HOSPITAL LA CALETA HISTORIA CLINICA 01

1. FILIACION:
NOMBRE

F. C. A. S.

EDAD

6 aos

FECHA NACIMINETO

01/08/2010

LUGAR DE NACIMIENTO :

Chuquicara

PROCEDENCIA

Chimbote

SEXO

Masculino

RAZA

Mestiza

RELIGION

Catlica

DNI

61651989

NUMERO TELEFONO

964937514

RESPONSABLE

Padre

INGRESO EMG

1:40 pm - 16/05/2016

F. H. CLINICA

1.46 pm - 16/05/16

Fuente

Indirecta

Informante

Padre

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y sntomas principales: Fiebre.
TE: 7 das

FI: Insidioso

C: Progresivo

Relato Cronolgico:
7 dai: padre refiere que nio amaneci con diarrea y alza trmica, refiere que las
heces eran amarillas claras sin moco, ni sangre, presentando al da 3
deposiciones (no refiere volumen). Padre medica al nio (bactrin y repriman 1
cucharada c/fiebre, la cual ceda). La fiebre persisti por 3 das y las diarreas
por 4 das.
3 dai: padre refiere que deja a su hijo estable antes de ir a trabajar. Al llegar del
trabajo a las 5:00pm, su hijo tena fiebre 39C. Adems refiere que su abuela le
dio paracetamol en jarabe (no refiere dosis), continuando los vmitos.
2 dai: paciente pas la noche sin fiebre y vmitos, a las 5:00 am presento alza trmica,
y vmitos el padre le da una pastilla de paracetamol y lo lleva a centro clnico
particular, donde le suministran una ampolla de Grabol, luego es llevado a casa.
1 dai: padre del paciente refiere que su hijo estaba mejor no presento fiebre ni vmitos.

Da de Ingreso: paciente amaneci con fiebre y presenta vmitos en 2 ocasiones, es

llevado a su puesto de salud, donde vomita por tercera vez (verdes
liquidas). En el puesto de salud le sacan exmenes laboratorio y es
enviado a este nosocomio
Ampliacin de Historia Clnica: Padre refiere palidez desde 1 semana que es
progresiva
3. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito

: disminuido

Sed

: normal s/a

Orina

: normal s/a

Deposiciones

: normal s/a

Sueo

: aumentado

4. ANTECEDENTES PERSONALES
Personales
- Prenatales: Parto eutcico a los 9 meses
Patolgicos
- Hospitalizacin: niega
- Cirugas: niega
- Transfusin: niega
Familiares:
- Padre: ninguno
- Madre: ninguno
- Hermanos: 2 hermanos vivos, sanos (10 aos y 2 aos)
Viajes: 1 semana a Ancas (Abri)
Criadero animales: pavos, gallinas
Contactos con mosquitos durante su viaje a Ancas
Historia Social:
- Padre refiere que vive con sus hijos de 2 y 10 aos y es ayudado por la
abuela de los nios, ya que no vive con su esposa. Separados.
5. EXAMEN FISICO
FV: PA: --- mmHg.

Pulso: 140/min.

Respiraciones: 26/min.

T: 38.9 C

Sat de O2: 97% (Fio2: 21 %)

Peso:22.5kg

6. EXAMEN FSICO
EXAMEN GENERAL:
Paciente despierto, llorando con tendencia al sueo, se
evidencia mal estado general con fiebre.
PIEL: palidez marcada +++/+++, piel con hipertermia, con edema mmii palpable
bilateral.
LINFATICO: presencia de adenopatas mltiples en la parte posterior y anterior del
esternocleidomastoideo, tambin ganglios inguinales bilaterales.
Ganglios de 0.5 1 cm, blandos, dolorosos a la palpacin.
CABEZA: sin alteracin
CUELLO: simtrico con presencia de ganglios
SIST CARDIVASCULAR
-

Inspeccin: no se evidencia choque de punta

Palpacin: se palpa choque de punta

Percusin: matidez cardiaca conservada

Auscultacin: RCRR de buena intensidad

APART RESPIRATORIO
-

Inspeccin: amplitud conservada

Palpacin: frmito vocal conservada

Percusin: timpanismo conservado

Auscultacin: BPMV en ACP no rales.

RECTO: diferido.
UROGENITAL: sin alteraciones
SIST LOCOMOTOR: tono y fuerza muscular conservada
SNC: sin alteraciones

7. DATOS BASICOS
-

Nio 6 aos

Fiebre

Hiperoxia

Astenia

Palidez

Edema mmii bilateral

Adenopatas cervicales e inguinales

8. PROBLEMAS DE SALUD
-

Sd. Anmico

Sd. Febril.

Sd. Infeccioso

Examen confirmatorio de bartonelosis

Examen arrojo, presencia de bacteria
intracelulares (bartonela forma bacilar 60%
forma cocoide 40%)
Examen confirmar diagnstico de
anemia, el examen dio hemoglobina
5.7, hematocrito 16%, grupo
sanguneo O Rh +, datos para
transfusin sangunea

9. HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. Bartonelosis - complicada
2. Anemia Severa
10. PLAN DIAGNOSTICA

Cuadro infeccioso, el examen

arrojo leuc 13.500, glc 157,
urea; 30, creatinina 0.85

Frotis de sangre (gota gruesa)

Anlisis Hemograma completo

Anlisis bioqumico (leuc, glc, urea, creatinina )

Perfil heptico

Uroanlisis

Ecografa abdominal

IC neumologa

IC Oftalmologa

11. PLAN TERAPEUTICO

Alteracin hidroelectroltica,
por diarreas y vmitos

Presencia de vmitos verdosos,

examen transaminasas alteradas
Infeccin foco urinario, al examen color
anaranjado, aspecto turbio, escazas cel
epiteliales, leuc 1-2xC, hemates 01x C

Fallo heptico por bartonelosis, examen

fsico adb b/d y doloroso a palpacin

Tto Bartonelosis: CIPROFLOXACINO + CEFTRIAXONA

Antitrmico: METAMIZOL 500mg IV

Transfusin sangunea, paquete globular isocompatible 400ml pasar en 2 hrs

Prot neurolgico: FUROSEMIDA + MANITOL (P. Intracraneana)

Anticonvulsivante: DIAZEPAM 1 amp EV lento FENITOINA 440 EV

Hidratacin:
Analgsicos:

DIA 01 DE HOSPITALIZACION:
1. Funciones Biolgicas:

Orina: conservada, amarillenta

Apetito: disminuido

Sueo: disminuido

Sed: conservada
EXAMEN FISICO
FV: PA: 100/60 mmHg.

Pulso: 114/min.

Respiraciones: 28/min.

T: 37.9C

Sat de O2: 98% (Fio2: 21 %)

EXAMEN GENERAL
S

padre del paciente refiere que hijo no durmio, paso toda la noche quejumbroso,
refiere presento movimientos tnicos clnicos en dos oportunidades

paciente quejunbroso, afebril, ventilando espontneamente

A RESP. bpmv en acp
S CV. rcrr, no soplos
ABD. Rha +, b/d
SNC. quejumbroso, activo
Piel: palidez +++/+++, mucosas secas

paciente en su primer dia de hospitalizacin con diagnstico de

- bartonelosis aguda
- anemia severa

evolucin estacionaria
continuar con tto adecuado

IMPRESIN DIAGNSTICA

1. Bartonelosis complicada
2. Anemia Severa
PLAN DE TRABAJO
1. NPO
2. Dextrosa 5% x 1000cc
NaCl 20% 15cc

12 gts x

KCl 20% 7cc

3. Ciprofloxacino 330mg EV c/12hrs
4. Ceftriaxona 1gr EV c/12hrs
5. Manitol 20% 22mg (110ml) EV c/6hrs

NOTAS DE ENFERMERIA
17/03
2:27am: se acude a llamado de emergencia, se
evidencia alza trmica 38.7C. Aplico Metamizol IM.
Refiere convulsiones.
3:08am se acude allamado de emergencia, refiriendo
presentar convulsin tnico clnico de aprox 5 seg y
se decide tratar con diazepam.
6:00am informa que vuelve alza trmica 38.8
9:30am T 37.8C, limpieza fosas nasales secreciones
verdosas
10:20am T 28.5C, se aplica metamizol
11:10am T 38.6C, se aligeran cobertores y ropa
personal
12:40m T 38.3C, anlisis (SIS) i/c oftalmologa y
neumologa. Diuresis 650cc, deposicin 0
4:00pm T 38.3C, se administra metamizol
5:00pm T37.5C, nio duerme

6. Furosemide 22mg EV c/12hrs

7. Fenitoina 440mg EV stat luego 110mg EV c/12hrs
8. Diazepam 6.6mg EV PRN convulsion

9. Metamizol 440mg EV PRN T>38.5C

10. CFV c/12hrs + OSA + CGG
11. S/S hemoglobina. GUC, perfil heptico

LA BARTONELOSIS
Denominada tambin verruga peruana o enfermedad de
Carrin, es una enfermedad ligada a la historia de la
medicina en el Per, y constituye una endemia ancestral
que afecta especialmente a la poblacin ms pobre de
nuestros valles interandinos.
Esta enfermedad, caracterizada por su elevada
patogenicidad y letalidad, ha tenido una tendencia de
aparicin cclica asociada con perodos estacionales de
lluvia, sin embargo, en los ltimos aos ha presentado una
tendencia sostenida de incremento, con brotes epidmicos
en antiguas y expandida a nuevas reas de transmisin
con los riesgos de presentacin de casos graves y
fallecimientos por este dao
ETIOLOGA Y CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA BARTONELOSIS
El agente etiolgico es la Bartonella baciliformis, una proteobacteria aerbica gram
negativa, polimrfica y flagelada. La transmisin se atribuye a mosquitos flebtomos del
gnero lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas
popularmente como "titira" o "manta blanca".
La fisiopatologa de la enfermedad responde a las caractersticas particulares de los
antgenos de la B. Baciliformis, su hematofilia y a la respuesta inmunitaria del paciente,
evolucionando en el caso agudo a trastornos de la funcin cardaca, de la vasculatura
perifrica, del intercambio de oxgeno pulmonar y a infecciones concurrentes. La
Bartonelosis en su evolucin presenta tres formas clnicas: aguda anemizante, crnica
verrucosa y bacteriemia asintomtica.
Puede presentarse de manera secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin
embargo, es frecuente encontrar verrucosos sin dicho antecedente. La asintomtica se
encuentra indistintamente antes o despus de presentar las formas clnicas sintomticas.
FORMA AGUDA ANEMIZANTE
Esta forma clnica denominada fiebre de la Oroya, es de presentacin ms grave; puede
llegar a una letalidad de 90% cuando no se realiza un diagnstico y tratamiento en forma
precoz o ste es inadecuado. Luego de un perodo de incubacin entre 7 a 210 das, el
paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar,
decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. Cuando la
fiebre se instala es moderada e intermitente, salvo que debute con una complicacin
donde la fiebre es alta. Asimismo, presenta cefalea de regular intensidad, nuseas,
vmitos, distensin y dolor abdominal, palidez de progresin rpida en relacin con la
instalacin de anemia aguda; se acompaa de vrtigo, disnea, ictericia y posteriormente
puede presentar postracin y trastornos del sensorio. La presencia de algunos factores

como el inicio tardo de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestacin,

desnutricin, enfermedades subyacentes como anemia crnica preexistente, parasitosis,
diabetes, alcoholismo, entre otros, presentan mayor riesgo de evolucionar a formas
graves y complicadas. La evolucin hacia formas complicadas puede ser progresiva,
insidiosa, o en algunos casos, abrupta, en pocas horas, incluso despus de haber
instaurado el tratamiento, desarrollando cuadros clnicos que se corresponden con un
sndrome sptico hasta llegar a falla orgnica mltiple, llevando al paciente a una
disonancia inmunolgica, choque y fallecimiento. Entre las manifestaciones clnicas de la
Bartonelosis grave complicada se pueden observar anemia grave, trastornos
neurolgicos como convulsiones, agitacin psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar
al coma; asimismo hay edema agudo de pulmn, pericarditis efusiva que en algunos
casos, puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca,
insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, prpura, distensin y dolor
abdominal, especialmente en nios. Los exmenes de laboratorio demuestran una
respuesta inflamatoria persistente y evidencian dao y disfuncin de rganos y sistemas.
De igual forma, se asocian infecciones que suelen agravar el cuadro clnico, siendo las
ms frecuentes la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral,
shiguellosis, sfilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonas, infecciones de
vas urinarias. La anasarca, coma, prpura e hipotermia, son factores asociados con la
mortalidad, por lo que pacientes con esta signologa son de extremo cuidado
Los grados de anemia se consideran de la siguiente manera:
Anemia leve: Hemoglobina de 9,0 g/dL (Hto: 28%) hasta el lmite inferior normal, segn
edad y sexo.
Anemia moderada: Hemoglobina de 7,1 a 9,0 g/dL (Hto: 21-28%).
Anemia grave: Hemoglobina igual o menor de 7 g/dL (Hto: 21).

CRITERIOS
DIAGNSTICOS DE
BARTONELOSIS

FACTORES DE RIESGO
PARA EVOLUCIONAR A
FORMAS GRAVES DE
BARTONELOSIS

CRITERIOS DE ALARMA DE
EVOLUCIN A FORMAS
GRAVES DE
BARTONELOSIS AGUDA
El paciente con Bartonelosis
aguda puede presentar
algunas manifestaciones
clnicas que indican una
evolucin hacia formas
graves, por lo que es
necesario indentificarlos
prematuramente a fin de
prestar una intervencin
teraputica eficaz

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
A todo caso clnico (probable), para su confirmacin diagnstica se le tomar una muestra
de sangre para frotis y gota gruesa en el primer contacto con los servicios de salud. Las
siguientes muestras se realizarn con fines de seguimiento, cuando menos a las 24 h, 72
h, y al quinto da.
De igual forma, con fines de confirmacin diagnstica, seguimiento y deteccin de
asintomticos se realizarn hemocultivo y serologa. Todo procedimiento de laboratorio se
anotar en el registro de laboratorio de febriles.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE
Los signos y sntomas que caracterizan las complicaciones de la Bartonelosis, pueden ser
identificados por el personal de salud durante la primera evaluacin al llegar al paciente
con stos, o pueden presentarse durante la evolucin, aun cuando se haya iniciado el
tratamiento antibitico. Se puede encontrar lo siguiente:

Trastornos hemodinmicos: Hipotensin arterial, presencial de piel fra, ciantica,

pulso rpido. Oliguria. Choque.
Trastornos del medio interno: Edema de cara, edema de miembros inferiores,
anasarca, respiracin rpida y profunda, signos asociados a la acidosis metablica
y alcalosis respiratoria.
Trastornos cardiovasculares: Signos y sntomas relacionados con insuficiencia
cardaca, pericarditis efusiva, edema agudo pulmonar, taponamiento cardaco,
infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, shock cardiovascular, miocarditis y
anasarca.
Trastornos respiratorios: Polipnea, cianosis perifrica. Signos y sntomas
relacionados con edema agudo de pulmn, efusin pleural, S.D.R.A., neumona
intersticial.
Trastornos neurolgicos: Se observan cuadros menngeos y enceflicos.
Desorientacin, delirio, agitacin psicomotriz, somnolencia, sopor y coma.
Convulsiones, signos de hipertensin endocraneana, hemiparesia, ataxia. En el
fondo del ojo se encuentra edema de papila, retinopata con exudado hemorrgico.
Trastornos hematolgicos: Anemia muy grave o anemia sin respuesta a la
transfusin de paquete globular. Sndrome purprico. Signos de coagulacin
intravascular diseminada. Leucocitosis con desviacin izquierda y sndrome
leucemoide.
Trastornos hepticos: Ictericia, hepatoesplenomegalia, ascitis, coluria, signos de
colecistitis aguda, colestasis heptica, necrosis hepatocelular, hipoalbuminemia.
Trastornos gastrointestinales: Ileo, hemorragia digestiva alta. Dolor abdominal
difuso.
Trastornos renales: Insuficiencia renal aguda. Hematuria macroscpica o
microscpica. Proteinuria, azoemia, glomerulonefritis.
Respuesta inflamatoria anormal: Protena C reactiva elevada. Leucocitosis mayor
de 20 000. VSG elevada, hipoalbuminemia.

ESQUEMA DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE

1. NIOS:

De primera eleccin se administra Ciprofloxacino, de 10 a 15 mg/kg/cada 12

h va I.V.; luego de tres a cuatro das, si tolera bien la va oral, administrar la
misma dosis cada 12 horas por esta va, hasta completar 14 das, ms
ceftriaxona 70 mg/kg/da (en complicaciones neurolgicas administrar 100
mg/kg/da).
Como alternativa de segunda lnea, las siguientes asociaciones:
ciprofloxacino a la dosis indicada lneas arriba ms ceftazidime 50 a 100
mg/kg/da dividido c/8hrs, y en nios menores de dos meses 30 a 60
mg/kg/da dividido c/12hrs o ciprofloxacino a la dosis indicada ms
amikacina a la dosis de 15 mg/kg/da, dividido en 2 dosis por 7 10 das

Trastornos
neurolgicos
- Ante la presencia de convulsiones, administrar diazepan de inmediato y
epaminizar al paciente.
- Si presenta signos menngeos, valorar la presencia de meningoencefalitis
por otras causas.
- Ante signos de hipertensin endocraneana administrar manitol o
furosemida, ms corticoides por 48 a 72 horas.
- Otras medidas, segn protocolos especficos.

Trastornos hematolgicos
- Transfusin de paquete globular en todos los casos que presentan Hb igual
o menor a 7 g/dL.
- En los casos de anemia con Hb 8 a 9 g/dL, se podr transfundir paquete
globular en caso presenten parasitemia mayor a 80% o sintomatologa
asociada con dicha anemia.
- Transfusin de plaquetas en los casos que muestren un recuento menor 3
de 20 000 mm . Si el recuento es mayor, slo en los casos que muestren
riesgo evidente de sangrado. Para mejorar la trombocitopenia es ms eficaz
el tratamiento antimicrobiano de fondo.
- Corticoides en la presencia de prpura.

- Prevencin de la trombosis venosa profunda.