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RESUMEN
El Sndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueo
(SAHOS), es el ms importante trastorno respiratorio relacionado con el sueo. Es una afeccin de alta frecuencia,
con una prevalencia del 5%. Afecta principalmente a los
hombres desde la 4 dcada, a mujeres post menopausia y
aumenta con la edad. La obesidad es el principal factor de
riesgo. El SAHOS tiene morbilidad, accidentabilidad y mortalidad aumentada y esto puede revertirse con el tratamiento.
Se caracteriza por una colapsabilidad anormalmente aumentada de la va area alta con episodios repetidos de cese
parcial o completo de flujo areo (apnea), por obstruccin
faringea. Se considera anormal un nmero de apneas ms
hipopneas, superior a cinco por hora de sueo. Las pausas
respiratorias repetidas determinan fragmentacin del sueo, hipoxemia intermitente y activacin cardiovascular con
disfuncin endotelial. Las consecuencias principales son de
tipo cardiovascular, neuropsiquiatricas y metablicas, siendo
la hipertensin arterial la ms relevante, de la cual el SAHOS
es un factor de riesgo independiente. La sospecha clnica
es fundamental para el diagnstico y su confirmacin debe
ha- cerse mediante estudio
de sueo
nocturno. El
tratamiento ms efectivo y de primera eleccin para los
pacientes
con apnea obstructiva moderada y severa
sintomtica es el CPAP nasal, con el nivel de evidencia 1+.
Para el SAHOS leve se recomienda
tratamiento
conservador, pero con seguimiento y control de los
pacientes.
Por su prevalencia, morbilidad y mortalidad, el SAHOS constituye un creciente problema de salud pblica.
SUMMARY
The Obstructive Sep Apnea Hypopnea Sndrome (OSAHS) is
the main sleep related disorder breathing. OSAHS is a frequent disease and its prevalence is 5%. It is seen mainly in
men over 40 years of age and postmenopausal women, and
also increases with age. Obesity represents one of the most
important risk factor for OSAHS. It has higher morbidity, ac-
I. GENERALIDADES
El Sndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueo (SAHOS) se define como una alteracin anatmica y funcional de la va area
superior (VAS) que conduce a episodios repetidos de obstruccin
completa (ap- nea) o parcial (hipoapnea) durante el sueo, lo cual
provoca descensos de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y
despertares transitorios, que dan lugar a un sueo no reparador. Se
caracteriza por somnolencia diurna, trastornos neuropsicolgicos y
cardiorespiratorios.
El SAHOS, el representante ms frecuente de los trastornos respiratorios del sueo, ha experimentado un desarrollo tan vertiginoso en las
ltimas tres dcadas, como pocas entidades clnicas de la Medicina.
Descrito por Broadbent en 1877, slo fue reconocido clnicamente a
fines de los aos 70, con la aparicin de contadas publicaciones. En
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Morbilidad
Se ha demostrado que el SAHOS est asociado a trastornos cognitivos
y a deterioro de la calidad de vida. En nios afecta el aprendizaje y la
conducta.
La tasa de accidentes en los pacientes con Sndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueo o ms conocido como Apnea de Sueo es
siete veces ms que en la poblacin general.
El 35% de estos pacientes presentan hipertensin arterial sistmica y
tienen dos veces ms hipertensin pulmonar y cuatro veces ms
enfer- medad vascular cerebral que la poblacin general.
Mortalidad
El SAHOS no slo tiene mayor morbilidad, sino que desde los
trabajos de He y colaboradores en 1988 se ha demostrado mayor
mortalidad en los pacientes con SAHOS moderado a severo no
tratados, a partir del 5 ao de observacin. Este mayor riesgo
aumenta con los aos de observacin y adems es ms marcado en
los sujetos ms jvenes (30 - 50 aos). Este aumento de mortalidad
se debe principalmente a complicaciones cardiovasculares y
accidentes (caseros, del trnsito, laborales e industriales). Tambin se
ha establecido que su tratamiento con presin positiva continua de la
va area (CPAP), es el tratamiento ms eficaz y revierte esta mayor
mortalidad. (Figura 1).
Dado que la apnea de sueo no slo enferma ms, sino que mata
ms, se considera un problema de Salud Pblica de primera
magnitud que obliga a identificar a los pacientes subsidiarios de
tratamiento. Estu- dios recientes han demostrado que no diagnosticar
y por lo tanto no tratar a los pacientes portadores de apnea de
sueo, implica dos a tres veces ms requerimientos de recursos
sanitarios que para la poblacin sin esta afeccin.
AI
20
AI
20
0.9
CUMULATIVE SURVIVAL
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Entry
Interval (Years)
Ref. Hejetal.chest 1998.
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III.-FISIOPATOLOGA:
Durante la inspiracin se desarrolla una importante presin sub atmosfrica intra torcica, la
que a nivel de la regin farngea produce un
efecto de succin de los tejidos blandos.
Para evitar esta succin, normalmente
existen reflejos que se activan, al menos
500 milise- gundos antes del comienzo de la
inspiracin y
que a su vez activan la
contraccin de los msculos dilatadores de la
va area superior, los que actuando en
sentido opuesto a la pre- sin subatmosfrica,
evitan el colapso de esta flexible zona.
El tamao y permeabilidad de la faringe depende del balance de fuerzas entre los
ms- culos dilatadores y la presin negativa
intra- luminal. En los sujetos con faringe
colapsable por causa funcional y/o anatmica,
este equi- librio se desplaza en el sentido del
cierre de la
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ral), produce reflejo vagal, con bradicardia y mayor retorno venoso con
aumento del gasto cardaco.
MSCULOS DILATADORES
Pr.
transmural
Forma y dimensin
(-)
Pr.
-) ( transmural
VAS
ANATOMA
Estrechamiento VAS
Ronquidos
Flujo limitado
Hipoapnea
Apnea
HIperventilacin
post apnea
Reapertura VAS
Restit. de la ventilacin
SAHOS
(colapsabilidad VAS)
Esfuerzo insp
Pr. intralorcica
MICRODESPERTARES
Retorno venoso
Tono vagal
Bradicardia
Hipoxemia y VC
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SAHOS
Normal
Roncador
Sindrome de
resistencia VAS
OCONNOR C et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, Young T et al. NEJM 1993
Edad.
Gnero masculino.
Obesidad.
Uso de sedantes.
Consumo de tabaco y alcohol.
Adems hay una larga lista de condiciones que pueden favorecer
o agravar el desarrollo de SAHOS, a saber:
Obstruccin nasal de cualquier
causa.
Hipertrofia de partes blandas farngeas y
lengua.
Malformaciones crneo faciales adquiridas o congnitas. (A. Chiari,
S. de Down).
Infiltracin adiposa de las estructuras internas parafarngeas y
dep- sito de grasa en el cuello, que no slo comprime el espacio
farngeo, sino que modifica su disposicin elptica a una forma
redondeada, ms colapsable (Figura 3).
Anormalidades endocrinas (hipotiroidismo con mixedema, y acromegalia).
Enfermedades neuro musculares y xifoescoliosis.
Asma persistente o de predominio nocturno. Aunque no es causa de
SAHOS en s mismo, tiende a acentuar apneas leves o incipientes. Por
su alta prevalencia, se asocia frecuentemente al SAHOS, acentuando
la disrupcin del sueo y el sueo excesivo diurno. Su reconocimiento
y tratamiento permite un mejor manejo de la apnea.
V. PRESENTACIN CLNICA
GENERALIDADES
Como hemos revisado previamente, el Sndrome de Apnea-Hipoanea
Obstructiva del Sueo es una afeccin multifactorial, con diferentes
factores de riesgos en un mismo individuo y que adems
cambia su severidad con la edad. Por esto el SAHOS representa a
un amplio espectro que va desde la roncopata leve, no disruptiva y
bien tolerada por la pareja de dormitorio, con escasos o ningn
sntoma, hasta el cuadro clsico de apneas e hipoapneas
prolongadas y evidentes, con sintomatologa florida, pasando por el
Sndrome de Resistencia de la
Va Area Superior (Figura 4).
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HISTORIA
Los sntomas dominantes son los cuatro primeros de la tabla precedente, destacando el sueo excesivo diurno y la presencia de ronquidos, sin
embargo, todos ellos deben investigarse y evaluarse ante un
paciente con sospecha de SAHOS.
1. El sueo excesivo diurno (SED) o hipersomnia diurna (HSD) es
el sntoma cardinal que ms se asocia con el deterioro de la
calidad de vida y con los accidentes de autopistas o industriales.
Pueden ser difciles de cuantificar, porque los pacientes tienden a no
percibirlos y a describirlos de diferentes maneras. Frecuentemente
los confunden con fatiga. A menudo los pacientes no refieren
hipersomnolencia y la esposa o acompaante es la que lo reporta.
La escala de somnolencia de Epworth es un mtodo semi cuantitativo
para medir la hipersomnolencia diurna y que ha sido validado en los
pases de habla inglesa y en Espaa (aunque no en nuestro pas).
Mide la probabilidad de caer en sueo durante el da,
considerando ocho situaciones de la vida diaria.
Tiene un puntaje mximo de 24 puntos conocido como ndice de
Epworth (IEp), que permite clasificar el sueo excesivo diurno en cuatro
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PROBABILIDAD DE CABECEAR
Sentado y leyendo
Mirando TV
Sentado inactivo en un lugar
pblico
Como pasajero en un viaje de una hora en auto sin detencin
Recostado a media tarde, cuando la circunstancia lo permite
Sentado conversando con alguien
Sentado tranquilamente despus de almuerzo, sin alcohol
En un auto, detenido por algunos minutos debido al trfico
TOTAL MXIMO 24
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factor
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Respiratorios: Produce
agravacin
de
enfermedades respiratorias crnicas como EPOC,
Sndrome de Hipo ventilacin
e insuficiencia
respiratoria crnica.
Neuropsicolgicas: El SAHOS est asociado a
trastornos neurocog- nitivos, deterioro de la calidad de
vida con tendencia a la inactividad y depresin.
Produce deterioro en el rendimiento
laboral y
trastorno social. En nios afecta el aprendizaje y se
asocia con alteraciones con- ductuales.
Accidentes de trnsito
laborales.
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FIGURA 5/
II
III
IDR
Leve
5 20
Moderada
30
Grave
30
Desaturacin
CT90
90%
1 - 5%
89 - 80%
5 - 10%
80%
10%
Latencia Lat.
REM Cambio
fase REM 10 20%
Desorg. sueo
REM 10%
Ausencia III/IV
Ausencia REM
Slo I - II
Alt. Sueo
Alt. Ritmo
Comorbilidad
Enf. Coronaria
HTA Arritmia,
diurna DM
EPOC
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Este examen detecta las apneas (cese del flujo de aire oral y nasal
por ms de 10 segundos), las hipoapneas (disminucin del flujo entre
30% y 90%, medido con cnula nasal, por ms de 10 segundos),
asociadas a desaturacin 3% y/o a un micro despertar.
La suma de apneas, e hipoapneas dividido por el n de horas de
sueo da el ndice de Apnea- Hipoapnea / hora de sueo (IAH). Se
considera anormal un IAH >5 / horas de sueo. Un valor de IAH >5 a
20, se consi- dera alteracin leve. IAH >20 y < 30, moderado. Un IAH
> 30, severo. La sla existencia de un IAH anormal no es sinnimo
de SAHOS, sino que debe coexistir con sntomas y la gravedad clnica
del SAHOS debe considerar varios aspectos, adems del IAH.
En la Figura 5 se muestra una apnea obstructiva de
aproximadamente
40 segundos y en la Figura 6 se propone una clasificacin de la
grave- dad del SAHOS de acuerdo con estos aspectos, adems del
ndice de apnea/hipoapnea.
2. ESTUDIOS SIMPLIFICADOS O POLIGRAFA RESPIRATORIA
(PGR)
Debido a que la PSG convencional es compleja, cara y consumidora de tiempo, se han validado estudios simplificados que registran
las variables respiratorias. Estas PGR bien estandarizadas
y
supervisadas, validadas previamente por cada unidad de sueo
pueden ser muy ti- les, costo efectivas y convenientes, bajando los
costos y ampliando la cobertura y permite el acceso diagnstico a
centros ms pequeos, que trabajan coordinadamente con unidades
de referencias.
Tambin estudios simplificados podran realizarse en forma domiciliaria, aunque requieren mayor validacin. Las PGR domiciliarias, sin la
supervisin de un tcnico, son discutibles en su eficacia y
reproducibili- dad. En nuestro pas no han sido validadas y no son
recomendadas.
3. SISTEMAS MONOCANAL, para mediciones directa de eventos
respiratorios. De reciente aparicin, podran ser de utilidad en el nivel
primario si logran validarse.
4. OXIMETRA: La oximetra con memoria de registro es un
examen simple
y de fcil acceso, pero tiene limitaciones
significativas y gran variabilidad de equipos. No est recomendado
para diagnstico del SAHOS. Es til en la pesquisa de pacientes con
sospecha diagnstica y se puede usar para priorizar estudio, decidir
entre PSG y PGR o para planificar estudio de sueo en noche
dividida.
Una oximetra normal no excluye SAHOS.
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En sntesis:
- La PSG convencional es el examen de referencia o patrn oro en el
diagnstico del SAHOS.
La Poligrafa es un mtodo de diagnstico adecuado de primera
lnea. La Oximetra no es capaz de excluir SAHOS y tiene un rol de
pesquisa. Es importante tener en cuenta que la tecnologa especfica
para el diag- nstico del SAHOS es menos relevante que la
experiencia
y entrena- miento del especialista que interpreta
resultados.
[SINDROME DE APNEA HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO - DR. HENRY OLIVI R.]
1. POLISOMNOGRAFA ( PSG ):
Es el patrn oro de los exmenes de sueo y consiste en registrar
simultneamente ms de 10 variables respiratorias y de sueo
durante toda una noche.
Es un examen complejo, que
convencionalmente se realiza en una Unidad de Sueo, con personal
tcnico y mdico espe- cializado. Se han validado versiones
porttiles domiciliarias de este examen.
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5
0
PRECPAP
POSTCPAP
El IEp promedio del grupo disminuy 12 puntos post tratamiento. Olivi y col.
2002.
SNTOMAS GENERALES
12
HDS
-6
-12
-18
-24
-1
n=32
I. GLOBAL DE SNTOMAS
NDICE DE EPWORTH
18
-2
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La ciruga de avance mandibular permanente, se basa en un slo trabajo controlado, que mostr reduccin significativa de severidad de
SAHOS y sntomas a los dos aos de seguimiento. No hay estudios
randomizados controlados, por lo que esta ciruga debe considerarse
experimental. La reinsercin del Hiodes no est indicada, por el empeoramiento de los ndices de sueo, pese a la aparente mejora sintomtica.
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