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PROTOCOLO

DE PREVENO
E TRATAMENTO
DE FERIDAS

Belo Horizonte
2011

PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE

Junho de 2011

PREFEITO

Marcio Lacerda

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE

Marcelo Gouva Teixeira

SECRETRIA ADJUNTA MUNICIPAL DE SADE

Susana Maria Moreira Rates

SECRETRIO ADJUNTO MUNICIPAL DE SADE

Fabiano Pimenta Jnior

GERNCIA DE ASSISTNCIA

Maria Lusa Fernandes Tostes


COORDENAO DE ATENO AO ADULTO E AO IDOSO

Rubia Mcia Xavier de Lima

COORDENAO DE PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS

Fbio Lus Pereira

COMISSO ELABORADORA - 2003

Adriana Ferreira Pereira Coordenadora da Assistncia aos Portadores de Feridas


Ana Paula Aparecida Coelho Lorenzato
Elizabeth Rosa
Kelly Viviane da Silva
Snia Mrcia Campolina
Soraya Almeida de Carvalho
Assessoria Tcnica
Eline Lima Borges Escola de Enfermagem da UFMG
Colaboradores
Silma Maria Cunha Pereira Hospital Felcio Rocho
Sandra Lyon Hospital Eduardo de Menezes
Jnia Maria Oliveira Cordeiro
Paulo de Tarso Silveira Fonseca
Apoio
Assessoria Jurdica
Gerncia de Compras e Licitaes
Gerncia Administrativa
Almoxarifado Central
Laboratrio de Manipulao
REVISO 2006

Adriana Ferreira Pereira Coordenadora da Assistncia aos Portadores de Feridas


Adriana Gollner Bayo
Alessandra Santos Costa Miranda
Elizabeth Rosa
Kelly Viviane da Silva
Soraya Almeida de Carvalho
Colaboradores
Adriana Pinheiro Guerra
Tatiane Caetano
REVISO 2010

Fbio Lus Pereira Coordenador de Preveno e Tratamento de Feridas


Adriana Ferreira Pereira
Ana Maria Otoni de Assis
Edlene de Souza Rocha
Elizabeth G. Rosa
Fabiana Belisrio dos Santos
Kelly Viviane da Silva
Soraya Almeida de Carvalho
Colaboradores
Izabela Maira Sena
Janete Coimbra
Taciana Velloso

Apresentao
A Secretaria Municipal de Sade SMSA de Belo Horizonte, ao longo do seu processo de organizao, produo, oferta de servios e aes de sade, busca consolidar o Sistema nico de Sade
- SUS. Para isso, conta com o trabalho compartilhado de milhares de trabalhadores de diversas categorias profissionais e com o apoio da populao que vivencia, dia a dia, os avanos conquistados a
partir da construo e escrita compartilhada de cada pgina desta histria.
Durante a evoluo do SUS-BH, a assistncia prestada aos usurios com feridas passou por diversos processos de melhorias. Um dos marcos deste processo foi a criao da Comisso de Curativos
em 1998, composta por enfermeiros da rede assistencial da SMSA. Em 2002, foi publicado o Manual
de Tratamento de Feridas e adotado o uso de coberturas especiais no tratamento.
Com a utilizao deste manual e das coberturas pelos profissionais da rede bsica, evidenciou-se
a necessidade de aprimorar a abordagem ao paciente, indicao de tratamento e a sistematizao
da assistncia prestada.
Diante destas demandas, um novo enfoque foi dado ao tratamento aos usurios. A Comisso de
Curativos, com a colaborao de diversos profissionais da rede, elaborou em 2003 o Protocolo de
Assistncia aos Portadores de Ferida, que passou por uma reviso em 2006. Perante a evoluo do
conhecimento cientifico e as inovaes tecnolgicas em relao ao tratamento de feridas, uma nova
verso do protocolo foi elaborada.
Atualmente a assistncia com o uso de coberturas especiais disponibilizada em todos os Centros de Sade, Programa de Atendimento Domiciliar, Ambulatrio do P Diabtico, entre outros.
Tendo aproximadamente 2000 pessoas cadastradas em tratamento, sendo 14.000 atendimentos
por ms e 170.000 por ano.
Este protocolo visa instrumentalizar as aes dos profissionais e sistematizar a assistncia prestada, alm de fornecer subsdios para sua implementao, bem como suas opes ticas para organizao do trabalho em sade com escolhas tecnolgicas teis, apropriadas e disponveis para o
processo de enfrentamento dos problemas relativos ao tratamento de feridas.
Todos os profissionais devem incorporar o papel de cuidador em sua funo, estarem informados quanto aos recursos e servios disponveis, conhecerem as normas, rotinas e fluxos de encaminhamentos durante a assistncia s pessoas com feridas, no se esquecendo das aes de preveno preconizadas. Assim, estaro contribuindo para a otimizao dos recursos disponveis na rede
assistencial, fazendo com que sejam utilizados da forma mais universal e equnime possvel.
Este protocolo resulta do esforo de profissionais da Rede e aborda especificamente a ateno
aos pacientes com feridas ou com risco para seu desenvolvimento, ficando sujeito a avaliaes
peridicas e reformulaes necessrias adequao aos avanos tecnolgicos, cientficos e poltica
de sade vigente na Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

Sumrio
PROTOCOLO DE PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS
1. Operacionalizao.......................................................................................................12
.
1.1. Insero...........................................................................................................12
.
1.1.1 Pblico alvo....................................................................................................12
.
1.1.2 Critrios.........................................................................................................12
.
1.1.3 Capacidade operacional.................................................................................. 12
.
1.2. Acompanhamento............................................................................................. 12
.
1.3.Critrios de Desligamento.................................................................................. 12
2. Atribuies.................................................................................................................13
.
2.1. Equipe de Sade da Famlia.............................................................................. 13
.
2.2. Agente Comunitrio de Sade........................................................................... 13
.
2.3. Auxiliar/Tcnico de Enfermagem....................................................................... 14
.
2.4. Enfermeiro.......................................................................................................14
.
2.5. Mdico.............................................................................................................14
.
2.6. Ncleo de Apoio s Equipes de Sade da Famlia NASF................................... 15
.
2.7. Programa de Ateno Domiciliar PAD.............................................................. 15
.
2.7.1 Estratgias de trabalho do PAD na SMSA/ BH................................................... 15
.
2.7.2 Grupos prioritrios para admisso................................................................... 16
.
2.7.3. Critrios de excluso/no admisso................................................................ 16
.
2.7.4. Fluxo de atendimento do PAD......................................................................... 16
3. Atendimento na Unidade Bsica................................................................................... 16
.
3.1. Fluxo do Atendimento....................................................................................... 17
.
3.2. Fluxo para Aquisio de Coberturas, Solues, Cremes e Pasta.......................... 18
.
3.3. Encaminhamentos............................................................................................. 19
.
3.3.1 Critrios e Fluxo de encaminhamento para o Ambulatrio do P Diabtico APD..............19
.
3.3.2 Critrios e fluxo de encaminhamento para o Centro de Referncia e
.
Treinamento em Leishmaniose................................................................................. 20
.
3.4 Consulta de Enfermagem................................................................................... 21
.
3.4.1. Primeira consulta........................................................................................... 21
.
3.4.2. Avaliaes Subsequentes............................................................................... 21
4. Feridas Ulcerosas mais Frequentes.............................................................................. 22
.
4.1 lceras de Perna............................................................................................... 22
.
4.1.1 Tratamento especfico para lcera neurotrfica de MMII................................... 24
5. Outras lceras............................................................................................................25
.
5.1 lcera de Marjolin............................................................................................. 26
.
5.2 Leishmaniose Tegumentar . ............................................................................... 26
.
5.3 lceras Neoplsicas........................................................................................... 26
.
5.4. Diagnstico Diferencial de lceras .................................................................. 27

.
5.5. lcera por Presso........................................................................................... 28
.
5.5.1. Conceito e fisiopatologia................................................................................ 28
.
5.5.2. Classificao.................................................................................................. 28
.
5.5.3 Localizaes mais comuns das lceras por presso.......................................... 29
.
5.5.4 Avaliao de risco para lcera por Presso Escala de Braden ....................... 30
.
5.5.5 Cuidados preventivos...................................................................................... 32
.
5.6. Queimaduras....................................................................................................32
.
5.6.1 Classificao...................................................................................................32
.
5.6.2. Clculo da superfcie e fluxo de atendimento.................................................. 33
.
5.6.3. Critrios para atendimento nas unidades bsicas de sade............................. 34
.
5.6.4. Cuidados em pacientes queimados nas UBS.................................................... 35
6. Orientaes Gerais......................................................................................................36
.
6.1. Tcnica de Limpeza da Ferida........................................................................... 36
.
6.2 Material necessrio para a realizao do curativo............................................... 36
.
6.3 Realizao de curativo na unidade de sade . .................................................... 37
.
6.4 Realizao de curativo no domiclio.................................................................... 38
.
6.5. Desbridamento................................................................................................. 38
.
6.6. Indicaes de antibioticoterapia para feridas infectadas..................................... 39
.
6.7. Tcnica de Mensurao da rea Lesada............................................................. 40
.
6.8. Tcnica de Mensurao da Profundidade da Ferida............................................ 40
.
6.9. Tcnica de Mensurao do Solapamento da Ferida............................................ 41
.
6.10. Tcnica de Mensurao da Circunferncia de Membros Inferiores..................... 41
.
6.11. Escalas de Avaliao....................................................................................... 41
.
6.11.1. Dor.............................................................................................................41
.
6.11.2. Classificao da lcera por presso.............................................................. 41
.
6.11.3. Edema........................................................................................................42
.
6.11.4. Tecido necrtico.......................................................................................... 42
.
6.11.5. Exsudato.....................................................................................................42
.
6.11.6. Pele ao redor da ferida................................................................................ 43
.
6.11.7. Pulso..........................................................................................................43
.
6.11.8. Teste de sensibilidade em Diabticos........................................................... 44
.
6.11.9. Avaliao fisioterpica em diabticos (Procedimento realizado pelo
.
fisioterapeuta da rede SUS/BH)............................................................................... 44
.
6.11.10. Teste de Sensibilidade em Hansenase....................................................... 47
.
6.12. Tcnica de Enfaixamento................................................................................. 48
.
6.13. Exames Complementares................................................................................. 48
.
6.13.1. Hemograma completo.................................................................................. 48
.
6.13.2. Albumina Srica........................................................................................... 49
.
6.13.3. Glicemia de jejum........................................................................................ 49
.
6.13.4. Cultura com antibiograma............................................................................ 50
.
6.14. Orientao Diettica........................................................................................ 50
.
6.14.1. Os nutrientes e suas contribuies no processo cicatricial............................. 50
.
6.14.2. Alimentos ricos em vitaminas e sais minerais................................................ 51
.
6.14.3. Triagem do risco nutricional NRS 2002 Nutritional Risk Screening............ 51

7. Coberturas, Solues, Cremes e Pasta Padronizadas pela SMSA/PBH............................ 52


.
7.1 Soluo fisiolgica a 0,9% (Curativo convencional)............................................ 52
.
7.2 Antimicrobianos Topicos.................................................................................... 52
.
7.3. Creme de sulfadiazina de prata + nitrato de crio............................................. 53
.
7.4. Hidrocolide placa............................................................................................ 53
.
7.5. Fibra de Carboximetilcelulose / Hidrofibra......................................................... 54
.
7.6. Fibra de Carboximetilcelulose com Prata / Hidrofibra com Prata.......................... 54
.
7.7. Espuma de Poliuretano / Hidropolmero com prata............................................. 55
.
7.8. Carvo ativado e prata...................................................................................... 55
.
7.9. Filme transparente........................................................................................... 56
.
7.10. Hidrogel amorfo............................................................................................. 56
.
7.11. Bota de Unna................................................................................................. 56
.
7.12. Creme hidratante............................................................................................ 58
.
7.13. Soluo Surfactante........................................................................................ 58
.
7.14. Tela com Emulso de Petrolatum..................................................................... 58
.
7.15. Protetor cutneo............................................................................................ 59
.
7.16. Critrios de Avaliao para Indicao de Coberturas......................................... 60
8. Anexos.......................................................................................................................61
Anexo I - Produtos No Padronizados pela SMSA/PBH...................................................... 61
Anexo II - Reviso Bibliogrfica Antisspticos................................................................ 62
Anexo III - Cuidado com os Ps........................................................................................ 63
Anexo IV - ndice Tornozelo Brao - ITB............................................................................ 65
Anexo V - Cartilha de Preveno de lceras de Presso Orientaes para o paciente
e cuidadores...................................................................................................................66
Anexo VI - Deliberaes, Resolues e Portaria sobre Atendimento de Enfermagem
.
Realizado pelo Enfermeiro ...................................................................................... 67
.
Deliberao COREN-MG -65/00................................................................................. 67
Resoluo COFEN 159 / 1993............................................................................... 71
Resoluo COFEN - 195 / 1997................................................................................ 71
Resoluo COFEN 279 / 2003............................................................................... 72
Portaria SMSA/SUS-BH N. 013/2006....................................................................... 73
Anexo VII - Frmulrios de Atendimento Pessoa com Ferida........................................... 74
.
Termo de Compromisso............................................................................................ 74
.
Ficha de Registro....................................................................................................74
.
Evoluo.................................................................................................................74
.
Controle de Dispensao.......................................................................................... 74
.
Mapa mensal de requisio e controle e dispensao de coberturas, solues,
.
cremes e pasta........................................................................................................74
9. Referncias.................................................................................................................80

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

1. Operacionalizao
1.1. Insero
1.1.1 Pblico alvo
Pessoas residentes no municpio de Belo Horizonte, com risco para desenvolvimento ou acometidas por ferida.

1.1.2 Critrios

Enquadrar-se no pblico alvo.


Agendar consulta com o enfermeiro para avaliao do caso e definio de conduta.
Assumir a responsabilidade sobre a continuidade do tratamento, atravs do preenchimento do Termo de Compromisso (anexo VII).
Os pacientes que no aceitarem assinar o Termo de Compromisso no sero tratados com coberturas, e sim somente com tratamento convencional.
Todos os pacientes que tenham feridas sero atendidos com curativo convencional (soro
e gaze) enquanto aguardam a consulta de enfermagem. E a definio de prioridade para
insero no tratamento com coberturas especiais ser a partir dos fatores de risco para
agravamento do quadro geral

1.1.3 Capacidade operacional


A admisso de pacientes para tratamento com as coberturas pressupe agendamento prvio de
consulta com o enfermeiro que o acompanhar.

1.2. Acompanhamento
Os pacientes sero acompanhados por toda a equipe de sade, levando em considerao as
atribuies de cada profissional e as particularidades de cada paciente.
A primeira avaliao ser realizada pelo enfermeiro, que o encaminhar consulta mdica aps
suas condutas iniciais (Deliberao COREN-MG -65/00 - anexo VI).
As trocas das coberturas ocorrero de acordo com a evoluo da ferida e critrio do profissional
de sade, obedecendo ao recomendado para cada produto.
As consultas mdicas de retorno ocorrero de acordo com os agendamentos e/ou quando se
fizerem necessrias.
Os pacientes que receberem alta do curativo devero comparecer a dois retornos: o primeiro
com 15 dias e o segundo com 30 dias para reavaliao da regio afetada, bem como do seu estado
geral.
Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnao total por trs meses consecutivos, no associada infeco ou comprometimentos sistmicos, devero ser encaminhados pelo mdico cirurgia ambulatorial para realizao de bipsia e diagnstico diferencial.

1.3.Critrios de Desligamento
1. Cura:
Epitelizao completa da ferida.

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2. Abandono:
Faltar ao retorno agendado sem comunicao prvia e sem resposta busca ativa.
No seguir corretamente as orientaes dadas pelos profissionais da equipe de sade ou
no concordar com elas.
3. A pedido:
Desligamento solicitado pelo paciente.
4. Encaminhamento:
Encaminhado para outro servio de sade para continuidade do tratamento.
5. Falncia do tratamento:
Aps 6 meses de tratamento sem evoluo satisfatria. Nestes casos, manter curativo
convencional aps desligamento.
6. bito

2. Atribuies
2.1. Equipe de Sade da Famlia
Identificar, avaliar e acompanhar os usurios da sua rea de abrangncia, acometidos por
feridas.
Realizar escuta qualificada das necessidades dos usurios, proporcionando atendimento
humanizado e estabelecimento de vnculo.
Realizar aes de vigilncia sade, atravs de monitoramento de aes em grupos prioritrios na comunidade e na famlia, como busca ativa, visitas domiciliares, discusso de
casos de pacientes que no aderiram ao tratamento (avaliar motivos pelos quais o usurio
no est seguindo as orientaes de tratamento de feridas).
Fazer acompanhamento contnuo dos usurios nos casos agudos ou nos casos crnicos.
Estar em contato permanente com as famlias/cuidadores desenvolvendo aes educativas, visando a promoo da sade e preveno de doenas e agravos, bem como estimulando a autonomia e o auto-cuidado, de acordo com o planejamento da equipe.
Discutir em equipe casos de difcil evoluo e determinar plano teraputico alternativo.

2.2. Agente Comunitrio de Sade


Realizar escuta qualificada/humanizada das necessidades dos usurios portadores de feridas.
Identificar, informar e encaminhar equipe os usurios acamados e/ou acometidos por
feridas, de sua rea adscrita.
Fazer acompanhamento contnuo dos usurios nos casos agudos ou nos casos crnicos.
Identificar os usurios ou cuidadores que no aderiram s atividades programadas no
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas da SMSA-BH e comunicar equipe os
casos em que a sensibilizao no foi suficiente.
Acompanhar a equipe assistencial no tratamento domiciliar, sempre que solicitado.
Contribuir com a identificao de cuidadores ou de rede social de apoio para usurios
dependentes de cuidados.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

2.3. Auxiliar/Tcnico de Enfermagem


Organizar e manter a sala de curativo em condies adequadas para o atendimento.
Receber o paciente, acomodando-o em posio confortvel e que permita boa visualizao da ferida.
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado.
Registrar o conjunto de produtos e materiais utulizados e fornecidos.
Explicar a tcnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento.
Executar o curativo conforme prescrio do enfermeiro ou mdico e sempre sob a superviso do enfermeiro.
Orientar o paciente quanto data do retorno, cuidados especficos e gerais.
Registrar o consumo dos produtos e materiais utilizados e fornecidos.
Registrar o procedimento executado no pronturio, caracterizando o aspecto da ferida,
queixas do paciente e conduta.
Organizar a sala de atendimento.
Proceder limpeza do instrumental.
Fazer a desinfeco de superfcie.

2.4. Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem.
Solicitar, quando necessrio, os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo,
albumina srica, glicemia de jejum e cultura do exsudato do leito da ferida com antibiograma.
Prescrever, quando indicado, as coberturas, solues, cremes e pasta para curativos, bem
como terapia compressiva, conforme padronizado neste protocolo.
Informar ao paciente sobre a indicao do produto prescrito e os cuidados para sua manuteno.
Executar o procedimento de preveno ou curativo e/ou orientar a equipe de enfermagem na sua realizao.
Realizar desbridamento mecnico, quando necessrio, conforme Deliberao COREN/MG
65/00 (anexo VI).
Encaminhar o paciente para avaliao mdica, para determinao da etiologia da ferida e
em caso de intercorrncias.
Definir o desligamento do paciente conforme os critrios estabelecidos.
Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de preveno e
tratamento de feridas.
Registrar a dispensao e verificar o consumo de coberturas para curativos atravs do
impresso Controle e Dispensao (Anexo VII).
Solicitar os produtos utilizando o Mapa mensal de requisio e controle de dispensao
de coberturas, solues, cremes e pasta para tratamento de feridas (anexo VIII), incluindo a relao dos usurios includos e desligados.

2.5. Mdico
Avaliar clinicamente o paciente e definir o risco de desenvolvimento de leso ou definir a
etiologia da ferida.
Prescrever o tratamento tpico e/ou terapia compressiva conforme padronizados neste protocolo, alm do tratamento sistmico das comorbidades e complicaes/ocorrncias da ferida.
Solicitar exames, se necessrio.
Encaminhar o paciente para interconsulta com especialista, solicitando contra-referncia,

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quando necessrio.
Acompanhar a evoluo do quadro clnico junto equipe de enfermagem da unidade de
sade.
Programar retorno conforme quadro clnico.
OBS.: em caso de suspeita de infeco local, avaliar a necessidade de solicitar cultura com antibiograma. O tratamento com antibitico sistmico dever ser iniciado logo aps a coleta do material. O principal valor da cultura guiar o tratamento quando houver falha teraputica aps um
esquema inicial.

2.6. Ncleo de Apoio s Equipes de Sade da Famlia NASF


Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia/Reabilitao - NASF/R, foram criados a partir da portaria
GM 154 de 24 de janeiro de 2008 e seguem os princpios do SUS, as diretrizes da Ateno Bsica do
municpio de Belo Horizonte, as diretrizes da Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia,
o Modelo da Funcionalidade e o Apoio Matricial.
As equipes, organizadas em plos territorializados, desenvolvem aes em todos os distritos sanitrios e so formadas por Assistentes Sociais, Fisioterapeutas, Fonoaudilogos, Nutricionistas, Psiclogos, Terapeutas Ocupacionais, Farmacuticos, Educadores Fsicos e uma coordenao tcnica.
O NASF no se constitui em porta de entrada do sistema, atua de forma integrada rede de
servios de sade a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF (Equipes de
Sade da Famlia). Os casos e situaes que demandam aes de reabilitao, promoo, preveno
e assistncia pela equipe multiprofissional do NASF so discutidos em reunies peridicas com ESF
para que se defina a conduta adequada.
As principais atividades desenvolvidas esto organizadas da seguinte forma:
Identificar, em conjunto com as ESF e a comunidade, o pblico prioritrio, as atividades, as
aes e as prticas a serem adotados, de acordo com as necessidades, em cada uma das
reas cobertas pelas ESF;
Contribuir para elaborao dos planos teraputicos dos casos referenciados;
Atuar de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF) e pelos demais profissionais do NASF/R;
Realizar atendimento domiciliar aos usurios acamados e restritos ao domiclio, quando
solicitado pela ESF;
Acompanhar na sede regionalizada do NASF/R usurios previamente identificados pela
ESF e NASF em atividades individuais e coletivas bem como encaminh-los a outros servios e/ou equipamentos sociais, conforme necessidade;
Sensibilizar e capacitar as ESF quanto aos cuidados em reabilitao de forma contnua,
institucionalizada, em uma abordagem interdisciplinar, caracterizando um processo de
educao permanente em sade.

2.7. Programa de Ateno Domiciliar PAD


Os Servios de Sade no domiclio podem exercer um importante papel nas dimenses educativa, preventiva e assistencial, tanto para pacientes agudizados evitando a progresso da doena
e suas seqelas, quanto para pacientes j sequelados, garantindo suporte para o desenvolvimento
de uma vida mais saudvel, promovendo uma progressiva autonomia ou at proporcionando uma
morte assistida e mais digna. (Pires et al, 2000)

2.7.1 Estratgias de trabalho do PAD na SMSA/ BH


Atendimento por rea de abrangncia.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Co-responsabilizao da famlia (cuidador).


Planejamento, caso a caso, da necessidade de visitas multidisciplinares (plano teraputico
individualizado e revisto semanalmente).
Pactuao bem afinada com as ESF para referncia e contra-referncia.
Garantia de retaguarda de transporte, acesso a especialistas, propedutica especial gil,
medicamentos especiais e hospitalizao se necessrio.

2.7.2 Grupos prioritrios para admisso


Idosos frgeis (> 75 anos, polipatologias; polifarmcia, dependentes).
Portadores de doenas crnico-degenerativas agudizadas estveis, aguardando vaga para
hospitalizao.
Cuidados paliativos.
Portadores de incapacidade funcional, provisria ou permanente, com quadro clnico agudizado.
Egressos hospitalares complexos.

2.7.3. Critrios de excluso/no admisso


Necessidade de ventilao mecnica, de monitorizao contnua, de enfermagem intensiva, de propedutica complementar em seqncia de urgncia, de tratamento cirrgico
de urgncia.
Em uso de medicaes complexas.
Que no tenham cuidador identificado (porm, se so capazes de autocuidado satisfatrio, este no ser um fator excludente).
Fora da rea de abrangncia pactuada.

2.7.4. Fluxo de atendimento do PAD


UBS / UPA / Hospital
Solicita Avaliao do PAD

Discutir com a unidade solicitante e avaliar o paciente


dentro dos critrios

Admite

Melhora

Piora

Alta para UBS

Alta para UPA


ou Hospital

No Admite

bito

Contrarreferncia para
UBS / UPA / Hospital

3. Atendimento na Unidade Bsica


Todos os impressos deste protocolo para atendimento s pessoas em risco de desenvolvimento
ou com feridas devero ser mantidos anexados ao pronturio (Anexo VII).

16

Retorno em 30 dias

Retorno em 15 dias

Cura

Curativo
convencional

Sem
acompanhamento

Abandono

Avaliao/Orientao enfermeiro

Curativo
convencional

Sem
acompanhamento

Avaliao Mdica

Encaminhamento

Desligamento

bito

Curativo
convenvional

Avaliao/Orientao
enfermeiro

Avaliao Mdica

Falncia do
Tratamento

Insero no programa
(curativo com cobertura)

Consulta de Enfermagem

A.C.S

Avaliao do Enfermeiro

Acolhimento

Recepo

Unidade de Sade

A pedido

Avaliao Mdica

Aguarda consulta de enfermagem


(curativo convencional)

Paciente

Paciente

3.1. Fluxo do Atendimento

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

3.2. Fluxo para Aquisio de Coberturas, Solues, Cremes e Pasta


Previso Mensal das Coberturas baseado no consolidado da Ficha Atendimento Pessoa
com Ferida - Controle e Dispensao.

Preenchimento pelo enfermeiro do Mapa Mensal de Requisio e Controle de Dispensao


de Coberturas para Preveno e Tratamento de Feridas (Anexo VIII).

Encaminhamento do Mapa na data prevista pelo Cronograma (definido pela Coordenao


de Preveno e Tratamento de Feridas) para o Distrito Sanitrio.

Encaminhamento, pelo distrito, dos Mapas preenchidos Coordenao de Preveno e Tratamento de Feridas na Secretaria Municipal de Sade, conforme Cronograma.

Consolidao e avaliao dos Mapas Mensais pela Coordenao de Preveno e Tratamento


de Feridas.

Autorizao de dispensao das coberturas para o Almoxarifado Central da Sade.

Distribuio das coberturas pelo almoxarifado para as unidades de sade.

18

3.3. Encaminhamentos
Os encaminhamentos para interconsultas com especialista devero ser feitos pelo mdico.
Os encaminhamentos para o Ambulatrio do P Diabtico-URS Pe. Eustquio e para o Centro
de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Centro de Pesquisa Ren Rachou/FIOCRUZ-MG
podero ser feitos por enfermeiro ou mdico, observando os fluxos e critrios estabelecidos.

3.3.1 Critrios e Fluxo de encaminhamento para o Ambulatrio do P Diabtico APD


1. Critrios:
1.1 Ser admitido no APD:
O paciente diabtico que apresentar grau de risco de lcera 2 ou 3 da classificao
abaixo, assim como aquele que apresentar ferida aguda ou crnica e j ter sido classificado nos riscos 2 ou 3 (Verificar tcnica de avaliao de pulsos perifricos e teste
de sensibilidade)
Paciente adolescente e paciente grvida que atendam aos critrios de admisso no
APD e que tenham acompanhamento especializado com endocrinologista peditrico e equipe de pr-natal de alto risco, respectivamente.
Classificao de risco de lcera
Risco
0
1
2

Achados
Recomendaes
Sem Perda de Sensibilidade Protetora (PSP) Educao
Sem Doena Arterial Perifrica (DAP)
Calados apropriados
Sem deformidades
Avaliao anual
Prescrio de calados adequados
PSP + deformidade
Avaliao de 3 a 6 meses
Calados apropriados
PSP + DAP
Avaliao com o vascular
Reavaliao de 2 a 3 meses com o especialista
Educao
Histrico de lcera
Calados apropriados, seguimento combinado
Amputao
com o vascular
Reavaliao de 1-2 meses com o especialista.

Fonte: ADA (American Diabetes Association), 2008; Diretrizes SBD 2009: ALAD (Associao Latinoamericana de
Diabetes), 2010

1.2 No ser admitido no APD:


Paciente cuja nica demanda seja o difcil controle do nvel glicmico e sem complicaes de Grau 2 ou 3. Este paciente dever ser acompanhado pelo endocrinologista
da rede e mdico da ESF.
Pacientes com complicaes agudas do P Diabtico que configurem urgncias clnicas e cirrgicas (necrose e/ou infeco profunda e/ou comprometimento grave do
estado geral). Nestes casos o paciente dever ser encaminhado para o servio de
urgncia.
Paciente diabtico e portador de lcera venosa, entretanto, sem neuropatia, deformidades ou doena arterial perifrica (Grau 2 ou 3 de risco de lcera).
2. Fluxo
Para que o paciente seja encaminhado ao APD, o mdico ou enfermeiro da unidade (ateno
primria, ateno secundria, UPA ou hospital) dever preencher a Guia de Referncia, com a justifi-

19

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

cativa do encaminhamento, o grau de risco de lcera e a situao do paciente (exames, tratamentos


realizados e medicamentos em uso). O paciente dever trazer os ltimos exames realizados e a ltima receita mdica; no caso de egresso hospitalar o sumrio de alta completo.
Para agendar o atendimento, a unidade dever ligar para o APD no telefone 3277-8986 (de 8:00
s 18:00 horas). A consulta de admisso ser agendada e deve ser comunicada ao paciente por
escrito pela unidade solicitante. A primeira consulta ser realizada pelo enfermeiro da equipe do
APD, que prescrever os procedimentos de enfermagem e definir os encaminhamentos internos na
equipe (fisioterapeuta, endocrinologista, nutricionista e angiologista).
Os encaminhamentos para a primeira consulta com os especialistas de apoio ao APD (cardiologista, dermatologista e ortopedista) sero feitos pelo angiologista e pelo endocrinologista, agendados
na prpria URS Pe. Eustquio, e para as demais especialidades a unidade bsica far o agendamento
via sistema de regulao (SISREG).
Os pacientes com feridas com boa evoluo e clinicamente estveis sero encaminhados para os
Centros de Sade de referncia para continuidade do tratamento tpico e acompanhamento clinco,
mantendo retornos peridicos no APD. Em caso de intercorrncias que necessitem de avaliao da
equipe do APD, o retorno antecipado dever ser solicitado pelo C.S.

Paciente com ferida - Diabtico


Preenche critrios de acompanhamento no APD?
Sim

No

Sinais de infeco sistmica? Osteomelite? Infeco profunda que demande


antibiticos parenterais? Gangrena?

Sim
Internao
HOB ou HRTN

Tratamento no CS

No
Acompanhamento at
preencher critrios de alta
Contrarreferncia para o
centro de sade

3.3.2 Critrios e fluxo de encaminhamento para o Centro de Referncia e Treinamento em Leishmaniose


O diagnstico laboratorial parte fundamental para a definio do diagnstico de Leishmaniose
Tegumentar Americana (LTA).
A conduta com o paciente que apresenta uma leso cuja etiologia seja suspeita de LTA dever
ser a seguinte:
Emitir relatrio do exame clnico do paciente.
Agendar uma consulta no Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Centro
de Pesquisa Ren Rachou - Fiocruz/MG atravs do telefone 3349-7712.
Fornecer o relatrio e guia de agendamento para o paciente e encaminh-lo para o seguinte endereo: Av. Augusto de Lima n 1715, Barro Preto Belo Horizonte.

20

3.4 Consulta de Enfermagem


A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de enfermagem a pacientes com
risco de desenvolver ou com feridas.

3.4.1. Primeira consulta


Avaliar o paciente (anamnese e exame fsico direcionado, com avaliao detalhada da rea
em risco ou acometida).
Em pacientes com risco de desenvolvimento de lcera por presso, utilizar a Escala de
Braden.
Registrar as informaes relativas ao perfil scio-econmico-cultural do paciente, ao exame clnico, aos achados laboratoriais e quelas relacionadas doena de base e ferida,
utilizando o impresso Atendimento Pessoa com Feridas Ficha de Registro (anexo VII).
Informar sobre normas do servio, esclarecer dvidas e apresentar ao paciente o Termo
de Compromisso referente ao tratamento da ferida com coberturas especiais. O paciente
s iniciar o tratamento com estas coberturas aps concordncia e assinatura do termo
por ele ou seu responsvel.
Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina srica quando houver indicao, desde que no haja resultados com perodo inferior a seis meses.
Solicitar cultura e antibiograma do exudato do leito da leso, conforme tcnica, em caso
de sinais clnicos de infeco.
Definir e prescrever o tipo de curativo indicado para a preveno ou o tratamento da ferida (coberturas, solues, cremes e pasta padronizadas pela SMSA/BH), considerando as
condies gerais e clnicas do paciente (queixa de dor, condies higinicas, aceitao do
tratamento e a capacidade de assumir os cuidados necessrios para a manuteno da cobertura) e especficas da ferida (etiologia, presena, volume e aspecto do exsudato, rea
e profundidade da ferida e sinais clnicos de infeco).
Realizar o curativo ou deleg-lo equipe de enfermagem sob sua superviso.
Registrar a dispensao da cobertura.
Realizar, se necessrio, o desbridamento mecnico, desde que tenha habilidade (Anexo VI).
Determinar a periodicidade da troca do curativo.
Fazer recomendaes ao paciente de acordo com os problemas detectados na avaliao
(dieta, higiene, vesturio, calados, repouso, hidratao oral, troca e cuidado com a cobertura secundria, entre outros).
Fazer encaminhamento para o mdico da Unidade, NASF e/ou outros servios, se necessrio.
Agendar retorno.

3.4.2. Avaliaes Subsequentes


Avaliar e registrar as condies gerais de sade e queixas do paciente.
Avaliar aspecto do curativo anterior.
Avaliar o aspecto da ferida ou rea de risco.
Reavaliar a indicao da cobertura utilizada, alterar a prescrio, se necessrio, de acordo
com o aspecto da leso.
Registrar a dispensao da cobertura.
Mensurar a leso quinzenalmente ou sempre que o profissional observar mudanas significativas.
Registrar a evoluo no impresso Atendimento Pessoa com Ferida Evoluo (Anexo VII).
Repetir exames laboratoriais quando:

21

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

houver suspeita de infeco da ferida (cultura do exudato com antibiograma);


se glicemia maior ou igual a 99 g/dl(glicemia de jejum);
se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias aps);
se albumina inferior a 3,0 g/dl;
OBS.: encaminhar para avaliao mdica, quando houver alteraes laboratoriais ou da leso.
Trocar o curativo ou delegar ao auxiliar de enfermagem a execuo do procedimento.
Agendar retorno para troca do curativo ou protetor.
Definir o desligamento do paciente conforme os critrios estabelecidos.
Programar os retornos aps a epitelizao da ferida.
Realizar as avaliaes de retorno aps o desligamento por cura, registrando na ficha de evoluo o aspecto da rea de epitelizao e consideraes gerais.
Registrar as incluses e desligamentos no mapa e encaminh-lo para a Comisso de Preveno
e Tratamento de Feridas da SMSA/BH (Anexo VIII).

4. Feridas Ulcerosas mais Frequentes


4.1 lceras de Perna
Sndrome extremamente freqente, com mltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes importantes so ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infeces e os
efeitos do aumento da presso venosa e a diminuio do fluxo arterial.
Quadro 1 - Caractersticas de diferenciao entre as lceras das extremidades inferiores mais freqentes

Etiologia

Venosa

Neuroptica /
Neurotrfica

Aterosclerose, arterites,
microangiopatias diabticas e hipertensiva, claudicao intermitente aliviada Neuropatia diabtica, hanpelo repouso, dor noturna seniana ou alcolica.
alivada por uma posio
pendente, dor em repouso
e na lcera.

Caractersticas

Trombose Venosa Profunda


e Varizes;
Imobilidade, obesidade,
atividade laboral em p ou
trauma;
Sem claudicao;
Desconforto moderado;

Localizao

1/3 inferior da perna prxi- p, lateral da perna ou re- Regio plantar e reas de

Nmero

Dorso ou borda externa do

mo ao malolo medial.

nica.

Dermatites, eczemas e edeC o m p r o m e t i - ma sem comprometer apomento de Teci- neurose e msculos, anquilodos Vizinhos
se do tornozelo ou retrao de
tendo.

Queixas

22

Arterial

as de trauma.

Uma ou mais.

presso.
Vrias.

Margens vermelhas ou vinhosas, s vezes exposio Calosidades, hiperceratose


de aponeurose, msculos e deformidades sseas.
e tendes.

Desconforto moderado, alivia com elevao do membro; Dolorosa com comprometimento do sono e ativida- Geralmente sem dor.
Geralmente s apresentam des habituais.
dor quando infectada;

Edema

Tornozelo ou perna.

Temperatura do
Normal ou aumentada.
Membro

Presente nos casos de dor


Ausente.
em repouso.
Diminuda.

Superficial, leito com bordas Bordas regulares e isqumi-

Normal .

infiltradas e irregulares;
Presena de tecido de granulao;
Exsudao intensa na presena de edema;

cas, rosa, nacarada, superficial ou profunda, podem


estar presentes pequenas
quantidades de tecido de
granulao plido ou tecido necrtico negro.

Diagnstico

Clnico.

Clnico.

Clnico.

Pulsos

Geralmente palpvel.

Ausente ou diminudo.

Palpveis.

Condutas

Enfaixamento compressivo e bota de Unna indicados desde que no tenha


infeco ou pulso ausente;
Elevar extremidades;
Estimular caminhadas e
exerccios para extremidades inferiores;

Aspecto da
Ferida

Pele do membro acome-

Outros achados

tido lisa e brilhante, descamativa, hiperemiada, hipo


e/ou hiperpigmentada e
dermatite venosa;
Lipodermatoesclerose;
Linfedema;
Veias dilatadas;
Ausncia de neuropatia
perifrica;
Cicatrizes de lceras recorrentes;
ndice Tornozelo-Brao
ITB de 0,8 a 1,0;

Ressecada, plos es-

cassos;
Dor;
Ps frescos ou frios;
Atrofia de pele ( fina e
lustrosa);
Perda de plos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao;
Possvel gangrena;
Espessamento de
unhas;
ITB< 0,8.

Bordas circulares, plidas,


geralmente profundas, podendo apresentar tneis e
hiperceratose.

Pele seca com racha-

duras e quente nas extremidades inferiores;


Micoses na unhas;
Ps frescos ou mornos;
O ITB poder estar falsamente elevado- so
comuns valores > 1,0
devido aos vasos esclerosados a digitopresso um indicador mais
confivel do estado circulatrio de diabticos;

23

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Tratamento

Deve envolver medidas

que auxiliem o retorno venoso para reduo de edema;


Curativo com alta capacidade de reteno de exsudato, principalmente ao iniciar terapia compressiva;
Monitorar a pele periferida quanto macerao;
Desbridar tecido desvitalizado;
Enfaixamento compressivo e bota de Unna indicados desde que no tenha
infeco ou pulso ausente;
Repouso dirio, sendo 2
horas pela manh e tarde
ou 10 minutos a cada hora
no mnimo, com MMII elevados, sem fletir os joelhos;
Deambulao moderada,
e seguida de repouso;
Evitar permanecer muito
tempo em p ou sentado
Estimular caminhadas e
exerccios para extremidades inferiores: 20 exerccios,
3x ao dia, de flexo plantar
apoiando-se nas pontas dos
ps.

Excluir a presena de

outras doenas arteriais


importantes;
Controlar o diabetes
Desbridamento de
qualquer calosidade ou
tecido necrtico;
Instrues ao paciente com nfase nos
cuidados com os ps e
na seleo de calados
apropriados;
Evitar infeces;
Eliminar espao morto/tneis;
Prover um ambiente
ideal para a ferida;

4.1.1 Tratamento especfico para lcera neurotrfica de MMII

Qualquer agravo que comprometa a integridade neurolgica da pele diminui ou suprime a percepo sensitiva. Esta alterao sensitiva resulta em uma resposta inadequada ao estmulo potencialmente danoso, possibilitando a ocorrncia de feridas, (Borges, 2008).
Dentre as causas da neuropatia perifrica esto neurite hansnica e as neuropatias alcolicas e
diabticas, caracterizadas por ausncia de resposta ou resposta inadequada dor.
A preveno e o tratamento das feridas de etiologia neurotrfica, decorrentes de hansenase,
diabetes ou alcoolismo, devem envolver medidas para reduzir as reas de presso, uma vez que este
um dos fatores responsveis pelo surgimento e cronicidade dessas feridas.
Recomenda-se:
pesquisar reas de risco: inspecionar freqentemente as reas de calosidade e orientar o
paciente a faz-lo.
o lixamento das calosidades: ensinar o paciente ou seu cuidador lixar as reas calosas utilizando lixa dgua fina aps o banho.
a utilizao de calados protetores: encaminhar o paciente fisioterapia para que seja
confeccionado calado especial ou palmilha.
a utilizao de calado teraputico para alvio de presso: na presena de ferida na regio
plantar do antep ou retrop (sandalia tipo Baruk com plataforma alongada com alvio
no antep ou retrop). Ao usar o calado teraputico necessrio deambulao reduzida

24

e com auxlio de andador ou bengala canadense devido a instabilidade provocada pelo


calado.
utilizao de calado especial com palmilha com reduo de carga: para tratamento das feridas na regio plantar do mediop. Encaminhar ao fisioterapeuta, ortopedista ou fisiatra.
a deambulao com auxlio (muleta, andador ou bengala prescrita por profissional fisioterapeuta, ortopedista, fisiatra). Orientar o alvio de presso na regio da ferida durante
todo o tratamento.

5. Outras lceras
Quadro 2 - Caractersticas das outras lceras

Etiologia

Metablicas

Hematolgicas

Infecto-Parasitrias

Causas

Porfirias

Anemias crioglobulinemias

Bactrias, fungos, protozorios e parasitas

Localizao

Varivel (reas de exposio solar)

1/3 inferior da perna

Varivel

Nmero

Uma ou mais

Uma ou mais

Uma ou mais

Comprometimento
de Tecidos Vizinhos

reas cicatriciais externas,


deformantes e bolhas.

No h

Depende da extenso
do quadro

Queixas

Poder apresentar dor

Dolorosas

Varivel

Edema

Ausente

s vezes pode estar presente

s vezes pode estar presente

Temperatura Local

Normal

Pode estar diminuda

Normal ou aumentada

Normalmente com presena de tecido necrtico

Fundo amarelado e secretante, s vezes com


feridas vegetantes

Aspecto Da Ferida

Desbridamento

Pode fazer

Aps avaliao

Pode fazer

Diagnstico

Laboratorial

Laboratorial

Laboratorial e clnico

Pulsos

Palpveis

Palpveis

Palpveis

Enfaixamento
Compressivo e
Bota De Unna

Sem indicao

Sem indicao

Sem indicao

Pele Ao Redor

Normal

Normal ou fria

Normal ou quente e hiperemiada

25

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

5.1 lcera de Marjolin


o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em ulcerao crnica ou cicatriz. Caracterizase pela progresso da ulcerao com aspecto vegetante ou verrucoso, particularmente na borda.
imprescindvel a realizao de bipsia.

5.2 Leishmaniose Tegumentar


Leses de pele ou mucosas normalmente com bordas elevadas, em moldura, fundo granuloso, com ou sem exsudao e normalmente indolores. Podem ser localizadas (nica ou mltipla),
disseminadas (leses muito numerosas em vrias reas do corpo). Na maioria das vezes, a doena
apresenta-se como uma leso ulcerada nica.

5.3 lceras Neoplsicas


A ferida Neoplsica um angustiante problema para um nmero significativo de pacientes com
cncer, tanto em sua fase inicial como no estgio avanado da doena.
chamada de ferida tumoral a quebra da integridade da pele devido infiltrao de clulas
malignas. Diferentes termos so empregados para nomear as feridas tumorais: feridas malignas,
oncolgicas ou fungides.
O aspecto das feridas tumorais varia de acordo com o tipo de clula cancergena em proliferao
ou com sua localizao. Algumas se apresentam secas com crosta necrtica no centro e ulcerao
nas margens, ou possuem aparncia fungide, com muito tecido necrtico e sangramento fcil.
Tambm podem apresentar ambas as caractersticas: secas e descamante com crescimento volumoso fungide. Outras leses causam mltiplas reas de eroso e crostas que descamam deixando
pontos de sangramento de pequeno montante (Colhier, 1997; Procott, 2000; Naylon, 2002; Lowsett,
2002).
So mais freqentemente observadas nas mamas, cabea, face, pescoo, virilha, genitlia e na
regio anal. As feridas tumorais no cicatrizam sem tratamento antineoplsico, como quimioterpico, radioterapia, cirurgia ou uma combinao deles.
Nas neoplsicas benignas, geralmente, no h ocorrncia de leses teciduais, estas s se apresentam quando sua localizao interfere com o fluxo sanguneo, como ocorre no hemangioma. Ao
contrrio deste tipo de manifestao neoplsica, as de formas malgnas comumente provocam leses teciduais, que se tornam gradativamente mais extensas medida que o tumor evolui.
As feridas neoplsicas de pele interferem na vida do paciente, de forma global, uma vez que geralmente culminam em deformidades teciduais, alm de apresentarem odor ftido e caractersticas
visuais desagradveis.
A enfermagem tem o papel desafiador de tratar estas leses de maneira a contribuir para a manuteno do conforto do paciente ou, ao menos, minimizar o desconforto decorrente deste tipo de
leso.
Feridas oncolgicas de pele podem sofrer sangramentos e outros agravos em decorrncia das caractersticas prprias da leso ou pela manipulao inadequada durante a realizao de curativos.
sabido que o tratamento local da leso no leva cicatrizao da ferida, uma vez que esta
depende do cncer primrio, mas imprescindvel que o profissional de enfermagem compreenda
que a escolha adequada da cobertura pode estar diretamente relacionada melhoria da qualidade
de vida do paciente.
Dentre as complicaes do tratamento antineoplsico esto as radiodermites. As radiodermites
so leses ocasionadas pela incidncia de radiao ionizante (radioterapia) no campo demarcado
imediato, precoce ou tardio e tem estadiamento em grau I, II e III.

26

Grau I: eritema brilhante com ou sem descamao, at 3 semanas aps a aplicao.


Grau II: eritema rubroescuro com edema, at 3 semanas da aplicao com formao de
bolhas com descamao seca ou mida, destruio de glndulas sebceas e sudorparas.
Grau III: destruio da derme, lcera necrtica (radionecrose), acometimento de estruturas profundas (osteorradionecrose).
Para tratamento das radiodermites grau I e II est preconizado o uso da pomada de sulfadiazina
de prata 1% por at 7 dias e seguimento com hidrogel. Em grau III e outras leses tumorais dever
ser utilizado hidrogel.
As radiodermites devem ser prevenidas atravs da higiene; uso de roupa ntima de algodo branco; no utilizar roupas apertadas, utilizar protetor solar; utilizar creme hidratante de uria a 10% (ou
outro no oleoso), utilizar chapu.
Outra complicao comum dos tratamentos antineoplsicos (quimioterapia e radioterapia) a
mucosite lcera oral e de laringe que pode se estender por todo o trato gastrointestinal. Dependendo da extenso pode gerar Sndrome de M Absoro Iatrognica, infeces oportunistas, infeco sistmica grave. Na abordagem desta complicao, deve se estimular a higiene oral. No utilizar
fio dental. Realizar crioterapia (chupar gelo) 10 minutos antes e aps a quimioterapia. Bochechar
com soluo oral de clorohexidina 0,05%. Fazer encaminhamento para avaliao do servio de sade bucal.

5.4. Diagnstico Diferencial de lceras


Desglobulinemias
Neoplasias cutneas
Sndrome de Klinefelter
Eritema endurado (TBC cutnea)
Necrobiose lipodica
Vasculites
Micoses profundas (Esporotricose , Cromomicose , Paracoccidioidomicose)
Sfilis terciria
Acroangiodermatite (Pseudo Sarcoma de Kaposi)
Pioderma gangrenoso
Em caso de no confirmao da hiptese diagnstica ou desconhecimento da etiologia da lcera,
encaminhar ao especialista para investigao e definio do diagnstico.

27

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

5.5. lcera por Presso


5.5.1. Conceito e fisiopatologia
So feridas isqumicas que ocorrem em tecidos moles, normalmente em reas de proeminncias sseas. Ocorrem quando uma presso aplicada pele excede a presso capilar normal, ocasionando diminuio da irrigao sangnea e, conseqentemente, falta de oxignio e nutrientes para
os tecidos, o que leva formao do processo inflamatrio e morte celular.
O termo escara refere-se somente a um tipo de necrose.

5.5.2. Classificao
Estadiamento: refere-se classificao dos danos nos tecidos em relao profundidade.
Grau

Definio

Apresentao

Tratamento

Alterao da pele intacta envolvendo comprometimento


da epiderme com mudana
na temperatura, consistncia
do tecido, sensao de coceira ou queimao.

Pele clara: pode ocorrer


eritema que no desaparece
aps remoo da presso.
Pele escura: pode apresentar descolorao, manchas
roxas ou azuladas.

Preveno da evoluo para grau II.


Hidratao da pele.
Utilizao de coberturas protetoras.
Utilizao de dispositivos de alvio
da presso nas reas de risco.

Pele hiperemiada com presena de bolhas que podem


ou no estar rompidas.

Preveno da evoluo para grau III.


Hidratao da pele.
Manuteno de meio mido,
utilizao de coberturas.
Utilizao de dispositivos de alvio
da presso nas reas de risco.

lcera superficial com margens bem definidas, com ou


sem tecido necrtico e geralmente com exsudato

Preveno da evoluo para grau IV.


Desbridamento instrumental
(mecnico) conservador ou autoltico, se necessrio.
Manuteno de meio mido,
utilizao de coberturas.
Utilizao de dispositivos de alvio
da presso nas reas de risco.

lcera profunda, freqentemente com tecido necrtico,


exsudato e podendo ter infeco associada.

Desbridamento instrumental
conservador, cirrgico ou autoltico, se necessrio.
Manuteno de meio mido,
utilizao de coberturas
Utilizao de dispositivos de alvio
da presso nas reas de risco

II

III

IV

28

Perda tecidual envolvendo


epiderme, derme ou ambas.

Perda tecidual envolvendo


danos ou necrose do subcutneo, no chegando at a
fscia muscular.

Perda tecidual total envolvendo destruio extensa ou


danos dos msculos e tecidos subjacentes.

5.5.3 Localizaes mais comuns das lceras por presso


DECBITO
VENTRAL

Crista
Ilca
anterior

Grande
artelho
Regio Inferior
da Perna
Rtula

POSIO POSTERIOR

Costelas
Pavilho
Auricular

Nariz
Queixo
Cotovelo

DECBITO
LATERAL

Regio
posterior do
joelho
Regio posterior do joelho

Pavilho
auricular
Ombro
Crista ilaca
Trocnter

Tendo de Aquiles
Calcanhar
Planta do p

Regio
lateral
do joelho

Malolo
lateral
Regio
inferior
da perna

Coxa

POSIO SENTADA

Osso occipital
Escpula
Apfises espinhosas
Cotovelo
Crista ilaca
Sacro
Isquio

Malolo
medial
Face
lateral
do p

Escpula
Regio
posterior do
joelho

Sacro
Isquio
Planta do p

Fonte: Hess (2002)

29

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

5.5.4 Avaliao de risco para lcera por Presso Escala de Braden


1 Ponto

2 Pontos

3 Pontos

4 Pontos

Percepo
sensorial
(capacidade de
reao ao desconforto).

Completamente
Limitada:
No reage a estmulos dolorosos
(no geme, no
se retrai nem se
agarra a nada)
devido a um nvel
reduzido de conscincia ou sedao.

Muito limitada:
Reage somente a
estmulos dolorosos. No consegue
comunicar o desconforto, a no
ser por gemidos
ou sensorial que
limita a sua habilidade de sentir dor
em mais da metade do corpo.

Ligeiramente
limitada: Obedece a
instrues verbais,
mais nem sempre
consegue comunicar
o desconforto ou necessidade de ser mudado de posio ou
tem limitao sensorial que limita a sua
capacidade de sentir
dor em uma ou duas
extremidades.

Nenhuma limitao:
Obedece a instrues verbais. No
tem problemas sensoriais que limitam
sua capacidade de
sentir ou expressar
dor ou desconforto.

Umidade
(nvel de exposio da pele
umidade).

Pele constantemente mida:


A pele mantmse sempre mida
devido sudorese, urina, etc.
detectada umidade sempre que
o doente movimentado.

Pele muito mida: A pele est


freqentemente,
mas nem sempre,
mida. Os lenis
devem ser trocados pelo menos
uma vez durante o
planto.

Pele ocasionalmente mida : A pele


est ocasionalmente
mida, exigindo uma
troca adicional de
lenis aproximadamente uma vez por
dia.

Pele raramente mida: A pele est geralmente seca, os


lenis so trocados
apenas nos horrios
de rotina.

Acamado: Sempre
no leito.

Sentado: Fica restrito a cadeira na


maior parte do
tempo, a habilidade de caminhar
est severamente
limitada ou inexistente.

Caminha ocasionalmente:
Passa a maior parte
do tempo sentado
ou na cama, caminha
apenas
distncias
curtas.

Caminha freqentemente:
Caminha sem assistncia, pelo menos
duas vezes por dia
fora do quarto e
a cada duas horas
dentro do quarto.

Completamente
imobilizado:
No faz qualquer
movimento com o
corpo ou extremidades sem ajuda.

Muito limitada:
Ocasionalmente
muda ligeiramente a posio do
corpo ou das extremidades, mas
no capaz de fazer mudanas freqentes ou significativas sozinho.

Nvel de atividade fsica.

Mobilidade:
(habilidade de
mudar e controlar as posies corporais).

30

Ligeiramente limitado:
Faz pequenas e freqentes alteraes
de posio do corpo
e das extremidades
sem ajuda.

Nenhuma limitao:
Faz grandes ou freqentes alteraes
de posio do corpo
sem ajuda.

Nutrio
(alimentao
habitual).

Muito
pobre*:
Nunca come toda
a refeio . Raramente
come
mais de 1/3 da
comida que lhe
oferecida. Come
duas pores ou
menos de protena por dia. Toma
pouco
Lquido.
No toma nenhum suplemento nutricional.
Est em jejum ou
com dieta lquida ou hidratao
EV por mais de 5
dias.

Frico e
Cisalhamento.

Problema: Requer
ajuda moderada
a mxima para se
movimentar. impossvel levantar
o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Escorregar
freqentemente
na cama ou cadeira, exigindo um
reposicionamento constante com
ajuda mxima.
Espasticidade,
contraturas
ou
agitao leva a
uma frico quase constante.
Pontuao:

Provavelmente
inadequada: Raramente come uma
refeio completa e geralmente
come apenas
poro da comida
que oferecida. A
ingesto de protenas consiste unicamente em trs
refeies dirias
de carne ou laticnios.
Ocasionalmente
toma um suplemento nutricional ou recebe menos do que
a quantidade ideal
da dieta via SNE.
Potencial
para
problema: Movimenta-se com alguma dificuldade
ou requer uma
ajuda mnima.
provvel que, durante uma movimentao, a pele
deslize de alguma
forma contra os
lenis, cadeira,
apoios ou outros
dispositivos.
A maior parte do
tempo, mantm
uma posio relativamente boa na
cama ou na cadeira, mas ocasionalmente escorrega.
Pontuao:

Adequada:
Come
mais da metade da
maior parte das refeies. Faz quatro
refeies dirias com
protenas (carne, peixe, laticnios). Ocasionalmente recusa
uma refeio, provavelmente ir tomar o
suplemento nutricional oferecido ou est
sob terapia nutricional oral, enteral ou
parenteral.

Excelente:
Come
a maior parte das
refeies por completo. Nunca recusa
uma refeio. Faz
geralmente quatro
ou mais refeio
(carne, peixe, laticnios).
Come
ocasionalmente entre as refeies. No requer
suplementos.

Nenhum problema
aparente: Movimenta-se independentemente na cama
ou na cadeira e tem
fora suficiente para
levantar seu corpo
completamente.
Mantm constantemente boa posio na
cama ou na cadeira.

Pontuao:

Pontuao:

Pontuao total (somatria das 6 sub-escalas ):


Classificao:

> 19 pontos (sem risco).


15 a 18 pontos (baixo risco).
13 a 14 pontos (risco moderado).
10 a 12 pontos (alto risco).
< 9 pontos (risco muito alto).

*Paciente que so classificados com 1 ou 2 pontos na sub-escala de nutrio, segundo ESPEN 2006 tm indicao para iniciar com
suplemento oral hiperproteico.
Fonte
1. Ayello EA, Braden B. Advances in Skin & Wound care.2002.

31

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

5.5.5 Cuidados preventivos


Limpeza freqente ou sempre que necessria, porm sem fora ou frico. No usar gua
quente. Usar sabonete suave.
Usar hidratante na pele.
No massagear as proeminncias sseas, nem reas hiperemeadas.
No deixar a pele em contato com umidade de urina, fezes ou secrees.
Proteger reas de frico com produtos protetores.
Usar tcnicas corretas para reposicionamento e mudanas de decbito.
Providenciar equipamentos para auxiliar na manuteno da atividade.
Manter boa hidratao oral.
Aumentar o consumo de protenas, carboidratos e vitaminas, principalmente A, C e E,
conforme avaliao individual do paciente.
Orientar os pacientes e familiares sobre os riscos e cuidados.
Reposicionar a cada 2 horas para pacientes acamados e a cada 1 hora quando sentado.
Descompresso isquitica nos paraplgicos a cada 15 minutos.
Evitar posicionar sobre o trocnter do fmur em ngulo de 90.
Estabelecer protocolos de horrios por escrito para reposicionamentos.
Utilizar almofadas, travesseiros ou coxins para reduzir a presso nas proeminncias sseas.
No utilizar almofadas com orifcio no meio (roda dgua), pois aumentam a presso na
regio central.
Limitar o tempo que a cabeceira da cama fica elevada a mais de 30, se as condies permitirem.
Usar o lenol mvel com duas pessoas para movimentar o paciente (ao invs de puxar ou
arrastar).
Utilizar colcho piramidal para aliviar a presso.
obs.: Densidade de acordo com o peso do paciente.

5.6. Queimaduras
Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1.000.000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi
observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes
e crianas.

5.6.1 Classificao
Grau da
Queimadura

Agente

Aparncia da
Superfcie

Superficial
(1 grau)

Sol, raios ultravioletas.

Seco, sem bolhas,


mnimo edema.

Avermelhada

Doloroso

Parcial
(2 grau)

Lquidos aquecidos, vapor quente.

mida, presena de
bolha.

Cor-de-rosa intermeado por colorao


branca ou vermelha

Muito doloroso

Total
(3 grau)

Chama direta, lquidos aquecidos,


qumico e eltrico

Seca, sem retorno


capilar, vasos sangneos coagulados,
aparncia de couro

Amarelado, marrom,
preto, cor de cera

Mnimo ou
indolor

Fonte: Reproduzido de Jorge, S. A.; Dantas, S. R. P. E., 2003.

32

Cor

Nvel Doloroso

5.6.2. Clculo da superfcie e fluxo de atendimento


Avaliar
Grande Traumatismo ou Trauma Maior
Classificar a profundidade e a % de superfcie corporal queimada
com a regra dos 9 para definir fluxo de encaminhamento posterior
Profundidade da Queimadura
1 Grau
Hiperemia, dor e
ausncia de bolhas

2 Grau
3 Grau
Bolhas, dor, pele mida, Ausncia de dor, dor na periferida,
pele branca e vermelha
aspecto de couro, pele branca e marrom escura, pele endurecida ao toque
Regra dos 9

Cabea e pescoo - 9%
Tronco posterior - 18%
Tronco anterior - 18%
Membro superior direito - 9%

Membro superior esquerdo - 9%


Genitlia externa - 1%
Membro inferior direito - 18%
Membro inferior esquerdo - 18%

Na criana at 8 anos:
Retirar 4,5% de cada membro
inferior e acrescent-los na cabea
e pescoo que totalizar 18%

1 e 2 graus com
at 5% da rea corporal (exceto: face,
genital, ps ou mos)
1 grau at 10% da
rea corporal

1 e 2 graus com
at 15% da rea corporal (exceto: face,
genital, ps ou mos)
1 grau at 20% da
rea corporal

Centro de Sade
Analgesia via oral
Hidratao oral
Orientaes ou
encaminhar para UPA

UPA c/ cirurgio geral


HOB (*)

1 grau com at

30% da rea corporal


1 e 2 graus com at
20% da rea corporal
3 grau com at
10% da rea corporal
(exceto: face, genital,
ps ou mos)

Demais queimaduras:
Encaminhar para o
Hospital Joo XXIII
aps avaliao primria e contato prvio

HRTN - Risoleta
Tolentino Neves(#)
HOB(*)

Encaminhar para o Centro de Sade ou


UPA segundo grade de Trauma Menor
(#)O HRTN possui cirurgio plstico com planto presencial, 24h.
(*)O HOB possui 4 cirurgies plsticos na retaguarda, perodo diurno, 2 a sbado, que podem ser chamados no setor
de emergncia para apoio.

33

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

HRTN
Joo XXIII

HRTN
Joo XXIII

HRTN
Joo XXIII

HRTN

HOB

Joo XXIII

Joo XXIII

Joo XXIII
Joo XXIII

Joo XXIII

Joo XXIII

Unidades bsicas de Sade


Unidades de Pronto Atendimento - UPAS
Unidade de Referncia Secundria - URS
Policlnicas
Hospital Municipal Odilon Behrens

Nas regies Leste, Centro-sul, Oeste e Barreiro o Hospital Joo XXIII a nica referncia hospitalar.

5.6.3. Critrios para atendimento nas unidades bsicas de sade


Podero ser tratados nas Unidades Bsicas de Sade apenas pequenos queimados, em reas no
crticas e no complicados, ou seja:
queimaduras de 1 grau com at 10% de rea corporal queimada;
queimaduras de 2 grau com menos de 5% de rea corporal queimada.
So consideradas reas crticas:
face e seus elementos
regio cervical
regio anterior do trax (as queimaduras nestas regies podem causar obstruo das vias
respiratrias pelo edema)
regio axilar
punhos, mos e ps
cavidades
perneo e genitlia
Queimaduras em crianas e idosos ou acompanhadas por patologias agudas e crnicas (stress,
hipertenso arterial, Diabetes Mellitus), fraturas, leses externas ou laceraes em rgos internos
so mais graves.

34

Tratamento tpico:
Hidrocolide
Fibra Carboximetilcel.
Espuma
Sulfadiazina
(ver critrios de escolha)

Usar paramentao para


desbridamento;
Limpeza delicada com SF
0,9% em jato;
Aspirar a flictena na base
com seringa de insulina e
agulha 25x8 mm;
Usar pacote de retirada;
Fazer uso de luvas cirrgicas;
Retirar todo tecido desvitalizado com auxlio de tesoura ou pinas;
No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode ser
usada gaze aberta);

Limpeza delicada com SF 0,9% em


jato;
Aspirar a flictena
na base com seringa
de insulina e agulha
25x8 mm;
Preservar a pele
queimada;

Proteg-la do trauma;
Orientar o paciente
a no romp-la.

Tratamento tpico:
hidrocolide

Debridar a Flictena

Aspirar a Flictena

Com risco

Manter a Flictena

Sem risco

Avaliar o risco de rompimento (idade, localizao, ocupao)

Presena de Flictenas preservadas sem infeco

Presena de Flictenas rompidas

Tratamento tpico:
Hidrocolide
Fibra Carboximetilcel.
Espuma
Sulfadiazina
(ver critrios de escolha)

Usar paramentao para


desbridamento;
Limpeza exaustiva com
SF 0,9% em jato;
Usar pacote de retirada;
Fazer uso de luvas cirrgicas;
Retirar todo tecido desvitalizado com auxlio de
tesoura ou pinas;
No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode ser
usado gaze aberta)

Sem infeco

Tratamento Tpico:
Fibra Carboximetilcelulose.
Espuma
Sulfadiazina
(ver critrios de escolha)

Usar paramentao para


desbridamento;
Limpeza exastiva com SF
0,9% em jato (no necessrio usar anti-sptico);
Usar pacote de retirada;
Fazer uso de luvas cirrgicas;
Retirar todo tecido desvitalizado com auxlio de
tesoura ou pinas;
No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode ser
usado gaze aberta)

Com infeco

Avaliar sinais de infeco e presena de sujidade

Resfriamento do local lesado

Pequenas queimaduras

5.6.4. Cuidados em pacientes queimados nas UBS.

Ressalva:
- Em presena de solues oleosas pode-se fazer a limpeza da pele com sabo lquido hospitalar.
- Os pacientes queimados devero seguir todos os critrios do atendimento aos portadores de feridas

35

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

6. Orientaes Gerais
6.1. Tcnica de Limpeza da Ferida
Limpeza o ato de tirar sujidades. Logo, limpeza das feridas a remoo do tecido necrtico, da
matria estranha, do excesso de exsudato, dos resduos de agentes tpicos e dos microrganismos
existentes nas feridas objetivando a promoo e preservao do tecido de granulao.
A tcnica de limpeza ideal para a ferida aquela que respeita o tecido de granulao, preserva o
potencial de recuperao, minimiza o risco de trauma e/ou infeco.
A tcnica de limpeza do leito da ferida a irrigao com jatos de soro fisiolgico a 0,9% morno (em torno de 37C). Segundo Borges (2008), a diviso celular no organismo humano ocorre
temperatura fisiolgica de 37C. Por isso, a ferida aps limpeza, demanda de 30 a 40 minutos para
retornar a esta temperatura e 3 a 4 horas para atingir a velocidade normal de diviso celular. No
havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento (aquecedores de fluidos
ou microondas) e controle da temperatura do frasco do soro fisiolgico, utiliz-lo em temperatura
ambiente. O tempo de aquecimento do soro (frasco de 500ml) em forno de microondas ser de
20 segundos em potncia alta, porm este tempo poder variar de acordo com a potncia de cada
equipamento. recomendvel testar a temperatura da soluo na face interna do antebrao (tal
qual ao verificar a temperatura do leite de mamadeira) (Campinas, 2006)
Deve-se evitar frico agressiva da pele periferida, pois pode traumatiz-la, destruindo sua barreira protetora, propiciando a penetrao de bactrias.
O uso de anti-spticos prprios para pele ntegra, tais como PVPI e iodforos em geral, soluo
de hipoclorito de sdio, gua oxigenada e cido actico devem ser evitados, pois so substncias
citotxicas. (Figueiredo, 2007) e so inativadas em presena de matria orgnica.
O uso de anti-spticos, embora leve a uma reduo rpida de microorganismos, coloca em risco a
viabilidade do tecido de granulao, retardando o processo de cicatrizao devido sua toxicidade.
(Lacerda in Borges, pg 115), ver Anexo II.

6.2 Material necessrio para a realizao do curativo


pacote de curativo;
luvas de procedimento;
luvas cirrgicas, quando necessrio;
bacia;
saco plstico de lixo (branco);
soro fisiolgico 0,9% para irrigao;
agulha 25 x 8 mm (canho verde) para promover presso adequada do jato;
lixeira;
mscara;
culos protetores;
gorro;
capote;
coberturas, solues, cremes e pasta indicados;
gazinha, gaze aberta, ou ambas;
atadura crepom, conforme a necessidade;
esparadrapo comum e/ou anti-alrgico;
lcool a 70%;
sabo lquido.

36

6.3 Realizao de curativo na unidade de sade


Acomodar o paciente em local que proporcione uma boa luminosidade e que preserve sua
intimidade.
Colocar o paciente em posio confortvel e explicar o procedimento.
Reunir e organizar todo o material necessrio para realizar o procedimento de curativo.
Envolver a bacia com o saco plstico, retirar o ar, dar um n nas pontas e us-la como anteparo para a realizao do curativo.
Lavar as mos.
Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas, gorro e jaleco branco).
Obs.: No realizar curativo trajando bermudas, saias ou sandlias, para evitar acidentes de
trabalho.
Calar as luvas de procedimento.
Retirar a atadura e a cobertura da ferida.
Se na remoo da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem aderidos
ferida, aplicar o soro fisiolgico em jatos, removendo com muita delicadeza, evitando
traumas e assim, retrocessos no processo cicatricial.
Desprezar o curativo retirado juntamente com a luva no lixo.
Calar novas luvas de procedimento.
Utilizar frasco de soro fisiolgico a 0,9%, fazer a desinfeco da parte superior do frasco
com lcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 25 x 8 mm (somente
um orifcio).
Obs.: O calibre da agulha inversamente proporcional presso obtida pelo jato de
soro.
Irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distncia em torno de 20
cm at a retirada de toda a sujidade.
A irrigao deve ser exaustiva at a retirada dos debris e do exsudato presentes no leito da
ferida. O volume da soluo salina isotnica (0,9%) necessrio vai depender da extenso,
profundidade da ferida e quantidade de sujidades presentes no seu leito.
Realizar limpeza mecnica da pele ao redor da ferida com gaze umedecida em SF 0,9%.
Em caso de sujidade pode-se associar sabo lquido hospitalar desde que a pele esteja
ntegra.
No secar o leito da ferida.
Fazer desbridamento mecnico, se necessrio, observando as competncias dos profissionais de enfermagem (anexo VI).
Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrio do enfermeiro ou mdico (calar luvas cirrgicas quando a cobertura demandar).
Passar hidratante na pele ntegra adjacente ferida, quando necessrio, sempre aps a
colocao de coberturas.
Aplicar cobertura secundria, se necessrio.
Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com o rolo de
atadura voltado para cima. Em caso de abdmen, utilizar a tcnica em z (em jaqueta com
atadura de crepom de 20 ou 25 cm).
Fazer o enfaixamento compressivo somente em caso de lceras venosas.
Registrar a evoluo na ficha Atendimento Pessoa com Ferida - Evoluo.
Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia.
Promover a limpeza dos instrumentais utilizados conforme o Manual de Esterilizao da
SMSA/BH.
Limpar e organizar a sala de curativo.

37

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Ressalvas:
Se utilizar pinas ou tesouras, o instrumental dever ser lavado de acordo com o protocolo
estabelecido pela SMSA.
Se utilizar o tanquinho, deve-se fazer a limpeza e a desinfeco do mesmo, aps o procedimento, conforme o Manual de Esterilizao da SMSA/BH.
Desprezar o lquido acumulado na bacia no expurgo.
Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando o mesmo no
lixo.
Se no houver contaminao da bacia, utiliz-la para o prximo curativo, realizando o
mesmo procedimento j citado.

6.4 Realizao de curativo no domiclio


Organizar todo o material que ser necessrio para a realizao do curativo no domiclio.
Encaminhar-se ao domiclio aps agendamento prvio com a famlia ou cuidador.
Obs: de fundamental importncia, a presena de um dos familiares ou cuidador para
acompanhar a realizao do curativo com o objetivo de prepar-lo para o procedimento.
Providenciar um local bem iluminado, confortvel e que preserve a intimidade do paciente
durante o atendimento.
Utilizar como anteparo uma bacia/bandeja da unidade de sade.
Lavar as mos com gua e sabo e se no for possvel, fazer a anti-sepsia com lcool glicerinado (levar almotolia).
Colocar o paciente em posio confortvel e orientar sobre o procedimento a ser realizado.
Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas e capote ou jaleco branco).
Envolver o anteparo em saco plstico conforme j descrito.
Realizar procedimento de curativo especificado no item 6.3 Realizao de Curativo da
Unidade de Sade.
Desprezar o lquido acumulado na bacia no vaso sanitrio, dar descarga e jogar hipoclorito
de sdio em seguida.
Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando-o no lixo.
Organizar o local onde foi realizado o curativo e fazer as anotaes devidas.
Ressalvas:
Proteger pinas e tesouras utilizadas na prpria embalagem. Ao chegar unidade de sade, efetuar limpeza conforme Manual de Esterilizao da SMSA/BH.
Proteger o frasco de soro fisiolgico com o plstico do mesmo, caso no tenha sido todo
utilizado, e orientar a famlia a guard-lo em lugar limpo, seco e fresco por no mximo uma
semana. Evitar guard-lo na geladeira para evitar risco de contaminao dos alimentos.
Todo o lixo produzido dever ser recolhido e transportado para a unidade e desprezado
junto com o lixo de material contaminado.

6.5. Desbridamento
Desbridar o ato de remover da leso o tecido desvitalizado e/ou material estranho de leso
traumtica ou crnica, infectada ou no, at expor-se o tecido saudvel. O tipo de desbridamento a
ser indicado depende do quadro clnico completo, incluindo as caractersticas da leso, do paciente,
sua histria social, recursos disponveis e o ambiente no qual o paciente se encontra.

38

O desbridamento deve ser realizado por enfermeiro (conforme deliberao COREN/MG 65/00
(anexo VI) e mdico, com habilidade para realizao deste.
Desbridamento Autoltico: significa autodestruio, autodegradao natural do tecido
necrtico. Para que este processo possa acontecer, necessrio que o leito da ferida seja
mantido com umidade fisiolgica e temperatura em torno de 37C, utilizando coberturas
que so detentoras de umidade. Sua vantagem ser um mtodo indolor, no invasivo e
seletivo (destri somente o tecido desvitalizado).
Desbridamento Qumico / Enzimtico: mtodo onde so utilizadas enzimas proteolticas
para obter remoo mais rpida do tecido desvitalizado por degradao do colgeno. No
um mtodo seletivo. Exemplo: colagenase, estreptoquinase e papana.
Desbridamento Mecnico: consiste na remoo da necrose do leito da ferida utilizando
fora fsica. Pode ser usada frico com gaze, irrigao com jato de soro, curativo midoseco, instrumental cortante, podendo ser necessria ou no a analgesia. Nos centros de
sade bsicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas que se estendem
at a fscia, desde que no haja comprometimento arterial ou necessidade de analgesia.

6.6. Indicaes de antibioticoterapia para feridas infectadas


As feridas clinicamente infectadas devem ser tratadas. No h indicao de fazer coleta de secreo (swab) para cultura, pois o material inadequado. O material adequado dever ser colhido da
base da lcera ou fragmento da lcera. Assim sendo, o tratamento dever ser iniciado empiricamente e a resposta avaliada clinicamente.
Sinais de gravidade das infeces:
Leves
Superficiais
Sem toxicidade sistmica
Celulite < 2 cm
Ulcerao pequena ou ausente
Isquemia discreta

Moderadas a graves
Profundas (atingem o subcutneo)
Com toxicidade sistmica
Celulite > 2 cm
Linfangite, corpo estranho ou abscesso
Isquemia importante

Mesmo nas infeces leves no h evidncias de que o tratamento tpico seja eficaz. Portanto
a via oral (infeces leves a moderadas) ou parenteral (infeces graves) deve ser utilizada. O antibitico inicial escolhido empiricamente, considerando-se que os seguintes grupos so comprovadamente eficazes:
cefalosporinas
inibidores da Beta-lactamase
clindamicina
quinolonas
carbapenemos
oxazolidinonas
Penicilinas semi-sintticas

39

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Sinas de gravidade das infeces


Agentes

Gravidade

cocos gram+ aerbicos (estafilococos, estreptococos)

Leve

Moderada

Grave

cocos gram+ aerbicos (estafilococos, estreptococos enterococos)


bacilos gram- aerbicos (Escherichia coli, Enterobacter...)

Cocos gram+ aerbios (estafilococos, estreptococos, enterococos)


bacilos gram- aerbicos (Escherichia coli, Enterobacter...), anaerbios gram+ e bacterides
Bacilos Gram- no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter)

Drogas

Cefalexina, Cefuroxima,
Amoxicilina/Clavulanato,
Clindamicina
Inibidores da B-lactamase
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Quinolona
Ciprofloxacino + Clindamicina
Gatifloxacino/Levofloxacino + Metronidazol
Levofloxacino+Clindamicina + Vancomicina
Piperaxilina/Tazobactan + Vancomicina
Meropenem + Vancomicina

6.7. Tcnica de Mensurao da rea Lesada


Proceder a limpeza da ferida conforme tcnica de soro em jato.
Colocar parte interna do acetato (parte transparente da embalagem das coberturas ou
gaze) sobre a ferida.
Desenhar o contorno da ferida com caneta para retroprojetor.
Traar uma linha na maior extenso vertical e maior extenso horizontal formando um
ngulo de 90 entre as linhas.
Anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evoluo) para comparaes posteriores.
Multiplicar uma medida pela outra para se obter a rea em cm.
Ressalvas:
Na presena de duas ou mais feridas, separadas por pele ntegra de at 2 cm, deve-se considerar como ferida nica, somar a rea vertical de cada leso e multiplicar pela horizontal
de maior dimetro e calcular rea.
Durante o processo cicatricial com a formao de ilhas de epitelizao, que divide a ferida
em vrias, deve-se considerar apenas como uma ferida, calcular rea, conforme descrito
anteriormente.

6.8. Tcnica de Mensurao da Profundidade da Ferida


Limpar a ferida;
Introduzir uma esptula estril ou seringa de insulina estril, sem agulha, sonda uretral n
6 ou 8 ou dedo enluvado no ponto mais profundo da ferida.
Marcar no instrumento o ponto mais prximo da borda.
Medir com uma rgua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparao
posterior.
Deve-se respeitar o orifcio no qual se realiza a medio e ter o cuidado para no ampli-lo
durante o procedimento.

40

6.9. Tcnica de Mensurao do Solapamento da Ferida


Solapamento o descolamento do tecido subjacente da pele ntegra devido destruio tecidual.
Introduzir sonda uretral nmero 10 na ferida.
Fazer varredura da rea no sentido horrio.
Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direo em horas). A referncia de 12
horas dever estar no sentido ceflico.
Marcar na sonda o ponto mais prximo da borda.
Medir na rgua o segmento marcado.
Registrar na ficha o tamanho (cm) e direo (H) da medida feita para comparao posterior.
Exemplo: 2 cm em direo a 3 horas.

12

11

12

3
8

4
7

6.10. Tcnica de Mensurao da Circunferncia de Membros Inferiores


Posicionar fita mtrica a 10 cm acima do malolo medial e na regio mais desenvolvida da
panturrilha.
Anotar as medidas do membro afetado e do contralateral.
Comparar os resultados para avaliar edema.

6.11. Escalas de Avaliao


6.11.1. Dor
O paciente informa o escore de dor, segundo avaliao prpria, aps ser esclarecido da correspondncia de cada valor:
0 ausncia de dor.
1 leve: dor sem demanda de analgsico.
2 moderada: dor com demanda relativa de analgsico.
3 intensa: dor com demanda de analgsico em horrios especficos.

6.11.2. Classificao da lcera por presso


Esta classificao refere-se ao comprometimento tecidual:
Estgio I: comprometimento da epiderme;
Estgio II: comprometimento at a derme;
Estgio III: comprometimento at o subcutneo;
Estgio IV: comprometimento do msculo e tecido adjacente.
Obs.: O estadiamento s poder ser feito aps o desbridamento do tecido necrtico.

41

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

6.11.3. Edema
Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da presso do dedo sobre os tecidos contra
a estrutura ssea. Quanto mais profundo o cacifo (depresso), maior o nmero de cruzes, conforme
escala abaixo:
0/4+: sem edema
1+/4+: leve cacifo
2+/4+: cacifo < 5mm, mas com p e perna com contornos definidos.
3+/4+: cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por p e perna edemaciados.
4+/4+: cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e p.
Esta avaliao no se aplica em caso de edema duro (linfedema).

6.11.4. Tecido necrtico


O tecido necrtico um tecido desvitalizado, avascular (no sangra), desprovido de terminaes
nervosas (no di) e possui odor desagradvel. uma barreira mecnica para o crescimento tissular,
fonte de infeco e faz oposio cicatrizao.
O tecido necrtico pode mascarar a verdadeira extenso e profundidade da ferida.
Caracteriza-se conforme a cor e consistncia:
Necrose coagulativa ou por coagulao (escara): necrose seca e endurecida com colorao
de branca a preta.
Necrose liquefeita ou de liquefao (esfacelo): necrose amolecida com colorao amarelada.
A avaliao da quantidade de tecido vivel e invivel ocorre atravs da atribuio de valores percentuais do que est sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrtico e 80% de tecido vivel.

6.11.5. Exsudato
1. Caracterstica:
Seroso
Sero sanguinolento
Sanguinolento
Purulento
2. Volume:
Pouco: at 05 gazes
Moderado: de 05 a 10 gazes
Acentuado: mais de 10 gazes
Obs.: Perodo de 24 horas.
3. Odor:
Ausente
Discreto
Acentuado

42

6.11.6. Pele ao redor da ferida


1. Caracterstica:
Intacta.
Prurido.
Dermatite.
1+/4+: presena de hiperemia ou descamao na rea periferida.
2+/4+: presena de hiperemia ou descamao que ultrapassa a rea periferida.
3+/4+: hiperemia associada a descamao.
4+/4+: presena de hiperemia associada com pontos de exsudao em rea alm
da periferida, podendo ou no estar associada a descamao.
Eritema.
Macerada.
Descamao.

6.11.7. Pulso
O pulso verificado por meio da palpao de uma artria, durante 1 min verificando as caractersticas de intensidade e ritmicidade.
Esta avaliao deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplteo comparando os segmentos homlogos para se estabelecer a medio. Sempre iniciar do ponto distal para o proximal.
4+/4+: pulso normal
3+/4+: discretamente diminudo
2+/4+: diminuio moderada
1+/4+: diminuio importante
0 /4+: ausncia de pulso

Artria Femural Comum

Artria
Popltea
Pulso
Poplteo
Artria Tibial
Posterior

Pulso Tibial
Posterior

Artria Pediosa

Pulso Pedioso

43

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

6.11.8. Teste de sensibilidade em Diabticos


O teste de sensibilidade dever ser realizado com Monofilamento de Semmes Weinstein de 10g.
Este dever ser aplicado em ambas regies plantares no hlux, base do 1, 3 e 5 metatarso (realizados no CS pela ESF).
Obs.: Maiores informaes e orientaes sobre os cuidados com os ps ver anexo III.
Na presena de 1 (um) dos pontos insensveis, encaminhar para avaliao com o fisioterapeuta do NASF.
Diabticos com amputaes e leses ulceradas em MMII devem ser encaminhados para
avaliao fisioterpica, independentemente do resultado do teste com o monofilamento.
Realizao do Teste de Sensibilidade:
Exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante;
Aplique o monofilamento na mo ou no cotovelo ou na fronte do paciente de modo que
ele saiba o que ser testado;
Paciente no deve ver quando o examinador aplica o filamento;
Aplique o monofilamento em torno do permetro de uma lcera, calo, cicatriz ou necrose.
Nunca sobre tais leses.
Aplique o monofilamento perpendicularmente superfcie da pele;
Aplique apenas com fora suficiente para encurvar o filamento;
Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, no faa toques repetitivos sobre a rea de
teste.
A durao total do procedimento, do contato com a pele no deve exceder 2 segundos;
Pressione o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente se ele sentiu;
Aplique uma segunda vez e verifique se o paciente identifica o local testado;
A sensao protetora est presente se o paciente perceber o toque;
A sensao protetora est ausente se o paciente no perceber o toque em qualquer uma
das reas.

Locais de Teste
Hlux, 1, 3 e 5 metatarsos

Aplicao do Monofilamento A e B
A

6.11.9. Avaliao fisioterpica em diabticos (Procedimento realizado pelo fisioterapeuta da rede SUS/BH)
O teste de sensibilidade dever ser realizado com Monofilamento de Semmes Weinstein de 10g.
Este dever ser aplicado em ambas regies plantares no hlux, base do 1, 3 e 5 metatarso (realizados no CS pela ESF).

44

1. Inspeo geral:
Pele (calosidades, hiperqueratose plantar, fissuras, ressecamentos, leses).
Deformidades (dedos em garra, hlux valgo, dedos em martelo, alteraes no arco
plantar, lceras e amputaes).
2. Fora muscular e amplitude de movimento em MMII.
A neuropatia preferencialmente distal podendo em alguns casos acometer outras
regies. Demais articulaes devero ser testadas caso o profissional julgue necessrio.
3. Avaliao do equilbrio e marcha.
4. Avaliao dos calados do paciente.
Adequado ou inadequado.
5. Escore neuroptico
P D
Reflexo Aquileu

Ausente = 2 pontos para


cada p

Vibrao
(diapaso 128hz)

Ausente ou diminuda = 1
ponto para cada p

Sensibilidade
dolorosa

Ausente ou diminuda = 1
ponto para cada p

Sensibilidade trmica
(cabo do diapaso)

Ausente ou diminuda = 1
ponto para cada p

P E

Presente ao reforo =
1 ponto para cada p

Total=

Escore para determinao da neuropatia:


0-2= normal/ 3-5=leve/ 6-8= moderado/ 9-10=severo
Monofilamento alterado + 1 ou mais testes anormais = PSP (perda da sensibilidade protetora).
Fonte: ADA (American Diabetes Association), 2008

6. Exame de pulsos
P D

P E

Pedioso
Tibial Posterior

Ateno: Se os pulsos estiverem palpveis e cheios mesmo ao sinal de mudana de colorao,


claudicao e dor em MMII pode-se suspeitar de calcificao que um preditor para DAP.

45

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

7. Classificao de risco de lcera do p diabtico


Classificao de risco de lcera
Risco
0
1
2

Achados
Recomendaes
Sem Perda de Sensibilidade Protetora (PSP) Educao
Sem Doena Arterial Perifrica (DAP)
Calados apropriados
Sem deformidades
Avaliao anual
Prescrio de calados adequados
PSP + deformidade
Avaliao de 3 a 6 meses
Calados apropriados
PSP + DAP
Avaliao com o vascular
Reavaliao de 2 a 3 meses com o especialista
Educao
Histrico de lcera
Calados apropriados, seguimento combinado
Amputao
com o vascular
Reavaliao de 1-2 meses com o especialista.

Fonte: ADA (American Diabetes Association), 2008; Diretrizes SBD 2009: ALAD (Associao Latinoamericana de
Diabetes), 2010

Paciente cuja nica demanda seja o difcil controle do nvel glicmico e sem complicaes
de grau 2 e 3 : dever ser acompanhado pelo endocrinologista da rede e mdico da ESF.
Pacientes com complicaes agudas do p diabtico que configurem urgncias clnicas e
cirrgicas (necrose e/ou infeco profunda e/ou comprometimento grave do estado geral): devero ser encaminhados para o servio de urgncia.
Riscos 2 e 3 devero ser encaminhados para o servio de p diabtico especializado.
Indicao de rteses e prteses
Em presena de neuropatia diabtica, deve-se prescrever o uso de palmilhas e calados especiais segundo as especificaes do quadro no anexo 3.
O encaminhamento para rteses, calados especiais e auxiliares de locomoo deve seguir o
fluxo de acordo com a regional a que pertence o paciente:
Noroeste e Oeste: CREAB Noroeste;
Centro- Sul, Pampulha, Norte e Barreiro: CREAB Centro-Sul;
Leste, Nordeste, Venda Nova: CREAB Leste.
Educao e Cuidados Gerais
Fazer o auto exame dos ps diariamente
No andar descalo
No colocar os ps de molho em gua quente nem usar compressa quente;
Cortar as unhas de forma reta;
No usar calados apertados, de bico fino, de sola dura ou tiras entre os dedos;
No usar remdios para calos, nem cort-los com qualquer objeto; calos devem ser tratados por um profissional de sade;
Hidratar os ps, porm evitar cremes entre os dedos;
Aps o banho, enxugar bem os ps principalmente entre os dedos;
Inspecionar o interior dos calados antes de us-los;
Apenas usar calados com meias de algodo sem costura e troc-las diariamente;
Qualquer alterao (bolhas, calos, feridas, edema, mudana de cor dos ps), procurar o
servio de sade.

46

Especificao de Calados
No caso da presena de neuropatia diabtica independentemente do nvel de acometimento,
deve-se usar o quadro abaixo:
Deformidade,
lcera plantar
prvia, calos, alta
presso plantar

Baixo nvel
de atividade

Moderado nvel
de atividade

Alto nvel
de atividade

Calado esportivo ou
com altura profunda;
palmilha (de confeco
personalizada
preferencialmente)

Calado esportivo ou
com altura profunda;
palmilha espessa(de
confeco personalizada preferencialmente)

Calado esportivo ou com


altura profunda; palmilha
espessa(de confeco personalizada
preferencialmente); considerar calado
com solado em mata borro.

Moderado

Calado esportivo ou
com altura profunda;
palmilha espessa.

Calado esportivo ou
com altura profunda; palmilha espessa;
considerar calado
com solado em mata
borro.

Calado esportivo ou com


altura profunda; palmilha
espessa; considerar o calado com solado em mata
borro; considerar calados de confeco individualizada com palmilhas
mais espessas; considerar
descarga.

Grave

Calado de confeco
individualizada(sob
medida) com palmilhas espessas.

Calado de confeco
individualizada(sob
medida), com palmilhas espessas, com
descarga e solado
em mata borro.

Calado de
confeco
individualizada(sob medida), com palmilhas espessas, com descargas mais
complexas e solado em
mata borro.

Ausente

* Adaptado da ADA ( American Diabetes Association) - Guia de Bolso para Exame do P Diabtico, 2006.

6.11.10. Teste de Sensibilidade em Hansenase


A seqncia de testagem dos pontos pode ser aleatria
Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, no faa toques repetitivos sobre a rea de teste.
Iniciar o teste com o filamento verde (0,05g) em todos os pontos indicados.
Nos pontos em que o paciente no sentir o filamento verde, prossiga a avaliao passando
para o filamento azul e assim sucessivamente.
A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,2g) devem ser tocados 3 vezes
seguidas, para garantir que o paciente percebeu o toque. Os demais filamentos geralmente devem ser tocados apenas uma vez, no causando problemas se forem tocados mais
de uma vez.
Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, no considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto.

47

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Comear o teste com o fio numa distncia de 2 cm da rea a ser testada. (OBS: Evitar movimentos bruscos ou muito lentos).
Solicitar ao paciente que responda, sim, quando sentir o toque. Em caso de dvida, voltar
a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta.
No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se que h
sensibilidade se o paciente acertar pelo menos 1 das 3 tentativas.

Pontos de aplicao - Fonte: Lehman (1997)

Filamento

Cor

Interpretao

0,05 g

Verde

Sensao Normal

0,2 g

Azul

Sensao Diminuda

2g

Roxo

Sens. Protetora Diminuda

4g

Verm. Escuro

Perda Sensao Protetora

10 g

Laranja

Perda Sensao Protetora

6.12. Tcnica de Enfaixamento


a aplicao de uma faixa com o objetivo de:
Envolver, conter e proteger as partes lesadas.
Manter curativos e talas (apenas profissional mdico).
Facilitar a circulao venosa atravs de compresso.
Imobilizar membros.
Observaes:
O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal.
Atentar para garroteamento sobre a ferida.
No iniciar ou terminar o enfaixamento sobre a ferida.
Em lceras venosas o enfaixamento dever ser feito do p at o joelho.
Em lceras arteriais o enfaixamento no dever ser compressivo.

6.13. Exames Complementares


6.13.1. Hemograma completo
um teste bsico de triagem que inclui:
Contagem de hemcias: mdia importante na determinao de anemia e policitemia, de-

48

termina o nmero total de hemcias encontrados em 1mm de sangue.


Hemoglobina: sua contagem determina a intensidade de uma anemia e avalia a policitemia.
Hematcrito: determina a massa de hemcias e a porcentagem de hemcias contida em
um volume total de sangue.
ndice de hemcias:
Volume Corpuscular Mdio (VCM): indica o tamanho da hemcia, ou seja, expressa
o volume ocupado por uma nica hemcia.
Tipos de deficincia: hemcias hipocrmicas, anemia normocticas e normocrmicas, anemia macroctica
Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM): mede a concentrao
mdia de hemoglobina nas hemcias.
Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM): mede o peso mdio de hemoglobina por
hemcia.
Contagem de plaquetas: mede a quantidade de plaquetas. til para avaliar a possibilidade de distrbios hemorrgicos.
Contagem de leuccitos: auxilia na avaliao da intensidade de um processo patolgico.
Contagem diferencial de leuccitos: expressa uma porcentagem do nmero total de leuccitos. Esta contagem s ser til se for interpretada em relao contagem de leuccitos.
Neutrfilos Segmentados: o neutrfilo o tipo mais numeroso e importante de leuccito na reao do organismo inflamao, constituem uma defesa primria contra
a invaso microbiana.
Eosinfilos: agem fagocitando os complexos antgeno-anticorpos e s se tornam ativos no estgio final da inflamao. No so bactericidas, mas respondem a doenas alrgicas e parasitrias. Portanto, usado para diagnosticar infeces alrgicas,
intensidade das infestaes por vermes e outros grandes parasitas e monitorizar a
resposta ao tratamento.
Basfilos: so fagocticos e contm heparina, histaminas e serotoninas. Sua contagem importante no estudo das reaes alrgicas.
Moncitos: a 2 linha de defesa do organismo contra infeco. Sua funo remover clulas lesadas e mortas, microrganismos e partculas insolveis do sangue
circulante. So estas clulas que produzem o agente antiviral interferon.
Linfcitos: so clulas que atuam em reas de inflamao nos estgios inicial e final.
So extremamente importantes nas reaes imunolgicas.

6.13.2. Albumina Srica


Avalia o estado nutricional, presso onctica do sangue, enfermidades renais associadas com
proteinria etc. Fatores que influenciam as concentraes sricas de albumina so: alteraes na
distribuio dos fluidos corporais, condio de hidratao, perdas corporais e taxas de sntese e
catabolismo. Alm disso, em situaes clnicas caracterizadas por distrbios no volume plasmtico
corporal, tais como desidratao aguda, gestao, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia heptica e insuficincia renal, as concentraes de albumina apresentam-se alteradas, portanto, para
interpretao adequada desses valores, essas condies devem ser consideradas.

6.13.3. Glicemia de jejum


Estabelece diagnstico de Diabetes Mellitus e avalia desordens do metabolismo dos carboidratos.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

6.13.4. Cultura com antibiograma


Exame utilizado para revelar a presena de microrganismos aerbicos e anaerbicos e sua sensibilidade e resistncia antibioticoterapia.
Rotineiramente, na SMSA/BH, este exame destina-se deteco de bactrias aerbicas. Caso
haja suspeita de infeco envolvendo bactrias anaerbicas, necessrio fazer pedido especfico,
junto ao laboratrio de referncia.
Os valores de referncia dos exames dependem do mtodo de anlise e esto de acordo com o
padronizado pelo laboratrio.
Conforme Resoluo 195, do Conselho Federal de Enfermagem COFEN (Anexo VI), a solicitao
de exames complementares e de rotina pelo profissional enfermeiro faz parte do exerccio das atividades profissionais.

6.14. Orientao Diettica


O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrizao. Deve-se sempre avaliar o
ndice de massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou obesidade e, para assim, intervir de
maneira eficaz.
A seguir tem-se a descrio de alguns alimentos ricos em vitaminas (A e C) e minerais (ferro e
zinco).
Este conhecimento essencial para nortear as orientaes a serem fornecidas aos pacientes
portadores de feridas.
Alguns pacientes, conforme patologias prvias devero ter orientao diettica, avaliada e adaptada sua necessidade.

6.14.1. Os nutrientes e suas contribuies no processo cicatricial


Nutrientes

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Contribuio

Protena

Angiognese, formao de linfcitos, proliferao de fibroblastos, sntese de colgeno,


remodelagem da ferida, resposta imunolgica, fagocitose.

Carboidratos

Fornecem energia para as atividades dos leuccitos e dos fibroblastos.

Gorduras

Formao de novas clulas.


Fonte de energia.

Vitamina C

Sntese de colgeno, funo dos neutrfilos, migrao dos macrfagos, sntese de complemento e imunoglobulina, aumenta a epitelizao; aumenta a velocidade de sntese de
colgeno, melhora a ligao cruzada de colgeno.

Vitamina A

Antioxidante

Complexo B

Ligao cruzada de colgeno.

Zinco

Aumenta a proliferao das clulas e a epitelizao. Permite mais resistncia ao colgeno.

Ferro

Transporte de oxignio e sntese de colgeno.

Mangans

Sntese de colgeno.

Magnsio

Sntese de colgeno, antioxidante, formao dos leuccitos.

Selnio

Sntese de colgeno e antioxidante.


Favorece a funo dos macrfagos e clulas polimorfonucleares; antioxidante.

6.14.2. Alimentos ricos em vitaminas e sais minerais


Alimentos Ricos em
Vitamina A

Alimentos Ricos em
Vitamina C

Alimentos Ricos em
Ferro

Alimentos Ricos em
Zinco

Almeiro
Brcolis (flores cruas)
Cenoura
Couve
Espinafre
Fgado de boi cru
Goiaba vermelha
Manga
Moranga
Pimento
Taioba

Acerola
Brcolis
Couve
Espinafre
Goiaba
Beterraba crua
Brcolis (folhas cruas)
Caju
Caju (suco)
Laranja (suco)
Limo verde (suco)

Aa
Aveia (flocos crus)
Beterraba (crua)
Brcolis (flores cruas)
Caf solvel
Espinafre cru
Feijo preto
Fgado de boi cru
Laranja seleta
Soja
Lentilha

Carne
Fgado
Ovos
Leite
Cereais integrais
Leguminosas

6.14.3. Triagem do risco nutricional NRS 2002 Nutritional Risk Screening


Parte 1. Triagem inicial
1
2
3
4



Sim

No

Paciente apresenta IMC <20,5?


Houve perda de peso nos ltimos 3 meses?
Houve reduo na ingesto de alimentos na ltima semana?
Paciente apresenta doena grave, est em mau estado geral ou em UTI?
Sim: Se a resposta for sim para qualquer uma das questes, continue e preencha a parte 2.
No: Se a resposta for no para todas as questes, reavalie o paciente semanalmente. Se o paciente tiver
indicao de cirurgia de grande porte, deve-se considerar Terapia Nutricional para evitar riscos associados.
Continue e preencha a parte 2.

Parte 2. Triagem do risco nutricional


Estado nutricional
Ausente
(Pontuao 0)

Estado nutricional normal.

Leve
(pontuao 1)

Perda de peso >5% em 3 meses ou;


Ingesto alimentar abaixo de 5075% da necessidade normal na semana anterior.

Moderado
(pontuao 2)

Grave
(pontuao 3)

Perda de peso >5% em 2 meses ou;


IMC 18,5-20,5 + condio geral
comprometida ou;
Ingesto alimentar entre 25-60%
da necessidade normal na semana
anterior.
Perda de peso >5% em 1 ms
(>15% em 3 meses) ou;
IMC <18,5 + condio geral comprometida ou;
Ingesto alimentar entre 0-25%
da necessidade normal na semana
anterior.

Gravidade da doena (efeito do estresse metablico no aumento das necessidades nutricionais)


Ausente
Necessidades nutricionais nor(pontuao 0) mais.
Fratura de quadril;
Pacientes crnicos com compliLeve
caes agudas: cirrose, doen(pontuao 1) a pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC); diabetes, cncer, hemodilise crnica.
Cirurgia abdominal de grande
porte;
Acidente vascular cerebral (AVC);
Moderado
(pontuao 2) Pneumonia grave;
Doenas malignas hematolgicas
(leucemia e linfomas).

Grave
(pontuao 3)

Trauma craniano;
Transplante de medula ssea;
Paciente em cuidados intensivos
(APACHE >10)

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Escore total = ____________


Para calcular o escore total:
A. Encontre o escore (de 0 a 3) para o estado nutricional e para a gravidade da doena (escolher apenas a varivel de maior gravidade);
B. Some os dois escores para obter o escore total;
C. Se o paciente apresenta idade >= 70 anos, adicione 1 ponto ao escore total para ajustar
a fragilidade dos idosos.
Pontuao >=3 : o paciente est em risco nutricional e a terapia nutricional deve ser iniciada.
Pontuao <3 : no momento, o paciente no apresenta risco nutricional e deve ser reavaliado
semanalmente. Porm, se o paciente tiver indicao de cirurgia de grande porte, deve-se considerar
terapia nutricional para evitar riscos associados.
Nutritional Risk Screening NRS baseada em estudos clnicos randomizados e recomendada
pelo Guideline da ESPEN* para o mbito hospitalar.
Pontuao = 1: a necessidade protica est aumentada, mas o Dficit Proteico pode ser recuperado pela alimentao oral ou pelo uso de suplementos, na maior parte dos casos.
Pontuao = 2: a necessidade protica est substancialmente aumentada e o Dficit Proteico
pode ser recuperado na maior parte dos casos com o uso de suplementos orais / dieta enteral.
Pontuao >= 3: a necessidade protica est substancialmente aumentada e no pode ser recuperada somente pelo uso de suplementos orais / dieta enteral.
* Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Edcational and Clinical Committee, European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22(4): 415-21.
* European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Questionrio traduzido e utilizado pela nutricionista Mariana Raslan.

OBS: Esta triagem de risco nutricional aplica-se tambm pessoa assistida em mbito ambulatorial ou domiciliar.

7. Coberturas, Solues, Cremes e Pasta Padronizadas pela SMSA/PBH


7.1 Soluo fisiolgica a 0,9% (Curativo convencional)
Composio: cloreto de sdio a 0,9%.
Ao: mantm a umidade da ferida, favorece o desbridamento autoltico e a formao de
tecido de granulao.
Indicao: manuteno da ferida mida.
Contra-indicaes: no h.
Aplicao e troca: umedecer as gazes de contato o suficiente para manter o leito da ferida
mida at a prxima troca, ocluir com gazes estreis e secas. As trocas devero ser feitas
conforme a saturao das gazes e a umidade da ferida ou no mximo a cada 24 horas.

7.2 Antimicrobianos Topicos


A diferenciao de ferida infectada e colonizada deve preceder o manejo dos antimicrobianos, o
que no uma tarefa fcil. Toda ferida aberta encontra-se colonizada, isto , com presena de bactrias viveis, no necessariamente causando danos aos tecidos. Estes s se do a partir de um desequilbrio entre bactria e hospedeiro, portanto, um simples crescimento bacteriano em amostra
para cultura pode revelar apenas colonizao e no necessariamente indicar infeco. Assim sendo,

52

o diagnstico de infeco da ferida deve ser clnico, levando em considerao o aspecto da ferida,
presena de secreo purulenta, sinais flogsticos adjacentes ou sinais sistmicos (febre).
Raramente as bactrias so eliminadas pelos antibiticos tpicos, devido proteo da capa fibrinosa na superfcie ulcerada e algumas espcies bacterianas so capazes de produzir um biofilm
protetor que dificulta a ao do antibitico. Tecidos desvitalizados ou necrticos, espaos mortos,
colees serosas e sanguneas tambm bloqueiam a ao dos antibiticos. Tais fatos permitem afirmar que antibioticoterapia sistmica a mais adequada para tratar feridas infectadas.

7.3. Creme de sulfadiazina de prata + nitrato de crio


Composio: sulfadiazina de prata micronizada a 1% e nitrato de crio hexahidratado a
0,4%. A associao dessas duas substncias confere ferida uma camada caracterstica
amarelo-esverdeada, membranosa, gelatinosa, que surgem em torno de 03 a 05 dias aps
o incio do tratamento. Essa camada permanece fortemente aderida ao leito da ferida por
um perodo de 06 semanas, propiciando uma reduo do nmero de bactrias.
Ao: atua contra uma grande variedade de microorganismos, como: bactrias gram negativas e positivas, fungos, vrus e protozorios, age na parede e membrana celular dos
microorganismos, inibe crescimento microbiano pela ligao nas ncleo-protenas, resultando em ao bactericida e basteriosttica. Quando associada ao crio, inibe a liberao
do LPC (Lipoprotein Complex).
Indicao: na SMSA/PBH ser utilizado para tratamento de queimaduras e radiodermites
de I e II grau, nas feridas neoplsicas.
Contra-indicaes e reaes adversas: presena de hipersensibilidade aos componentes.
Disfuno renal ou heptica, leucopenia transitria, rarssimos casos de hiposmolaridade,
rarssimos episdios de aumento da sensibilidade luz solar.
Aplicao e troca: aplicar uma fina camada do creme, assepticamente, sobre o leito da
ferida, ocluir com gazes estreis, umidificadas com soluo fisiolgica a 0,9%, cobrir com
cobertura secundria estril. As trocas devero ser feitas conforme a saturao das gazes
ou no perodo mximo de 24 horas.
Obs:
Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo.
Com a ao da energia trmica sobre a pele ocorre imunossupresso induzida pelo LPC
que altamente txico para o organismo.
O uso indiscriminado da sulfadiazina de prata causa citotoxicidade e pode levar resistncia microbiana.

7.4. Hidrocolide placa


Composio: possui duas camadas; uma externa, composta por filme ou espuma de poliuretano, flexvel e impermevel gua, bactrias e outros agentes externos; e uma interna,
composta de partculas hidroativas, base de carboximetilcelulose, alginato de clcio,
gelatina, pectina ou ambas.
Ao: estimula a granulao e a angiognese (devido hipxia no leito da ferida), absorve
o excesso de exsudato, mantm a umidade e temperatura em torno de 37C facilitando o
crescimento celular e a regenerao tissular, tambm promove o desbridamento autoltico e alivia a dor por manter protegidas, midas e aquecidas as terminaes nervosas.
Indicao: feridas com baixa a moderada exsudao, no infectadas, com ou sem tecido
necrtico, queimaduras superficiais.
Caracterstica: a interao da cobertura com o exsudato da ferida forma um gel amarelado, viscoso e de odor acentuado, que minimiza as ocorrncias de danos ao leito da ferida

53

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

no momento da remoo. Tambm possui permeabilidade seletiva, permite a difuso


gasosa e evaporao de gua, impermevel a fludos e microorganismos (reduz o risco
de infeco).
Aplicao e troca: deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, deixando uma margem de
1 a 2 cm para perfeita aderncia pele ntegra. Pode ser recortada, no precisa de tesoura
estril, pois as bordas da placa no entram em contato com o leito da ferida. Deve ser
trocada quando ocorrer extravasamento do gel ou descolamento das margens da placa,
no ultrapassando 7 dias. No exige cobertura secundria.
Contra-indicao: feridas infectadas e altamente exsudativas. Reaes alrgicas ou de sensibilidade aos componentes da cobertura.

7.5. Fibra de Carboximetilcelulose / Hidrofibra


Composio: curativo no tecido, composto por fibras agrupadas de carboximetilcelulose
sdica.
Ao/Caracterstica: apresenta-se em forma de fita ou placa, macia e estril. Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso, que se adapta
superfcie da ferida mantendo meio mido, promovendo desbridamento autoltico. Sua
absoro ocorre na vertical, no extravasa para a pele adjacente, evitando macerao das
bordas da ferida.
Indicao: ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco, com ou sem
sangramento (controla pequenas hemorragias), com ou sem tecido necrtico, feridas cavitrias (utilizar fita), queimaduras de 1 e 2 grau.
Aplicao e troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da
ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua extenso. Requer cobertura secundria. Trocar
quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato, no ultrapassando 07 dias aps a aplicao. Em feridas cavitrias introduzir a fita preenchendo o espao
parcialmente, deixando margem mnima de 2,5 cm da fita para fora da cavidade, para
facilitar a retirada.
Contra-indicao: reaes alrgicas ou sensibilidade aos componentes da cobertura. Feridas com pouca drenagem de exsudato.

7.6. Fibra de Carboximetilcelulose com Prata / Hidrofibra com Prata


Composio: curativo no tecido, composto por fibras agrupadas de carboximetilcelulose,
com prata e com ou sem alginato, com ou sem fibras de nylon.
Ao/Caracterstica: apresenta-se em forma de placa, macia e estril. Tem capacidade de
absorver de moderado a intenso exsudato, se adapta superfcie da ferida mantendo
meio mido, promovendo desbridamento autoltico. Absorve o exsudato impedindo seu
extravasamento para a pele adjacente, evitando macerao das bordas da ferida. A prata
ativada com o exsudato de forma sustentada e controlada por at 7 dias.
Indicao: ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco, com ou sem
tecido necrtico, feridasprofundas ou superficiais.
Aplicao e troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da
ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua extenso. Requer cobertura secundria. Trocar
quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato, no ultrapassando 07 dias aps a aplicao. Em feridas cavitrias preencher o espao parcialmente,
deixando margem mnima de 2,5 cm da cobertura para fora da cavidade, para facilitar a
retirada. Em casos de moderada exsudao, pode necessitar que se umedea a cobertura

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com soluo salina antes da remoo.


Contra-indicao: reaes alrgicas ou sensibilidade aos componentes da cobertura. Feridas com pouca drenagem de exsudato.

7.7. Espuma de Poliuretano / Hidropolmero com prata


Composio: Espuma de poliuretano hidropolmero, com pequenas clulas capazes de
absorver os fludos e impedir seu retorno ao leito da ferida.
Ao/Caracterstica: apresenta camadas ou lminas superpostas, macias, na forma de
placa; estril, no aderente ao leito da leso, com capacidade absortiva, podendo ser
semipermevel a impermevel a trocas gasosas e impermevel gua e bactrias. Possui
espessura variada. A camada externa pode ser adesiva ou no, ou apenas com bordas
adesivas, dependendo do fabricante. A espuma no adesiva requer cobertura secundria.
A cobertura de espuma com prata alm de absorver o excesso do exsudato da leso pelo
contato da camada hidroflica na ferida, tambm controla o nmero de microorganismos
do seu leito, decorrente da liberao da prata de forma sustentada por at 07 dias. Este
tempo est relacionado com o volume de exsudato drenado. A placa pode ser recortada,
utilizando-se tesoura estril, deixando uma borda de 01 a 02 cm que recubra a pele ntegra adjacente. Pode causar colorao escura no leito da ferida.
Indicao: ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco (prioritariamente com infeco), com ou sem tecido necrtico, queimaduras de 2 ou 3 grau e feridas estagnadas.
Aplicao e Troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da
ferida em pelo menos 2 cm em toda a sua extenso. Trocar quando houver saturao da
cobertura ou extravasamento do exsudato, no ultrapassando a 7 dias aps a aplicao.
Contra-indicao: no deve ser utilizado em pacientes com sensibilidade prata. No deve
ser utilizado com solues de hipoclorito ou perxido de hidrognio, pois ocorre inativao da prata.

7.8. Carvo ativado e prata


Composio: curativo no tecido, com carvo ativado impregnado com prata (0,15%) envolto externamente por uma pelcula de nylon (selada).
Ao/Caracterstica: curativo estril com ao bactericida, favorece desbridamento autoltico, mantm umidade e temperatura adequadas cicatrizao, elimina odores desagradveis. No deve ser cortado devido liberao do carvo no leito da ferida, o que pode
ocasionar queimadura dos tecidos ou formar granuloma.
Indicao: feridas com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco, com ou sem
tecido necrtico, feridas cavitrias e feridas ftidas.
Aplicao e troca: promover limpeza da ferida com SF 0,9% em jato anteriormente aplicao da placa. Aplicar diretamente sobre a ferida em qualquer uma das faces usando luvas ou materiais estreis. Requer cobertura secundria. Trocar quando houver saturao
da cobertura, no ultrapassando a 7 dias aps aplicao. A cobertura secundria pode ser
trocada sem a troca da placa se ainda no estiver saturada. Em feridas cavitrias unir as 4
pontas da cobertura formando trouxa e introduzir na ferida mantendo as pontas para
fora da superfcie, facilitando a retirada.
Contra-indicao: reaes alrgicas ou sensibilidade aos componentes do produto. Feridas com pouco exsudato, com presena de sangramento, exposio ssea ou tendinosa,
queimaduras.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

7.9. Filme transparente


Composio: pelcula de poliuretano transparente, fino, recoberta com um adesivo hipoalergnico.
Ao/Caracterstica: impermevel gua, permite evaporao do exsudato (permevel
ao gs e vapor) para evitar a macerao enquanto mantm ao mesmo tempo um meio
mido ideal para cicatrizao, proporciona uma barreira de proteo contra bactrias e
agresses externas. Sua transparncia permite monitorar o processo de cicatrizao sem
ter que expor a ferida.
Indicao: na SMSA/PBH esta cobertura destina-se ao uso em pacientes de alto risco para
desenvolvimento de lcera de presso, lceras de presso em estgio I e lceras recmepitelizadas. Entretanto, est recomendado tambm em feridas de baixo exsudato, das
quais se deseja a observao e proteo, tais como: queimaduras superficiais, stios doadores, incises cirrgicas, feridas com perda tecidual superficial, fixao de cateteres ou
como cobertura secundria.
Aplicao e troca: promover limpeza da rea de risco ou da ferida com SF 0,9% em jato e
secar a pele ao redor da ferida. Abrir o centro do papel de revestimento a fim de expor a
superfcie do curativo. Aplicar a parte central sobre o stio da ferida, puxar as abas (conforme especificao do fabricante) uma por vez ao mesmo tempo em que aplica o curativo.
No estique o curativo ao posicion-lo. Posteriormente, remova a margem/moldura de
papel, conforme especificao do fabricante. A permanncia da cobertura de at 7 dias
dependendo do volume de exsudato ou descolamento do mesmo.
Contra-indicao: feridas exsudativas, com infeco, presena de sinus e de periferida frivel.
Obs.: no esticar o curativo durante a aplicao devido possibilidade de desenvolvimento de
traumatismos cutneos provocados pela tenso.

7.10. Hidrogel amorfo


Composio: Composto de goma de co-polmero, que contm grande quantidade de gua,
alguns possuem alginato de clcio e/ou sdio.
Ao/Caracterstica: mantm a umidade e auxilia o desbridamento autoltico. No adere
ao leito da ferida.
Indicao: fornecer umidade ao leito da ferida
Aplicao e troca: Deve ser usado sempre associado a coberturas oclusivas ou gaze. As
trocas so de acordo com a saturao da cobertura associada, ou at 72 horas quando
associado com gaze.
Contra-indicao: feridas excessivamente exsudativas.

7.11. Bota de Unna


Composio: 42% glicerina, 11,1% gelatina, 10,5% xido de zinco, 100 g gua qsp, 0,2%
conservantes.
Ao/Caracterstica: uma bandagem de compresso no-elstica que apresenta efeito
apenas durante a movimentao, quando ocorre a contrao e relaxamento dos msculos
dos membros inferiores, auxiliando o retorno venoso. Alm de auxiliar o retorno venoso,
diminui edema, promove proteo e favorece a cicatrizao da lcera.
Indicao: lcera venosa, lcera de pacientes portadores de hansenase e edema.
Obs.: Recomendado apenas para pacientes que deambulam.
Aplicao: se o paciente utiliza outras coberturas, realizar o curativo antes do repouso e
aplicao.

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material necessrio: pote com pasta de Unna, 3 ataduras de crepom de 12 a 15 cm


(conforme o dimetro da perna), pincel, ebulidor e recipiente para gua quente;
antes de iniciar o procedimento colocar o paciente em repouso com os membros
inferiores elevados por 30 minutos;
colocar o frasco com a pasta (quando manipulada) em banho maria at liquefazla;
mergulhar duas bandagens de crepom no frasco at ficarem totalmente embebidas
com a pasta ou usar um pincel para aplicar a pasta em cada uma das duas bandagens
utilizadas no enfaixamento. Observar a temperatura da pasta antes de aplic-la;
durante o enfaixamento manter o p em ngulo de 90 em relao perna para
favorecer a deambulao;
iniciar o enfaixamento da regio distal do metatarso, incluindo o calcanhar at 3 cm
abaixo do joelho. O enfaixamento dever ser sobreposto em 50% em espiral ou 8;
na regio do calcanhar utilizar sempre o enfaixamento em 8. Evitar dobras ou rugas na atadura durante o enfaixamento;
fazer presso suficiente para manter o enfaixamento firme, porm sem garrotear o
membro;
aplicar gaze sobre a primeira bandagem para absoro do excesso de exsudato na
regio prxima ferida, se houver necessidade;
aplicar a segunda camada de atadura, observando todos os procedimentos anteriores;
terminar o enfaixamento com atadura sem pasta.
Troca: a permanncia depender da quantidade de exsudato e da conteno da bandagem com pasta, podendo ficar at 14 dias, sendo a mdia de troca de 7 dias.
suspender o uso da Bota de Unna se apresentar sinais e sintomas de infeco (dor
crescente, eritema, sensao de calor e aumento da temperatura local) ou intolerncia ao produto;
suspender se observar sinais e sintomas de insuficincia arterial (dedos plidos ou
cianticos, edema severo acima da bandagem, dor ou falta de sensibilidade nos dedos);
encaminhar para avaliao clnica pormenorizada, aps cicatrizao para definir se o
tratamento a seguir ser cirrgico ou a manuteno de mtodo compressivo local;
Contra-indicao: lceras arteriais e mistas (arteriovenosa) com ITB < 0,8 (ver Anexo V), lcera infectada, insuficincia cardaca descompensada, DPOC, trombose venosa profunda,
celulite, sensibilidade aos componentes da pasta.
Orientaes ao paciente: elevar membros sempre que estiver sentado, caminhar, no permanecer muito tempo sentado ou de p, manter a bota seca e proteger a atadura durante
o banho.
A bota de Unna auxilia no retorno venoso. O seu uso concomitante com as coberturas aumentar
a eficcia do tratamento da lcera venosa.
O paciente necessita ser previamente avaliado pelo mdico para confirmao de diagnstico de
lcera venosa e afastar qualquer comprometimento arterial associado que contra-indique a terapia.
Este procedimento restrito aos profissionais que dominam a tcnica e conhecem as indicaes
e contra-indicaes.
A SMSA, atravs da coordenao da Comisso de Preveno e Tratamento de Feridas, disponibiliza treinamento dos seus profissionais para realizao do procedimento, sempre que houver
paciente com indicao de uso de bota de Unna e a unidade no dispuzer de profissional mdico ou
enfermeiro habilitado.
A dispensao da pasta para confeco da bota de Unna ser autorizada para a unidade que

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

tenha profissional habilitado e disponvel para iniciar e acompanhar o tratramento do paciente e as


mesmas sero nominais na previso mensal constante no mapa de controle e dispensao de cobertura, cremes, pasta e soluo.

7.12. Creme hidratante


Composio: 8% de uria, 2% de glicerina, 5% de leo de amndoa doce, 5% de leo mineral, 11,5% cido esterico, 0,1% EDTA, 1,5% alcalizante e 0,4% conservante.
Ao: a uria presente no creme facilita a penetrao de molculas de gua at camadas
mais profundas da pele;
Indicao: hidratao tpica;
Contra-indicaes: pele frivel, relato de alergia a qualquer componente do produto.

7.13. Soluo Surfactante


Composio: Soluo aquosa, estril e composta de 0,1% betana, 01% polihexamida e
99,8% gua purificada.
Ao/caractristica: Soluo de limpeza com ao surfactante para remoo de necroses
residuais, debris celular, camadas incrustadas de fibrina, biofilme, resduos de bandagens,
curativos, gis, etc., promovendo uma descontaminao da ferida, diminuindo o tempo
de cicatrizao, alm de auxiliar na reduo dos odores da ferida.
A forma de ao o resultado da interao dos mecanismos de ao dos seus principais
componentes: a betana e a polihexamina.
Betana: O surfactante betana ao entar em contato com o biofilme promove reduo na
tenso superficial do mesmo. Devido a sua excelente propriedade detergente, fragmentar o biofilme, respeitando o tecido de granulao e de epitelizao neoformado.
Polihexamida-biguanida (PHMB): A PHMB tem ao sobre as bactrias atravs da interao das cargas negativas dos fosfolipdeos das membranas bacterianas, alterando sua
disposio organizacional, estrutural e distribuio de cargas. Desta forma, a bactria fica
impossibilitada de manter suas funes normais, ocorrendo ento, a sua lise.
Indicao: Na SMSA/PBH destinado para auxiliar no processo de remoo de necroses e
bactrias/biofilme de feridas agudas ou crnicas, de espessuras parcial ou total, infectadas ou no, com crostas, necroses ou biofilme.
Aplicao: Umidificar uma gazinha com o produto e mant-la em contato com a ferida por
um perodo de 10 15 minutos. Aps a abertura do frasco, este poder ser utilizado at
08 semanas. O frasco somente manter a esperada validade se for usado mantendo os
devidos cuidados de manipulao: fechamento imediato aps o uso, proteo da tampa
superior de contaminao e/ou contato direto. Caso ocorra contato direto com alguma
ferida, desprezar a soluo.
Contra-indicao: Reaes alrgicas ou de sensibilidade aos componentes da soluo. No
deve ser utilizado no primeiro trimestre da gravidez; no deve ser misturado a produtos
de limpeza de feridas como sabes, pastas, leos, enzimas; no deve ser utilizada em
combinao com tensoativos aninicos; no utilize em cartilagem hialina (encontrado por
exemplo no anel da traquia, laringe, brnquios).

7.14. Tela com Emulso de Petrolatum


Composio: Curativo primrio, estril, no aderente, constitudo por uma malha de acetato de celulose (Rayon) impregnada com emulso de petrolatum.
Ao/caractristica: O tecido de Rayon sinttico, inodoro, poroso, isento de substncias
alergnicas e apresentam bordas acabadas. Alm disso, o tecido pode ser recortado para

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atender as necessidades de cada ferida sem provocar o desprendimento de filamentos.


O Petrolatum uma mistura de hidrocarbonetos obtida atravs de leos minerais. Esta
malha impregnada com a emulso, que mantm o meio mido ideal, conduzindo ao
desbridamento autoltico ou mecnico e favorecendo o processo de cicatrizao. capaz
de evitar a perda excessiva de lquidos e manter a temperatura no local da aplicao quando associada com cobertura secundria.
Indicao: indicado para feridas de qualquer etiologia, secas ou exsudativas, limpas ou
infectadas, com presena de tecido invivel ou no e em leses que se deva evitar a aderncia do curativo.
Aplicao e troca: O produto de fcil aplicao, devendo ser combinado com um curativo
secundrio estril para que seja possvel a absoro do exsudato da ferida. Em contato
com a ferida, no adere como as gazes comuns de algodo, sendo capaz de ser removido
facilmente durante as trocas de curativo. Deve-se usar luva estril e tesoura estril caso
seja necessrio ser recortado. um produto de uso nico, no devendo ser reutilizado. O
produto dever ser substitudo sempre que for observada a diminuio de sua caracterstica no aderente, essa avaliao dever ser realizada pelo profissional enfermeiro.
Contra-indicao: No deve ser utilizado em pacientes com conhecida sensibilidade ao
produto ou algum de seus componentes. Alm de no ser indicado em pacientes que
estejam recebendo tratamento por cmara hiperbrica.

7.15. Protetor cutneo


Composio: tubo em spray contendo 28 ml de soluo (hexametildisiloxano, isoctano,
copolmero acrlico, polifenilmetilsiloxano)
Ao/caractristica: Forma uma pelcula protetora transparente na pele. eficiente na
proteo da pele contra a incontinncia por at 72 horas, por ser transparente permite visualizao e monitoramento contnuo da pele sob risco. Estica-se com a pele, permitindo
a liberdade de movimentos sem a perda da proteo. No citotxico, hipoalergnico, sem
lcool, no provoca ardor mesmo aplicado sobre escoriaes e pele hiperemiada. No
interfere na aderncia de fitas cirrgicas e na aplicao de fraldas. A remoo no necessria. Deve-se evitar esfregao vigoroso da rea, pois isto causa leso na pele. Quando
utilizado sob um produto adesivo, este ser removido ao retirar o adesivo, necessitando
de outra aplicao.
Indicao: destinado na proteo da pele contra a incontinncia urinria, fecal, ostomias
por at 72 horas, alm de proteger a pele sob fitas e curativos adesivos. Pode ser utilizado em leses de pele no estgio I e em leses sem exsudao nas feridas de estgio II. A
pelcula Protetora Cavilo n previne dermatite associada incontinncia, protege a pele ao
redor de fstulas, protege a pele periestomal, previne macerao nas bordas da ferida.
Aplicao e reaplicao:
Limpar e secar a pele antes da aplicao, no utilizar cremes antes da aplicao.
Aplicar quantidade uniforme.
Segure o frasco a uma distncia de 10 a 15 cm da pele e aplique uma camada lisa e
uniforme sobre toda a rea, enquanto se move o spray em toda a extenso.
Se esquecer de aplicar em uma determinada rea, reaplicar naquela rea somente
aps a primeira aplicao do produto ter secado.
Se a Pelcula for aplicada em regies de dobras, ou reas do corpo onde a pele se
toca, certifique-se de que as reas de contato da pele estejam separadas para permitir que a cobertura seque antes de retorn-la posio normal.
A pelcula protetora mostra-se eficiente na proteo da pele contra incontinncia
por at 72 horas. A durao real da proteo pode variar em funo de diferentes
tipos e freqncia de incontinncia e do tipo e freqncia do fludo e de limpeza.
Um paciente com episdios ocasionais de incontinncia urinria e 1 fecal por dia

59

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

requerer reaplicao a cada 48 a 72 horas.


Em casos extremos (diarrias ou fludo constantes) e com necessidade de higiene/limpeza constantes, aplicaes mais freqentes podem ser necessrias de 12 a 24 horas.
Aplicaes repetidas sem necessidade poder deixar a pele escura at a sada espontnea da pelcula, a qual ocorrer aps 72 horas.
Contra-indicao: Evitar usar associado a ungentos, cremes, loes ou pastas, pois pode
reduzir significativamente a eficincia da pelcula.

7.16. Critrios de Avaliao para Indicao de Coberturas


Exsudato

Nenhum
Baixo

Baixo
Moderado

Moderado
Acentuado

60

Necrose

Objetivo

Indicao

Ausente (tec.
Granulado)

manter umidade
proteger

hidrocolide
hidrogel
tela com petrolatum

Liquefeita/
Esfacelo

desbridar
controlar exsudao
proteger

hidrogel
hidrocolide
hidrocolide + hidrogel
fibra carboximetilcelulose + hidrogel

Coagulativa/
escara

hidratar
desbridar
proteger

hidrocolide + hidrogel (observar


macerao)

Ausente (tec.
Granulado)

controlar exsudao
proteger

hidrocolide
fibra de carboximentilcelulose
tela com petrolatum

Liquefeita/
Esfacelo

desbridar
controlar exsudao
proteger

hidrocolide
hidrocolide + hidrogel
fibra carboximetilcelulose + hidrogel

Coagulativa/
escara

absorver
hidratar
desbridar
proteger

alginato de clcio
fibra carboximetilcelulose com ou
sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata

Ausente (tec.
Granulado)

absorver
controlar exsudao
reduo dos nveis bacterianos
adsoro de odores desagradveis

fibra carboximetilcelulose com ou


sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata

Liquefeita/
Esfacelo

desbridar
absorver
controlar exsudao
reduo dos nveis bacterianos
adsoro de odores desagradveis

Coagulativa/
escara

desbridar
absorver
controlar exsudao
reduo dos nveis bacterianos
adsoro de odores desagradveis

fibra carboximetilcelulose com ou


sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata

fibra carboximetilcelulose com ou


sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata

Observaes:
Odor: usar carvo ativado com prata. Em caso de baixa exsudao, associar com hidrogel.
Sangramento: usar fibra de carboximetilcelulose para promover hemostasia. No utilizar
carvo ativado com prata.
Exposio ssea ou Tendinosa: utilizar fibra de carboximetilcelulose. No usar carvo
ativado com prata.
Infeces: verificar sinais de infeco (dor, calor, rubor, edema e aumento da exsudao).
Exsudao baixa a moderada com presena de infeco: usar fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, espuma de poliuretano com prata ou carvo ativado
com prata.
Se houver aderncia das coberturas associar ao hidrogel.
Cavidade: toda cavidade dever ser parcialmente preenchida, lembrando que os produtos
saturam e se expandem. Opes de coberturas: hidrogel, fibra de carboximetilcelulose
com ou sem prata, carvo ativado com prata. O hidrogel poder ser associado s outras
coberturas conforme o volume de exsudato.

8. Anexos
Anexo I - Produtos No Padronizados pela SMSA/PBH
Uso de produtos para realizao de curativos que no so padronizados pela SMSA/PBH no tem
o respaldo institucional e no so fornecidos pela SMSA. Alguns produtos como:
1. Colagenase: foi retirada da padronizao devido sua indicao restrita, ou seja, indicada
como agente desbridante em leses superficiais. No promove desbridamento seletivo,
pois aumenta a degradao de componentes moleculares, diminui fator de crescimento,
destruindo clulas viveis. Tambm exige sua troca 2 vezes ao dia.
2. Antibiticos tpicos: segundo orientao da ANVISA, a eficcia da antibioticoterapia tpica extremamente limitada, sendo indicada, excepcionalmente, nos casos de queimados.
A no indicao ocorre devido ao aumento da colonizao por agentes resistentes, quando a ao contra GRAM positivo ocorre aumento da infeco por GRAM negativo e viceversa.
Neomicina: foi retirada da padronizao devido sua indicao restrita, ou seja,
no deve ser usada por longos perodos, pode causar exantemas cutneos, alm
de algum grau de intoxicao, principalmente em feridas extensas, queimaduras e
lceras.
3. Produtos de uso culinrio: (exemplo, leo de girassol, acar, mamo etc) Sua fabricao
destinada alimentao, no existindo comprovao cientfica da sua eficcia em tratamento de feridas. Existem controvrsias quanto indicao de uso e intervalo de trocas.
Os pacientes que no estiverem dentro do Protocolo de Assistncia aos Portadores de
Feridas, ou seja, utilizando as coberturas especiais, devero ser acompanhados pela Unidade de Sade e os curativos sero realizados com gaze embebida com soro fisiolgico
0,9% e com trocas dirias.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Anexo II - Reviso Bibliogrfica Antisspticos


Autores

Clula epitelial

Resultados
Ausncia de fibroblastos viveis aps exposio s solues, exceto ao soro fisiolgico

LINEAWEAVER,W.
et al, 1985

Fibroblastos
humanos

PVP-I 1%;
cido actico 0,25%;
Perxido de hidrognio 3%;
Soro fisiolgico 0,9%;
Hipoclorito de sdio 0,5%;

McCAULEY,R.L.
al, 1989

Fibroblastos
humanos

Sulfaziadina de prata e Acetato de mafenide

Ausncia de fibroblastos viveis

Fibroblastos
e queratincitos

cido actico 0,25%;


PVP-I 0,5%;
Hipoclorito de sdio 0,12%

Houve toxicidade s duas clulas e o PVP-I foi considerado o mais txico

Queratincitos

Clorexidina 0,01%;
Hipoclorito de sdio 0,02%;
Acido actico 0,05%;
PVP-I 0,5%,
Sulfadiazina de prata a 0,01%
e nitrato de crio + sulfadiazina de prata 0,01%

Todas as solues foram citotxicas.


A clorexidina, o PVP-I e o hipoclorito de sdio foram inativados pelo soro.

et

COOPER,M.L. et al,
1991

TEEPE, R. et al,
1993

Autores
RYDBERG,B. e SEDERFELDT, B. 1968

CUSTER, J. et al,
1972

GERONEMUS,R.G.
et al, 1979

LINEAWEAVER,W et
al, 1985

NIEDMER,R.
SCHOPF,E. 1986

&

ARCHER,H.G. et al,
1989
Fonte: Jorge (2003)

62

Solues

Animal

Solues

Resultados

Rato

Soro fisiolgico 0,9%;


Cloreto de Benzalcnio entre
0,01 e 0,02% (detergente catinico);

As feridas expostas ao antissptico apresentaram reduo da


fora tensil e atraso do processo
cicatricial

Porco

Soro fisiolgico 0,9%;


hexaclorofeno a 3%;
PVP-I com detergente aninico;

As feridas expostas aos antisspticos apresentaram aumento da


resposta inflamatria e a ocorrncia de infeco foi maior

Porco

Soro fisiolgico 0,9%;


nitrofurazona;
PVP-I, sulfadiazina de prata e
neosporina;

As feridas expostas aos antisspticos apresentaram reduo da


taxa de cicatrizao

Rato

Soro fisiolgico 0,9%;


PVP-I a 1%;
hipoclorito de sdio 0,5%;
perxido de hidrognio 3%;
cido actico 0,25%

A fora tensil tecidual foi reduzida e o atraso do processo de


epitelizao foi diretamente proporcional ao tempo de exposio
aos antisspticos

Porco

Porco

1) Clorexidina a 0,5%
2) PVP-I a 0,5%

Clorexidina a 0,5%;
PVP-I a 0,8%;
irgasan a 0,2%

1) Reduo da camada de granulao 33,77%;


2) Reduo da camada de granulao 38,0%
As feridas expostas aos antisspticos apresentaram reduo da
fora tensil e atraso do processo
cicatricial

Anexo III - Cuidado com os Ps


O p diabtico uma das mais graves e onerosas complicaes do diabetes mellitus. A amputao de uma extremidade inferior ou parte dela geralmente uma conseqncia de uma lcera
no p. Uma estratgia que inclua preveno, educao dos pacientes e dos profissionais de sade,
tratamento multidisciplinar das lceras do ps e sua rgida monitorao pode reduzir as taxas de
amputao entre 49 a 85%.
A) Inspeo regular e exame do p em risco
Todos os pacientes devem ser examinados pelo menos uma vez ao ano para detectar
potenciais problemas no p. Pacientes com fatores de risco comprovados devem ser examinados mais freqentemente no intervalo de um a seis meses. A ausncia de sintomas
no significa que os ps sejam saudveis, pois os pacientes podem ter neuropatia, doena vascular perifrica ou mesmo uma lcera sem quaisquer queixas. Os ps devem ser
examinados com o paciente deitado e em p; os calados e as meias tambm devem ser
examinados.
Histria: lcera e ou amputao prvias, caminhar descalo, educao teraputica
prvia, isolamento social, falta de acesso ao sistema de sade.
Neuropatia: dor, formigamento, perda de sensibilidade
Condio vascular: claudicao, dor em repouso, pulsao nos ps, palidez elevao e rubor postural.
Pele: colorao, temperatura, edema, patologia ungueal (unhas encravadas), cortes
errados das unhas, lcera, calos, anidrose, rachaduras, macerao interdigital.
Osso, articulao: deformidades (dedos em garra, em martelo ou proeminncias
sseas), perda de mobilidade (hlux rgido).
Calados e meias: avaliao do interior e exterior do calado e do tipo de tecido e
confeco da meia.
B) Identificao do p em risco

Categoria
0
1
2
3

Sistema de classificao do risco


Risco
Freqncia de avaliao
Neuropatia ausente
Neuropatia presente
Neuropatia presente, sinais de doena vascular
perifrica e/ou deformidades nos ps
Amputao/lcera prvia

Uma vez ao ano


Uma vez a cada 6 meses
Uma vez a cada 3 meses
Uma vez entre 1 a 3 meses

C) Autocuidado
Incentivar o desenvolvimento de habilidades e motivao para o auto-cuidado e a capacidade de reconhecer problemas e agir diante deles.
Itens de instruo para pacientes
Inspecionar diariamente os ps, inclusive as reas entre os dedos, se necessrio usar espelho ou pedir auxlio a outra pessoa;
Higienizar diariamente os ps;
Avaliar a temperatura da gua antes de utiliz-la (no deve ultrapassar a 37C);
Usar sabo de glicerina;

63

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Escolher esponja macia para o dorso dos ps e spera para a planta dos ps;
Limpar entre os dedos;
Enxaguar para remover todo resduo de sabo;
Secar os ps sem frico, principalmente entre os dedos;
No deixar os ps de molho;
Hidratar a pele dos ps e pernas e no aplicar creme ou leo entre os dedos;
Massagear os ps (dos dedos para a perna, exceto com varizes);
Remover calosidades (somente com lixa dgua);
Usar somente tesoura ou cortador para o corte das unhas e no remover cutculas;
No usar esmalte leitoso e escuro;
Cortar e lixar reto as unhas sem aprofundar nos cantos e deix-las aparadas. No tentar
cort-las se a viso estiver deficiente;
Usar meias de algodo e no-apertadas. Nunca usar meias de nylon (apertam e retm
umidade);
No cruzar as pernas ou ficar na mesma posio por muito tempo;
Se o peso da coberta causar dor ou incomodo, colocar um travesseiro ou almofada embaixo da coberta para evitar o contato da coberta com o paciente.
No usar bolsa de gua quente ou aquecedor para aquecer os ps;
Reduzir o peso corporal e adotar uma boa hidratao oral;
Proteger os ps de pernilongos e de Tunga penetrans (bicho-de-p);
Redobrar cuidados com a parte que restou de uma amputao e com o outro p;
Evitar fumo e lcool;
Providenciar avaliao regular dos ps com a equipe de sade e sempre que notar qualquer alterao nos ps (leso, bolhas, calos, diferena de temperatura, dormncia, micoses, doenas das unhas, bicho-de-p etc.).
Calados:
Evitar calados inadequados (couro duro, com muitas costuras, sintticos, bico fino, abertos, fceis de sair dos ps, com solados muito finos, deformados ou furados);
No existe calado perfeito. O melhor aquele que se adapta a cada pessoa;
O ideal que sejam de pano ou de couro macio, com forro e poucas costuras, fechados
com cadaros, de bico largo, arredondado e de boa altura, salto baixo, com apoio nos calcanhares e de solados anti-derrapantes;
Comprar calados no perodo da tarde do dia, com um nmero a mais e iniciar seu uso
progressivamente;
Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos calados antes de us-los, verificando se h pedras, pregos, deformao nas planilhas ou qualquer coisa que possa ferir
os ps;
Somente usar as palmilhas sob medida;
No andar descalo.
O calado adequado tem que estar adaptado s deformidades e s alteraes biomecnicas, sendo essenciais para a preveno.

D) Tratamento da patologia no-ulcerativa


Nenhuma leso deve ser desconsiderada no p diabtico. Os calos, patologias nas unhas
e na pele devem ser tratados adequadamente.
Screening do p diabtico: identificao dos pacientes de maior risco.
pobre controle metablico (glicohemoglobina maior que 10);
maior durao do diabetes mais de 10 anos do tipo I e qualquer tempo do tipo 2;
problemas prvios com os ps: deformidades congnitas ou adquiridas;

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doena vascular perifrica;


limitao da mobilidade articular (LMA) com sinal da prece positivo;
retinopatia ou nefropatia diabtica;
obesidade e/ou dislipidemia;
consumo de lcool;
senilidade (maior de 60 anos);
escolaridade e/ou renda baixa.

Anexo IV - ndice Tornozelo Brao - ITB


um teste no-invasivo, que utilizando o Doppler ultra-som manual, verifica-se a presso sistlica das artrias braquiais e nos membros inferiores, a presso sistlica das artrias femorais, poplteas ou tibiais posteriores e pediosas.
O ndice tornozelo/brao determinado dividindo-se a presso sistlica do tornozelo (Pt) pela
presso sistlica do brao (Pb), ou seja, ITB = Pt/Pb.
A finalidade do teste detectar a insuficincia arterial e gradu-la.
O ITB no til em avaliar a presena de comprometimento microvascular associado artrite
reumatide, vasculite sistmica e diabetes mellitus.

Relao entre o ITB e as diferentes fases da isquemia


Resultados
Interpretao
1,11 0,10
0,59 0,15
0,26 0,13
0,05 0,08

Indivduo normal
Doente com claudicao intermitente
Doente com dor em repouso
Doente com risco de gangrena

Em pacientes com diabetes, com artrias calcificadas, estes ndices podem mostrar-se elevados
mesmo em vigncia de doena arterial obstrutiva.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Anexo V - Cartilha de Preveno de lceras de Presso Orientaes para o paciente e cuidadores


O que lcera por Presso ou de Decbito?
As lceras de Presso surgem normalmente em pacientes que passam muito tempo assentados
(cadeira de rodas) ou deitados (acamados) na mesma posio.
As feridas iniciam com mancha avermelhada ou bolhas, que podem aprofundar at atingir msculos, articulaes, ossos ou cavidades, se no forem tratadas adequadamente. Em pacientes de
pele negra as manchas podem ser escuras.
Quais as localizaes mais comuns das lceras por Presso?
Geralmente so as reas onde os ossos so mais salientes.
Como prevenir as lceras por Presso?
Verificar a pele do paciente pelo menos 01 vez ao dia (exemplo, horrio do banho), principalmente nas reas com salincia ssea.
Limpar a pele com sabo neutro e gua morna. Depois aplicar leo cosmtico ou creme
hidratante, na pele sem ferida.
Evitar massagear as salincias sseas.
Em pacientes acamados, trocar a posio de 2 em 2 horas observando o alinhamento do
corpo e a distribuio do peso, sem arrast-lo (usar lenol mvel com duas pessoas para
movimentar o paciente).
Pacientes em cadeira de rodas devem levantar as ndegas da cadeira a cada 15 minutos;
Usar travesseiros para proteger as reas onde ocorre maior presso.
Manter o paciente sempre seco. Trocar as fraldas sempre que necessrio. Utilizar colcho
revestido com material que absorva umidade.
OBS.: no usar almofadas tipo argola ou roda dgua.
Orientaes Gerais
Manter uma alimentao equilibrada muito importante para a preveno da lcera por
Presso;
Caso inicie uma lcera por Presso, mesmo com todos esses cuidados, solicite a avaliao
da equipe de sade do Centro de Sade mais prximo.
Fonte: Cartilha I, Centro de Vida Independente

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Anexo VI - Deliberaes, Resolues e Portaria sobre Atendimento de Enfermagem


Realizado pelo Enfermeiro
Deliberao COREN-MG -65/00
Informativo tcnico do cuidado a portadores de leses cutneas.
Finalidade
O presente documento contm informaes tcnicas referentes avaliao do portador de leso
cutnea, a avaliao, classificao e tratamento da leso incluindo os mtodos de desbridamento do
tecido necrtico.
Tem por objetivo estabelecer a atuao dos profissionais de enfermagem na preveno e tratamento das leses cutneas.
I) Avaliao do portador de leso
1. Exame clnico
1.1.Entrevista
1.2. Exame fsico
II) Avaliao da leso
1. Caracterstica do tecido
1.1. Tecido de granulao
1.2. Tecido de epitelizao
1.3. Tecido necrtico
2. Aspecto do exsudato
2.1. Seroso
2.2. Sero-sanguinolento
2.3. Sanguinolento
2.4. Pio-sanguinolento
2.5. Purulento
3. Exposio de estruturas anatmicas
3.1. Msculo
3.2. Tendo
3.3. Vasos sanguneos
3.4. Osso
3.5. Cavidade/rgos
III) Classificao da leso
1. Extenso - rea = cm2
1.1. Pequena: menor que 50 cm2
1.2. Mdia: maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2
1.3. Grande: maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2
1.4. Extensa: maior que 250 cm2
Observao: Mensurao preconizada: utilizar-se- a medida das maiores extenses na
vertical e na horizontal da ferida a ser classificada. Ressalta-se que os dois traados devem
ser perpendiculares, constituindo-se num ngulo de 90.
Existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma rea corporal, com uma
distncia mnima entre elas de 2 cm, far-se- a somatria de suas maiores extenses (vertical e horizontal).

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

2. Profundidade - comprometimento estrutural


2.1. Superficial: at derme
2.2. Profunda superficial: at subcutneo
2.3. Profunda total: msculo e estruturas adjacentes.
Observao: Havendo tecido necrtico, utilizar-se- essa classificao aps desbridamento.
3. Comprometimento tecidual (esta classificao aplica-se somente lcera de presso)
Estgio 1 -comprometimento da epiderme.
Estgio 2 -comprometimento da epiderme e derme.
Estgio 3 -comprometimento da epiderme, derme e subcutneo.
Estgio 4 -comprometimento da epiderme, derme, subcutneo e tecidos adjacentes.
Observaes: Havendo tecido necrtico, o estadiamento deve ser reavaliado.
4. Presena de microrganismos
4.1.Limpa
4.2. Contaminada
4.3. Infectada
5. Tempo de existncia
5.1. Aguda
5.2. Crnica
IV) Tratamento
1. Limpeza
1.1. Ferida aguda
Limpeza exaustiva que visa a retirada de sujidades e microrganismos existentes no
leito da leso. permitido neste caso o uso de solues antispticas.
1.2. Ferida crnica
Limpeza que visa a retirada de debris, excesso de exsudato, resduo de agentes tpicos e microrganismos existentes no leito da leso, alm de preservar o tecido de
granulao. Utiliza-se para tal, somente o soro fisiolgico 0,9% morno, em jato (fora hidrulica), independente de apresentar infeco ou no.
2. Desbridamento
Remoo de material estranho ou desvitalizado de tecido de leso traumtica, infectado ou no, ou adjacente a esta, at expor-se tecido saudvel circundante.
2.1. Mecnico - por ao fsica

2.1.1. Frico

Esfregar a gaze ou esponja embebida com soluo salina no leito da leso em
um nico sentido.
Indicao: leses agudas com sujidade;

Contra-indicao: leso crnica.

2.1.2. Com instrumental cortante

Retirar o tecido necrtico utilizando instrumentos cortantes (lminas e/ou tesoura).

Indicao: leses que comprometem at o tecido subcutneo -profunda superficial ou lceras de presso de estgio 3.

Contra-indicao: lceras isqumicas e aquelas sem possibilidade de cicatrizao, lceras fngicas e neoplsicas, distrbios de coagulao, com exposio de
tendo ou com pacientes em terapia anti-coagulante.

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Procedimento


Material necessrio:

pacote contendo pina hemosttica reta, anatmica e de disseco, tesoura
delicada reta, com ponta (Iris)

lmina de bisturi e cabo correspondente

pacotes de compressas estreis

luvas cirrgicas

equipamento de proteo individual (culos, capote, gorro e mscara)

soro fisiolgico a 0,9% e anti-sptico (para uso periferida)




Locais indicados para realizao da tcnica:


sala de curativos
ambulatrios
beira do leito
O ambiente deve ser privativo, limpo, com luminosidade adequada, tranqilo e confortvel, tanto para o paciente quanto para o profissional.

Tcnica
Necrose coagulativa (ex.: escara)
Pinar o tecido necrtico na borda, com a pina de disseco;
Dissecar o tecido necrtico em finas lminas, em um nico sentido, utilizando a
lmina de bisturi;
No caso de tecido intensamente aderido ou profissionais com pouca habilidade,
recomenda-se a delimitao do tecido necrtico em pequenos quadrados, utilizando-se a lmina de bisturi e procedendo o desbridamento;
Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel, em caso de
sangramento, queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo prolongado e insegurana do profissional;
Necrose liqefeita (amolecida)
Pinar o tecido necrtico com pina de disseco e cortar com a tesoura;
Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel em caso de
sangramento, queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo prolongado e insegurana do profissional.
2.2. Autoltico
Por autlise, ou seja, auto degradao do tecido necrtico sob ao das enzimas lisossomais, liberadas por macrfagos.
Indicao: feridas com tecido necrtico, ressaltando-se que, em casos de escaras, este
processo pode ser prolongado. Entende-se por escara o tecido necrtico aderido ao
leito da leso de consistncia dura, seco e petrificado, geralmente de cor escura.
Contra-indicao: lceras isqumicas e fngicas.
Procedimento
Material necessrio:
Soro fisiolgico 0,9%
Coberturas que garantam um ambiente propcio autlise, ou seja, um ambiente
com umidade fisiolgica, temperatura em torno de 37C, mantendo-se a impermeabilidade ou ocluso da ferida, propiciando a hipxia no leito da mesma.

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

Tcnica
Limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,9% morno, em jato.
Secar pele ntegra, periferida e aplicar a cobertura indicada
2.3. Qumico
Por ao de enzimas proteolticas, que removem o tecido desvitalizado atravs da degradao do colgeno.
Indicago: feridas com tecido necrtico, independente da sua caracterstica.
Contra-indicao:
lceras isqumicas, fngicas e neoplsicas;
Pacientes com distrbios de coagulao.
Procedimento
Material necessrio:
Soro fisiolgico 0,9%
Medicamentos tpicos base de enzimas proteolticas tais como, papana e colagenase.
Tcnica
Limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,9%, morno, em jato;
Secar pele ntegra periferida, aplicar fina camada do produto indicado sobre o leito
da leso;
Ocluir a leso.
3. Coberturas
As coberturas a serem indicadas devem garantir os princpios de manuteno da temperatura no leito da leso em torno de 37C, de manuteno da umidade fisiolgica e de
promoo de hipxia no leito da mesma. Alm disso, a cobertura deve apresentar as seguintes caractersticas:
preencher espao morto;
ser impermevel a microrganismos e outros fluidos;
propiciar hemostasia;
ser de fcil aplicao e remoo, evitando trauma no leito da leso;
ser confortvel e esteticamente aceito;
absorver excesso de exsudato;
reduzir a dor e o odor;
V) Competncias dos profissionais da enfermagem da preveno e tratamento das leses
1. Enfermeiro
1.1. Realizar a consulta de enfermagem: exame clnico (entrevista e exame fsico) do
cliente/paciente portador de leso ou daquele que corre risco de desenvolv-la.
1.2. Prescrever e orientar o tratamento.
1.3. Solicitar exames laboratoriais e de Raios X quando necessrios.
1.4. Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura).
1.5. Realizar o desbridamento quando necessrio.
2. Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
2.1. Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura), prescrito pelo Enfermeiro.
2.2. Realizar o desbridamento autoltico e qumico prescrito pelo Enfermeiro.
Pargrafo nico: O tratamento das diversas leses deve ser prescrito pelo Enfermei-

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ro, preferencialmente pelo especialista na rea.


Observaes:
A prescrio de medicamentos e solicitao dos exames laboratoriais e de Raios X,
quando realizadas, devero ocorrer conforme protocolo da instituio.
Resoluo COFEN 159 / 1993
Dispe sobre a consulta de Enfermagem
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de sua competncia, tendo em vista as deliberaes do Plenrio em sua 214 Reunio Ordinria,
Considerando o carter disciplinador e fiscalizatrio do COFEN e dos Regionais sobre o exerccio
das atividades nos servios de Enfermagem do Pas;
Considerando que a partir da dcada de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituies de sade pblica a consulta de Enfermagem, como uma atividade fim;
Considerando o Art. 11, inciso I, alnea i da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto
94.406/87, que a regulamenta, onde legitima a Consulta de Enfermagem e determina como sendo
uma atividade privativa do enfermeiro;
Considerando os trabalhos j realizados pelo COFEN sobre o assunto, contidos no PAD-COFEN n
18/88;
Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza
componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade,
recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade;
Considerando que a Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princpios de universalidade, eqidade, resolutividade e integralidade das aes de sade;
Considerando que a Consulta de Enfermagem compe-se de Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da
assistncia e evoluo de enfermagem;
Considerando a institucionalizao da consulta de Enfermagem como um processo da prtica de
Enfermagem na perspectiva da concretizao de um modelo assistencial adequado s condies das
necessidades de sade da populao;
Resolve:
Art. 1 - Em todos os nveis de assistncia sade, seja em instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistncia de Enfermagem
Art. 2 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua assinatura.
Rio de Janeiro, 19 de abril de 1993
Ruth Miranda de C. Leifert COREN-SP n 1.104 Primeira-secretria
Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380 Presidente
Resoluo COFEN - 195 / 1997
Dispe sobre a solicitao de exames de rotina e complementares por Enfermeiro
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso das atribuies previstas no artigo 8, incisos IX e XIII da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, no artigo 16, incisos XI e XIII do Regimento da
Autarquia aprovado pela Resoluo COFEN-52/79 e cumprindo deliberao do Plenrio em sua 253
Reunio Ordinria,
Considerando a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, no seu artigo 11, incisos I alneas i e j
e II, alneas c, f , g, h e i;
Considerando o Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, no artigo 8, incisos I, alneas e e

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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - 2011

f e II, alneas c, g , h, i e p;
Considerando as inmeras solicitaes de consultas existentes sobre a matria;
Considerando que para a prescrio de medicamentos em programa de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistncia ao paciente sem risco para o mesmo;
Considerando os programas do Ministrio da Sade: DST/AIDS/COAS; Viva Mulher; Assistncia Integral e Sade da Mulher e da Criana (PAISMC); Controle de Doenas Transmissveis
dentre outros,
Considerando Manuais de Normas Tcnicas publicadas pelo Ministrio da Sade: Capacitao
de Enfermeiros em Sade Pblica para SUS - Controle das Doenas Transmissveis; Pr-Natal de
Baixo Risco - 1986; Capacitao do Instrutor/Supervisor/Enfermeiro na rea de controle da Hansenase - 1988; Procedimento para atividade e controle da Tuberculose- 1989; Normas Tcnicas
e Procedimentos para utilizao dos esquemas Poliquimioterapia no tratamento da Hansenase1990; Guia de Controle de Hansenase - 1994; Normas de ateno Sade Integral do Adolescente - 1995;
Considerando o Manual de Treinamento em Planejamento Familiar para Enfermeiro da Associao Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF);
Considerando que a no solicitao de exames de rotina e complementares quando necessrios
para a prescrio de medicamentos agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em
risco seu cliente (paciente); e,
Considerando o contido nos PADs COFEN n 166 e 297/91,
Resolve:
Art. 1 - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exerccio de
suas atividades profissionais.
Art. 2 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.
Rio de Janeiro, 18 de fevereiro de 1997
Dulce Dirclair Huf Bais COREN-MS n 10.244 Primeira-secretria
Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380 Presidente
Resoluo COFEN 279 / 2003
Dispe sobre a vedao da confeco, colocao e retirada de aparelho de gesso e calha gessada,
por profissional de enfermagem.
O Plenrio do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso das suas atribuies legais e
regimentais,
CONSIDERANDO a Lei n 5.905/73, artigo 8, IV e V;
CONSIDERANDO a Lei n 7.498/86 e seu Decreto Regulamentador n 94.406/87;
CONSIDERANDO o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo
COFEN n 240/2000, em seus artigos 16 e 51;
CONSIDERANDO tudo o que mais consta no PAD COFEN n 282/91, em especial, o Parecer de
Relator n 021, de 20/04/1994;
CONSIDERANDO o deliberado na Reunio Ordinria do Plenrio n. 311;
RESOLVE:
Art. 1 - defeso ao Profissional de Enfermagem a realizao de confeco, colocao e retirada
de aparelho de gesso e calha gessada.
Art. 2 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando-se disposies em
contrrio.
Rio de Janeiro, 16 de junho de 2003.
Gilberto Linhares Teixeira - COREN - RJ n 2.380 - Presidente
Carmem de Almeida da Silva - COREN- SP n 2.254 - Primeira Secretria

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Portaria SMSA/SUS-BH N. 013/2006


Dispe sobre procedimentos a serem adotados em tratamento de usurios em uso de calha
gessada.
O Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte e Gestor do SUS/BH, no uso de suas atribuies legais e considerando:
as diretrizes dirimidas pela Resoluo COFEN n 279/2003;
a necessria garantia de cuidados de enfermagem a pessoas com calha gessada;
a necessria observncia misso institucional e as prerrogativas ticas do trabalho em sade;
ser responsabilidade do Gestor Municipal as aes envolvendo o modus operandi da rede
assistencial, envolvendo a operacionalizao, articulaes e fluxos da rede;
a manifestao dos rgos de fiscalizao do exerccio profissional da Medicina e Enfermagem.
Resolve:
Art. 1 - Determinar que ao usurio portador de calha gessada, inclusive com ferida aberta, sero
garantidos cuidados especficos pelos profissionais de sade;
Art. 2 - Estabelecer que os mdicos retirem, temporariamente, a calha gessada, possibilitando
via de acesso leso a ser tratada, recolocando-a imediatamente, quando necessrio;
Art. 3 - Caber equipe de Enfermagem proceder ao tratamento da ferida conforme prescrio
ou indicao da melhor conduta a ser adotada;
Art. 4 - Estabelecer que caber ao mdico subscritor do tratamento e respectiva equipe que o
executar a responsabilidade pelo acompanhamento de todo tratamento.
Pargrafo nico Estabelecer que ser de exclusiva responsabilidade mdica a retirada definitiva
do aparelho de gesso ou calha gessada.
Art. 5 - Esta portaria entra em vigor na data de sua publicao e aplica-se s Unidades de Sade.
Belo Horizonte, 02 de maio de 2006

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Anexo VII - Frmulrios de Atendimento Pessoa com Ferida

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9. Referncias
BARROS, A. L. B. L.; et all. Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem
no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002. 272 p.
BORGES, E. L.; GOMES, F. S. L.; LIMA, V. L. A. N.; et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte:
Coopmed, 2001. 144 p.
Figueiredo M. Doena venosa e exerccios fsicos. In: Pitta, G. B. B.; Castro, A. A., Burihan
E.; editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL &
LAVA; 2003. Disponvel em: URL:http://www.lava.med.br/livro
HESS, C. T. Tratamento de feridas e lceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso
Editores, 2002. 226p.
JORGE, S. A.; DANTAS, S. R. P. E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas.
So Paulo: Atheneu, 2003. 378p.
MELLO, N. A. Angiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 322 p.
PUECH-LEO, P.; KAUFFMAN, P. Interfaces da angiologia e cirurgia vascular. So Paulo:
Roca; 2002. 480p.
Gomes, D. R.; Serra, M. C.; Macieira, L. Jr. Condutas atuais em queimaduras. Rio de Janeiro:
Livraria e Editora Revinter Ltda, 2001. 158p.
RIBEIRO PRETO. Prefeitura Municipal. Manual de Assistncia integral s pessoas com
feridas crnicas. Ribeiro Preto, 2004. 51 p.
SANTOS, N. S. J. et al. Albumina srica como marcador nutricional de pacientes em hemodilise. In: Rev. Nutr., Campinas, 2004;17 (3):339-349.
THOMAZ, J. B. lceras nos membros inferiores: diagnostico e teraputica. So Paulo: Fundo Editorial BYK, 2002.
UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. lceras Venosas
e Doenas Venosas. Ribeiro Preto, 2002. Disponvel em: http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/tratven.htm
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Manual de condutas para lceras neurotrficas e traumticas / Ministrio da Sade,
Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da
Sade, 2002. 56 p.: il. - (Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2)
Lehman, L. F.; Orsini, M. B. P.; Fuzikawa, P. L.; Lima, R. C.; Gonalves, S. D. Avaliao Neurolgica Simplificada. Belo Horizonte: ALM International, 1997. 104p. Disponvel em: http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ans.pdf
MARING. Centro de Vida Independente. Setor de Lesado Medular. Cartilha I. 7p.
ANVISA. Controle de Infeco Uso de antimicrobiano. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/faqdinamica/asp/usuario.asp?usersecoes=30&userassunto=65
Dantas, S.R.P.E; Jorge, S.A. Feridas e Estomas. Campinas ISP: edio do autor, 2005. 110 p.
Campinas, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no Tratamento de Feridas. Prefeitura Municipal de Campinas, 2006
ADA (American Diabetes Association)- Diabetes Care 31:1679-1685, 2008
Diretrizes ALAD (Associao Latinoamericana de Diabetes), 2010
Diretrizes SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), 2009
Vilar L. Endocrinologia Clnica- 3 ed. - Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2006
WGDF, Holland, 1999. Consenso Internacional do p diabtico. Verso Brasileira. Andrade
AC, Pedrosa HC (trads.), SES-DF, 2001

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