Clnica Respiratorio

Grupo: Amy Armijos, Juan Pablo Garcia, Michelle Jami y Leslie Sellan
Formato de evolucin
Nombre: Ana MaraGonzlez
Edad: 35 aos

Sexo: F

Domicilio: Guayaquil
Ocupacin: Hogar
Paciente femenina de 55 aos de edad, naci y reside actualmente en la ciudad de
Guayaquil. Acude a consulta por presentar tos productiva con expectoracin purulenta
desde hace seis das, dolor en punta de costado izquierdo con ligera presin torcica.
En lo que respecta a sus antecedentes patolgicos personales: diagnosticada con EPOC,
cuadro gripal hace 3 semanas. Antecedentes familiares; su madre es hipertensa y su
padre es asmtico. Antecedentes quirrgicos refiere cesrea hace 1 ao. No refiere
hbitos.
Sus signos fueron los siguientes:
Temperatura: 39.5 C
TAS/TAD: 115/78 FC: 95
PCO2: 48

FR por minuto: 30

SAO2: 94%

PAO2:84mmhg

PH 7,25

En el examen fsicose pudo encontrar:

Inspeccin: Normal, no se observa adenopatas
Palpacin: Reduccin de la expansin pulmonar y aumento de vibraciones vocales
Auscultacin: Estertores crepitantes en base pulmonarizquierda
Percusin: Matidez en base pulmonar izquierda

Anlisis:
Nuestro posible diagnstico es neumona adquirida en la comunidad (NAC) debido a:
Antecedentes patolgicos personales: Apesar de que la incidencia de NAC es mayor en
personas mayores de 65 aos, y la paciente no se encuentra dentro de este rango
presenta enfermedad concomitante EPOC.
La clnica de la paciente ya que presenta expectoracin la cual es purulenta, tiene fiebre,
dolor punta de costado, caracterstico en neumona, adems de que en el examen fsico
existe un aumento de vibraciones vocales y matidez en la percusin.
La neumona es adquirida en la comunidad debido a que el paciente no ha sido
hospitalizado en los ltimos tres meses, por lo que no ha tenido exposicin para adquirir
esta patologa dentro de un hospital.

Se pidi examen de laboratorio y los resultados fueron:

Leucocitos: 3 500
Neutrfilos: 80%
Hematocrito: 60%
Urea: 7 mmol/l
Procalcitonina: 0,30 g/
Anlisis:
El examen de laboratorio nos permite clasificar al grupo en el que se encuentra el
paciente mediante varias escalas:
1. CURB65
En el cual con los datos de laboratorio que nos indican, el paciente cumplira
Conciencia: Paciente conciente puntaje 0
Urea: no se cumple puntaje 0
Respiracin frecuencia: mayor o igual a 30- si cumple puntaje 1
B: Presin arterial puntaje 0
65 aos o ms: No se cumple puntaje 0.

Paciente con puntaje de 1, segn las guas el tratamiento es ambulatorio. Adems no

tiene hipoxemia lo cual reafirma la eleccin del lugar del tratamiento.

Posteriormente se pidi radiografia stndar de trax, en la cual pudimos observar que se

encontraba centrada, debido a que se poda ver la sombra de las apfisis espinosas
vertebrales, esta se encontraba completa ya que se poda observar desde el vrtice hasta
el fondo de los recesos costodiafragmaticos con claridad, se poda observar que los
bordes estaban bien definidos, no se pudo encontrar nada que llamara la atencin, a
excepcin de que presentaba condensaciones en la base pulmonar izquierda
1. Determinar si el tratamiento es ambulatorio
Se realiza el CURB 65 para poder determinar el tipo de tratamiento que se le debe
administrar a este paciente. Esta escala nos permite clasificar a los pacientes que
padecen neumona adquirida en la comunidad en diferentes grupos dependiendo de
su riesgo de mortalidad y nos permite seleccionar si el paciente debe ser manejado
ambulatoriamente o ingresarlo a UCI

Diagnstico diferencial
Entre las enfermedades con las que realizamos un diagnostico diferencial tenemos:
1. Asma: pensamos en asma debido a los antecedentes que el paciente tiene, el
padre es asmtico, y el asma es una enfermedad inflamatoria crnica, que
puede ser hereditaria, en la mayora de los casos, o por desencadenantes. A
su vez el paciente presenta crepitantes el cual es parte de la triada del asma.
Para descartar asma realizamos une espirometria mas una prueba de
hiperreactividad bronquial
2. Tuberculosis: debido a que el paciente tiene sntomas que se asocian a esta
patologa como lo son la tos productiva con expectoracin purulenta, fiebre.
Para descartarla realizamos una radiografa descentrada de vrtice o
lordotica debido a que la tuberculosis se localiza generalmente en los
vrtices

Tratamiento
1.- La paciente requiere atencin ambulatoria, lo cual fue determinado mediante el
CURB 65 (cuyo valor fue de 1).
No se requiere de oxigenoterapia, (cnula o mascarillas) mucho peor de ventilacin no
invasiva. Debido a que hay ausencia de tiraje intercostal, aleteo nasal, dificultad
respiratoria y los valores de PCO 2 y PaO2 estn alterados pero no lo necesario para
indicar oxigenoterapia; este aumento puede ser propio del EPOC.
2.- En casos ambulatorios no es exigente pedir cultivo.
3.- Se requiere que la paciente tenga una dieta balanceada y/o equilibrada. El estado
nutricional juega un rol fundamental en el funcionamiento del sistema inmunitario. Una
buena alimentacin previene NAC y el reduce el riesgo de muerte por la misma.
4.- El tratamiento farmacolgico se basara:
1 lnea o esquema:

Amoxicilina +cido clavulnico, 1 g por va oral, cada 12 h, asociado a claritromicina,

500 mg, por va oral, cada 12 h, o azitromicina 500 mg va oral /diarios.
Alternativa:
Cefuroxima, 500 mg por va oral, cada 12 h, asociado a claritromicina, 500 mg por va
oral, cada 12 h.
En caso de alergia a las penicilinas o intolerancia a los macrlidos, fluroroquinolonas:
moxifloxacina, 400 mg al da por va oral, o levofloxacina, 750 mg al da por va oral.
Dicho tratamiento se eligi debido a que no se sospecha de Pseudomona aeruginosa, ni
Haemophilus influenzae y/o virus (con ms de 90 % de neutrfilos puedo descartarlo). Se
sospecha de Streptococcus pneumoniae.
5.- Se puede agregar mucolticos; N acetilcistena; ya que puede contribuir a disminuir
la viscosidad de la expectoracin y de esta manera contribuye a una ms rpida y fcil
eliminacin de la misma.
6.- Broncodilatadores: Se requiere el uso de b-agonistas de corta accin (como
salbutamol) mas bromuro de ipratropio; combivent. Se deben administrar por va
inhalatoria (nebulizacin o aerosol con espaciador).
7.- Se recomienda reposo y una buena hidratacin oral, ya que estudios demuestran que
un paciente mal hidratado aumenta la viscosidad de las secreciones. Como nuestra
paciente no tiene dificultad para deglutir, se deber hidratar por va oral.
8.- Se recomienda antitrmicos y medios fsicos para disminuir la fiebre.
7.-No se sospecha de cncer de pulmn por la edad de la paciente y falta de sntomas.
Motivo por el cual no es imprescindible realizar un examen citolgico seriado en esputo.