Filiacin

Modelo de Historia Clnica

- Apellidos: Reyes Garcia
- Nombres: Gregorio
- Edad: 54 aos
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupacin: Soldador
- Religin: Catolico
- Estado civil: Casado
- Grado de instruccin: Tecnico
- Direccin: Miraflores Alto (tres estrellas)
- Fecha de ingreso emergencia: 7-11-2014 6:45am
- Fecha de ingreso hospitalizacion: 8-11-2014
3:00 pm
- Fecha de entrevista: 18-11-2014 12:10pm
- Entrevistador: Espilco Haro Jonatn
Antecedentes
1.- Personales.
a) Fisiolgicos: parto eutcico, desarrollo psicomotriz normal
b) Patolgicos: No refiere patologias
c) Generales:
- vivienda de material noble (1piso), cuenta con los servicios bsicos
- alcohol compromiso (no llega a embriagarse).
2.- Familiares.
a) De los padres y hermanos:
b) Del cnyuge:
c) De los hijos:

Enfermedad Actual
- Tiempo de enfermedad: 12 dias
- Forma de inicio: aguda
- Curso: progresivo
- Signos y sntomas principales: temblor de MS derecho y perdida de conciencia
- Relato: paciente varon de 54 aos refiere que el dia 7 de nov al levantarse por la
maana 6:45, presento temblor en mano derecha de forma ascendente a hombro y rostro
del mismo lado, perdiendo la conciecia. Durante aproximadamente 5 min.
Es traido por emergencia por su esposa, quien no refiere mas datos relevantes.
Adems refiere afasia, dolor de cabeza tipo punzante parietal, no refiere vmitos ni
mareos
Examen Clnico General
1.- Funciones Vitales.
- Presin arterial: en cada brazo y cambios posturales.
- Temperatura:
- Frecuencia cardiaca:
- Frecuencia respiratoria:
2.- Funciones Biolgicas.

-Apetito y sed:
- Diuresis y deposiciones:
- Sueo:
- Peso corporal y prdida ponderal:
3.- Ectoscopa: posicin, aparente estado general, de nutricin e hidratacin, signos
destacados.
4.- Piel y faneras:
5.- Sistema linftico:
6.- Cabeza: constitucin craneal. Pabelln auricular y odo externo. Boca (orofaringe,
mucosas, denticin).
7.- Cuello: forma, tamao, movilidad, ingurgitacin yugular, glndula tiroides, pulso
carotideo y soplo carotideo.
8.- Aparato respiratorio: patrn respiratorio, amplexacin, sonoridad, murmullo
vesicular, ruidos agregados.
9.- Aparato cardiovascular: ritmo cardiaco, caractersticas de los ruidos cardiacos,
presencia de soplos, pulsos perifricos, presencia de edemas.
10.- Abdomen: forma y consistencia, dolorabilidad, vsceromegalia, ruidos hidroareos.
11.- Aparato urogenital: puntos dolorosos renoureterales, genitales externos.
12.- Columna vertebral:
- Eje, curvaturas fisiolgicas y patolgicas, actitud antlgica, desequilibrio de la pelvis.
- Contractura muscular paravertebral, dolorabilidad a la percusin.
- Presencia del signo de Dandy.

- Estudio dinmico del raquis: flexin, extensin, lateralizacin y rotacin. Test de

Schober y de Ott.
- Presencia de Lasegue.
Examen Neurolgico
1.- Estado de conciencia: Despierto, somnoliento, estupor o coma.
2.- Estado mental: Para su evaluacin, el paciente no debe tener compromiso del
estado de conciencia.
- Orientacin en tiempo, espacio y persona.
- Atencin: recuerdo de hechos personales e impersonales, repeticin de palabras,
frases, dgitos a corto y largo plazo.
- Clculo:
- Juicio y raciocinio:
- Pensamiento abstracto.
Estado del lenguaje.
- Lenguaje expresivo: evaluado en la conversacin, recoleccin de datos, la
fluidez, perseveracin, sustitucin de palabras.
- Comprensin de rdenes simples y complejas, comprensin de la escritura.
- Nominacin, repeticin, lectura y escritura.
Somatognosia.
- Lateralizacin:
- Anosognosia, hemiasomatognosia, negligencia del hemicuerpo.
- Sndrome de Gerstmann.
Praxia.
a) Manipulacin de objetos.

- Actividad simple: uso del peine, cepillo, imperdible.

- Actividad compleja: encender una vela, hacer un paquete.
b) Ejecucin de gestos que no comportan utilizacin de objetos:
- Gestos simblicos: signo de la Cruz, saludo militar, despedida.
- Gestos imitados: clavar, planchar.
- Gestos arbitrarios imitados: los dedos en anillo cruzados.
c) Actividades grficas y constructivas.
- Escritura espontanea, dictado.
- Dibujo espontaneo: copia de un tringulo, cubo, casa.
- Reproduccin de dibujos geomtricos con cerillos, uso de rompecabezas.
d) Acto de vestirse.
3.- Examen de los pares craneales.
I.- Estado de la olfaccin: normal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, disosmia (parosmia,
fantosmia).
II.- Agudeza visual, campos visuales por confrontacin, fondo de ojo (fvea, pulso
venoso, emergencia de vasos, bordes de la papila, coloracin, grosor de vasos,
entrecruzamiento de vasos, congestin, hemorragia, exudados algodonosos.)
III-IV-VI.- Posiciones. Movimientos oculares individuales y conjugados. Convergencia.
Ptosis palpebral.

V.- Sensibilidad de la cara. Fuerza de oclusin mandibular y desviacin de la mandbula

al abrir la boca. Reflejo corneal y maseterino. Sensibilidad de la lengua.
VII.- Evaluacin de la musculatura facial en actitud voluntaria y refleja. En caso de
dficit, sealar el porcentaje que se conserva (100% es normal y 0% parlisis total) en
cada msculo (F=frontal, OP= orbicular de los parpados, OL= orbicular de los labios).
Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII.- Audicin, nistagmos, trastorno del equilibrio.
IX-X.- Excursin del velo palatino. Reflejo Nauseoso. Disartria. Disfagia. Sensibilidad
gustativa del 1/3 posterior de la lengua.
XI.- Motilidad del ECM (rotacin y extensin de la cabeza) y del trapecio (elevacin de
los hombros).
XII.- Protrusin y lateralizacin de la lengua, trofismo, fasciculaciones.
4.- Examen del Sistema Motor.
- Motilidad pasiva (normal, aumentada o disminuida) y tono muscular (normal,
hipotona o hipertona).
- Motilidad Activa (energa, rapidez, amplitud del movimiento) y fuerza muscular.
Definir la presencia de hemiparesia o hemipleja, directa o no, cuadriparesia o
cuadripleja, paraparesia o parapleja, diparesia, dipleja. Sealar si hay predominio.
Para cuantificar el dficit motor se emplea la siguiente escala:
a) Normal (5).
b) Pequea reduccin (4).
c) No vence la resistencia que opone el examinador, pero si vence la gravedad (3).
d) Movimiento sin vencer la gravedad (2).
e) Contraccin muscular pero sin desplazamiento (1).
f) Ausencia de contraccin (0).

-Coordinacin: Prueba ndice-nariz, taln-rodilla, ndice-ndice. Ataxia.

Adiadacocinesia. Tndem.
- Estado de pie, marcha natural o partica. En punta de pies, sobre los talones,
Stepagge.
- Pruebas de equilibrio esttico (Romberg, ndices de Barany) y dinmico (estrella de
Babinski, prueba de Unterberger).
- Movimientos involuntarios (especificar), trofismo muscular, presencia de
fasciculaciones.
5.- Examen de los reflejos.
-Normal (++)
- Abolido (0).
- Aumentado (+++).
- Policinticos (++++).

Derecho Izquierdo
Coracobraquial
Bicipital
Tricipital
Estiloradial
Cbitopronador
Patelar
Aquiliano
Abdminocutaneo
Cutaneoplantar
Cremasteriano
Babinski
Hoffman
De liberacin
6.- Examen de la sensibilidad.
- Superficial: tacto, dolor, temperatura.
- Profundo: posicional y vibratoria.
- Discriminativa: grafoestesia, estereognosia, estimulacin doble y simultanea. La
evaluacin es en la palma de la mano.
7.- Signos de irritacin menngea: Rigidez de nuca, signo de Kernig y de Brudzinski.
8.- Patrn respiratorio:
- Regular o normal.
- Apnea post hiperventilacin: Signo respiratorio precoz.
- Respiracin de Cheyne Stokes: Disfuncin hemisfrica bilateral, especialmente
dienceflica.
- Hiperventilacin neurgena central: En lesiones mesenceflicas.
- Respiracin apnetica: Alteracin protuberancial.
- Respiracin en salvas.- Lesin protuberancial caudal.
- Respiracin atxica de Biot: Dao bulbar.
Diagnsticos Neurolgicos
1.- Diagnstico de sndromes.
2.- Diagnstico Topogrfico.
3.- Diagnstico Nosolgico o patolgico.
4.- Diagnstico etiolgico.
Otros diagnsticos

Abril del 2013.

Dr. Armando Rodrguez Villaizn.