UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA
Octavo Nivel A
PERIODO JUNIO 2016-SEPTIEMBRE 2016

MATERIA:
Cuidados Paliativos
PROCESO DE ENFERMERIA EN PACIENTE
PEDIATRICO Y ADOLESCENTE

RESPONSABLES:
Alvarado Vilches Norka Gabriela
Arteaga Ponce Gema Mara
Macias Macias Sandy Mabel
Maldonado Rosario
DOCENTE:
Lcda. Maribel Garca

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN

PACIENTES PALIATIVOS ADOLESCENTES Y
PEDITRICOS.
Introduccin
El proceso de enfermera es el mtodo sistemtico a travs del cual se valoran,
diagnostican, planifican, intervienen y evalan los resultados esperados en el paciente;
es en la lgica de sus cinco etapas que se constituye como un instrumento que garantiza
la calidad del cuidado de enfermera, con un enfoque humanista y centrado en la
obtencin de resultados atribuibles al profesional de enfermera durante el ejercicio de
la prctica profesional actualmente se le conoce como proceso de enfermera de
tercera Generacin no solo porque permite desarrollar un lenguaje estandarizado en la
prctica, sino porque adems es fundamental para intervenir de manera efectiva sobre
los principales problemas de salud en las personas.
La propuesta del modelo integrativo metodolgico para el cuidado de enfermera
(MIMCE) consiste en ordenar jerrquicamente los diagnsticos de enfermera y
seleccionar la causa que genera la aparicin de otros problemas; es decir, el
ordenamiento de estos es dinmico conforme evoluciona la enfermedad
Tambin plantea que este orden es solo lgico y no influye en la priorizacin de las
intervenciones de enfermera; por el contrario, en un mismo momento se analiza un
conjunto de problemas que facilita la decisin de establecer los resultados esperados y
la eleccin de las mejores intervenciones para la atencin, segn la condicin actual del
paciente. En esencia, no solo es integrar el conocimiento terico-prctico, sino una base
metodolgica de vinculacin taxonmica NANDA International, NOC (Nursing
Outcomes Classifi cation) y NIC (Nursing Interventions Classifi cation), que a la fecha
se ha convertido en un conjunto mnimo de datos que debe poseer el plan de cuidados
de enfermera (PLACE) en el sistema de salud.
Para fines de este proceso de enfermera con enfoque en los cuidados paliativos a una
nia de dos aos con retinoblastoma bilateral, el plan de cuidados de enfermera se
conform con los siguientes apartados: datos epidemiolgicos e historia natural de la
enfermedad; valoracin de enfermera segn los 11 patrones funcionales de Marjory
Gordon; exposicin de los principales problemas de enfermera explcitos en etiquetas
diagnsticas de acuerdo con la taxonoma II de la NANDA Internacional; seleccin de
los resultados esperados con base en la taxonoma NOC; intervenciones de enfermera
necesarias para dar solucin a estos problemas utilizando la clasificacin NIC; y la
interrelacin entre resultados, indicadores, intervenciones y actividades para cada uno
de los diagnsticos de enfermera seleccionados.
El retinoblastoma es un cncer infantil poco comn que amenaza la visin y la vida de
quin lo padece, es una enfermedad derivada del tejido neuroectodrmico que se
caracteriza por presentar un crecimiento desmesurado de las clulas de la retina,
consecuencia de la modificacin del gen Rb1 posterior a dos cambios en sus alelos; el
primero de estos se presenta previo al nacimiento y el segundo se da durante la infancia
por mutaciones (de eleccin, duplicacin o mutacin puntual). Este gen es un
codificador de protenas que inhibe la proliferacin celular al bloquear oncogenes en el

cromosoma Tal modificacin es rara y supone alrededor del 3 % de todos los cnceres
infantiles. Se estima que afecta a uno de cada 20,000 recin nacidos y puede ser de tipo
espordico, es decir de una forma no heredada, en la que la afeccin se da en un solo
ojo, o de tipo familiar o hereditaria, en la que se pueden afectar uno o ambos ojos. Sus
manifestaciones ms frecuentes son leucocoria, estrabismo, opacidad corneal,
heterocroma del iris, hifema, dolor, blefaroptosis y signos infl amatorios; a pesar de
presentarse como tumor endoftico, 50 % de los pacientes puede presentar signos de
tumor exoftico.9-11 El diagnstico se establece por medio de los antecedentes,
exploracin fsica actual, oftalmoscopa indirecta, fotografa del campo digital,
ultrasonido, tomografa computarizada o resonancia magntica. Asimismo se suele
recurrir a las escalas de Reese-Ellsworth y Howard para determinar el pronstico del
tumor intraocular si fuera el caso o determinar la extensin extra ocular. El tratamiento
depende de la lateralidad, localizacin intraocular y extensin del tumor, y se emplean
mtodos como la fotocoagulacin, la crioterapia, termoterapia, quimioterapia,
radioterapia externa y la enucleacin. El retinoblastoma generalmente se limita al ojo
afectado y si es tratado oportunamente, menos del 10 % del os pacientes desarrolla
complicaciones. Esto se refl eja en la tasa de supervivencia por arriba del 90 %;
desafortunadamente, algunos de estos pacientes se enfrentan a un retraso en el
diagnstico y tratamiento por falta de conocimiento de los padres sobre las
manifestaciones clnicas, lo que los condiciona al desarrollo de invasin tumoral o
metstasis.
En este punto la probabilidad de sobrevivencia es limitada, puesto que se agotan las
posibilidades de curacin y los objetivos teraputicos deben dirigirse a implementar
intervenciones de enfermera encaminadas a preservar la dignidad humana y calidad de
vida para el nio y su familia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1990) defi
ne el cuidado paliativo como El cuidado integral de los pacientes cuya enfermedad no
responde al tratamiento curativo. El control del dolor, de otros sntomas y de GonzlezCasllo MG et al. Cuidados paliativos al paciente peditrico problemas psicolgicos y
sociales, es primordial. La meta de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de
vida posible para pacientes y familias.
Esta definicin, que refleja la filosofa de los cuidados paliativos, cuando se aplica en la
poblacin peditrica hace que surjan algunos cuestionamientos:
Ante la enfermedad crnica grave del nio, los padres y el personal sanitario pueden
sentirse incapaces de hacer una transicin formal hacia un tipo de intervenciones
conocidas como paliativas.
Padres y personal sanitario se ven forzados a elegir entre intervenciones dirigidas a la
cura e intervenciones dirigidas a proporcionar bienestar, considerndose estas
intervenciones mutuamente excluyentes.
Es muy difcil determinar cundo un nio no responde al tratamiento curativo.
Se hace una distincin rgida entre intervenciones curativas y paliativas, reservando las
intervenciones paliativas para una fase de terminalidad y un pronstico de supervivencia
a corto plazo.

Tras esta definicin de la OMS comienzan a surgir en la literatura cientfica diversas

publicaciones sobre los cuidados paliativos peditricos.
En 1993 el Childrens Hospice International (CHI)20 establece normas en las que seala
que la admisin de un nio en cuidados paliativos peditricos no le impide la provisin
simultnea de tratamientos curativos y paliativos, al no considerarlos mutuamente
excluyentes.
Asimismo, se incluye el seguimiento del duelo de los miembros de la familia y de otras
personas significativas, en el que se presta especial atencin a los hermanos. Se
recomienda que el seguimiento del duelo lo lleve a cabo un profesional durante 13
meses a partir de la muerte del nio. Posteriormente, tambin se desarrolla el
modeloCHI-PACC21 (CHI Program for All-Inclusive Care for Children and Their
Families), el cual ofrece continuidad al permitir que los cuidados paliativos se
proporcionen junto con el tratamiento curativo.
La American Academy of Pediatrics (AAP) propone un modelo integrado de cuidados
paliativos peditricos segn el modelo propuesto por Frager con una perspectiva ms
amplia y clnicamente til, en la que paliar significa aliviar, mitigar los sntomas fsicos,
psicolgicos, sociales y espirituales. El dilogo con los padres sobre las intervenciones
propuestas se centra en los potenciales riesgos y beneficios de estas intervenciones, ya
que los padres casi siempre elegirn las intervenciones, aunque la posibilidad de
recuperacin sea prcticamente nula.
Para la Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their
Families y el Royal College of Paediatrics and Child Health, 24 los cuidados paliativos
para nios y jvenes con enfermedades que limitan su vida son un enfoque activo e
integral que se compone de elementos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Se
centran en aumentar la calidad de vida del nio y apoyan a la familia, e incluyen el
tratamiento de sntomas estresantes, provisin de descanso y cuidados durante la muerte
y el duelo.
En su publicacin Cancer pain relief and palliative care in children, la OMS25 hace
referencia a que muchos aspectos de los cuidados paliativos tambin se pueden aplicar
durante el curso de la enfermedad junto con el tratamiento curativo. El tratamiento
paliativo es activo y total del cuerpo, la mente y el espritu del nio, e implica tambin
prestar apoyo a su familia. Comienza cuando se diagnostica el cncer, y prosigue
independientemente de si el nio recibe o no terapia dirigida a la enfermedad.
Los proveedores de asistencia sanitaria deben evaluar y aliviar el sufrimiento fsico,
psquico y social del nio. Para ser eficaz, el tratamiento paliativo requiere de un
planteamiento multidisciplinario y amplio que incluya a la familia y haga uso de los
recursos disponibles en la comunidad.
Metodologa
En la valoracin se utiliz un instrumento adaptado para el paciente peditrico basado
en los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. La formulacin de
diagnsticos de enfermera juicios clnico se hizo con base en la identificacin y
validacin de los problemas reales y potenciales, utilizando la taxonoma II NANDA

International. La planeacin incluy la seleccin de los resultados esperados e

intervenciones de enfermera con base en la taxonoma NOC27 (Nursing Outcomes
Classifi cation) y NIC28 (Nursing Interventions Classifi cation), respectivamente.
En esta etapa se determin la prioridad de los diagnsticos e intervenciones sustentados
en la evidencia cientfica disponible.
El plan de cuidados de enfermera se elabor conforme a lo propuesto en el modelo
integrativo metodolgico para el cuidado de enfermera. Se ordenaron los diagnsticos a
fin de identificar la causa que generaba la aparicin.

Lactante mayor de 2 aos de edad, originaria de Chalchihuites Zacatecas, con diagnsticos de renoblastoma intraocular derecho y antecedente de abandono de tratamiento. Dos
aos despus y posterior a pruebas diagnsticas presenta renoblastoma bilateral
recidivante, renoblastoma trilateral y metstasis enceflica. Exploracin sica: crneo
con exostosis derecha temporal, con craneotabes, el ojo derecho con tumor endoco, xero
almia completa, pupila de color amarillo con bordes mal limitados por ms de la tercera
parte del dimetro papilar, edema palpebral, epifora y reflejos oculares ausentes; el ojo
izquierdo con tumor exo co, exo almos, nistagmo, hifema [++], delimitacin de la
crnea y globo ocular indeterminables, con resequedad severa, reflejos oculares
ausentes.
Signos vitales:
FC129x, T/A 90/50 mm/Hg, FR 26x, TC 36.6C. Laboratorio: leucocitos 4.3 %,
neutrfi los 7 % y monocitos 4 %. Con mal pronstico para la funcin y la vida, inicia
tratamiento con radioterapia paliativa (25 sesiones) y posteriormente egreso a su
domicilio.
Patrn funcional
I.

Percepcin/mantenimiento de la salud

Dato clnico
La familia habita en vivienda prestada, techo de lmina de cartn, piso de erra, cuenta
con luz elctrica, dos cuartos para dormir; manejo de excretas al aire libre; convivencia
con animales; hbitos higinicos: bao cada tercer da con cambio de ropa diario;
esquema de vacunacin del adulto incompleto.
Resultados
En los indicadores de resultados (cuadro II), se identific mejora de la paciente en el
estado inmune, lo cual en escala de diana se traduce de moderado a levemente
comprometido en lo que se refi ere al recuento diferencial leucocitario y de anticuerpos.
No as en la integridad tisular de piel, membranas y mucosas, que se mantuvo
sustancialmente comprometida en el indicador de destruccin tisular.
Es notable la diferencia alcanzada en el nivel de dolor, de grave y sustancialmente
comprometido a levemente comprometido. En lo referente al estado de comodidad, se
logr disminuir la irritabilidad de sustancial a levemente comprometida. Se consider

que la paciente, al finalizar las sesiones de radioterapia, sera dada de alta a su domicilio
y quedara a cargo de sus familiares; al tomar en cuenta el antecedente de desapego al
tratamiento, se consider un plan de alta para tratar el diagnstico de deterioro
parental.
Cabe sealar que adems de los planes de atencin de enfermera centrados en la
atencin paliativa, se identificaron otros diagnsticos en los que se especifica el puntaje
diana inicial y final de cada diagnstico.
Conclusiones
Tomando en cuenta el estado hemodinmico de la paciente, se contribuy a la mejora de
su condicin al disminuir la intensidad de la sintomatologa: tal fue el caso del nivel de
dolor que en su medicin final super las expectativas. Cabe sealar que, aunque el
cuidado de enfermera se otorg conforme a lo previsto en el plan de atencin,
existieron condiciones propias de la paciente y de la enfermedad sobre las cuales no se
logr incidir.
En lo particular, fue til y prctico complementar la metodologa del proceso, el modelo
integrativo metodolgico para el cuidado de enfermera y las 11 necesidades de Marjory
Gordon para ordenar de forma lgica, secuencial y por nivel de abstraccin los
diagnsticos de enfermera, sin que esto interfiriera en la priorizacin de los cuidados.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES

PALIATIVOS ADOLESCENTES Y PEDITRICOS.
NANDA

NOC

Afrontamiento ineficaz
Conocimientos deficientes

Aceptacin estado de salud

Conocimiento:
proceso
enfermedad
Conocimiento del rgimen
teraputico

ETAPA INICIAL

SEGUIMIENTO

Manejo efectivo del rgimen teraputico

Dolor crnico

ALTERACIONES Y
COMPLICACIONES

Retraso en la recuperacin quirrgica

Ansiedad
Baja autoestima crnica

Asesoramie
Enseanza:
enfermedad
Enseanza:
tratamiento
Enseanza:
prescrito
Enseanza:
prescritos.
Autocuidados actividades de la Vigilancia
vida diaria
Gua de ant
Control de sntomas
Control de dolor
Manejo del
Dolor: efectos nocivos
Manejo de l
Aumentar e
Control del
Autocuidados: actividades de Ayuda al au
la vida diaria
Autocontrol de la ansiedad
Disminuci
Tcnica de
Calidad de vida
Aumentar e
Nivel de depresin
Apoyo emo

POR QU CUIDADOS PALIATIVOS PARA NIOS?

Los cuidados paliativos son para personas ancianas que se estn muriendo
No quiero tener nada que ver con ello!
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como una
estrategia que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se tienen que
enfrentar al problema asociado a una enfermedad amenazante para la vida, mediante la
prevencin y el alivio del sufrimiento con la identificacin, la evaluacin y el
tratamiento precoz del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Los Cuidados Paliativos:

proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas que causan sufrimiento;

afirman la vida y contemplan el morir como un proceso normal;
no pretenden adelantar ni posponer la muerte;
integran los aspectos psicolgicos y espirituales del cuidado de paciente;
ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir de la manera
ms activa posible hasta la muerte;
proporcionan un sistema de apoyo para ayudar a las familias a sobrellevar la
enfermedad del paciente y su propio duelo;
emplean una estrategia de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y
sus familias, incluyendo el apoyo psicolgico al duelo, si est indicado
mejoran la calidad de vida y pueden tambin influir positivamente en el curso de
la enfermedad;
son aplicables en las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias
dirigidas a prolongar la vida, como la quimioterapia o radioterapia, e incluyen
las investigaciones necesarias para entender y manejar mejor las complicaciones
clnicas que causan sufrimiento.

Los cuidados paliativos para nios representan un campo especial, aunque

estrechamente relacionado con los cuidados paliativos de adultos. La definicin de
la OMS de los cuidados paliativos adecuados para los nios y sus familias es la
siguiente:

cuidados activos totales del cuerpo, la mente y el espritu del nio, incluyendo
tambin el apoyo a la familia;
comienzan cuando se diagnostica una enfermedad amenazante para la vida, y
continan independientemente de si el nio recibe o no tratamiento de la propia
enfermedad;
los profesionales sanitarios deben evaluar y aliviar el sufrimiento fsico,
psicolgico y social del nio;
unos cuidados paliativos efectivos requieren un amplio enfoque multidisciplinar
que incluye a la familia y que hace uso de los recursos disponibles en la
comunidad; pueden llevarse a cabo con xito incluso si los recursos son
limitados;
pueden prestarse tanto en centros terciarios, como en centros de salud de la
comunidad e incluso en los domicilios de los nios.

Aspectos que distinguen los cuidados paliativos para los nios.

Lo distintivo y la complejidad de los cuidados paliativos dirigidos a los nios resultan
de:
1. El reducido nmero: comparado con los adultos, el nmero de casos peditricos
que requieren cuidados paliativos es mucho menor; este aspecto, junto con la
amplia distribucin geogrfica, puede plantear problemas en cuanto a
organizacin, formacin y costes.
2.
Una amplia variedad de enfermedades: (neurolgicas, metablicas,
cromosmicas, cardiolgicas, respiratorias e infecciosas, cncer, complicaciones
por prematuridad, trauma) y la duracin impredecible de la enfermedad: muchas
patologas son raras y de carcter familiar; algunas siguen sin ser diagnosticadas.
3. Disponibilidad limitada de frmacos especficos para los nios: casi todos los
tratamientos farmacolgicos disponibles estn desarrollados, formulados y
autorizados para su uso en adultos; los frmacos se presentan a menudo en
forma de grandes comprimidos de sabor desagradable y raramente estn
disponibles en forma de suspensin (especialmente los tratamientos para el dolor
con opioides de liberacin prolongada) que sean fciles de administrar a los
nios pequeos. Muchos frmacos no llevan instrucciones explcitas para su uso
en nios respecto a las indicaciones, la edad, dosis y efectos secundarios. En
consecuencia y, en ausencia de otras alternativas adecuadas, muchos de los
frmacos administrados comnmente en los cuidados paliativos peditricos son
recetados fuera de sus indicaciones.
4. Factores de desarrollo: los nios estn en continuo desarrollo fsico, emocional y
cognitivo; esto afecta cada aspecto de sus cuidados, desde la dosis de la
medicacin, a los mtodos de comunicacin, educacin y apoyo.
5. El papel de la familia: los padres representan legalmente a su hijo/a en todas las
decisiones clnicas, teraputicas, ticas y sociales y estn profundamente
involucrados como cuidadores y responsables en la toma de decisiones.
6. Una rama de la medicina relativamente nueva: la necesidad de extender los
cuidados paliativos a la edad peditrica es una consecuencia de los avances
tecnolgicos que permiten prolongar la supervivencia de un mayor nmero de
nios con patologas complejas que hasta hace poco los habran conducido a un
rpido deterioro y a la muerte. Esto ha dado lugar a limitaciones culturales y a
una falta de conocimientos especficos en el cuidado especfico de estos nios.
7. Implicacin emocional: cuando un nio est muriendo, puede resultar
extremadamente difcil para los miembros de la familia y cuidadores aceptar el
fracaso del tratamiento, la irreversibilidad de la enfermedad y la muerte.

BILIOGRAFA

Madero Lpez Muoz Villa A. Hematologa y Oncologa Peditricas. 2 ed.

Espaa: Ergon; 2015.
Watson M, Lucas C. Manual Oxford de Cuidados Paliativos. Espaa: Grupo
Aula Mdica; 2015.
Alonso E, Prez J, Rodrguez JI, Ruiz JA, Del Cerro MJ, Hierro L, et al. Los
cuidados paliativos: un modelo de atencin integral al nio enfermo y a su
familia (oct. 2014).
Mijares C, Joshua. Integracin del nio y de los adolescentes oncolgicos en
Libro de Ponencias de 10 Jornadas Internacionales de Atencin Multidisciplinar
al Nio con Cncer. Valencia: S.L. 2015.
Esquembre M, Carlos. Significado y dimensin de la Oncologa Peditrica en
Libro de Ponencias de 10 Jornadas Internacionales de Atencin Multidisciplinar
al Nio con Cncer. Valencia 2015.