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MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Objetivos
La lectura de este captulo permitir:
Establecer los criterios de reanimacin en pacientes con trauma severo.
Reconocer el esquema bsico de atencin del paciente politraumatizado
en el siguiente orden:
- Va area.
- Ventilacin.
- Circulacin y control de la hemorragia.
- Dficit neurolgico.
- Exposicin y control de la hipotermia.
Describir la secuencia de cada una de las etapas de atencin.
Aplicar tcnicas bsicas y avanzadas en cada una de ellas.
Efectuar la valoracin de la respiracin durante la reanimacin.
Aplicar criterios de sospecha de lesiones vasculares y fractura de
pelvis.
Realizar la movilizacin del paciente en forma adecuada.
Efectuar la valoracin secundaria del paciente politraumatizado.
Llevar a cabo los procedimientos adicionales a la atencin primaria:
sondeo urinario y nasogstrico, monitorizacin, acceso venoso central,
toma de muestras de laboratorio adicionales, profilaxis antitetnica y
antibioticoterapia.
Reconocer los factores de riesgo de un paciente politraumatizado.
Identificar los criterios de admisin del paciente en la Unidad de
Cuidados Crticos.
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Captulo 2
VALORACIN Y
MANEJO PRIMARIO
Reanimacin
Se entiende por reanimacin el restablecimiento de las funciones vitales del individuo, en este caso, el paciente vctima de un trauma.
Como principio fundamental y cdigo tico, todo paciente que ingresa a la
emergencia, en especial el paciente severamente politraumatizado, debe ser reanimado,
mediante el mejor recurso disponible que garantice su salud. Sin embargo existen
criterios que catalogan al paciente como irreanimable, que lo consideran como con
muerte al llegar.
Todo paciente debe ser reanimado, a menos que cumpla con los criterios de
muerte al llegar.(2)
Trauma cerrado: reanimacin cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: abdomen, cabeza, cuello, RCP prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: trax, RCP prehospitalaria > 15 minutos, sin pulso al
llegar.
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Cabeza, cuello,
abdomen,
miembros.
RCP > 5 min
(prehospitalaria)
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Trax
Con cualquier paciente que no cumpla con los criterios antes mencionados se debe
seguir el esquema sistemtico propuesto por varios sistemas de atencin, incluyendo
entre ellos el ATLS (1), ACLS, los cuales tienen como premisa fundamental:
Descartar las lesiones potencialmente letales.
Mantener una adecuada perfusin cerebral.
El esquema bsico de atencin es el siguiente:
Ventilacin.
Dficit neurolgico.
Va area y control
de la columna cervical
La va area en el paciente politraumatizado representa la prioridad mxima ya
que, como sabemos, la primera causa de muerte en el trauma es la hipoxia.
Al paciente traumatizado hay que considerarlo como va area difcil. En
estos pacientes es obligatorio administrar oxgeno suplementario para mantener la
oxigenacin, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipercapnia, ambas responsables de la muerte debido a la incapacidad para proporcionar sangre oxigenada
a las estructuras vitales. Para que la administracin de oxgeno sea efectiva, se
requiere de una va area permeable y segura, adems de un mecanismo adecuado de
ventilacin.
El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de
muerte luego de un trauma mltiple refuerza el importante papel que juega el control
temprano y efectivo de la va area en el mejoramiento del resultado en la reanimacin
del paciente traumatizado.
Captulo 2
Obstruccin de la VA
no asociada a lesin
Obstruccin de la VA
asociada a lesin
Cuerpos extraos.
Trauma mxilofacial.
Broncoaspiracin.
Trauma de cuello.
Quemadura de la VA.
1/3 superior
Trauma
mxilofacial
1/3 medio
1/3 inferior
Trauma de
cuello
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Zona 1 y 2
Nasofaringe
Orofaringe
Faringe y trquea
Captulo 2
Respuesta
verbal
Auscultacin
Palpacin
Enfisema subcutneo
Alineacin traqueal
(1)
(1)
Inspeccin
Cavidad bucal.
Aumento de
volumen del
cuello.
Color de la piel,
mucosas
y lechos
ungueales.
Evaluacin de la va area
Durante la evaluacin de la va area deben tenerse en cuenta los
siguientes aspectos:
Contacto verbal, paciente responde con estmulos verbales (Fig.
2.5).
Inspeccin de las vas areas superiores (apertura bucal), en busca
de cuerpos extraos, vmito o sangre. Adems en la inspeccin
de la regin cervical anterior se buscan hematomas, enfi semas
subcutneos y/o heridas. La cianosis distal en la piel y las mucosas
es consecuencia de la hipoxia.
La auscultacin debe realizarse en la regin anterior del cuello, con
el objetivo de evidenciar signos de obstruccin de la va area.
Palpacin de la posicin de la trquea y enfi sema subcutneo.
Las prtesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La presencia de contenido gstrico en la orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiracin,
lo que requiere succin inmediata y rotacin lateral en bloque de la vctima.
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RESPUESTA VERBAL
Proteger
va area
No
Calidad de
respuesta
Compromiso
neurolgico?
Obtruccin
mecnica?
Alteracin de las
caractersticas
de la voz
Coherente
Incoherente
No
S
Va area
obstruida
No
Va area
lesionada
Va area
permeable
Puede
convertirse en...
Fig. 2.5 Algoritmo de la respuesta verbal, para la determinacin del estado de la va area
(permeable, obstruida o lesionada).
Manejo de la va area
Existen muchas tcnicas y elementos para controlar la va area, pero la eleccin
depende de:
La disponibilidad de equipo.
El nivel de entrenamiento.
El trauma especfico.
En algunas instituciones se cuenta con elementos ms sofisticados para el control
de la va area, como:
La mscara larngea.
El estilete luminoso.
El combitubo.
El fibrobroncoscopio.
Sin embargo, en el manejo integral del politraumatizado queremos enfatizar que
con tcnicas sencillas de fcil aplicacin podemos rpidamente resolver la va area,
una vez evaluado y diagnosticado el problema.
A continuacin describiremos las tcnicas bsicas, avanzadas y adicionales para
el manejo de la
29
Captulo 2
Fig. 2.6 Demostracin grfica de alineacin de los ejes al realizar elevacin del mentn:
a) elevacin del mentn; b) ampliacin del ngulo.
30
Bucal
Nasal
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Captulo 2
Tcnicas quirrgicas:
-
Traqueostoma.
Intubacin
Las situaciones en las cuales se requiere una va area garantizada mediante una
intubacin son: (3):
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin. Apnea.
Hipoxemia severa (resistente a oxgeno suplementario, Sat O2 < 90%).
Alteracin severa del estado de conciencia (ECG 8 puntos).
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Prevencin de broncoaspiracin.
Paro cardaco.
Shock hemorrgico severo.
Trauma mxilofacial severo (en los casos que la lesin lo permita).
Agitacin psicomotriz.
Todo paciente traumatizado debe considerarse con estmago lleno y por lo tanto
presenta un riesgo elevado de:
Vmito.
Regurgitacin.
Broncoaspiracin.
La presencia de contenido gstrico en la orofaringe confirma el riesgo potencial
de broncoaspiracin, por lo que se requiere de una succin inmediata y la rotacin
lateral en bloque del paciente, para evitar de esta forma que el contenido gstrico pase
a la va area, mientras la aseguramos.
Para minimizar el riesgo de aspiracin en presencia de estmago lleno en pacientes traumatizados, la intubacin endotraqueal debe realizarse preferiblemente con el
paciente despierto, y en caso de que el paciente no colabore, se puede utilizar una
secuencia rpida mediante la utilizacin de un relajante neuromuscular de accin
ultracorta, como se expone a continuacin:
Colocar al paciente en posicin supina y con la cabecera elevada a 40.
Ventilarlo con volmenes bajos.
Mantener la presin sobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) hasta
que se confirme el adecuado posicionamiento del tubo.
El paciente que requiere intubacin inmediata, es decir en la valoracin inicial,
generalmente no necesita ningn medicamento. Cuando por el contrario el paciente
est consciente y se requiere intubacin, se procede a la secuencia rpida tal y como
se explica a continuacin:
1. Estar preparado para realizar una va area quirrgica, en caso de fallar la
orotraqueal.
2. Oxigenar con 100% por 5 min (este rango de oxigenacin provee 5 min
aproximadamente de apnea sin hipoxia).
3. Administrar midazolam 0,1 mg/kg de peso y succinilcolina 1-2 mg/kg de
peso.
4. Intubar al paciente una vez relajado.
5. Insuflar el globo del tubo orotraqueal.
33
Captulo 2
Inmovilizacin cervical
Colocacin de collarn rigido tipo Philadelphia
El objetivo es mantener alineada la columna cervical, de manera de prevenir
lesiones neurolgicas secundarias.
Un paciente que ha sido vctima de traumas mltiples puede frecuentemente
presentar cambios importantes en el control de la va area. Es fundamental dentro
de todas las consideraciones iniciales tener en cuenta que la columna cervical puede
encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una va area pueden
comprometer la mdula espinal. Por esto, siempre se debe proteger inicialmente la
columna cervical durante el manejo de la va area, mediante inmovilizacin con
collarn o manualmente.
Ventilacin
Una vez resuelto lo relacionado con la va area, la siguiente prioridad en el
paciente politraumatizado es el mantenimiento de una adecuada ventilacin, la cual
se traduce en una oxigenacin y perfusin tisular suficiente para garantizar la vida del
individuo.
La dinmica ventilatoria depende de la integridad de cada uno de sus componentes anatmicos. Por lo tanto, cualquier lesin que altere a uno o ms de ellos comprometer la mecnica ventilatoria. Por tal motivo, la valoracin de
en el politraumatizado debe enfocarse en la bsqueda de probables lesiones en cada uno de
estos componentes anatmicos (Fig. 2.10).
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Captulo 2
Pared
torcica
Pleuras y
parnquima
pulmonar
rbol
trqueobronquial
Fig. 2.10 Elementos necesarios para el mantenimiento de la ventilacin.
Espiracin
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Inspiracin
Taquipnea.
Traumatopnea.
Enfi sema subcutneo.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado.
Muchas veces, si el neumotrax es pequeo, el paciente puede ser relativamente
asintomtico; por esto todo paciente con trauma penetrante toracoabdominal debe ser
sometido de rutina a radiografa de trax. Se debe tomar en cuenta que la sensibilidad
del examen fsico para descartar neumo/hemotrax es baja en estos casos.
Igualmente, en un paciente inestable, si usted tiene la sospecha de neumotrax,
coloque el tubo. Es preferible un tubo de trax en blanco antes que un neumotrax
que comprometa la vida del paciente en la sala de rayos X (Fig. 2.12). En ocasiones,
la presencia de aire en el espacio pleural colapsa el pulmn afectado y comprime y
desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, por lo que siempre se acompaa de
repercusin hemodinmica; a este fenmeno se le denomina neumotrax por tensin.
Puede verse en trauma toracoabdominal cerrado o penetrante y se produce como
consecuencia de un fenmeno de vlvula en el espacio pleural que permite la entrada
pero no la salida del aire. Es una situacin que puede causar la muerte inmediata de
no tratarse.
Clnicamente el paciente se presenta:
Taquicrdico.
Taquipnico.
Sudoroso.
Hipotenso.
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Captulo 2
Paciente estable
Paciente inestable
Estudios radiolgicos
(Rx de Trax)
Observacin
Toracotoma mnima
(insercin de tubo de trax)
Vlvula de Hemblish
Estas dos ltimas caractersticas, aunadas a la presencia de ruidos cardacos normofonticos, lo distinguen del taponamiento cardaco. Debe tratarse inmediatamente
de convertirlo a neumotrax abierto mediante la ubicacin de un catter de 14 fr
(Yelco) en el segundo espacio intercostal con lnea medioclavicular. Una vez hecho
esto, debe colocarse un tubo de trax.
La presencia de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotrax y puede
verse en el trauma cerrado o penetrante. La presentacin clnica (Tabla 2.2) depende
de la cantidad de sangre que se observe en dicho espacio.
Tabla 2.2 Presentacin clnica de hemotrax.
Tipo de hemotrax
Leve
Presentacin clnica
Dolor torcico.
Murmullo vesicular disminuido en la base.
Disnea.
Taquipnea.
Masivo
Taquicardia.
Hipotensin.
Murmullo vesicular abolido.
Trax mtido a la percusin.
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Estos parmetros no deben observarse como regla sino como valores de alarma, ya
que deben tomarse en cuenta:
El tiempo de evolucin.
La estabilidad hemodinmica.
Un paciente estable que tenga 2 horas de evolucin puede drenar al momento de la
colocacin 1 800 cc, y si sigue estable, no tiene indicacin de toracotoma; mientras
que otro paciente estable con pocos minutos de evolucin y que drene 1 500 cc, debe
ser operado.
Finalmente, la contusin pulmonar, que consiste en la lesin del parnquima
pulmonar por trauma cerrado o penetrante, que se presenta como hemorragia pulmonar severa, se caracteriza por una alteracin histolgica denominada hepatizacin pulmonar. Posterior a la lesin, se observa edema intersticial que progresa
a prdida de la arquitectura, hemorragia e infiltrado inflamatorio en un perodo de 24
a 48 horas.
Clnicamente, el paciente por lo general presenta:
Fracturas costales.
Taquipnea.
Taquicardia.
Roncus o sibilantes.
Hemptisis (a veces).
La radiografa inicial es normal y por esto, ante la sospecha clnica, debe repetirse
a las 6 horas, para observar imgenes de aspecto miliar o consolidacin. El Gold Standard para el diagnstico imagenolgico es la tomografa de trax.
El tratamiento es de sostn. Cuando se presente insuficiencia respiratoria el
paciente ser manejado con ventilacin mecnica. Los antibiticos profilcticos y los
esteroides no han demostrado efectos benficos en estos pacientes. Si no progresa a
39
Captulo 2
de
Patologa que
compromete la
ventilacin
Patologa que
compromete la
circulacin
Neumotrax
Hemotrax
Hipoexpansibilidad.
Hipoexpansibilidad.
Enfisema subcutneo.
Matidez.
Timpanismo.
Ruidos respiratorios
Ruidos respiratorios disdisminuidos y/o abolidos.
Hemopericardio
Ruidos cardacos
hipofonticos.
Soplos cardacos.
Ingurgitacin yugular
Ruidos respiratorios abolidos
Hipotensin
Ruidos cardacos normofonticos
Taponamiento cardaco
Ingurgitacin yugular
Ruidos cardacos hipofonticos
Hipotensin
Ruidos respiratorios normofonticos
Fig. 2.13 Diagnstico diferencial de los distintos cuadros patolgicos torcicos que comprometen a
.
Sat O2
(%)
PaO2
(mm Hg)
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
rea crtica
Fig. 2.14 Relacin entre los niveles de presin parcial de oxgeno y saturacin de oxgeno.
Captulo 2
Inspeccin
Palpacin
2 Auscultacin
a: cuello
b: trax
Sat O2
3 Monitoreo
Fig. 2.15 Esquema de atencin de
42
Manejo de la ventilacin
Todo paciente que ingrese a la unidad de politraumatizados debe recibir medidas
generales, tales como:
Suministro de O2 hmedo por mascarilla con reservorio a 10 o 12 L/min.
Posicin de la cabeza y mandbula adecuada (alineadas). Con 30 de inclinacin
(espaldar de la camilla).
Cnulas orofarngeas.
Valoracin del paciente segn el esquema antes propuesto.
A continuacin procedemos a realizar una de las siguientes opciones segn la
condicin del paciente:
Procedimiento bsico: colocacin de mascarilla con 10-12 L/min con O2 hmedo en:
-
Respirando espontneamente.
- ECG > 8.
-
Paciente inconsciente.
Captulo 2
Ventilacin mecnica
En lneas generales, los criterios de ventilacin mecnica en un paciente
politraumatizado no difieren de los planteados para cualquier paciente. Dentro de las
principales indicaciones tenemos:
Paciente con Glasgow < 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca.
Secreciones abundantes o presencia de vmito.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Presencia de saturacin < 90% con mscara con reservorio y 10 L /min de O2.
Presencia de trax inestable y evidencia clnica de limitacin de la expansibilidad
inspiratoria por dolor o por fuelle mecnico de mala calidad.
Control de la hemorragia
y circulacin
Luego del control de la va area, la consideracin ms importante en el paciente
politraumatizado es reconocer la presencia de sangrado el cual, cuando es externo,
difcilmente podremos ignorar; sin embargo, cuando es interno, debemos sospechar
su existencia y actuar con rapidez.
La presencia de shock en un paciente politraumatizado debe hacernos
pensar en hipovolemia hasta demostrarse lo contrario.
En el contexto de un paciente politraumatizado, el estado de shock es
debido a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario, por tal motivo la
estrategia va dirigida a:
Detener el sangramiento.
Captulo 2
Arteriografa.
Ecosonograma Doppler .
Angio-TAC o angiorresonancia.
Signos duros
Signos blandos
Antecedente de hemorragia en el
lugar del hecho.
(1) Se considera proximidad vascular cuando la trayectoria del agente se encuentra dentro de 1 cm de
cercana de un trayecto vascular.
Trauma osteomuscular
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arco costal
125 cc, aprox c/u.
radio y cbito
250 - 500 cc, aprox.
Shock
grado 2(1)
hmero
500 - 750 cc, aprox.
Shock
grado 2(1)
pelvis
2 000 cc, aprox.
Shock
grado 4(1)
fmur
1 000 - 2 000 cc, aprox.
Shock
grado 3(1)
tibia y peron
500 - 1 000 cc, aprox.
Fig. 2.16 Relacin entre la estructura sea lesionada y la prdida hemtica aproximada atribuida
a dicha lesin. Adems, relacin entre el volumen perdido y el grado de shock.
Estigmas de trauma.
Equimosis.
47
Captulo 2
b
Fig. 2.17 Maniobra de movilizacin plvica: a) desplazamiento interno; b) desplazamiento
externo.
La maniobra de movilizacin plvica slo debe ser realizada por un miembro del
equipo de trauma, ya que su repeticin puede agravar el sangrado.
48
Captulo 2
Fig. 2.18 Mecanismo de accin del baln hidrosttico: a) insercin por la herida;
b) visualizacin del baln in situ.
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Abordaje de la tibia
Este procedimiento se realiza mediante puncin en pacientes peditricos.
de
Tensin arterial-frecuencia-pulso
2 000 cc
TA
3. Pulso
carotdeo
2
1. Pulso
radial
2. Pulso
femoral
Orden de prdida de
pulso en hipotensin
Regla nemotcnica:
M compresin manual.
I vas intravenosas.
P pasar lquidos.
51
Captulo 2
Nivel de conciencia
Debe responder su nombre, ubicacin, detalles del accidente, saber donde est
y quin lo traslad; telfonos de familiares, etc., para considerar que su nivel es de
buena calidad, ya que de lo contrario debemos suponer que el trauma fue intenso.
Presin arterial
Lo ideal es disponer de la medicin de este parmetro de forma continua no
invasiva, generalmente mediante monitores que registren presin arterial cada 5
minutos.
Llenado capilar
El llenado capilar debe ser menor a 2 segundos.
Pulso
Debe ser amplio y de fcil palpacin, ya que la presencia de uno fi liforme con
ascenso y cadas rpidas (Celer) es indicativo de bajo gasto cardaco. Adems,
recordar que la palpacin de pulso radial estima una presin arterial sistlica de 80
mm Hg como mnimo. Asimismo, la palpacin del pulso femoral (70 mm Hg PAS) y
carotdeo (60 mm Hg PAS). Por tal motivo, podemos inferir que la ausencia de pulso
carotdeo representa una PAS inferior a los 60 mm Hg. Recordar que el primer pulso
que se pierde en el paciente en estado de shock es el radial. (Fig. 2.19).
La manera definitiva de controlar un sangramiento inter-no es mediante la ciruga
o procedimientos invasivos. No retrase la valoracin de un cirujano.
52
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
15-30%
30-40%
> 40%
5 000 cc
0%
15%
Prdida
sangunea
750 cc
750 - 1.500 cc
1.500 - 2.000 cc
> 2000 cc
Frecuencia
cardaca
<100 min
>100 min
>120 min
>140 min
Prdida
arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Diuresis
> 30 mL/h
20 - 30 mL/h
5 - 15 mL/h
Insignificante
Estado
conciencia
Ansioso
Ansioso
Confuso
Confuso
inconsciente
Resucitacin
lquidos
Cristaloides
Cristaloides
Coloides +
cristaloides
Coloides +
cristaloides
Fig. 2.20 Clasificacin del estado de shock, segn la prdida sangunea y condicin clnica.
53
Captulo 2
Respuesta
Satisfactoria
PaO2
Respuesta
Transitoria
PaO2
TA
(mm Hg)
(mm Hg)
Respuesta
Insatisfactoria
PaO2
TA
140
140
140
120
120
120
100
100
100
80
60
80
60
80
60
40
40
40
20
20
20
10
15
20
Tiempo (min)
Completar estudios
segn sea el caso
TA: Tensin arterial
10
TA
(mm Hg)
15
20
Tiempo (min)
10
15
20
Tiempo (min)
Tratamiento quirrgico
TAS: Tensin arterial sistlica
Fig. 2.21 Respuesta a la reanimacin con lquidos. Tiempo de espera de respuesta: 20 minutos,
en total, luego del segundo bolo.
Algunos autores afirman que luego de la infusin del bolo de 2 000 cc y ya sea que
la respuesta sea transitoria o insatisfactoria, se debe infundir un nuevo bolo, y evaluar
la respuesta en 5 min para la toma de decisin.
El volumen y la tasa de infusin de fluidos, luego del esquema inicial, es controlada
segn los cambios en los parmetros hemodinmicos y otros signos vitales tales
como:
Pulso.
54
Fig. 2.22 Colocacin correcta de inmovilizacin plvica: a) primera sbana, cubre la pelvis del paciente;
b) segunda sbana, se anuda en
el pubis. Flechas: direccin de
traccin. Recuerde la fi jacin de
ambos pies.
55
Captulo 2
El resto de las estrategias para el control de la hemorragia plvica son altamente efectivas, pero su aplicacin requiere equipos y personal entrenado en los
procedimientos; adems, se emplean en fases ms avanzadas de la atencin del
paciente politraumatizado.
La importancia de considerar la presencia de fracturas de pelvis en este punto de
la atencin del politraumatizado es la posibilidad de que dicha condicin genere un
sangrado importante que lleve a la formacin de un gran hematoma retroperitoneal
que contenga ms de la mitad de la volemia de un individuo promedio (70 kg), y por
consiguiente un estado de shock grado 3 o 4. Por lo que el reconocimiento inmediato
y la inmovilizacin, ya sea temporal o defi nitiva, son de gran importancia para el
control de la hemorragia.
Valoracin neurolgica
La valoracin neurolgica debe realizarse precozmente; si es posible, debe iniciarse a nivel prehospitalario con la finalidad de obtener un patrn objetivo de comparacin
del estado neurolgico de la vctima.
Fosa posterior
Fosa media
Bveda
Fosa anterior
Base de crneo
a
b
Captulo 2
Fosa anterior
Fosa media
Signo de mapache
(eritema periocular)
Otorraquia
Rinorraquia
Fosa posterior
Signo de Battle
(eritema mastoideo)
Lesin axonal difusa: este trmino defi ne al coma postraumtico sin ninguna lesin evidente o demostrable imagenolgicamente.
Debido a que el crneo limita el volumen del cerebro, cada una de estas lesiones
puede causar un efecto de masa con el consiguiente incremento de la presin
intracraneal y disminucin del flujo sanguneo cerebral, lo que genera lesiones
secundarias del tejido cerebral por hipoxia.
58
Normal
Hematoma intraparenquimatoso
lnea media
lnea media
duramadre
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Fig. 2.25 Distintas lesiones focales: a) bveda y dura madre normales; b) hematoma intraparenquimatoso; c) hematoma epidural d) Hematoma subdural.
Conciencia
El nivel de conciencia es valorado mediante la escala de Glasgow la cual, a su
vez, clasifica el traumatismo craneoenceflico en:
Leve.
Moderado.
Severo.
59
Captulo 2
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Reaccin pupilar
Respuesta a la luz
Signos de focalizacin
Dficit motor y/o sensitivo
Es una escala fcil de aplicar y reproducible. Siempre hay que tomar la mejor
respuesta del paciente al momento de dar la puntuacin correspondiente; sin embargo,
debemos tener presente que la escala de Glasgow no es una escala propia de gravedad,
sino ms bien pronstico del traumatismo. Un ejemplo de ello es la evolucin clnica
de un hematoma epidural: el paciente puede presentarse a su llegada a la emergencia
con 15 puntos de Glasgow, y deteriorarse bruscamente con el paso del tiempo (Tabla
2.5).
60
3. Orden verbal
2. Estmulo doloroso
1. Ninguna
5. Orientado
4. Confuso
Verbal
3. Palabra inapropiada
2. Palabra incomprensible
1. Sin respuesta
6. Obedece rdenes
5. Localiza el dolor
Motora
4. Retirada al dolor
3. Flexin al dolor
2. Extensin al dolor
1. Sin respuesta
Leve: 14 - 15 puntos
Severidad del trauma
Moderado: 13 - 9 puntos
craneoenceflico
Severo: 8 - menos puntos
Reaccin pupilar
La reaccin pupilar es un indicador fi dedigno de probable lesin cerebral o efecto
de medicamentos, sustancias txicas, etc. La correcta interpretacin de la respuesta
pupilar, en correlacin con un adecuado examen fsico, es de suma importancia para
la valoracin neurolgica. (Fig. 2.27)
Signos de focalizacin
Los signos de focalizacin generalmente representan un compromiso orgnico
importante, el cual slo es evidenciado al realizar una tomografa cerebral. La evaluacin clnica de la respuesta al dolor planteada en la escala de Glasgow no debe
61
Captulo 2
causar dao adicional al paciente; las maniobras para generar respuestas dolorosas
son (Fig. 2.28):
Pinzamiento en la lnea axilar anterior.
Presin a nivel esternal con los nudillos.
Compresin del lecho ungueal.
La suma de estos datos nos orienta con respecto al estado neurolgico del paciente,
as como en el establecimiento de la conducta.
En la Figura 2.29 presentamos un algoritmo, el cual toma en cuenta la interrelacin de los tres aspectos fundamentales de la valoracin neurolgica.
El manejo primario de estas lesiones comprende medidas generales tales como:
Oxgeno suplementario a 10-12 L/min con o sin intubacin, dependiendo del
puntaje de Glasgow. (Manejo de
)
Garanta de una adecuada ventilacin. (Manejo de
Lesin
No lesin
Probable diagnstico
Dilatacin unilateral
Compresin del III nervio craneal.
Contraccin unilateral
Lesin simptica.
Lesin de vaina carotdea.
Lesin
Lesin
Dilatacin bilateral
Perfusin cerebral inadecuada.
Uso de atropina.
Parlisis bilateral del III nervio craneal.
Contraccin bilateral
Drogas (opiceos).
Lesin pontina.
Encefalopata metablica.
62
Fig. 2.27 Probable lesin neurolgica de acuerdo con el lado de la lesin y la respuesta
pupilar.
Fig. 2.28 Maniobras para generar respuestas dolorosas: a) pinzamiento en la lnea axilar
anterior; b) presin esternal con los nudillos; c) presin en lecho ungueal en mano;
d) presin en lecho ungueal en pie.
Prioridades
Va area garatizada
Estabilidad hemodinmica
Determinacin de lesin
Prioridades
Permeabilidad de va area
Estabilidad hemodinmica
Determinacin de lesin
ECG
8 puntos
Alteracin pupilar
y/o focalizacin
SI
Lesin focal
Alteracin pupilar
y/o focalizacin
NO
Dao cerebral
difuso
(dao axonal
difuso)
9 puntos
SI
NO
Lesin focal
Tomografa
TCE
moderado
TCE
leve
Indicacin
de
observacin?
Captulo 2
Es aconsejable mantener la PAM 90 mm Hg para no reducir la perfusin cerebral. Los traumatismos craneoenceflicos no producen shock, busque otra causa.
Exposicin y control
de la hipotermia
La valoracin inicial del paciente politraumatizado debe realizarse con el paciente completamente desnudo, para la objetiva identifi cacin y descripcin de las
lesiones, y en el caso de que sean heridas por arma de fuego, para que sea posible la
observacin de los orifi cios de entrada y salida.
Retiro de vestimenta
Al despojar de la vestimenta al paciente se debe tomar en cuenta lo siguiente:
No corte la vestimenta de no ser necesario y si lo es, hgalo con tijera no con
bistur, ya que corre el riesgo de lesionar a la vctima o a usted mismo (Fig.
2.30 y 2.31).
Retire la vestimenta sin realizar movimientos bruscos.
Estabilice hombros y pelvis cuando remueva camisas, pantalones, etc., para
prevenir lesiones espinales.
Una vez despojado de la vestimenta, el paciente debe ser examinado sistemticamente, sin olvidar el dorso; para ello debe movilizarse como lo indicamos ms
adelante.
El control de la hipotermia comienza con la prevencin; una vez expuesto el
paciente, cbralo con una manta y mantngalo de esta manera el mayor tiempo
posible.
b
a
Fig. 2.30 Caractersticas de tijera para
retiro de vestimentas: a) punta
roma, para evitar lesionar al
paciente; b) angulacin que
permite el desplazamiento
paralelo a la piel.
64
Fig. 2.31 Retiro correcto de la vestimenta, ntense las lneas de corte, rojas; en el caso de
camisas, azules, las cuales en combinacin con las rojas permiten el retiro de franelas;
y verdes, para el retiro de pantalones.
Los lquidos intravenosos y el lquido para el lavado peritoneal deben ser calentados
a una temperatura de 37 C. La manera ms comn de prevenir la hipotermia es
mediante la implementacin de las siguientes medidas:
Utilizacin del Level 1 (infusor y calentador de alto volumen) para el
calentamiento de infusiones EV.
Control de la temperatura ambiental.
Mantas trmicas.
65
Captulo 2
El lder colocado en el extremo ceflico del paciente mantiene el cuello en posicin fi ja mientras da la orden al resto del equipo para el desplazamiento lateral del
paciente; dicho desplazamiento debe ser simultneo y en un solo movimiento hasta
colocar al paciente en decbito lateral (Fig. 2.32b).
Los puntos de fi jacin son:
La cabeza lateralmente.
El hombro contralateral a la posicin del equipo.
Las caderas contralaterales a la posicin del equipo.
El miembro inferior contralateral a la posicin del equipo (Fig. 2.32a).
Todo paciente que ingresa a la UPT debe ser colocado en una tabla espinal
larga; este procedimiento debe seguir el patrn de la movilizacin lateral expuesta
anteriormente.
Una vez colocado el paciente en decbito lateral se introduce la tabla por debajo
de l hasta completar la mitad (Fig. 2.33a), luego se coloca lentamente al paciente en
decbito dorsal sobre la tabla (Fig. 2.33b y 2.34).
b
(decbito lateral)
Lder
Fig. 2.32 Movilizacin lateral del paciente. Observe la posicin del lder, en amarillo. Los
crculos negros sealan los puntos de fi jacin.
66
Fig. 2.33 Colocacin de tabla espinal larga: a) desplazamiento de la tabla espinal larga (decbito
lateral); b) decbito dorsal.
Fig. 2.34 Colocacin del paciente sobre la tabla en decbito dorsal: a) puntos de fijacin;
b) movilizacin lateral e introduccin de tabla espinal; c) incorporacin del paciente
sobre la tabla.
67
Captulo 2
II
II
Fig. 2.36 Paciente politraumatizado con casco integral. Ntese la presencia del collarn.
Foto cortesa del Dr. Javier Merchan.
Captulo 2
c
I
d
I
II
II
II
II
Fig. 2.37 Protocolo de retiro de casco integral.
Valoracin y
manejo secundario
Una vez cumplido el protocolo de atencin anteriormente expuesto, es necesario
hacer una revaloracin de la situacin del paciente. Esta fase de la atencin se
denomina valoracin secundaria y se divide de la siguiente manera (Fig. 2.38):
1. Reevaluacin primaria.
2. Anamnesia.
3. Examen fsico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atencin primaria.
5. Toma de muestras de laboratorio adicionales.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
70
Reevaluacin primaria
Consiste en la confirmacin del correcto control de la va area, columna cervical,
ventilacin, hemorragia y reanimacin con lquidos. Es decir, el repaso de la valoracin
y manejo primario. Tal y como se coment en el captulo de generalidades referente a
la atencin vertical y horizontal, la primera con carcter de prioridad y la segunda con
carcter de simultaneidad, en la revaloracin primaria el modelo que se debe emplear
es el vertical, recordando siempre la premisa de este esquema de evaluacin que es:
Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia o pasar al siguiente sin
controlar el precedente. Esto minimiza la probabilidad de errores diagnsticos.
La razn por la cual es conveniente la evaluacin vertical, es porque quien la
realiza debe ser un solo miembro del equipo de trauma, preferiblemente aquel con
mayor experiencia.
En esta fase del tratamiento del paciente politraumatizado es importante
considerar el protocolo para la valoracin de la columna cervical, el cual describimos
a continuacin (Fig. 2.39).
Durante el traslado al centro hospitalario, concomitante al manejo de la va
area, debe colocarse collarn rgido a todos los pacientes, sin excepcin. La correcta
valoracin de la columna cervical no es prioridad al momento de la atencin primaria;
lo importante en este momento es la inmovilizacin y seguir con la evaluacin y
manejo sistemtico del lesionado.
71
Captulo 2
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Estudios
imagenolgicos
Retiro de collarn
(parte frontal)
Mantener
el collarn
Palpacin de cuello
DOLOR
Movilidad activa
Derecha
Izquierda
Arriba
Ante cualquier duda, mantenga el collarn, realice los estudios y consulte con
especialistas.
Anamnesis
Una vez que el paciente ingresa a la unidad de politraumatizados a manos de
un equipo de paramdicos, habiendo obtenido el benefi cio de una adecuada atencin
prehospitalaria, es importante plantearnos la siguiente interrogante: Qu informacin
requiere el mdico de emergencia del paramdico? La respuesta a esta pregunta la
expondremos a continuacin.
El encuentro entre el mdico y el paramdico a la hora de la entrega de un
paciente, adems de estar lleno de la cordialidad sufi ciente para crear empata durante
el dilogo, debe ser un momento para suministrar la informacin necesaria en un
lenguaje estandarizado en el menor tiempo posible, de manera de optimizar el manejo
inicial. Esta informacin se refi ere a dos variables:
Relacionada con el paciente: cualquier medida teraputica realizada por el
paramdico con respecto a la va area, columna cervical y ventilacin debe
ser informada. La condicin hemodinmica del paciente durante la atencin
prehospitalaria tanto en el sitio del suceso como durante el traslado ayudar a
establecer una lnea de base en cuanto a la respuesta del paciente y en cuanto
a la cantidad y el tipo de fl uidos que debe administrar el mdico, as como
tambin qu tipo de manejo diagnstico o teraputico se le dar. El estado de
consciencia del paciente, utilizando el criterio objetivo de la escala neurolgica
segn Glasgow, as como el tratamiento suministrado que incluya soluciones,
drogas, sus dosis, velocidad de infusin es informacin clave (Fig. 2.40).
Relacionada con el incidente: la hora del suceso debe ser informada ya que
permite conocer el tiempo de evolucin de la lesin y consecuentemente los
efectos fi siopatolgicos causados, para instaurar lo ms rpido posible el
tratamiento especfi co para cada uno. Por ejemplo, el hallazgo de ms de 1.000
cc de sangre al momento de la colocacin de un tubo torcico, no tiene la
misma connotacin en un paciente con 30 minutos de evolucin del trauma
que en un paciente con varias horas, ya que en este ltimo habra que pensar en
la posibilidad de un sangrado de baja velocidad, pero con efecto acumulativo
en la cavidad torcica durante ese perodo (Fig. 2.41).
73
Captulo 2
Fig. 2.40 Regla nemotcnica para los aspectos relacionados con el paciente durante el
interrogatorio.
Fig. 2.41 Regla nemotcnica para los aspectos relacionados con el incidente durante el
interrogatorio.
Procedimientos adicionales
a la atencin primaria
Aqu se encuentran los procedimientos invasivos que nos orientan hacia el
diagnstico de probables lesiones y/o nos permiten monitorizar los distintos aparatos:
digestivo, urinario, etc. A continuacin se describen y detallan sus indicaciones:
75
Captulo 2
Sondeo urinario
Indicaciones
Monitoreo de diuresis (shock severo).
Pacientes parapljicos o cuadripljicos.
Pacientes inconscientes.
Sospecha de rabdomilisis.
Contraindicaciones
Sospecha de lesin uretral (presencia de uno de los siguientes signos):
Uretrorragia.
Equimosis perineal.
Hematoma escrotal.
Prstata flotante (al tacto rectal).
Fractura plvica.
Lesiones extensas y anfractuosas de genitales externos.
Tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para realizar el sondeo
urinario, ste debe realizarse con sonda de Foley (en la mayora de los casos n 18).
Debe lubricarse la uretra con gel estril y conectar la sonda a un recolector, en el cual
debemos observar la coloracin y la cantidad de orina recogida.
En este momento, si sospechamos de rabdomilisis (orina oscura) o trauma renal
(hematuria), debemos considerar la realizacin de un uroanlisis para la determinacin de hematuria (macro o micro), mioglobinuria y protenas, segn sea el caso.
Sondeo nasogstrico
Indicaciones
Evitar broncoaspiracin en:
Pacientes inconscientes.
Trauma craneoenceflico.
Consumo de alcohol y drogas.
Pacientes con lesiones abdominales penetrantes, que van a ser sometidos a
ciruga.
76
Pacientes con estmago lleno (recuerde, hay que considerar que todo paciente
politraumatizado tiene el estmago lleno hasta que se demuestre lo contrario).
En trauma toracoabdominal cerrado o penetrante (descarte de lesin de
diafragma izquierdo):
Toma de muestras del contenido gstrico con fines diagnsticos.
Diagnstico de hemorragia digestiva alta.
Lavado gstrico.
Administracin de alimentacin enteral.
Administracin de medicamentos.
Contraindicaciones:
Paciente con trauma facial severo, trauma nasal.
Pacientes con epistaxis profusa.
Pacientes con evidencia de lquido cefalorraqudeo o tejido cerebral por las
fosas nasales (probable fractura de lmina cribosa). (Fig.2.42).
Fractura de lmina
cribosa
SNG
Fig. 2.42 Falsa va de una SNG en presencia de fractura de la lmina cribosa. Evidencia de
SNG en bveda craneal.
Captulo 2
La posicin del paciente debe ser superior a los 30 (de ser posible), posicin
de Fowler o sentado.
La sangre obtenida por la SNG puede tener dos orgenes: la deglutida, por
consiguiente proveniente de lesin proximal; o la efectivamente proveniente
de una lesin gstrica.
Procedimiento
78
Incorrecta
Correcta
SNG
Complicaciones
Colocacin en el rbol traqueobronquial.
Broncoaspiracin.
Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/ esfago.
Rotura de vrices esofgicas.
Captulo 2
Monitorizacin
Todo paciente que ingrese a la UPT la requiere:
Electrocardiogrfica (derivacin II, inicialmente).
Frecuencia cardaca.
Pulso.
Frecuencia respiratoria.
Tensin arterial.
Oximetra de pulso.
Temperatura.
Gases arteriales (casos especficos).
Diuresis.
Administracin de lquidos
Imposibilidad de cateterizacin de vas perifricas.
Acceso tibial.
Toma de muestras
de laboratorio adicionales
La toma de muestras para la realizacin de exmenes de laboratorio forma parte
de la valoracin inicial, mientras que su procesamiento es secundario, es decir,
al momento de la cateterizacin de vas perifricas en
; debe aprovecharse la
oportunidad para la toma de muestras sanguneas. De la misma manera, al cateterizar
la va urinaria, se tomar la muestra de orina.
Exmenes bsicos
Hb / Hcto.
Tipiaje.
80
Uroanlisis. Lo ms importante es la determinacin de hematuria microscpica, ante la sospecha de trauma renal. Ante la evidencia de hematuria macroscpica, el examen de orina no tiene indicacin.
Exmenes complementarios
Gases arteriales. En todos los casos de trauma torcico severo.
Lactato. Segn disponibilidad, en los casos de shock.
Gonadotrofi na corinica. En pacientes jvenes sexualmente activas y ante la
sospecha de embarazo no confi rmado.
Glucemia. En pacientes con antecedentes de diabetes.
CK. Tener presente que en pacientes con trauma mltiple, lesin vascular y
sndrome de compartimento, niveles de CK superiores a 5 000 UI son predictores de falla renal (12,13).
Troponina I. En sospecha de trauma cardaco cerrado, luego del diagnstico
electrocardiogrfi co para seguimiento.
Estudios imagenolgicos
(Ver captulo 5. Imagenologa).
Profilaxis antitetnica
y antibitica
Es importante tomar en cuenta la profi laxis antitetnica en la valoracin inicial.
Toda solucin de continuidad producto de un trauma est potencialmente infectada
hasta que se demuestre lo contrario. Por tal motivo, para la implementacin de terapia
profi lctica antitetnica, es importante tomar en cuenta las caractersticas de la herida,
las cuales se presentan en la Tabla 2.6.
Una vez caracterizada la herida se procede a la colocacin de profi laxis antitetnica,
la cual se realiza con toxoide tetnico (Td) 0,5 mL y/o globulina inmune tetnica
(GIT) 250 unidades. Continuar con las recomendaciones de Morbidity and Mortality
Weekly Report Recommendations and Reports (MMRW) de la Tabla 2.7.
Las infecciones son una causa importante de morbimortalidad postraumtica.
Piense que en un paciente politraumatizado un proceso infeccioso ya se encuentra
en evolucin.
81
Captulo 2
Rasgos clnicos
Probable ttanos
(sucia)
Improbable ttanos
(limpia)
Tiempo de evolucin
> 6 horas
< 6 horas
Configuracin
Anfractuosa, avulsin
Lineal
Profundidad
> 1 cm
< 1 cm
Mecanismo de lesin
HAF, aplastamiento,
quemadura, congelacin
Contaminantes (tierra,
heces, saliva) o tejido
desvitalizado (incluyendo
tejido isqumico)
Presente
Ausente
Herida sucia
Herida limpia
Historia
de inmunizacin
Td
GIT
Td
GIT
Desconocido
No
> 3 dosis
No1
No
No2
No
Tubos endotraqueales.
Catteres urinarios.
Captulo 2
Prevencin
La profilaxis antibitica slo es de valor en situaciones especficas.
La profilaxis preoperatoria en pacientes con trauma abdominal y sospecha de
ruptura de vscera hueca est totalmente recomendada. Esta profilaxis, junto con el
drenaje quirrgico y la reparacin, es efectiva en el sentido que un proceso infeccioso
ya se encuentra bsicamente en evolucin. El esquema antibitico debe ser dirigido
contra la flora intestinal habitual.
El rol del Enterococo y Staphylococcus en la infeccin inicial no est claro, por lo
que su cobertura en la fase inicial no est precisada. Tambin se discute la duracin
del tratamiento; se recomiendan esquemas cortos de uno a tres das.
En casos de fracturas abiertas, el uso de antibiticos con cobertura antiestafilocccica por 24 horas es tan eficaz como el tratamiento por tres a cinco das. Se ha
comprobado, adems, la presencia de infecciones que causan importante morbilidad
luego de procedimientos de fijacin interna de fracturas de cadera y otras cerradas de
huesos largos, al no recibir profilaxis antibitica. Analizando una base de datos de
pacientes que fueron sometidos a estos procedimientos, se demostr que una dosis
simple de antibiticos reduce significativamente la infeccin profunda de la herida
quirrgica (RR o, 40 IC 95%). Se concluye que debera tambin ofrecerse profilaxis
antibitica para ciruga de fijacin de fracturas cerradas.
En las fracturas faciales compuestas o en mandbula se sugiere el uso de cefalosporinas de primera generacin al ingreso y a las ocho horas; sin embargo, otros prefieren el uso de penicilina cuando hay presencia de contaminacin intraoral.
En los casos de fractura de base de crneo no es efectiva la profilaxis antibitica,
ya que no previene la aparicin de meningitis, aunque no existen suficientes estudios
prospectivos en este punto.
Los traumatismos severos no son una excusa para el uso prolongado de la profilaxis antibitica. El uso de cursos cortos de antibiticos es tan efectivo como el uso
prolongado en la prevencin de la sepsis y falla multiorgnica que se presentan como
consecuencia del traumatismo. En un estudio se compar el uso de un antibitico por
24 horas versus el uso de uno o ms antibiticos por ms de 24 horas en pacientes
politraumatizados que ameritaban ciruga y estancia en unidades de cuidados intensivos por lo menos 3 das. Entre las variables de comparacin se encontraban sepsis,
hipertermia >38,5 C, leucocitos y cultivos positivos. No hubo diferencias en las
variables analizadas entre los dos grupos, ms bien un aumento en la incidencia de
infecciones por grmenes resistentes en el grupo que us antibiticos por tiempo
prolongado.
La consulta al servicio de infectologa y la vigilancia microbiolgica son bsicas
en este tipo de pacientes. En un estudio se demostr que el cambio en las normas
de la unidad de cuidados intensivos de trauma, integrando la consulta infectolgica
84
Agente
Ampicilina/sulbactam.
Cefalosporina 3a generacin + metronidazol.
3 g amp/sulbactam, 2 g ceftriaxone.
Ruta/dosis/tiempo
Motivo
Captulo 2
Agente
Ruta/dosis/tiempo
Motivo
Agente
Penicilina.
Ruta/dosis/tiempo
Motivo
Agente
Cefazolina.
Ruta/dosis/tiempo
Motivo
CONSIDERACIONES GENERALES
Indicaciones de ciruga
A continuacin describiremos las indicaciones inmediatas de ciruga e ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos, en los pacientes que ingresen de la UPT:
Todo paciente con respuesta a la reanimacin transitoria o nula debe ser llevado
a sala operatoria para el control de la hemorragia.
86
Drenaje sanguneo por trax (15 a 2,0 L o ms, o > 300 mL/h en 3 en tres o ms
horas) (6).
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