Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
NASKAH
PUSKESMAS TIRTOYUDO
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tirtoyudo
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Tirtoyudo yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tirtoyudo, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita
semua.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar....................................................................................................................
Daftar Isi............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan.............................................................................................................. 1
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama...... 3
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................... 5
A Kebijakan........................................................................................................................ 5
B Manual Mutu.................................................................................................................. 12
C Rencana Lima Tahunan Puskesmas................................................................................ 15
D Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan........................................................... 18
E Pedoman/ Panduan......................................................................................................... 21
F Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan............................................................. 23
G Standar Operasional Prosedur (SOP)............................................................................. 27
Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Tirtoyudo............................... 39
1
2
3
4
Tujuan Proses................................................................................................................
Tanggung Jawab dan Wewenang..................................................................................
Uraian Umum................................................................................................................
Kebijakan......................................................................................................................
39
39
39
44
BAB V Penutup.................................................................................................................. 46
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun
dalam
bentuk
dokumen
akreditasi
yang
harus
dipersiapkan
oleh
Klinis dan
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik
Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan
: 2,5 cm
b. Batas kiri
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
d. Batas bawah
: 2,5 cm
1.
Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala .
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan b huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
6
KESATU
KEDUA
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman
terakhir
ditandatangani
oleh
pejabat
yang
menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.
f.
Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
KOP Surat
Puskesmas
Tirtoyudo
sesuai
dengan Tata
Naskah Dinas
Di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Malang
7
MALANG- 65182
Nomor
kebijakan
sesuai dengan
sistem
penomoran
Surat
Keputusan di
Puskesmas
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS TIRTOYUDO
NOMOR : 440/XX/SK/35.07.103.124/2015
2
spasi TENTANG
...............................................................
1
spasiKEPALA PUSKESMAS TIRTOYUDO
Menimbang
Judul
(kepala)
Font:
Times New
Roman 12
pt
Spasi 1,15
Keseluruha
n huruf
kapital.
Rata
2
spasi
: a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tirtoyudo
Tentang .............................................
Mengingat
2
spasi: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik koma ( ; )
dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b, dst.
8
Dimulai dengan kata bahwa dengan huruf kecil.
Mengingat :
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
Diktum Memutuskan
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan
: spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG ..............................................
TIRTOYUDO
Batang tubuh
diktum
Kesatu
Kedua
1
: spasi
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
dst
2
Ditetapkan di : Tirtoyudo spasi
Diktum Menetapkan
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang
dan mengingat.
Isi diktum menetapkan ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri
dengan tandan baca titik ( . ) ;
2
spasi
KEPALA PUSKESMAS TIRTOYUDO
LAMPIRAN
Lampiran
NOMOR
:
Font: Times New
TENTANG
: ..............................................
Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di
Judul
bagian kanan.
Judul, nomor, dan
Lorem ipsum
dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. 2
Donec elit magna, pretium ac risus id, luctus
perihal
lampiran
placeratsesuai
turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros.spasi
Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in
harus
dengan judul
10
(kepala).
mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis.
Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed
vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Times New Roman 12 pt
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
Nama ditulis tanpa gelar
dan NIP, serta setiap kata
diawali dengan huruf
kapital.
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
11
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
12
: 2,5 cm
b. Batas kiri
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
d. Batas bawah
: 2,5 cm
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alatalat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
14
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
15
: 2,5 cm
b. Batas kiri
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
d. Batas bawah
: 2,5 cm
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
16
: 2,5 cm
b. Batas kiri
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
18
d. Batas bawah
: 2,5 cm
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkahlangkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
penerapan SOP.
Mengingat
sangat
bervariasinya
bentuk
dan
isi
pedoman/panduan
maka
BAB XI
Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Latar Belakang
B.
Tujuan Pedoman
C.
D.
Batasan Operasional
E.
Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
LOGISTIK
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATALAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan
: 2,5 cm
b. Batas kiri
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
d. Batas bawah
: 2,5 cm
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
24
staf
Puskesmas
memahami
bagaimana
melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan,
25
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkahlangkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
26
C
JUDUL
No. Dokumen
LOGO
KABUPATEN
B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SOP
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
NAMA
FKTP
LOGO
BAKTI HUSADA
Ukuran Font :
A dan C = 14
pt
B, D, E
= 11 pt
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Diagram Alir
A, B, dan C
ditulis dengan
huruf kapital
secara
keseluruhan.
Referensi
Dokumen
Terkait
8. Unit Terkait
1.
No
KOP SOP
Jenis Font:
Times New
Roman
Spasi 1,5
Bold (huruf
tebal)
Isi Perubahan
Tgl.Mulai
Diberlakukan
Badan SOP
Jenis Font:
Times New
Roman 12 pt
Spasi 1,5
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen,
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkahlangkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Malang dan logo Bakti
Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
27
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari tiap tahapan diagram makro,
berikut:
o Awal kegiatan :
29
o Akhir kegiatan :
o Keputusan :
Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
Arsip :
Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
SOP
dapat
dikoordinir
oleh
tim
mutu/tim
akreditasi
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen
penilaian
adalah
SOP
minimal
yang
harus
ada
di
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
34
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
(1)
monitoringnya
Lakukan uji-coba,
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =
Ya
x 100 %
Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
35
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
: 3 cm
c. Batas atas
: 2,5 cm
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS TIRTOYUDO
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Tirtoyudo sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1
Pengendali Dokumen
3. URAIAN UMUM
1
Dokumen Internal
1
Dokumen Eksternal
1
Undang-Undang (UU)
Lain-lain (X)
MANUAL MUTU
a
Pendahuluan
a
Latar belakang
1
Profil organisasi
Kebijakan mutu
Ruang lingkup
Tujuan
Persyaratan umum
Pengendalian dokumen
Pengendalian rekaman
Komitmen manajemen
Kebijakan mutu
7
3
Komunikasi internal
Tinjauan Manajemen:
a
Umum
Luaran tinjauan
Infrastruktur
Lingkungan kerja
Penyelenggaraan pelayanan:
a
Penutup
DOKUMEN INDUK
a
Dokumen asli.
DOKUMEN TERKENDALI
38
Apabila
didistribusikan
harus
memiliki
tanda/stempel
TIDAK
TERKENDALI.
e
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
Standar
Operasional
Prosedur:
440/[XX]/SOP-[MM]/35.07.103.124/
[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
-
Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
Manual Mutu :
1
Kerangka Acuan :
1
Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
Status terkendali.
12 Dokumen eksternal :
a
13 Rekaman:
a
Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
5
6
berdasarkan program.
Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
c
dokumen.
Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
d
e
tempat pemakaian.
Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk
g
7
maksud tertentu.
Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
43
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
44