SLIDE 2

Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas anestesia morriam. Uma
das principais razes que levavam esses pacientes morte era a dose de anestsico necessria
para conseguir, com um s agente, a analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Da nota-se a
importncia desses frmacos para a anestesia: hoje, graas aos modernos bloqueadores
neuromusculares, a anestesia profunda e letal no mais necessria, fato que faz da anestesia
moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperao ps-operatria seja mais
rpida e eficaz.
Curare um nome comum a vrios compostos orgnicos venenosos conhecidos como venenos
de flecha, extrados de plantas da Amrica do Sul. Possuem intensa e letal ao paralisante, e
eram utilizados por ndios dessa regio para paralisar as suas presas. Por no ser absorvido no
trato gastrintestinal, no se contaminavam com os venenos.
1504 Primeiro referencia escrita feita pelo medico italiano Pietro Martire.

SLIDE 3 e 4 Ler Apenas

SLIDE 5
Os bloqueadores neuromusculares so compostos de amnio quaternrio que apresentam uma
estrutura similar acetilcolina. Esta semelhana conformacional garante que esses compostos
ocupem os receptores de acetilcolina, nicotnico 2, da juno neuromuscular.
UNIDADE MOTORA: Conjunto de todas as fibras musculares de um dado msculo inervadas por
um nico nervo motor, juntamente com o neurnio do qual este nervo se origina.
JUNO NEUROMUSCULAR: Regio de ntimo contato entre o terminal nervoso e a membrana da
fibra muscular esqueltica, o local de ao das drogas bloqueadoras neuromusculares (BNM).
PLACA MOTORA: Regio da fibra muscular formada por depresses na membrana, constituda
por membrana muscular diferenciada quimioexcitvel.

SLIDE 6
Farmacodinmica: A farmacodinmica dos bloqueadores neuromusculares determinada por
medidas de velocidade de inicio e durao de ao do bloqueio neuromuscular. A potencia igual
entre os bloqueadores neuromusculares determinada medindo-se a dose necessria para
produzir a supresso de 95% a um estimulo nico (DE95). O estabelecimento de bloqueio
neuromuscular aps a administrao de um bloqueador neuromuscular no-despolarizante
mais rpido, mas menos intenso nos msculos larngeos do que nos msculos perifricos. Com
os bloqueadores neuromusculares no-despolarizante de curta durao de ao, o perodo de
paralisia larngea breve e pode se esvaecer antes que um estimulo mximo seja atingido no
adutor do polegar. importante reconhecer que a dose do bloqueador neuromuscular necessria
para produzir um determinado grau de bloqueio neuromuscular no diafragma cerca de duas
vezes a dose requerida para produzir um bloqueio similar no musculo adutor do polegar.
Farmacocintica: Os bloqueadores neuromusculares, devido ao seu grupo de amnio
quaternrio, so compostos hidrossolveis altamente ionizados em pH fisiolgico e possuem

lipossolubilidade limitada. Como resultado dessas duas caractersticas, o volume de fluido

extracelular desses frmacos limitado, similar ao volume de fluido extracelular. Em adio, os
bloqueadores neuromusculares no atravessam facilmente as barreiras membranosas
lipossolveis, como a barreira hematencefalica, o epitlio tubular renal, o epitlio gastrintestinal
e a placenta. Portanto, os bloqueadores neuromusculares no produzem efeitos no sistema
nervoso central, a reabsoro tubular mnima, a absoro oral inefetiva e a administrao
gestante no atinge o feto.

SLIDE 7
As fibras que inervam os msculos estriados esquelticos partem diretamente do sistema
nervoso central, sem ser necessria a formao de gnglios (como ocorre no sistema nervoso
autnomo). Bioquimicamente, essas fibras so classificadas como colinrgicas, pois liberam
como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo receptor colinrgico
do tipo nicotnico), o que desencadear uma resposta muscular a contrao.
A juno neuromuscular consiste, portanto, na juno de um boto nervoso motor terminal
separado de uma placa motora por meio de uma fenda sinptica. A placa motora (ou placa
terminal) apresenta fendas juncionais densamente povoadas por receptores colinrgicos do tipo
nicotnico e se liga diretamente aos tbulos T da fibra muscular.
Observa a figura ao lado. A contrao muscular , portanto, desencadeada por uma descarga de
acetilcolina na placa motora (1), que estimularo receptores nicotnicos (2). Como sabemos,
esses receptores so canais inicos que permitem a entrada de sdio (2 e 3), gerando uma
despolarizao da membrana, o que desencadeia uma abertura dos canais de clcio de
membrana e dos tbulos T (4), favorecendo o aumento citoplasmtico deste on, fundamental
para a mudana conformacional dos filamentos de actina e miosina, responsveis pela
contrao.
OBS1: Despolarizao celular. vlido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqumico da
despolarizao da fibra muscular: ao receber um estmulo nervoso, abrem-se os canais de sdio
(on que entra na clula) e os canais de potssio (on que deixa a clula). Este fenmeno garante
uma mudana eltrica na membrana celular responsvel por ativar canais de clcio voltagem
dependentes que facilitam a entrada de clcio (e de Mg2+) do meio extracelular para o meio
intracelular. O aumento de clcio intracelular ainda responsvel por abrir os canais de clcio
dos tbulos T, aumentando ainda mais as concentraes deste on no citoplasma. A interao do
clcio com a troponina C (presente nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao clcio,
expe o stio de ligao na actina para a cabea da miosina) permite a interao da actina e da
miosina, causando, com isso, a contrao muscular.

SLIDE 8
Os
bloqueadores
neuromusculares
adespolarizantes
(nodespolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo 2) evitam a ativao do receptor pela
acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista.
Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (no-competitivos/despolarizantes do tipo 1)
ativam esses receptores de maneira semelhante acetilcolina, agindo, portanto, de forma
agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se d depois da ativao passageira dos
receptores de acetilcolina.

SLIDE 9 Ler apenas

SLIDE 40
Em geral, os bloqueadores neuromusculares em nosso meio so utilizados em dose-padro, de
acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirrgico, sinais de relaxamento inadequado
podem ser: movimento do paciente, conflito com o respirador, aumento na presso
inspiratria, ou abdmen tenso na opinio do cirurgio.
Contudo, o mtodo mais satisfatrio para avaliar a ao dos bloqueadores neuromusculares o
estimulador de nervo perifrico (ENP), que consiste na estimulao eltrica de um nervo motor e
na avaliao da resposta do msculo distal. Este consiste em um aparelho de monitorizao que
aplicado na regio dos nervos mediano, ulnar e radial do antebrao do paciente e, por meio de
uma carga aplicada por ele sobre estes nervos, passa a informao ao anestesista se o paciente
est parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervo ulnar em nvel do
punho e avaliase a resposta do M. adutor do polegar.

SLIDE 41 e 42
Em concluso, temos que a avaliao da resposta ao estimulador de nervos perifricos nos
permite: (1) determinar o momento mais adequado para intubao; (2) ajustar a dose mais
adequada de BNM para cada paciente, evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de
administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos casos de infuso contnua; (5)
determinar o momento para reverso e a dose mais adequada de anticolinestersico; (6) avaliar
a recuperao do bloqueio neuromuscular, quando associado a critrios clnicos; (7) detectar
uma possvel presena de pseudocolinesterases atpicas; (8) auxilia na percepo do momento
certo de extubar o paciente (quando ele tiver resposta frequncia de 2,5 Hz, o que indica
menos de 25% dos receptores ocupados).
SLIDE 43
Estmulo Simples (SINGLE TWITCH): Consiste na aplicao de estmulos nicos, de intensidade
supramxima, em uma frequncia de 0,1 Hz (1 estmulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estmulo
por segundo). A resposta uma contrao simples.
Estmulo Tetnico: No ENP, o estmulo tetnico consiste na aplicao de estmulos em alta
frequncia (igual ou superior a 30 Hz), resultando em uma contrao mantida do msculo.
Potenciao Ps-Tetnica: Consiste em um estmulo muscular exacerbado obtido depois da
combinao de um estmulo tetnico de 50 Hz por 5 segundos, com estmulos simples (singles
twitch) aplicados 3 segundos aps o estmulo tetnico. Serve para aumenta a liberao de
acetilcolina, antagonizando o bloqueio.
Sequncia de Quatro Estmulos Simples (TRAIN OF FOUR - TOF): Consiste na aplicao de
quatro estmulos seguidos, em uma frequncia de 2 Hz. So utilizados quatro estmulos, porque
na presena de bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta a que mais diminui. Aps
isso, ocorre estabilizao das respostas.
Estimulao com Dupla Salva de Ttanos (DOUBLE BURST STIMULATION - DBS): Deteco de
visual ou ttil de pequenos graus de bloqueio residual.

SLIDE 45 Ler Apenas