Você está na página 1de 8

ANTECEDENTES

1. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1C COMO PARMETRO DE


CONTROL METABLICO EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS. Dr. Andrs Reyes J , Dr. Guillermo Urquizo A. Se realiz un
estudio prospectivo , de carcter observacional, para determinar los
niveles de hemoglobina glicosilada A1c ( Hb A1c ) como parmetro de
control metablico en pacientes con diabetes mellitus del Hospital de
Clnicas de La Paz - Bolivia. 2010. Se seleccion una muestra de 72
pacientes que contaban con controles peridicos de Hb A1C. De los
mismos solo uno era diabtico de tipo 1, el resto (71) son diabticos
tipo 2. El 69% (49) de los pacientes eran mujeres y un 31 % (23)
varones. La mayor parte de los pacientes estn por encima de los 45
aos, dato en relacin con el tipo de diabetes que se presenta
(DMT2), el nico caso de diabetes mellitus tipo 1 se da en un paciente
menor de 25 aos. Dos tercios de los pacientes (69% del total) no
cuentan siquiera con una dosificacin inicial de HbA1c. Se solicit el
examen al 75 % de los pacientes, solamente el 32,7% de los
pacientes lo efectivizaron. El 43,3% de los pacientes que cuentan con
el control presentaban un nivel de Hb A1c por debajo de 7,5%, sin
embargo solo el 20 % logran la meta de Hb A1c por debajo de 6,5 %,
que es la cifra que ha demostrado reducir las complicaciones crnicas
de la diabetes. Se debe solicitar en la totalidad de los pacientes la
dosificacin de Hb A1c (como mnimo tres veces al ao) para
permitirnos conocer la efectividad del manejo realizado y lograr la
prevencin de complicaciones crnicas.Durante el perodo de estudio,
se seleccion una muestra de 72 pacientes que contaban con
controles peridicos de hemoglobina glicosilada A1C. De los mismos
solo uno era diabtico de tipo 1, es decir menos del 1%, el resto (71)
conforman ms del 99% son diabeticos tipo 2. En cuanto se refiere al
gnero de los pacientes, tenemos que eran del gnero femenino,
representando el 69% del total mientras que 68 paciente eran del
gnero masculino, representando el 31% del total. Los niveles de Hb
A1c fueron los siguientes: A1C < 6,4% 15 20,80%; 6,5 - 7,4% 16
22,50%; 7,5% - 8,4% 15 20,80%; 8,5% - 9,4% 14 19,40%; >9,5% 12
16,50%

2. ENSAYO CLNICO PARA EVALUAR LA EFECTIVIDAD DE UNA


COMBINACIN FIJA DE GLIMENCLAMIDA Y METFORMINA EN EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
Vctor Hugo Olmedo Canchola, Jorge Enters Alts. Este estudio se
realiz en el servicio de Medicina Interna del Hospital ngeles Clnica
Londres, de junio de 2010 a junio de 2015. En Mxico existen cuatro
combinaciones
de
sulfonilurea-biguanida:
glimbenclamidametformina,
clorfeniramina-clorpropamida-metformina,
glibenclamida-fenformina y glimepirida-metformina. Esta ltima se
utiliz para evaluar la efectividad de esta combinacin en
comparacin con todas las sulfonilureas-biguanidas existentes en
nuestro contexto. El estudio incluy a 108 pacientes que recibieron
una dosis equivalente de glimepirida-metformina en lugar de la

sulfonilurea-biguanida. Se excluy a los pacientes tratados con


glimepirida-metformina durante los dos ltimos meses, y se incluy a
los que tuvieron concentraciones de HbA1c entre 8 y 10% durante los
ltimos seis meses. Los pacientes con cetoacidosis o glucemia mayor
de 250 mg/dL se eliminaron. La edad promedio fue de 61.47 aos en
mujeres y 58.55 en hombres. El promedio de glucosa en ayuno fue de
166 mg/dL en ambos grupos. Todos los pacientes tuvieron
concentraciones sricas de colesterol y triglicridos mayores de 200
mg/dL. Se evaluaron cuatro periodos bimestrales (0, 1, 2 y 3) en los
que se encontr que al inicio del estudio, las concentraciones de
HbA1c plasmtica fueron, en promedio, de 8.9% y durante el cuarto
periodo (semana 17 a 24) de 7.5%, lo que signific un descenso de
1.4%
3. Eficacia de la glibendamida con metformina en el control de la
gliicemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Luis A. CamachoSaavedra, Miguel Sobern-Requena. Se realiz un estudio longitudinal en
138 pacientes diabticos del Hospital Luis Albrecht EsSalud de Trujillo. Para
evaluar la eficacia de la combination glibenclamida-metformina en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que no lograron el control glicemico con
glibenclamida sola. El promedio de edad fue 58,1( DE 9,14 aos) y el
ndice de masa corporal 28,32 ( DE 4,17 kg/m2). Se administr la
combinacin glibenclamida (5 a 10 mg/da) ms metformina (850 a 1700
mg/da) El control glicnico a los tres meses de tratamiento con la
combinacin se logr en 30,43% de pacientes segn el criterio de la glucosa
de ayuno y en 42,03% segn el criterio de la HbA1c. La terapia con la
combinacin glibenclamida-metformina permiti reducir el valor promedio
deglicemia de ayuno de 219,71 mg/dL( DE 56,07) a 164,22 mgldL ( DE=
53,53) (p < 0,01), y la HbA1c de9,o3% (DE= 1,35) a 7,99% (DE= 1,89)
(p < 0,01). Adems, se logr una reduccin del peso de los pacientes a los
tres meses de 71,48 kg ( DE= 11,33) a 68,90 kg ( DE= 11,40) (p <
o,01). Se concluye que la combinacin glibenclamida-metformina es eficaz
para mejorar el control deglicemia de los pacientes con diabetes mellitus tipo
2 que no haban logrado un control adecuado con la suonilurea sola.
Adems, posterga el empleo de insulina por lo que, probablemente, reduce
costos y la utilizacin de recursos.
4. Coste-efectividad del uso de esquemas de tratamiento farmacolgico
en pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2.Enrique
Villarreal Rosa, Karla Gabriela Romero Zamora. Este trabajo se realizo en el
Instituto Mexicano del Seguro Social de la ciudad de Quertaro Mexico en
el ao 2012. En donde la efectividad ms alta corresponde al esquema de
metformina, la efectividad flucta entre 48,3% y 100%. El promedio anual de
consultas en medicina familiar es ms alto en el esquema de glibenclamida
ms metformina (10,0). El coste ms alto corresponde al esquema
glibenclamida ms metformina (173,67 euros). En el escenario de 130 mg/dl
la mejor relacin coste-efectividad se presenta en el esquema de
metformina, lograr el 100% de efectividad tiene un coste de 1.657 euros en
el esquema insulina ms metformina, 695 euros en el esquema
glibenclamida ms metformina y de 334 euros en el esquema de
metformina.

Boletn de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 N 3 - 2011

Eficacia de la glibendamida con metformina en el control de la gliicemia en


pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Luis A. Camacho-Saavedra, Miguel Sobern-Requena

RESUMEN
Para evaluar la eficacia de la combination glibenclamida-metformina en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que no lograron el control glicemico con glibenclamida
sofa, se realiz un estudio longitudinal en 138 pacientes diabticos del Hospital Luis
Albrecht EsSalud de Trujillo. El promedio de edad fue 58,1( DE 9,14 aos) y el
ndice de masa corporal 28,32 ( DE 4,17 kg/m2). Se administr la combinacin
glibenclamida (5 a 10 mg/da) ms metformina (850 a 1700 mg/da) El control
glicnico a los tres meses de tratamiento con la combinacin se logr en 30,43% de
pacientes segn el criterio de la glucosa de ayuno y en 42,03% segn el criterio de
la HbA1c. La terapia con la combinacin glibenclamida-metformina permiti reducir
el valor promedio deglicemia de ayuno de 219,71 mg/dL( DE 56,07) a 164,22
mgldL ( DE= 53,53) (p < 0,01), y la HbA1c de9,o3% (DE= 1,35) a 7,99%
(DE= 1,89) (p < 0,01). Adems, se logr una reduccin del peso de los pacientes
a los tres meses de 71,48 kg ( DE= 11,33) a 68,90 kg ( DE= 11,40) (p < o,01).
Se concluye que la combinacin glibenclamida-metformina es eficaz para mejorar el
control deglicemia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no haban
logrado un control adecuado con la suonilurea sola. Adems, posterga el empleo de

insulina por lo que, probablemente, reduce costos y la utilizacin de recursos.


Palabras clave: Ghbenclamida-metformina. Diabetes mellitus tipo 2.
Rev Per Soc Med Intern 2011;14: 148-52

INTRODUCCION
La diabetes mellitus es un problema de salud crnico cuya forma ms prevalente es
la del tipo 2, alcanzando 95 % del total de casos en nuestro medio y su prevalencia
oscila entre 0,1 % en Cusco y 7,6% en Piura).
El metabolismo anormal de glucosa en su forma crnica produce complicaciones a
largo plazo que incluyen retinopata, neuropata y neuropata; adems esta
acompaada de un incremento sustancial en la enfermedad aterosclertica de los
grandes vasos, incluyendo enfermedad cardiaca, cerebral y vascular perifrica,
causando morbilidad seria y mayor mortalidad entre las personas con diabetes
mellitus(3,7).
El control metablico evita la aparicin de complicaciones en aquellos exentos de
ellas al inicio y la progresin en los que ya las tenan, como qued demostrado en el
Diabetes Control and Complications Study en pacientes diabticos tipo 1 tratados
con insulina, infirindose que lo mismo ocurra en diabticos tipo 2(8).
Para el tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 los esquemas
actuales incluyen drogas orates: sulfonilureas, metformina, acarbosa,
tiazolidinedionas, nateglinida y de otro lado la insulina en sus diferentes
presentaciones parenterales, para el tratamiento de la falla secundaria.
Recientemente se estableci un consenso para la prevencin, diagnstico,
tratamiento y control de la diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa, en el que
se recomienda para el manejo farmacolgico, iniciar con sulfonilureas en el paciente
con peso normal y con metformina, acarbosa o troglitazona en el paciente obeso; si
con monoterapia no se logra un buen control metablico al cabo de uno a tres
meses se puede agregar un segundo frmaco oral(9,10).
La mayora de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 van a pasar a tratamiento
farmacolgico y de estos el mayor porcentaje inicia sulfonilureas. El 90% de los
pacientes diagnosticados requiere frmacos despus del fracaso primario con dicta,
y de estos 50,43 % inician una sulfonilurea(12).
Las biguanidas estn disponibles desde hace cuatro dcadas pero recin en la
ltima dcada cobran importancia con la metformina debido al efecto que tiene en
la produccin de glucosa por el hgado, su capacidad para inducir reduccin de peso
y menor porcentaje de casos de hipoglicemia(12,15).
Es el segundo frmaco mas prescrito despus de la glibenclamida en Europa donde
es usado en el 40% de los casos como monoterapia y en el 60 % en combinacin
con sulfonilureas(14).
En el manejo del fracaso secundario el tratamiento con insulina se ha asociado con
un incremento de la utilizacin de recursos y no siempre es eficaz en lograr el
control metablico ajustado(16).
En cuanto a la terapia combinada el nico rgimen disponible hasta 1995 era el uso
de una sulfonilurea con insulina de accin intermedia nocturna; comparado con la
monoterapia con insulina, el tratamiento combinado present una mejor relacin
costo-eficacia y fue mejor aceptado por su comodidad y menor riesgo de

hipoglicemia(17).
Al usar un medicamento en dosis mas bajas, se observan menos efectos colaterales
y en combinacin su eficacia es mayor, por lo tanto una dosis pequea de ambos
frmacos ser ms eficaz y menos txica que una dosis grande de cualquiera de
ellos por si solo. De Fronzo y cot encuentran glicemias de ayuno menores en
pacientes que usaron terapia combinada en comparacin con pacientes que usaron
glibenclamida sola(18).
En el Hospital I Luis Albrecht EsSalud se atiende pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 en el programa de salud integral del adulto (PROSIA) contando con la
glibenclamida para su manejo con la que el control glicmico no es logrado en 60%
de los pacientes de los cuales la mayora termina siendo referido a un Hospital III
para tratamiento con insulina. Desde el mes de marzo de 1999 se cuenta con
metformina en el Hospital Albrecht y se esta usando sola o en combinacin con
glibenclamida, sin que hasta la fecha se haya evaluado su eficacia. Por ello surge el
inters por investigar si la combinacin glibenclamida-metformina permite mejorar
el control glicemico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; esto con la intencin
de reducir el nmero de pacientes que requieran insulina con el consiguiente
incremento en la utilizacin de recursos y costos.
Es eficaz la combinacin glibenclamida-metformina para mejorar el control
glicmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Los objetivos del presente estudio fueron:
Determinar el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que alcanza el
control glicemico usando la combinacin glibenclamida-metformina.
Determinar el grado de mejora en el control glicemico usando la combinacin
glibenclamida-metformina.
Determinar el grado de mejora de la hemoglobina glicosilada usando la
combinacin glibenclamida-metformina.
PACIENTES Y MTODOS
El universo poblacional lo constituyeron 283 pacientes con diagnstico de diabetes
mellitus tipo 2 que estando en tratamiento con glibenclamida no haban logrado un
control glicemico adecuado en el Hospital I Albrecht EsSalud de Trujillo. La muestra
ajustada al tamao poblacional fue 137 pacientes, a quienes se les administr la
combinacin glibenclamida, en dosis de 5 a 10 mg/da, y metformina, en dosis de
850 a 1700 mg/da.
Criterios de inclusin
Pacientes adultos con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 en los que se encontr
falta de control glicemico en tres meses a pesar de dicta mas glibenclamida en
dosis do 10 mg/ da o ms.
Criterios de exclusin

Creatinina mayor de 1,5 mg/dL.


Enfermedad heptica.
Ingestin crnica y excesiva de alcohol.
Pacientes que se rehusaron a participar del estudio.
Tabla I. Distribucin de 138
pacientes diabticos segn
grupos de edad.
Edad(aos)
40-49

N
19

50-59

67

60-69

33

70-79

177

80-89
Total

2
138

La seleccin de las pacientes se hizo aleatoriamente usando la tabla de nmeros


aleatorios y el nmero que cada paciente tiene en el programa y que cumplieron
con los criterios de inclusin. Para cada paciente se tom los datos de sexo, edad
talla, dosis de glibenclamida que haban recibido, presencia de hipertensin. Los
datos de glicemia de ayuno, hemoglobina glicosilada y peso se tomaron en dos
momentos: al ingreso al estudio y a los tres meses. Los pacientes admitidos al
estudio fueron informados para su libre consentimiento segn la Declaracin de
Helsinski. Adems fueron instados para que participen activamente en el estudio
observando la dieta.
Definiciones operacionales
Control glicemico: Glucosa en ayuno < 126 mg/dL
HbA1c glicosilada < 7,5%
No controlado: Glucosa en ayuno > 126 mg/dL
HbA1c glicosilada > 7,5%
Los datos obtenidos se presentan en cuadros y grficas y el anlisis se realiza en
base a proporciones, promedios y desviaciones estndar. Los valores de glicemia y
de HbA1c hallados al inicio y a los tres meses se compararon mediante la prueba de
hiptesis para diferencia de promedios.

RESULTADOS
De los 138 pacientes admitidos en el estudio se encontr 91 mujeres (65,9%) y 47
varones (34,1%). El promedio de edad fue 58,1 aos (DE= 9,14) con limites de 42
y 87 aos (Tabla 1). El peso promedio al ingreso fue 71,48 kg (DE= 11,33). Con un
ndice de masa corporal (IMC) promedio de 28,32 kg/m2 (DE= 4,17) al ingreso. El
IMC corresponda obesidad en 31,88% de los pacientes. Adems, 53 (38,41%)
pacientes presentaban hipertensin y todos usaban inhibidores ECA.
La dosis promedio de glibenclamida que recibieron los pacientes hasta el momento
de su ingreso al estudio fue 13,04 mg con limites de 10 y 20 mg/dia y durante el
estudio recibieron de 5 a 10 mg/dia con un promedio de 6,97 mg/dia. La dosis
promedio de metformina fue 1 102,54 con limites entre 850 y 1700 mg/dia. El peso
promedio a los tres meses de iniciada la terapia combinada fue 71,13 kg (DE=
11,32); hubo aumento de peso en 30,43% de los pacientes, reduccin en 52,18 %
y no variacin en 17,39%. El promedio de peso en los 72 pacientes con reduccin
de peso fue 68,90 kg (DE= 11,40); p < 0,01.
La glucosa de ayuno al ingreso promedi los 219,71 mg/dL (DE= 56,07 mg/dL) y a
los tres meses de tratamiento con la combinacin baj a 164,22 mg/dL (DE=
53,53); p < 0,01. En 21 pacientes (15,22%) se observ un incremento de la
glucosa. La modificacin promedio fue una reduccin de 55,49 mg/ dL. Y la
reduccin neta en los 117 pacientes que mostraron disminucin de la glucosa fue
70,52 mg/dL.
La HbA1c glicosilada al ingreso promedi 9,03% (DE= 1,35) y a los tres meses fue
7,99% (DE= 1,89); p < 0,01). En 22 pacientes (15,94%) se observ aumento de la
HbA1c. La modificacin promedio fue una reduccin de 1,04% y la reduccin neta

en los 118 pacientes que mostraron disminucin de la HbA1c fue 1,36% (p < 0,01).
El control glicemico a los tres meses de tratamiento se logr en 30,43% de los
pacientes segun el criterio de la glucosa y en 42,03% segn el criterio de la HbA1c
glicosilada.
Tabla
2. Costos
Glibenclamida(G)

Metformina(M)

Precio (S/.)

0,01

0,18

Dosis diaria
mnima

5 mg

850 mg

Precio dosis
mnima

0,01

Dosis diaria
Precio dosis

G+M

Insulina

Jeringa

15,83 frasco

0,01

5/850

25 U/da

0,18

0,19

0,40

0,02

10 mg

1700

10/1700

45 U/da

0,02

0,36

0,38

0,72

0,02

Se encontr una mayor proporcin de pacientes del sexo femenino, similar a lo


sealado por Escobedo(19) quien afirma que la diabetes parece ser mas frecuente en
el sexo femenino. La edad promedio hallada es 58,1 aos, con una mayor
proporcin en la sexta y stima decadas de la vida, estos hallazgos son similares a
los que encontrramos en una muestra de diabeticos en el Hospital Belen de
Trujillo(20).
Se encontr obesidad en la tercera parte de pacientes, sin embargo el ndice de
masa corporal promedio (28,32) esta en el rango de sobrepeso, factor que
contribuye a la falta de control metablico en el paciente diabtico e
hipertenso(21,22).
La mayoria de pacientes estaba recibiendo, adems de dieta y ejercicio,
glibenclamida 15 mg/da, con excepcin de dos pacientes que reciban hasta 20 mg
y no haban logrado un control glicemico durante tres meses. Debe destacarse que
el paciente diabtico no es un fiel cumplidor del tratamiento diettico(23).
La mitad de los pacientes mostraron una reduccin de peso, probablemente
atribuida al uso de metformina, hallazgos que son comparables a los reportados
por otros autores, al respecto. La ganancia de peso no ocurre en pacientes
diabticos tratados con metformina sola o combinada con otros agentes orales o
insulina. La mayora de estudios muestran una modesta reduccin de peso de 2 a 3
kg durante los seis primeros meses de tratamiento
Segun Turner y Col(11) y DeFronzo(24), a los tres aos de tratamiento con
monoterapia el 50% de los pacientes habr presentado falla en su control glicemico
y con dosis mximas de metformina o sulfonilurea usadas como monoterapia a los
nueve aos solo el 25% de los pacientes lograr un control glicmico aceptable, por
lo tanto la mayora de pacientes requerir terapia combinada para alcanzar dicho
control. Adems, debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva,
an pacientes con buena respuesta inicial a los agentes orales eventualmente
requerirn de un segundo o tercer medicamento.
En el presente estudio, la adicin de metformina al tratamiento con glibenclamida
permiti una reduccin significativa, del orden de 70,52 mg/dL (25,26%) en los
valores de glicemia de ingreso. Los valores promedio de hemoglobina glicosilada
tambin disminuyeron durante la terapia combinada con una cada absoluta de 1,36
puntos de porcentaje. Estos hallazgos son similares a los de DeFronzo(18) y Col
donde logran una reduccin de 63 mg/dL en la glucosa de ayuno y una reduccin
de 1,7 puntos en la hemoglobina glicosilada. De otro lado Hermann y

Col(25) encontraron una reduccin de 86 mg/dL en la glucosa y 2,0 puntos de


porcentaje en la hemoglobina glicosilada.
El control glicmico fue logrado en la tercera parte de los pacientes cuando se
sigui el criterio de la glicemia pero alcanz 42% siguiendo el criterio de la
hemoglobina glicosilada. La combinacin de una sulfonilurea con metformina ha
sido efectiva en 50 % de los pacientes que fracasaron con sulfonilurea sola(25,26)
Algunas aproximaciones algortmicas sobre la terapia combinada para la diabetes
mellitus tipo 2 se basan en que la enfermedad es causada por la combinacin de un
incremento en la produccin heptica de glucosa, una disminucin en la utilizacin
de glucosa perifrica con una disminucin de la secrecin de insulina en un medio
de ingestin calrica aumentada. En el UKPDS los valores de la hemoglobina
glicosilada se incrementaban progresivamente, un efecto atribuible no a una falla
de las sulfonilureas sino a una perdida progresiva de la funcin de las clulas
beta(27-29). De esta manera, el abordaje en la forma combinada es usado para una
mejora del control glicemico, mientras se detiene la progresin de la falla de las
clulas beta y se disminuye la ganancia de peso y dislipidemia(24,27). En base a ello
se han propuesto diversas combinaciones teniendo en cuenta el sentido lgico de
los lugares de accin de cada frmaco(11). As se tiene la combinacin de una
sulfonilurea con metformina(18,25,30,31).
Asimismo, se ha estudiado la combinacin de troglitazona con gliburida que permite
una reduccin de 1,5 % en la HbA1c, metformina con rosiglitazona que permite una
disminucin de 1,3%, o repaglinida con metformina, que reduce la HbA1c en 1%, o
repaglinida con troglitazona que reduce 1,7%, o nateglinida con metformina(32-36).
Nuestros resultados indican que la accin de metformina es aditiva al efecto de las
sulfonilureas, por lo tanto en pacientes tratados con sulfonilureas en quienes el
objetivo teraputico deseado no es alcanzado o experimentan falla secundaria es
importante no descontinuar la sulfonilurea. Esta sigue an trabajando pero su
efecto hipoglicemiante no es suficiente para reducir los niveles de glucosa al valor
deseado y en tales casos la terapia con sulfonilurea debera ser continuada y se
agregara metformina(18,25,30,31)
Si se analiza la reduccin de costos y complicaciones al usar la combinacin de
estos agentes orales frente al empleo de insulina tenemos los resultados mostrados
en la Tabla 2, sin considerar el costo del procedimiento de la administracin de la
insulina (37)