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Avaliao pr-anestsica

Ligia Andrade da Silva Telles Mathias e lvaro Antonio Guaratini


O propsito principal da avaliao pr-operatria reduzir a morbimortalidade do
paciente cirrgico1. So tambm objetivos inerentes, minimizar a ansiedade properatria, diminuir o custo do atendimento perioperatrio e possibilitar ao paciente a
recuperao de suas funes em um ritmo adequado2.
Pasternak et al.3, em 2002, definiram avaliao pr-anestsica (APA) como parte da
avaliao pr-operatria, constando de processo de avaliao clnica que precede a
entrega dos cuidados da anestesia para a cirurgia e procedimentos no-cirrgicos, nos
quais so analisadas informaes de mltiplas origens, que podem incluir registros
mdicos do paciente, entrevista, exame fsico e achados de testes e de avaliaes
mdicas.
Os componentes da avaliao pr-anestsica podem ser indicados para vrios
propsitos, incluindo, mas no limitando, a descoberta ou a identificao de doenas
que podem afetar o cuidado anestsico perioperatrio, a investigao de patologias
preexistentes, o planejamento da anestesia e de alternativas especficas e a investigao
da terapia mdica ou alternativa, que pode afetar o cuidado anestsico peroperatrio 3.
AMBULATRIOS OU CONSULTRIOS DE AVALIAO PR-ANESTSICA
A avaliao pr-anestsica ideal deve ser realizada antes da internao, em ambulatrio,
como uma consulta comum. Estudos tm demonstrado que a avaliao pr-anestsica,
realizada nos consultrios, clnicas ou ambulatrios de avaliao pr-anestsica,
promove reduo do tempo mdio de permanncia e de internao pr-operatria,
devido ao aumento de admisses no mesmo dia da cirurgia e do nmero de pacientes
submetidos a cirurgias em regime ambulatorial.
Ocorre reduo do nmero de cirurgias suspensas e do atraso do incio das cirurgias 4-10.
A avaliao pr-anestsica ambulatorial, alm de permitir maior tempo para a consulta,
proporciona tambm melhor documentao das informaes sobre os pacientes5.
importante notar que avaliaes inadequadas, com falta de informaes, foram
identificadas como fator de eventos adversos, segundo estudo australiano de incidentes
anestsicos11.
O ambulatrio de avaliao pr-anestsica um investimento positivo para os servios
de anestesia e para os hospitais, porque diminui custos, melhora a eficincia do
atendimento clnico, implementa protocolos, desenvolve programas educacionais e
aumenta
a
satisfao
de
pacientes,
anestesiologistas
e
cirurgies8.
ANSIEDADE

PR-OPERATRIA

Pacientes que se submetem a cirurgia experimentam angstia aguda no perodo properatrio, principalmente pela antecipao de danos durante a cirurgia, dor psoperatria, separao da famlia, incapacitao, perda da independncia, alm de medo
da cirurgia, da anestesia e da morte.

A ansiedade pr-operatria pode ser influenciada pela presena prvia de doenas


psiquitricas12-13 e pode determinar aumento da demanda por analgsicos para o controle
da dor ps-operatria, bem como elevao do consumo de anestsicos no intraoperatrio, o que pode produzir nvel baixo de satisfao com o tratamento12,14.
Na entrevista pr-anestsica realizada no ambulatrio de avaliao pr-anestsica
(AAPA), os pacientes indicam como maior fonte de ansiedade o medo do
desconhecido. A ateno adequada do anestesiologista minimiza essa ansiedade,
dispensando
por
vezes
o
uso
de
medicamentos 2,15,16.
AVALIAO

PR-ANESTSICA

A American Society of Anaesthesiologists (ASA), em uma tentativa de otimizar o


atendimento ao paciente a ser anestesiado, props, em 1987, as Normas de Cuidados
Anestsicos (ASA Standards for Anesthesia Care)17, que incluem:
Reviso do pronturio do paciente;
Visita pr-anestsica: histria clnica, anestesias prvias, medicamentos em uso;
Aspectos do exame fsico de importncia e/ou risco durante o ato anestsicocirrgico;
Exames de laboratrio e/ou consultas especializadas.
Entre os itens especificados, alguns merecem ateno, porque alteraes a
resultaram em significativo aumento da qualidade no atendimento do paciente cirrgico
nos
ltimos
anos.
Histria
clnica
Independentemente da idade e da doena principal, devem-se fazer perguntas sobre os
diversos sistemas e rgos, a saber:
Cardiovascular, respiratrio, nervoso-sseo-muscular, digestrio, endcrino,
geniturinrio, hematopoitico e de coagulao.
Devem, ainda, ser inquiridas informaes sobre: condies da dentio
(presena ou no de todos os dentes e de prteses fixas ou mveis); histria de febre alta
relacionada ao ato anestsico, ou de origem inexplicada;
Dependncia de drogas e lcool e uso de substncias, tais como fitoterpicos,
frmulas
e
suplementos
vitamnicos.
Entre os dados a serem obtidos na histria clnica, deve-se dar nfase investigao
profunda sobre histria atual ou pregressa de alergia e suspeita de hipertermia maligna.
Alergia
O paciente em geral sabe referir quando teve um quadro alrgico importante. Deve-se
tentar averiguar a(s) droga(s) envolvida(s) e, na dvida, encaminhar para um alergista
ou imunologista. Nos casos em que existe a suspeita de choque anafiltico e no h

possibilidade de levantamento dos dados, deve-se atuar como se esta fosse uma
realidade e no utilizar as mesmas drogas (quando for possvel identific-las)18.
A incidncia de reaes aos derivados do ltex tem aumentado em todo o mundo
(2,9% a 75%), tornando obrigatria a sua investigao de rotina na APA. O
diagnstico nem sempre fcil, pois a histria clnica da reao ao ltex em anestesia
diferente, h uma latncia maior para o surgimento dos primeiros sinais e sintomas;
vrios casos rotulados como parada cardaca sbita, de causa ignorada, em
investigao posterior, mostraram-se ser devidos reao aos derivados do ltex.
importante, por conseguinte, sempre que houver histria de alterao hemodinmica
e/ou pulmonar inexplicvel, pensar na hiptese de reao anafiltica ao ltex, cujos
principais fatores de risco para o seu desenvolvimento, entre outros, so: histria de
mltiplas exposies aos derivados do ltex, atopia e alergia a determinados alimentos
(banana, kiwi, abacaxi, abacate, maracuj e frutas secas). Exposies mltiplas aos
derivados do ltex so encontradas em: pacientes submetidos a mltiplas cirurgias e/ou
com sondagens repetidas; profissionais/funcionrios da rea da sade; trabalhadores
que utilizam derivados do ltex (cabeleireiras, trabalhadores da limpeza, da indstria
alimentar e que manipulam diretamente o ltex); crianas com defeitos do tubo neural,
em
especial
meningomielocele19-21.
Dos grupos de risco, as crianas com meningomielocele tm a maior incidncia de
reao aos derivados de ltex, variando de 18% at 73%, quando so atpicas e quando
foram
submetidas
a
mltiplas
cirurgias21,22.
Pacientes com histria de alergia a derivados do ltex (qualquer tipo de borracha)
devem ser avaliados pelo alergista ou imunologista, para confirmao ou no de
sensibilidade. Nos casos positivos, como a reao pode ocorrer em qualquer momento
(desde a internao at a alta, bastando o contato com derivados do ltex), deve-se
alertar todo o pessoal mdico e de enfermagem, em especial o cirurgio e o
anestesiologista (quando este que for fazer a APA no for o mesmo que anestesiar o
paciente), para substituio de todo o material anestsico-cirrgico derivado de ltex 18,19.
Miopatias
Devem ser investigadas mesmo no paciente supostamente ASA I e familiares. A histria
de miopatia, ou quadros de febre grave inexplicada (no infecciosa), durante ou fora do
ato anestsico, leva suspeita de hipertermia maligna, devendo os pacientes e seus
familiares ser encaminhados para centro de investigao apropriado.
Medicamentos
em
uso
De forma geral, existe a orientao de se manterem as drogas de uso contnuo no
perodo pr-operatrio; entretanto, suas doses e horrios de administrao devem ser
conhecidos pelo anestesiologista, bem como suas possveis interaes com os
anestsicos23-25.
Anti-hipertensivos
A presena de hipertenso arterial tem sido associada a aumento de complicaes no
per-operatrio, principalmente quando ocorrem flutuaes pronunciadas na presso
arterial.
Os pacientes hipertensos candidatos a cirurgia podem apresentar hipertrofia
ventricular esquerda, doena da artria coronria, insuficincia renal e doena
cerebrovascular, que devem ser sempre investigadas.

Em pacientes com hipertenso arterial grave (PAS > 180 mmHg e PAD > 110
mmHg), h recomendao para o controle dos nveis pressricos antes do procedimento
cirrgico26,27.
Recomenda-se manter os betabloqueadores na manh da cirurgia, visto que sua
retirada associa-se a crise hipertensiva e taquicardia. Alm disso, eles so as nicas
drogas que efetivamente oferecem alguma proteo ao sistema cardiovascular25-29.
Em pacientes que utilizam diurticos no controle da insuficincia cardaca, estes
devem ser mantidos e precisa-se tomar cuidado com a depleo volmica causada por
tais medicamentos.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores do
receptor da angiotensina continuados at o dia da cirurgia tm sido associados a
hipotenso arterial intra-operatria significativa, hipovolemia e aumento de perda
sangnea. Pacientes que apresentam hipotenso arterial respondem de forma
inadequada ao tratamento com hidratao, efedrina e fenilefrina; assim, alguns autores
recomendam retirar essa classe de anti-hipertensivos no dia da cirurgia desde que no se
considere vital seu uso para tratar hipertenso arterial grave ou insuficincia
cardaca30,31.
Hipoglicemiantes
Existe consenso em favor da suspenso de hipoglicemiantes orais de longa durao,
rotineiramente no perodo pr-operatrio, no havendo necessidade, porm, de
suspend-los em cirurgias de pequeno porte e naquelas em que os pacientes podem ser
realimentados no ps-operatrio imediato.
Deve-se conhecer o hipoglicemiante em uso, uma vez que sua durao de ao
pode levar hipoglicemia no perodo peroperatrio. A metformina deve ser retirada 48
horas antes de grandes procedimentos cirrgicos pelo risco potencial de exacerbar
acidose ltica e, em pacientes que faro uso de contraste iodado, s deve ser
reintroduzida aps 48 horas e avaliao da funo renal.
Para pacientes em uso de insulina, existem vrios esquemas de administrao da droga
no perodo pr-operatrio, com vantagens e desvantagens. Nesses pacientes, deve-se
ainda diferenciar o indivduo ambulatorial daquele internado. Grande parte destes
ltimos se beneficiar do uso de parte da dose do uso rotineiro de insulina, na manh da
cirurgia, pois isso facilita o controle da glicemia, havendo possibilidade de se
administrar glicose caso o paciente desenvolva hipoglicemia. Os pacientes
ambulatoriais devem ser instrudos a no administrarem insulina na manh do
procedimento pelo risco de produzir hipoglicemia, mesmo antes de chegar ao hospital,
ou durante a espera para o procedimento cirrgico, alm da possibilidade de
desenvolvimento de hipoglicemia tardia quando ainda no esto capacitados a se
alimentar. Tais pacientes devem ter os nveis de glicemia monitorados ao chegar ao
hospital, e pequenas doses de insulina devem ser administradas conforme as
concentraes
de
glicose
plasmtica32,33.
Anticoagulantes
Vrios pacientes so admitidos recebendo medicaes que podem causar sangramento,

cabendo ao anestesiologista sempre avaliar a relao riscobenefcio do uso de


anticoagulantes versus procedimento anestsico adotado. \
Alguns fitoterpicos, como alho, ginko biloba e ginseng, diminuem a agregao
plaquetria, podendo ter efeito sobre a coagulao, principalmente em pacientes
recebendo medicao anticoagulante34. Estudos com grande nmero de pacientes
sugerem que cido acetilsaliclico e antiinflamatrios no esterides (AINE) no so
fatores maiores de risco para a formao de hematoma aps bloqueio espinhal 34.
Recente consenso da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
[ASRA] sobre pacientes recebendo medicaes anticoagulantes est resumido na tabela
135,36.
Todo paciente recebendo medicao que altere a coagulao sangnea deve ter
coagulograma recente, mesmo que essas medicaes no o alterem de forma isolada.
Alm disso, os indivduos devem ser seguidos no ps-operatrio imediato para deteco
precoce de sinais que sugiram hematoma espinhal34,35.
Tabela 1. Efeitos do uso de medicaes anticoagulantes sobre a anestesia
<=
AAS
++++
++++
++++
++++
1:150.000
>=
AINE
++++
++++
++++
++++
1:150.000
Heparina Venosa
baixo
nadir
nadir
++++
++++
D/T 12
D/T 12
D/T 12
D/T 12
HBPM pr-op.
alto
horas
horas
horas
horas
HBPM ps-op.
alto
24 horas 24 horas 24 horas 24 horas
INR > 3 =
Varfarina
INR < 1,4 INR < 1,4 INR < 1,4 INR < 1,4
alto
Antagonistas
alto
perigoso perigoso perigoso
++
CPIIb/IIIa
Trombolticos
muito alto perigoso perigoso perigoso perigoso
Antidepressivos
So utilizados em grande nmero de doenas (dor crnica, neuroses e psicoses,
sndrome do pnico, obesidade) e esto entre as drogas mais prescritas no mundo.
Inmeras interaes medicamentosas podem ocorrer entre as vrias classes de
antidepressivos, anestsicos e tcnicas anestsicas. Nas ltimas dcadas, tem aumentado
o nmero de antidepressivos disponveis com diferentes mecanismos de ao (inibidores
da captao de serotonina, ou da serotonina e norepinefrina, estimulantes da liberao
de dopamina), mudando as condutas clssicas, quais sejam, no caso dos inibidores da
monoamino-oxidase (IMAO), suspenso trs semanas antes do ato anestsico-cirrgico
e evitao do uso de drogas que causam interao grave com os antidepressivos
tricclicos37.
importante lembrar, mesmo aqueles que baseiam sua conduta no conceito antigo, que
a suspenso s pode ser decidida de comum acordo com o mdico que indicou a
medicao, e que, no caso de sndrome do pnico, ela pode desencadear essa sndrome
no pr-operatrio, pela situao de ansiedade caracterstica do momento. Deve-se
procurar saber qual a classe de antidepressivo em uso, qual o tempo de tratamento e
evitar drogas simpaticomimticas, meperidina, halotano, pancurnio e, possivelmente,
tramadol38-41.

Fitoterpicos
e
suplementos
vitamnicos
Segundo estudo americano, pelo menos 50% dos pacientes que fazem uso de
medicaes alternativas no relatam seu uso para os mdicos 42. Levando-se em conta a
possibilidade de interao medicamentosa e efeitos adversos (Tabela 2), fica evidente a
necessidade, durante a APA, de se tentar obter informaes fidedignas sobre o uso de
tais substncias43.
Tabela 2. Fitoterpicos: efeitos colaterais e interaes medicamentosas
Fitoterpico
Efeitos colaterais/interaes medicamentosas
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Efedra
anticoagulantes
interao com antidepressivos/vasopressores (aumenta PA e
Alho
FC)
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Ginseng
anticoagulantes
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Ginko biloba
anticoagulantes
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Ginger
anticoagulantes
Erva-de-Soprolonga os efeitos da anestesia
Joo
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Vitamina E
anticoagulantes
Outras
drogas
Drogas utilizadas para tratamento de arritmias, convulso, asma, distrbios da tireide e
doenas gastresofgicas devem ser continuadas no perodo pr-operatrio.
Aspectos do exame fsico de importncia e/ou risco durante o ato anestsicocirrgico
Presso
arterial
A hipertenso arterial crnica a doena associada mais freqente em pacientes
cirrgicos, sendo a principal causa clnica de suspenses ou adiamentos de cirurgias. A
sua deteco no ambulatrio de avaliao pr-anestsica importante, pois necessrio
intervalo de tempo para o tratamento adequado e orientao dos pacientes. No
ambulatrio, preciso definir quais pacientes so realmente hipertensos e quais esto
hipertensos no momento da consulta, seja pelo estresse, pois sabem que esto sendo
submetidos a uma consulta que vai decidir sua condio cirrgica, seja pela obesidade
(dimetro do brao aumentado), quando a presso arterial medida com
esfingmomanmetro comum mostra valores falsamente elevados. Nessa situao,
obrigatria
a
utilizao
de
manguito
apropriado.
Avaliao
da
perviedade
das
vias
areas
Geralmente no realizada por cirurgies e clnicos. Deve ser feita minuciosamente,
observando-se presena de dentes falhos, anmalos e prteses, anormalidades da boca,
cavidade oral, queixo e pescoo. Vrios testes foram propostos para verificao da
previsibilidade de dificuldade na intubao traqueal, mas nenhum deles eficaz em

100%

das

vezes44,45.

Teste
de
Mallampati
realizado com o paciente sentado, pescoo em posio neutra (perpendicular ao cho),
boca em abertura total, lngua em protuso mxima e sem fonao (Figura 1). O
observador deve estar sentado, com os olhos mesma altura da linha dos olhos do
paciente. A cavidade oral classificada em 4 classes, conforme a visibilidade das
estruturas:
I

palato
mole,
fauces,
vula
e
pilares
visveis;
II

palato
mole,
fauces
e
vula
visveis;
III

palato
mole
e
base
da
vula
visveis;
IV palato mole no visvel.

Figura 1. Classificao das estruturas da faringe visveis durante o teste de Mallampati.


O teste deve ser repetido alguns minutos aps descanso do paciente para confirmar a
classificao. Classes III e IV so sugestivas de intubao difcil. Entretanto,
Pilkington et al. (1995)46 mostraram aumento do nmero de casos de Mallampati IV em
grvidas, sem correlao com aumento dos casos de intubao difcil, o que torna esse
ndice de uso limitado na gestao, podendo ser valorizado quando outros ndices
tambm
esto
alterados.
Distncia
esterno-mento
Com o paciente sentado, pescoo em extenso mxima, boca fechada, mede-se a
distncia entre o bordo superior do esterno (manbrio) e o queixo. Distncia igual ou
menor que 12,5 cm considerada sugestiva de intubao difcil (Figura 2).

Figura 2. Visualizao da medida da distncia esterno-mento.

Exames
laboratoriais
Nas dcadas de 1960 a 1980, os exames subsidirios pr-operatrios foram
considerados o mtodo ideal de triagem de doenas associadas e no diagnosticadas
previamente. Era realizada uma bateria-padro de exames em todos os pacientes
cirrgicos, mas o custo excessivo e a anlise criteriosa da relao custobenefcio
mostraram que este no era o melhor mtodo de avaliao dos pacientes 47. A tendncia
atual de se realizarem exames segundo os dados positivos da histria clnica e do
exame fsico; de acordo com a necessidade dos cirurgies ou clnicos; de determinados
exames que podem sofrer alteraes durante a cirurgia ou em procedimentos associados
e conforme a incluso do paciente em uma populao de alto risco para alguma
condio especfica, ainda que sem dados positivos na histria clnica ou no exame
fsico3,48.
Assim como em vrios outros hospitais do mundo, o AAPA da Irmandade da Santa Casa
de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) definiu, em 1998, um padro mnimo de
exames, de acordo com a classificao da ASA (Figura 3), o que tem permitido reduo
considervel dos gastos hospitalares com exames sem diminuio da qualidade de
avaliao do paciente.
1. ASA I
<= 60 anos Hb/Ht
> 60 anos Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
>75 anos
trax
2. ASA II
Qualquer
idade

Hb/Ht mais exames de acordo com a


doena
Exame HAS controlada

Qualquer
idade

Hb/Ht, ECG, RX trax, creatinina, Na+,


K+

Qualquer
idade

Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+,


K+

3. ASA II com doena


cardiovascular

4. ASA II com diabetes

5. ASA III/IV/V
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
traz, Na+, K+ mais exames de acordo
com a doena
Quadro 1. Exames pr-anestsicos mnimos recomendveis (AAPA-ISCMSP)
Tempo
de
validade
Um ano para pacientes ASA I e ASA II. Exceo: exames que podem sofrer alteraes
mais freqentes devido doena e/ou ao tratamento (por exemplo, Hb em paciente com

mioma,

glicemia

em

paciente

diabtico).

Consultas
especializadas
Na avaliao pr-operatria, o encaminhamento de pacientes para outros especialistas
era, at algum tempo atrs, conduta dos cirurgies. Com o surgimento dos AAPA, a
deciso dessas interconsultas passou a ser, na maioria das vezes, do anestesiologista 49.
Assim, pacientes com doenas associadas, compensadas ou no, mas que mostrem
disfuno importante do rgo acometido, devem ser encaminhados para o especialista.
Os
objetivos
da
interconsulta
so
basicamente:
avaliao do estgio da doena, grau de comprometimento funcional (por exemplo,
pneumopatia
crnica)
e
da
condio
fsica
atual
do
paciente;
tratamento da doena: cura ou teraputica at o melhor possvel para o ato
anestsico-cirrgico.
Para que tais objetivos sejam atingidos, preciso que o anestesiologista esteja em
contato com o clnico para esclarec-lo sobre o que se espera dele, ou que escreva um
resumo
adequado
do
caso,
especificando
suas
necessidades.
Entre os cuidados pr-anestsicos apresentados pela ASA, deve-se ressaltar ainda: um
anestesiologista dever ser responsvel por: determinar o estado clnico do paciente;
desenvolver um plano de assistncia anestsica; informar este plano ao paciente ou
responsvel
adulto.
Estado
clnico
do
paciente
A determinao do estado clnico do paciente implica a avaliao do risco anestsico, ou
da probabilidade de morbiletalidade. Na procura de melhoria da qualidade em relao a
esse item, alguns mtodos ou sistemas de classificao dos pacientes quanto ao risco
anestsico foram propostos50,51.
A classificao atual da ASA quanto ao estado fsico dos indivduos, apesar de ter falhas
e de no ser uma classificao de risco, mas, sim, de estado fsico, ainda a mais
utilizada (Figura 4), pois apresenta a vantagem de ser conhecida tanto por clnicos como
por cirurgies, o que permite uma linguagem comum a todos.
Estado fsico I
Nenhuma alterao orgnica, fisiolgica, bioqumica ou psiquitrica e processo
patolgico que indica a cirurgia localizado e no vinculado a uma doena
sistmica.
Estado fsico II
Alterao sistmica leve ou moderada causada pela doena cirrgica ou por
outro processo patolgico.
Estado fsico III
Alterao sistmica grave causada por qualquer causa, mesmo que no seja
possvel definir o grau de incapacitao.
Estado fsico IV
Indicativo de paciente com alteraes sistmicas graves, causando perigo de
morte, nem sempre corregveis pela cirurgia.

Estado fsico V
Paciente moribundo, com pouca chance de sobrevida, mas que submetido
cirurgia em ltima instncia (desespero).
Estado fsico VI
Paciente doador de rgos.
Emergncia

Quadro 2. Sistema de classificao do estado fsico segundo a ASA


Numerosos ndices e algoritmos para avaliao de risco cardaco em cirurgias no
cardacas j foram propostos. O Colgio Americano de Cardiologia (ACC) e a
Associao Americana do Corao (AHA) publicaram em 2002, uma diretriz de risco
cardaco para cirurgias no cardacas em uma variedade de pacientes e situaes
cirrgicas, na qual o paciente com doena cardiovascular avaliado sob trs aspectos:
preditores clnicos (Figura 5), capacidade funcional (Figura 6) e risco especfico do
procedimento (Figura 7)26. Utilizando-se esses dados, foi criado um algoritmo com o
objetivo de servir como guia de auxlio na tomada de decises 26.
Existem muitos outros ndices para estimativa do risco do paciente com cardiopatia,
cada qual com vantagens e desvantagens. Independentemente do ndice ou algoritmo
utilizado, o anestesiologista deve pautar sua deciso final baseado na avaliao
individual do paciente e no julgamento clnico de cada caso.
Predidores Maiores
Sndromes coronrias instveis
- infarto do miocrdio agudo (menos de 7 dias) ou recente (mais de 7 e menos
de 30 dias), com evidncias de risco isqumico por sintomas clnicos ou estudo
no-invasivo
- angina instvel ou grave (classe funcional III ou IV)
Insuficincia cardaca descompensada
Arritmias graves
- bloqueio atrioventricular de alto grau - arritmias ventriculares sintomticas na
presena de doena cardaca subjacente
- arritmias supraventriculares com frequencia ventricular no controlada
Doena valvar grave
Preditores Intermedirios
Angina moderada (classe funcional I ou II)
Infarto do miocrdio prvio ou presena de onda Q patolgica
Insuficincia cardaca prvia ou controlada
Diabetes melito
Insuficincia renal
Preditores menores
Idade avanada
ECG anormal (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo,
anormalidades do segmento ST e da onda T)

Outro ritmo que no o sinusal (por exemplo fibrilao atrial)


Baixa capacidade funcional
Histria de acidente vascular cerebral
Hipertenso arterial no controlada
Quadro 3. Preditores clnicos
Consumo de oxignio em
equivalentes metablicos (MET)
1 MET

Atividades do dia-a-dia
Comer, vestir-se, usar o banheiro
Caminhar dentro de casa
Caminhar a 3,2-4,8 Km.h-1

4 MET

Subir escadas
Caminhar a 6,4 Km.h-1
Correr pequenas distncias
Limpar assoalhos ou mveis
Atividades recreativas moderadas:
danar, jogar, tnis em dupla

> 10 MET

Participar de esportes extenuantes:


natao, tnis individual, basquete
Quadro 4. Capacidade funcional.

Risco alto (risco cardaco superior a 5%)


Cirurgias de emergncia e de grande porte, especialmente no paciente idoso
Cirurgias de aorta e outras cirurgias vasculares de grande porte
Cirurgias vasculares perifricas
Procedimentos cirrgicos prolongados, associados a grandes perdas de
sangue e/ou fluidos corporais
Risco intermedirio (risco cardaco entre 1% e 5%)
Endarterectomia de cartida
Cirurgias intraperitoneais e torcicas
Cirurgias de cabea e pescoo
Cirurgias ortopdicas
Cirurgias de prstata
Risco baixo (risco cardaco inferior a 1%)
Procedimentos endoscpicos
Procedimentos superficiais
Extrao de catarata
Cirurgias da mama
Quadro 5. Preditores clnicos

Figura 3. Algoritmo de risco cardaco para cirurgias no-cardacas.


Plano
de
assistncia
anestsica
Este item fundamental para a qualidade do atendimento no centro cirrgico,
principalmente quando quem faz a avaliao pr-anestsica no o anestesiologista que
vai anestesiar o paciente. O primeiro deve planejar as possveis tcnicas anestsicas para
cada paciente e precisa, nos casos mais complicados (por exemplo, sndromes raras,
pacientes ASA > II), decidir sobre cuidados especiais e informar por escrito e
pessoalmente
os
anestesiologistas
do
centro
cirrgico
e
cirurgies.
Informaes
ao
paciente
ou
responsvel
adulto
O melhor momento para o paciente ser esclarecido sobre sua condio clnica, provvel
tcnica anestsica e analgesia ps-operatria, durante a APA, principalmente quando
realizada no ambulatrio. Isso inclui o esclarecimento sobre os riscos aos quais ser
submetido
durante
a
anestesia.
A ASA props ainda nas Normas de Cuidados Anestsicos que o anestesiologista
responsvel dever verificar que todos os itens foram cumpridos adequadamente e
registrados no pronturio do paciente.
A APA, mesmo bem realizada, torna-se sem efeito se no for devidamente registrada.
Outro fator importante na sua documentao que nela estejam inclusos itens que sejam
utilizados mesmo raramente, porque se isso no ocorrer, a tendncia esquec-los e nas
poucas vezes em que se tornam necessrios, deixaro de ser argidos. Assim, uma ficha
de APA muito sucinta, com a finalidade de no ocupar espao no pronturio do paciente,
pode com o tempo ter como conseqncia a ineficincia. Como corolrio disso tudo, ela
deve
ser
completamente
preenchida
e
com
letra
legvel.
A conscientizao dos itens analisados , certamente, fator importante na qualidade da
assistncia ao paciente cirrgico. Mas, alm disso, no ambulatrio de avaliao pranestsica deve haver:
Utilizao de uma mesma seqncia bsica de avaliao para todos os pacientes;
Discusso dos casos com os cirurgies e clnicos/pediatras sempre que possvel e/ou
necessrio;
Levantamento peridico dos casos atendidos para verificao da satisfao dos
pacientes, cirurgies e anestesiologistas;
Acompanhamento das complicaes e dos bitos per e ps-operatrios para analisar se
houve falhas no atendimento e se poderiam ter sido evitados por uma melhor APA.
Vale a pena ressaltar que a finalidade dos ambulatrios de avaliao pr-anestsica e,
por conseguinte, da avaliao pr-anestsica, per se, no liberar ou no um paciente
para o ato anestsico-cirrgico, mas tentar de todas as formas possveis estabelecer o
riscobenefcio do ato anestsico-cirrgico para cada paciente na situao especfica em
que ele se encontra no momento da APA.