
humor e a esquizofrenia.
Para Gorwood fatores biolgicos que pudessem
detectar pacientes em risco seriam de grande
valor. Nesse sentido, a transferrina deficien-

debate

hoje | 19

Debate

matria de capa

te de carboidrato, a monoaminoxidase B e a
interleucina-2 solvel foram propostas como
marcadores de risco de suicdio em pacientes
dependentes de lcool, embora no especficas e com baixo valor preditivo. Mas, existem
abundantes dados enfatizando a importncia
da desregulao da serotonina como aumentando o risco para comportamento agressivo
contra si prprio, embora no seja claro se a
serotonina est envolvida pela alterao do sistema de inibio de comportamento, aumento
da ansiedade e depresso, ou associao com
sub-tipos especficos de alcoolismo.
Se considerarmos o complexo e significativo impacto do lcool no sistema serotoninrgico provvel
que a serotonina faa a mediao de grande parte
dos predispostos ao lcool para cometer suicdio.
Isso provavelmente explica-se pelas evidncias
que apontam que impulsividade, agressividade,
depresso, suicdio e alcoolismo podem relacionar-se com a diminuio da funo serotoninrgica central e pelas alteraes de controle de impulsos, agressividade e busca de novidades que
acompanham esses pacientes.
Parece natural que pensemos que pacientes
dependentes qumicos pelo uso constante de
substncias apresentem complicaes em suas
capacidades de deciso racional e de controle
emocional. Tais condies em momentos de grande tristeza, angstia ou mesmo de agressividade
facilitam que esses doentes possam praticar atos
contra si prprios.
Na clnica diria, imprescindvel prestar ateno
em fatores de risco relacionados ao suicdio entre dependentes qumicos, destacando-se dentre
eles: perdas interpessoais recentes ou iminentes,
perda ou perturbao de uma relao pessoal
prxima, presena de episdio depressivo, comunicao de inteno suicida, tentativas prvias
de suicdio, desemprego recente, viver sozinho,
suporte social deficiente, problemas financeiros e
outras doenas mdicas graves.

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hoje

Em resumo, do ponto de vista objetivo, o suicdio


uma condio que sempre deve ser considerada
possvel no contexto da prtica psiquitrica e que
deve ser investigada. No caso dos pacientes dependentes qumicos o risco desse desfecho grande. Para diminuir essa possibilidade o psiquiatra
deve sempre avaliar a existncia de comorbidades
psiquitricas com destaque para os transtornos
de humor, de ansiedade e de personalidade e os
outros fatores de risco. As comorbidades devem
ser tratadas de modo simultneo dependncia
qumica, com a utilizao do todos os recursos
disponveis: psicofrmacos, terapia individual, de
grupo e familiar e hospitalizao, se necessria.
Para finalizar, se o suicdio j foi considerado o
nico problema filosfico, vale destacar que o
socilogo Florestan Fernandes, analisando as precrias condies de vida da populao negra no
Brasil logo aps a o fim da escravido afirma que o
alcoolismo, nesse quadro, se converte no sucedneo do suicdio uma forma de protesto contra as
adversidades da vida que se volta contra a prpria
pessoa. Como a dependncia de lcool e outras
drogas atinge todas as classes sociais, poderamos
estender esse raciocnio e pensar na hiptese de
o uso de drogas ser uma forma lenta de suicdio?

Referncias
1) Fernandes, Florestan (2008). A integrao do
negro na sociedade de classes. Editora Globo.
2) Gorwood, P. (2001) Biological markers for
suicidal behavior in alcohol dependence. Eur
Psychiatry, nov, 16 (7):410-7.
3) Kaplan, H.; Sadock, B.(2007). Compndio de
Psiquiatria. Artmed.
4) Preuss, U.; Schuckit, M.A.; Smith, T.; Danko,
G.P.; Bucholz, K.K.; Hesselbrock, M.; Kramer,
J.R.(2003). Predicotros and correlates of suicide
attempts over 5 years in 1,237 alcohol-dependent
men and women. Am J Psychiatry; 160:56-63.

Artigo

Antipsicticos

Paulo Belmonte de Abreu

Introduo

Paulo Belmonte de Abreu


Programa de Esquizofrenia HCPA
Departamento de Psiquiatria e
Medicina Legal FAMED UFRGS
PPG Psiquiatria UFRGS

O texto retirado de debate ocorrido no Congresso da associao Brasileira


de Psiquiatria, em So Paulo, novembro de 2009. O coordenador da mesa,
Dr. Wagner Gattaz, solicitou aos participantes uma polarizao de discusso
a respeito do tratamento com antipsicticos, e coube ao autor do presente
texto polarizar a discusso em torno dos chamados atpicos.

Antipsicticos
Atpicos:

Eficcia, tolerabilidade,
efetividade

ara podermos entender o tratamento da esquizofrenia precisamos


saber alguns fatos bsicos sobre a doena, ou grupo de doenas. At hoje no sabemos com certeza se uma doena nica,
ou um grupo de doenas agrupado, da mesma forma como hoje
entendemos o Transtorno de humor bipolar, e o espectro do transtorno, com diferentes formas clnicas, em diferentes graus de gravidade e
comprometimento clnico e funcional, associado a diferentes freqncias de
polimorfismos de genes com expresso cerebral. Adicionalmente, precisamos
entender que existem diferentes seqncias de transio da normalidade para

debate

hoje | 23

Artigo

Antipsicticos

a doena, com intervalos que podem chegar a mais de 4 anos, desde a primeira
modificao no funcionamento mental, at a exploso de um quadro clnico
com psicose e prejuzo funcional. De qualquer forma, estas pessoas precisam ser
tratadas da forma mais eficiente, eficaz e tolervel possvel, com o medicamento
que mais se encaixe em suas caractersticas individuais.
O primeiro passo de um tratamento eficaz se baseia no diagnstico adequado.
Para isto precisamos de uma observao minuciosa do quadro atual, somada
a informaes obtidas de fontes externas confiveis, sobre o comportamento
presente, sobre as circunstncias ambientais do sujeito, e da evoluo do quadro desde a normalidade at a doena. Isto requer tempo, disponibilidade e
pacincia. Uma vez identificada a condio clnica e seus antecedentes e fatores
concorrentes, precisamos hierarquizar os sintomas, para poder excluir doenas
que tambm possuem sintomas psicticos em sua apresentao, e excluir a presena de fatores sistmicos ou cerebrais de doenas conhecidas que pode evocar
sintoma de psicose. Aps a excluso de clnica de sintomas de humor e de evidncias de patologia sistmica e cerebral, chegamos ao diagnstico clnico, que
mesmo excluindo doenas orgnicas, est com freqncia associado a alteraes
orgnicas sistmicas e cerebrais. Sabe-se que em gmeos idnticos existe uma
concordncia em esquizofrenia em cerca de 45 % dos casos, e que no caso de
gmeos discordantes para a doena, o portador da doena possui um crebro
menor, com maiores ventrculos e reduo difusa de tecido cerebral. O afetado
tende a mostrar uma diminuio de clulas no tlamo pulvinar, e um maior
empacotamento celular em reas frontais (o empacotamento significa mesmo
nmero de corpos celulares de neurnios, porm com clulas mais aproximadas,
com menor nmero de espinhas de dendritos, menor conectividade com reas subcorticais, e menor expresso de enzimas ligadas a metabolismo de cido
gama-amino-butrico. Adicionalmente, pode haver uma diminuio de clulas
com expresso de parvalbumina em hipocampo, o que significa um crebro com
prejuzo histolgico, bioqumico e de conectividade sutil. Mais recentemente,
estudos tem mostrado que estas alteraes antecedem o incio da doena, e progridem de forma mais intensa nos 2 a cinco anos iniciais de doena. A substncia
cinzenta diminui significativamente, e o metabolismo cerebral se modifica de
acordo com o quadro clnico, com hiperatividade e hipermetabolismo subcortical
nas fases agudas de psicose, hipermetabolismo temporo-parietal na presena
de alucinaes auditivas, e hipometabolismo frontal nos quadros crnicos, cada
um deste guardando algumas relao com grupos de sintomas. Sabe-se tam-

24 | debate

hoje

Paulo Belmonte de Abreu

bm que a exposio a drogas antipsicticas diminui o metabolismo subcortical,


mas estas drogas afetam de maneira varivel o metabolismo frontal, de estruturas ao longo do circuito tlamo-estriado-fronto-talmico (o chamado circuito
de Delong), induzindo de forma varivel sintomas endocrinolgicos (lactao,
ginecomastia, amenorria, disfuno sexual), motores (distonias, discinesias)
e cognitivos (lentido motora, bradicinesia, falta de iniciativa, dificuldade de
concentrao). De qualquer forma, a interveno mais potente para controlar
sintomas ativos da/das doenas o uso prolongado de drogas antipsicticas.
Estas drogas possuem basicamente um efeito de bloqueio ps-sinptico de receptores de dopamina, diferindo bastante em termos de estrutura molecular,
potncia sobre outros grupos de neurotransmissores, segurana, tolerabilidade,
custo, aceitabilidade e facilidade de uso.

Informaes obtidas atravs de ensaios clnicos com antipsicticos em esquizofrenia permitiram um maior conhecimento de eficcia, segurana e efetividade
dos diferentes compostos com ao antipsictica. Os estudos de eficcia medem
a diferena de efeito de um agente em condies ideais e controladas, com
observao minuciosa e controle de detalhes de horrio, dose, e observao
rigorosa com instrumentos padronizados aplicados por avaliadores treinados com
medida de confiabilidade de medidas, e definio clara de critrios de incluso
e excluso, e preferencialmente com alocao aleatria e com desconhecimento
do agente (se ativo ou inativo-placebo) por parte do avaliador e do paciente.
Estes estudos nos fornecem dados sobre a diferena da droga em relao ao
comparador, seja placebo ou outra droga com efeito conhecido. J os estudos
de segurana e tolerabilidade, nos informam sobre os riscos e complicaes associados a exposio a droga em questo, e os de efetividade as diferenas de
efeito em condies reais de prtica clnica. Estes ltimos apesar de um desenho
mais sujo, nos fornecem informaes sobre as diferenas de efeito na vida real.
Os estudos de estudos de eficcia de neurolpticos j nos forneceram evidncia
clara de efeitos muito semelhantes entre a grande maioria dos antipsicticos,
com algumas dificuldades de interpretao de pequenas diferenas evidenciadas
em pequenos estudos, em geral comparando drogas ativas entre si. Uma recente
publicao (AJP) j salientou pelo seu ttulo provocativo (Se A bate B, se B bate
C, C bate D, e D bate A, o que est acontecendo?) que os resultados precisam
ser analisados com critrio, e mostrou que o maior efeito de confundimento

debate

hoje | 25

Artigo

Antipsicticos

foi a fonte de financiamento do estudo, pois a maior parte dos estudos mostra
vantagem da droga produzida pelo patrocinador. Outras meta-anlises mostraram
resultados relativamente conflitantes, de que existiriam duas ou trs categorias de drogas antipsicticas em termos de eficcia. Alguns, como o de Geddes
(2000), mostram que existem duas categorias diferentes: a clozapina e os outros.
J outros, como o de Davis (2003), mostram a presena de tres grupos distintos
9a clozapina como superior, olanzapina, risperidona, amisulprida no meio, e as
demais em terceiro lugar (figura).
Vrios estudos tambm enfocaram nas diferenas entre o perfil de efeitos adversos, mostrando que os neurolpticos mais tradicionais produzidos inicialmente
estavam associados a taxas mais altas de efeitos extrapiramidais, enquanto a
maioria dos mais novos induzia menos este grupo de sintomas, porm com mais
freqncia estava associado a ganho de peso substancial e sndrome metablica.
Entretanto, alguns frmacos contrariavam esta distino; algumas drogas antigas induziam poucos efeitos extra-piramidais, e algumas nova poucos efeitos
sobre metabolismo e peso.
Da mesma forma, vrias outras tentativas de dividir estas drogas de acordo com
outro critrio alm do tempo de sntese e venda (velha e nova gerao) tambm
se mostraram falhas, como dividi-los entre tpicos e atpicos (atpico seria aquele que controlaria sintomas de psicose sem produzir sintomas extrapiramidais).
Para tornar a questo mais complexa, diferentes teorias foram formuladas para
explicar diferenas na induo de efeitos extrapiramidais (diferena de afinidade
entre receptores D2 e D3, de afinidade entre receptores de dopamina e serotonina, diferena de afinidade de ligao, ou sensibilidade de deslocamento por
dopamina do receptor). Todos estes estudos mostraram algum poder de previso,
mas nenhum definiu de forma clara o comportamento destas drogas na vida real.
Com isto tudo, progressivamente foi sendo criada a conscincia de que eram necessrios novos estudos destas drogas em condies de vida real, sem o vis de
patrocnio, ou seja, de estudos com financiamento independente dos fabricantes.
Podemos encontrar trs grandes grupos de estudos com as caractersticas de
independncia de patrocinador, em condies de vida real, com carter prospectivo, tamanho amostral adequado, em tempo de observao adequado e aferio
de variveis que permitem anlise no s de eficcia, mas de tolerabilidade e de
efetividade. So eles o CATIE, o CUTLASS e o EUFEST.

26 | debate

hoje

Paulo Belmonte de Abreu

O EUFEST - European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) estudou a efetividade de antipsicticos (APs ) em primeiro episdio de esquizofrenia. Possuiu
um delineamento de ensaio clnico randomizado (ECRA), comparando haloperidol, amisulpride, olanzapina, quetiapina e ziprasidona, envolvendo 50 centros
em 14 pases europeus, em um total de 498 doentes estudados ao longo de 1
ano. Seus resultados foram de que o que eles chamaram de neurolpticos atpicos (NA) apresentavam menos riscos de descontinuao, sendo o que menor
apresentava risco era a olanzapina. Ao mesmo tempo, no mostraram diferena
na reduo de sintomas de psicose, e mostraram diferena em relao a efeitos
colaterais (haloperidol com mais efeitos extrapiramidais e olanzapina com maior
ganho de peso).

O CUtLASS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Severe Schizophrenia) utilizou critrios amplos de incluso em relao a tempo de doena
O CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) estudou
1460 pacientes com esquizofrenia crnica, em 3 fases. Comparou drogas antipsicticas entre si com critrios uniformes de avaliao, e forneceu informao
de que a eficcia e tolerabilidade eram diferentes para cada droga, sendo que a
Olanzapina apresentava maior efetividade global e tempo mais elevado de parada de uso por todas as causas (9,2 meses X 3,5-5,6 meses). O CATIE tambm
mediu tolerabilidade, evidenciando vrias diferenas entre drogas antipsicticas,
listadas a seguir:
1. Efeitos adversos e segurana:
Hospitalizao: Menores taxas (0.21 hospitalizao/pessoa/ano) para risperidona, taxas intermedirias (0.45h/p/a) para aripiprazol e ziprasidona, e taxas
mais altas (0.49) para combinao de antipsicticos.
Efeitos adversos (com relato espontneo) de grau moderado a grave: Menores taxas (17%) para olanzapina e risperidona, taxas intermedirias (30%) para
combinao de antipsicticos, e taxas mais altas para qyuetiapina (45%) e clozapina (35%).

debate

hoje | 27

Artigo

Antipsicticos

Efeitos anticolinrgicos: menores taxas (0%) para risperidona, taxas mais altas
para quetiapina (36%) e taxas intermedirias (11-25%) para outras drogas
Incontinncia e nocturia: Taxas mais altas para clozapina (19%) e olanzapina
(12%) e outros (5%)
Sialorria e hipotenso ortosttica: taxas mais altas para clozapina (38%) e
olanzapina (24%)m, e mais baixas para os demais (012%).
Ganho de peso acima de 7% nas primeiras 6 semanas: taxas mais altas para
combinao de antipsicticos (39%, seguidas por clozapina (32%), Olanzapina
(23%), e por ltimo aripiprazol e ziprasidona (7%)
Mudana mensal mdia de peso: Aumento: clozapina (700 g) e olanzapina (450
g). Diminuio: aripiprazol (800 g) e ziprasidona (700 g).
Aumento de Glicose: maiores taxas para aripiprazol clozapina e quetiapina
Aumento de Polactina: risperidona maior taxa, clozapina e aripiprazol menores taxas.
Necessidade de uso de ansiolticos associados: A combinao de antipsicticos
mostrou as maiores taxas de necessidade de uso de ansiolticos (23%), seguida
por quetiapina (15%, olanzapina (12%) e os outros atpicos (0-6%).

2. Resultados convergentes dos trs estudos: Todos mostraram equivalncia


clnica entre Tpicos-atpicos, sem vantagem de olanzapina sobre haloperidol em
baixas doses. CATIE e CUtLASS Custo-efetividade: CATIE e CUtLASS mostraram
tambm resultados semelhantes em relao a custos (O CUtLASS mostrou custos
diretos 18 800 libras ao ano para os tpicos e 20.100 libras/ano para atpicos,
mostrando os tpicos mais baratos, e no menos efetivos que os atpicos (Custo
da medicao variando entre 2.1% para tpicos e 3.8% para atpicos, sendo a
clozapina mais cara (4%).
Sntese dos estudos de efetividade de antipsicticos: os mais antigos so mais
baratos, porm tem custo-efetividade muito semelhante; no so inferiores, e

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hoje

Paulo Belmonte de Abreu

variam entre si em relao a tolerabilidade, taxas de recada, de uma maneira


no uniforme entre as distines usuais por tempo de sntese, o tipicidadeatipicidade. Seu tamanho de efeito se mostrou comparvel, com pequenas diferenas de tamanho de efeito modesto (perto de 0,2). Grande parte das diferenas
observadas em estudos financiados por empresas era devido a baixa equivalncia
de dose, em geral a comparadora em nveis superiores droga em estudo (com
necessidade de ajuste de dose para anlise dos resultados). Quanto a maior
tempo de uso antes do paciente suspender a medicao, a olanzapina foi a que
seguiu sendo usada por mais tempo. O perfil de efeitos adversos foi diferente,
com variao entre as drogas para ganho de peso, sintomas extra-piramidais,
amenorria e disfuno sexual. Por ltimo, todos os antipsicticos foram muitos
semelhantes em efetividade, com exceo da clozapina.
Estes achados levam a trs questes bsicas: 1. quando continuar e quando trocar de antipsictico; 2. ser que estas classificaes ainda tem alguma utilidade, ou podem mais complicar do que ajudar ao clnico? 3. O que
necessrio em termos de desenvolvimento de novas drogas? Diferente
balano entre efinidades de receptores e vias j conhecidas ou novos paradigmas de ao?
Na realidade precisamos reconhecer que existe uma tendncia entre os profissionais de balano entre paradigmas psicossociais e neurobiolgicos que os
leva e valorizar e desvalorizar o uso de medicamentos em relao a abordagens
psicossociais, e isto pode influenciar na troca ou manuteno de uma droga
a despeito de sua falta de eficcia, baixa tolerabilidade ou efetividade. A alternativa prefervel a adoo de um balano entre os diferentes modelos de
doena e de medicina, com ajuste contnuo, com busca de objetividade, com o
uso de recursos independentes de fatores externos relao entre o mdico e o
paciente, e manuteno da autoridade da dupla mdico e paciente para decidir
sobre a manuteno ou troca de medicamentos. Este processo deve ser baseado
em evidncias, e necessita ser transparente. necessria a considerao dos riscos antecipados, dos benefcios, das alternativas e dos custos no so solues
(lembrando que custos no so solues). Necessitamos tambm compartilhar
estas incertezas com nossos pacientes e suas famlias, buscar balano e transparncia, aumentar participao dos pacientes na tomada de deciso, fortalecer
a fora do paciente, de seus clnicos e respeitar autonomia dos pacientes. Fica
cada vez mais evidente que a diviso dos antipsicticos em categorias no s

debate

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Artigo

Antipsicticos

apresenta fundamento bioqumico e molecular insuficiente, como pode ser mais


enganadora do que se til para o clnico e para o administrador. prefervel e extino destas dicotomias novo-antigo, primeira, segunda-terceira gerao, tpico
e atpico, e passar a estudar cada droga de forma individualizada, ajustada para
a necessidade do paciente. Por ltimo, fica claro que precisamos novas drogas
desenvolvidas sob novos paradigmas e modelos de ao, para irmos alm do balano dopamina serotonina acetilcolina - noradrenalia e/ou glutamato-gaba.
Ao longo dos ltimos 50 anos, enquanto a pesquisa farmacolgica em medicina
cardiovascular e outras reas da medicina desenvolveu medicaes com novos
mecanismos de ao, a psiquiatria experimentou menos inovaes em termos de
desenvolvimento de novas drogas. Em sua grande maioria, se constituram em
drogas com modestas diferenas de efeito, e grandes diferenas de tolerabilidade
e de custos, sem diferenas entre alvos clnicos (por exemplo, prejuzo cognitivo
ou comportamento suicida) ou mecanismos moleculares (alm do bloqueio de
dopamina). Acima de tudo, necessitamos novas drogas para esquizofrenia! E o
caminho deve ser feito atravs de recursos tradicionais de descoberta de droga,
aliado aos novos, especialmente da medicina translacional, como o trabalho de
institutos dedicados a isto, como o Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia
(INCT) de Medicina translacional do CNPq recentemente criado no Brasil.

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Artigo

Antipsicticos

Renato Marchetti
Instituto de Psiquiatria da
Universidade de So Paulo

Renato Marchetti

O contexto da
esquizofrenia
e seu tratamento

om prevalncia de 0,4 a 1,4% a esquizofrenia pode ser caracterizada como uma doena mental grave, em que mais de 80% dos
pacientes recaem aps o primeiro episdio (1), apresentando curso
crnico (2) e com impacto significativo, levando a desemprego
maior que 80% (3) e taxa estimada de suicdio de 10% (4). Tratamento antipsictico de longo prazo recomendado para todos os pacientes
com esquizofrenia (5), pois o risco de recada 5 vezes menor com tratamento antipsictico (6, 7, 8, 9), embora a esquizofrenia se apresente resistente
a tratamentos (ERT) em 20 a 30% dos casos (10, 11).

Os APG e a promessa dos ASG


Os antipsicticos so um grupo heterogneo de psicofrmacos. Podem ser classificados em antipsicticos de primeira gerao (APG), ou tpicos, e antipsicticos de segunda gerao (ASG), ou atpicos. As principais caractersticas dos
APG so efetividade antipsictica em pacientes esquizofrnicos, neurolepsia
(lentificao motora e indiferena comportamental em animais de laboratrio), sintomas extra-piramidais (SEP) e hiperprolactinemia, propriedades relacionadas ao antagonismo dopaminrgico D2, sua principal propriedade farmacolgica. Outros efeitos colaterais dos APG so relacionados a antagonismos
colinrgico, adrenrgico e histamnico. Aps o lanamento da clozapina, nas
duas ltimas dcadas, houve a introduo e expanso do mercado dos ASG,

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Antipsicticos

principalmente baseadas em alegaes de superioridade dos ASG no tratamento de


sintomas negativos e depressivos, melhora cognitiva, menos SEP e melhor tolerabilidade, com maior adeso e eficcia na reduo de disfuno social e vocacional
e melhora de qualidade de vida. Sua principal propriedade farmacolgica o antagonsimo serotoninrgico 5HT2A e dopaminrgico D2. Os principais problemas dos
ASG so ganho de peso e obesidade, diabetes, dislipidemia e alto custo. No caso
da clozapina, tambm se oservam epileptognese e agranulocitose.

A mudana de paradigma de tratamento da esquizofrenia


As alegadas vantagens dos ASG levaram a mudana de paradigma no tratamento
da esquizofrenia (12). O uso dos ASG como primeira linha no tratamento da
esquizofrenia foi proposto por diretrizes da APA, UKNIHCE, Texas Medication Algorithm Project e Expert Consensus Guideline Series (13). Atualmente, nos EUA,
90% dos pacientes com esquizofrenia recebem ASG (14) e no Brasil, os ASG so
fornecidos gratuitamente pelo programa de medicamentos excepcionais para os
pacientes com diagnstico de F20 pela CID10.

Os impactos dos ASG


O impacto econmico dos ASG pode ser considerado importante. Considerando-se
os gastos totais com antipsicticos no EUA , em 1994, com menos de 5% dos
pacientes recebendo ASG, os gastos eram de US$ 1,4 bi. Em 2004, com 90% dos
pacientes recebendo ASG, os gastos passaram para US$ 10 bi (14). Os gastos
dirios com cada paciente com esquizofrenia somam US$ 6 a 12, enquanto com
cada paciente com depresso, se gastam US$ 2 a 3,5 (15). Em levantamente
recente realizado junto farmcia do IPq, pudemos verificar que, considerandose os custos mdios de compra do ano de 2008, os ASG so, como regra, vrias
centenas de vezes mais caros que os APG.
Por outro lado, vrias evidncias nos alertam para o crescente impacto do uso
dos ASG sobre a sade do pacientes, particularmente no que diz respeito obesidade, dilpidemia e diabetes (16).

Questes importantes no respondidas


Face aos dados acima, podemos afirmar que ainda h questes importantes no
respondidas: a diviso em grupos vlida? APG e ASG so homogneos como
grupos? Os ASG so medicamentos superiores aos APG? A indicao de ASG como
primeira linha no tratamento da esquizofrenia se justifica? Os APG so medicamentos obsoletos?

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Renato Marchetti

Vrias meta-anlises e revises sistemticas permitem se afirmar que efetivamente os APG so superiores a placebo na esquizofrenia aguda e na esquizofrenia
crnica (17, 18, 19), que ASG so superiores a placebo na esquizofrenia aguda
(20), que clozapina superior a APG em ERT (21, 22, 23, 24). Estudos pragmticos tambm mostram que clozapina superior a outros ASG em ERT (25, 26).
ASG so mais efetivos e bem tolerados que APG?
Geddes et al, em 2000, realizaram meta-anlise de 52 estudos controlados randomizados, envolvendo 12.649 pacientes, comparando ASG contra APG nas seguintes
variveis de interesse: escores globais de sintomas, taxas de sadas de estudo e de
efeitos colaterais. Os resultados foram heterogneos. Com doses de haloperidol inferiores ou iguais a 12 mg/dia (ou equivalentes), os ASG no foram superiores aos
APG em eficcia e tolerabilidade, embora provocassem menos SEP (27). Portanto,
no h evidncia de que ASG so mais efetivos ou mais bem tolerados.

ASG induzem menos SEP que APG de baixa potncia?


Leucht et al, em 2003, realizaram meta-anlise de 31 estudos controlados randomizados, envolvendo 2.320 pacientes, comparando ASG contra APG de baixa
potncia, em dose mdia menor que 600 mg/dia de clorpromazina ou equivalente. A varivel de interesse estudada foi o nmero de pacientes com ao menos 1
SEP. Apenas clozapina esteve associada com significativamente menos SEP. Como
grupo, ASG foram moderadamente mais eficazes (28). Portanto, doses timas de
APG de baixa potncia no induzem mais SEP que ASG.

ASG so homogeneamente superiores aos APG?


Davis et al, em 2003, realizaram meta-anlise de 124 ensaios clnicos duplos
cegos randomizados, envolvendo 18.272 pacientes, comparando ASG contra APG,
estudando as seguintes variveis de interesse: eficcia global, sintomas positivos
e negativos. Clozapina, amisulprida, risperidona e olanzapina foram significativamente mais eficazes com tamanho de efeito de respectivamente 0,49, 0,29,
0,25 e 0,21. Outros ASG no foram superiores. A dose de haloperidol no alterou
os resultados (29). Portanto, ASG no so uma classe homognea. Seus resultados devem ser analisados individualmente.
Leucht et al, em 2009, realizaram meta-anlise de 150 ensaios clnicos duplos
cegos randomizados, envolvendo 21.533 pacientes, comparando ASG contra APG.

debate

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Artigo

Antipsicticos

As variveis de interesse foram eficcia global, sintomas positivos e negativos.


Clozapina, amisulprida, olanzapina e risperidona foram significativamente mais
eficazes com tamanho de efeito de respectivamente 0,52, 0,31, 0,28, 0,13.
Outros ASG no foram superiores (30). Portanto, ASG no so uma classe homognea. Seus resultados devem ser analisados individualmente.

ASG so mais efetivos que APG?


Lieberman et al, em 2005, realizaram o estudo CATIE de efetividade, um ensaio
clnico pragmtico, envolvendo 1.493 pacientes, randomizados entre olanzapina, quetiapina, risperidona e perfenazina. A varivel de interesse estudada foi a
descontinuao de tratamento. O tempo para descontinuao por qualquer causa
para olanzapina foi significativamente maior que para quetiapina e risperidona,
mas no para perfenazina (31). Interpretao: ASG no so mais efetivos, como
grupo, que APG
Jones et al, em 2006, realizaram o estudo CUtLASS 1 de efetividade, um ensaio
clnico pragmtico, envolvendo 227 pacientes, comparando APG contra ASG (menos clozapina) nas seguintes variveis de interesse: qualidade de vida, sintomas,
efeitos adversos, satisfao do paciente e custos de tratamento. Pacientes sob APG
apresentaram tendncia para superioridade nas melhoras de qualidade de vida e
escores de sintomas. No houve preferncia por qualquer grupo de droga. Custos
foram similares (32). Portanto, ASG no so mais efetivos, como grupo, que APG.
Rosenheck et al, em 2003, realizaram ensaio clnico controlado duplo cego de
longa durao (12 meses), envolvendo 309 pacientes, comparando olanzapina
contra haloperidol em associao a benztropina. As variveis de interesse foram
reteno em tratamento, sintomas, qualidade de vida, estado neurocognitivo,
efeitos colaterais e custos globais de tratamento. No houve diferenas significativas em reteno em tratamento, sintomas e qualidade de vida. Olanzapina
causou menos acatisia, discinesia tardia, problemas de memria e funo motora, mas apresentou ganho de peso e custos totais de tratamento superiores (33).
Portanto, no houve diferenas de efetividade global.
Castro e Elkis, em 2007, realizaram estudo naturalstico retrospectivo, envolvendo 96 pacientes, comparando clozapina, haloperidol e risperidona. As variveis
de interesse foi tempo de readmisso hospitalar ao longo de 3 anos. Embora os
pacientes com clozapina apresentassem menores taxas de rehospitalizao, no

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Renato Marchetti

houve diferenas significativas entre os grupos (34). Portanto os ASG no so


mais efetivos, como grupo, que APG.

Explicaes para a disparidade de resultados


O que explicaria a disparidade de resultados, frente aos anteriormente alegados?
Um conjunto de fatores pode ser considerado: o uso de estudos de eficcia,
em comparao com de efetividade (35), ensaios clnicos controlados de curta
durao, em comparao com ensaios clnicos pragmticos de longa durao
(35, 36). Aspectos culturais relacionados ao apelo do moderno na comunidade
mdica e de pacientes (37), o marketing agressivo da indstria farmacutica
(37), o financiamento de estudos de fase 4 pela indstria farmacutica (37), o
fato de os resultados em geral favorecem a droga da indstria financiadora (38,
39), a durao do ensaio clnico (40), o critrio de resultado (37), a escolha do
APG de comparao (baixa ou alta potncia) (37), a escolha das doses do ASG
e APG de comparao (37) e o uso concomitante de medicao anticolinrgica
profiltica (27).

Possveis concluses
Podemos tecer as seguintes concluses sobre os APG e ASG. APG e ASG no tm
comportamento uniforme enquanto grupo. No h evidncia suficiente para considerar os ASG superiores aos APG, como grupo (com exceo da clozapina). No
h evidncia suficiente para considerar os ASG como indicao de primeira linha
no tratamento da esquizofrenia. Os APG no podem ser considerados obsoletos.
O risco de SEP para os APG deve ser balanceado contra o risco de problemas metablicos e custo para os ASG. Estudos de farmacoeconomia e custo-efetividade
e ensaios clnicos pragmticos de longa durao se fazem necessrios.

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Renato Marchetti

pine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled


trial. JAMA. 2003 Nov 26;290(20):2693-702
34- Castro AP, Elkis H. Rehospitalization rates of patients with schizophrenia
discharged on haloperidol, risperidone or clozapine. Rev Bras Psiquiatr. 2007
Sep;29(3):207-12
35- Lieberman JA. Comparative effectiveness of antipsychotic drugs. A commentary on: Cost Utility Of The Latest Antipsychotic Drugs In Schizophrenia
Study (CUtLASS 1) and Clinical Antipsychotic Trials Of Intervention Effectiveness
(CATIE). Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1069-72
36- Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical Clinical Trials: Increasing the Value
of Clinical Research for Decision Making in Clinical and Health Policy. JAMA.
2003;290(12):1624-1632
37- Lieberman JA, Hsiao JK. Interpreting the results of the CATIE study. Psychiatr Serv. 2006 Jan;57(1):139
38- Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Association of funding and
conclusions in randomized drug trials: a reflection of treatment effect or adverse
events? JAMA. 2003 Aug 20;290(7):921-8
39- Vedantam S. Drugmakers prefer silence on test data; firms violate US law by
not registering trials. Washington Post. 2004 Jul 6:A1, A4
40- Rosenheck RA. Outcomes, costs, and policy caution. A commentary on: the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1). Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1074-6

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Artigo
PEC - ABP

Mdulos do PEC
sobre Drogas
Ana Cecilia Marques
Coordenador da Comisso Jurdicoinstitucional da ABP

s questes mais importantes e os conceitos atualizados sobre o tema


foram claramente destacados pelos relatores.

A dependncia de drogas um fenmeno complexo, e assim deve ser


o tratamento, a preveno e a represso, as polticas ainda incipientes no Brasil. Esta carncia vem apresentando como consequncia, um aumento
drstico do consumo e dos problemas relacionados ao uso de drogas ilcitas.
O sistema de sade no aplica prticas baseadas em evidncias cientficas e portanto, no consegue manejar o problem.. A desassistncia do usurio e de sua
famlia notria. A falta do tratamento adequado leva outras consequncias
como o aparecimento de doenas gerais e psiquitricas, violncia, perda da
capacidade laboral e de capacidade de obteno de renda, perda do vnculo
social, que tornam os casos ainda mais graves.
Diante de epidemias como a do crack, o descompasso entre a necessidade de
abordagens ultra especializadas e a falta de treinamento dos profissionais, a
falta de programas especficos para populaes especiais, como adolescentes,
gestantes, mulheres e idosos, e a falta de rede que oferea mltiplos recursos,
como moradias assistidas e programas de recolocao no mercado de trabalho, o
tratamento da famlia, entre outros, tornam a situao ainda mais catica.
E o que possvel fazer?
Iniciar com o desenvolvimento de aes preventivas universais que desmistifiquem o tema, levando populao conceitos atualizados e estratgias de enfrentamento do problema. Maconha uma droga psicotrpica, no leve apesar
de utilizada in natura, que causa dependncia sim, e muitos outros problemas.
Sobre o tratamento da dependncia, o redirecionamento imprescindvel. Ele
deve conter no mnimo trs etapas que so: a desintoxicao e o diagnstico; a
aquisio da autonomia perdida, isto , da estabilizao da doena, e a manu-

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Artigo
PEC - ABP

teno com seguimento prolongado, alm de tratar a famlia. A farmacoterapia


moderna associada com as intervenes psicossociais so preconizadas como a
base do tratamento. Todos os recursos da comunidade devem integrar a rede de
ateno sade, aps uma avaliao rigorosa das condies e da sua aplicabilidade. Entre eles destacam-se: as Unidades Bsicas de Sade; os Centros de Ateno Psicossociais (CAPS e CAPS AD); os Ambulatrios de Especialidades (AME);
os Hospitais Gerais com leitos para desintoxicao, os Hospitais Psiquitricos,
as Comunidades Teraputicas, os Grpos de Ajuda Mtua, como o AA, o NA e o
Amor Exigente.
Como garantir que tudo isto seja feito?
Desenvolvendo uma poltica local forte, tica e contextualizada e que ande de
braos dados com a Cincia!

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hoje

Artigo

Poltica de Sade mental

Que mundo este em que


doentes mentais ficam

nas ruas e nas


prises?
*Baseado no artigo publicado no jornal Zero Hora do dia 13/01/2010

doena mental do personagem Nathaniel Ayers, no filme O solista, ilustra a difcil realidade dos moradores de rua de Los Angeles, EUA; tambm correspondente realidade das grandes
cidades brasileiras. O enredo do filme se baseia na histria de um
jornalista de sucesso que, ao procurar uma matria interessante
para o jornal no qual trabalha, encontra um morador de rua com um passado
especial. Com o passar do tempo e mediante a amizade que se estabelece
entre eles, o jornalista realiza inmeras tentativas para recuperar o potencial
artstico e a sanidade mental do personagem que um dia fora um msico de
talento com um futuro promissor.
Em sua grande maioria os moradores de rua so pessoas que se desgarraram
das famlias de origem devido gravidade da doena que os aflige e/ou
pelo uso simultneo de lcool e drogas de toda espcie, sobretudo, as mais
baratas como o crack. Sem as condies mnimas exigidas por um mercado
de trabalho progressivamente mais competitivo e, portanto, incapazes de se
sustentarem, o nico caminho que lhes resta seguir o das ruas.
O nmero desses moradores de rua vem aumentando desde o incio dos anos
1990, aps a mudana da legislao em relao hospitalizao psiquitrica
que, a partir de ento, exige a vontade manifesta e a anuncia dos doentes
para serem hospitalizados. A Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua, realizada pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome, entre agosto de 2007 e maro de 2008 (1), revelou que a cidade
de Curitiba tem 2.772 moradores de rua, Salvador 3.289 moradores e o Rio

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hoje

Fernando Lejderman
Ex - Presidente da Associao
de Psiquiatria do Rio Grande do Sul

de Janeiro 4.585 moradores. Em Porto Alegre, de acordo com uma pesquisa da


Fundao de Assistncia Social e Cidadania (FASC), no ano de 2007, o nmero
de moradores de rua era de 1203 pessoas e havia quadruplicado nos ltimos 13
anos (2). Em So Paulo, segundo estimativas da Prefeitura da cidade em 2008,
o nmero de moradores em situao de rua se encontraria prximo a 14.000
pessoas, com um crescimento anual de 9% em relao ao ano anterior (3).
Presumir que uma pessoa delirante, com o pensamento fragmentado, desconectada do senso de realidade comum, que se imagina poderosa como um Deus ou
um ser extraterrestre, manifeste a sua vontade ou assine um termo de responsabilidade aceitando a necessidade de tratamento especializado algo incompreensvel, desprovido de conhecimento, em relao lgica dos processos mentais.
O mesmo argumento aplica-se a uma pessoa sob o efeito permanente de lcool
ou drogas. No entanto, exatamente isso que vem acontecendo no dia a dia da
assistncia aos doentes mentais graves desamparados no que se refere a suas
doenas de base, que s deterioram o estado psicolgico, aumentam o contgio
de doenas infecciosas, como hepatite C, tuberculose e AIDS, levando a uma situao de completa decadncia fsica e mental. Muitos moradores de rua chegam
a iniciar algum tipo de tratamento para as patologias acima referidas, mas como
no o seguem adequadamente, contribuem para o surgimento de cepas cada vez
mais resistentes.
Alm das ruas, das rarssimas emergncias psiquitricas, tambm as prises vm
se tornando gradativamente um lar alternativo para uma parcela dessa populao de doentes que, por fim, acaba cometendo pequenos delitos ou quadros de
agressividade e agitao psicomotora. Recentemente, o jornalista Nilson Souza
publicou uma crnica em Zero Hora (4), que conta justamente a histria de um
doente mental que permaneceu durante vrios meses numa priso em Caxias do
Sul, cujo apelido, certamente no por acaso, era Quase Nada. Segundo Nilson
Souza, o termo Quase Nada emblemtico para designar seres humanos que
perambulam pelas grande cidades como zumbis, dormem sob marquises, reviram
cestos de lixo em busca de restos de alimentos e vivem para o lcool e para as
drogas . Que mundo este em que doentes mentais ficam nas ruas e nas prises?
Este cenrio grave e revela uma significativa ausncia de assistncia em sade
mental. J se passaram mais de 20 anos do movimento de reforma na assistncia
psiquitrica no Brasil - tempo suficientemente longo para se observar os resultados positivos e corrigir rumos, como foi preconizado inicialmente. Nestas duas
dcadas houve uma campanha gigantesca contra os antigos hospitais psiquitricos como se eles fossem o principal responsvel da qualidade assistencial da

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Artigo

Poltica de Sade mental

poca. O Brasil possua ao redor de 120.000 leitos psiquitricos ao final dos anos
1970; hoje possui cerca de 35.000 leitos em hospitais psiquitricos e 2,5 mil em
hospitais gerais (5). uma diminuio de mais de 80.000 leitos de uma especialidade mdica. Acreditar que uma poltica pblica desta envergadura, em um pas
de dimenses continentais como o Brasil, no traga conseqncias desastrosas
, certamente, uma iluso. Neste perodo, a populao de doentes mentais nas
ruas segue aumentando ininterruptamente. Est na hora de rever esta reforma
e uma legislao que acredita resolver problemas to complexos condenando o
hospital psiquitrico ao invs de qualific-lo.

Referncias:
1. Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. www.mds.gov.br
2.Cadastro e Estudo do Mundo da Populao de Rua Adulta em Situao de Rua de
Porto Alegre/RS. FASC/UFRGS/ Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, 2008
3.Jornal Folha de So Paulo, maro de 2008.
4.Jornal Zero Hora, janeiro de 2010
5.Entrevista com o Dr. Pedro Gabriel Delgado, coordenador da rea de Sade
Mental , lcool e drogas do Ministrio da Sade . Jornal Correio Brasiliense,
dezembro de 2009

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Fernando Lejderman

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