UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

A
R

DOCENTE:

Dr. Michael Carasas Carlos

CICLO:

TEMA:

GLUCOSIDOS CARDIOTONICOS

A
C

ALUMNOS :

Nuez Rodriguez Omar

Ortiz Peralta Oscar

Perez Perez Daniel

Puicon Farro Maryuri

Pupuche Montero Katherine

Purisaca Neira Luis

Quiones Isique Litter

Quesqun Neciosup Neyser

Reyes Mendoza Lenin

Rodriguez Piscoya Diego

Rosario Len Omar

Salazar Ramos Jack

Santisteban Inon Romel

FECHA:

20 de Junio del 2016

GLUCOSIDOS Y CARDIOTONICOS
DOPAMINA
La dopamina es una catecolamina endgena precursora inmediata de la noradrenalina
que estimula los receptores adrenrgicos del sistema nervioso simptico. Fue
sintetizada artificialmente por primera vez en 1910 por George Barger y James Ewens
en los Laboratorios Wellcome en Londres, Inglaterra. Fue llamada Dopamina porque
es una monoamina, y su precursor sinttico es la 3,4-dihidroxifenilalanina (L-Dopa).

MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS FARMACOLGICOS:

Los efectos farmacolgicos y hemodinmicos de la DA dependen de su concentracin.
Las dosis pequeas ( 5 g/kg de masa corporal magra por minuto) inducen dilatacin
del msculo liso de los vasos, que depende de cAMP. La activacin de los receptores
D2 en nervios simpticos en la circulacin perifrica con las concentraciones
anteriores tambin inhibe la liberacin de norepinefrina y aminora la estimulacin
adrenrgica del msculo liso de los vasos, en particular los lechos de las arterias
viscerales y renales. La infusin de DA en dosis pequeas suele utilizarse para
mejorar el flujo sanguneo de los riones y con ello conservar la filtracin
glomerular adecuada en sujetos hospitalizados con CHF que padecen insuficiencia
renal resistente a diurticos. La DA tambin muestra un efecto prodiurtico
directamente en las clulas del epitelio tubular renal, que contribuye a la reduccin
volumtrica. Con velocidad intermedia de infusin (5 a 10 g/kg/min), la dopamina
estimula directamente los receptores del corazn y las neuronas simpticas
vasculares que intensifican la contractilidad del miocardio y la liberacin de
norepinefrina de los nervios. Con velocidades mayores de infusin ( 10 g/kg/min) se
produce constriccin arterial y venosa perifrica mediadas por la estimulacin del
receptor adrenrgico ; tal fenmeno puede ser provechoso en sujetos que muestran
disminucin crtica de la presin arterial o en aqullos con insuficiencia circulatoria
causada por vasodilatacin profunda (p. ej., en la septicemia o la anafilaxia), pero es
poca su utilidad en el tratamiento de personas con disfuncin contrctil primaria del
corazn. La taquicardia que es ms intensa con DA que con dobutamina puede
desencadenar isquemia en individuos con arteriopata coronaria.

INDICACIONES Y POSOLOGA
La dopamina est indicada para la hipotensin aguda, el shock cardiognico y la
insuficiencia cardaca congestiva.

DOSIS

<5 mcg/kg/min

5-10 mcg/kg/min

>10 mcg/kg/min

ESTIMULO
RECEPTORES

DE
ACCION FISIOLOGICA*

Dopaminrgicos (D1-D2)

Vasodilatadora
(aumento
del flujo sanguneo renal ++
+,
coronario+,
mesentrico+, cerebral+)

-1 adrenrgicos

Vasodilatadora
Intropa
Crontropa ++

-1 adrenrgicos

Intropa + Vasoconstrictora
(Predomina
vasoconstriccin perifrica,
hay riesgo de arritmias,
isquemia renal, aumenta
poscarga y consumo de O2
por miocardio)

+
++

* Las acciones fisiolgicas son la adicin de efectos derivados del estmulo escalonado
de los receptores.

CONTRAINDICACIONES
La dopamina est contraindicada en pacientes con feocromocitoma.
La relacin riesgo-beneficio de la dopamina debe evaluarse en presencia de acidosis,
hipoxia, antecedentes de enfermedad vascular oclusiva, embolismo arterial,
endarteritis diabtica, enfermedad de Raynaud, taquiarritmias o arritmias ventriculares.

INTERACCIONES
Los bloqueantes alfaadrenrgicos pueden antagonizar la vasoconstriccin perifrica
producida por las dosis altas de dopamina. Los anestsicos orgnicos por inhalacin
aumentan el riesgo de arritmias ventriculares severas. Los antidepresivos tricclicos
pueden potenciar los efectos cardiovasculares de la dopamina. El uso simultneo con
glucsidos digitlicos o levodopa puede aumentar el riesgo de arritmias cardacas. El
uso con ergotamina no se recomienda, porque puede dar lugar a la potenciacin de la
vasoconstriccin. El mazindol puede potenciar el efecto presor de la dopamina. Los
IMAO pueden prolongar e intensificar la estimulacin cardaca y los efectos
vasopresores de la dopamina. La dopamina puede disminuir los efectos antianginosos

de los nitratos. Los alcaloides de la rauwolfia pueden disminuir sus efectos

hipotensores y prolongar la accin cuando son administrados con dopamina.

REACCIONES ADVERSAS
Requieren atencin mdica y son de incidencia ms frecuente: dolor en el pecho,
disnea, taquicardia o palpitaciones, hipotensin, arritmias con dosis elevadas. De
incidencia menos frecuente: hipertensin y bradicardia. Con el uso prolongado de
dosis elevadas: entumecimiento u hormigueo en los dedos de pies y manos, fro y
dolor en las manos o pies (vasoconstriccin perifrica). Signos de sobredosis:
hipertensin grave.

DOBUTAMINA
La dobutamina es una amina simpaticomimtica usada en el tratamiento
de insuficiencia cardaca y choque cardiognico. Su mecanismo primario es la
estimulacin directa de receptores 1 del sistema nervioso simptico. La dobutamina
se desarroll en un laboratorio dirigido por la doctora Ronald Tuttle y Jack Mills en Eli
Lilly and Company, como analoga estructural al isoproterenol.
La dobutamina es una catecolamina sinttica con un peso molecular de 337.85. Tiene
una estructura similar a la dopamina excepto que contiene una sustitucin aromtica
grande del grupo amina resultando en una actividad primaria a los receptores b-1.

MECANISMO DE ACCIN
La dobutamina es un agonista selectivo de los receptores b-1 .Posee efectos directos
sobre los receptores BETA 1 adrenrgicos, que le confieren efectos inotrpicos y
cronotrpicos positivos directos sobre el corazn, la accin inotrpica es ms
significativa. La taquicardia es menor que la provocada por la isoprenalina. La
dobutamina tambin posee efecto agonista sobre receptores ALFA; y BETA 2
adrenrgicos; las acciones ALFA; contribuyen a su efecto inotrpico positivo; no tiene
acciones dopaminrgicas y por ello no causa vasodilatacin mesentrica ni renal; la
resistencia perifrica permanece sin alteracin. Aumenta la velocidad de conduccin
auriculoventricular e intraventricular, similar al isoproterrenol, es inactiva cuando se
administra por va oral. Se metaboliza por mecanismos similares a la epinefrina. Los
metabolitos conjugados de dobutamina y su principal metabolito 3-O-metildobutamina
se excretan principalmente por la orina y pequeas cantidades por las heces. Un
mecanismo de eliminacin primario e importante es su distribucin a otros tejidos. Su
tiempo de vida media es 2 min. Las concentraciones plasmticas estables se alcanzan
despus de 10 a 15 min de iniciada la infusin.

INDICACIONES
La dobutamina est indicada cuando se necesita teraputica parenteral para el soporte
inotrpico en el tratamiento en el corto plazo de pacientes adultos con
descompensacin cardaca debida a la disminucin de la contractilidad resultante,
tanto de la enfermedad cardaca orgnica como por procedimientos quirrgicos
cardacos.
Diluir de forma asptica con al menos 50 ml de solucin estril de ClNa al 0,9%,
glucosa 5% o de Ringer lactato. Se utilizan concentraciones finales de 250; 500 y
1.000 mcg/ml segn la necesidad de reposicin de lquido del paciente. Obligatorio el
uso de un aparato de medicin para el control del ritmo de perfusin (gotas o ml/min).
Administrar como perfusin. IV continua: 2,5-40 mcg/kg/min. Comenzar la perfusin. a
ritmo de 2,5 mcg/kg/min y aumentar a intervalos de 10-30 min hasta alcanzar
respuesta hemodinmica deseada o hasta aparicin de efectos indeseables. Ajuste
individual segn frecuencia y ritmos cardacos, presin arterial y flujo urinario. Nios:
2,5-20 mcg/kg/min, comenzar con 0,5 mcg/kg/min aumentar a intervalos de 10-30 min
hasta alcanzar respuesta o aparezcan efectos indeseables. Prueba de esfuerzo
cardiaco: utilizar concentracin de 1.000 mcg/ml. Comenzar la prueba utilizando una
bomba de perfusin. y perfundiendo 5 mcg/kg/min durante 3, aumentando la dosis
cada 3 min hasta 10, 20, 30 y, si es
CONTRAINDICACIONES
La dobutamina est contraindicada en pacientes con estenosis subartica hipertrfica
idioptica y en pacientes con manifestaciones previas de hipersensibilidad a la droga.
EFECTOS COLATERALES
A pesar de su tendencia a no aumentar la frecuencia cardiaca y presin arterial, el
aumento de las dosis puede aumentar la FC y la PS. Se puede asociar tambin con
extrasistolia ventricular. En pacientes con fibrilacin auricular, el aumento de la
conduccin A-V puede producir una respuesta ventricular rpida. Estos pacientes
pueden tratarse con digital antes del tratamiento con la dobutamina para evitar esta
respuesta. Algunos pacientes han respondido al tratamiento con dobutamina con una
respuesta hipotensora requeriendo suspender el tratamiento. Otros efectos raros
incluyen nuseas, cefalea, angina, dolor torcico no especfico, palpitaciones. La
infusin IV puede asociarse flebitis y ocasionalmente necrosis tisular.

NOREPINEFRINA
Mecanismo de accin:
La norepinefrina es una catecolamina natural que difiere qumicamente de la
epinefrina solo por la ausencia del grupo metilo en la amina terminal. La epinefrina y la
norepinefrina son aproximadamente iguales en su capacidad para estimular los
receptores 1 adrenrgicos (cardacos), pero sus efectos estimulatorios sobre los
receptores 1 y 2 adrenrgicos son diferentes. La NE es un potente agonista con
un mnimo efecto 2.

La NE aumenta la contractilidad miocrdica por sus efectos 1, mientras que sus

efectos producen una vasoconstriccin arterial y venosa. El efecto inotrpico positivo
y vasopresor de la NE ha sido usado en el tratamiento del shock refractario. Sin
embargo, el incremento de la resistencia vascular inducida por la NE puede
contrarrestar su efecto inotrpico.
La NE aumenta la presin sangunea por elevacin de la resistencia vascular
sistmica y puede no mejorar y si disminuir el gasto cardaco. Dado que la NE
incrementa la demanda cardaca de oxgeno puede exacerbar la isquemia miocrdica,
especialmente si la vasoconstriccin coronaria es inducida por la estimulacin de los
receptores coronarios. La NE debe ser utilizada como agente de ltimo recurso en
los tratamientos mdicos en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Indicaciones:
La NE es usada para el tratamiento de la hipotensin con traduccin hemodinmica
refractaria a otras aminas simpaticomimticas. Es ms til cuando la resistencia
perifrica sistmica es baja. La hipotensin y la baja resistencia vascular sistmica son
raras en los pacientes con infarto agudo de miocardio, pero son ms comunes en
pacientes con shock sptico y neurognico. El uso de NE debe ser considerado como
una medida temporaria. El xito en el manejo requiere no solo mantener la presin
arterial sino tambin corregir las anormalidades subyacentes.
Efectos Colaterales:
Cardiovasculares:
o Bradicardia, taquiarritmias, hipertensin, disminucin del gasto
cardiaco, angina.
Pulmonares:
o Disnea.
Sistema Nervioso Central:
o Cefalea, ansiedad, fotofobia.
Gastrointestinales:
o Nuseas y vmitos.
Otros:
o Gangrena de extremidades ante periodos prolongados de altas dosis.
Dosis:
El bitartrato de norepinefrina puede encontrarse en ampollas de 4 ml conteniendo 2
mg de NE por mililitro. Debe ser agregado a 250 ml de dextrosa al 5% o solucin
fisiolgica para obtener una concentracin de 16 g /ml (microgramos o gammas por
mililitro). Debe infundirse por un catter venoso central para minimizar el riesgo de
extravasacin. Deben comenzarse con infusiones de 0.5 a 1.0 g/min como dosis de
comienzo. La frecuencia de infusin es titulada hasta lograr el efecto deseado, el cual
es lograr una adecuada presin sistlica (criterio razonable es una sistlica no menor
de 90 mm de Hg) con la menor dosis. La dosis promedio para el adulto es de 2 a 12
g/min., los pacientes con shock refractario pueden requerir dosis mayores, arriba de
30 g/min de para mantener una adecuada presin sangunea.

Contraindicaciones/Precauciones:
Debido a que la medicin de la presin arterial perifrica es a menudo inexacta cuando
hay vasoconstriccin, puede ser necesario realizar un monitoreo completo de la
presin arterial a travs de un catter intrarterial.
Si la medida de la presin arterial central es similar a la que se obtiene por "manguito"
el catter debe ser suspendido. Cuando el monitoreo invasivo no es usado, la
medicin con el manguito debe ser realizado cada 5 minutos o a intervalos frecuentes
basado en la titulacin y/o el estado hemodinmico del paciente. Los pacientes que
requieran un soporte vasopresor con norepinefrina deben tener monitoreo
hemodinmico a fin de tener presente los cambios en el gasto cardiaco, la presin de
oclusin pulmonar y la resistencia arterial perifrica.
La NE incrementa el requerimiento de oxigeno miocrdico sin producir un incremento
compensatorio en el flujo coronario. Esto puede ser detectado en pacientes con
isquemia o infarto de miocardio. En insuficiencia respiratoria puede aumentar la
hipoxemia
La NE puede precipitar arritmias, especialmente en pacientes con depleccin de
volumen y en aquellos que tienen una reserva miocrdica limitada. La NE est
contraindicada cuando la hipotensin es debida a hipovolemia, excepto se requiera
temporariamente para mantener la presin de perfusin coronaria o cerebral hasta que
se reponga el volumen.
La extravasacin de NE produce necrosis isqumica y daos en tejidos superficiales.
En estos casos la fentolamina (5 a 10 mg. diluidos en 10-15 ml. de sal salina) debe ser
infiltrada en el rea para antagonizar la vasoconstriccin inducida por la NE y
minimizar la reaccin y el dao. Presentacin: 1 ampolla =1mg) 1ml)
La NE est contraindicada en anestesia con halotano o ciclopropano, debido a que se
incrementa el riesgo de producir arritmias ventriculares. Contraindicacin relativa en
enfermos hipertiroideos.

ADRENALINA
1

MECANISMO DE ACCIN

La epinefrina es un agonista adrenrgico no selectivo, que estimula los receptores 1,

2, 1 y 2-adrenrgicos:
Estimulacin de 1: Vasoconstriccin arteriolar
Estimulacin de 2 presinpticos: Inhibe la liberacin de norepinefrina a travs
de una retroalimentacin negativa.
Estimulacin de 2 postsinptica: Vasoconstriccin arteriolar
Estimulacin de 1: Inotropismo y cronotropismo positivo
Estimulacin de 2: Vasodilatacin arteriolar, la relajacin del msculo liso
bronquial, y la glucogenlisis.

Con posterioridad a la unin en el receptor adrenrgico, las acciones intracelulares

de epinefrina estn mediados por el monofosfato de adenosina cclico (cAMP). La
produccin de cAMP se ve aumentada por la estimulacin beta y atenuada por la
estimulacin alfa.
Los principales efectos teraputicos de la epinefrina sistmica incluyen:

Relajacin del msculo liso bronquial

Estimulacin cardiaca
Vasodilatacin en el msculo esqueltico
Estimulacin de la glucogenlisis en el hgado
Mecanismos calorignicos

Los potentes efectos cardacos de la epinefrina estn mediados principalmente a

travs de la estimulacin de los receptores 1 en el miocardio que resulta en aumento
de los efectos tanto inotrpicos como cronotrpicos. La presin arterial sistlica se
eleva por lo general como resultado de inotropa aumentada, a pesar de que la presin
arterial diastlica se reduce debido a la vasodilatacin inducida por la epinefrina, como
resultado, la presin del pulso se incrementa. La epinefrina indirectamente provoca
una vasodilatacin coronaria, en particular durante el paro cardiaco.
La adrenalina puede aumentar simultneamente el suministro de oxgeno miocrdico
(secundaria a la vasodilatacin coronaria) y la demanda de oxgeno (secundaria a un
efecto inotrpico positivo y efecto cronotrpico en el corazn). El aumento de la
excitabilidad del miocardio y del automatismo aumentan notablemente las
posibilidades de desarrollar arritmias.
La estimulacin no especfica por la adrenalina, combinado con agonismo
moderada, resulta en efectos inotrpicos iguales a los de dopamina y dobutamina,
pero los cronotrpicos son mayores que los de cualquiera de estos agentes.
La estimulacin de los receptores 1 produce vasoconstriccin arteriolar mientras que
la estimulacin de beta-2 provoca vasodilatacin arteriolar. En dosis teraputicas
normales, este efecto es slo ligeramente contrarrestado por la vasoconstriccin
causada por la estimulacin. En dosis ms altas, sin embargo, puede ocurrir la
vasoconstriccin y la elevacin de tanto la resistencia vascular perifrica y la presin
de la sangre.
2

INDICACIONES
PARA EL USO EN LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (Especficamente
para el tratamiento de la actividad elctrica sin pulso, asistolia ventricular, o como
un complemento a la desfibrilacin elctrica en el tratamiento de la fibrilacin
ventricular)
Administracin: Intravenosa, endotraqueal, intracardaca (para casos de extrema
urgencia), intrasea.
PARA EL TRATAMIENTO DE RESUCITACIN SIGUIENTE AL SHOCK
CIRCULATORIO O CUANDO EL SHOCK NO RESPONDE A LA
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS, O PARA EL TRATAMIENTO DE LA
BRADICARDIA SINTOMTICA

Administracin Intravenosa
3

CONTRAINDICACIONES
Estado de shock secundario a causas distintas de un shock anafilctico.
Enfermedad orgnica grave con insuficiencia coronaria cardiaca, dilatacin
cardaca y arritmias cardacas que no sean el tratamiento de la fibrilacin
ventricular.
Hipersensibilidad al sulfito a menos que el paciente est siendo tratado por una
condicin emergente, como anafilaxia o parada cardiaca.
Embarazo (Categora C).
Durante la anestesia general con ciclopropano, cloroformo o tricloroetileno y con
otros anestsicos hidrocarburos halogenados, como el ciclopropano, debido a que
puede ocurrir un aumento de la irritabilidad cardaca a travs de la sensibilizacin
del miocardio a las catecolaminas.
Enfermedades cerebrovasculares, como arteriosclerosis cerebral o sndrome
cerebral orgnico debido a sus efectos en el sistema cerebrovascular y al potencial
de hemorragia cerebrovascular con el uso IV.
Pacientes con Hipertensin Arterial.
Pacientes con hipertiroidismo, ya que los pacientes con esta afeccin pueden ser
ms sensibles a las catecolaminas y por lo tanto pueden producirse sntomas de
tirotoxicosis o cardiotxicos.
Diabetes mellitus, ya que el medicamento puede causar hiperglucemia debido a
una glucogenlisis aumentada en el hgado, una disminucin de la captacin
tisular de glucosa y disminucin de la liberacin de insulina por el pncreas.
EFECTOS COLATERALES
Las reacciones adversas de adrenalina estn relacionadas con la dosis e incluyen:

Inquietud, ansiedad, temblor

Arritmias cardiacas

Hipertensin Arterial

Debilidad, mareo, dolor de cabeza.

Puede ocurrir dolor anginoso cuando existe insuficiencia coronaria.

Puede producirse hemorragia cerebral por un incremento agudo en la

presin sangunea por sobredosis.

Aumento de glucosa en sangre.

Por inyecciones repetidas pueden ocurrir necrosis locales y tolerancia

MILRINONA
Frmaco derivado bipiridnico del grupo de la amrinona, con
efectos inotrpicos positivos y vasodilatadores. Su efecto
est mediado por la entrada de calcio en las clulas debido,
en parte, a la inhibicin producida por este frmaco sobre la
fosfodiesterasa. Se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Farmacocintica
Se absorbe rpidamente por el tubo digestivo, pero solo se administra por va IV,
porque su uso prolongado por va oral se asocia con aumento de la mortalidad. Se une
70 % a las protenas plasmticas. Se elimina principalmente por la orina, 83 % en
forma inalterada. Su tiempo de vida media es 2,3 h.

Farmacodinmica
Ocasiona inotropismo positivo, vasodilatacin en vasos de resistencia y capacitancia,
que induce disminucin de la precarga y poscarga. Esta accin dual sobre el corazn y
los vasos implica aumento del gasto cardaco.
Mecanismo de accin: inhibe la fosfodiesterasa AMP cclico, lo cual provoca aumento
del AMPc celular que induce inotropismo positivo.

Indicaciones
Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardaca congestiva que no responde a la
terapia convencional de mantenimiento (no suministrar inmediato a un infarto de
miocardio), insuficiencia cardaca aguda, incluso los estados de bajo gasto cardaco
despus de ciruga cardaca.

 Dosis:
El tratamiento debe iniciarse con una dosis de ataque seguida de una perfusin
continua (dosis de mantenimiento). En pacientes con insuficiencia renal la dosis de
ataque no se debe modificar, pero s la de mantenimiento segn el aclaramiento de
creatinina.
Adultos

Dosis de ataque: 50 mg/ kg, administrados lentamente en 10 minutos.

Dosis de mantenimiento: 0,375 a 0,75 mg/ kg/ min. La tasa de perfusin se
ajustar de acuerdo con la respuesta clnica y hemodinmica del paciente.No
exceder la dosis mxima de 1,13 mg/ kg/ da.

Nios

Dosis inicial: 50mcg/kg en 15 minutos.

Infusin continua: 0,5mcg/kg/min. Rango 0.25-0.75 mcg/kg/min

Duracin del tratamiento

Depende de la respuesta del paciente. Se ha mantenido perfusiones milrinona hasta
un mximo de 5 das.
Contraindicaciones:

Miocardiopata hipertrfica (puede aumentar el gradiente obstructivo).

Valvulopata aortica/pulmonar severa.

Hipersensibilidad a milrinona o a cualquiera de sus componentes.

Hipovolemia grave (corregir antes).

Los controles analticos incluyen: hemoglobina, recuento plaquetario,

electrolitos sricos (especialmente potasio y magnesio), funcin renal
(creatinina srica) y funcin heptica. La milrinona puede inducir hipotensin
como consecuencia de su actividad vasodilatadora. En pacientes peditricos,
no se recomienda iniciar milrinona hasta conseguir una estabilidad
hemodinmica.

Evitar el uso en pacientes con valvulopata artica o pulmonar obstructiva

grave; en pacientes con estenosis subartica hipertrfica, la milrinona puede
agravar la obstruccin del tracto de salida.

Usar con cautela en pacientes con antecedentes de arritmias ventriculares y

fibrilacin o flutter auricular. No se recomienda en pacientes que han sufrido
infarto agudo de miocardio. En estudios clnicos, milrinona parece disminuir
el cierre del ductus arterioso en pacientes peditricos.

Efectos secundarios:
Las reacciones adversas ms frecuentes son:
Trastornos cardiovasculares: Hipotensin,

actividad

ventricular

ectpica, taquicardia ventricular (sostenida o no sostenida), arritmias

supraventriculares.
Trastornos de la sangre y del sistema linftico: Trombocitopenia *
En nios (de 28 das a 11 aos), el riesgo de trombocitopenia aumenta
significativamente con la duracin de la perfusin.
Los datos clnicos sugieren que la trombocitopenia relacionada con la

milrinona es ms frecuente en nios que en adultos.

Trastornos del sistema nervioso: Cefaleas.
Trastornos del metabolismo y de la nutricin: Hipopotasemia: debe
corregirse antes de comenzar tratamiento con milrinona

Sobredosis: Dosis altas de lactato de milrinona pueden producir hipotensin y

arritmia cardaca. En caso de producirse, la administracin se suspender
hasta que se estabilice la situacin del paciente. No se conoce antdoto
especfico, se tomarn medidas de soporte de la funcin cardiocirculatoria.

LEVOSIMENDAN
Levosimendn es un nuevo frmaco, primer representante de una nueva clase
farmacolgica denominada inodilatadores, que mejora el estado hemodinmico de
los pacientes con insuficiencia cardaca descompensada. Slo debe utilizarse como
tratamiento aadido en situaciones en las que el tratamiento convencional con otros
frmacos, como diurticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y
digitlicos, no es suficiente y cuando es necesario soporte inotrpico.

a) MECANISMO DE ACCION
Los tres mecanismos de accin ms importantes del levosimendn son:
Inotropismo
Este mecanismo de accin produce incremento de la contractilidad sin aumentar la
demanda de oxgeno, la carga de calcio intracelular o aumento del AMPc, que son
desventajas observadas de los inotrpicos estimulantes, lo que implica que carece
del efecto deletreo por estimulacin simptica de los otros tipos de inotrpicos. El
efecto inotrpico se lleva a cabo por un mecanismo facilitador de la interaccin entre
troponina I y troponina C mediante la hidrlisis de ATP a ADP. La troponina C posee
cuatro sitios de unin al Ca2+, 2 en la porcin N-terminal y 2 en la porcin C-terminal,
la porcin N-terminal es la involucrada en el acortamiento de la fibra.
El levosimendn se une a la troponina C en la porcin hidrfoba de la porcin Nterminal, lo que provoca que la regin flexible se convierta en porcin rgida
disminuyendo las regiones dominantes libres. La estabilizacin conformacional de la
troponina C por el levosimendn inhibe a la troponina I; este mecanismo acelera y
desacelera los puentes cruzados actina-miosina. El levosimendn tambin produce
puentes cruzados ms dbiles durante la distole, cuando el calcio intracelular es
bajo,lo que produce una mejora en la relajacin. El metabolito activo OR-1896 tiene
los mismos efectos pero la interaccin con la troponina C no se ha demostrado. En la
prctica clnica actual se ha demostrado que el levosimendn posee efecto inotrpico
positivo, mejora la velocidad de llenado ventricular rpido sin afectar la fase de
relajacin isovolumtrica.
Vasodilatacin
El levosimendn y su metabolito activo, OR- 1896, poseen efectos vasodilatadores en
el sistema arterial y venoso a travs de la apertura de los canales cito-K[ATP] de la
membrana celular de las clulas del msculo liso, lo que conduce a hiperpolarizacin
celular y vasodilatacin. Se han demostrado mecanismos de vasodilatacin
independientes de la apertura de los cito-K[ATP] a travs de la apertura de otros tipos
de canales de K+; esto se confirma cuando al administrar glibenclamida, que bloquea
los cito-K[ATP], el efecto vasodilatador se mantiene. Se ha sugerido tambin una
accin sobre la apertura de los canales de Ca2+ como un mecanismo adicional para
disminuir la precarga.

La vasodilatacin que ejerce sobre el lecho vascular pulmonar disminuye la postcarga

del ventrculo derecho, mejora el acoplamiento ventrculo-arteria pulmonar; a nivel
coronario, incrementa el flujo coronario al mejorar la funcin endotelial mediante el
aumento de la produccin de xido ntrico luego de la fosforilacin de las cinasas Akt,
ERK y p38-MAPK, asociado a la apertura de los mito-K[ATP] y la produccin de AMPc.
Cardioproteccin
La evidencia del efecto cardioprotector de levosimendn proviene de modelos
experimentales cardiacos y se lleva a cabo por mecanismos indirectos y directos.
Indirectos como la mejora de la perfusin coronaria por vasodilatacin coronaria,
disminucin de la postcarga y precarga; directos por la apertura de los canales mitoK[ATP], uno de los principales mediadores en las vas de proteccin celular. Los
mecanismos de proteccin del miocito en la isquemia y en el fenmeno isquemiareperfusin fueron descritos recientemente; no existe informacin actual sobre las vas
de sealizacin, por lo que slo se plantea un modelo experimental.
La proteccin contra el estrs oxidativo e isquemia - reperfusin se lleva a cabo a
travs de la inhibicin del intercambio Na+/H+. La inhibicin del intercambiador
Na+/H+ tipo 1
(NHE-1) antes de la isquemia reduce el tamao del infarto, reduce el aturdimiento
miocrdico y disminuye la incidencia de arritmias. La interaccin entre NHE-1 y los
canales K[ATP] no es clara, pero la apertura de los mito-K[ATP] por inhibicin del
intercambiador NHE-1 contribuye a la cardioproteccin. Adicionalmente, el ingreso de
K+ a la mitocondria disminuye la sobrecarga de Ca2+, mantiene la estabilidad del
potencial transmembrana mitocondrial y preserva los fosfatos de alta energa. Estudios
in vitro han demostrado el efecto cardioprotector asociado a propiedades antiapoptticas y pro-autofgicas, mecanismos biolgicos que previenen las
consecuencias citotxicas y hemodinmicas en la insuficiencia cardiaca aguda y
descompensada.
El pretratamiento con levosimendn produce su efecto protector al incrementar la
fosforilacin de 3 cinasas principales: PI3K/Akt, p38-MAPK (mitogen activated protein
kinase) y las cinasas reguladoras de seales extracelulares 1/2, ERK 1/2 (extracellular
signal-regulated kinases 1/2). La fosforilacin de estas cinasas se lleva a cabo por
diferentes vas cinticas y es dependiente de la apertura de mito-K[ATP], de la
produccin de los radicales libres de oxgeno, de la activacin del receptor del factor
de crecimiento epidrmico (EGF/Src) y de la va del cAMP/PKA. Adems, la cinasa
p38-MAPK se activa cuando se administra un inhibidor de fosfodiesterasa o un
activador selectivo de PKA. Los mito-K[ATP] ejercen su actividad cardioprotectora al
acortar la duracin del potencial de accin transmembrana y al prevenir la sobrecarga
de calcio; adems, la apertura de estos canales produce un incremento del potasio y
de radicales libres de oxgeno va la cadena de transporte de electrones
mitocondriales. El incremento de la viabilidad celular durante la isquemia e
isquemia/reperfusin es dosis dependiente. Este fenmeno de proteccin queda de
manifiesto en estudios experimentales, al inhibir las cinasas mencionadas y bloquear
los canales mito-K[ATP] (PTP: poros de permeabilidad transitorios), mientras que al
administrar 5-hidroxidecaonato, el fenmeno protector de levosimendn queda

abolido, as como la fosforilacin de ERK 1/2 y PI3/AKT se reduce en presencia de los

inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidrmico EGF/Src. Por otra
parte, la inhibicin de la Protein Kinasa A (PKA) reduce la fosforilacin de p-38-MAPK.
Estos resultados sugieren que el levosimendn regula las vas naturales de
supervivencia celular.

b) INDICACIONES
Tratamiento a corto plazo de descompensacin aguda severa de insuficiencia cardiaca
crnica grave en situaciones donde el tratamiento convencional no es suficiente o en
casos donde se considere apropiado un soporte inotrpico.
Insuficiencia cardiaca severa y refractaria. Su uso resulta til e indicado en:

Pacientes hospitalizados con IC severa en lista de espera de trasplante

cardiaco y dependientes de inotrpicos iv, que dado lo prolongado del
tiempo de espera desarrollan tolerancia
Pacientes hospitalizados con IC severa por enfermedad coronaria grave, no
revascularizable y clnica de isquemia refractaria. Levosimendan no agrava
la isquemia, adems de que permite mantener tratamiento betabloqueante.

c) CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a levosimendn o cualquiera de sus excipientes.

Marcada obstruccin mecnica que afecta el llenado ventricular, el tracto de

salida o ambos.

Deterioro renal severo (depuracin de creatinina < 30 ml/min)

Deterioro heptico severo.

Hipotensin y taquicardias severas.

Historia de Torsades de pointes

Insuficiencia heptica
Contraindicado en I.H. grave. Precaucin en I.H. leve-moderado, se recomienda
monitorizacin durante al menos 5 das. Aumento de las concentraciones del
metabolito, provocando un efecto ms prolongado y pronunciado del ritmo cardiaco.
Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave. Precaucin en I.R. leve-moderada, se recomienda
monitorizacin durante al menos 5 das. Aumento de las concentraciones del
metabolito, provocando un efecto ms prolongado y pronunciado del ritmo cardiaco.
No administrar a personas < 18 aos, y en embarazadas solo se utilizara si el
beneficio supera al riesgo.
Se desconoce si levosimendn es excretado a la leche humana. Los estudios
realizados en ratas muestran que levosimendn se excreta en la leche, por lo que las
mujeres que estn recibiendo levosimendn no deben amamantar a sus hijos
( suprimir las lactancia por 14 dias post infusin).

Torsades de pointes (o simplemente torsades) es un trmino francs que

literalmente significa puntas retorcidas. Lo describi Franois Dessertenne en

1966 y se refiere a una taquicardia ventricular especfica que muestra

caractersticas claramente reconocibles en el electrocardiograma (ECG).

Se asocia con una cada de la tensin arterial, que puede incluso producir sncope.
Usualmente termina espontneamente, pero puede degenerar en una fibrilacin
ventricular que puede conducir a la muerte sbita en ausencia de intervencin mdica.
d) EFECTOS COLATERALES

Hipokalemia;
insomnio;
cefalea,
mareo;
taquicardia ventricular;
fibrilacin auricular,
taquicardia,
extrasstoles ventricular,
insuficiencia cardiaca,

isquemia miocrdica,
extrasstoles;
hipotensin;
nuseas,
estreimiento,
diarrea,
vmitos;
disminucin de Hb.


La sobredosis puede inducir hipotensin y taquicardia, aconsejndose realizar
monitoreo ECG continuo, determinacin frecuente de electrlitos sricos y
monitoreo hemodinmico invasivo. La hipotensin puede ser controlada con
drogas vasopresoras (dopamina) en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva y con adrenalina en pacientes luego de la ciruga cardaca. Puesto
que la sobredosis de levosimendn eleva las concentraciones plasmticas del
metabolito activo, se aconseja prolongar el perodo de observacin del
paciente.

DIGOXINA
MECANISMO DE ACCIN
La digoxina incrementa la fuerza de contraccin de musculo cardiaco,
aumentando la concentracin de calcio ([ Ca

+2

]). Este efecto se lleva a cabo

a travs de tres pasos:

La digoxina inhibe directamente a la ATPasa 3 Na

/2 k

Lo que produce una inhibicin indirecta del antiportador 3 Na

A su vez, esto originara un incremento en los niveles [ Ca

/ Ca

+2

+2

] sin embargo,

otras protenas tambin participan en dichos incrementos.

4

En el miocardio, la entrada de [ Ca
canales de [ Ca

+2

+2

] extracelular [ Ca

+2

] tipo i, induce la salida de [ Ca

] a travs de los
+2

] del retculo

sarcoplasmico a travs de canales de rianodina .este fenmeno se conoce

como

Ca +2 induce Ca +2 .la disminucin de los niveles citoplasmticos de

+

este ion, adems del antiportador 3 Na

por ATPasa de
ATPasa

Ca

+2

Ca +2

, tambin es regulado tanto

localizadas en la membrana plasmtica ,como por

que se localizan la membrana del retculo sarcoplasmico.la

inhibicin indirecta del antiportador

cantidad de

/2 k

3 Na

/ Ca

+2

por digoxina eleva la

Ca +2 , que puede ser liberada a travs de los canales de

rianodina en cada despolarizacin .En un tratamiento crnico con digoxina ,la

inhibicin

de

la

ATPasa

3 Na

/2 k

produce

un

incremento

+ en el citoplasma

,lo que puede invertir el funcionamiento del antiportador 3

Na

+
+2
+2
al citoplasma ,lo que
Na / Ca .Esto origina una entrada extra de Ca
contribuye al efecto inotropismo positivo, pero tambin a efectos txicos .
5

La ATPasa3 Na

/ 2k

y una subunidad

es un heterodimero formado por una subunidad

.Se ha descrito que la digoxina se une a la cara

extracelular de la subunidad
fosforilada .El

+
k

,preferentemente cuando la protena esta

extracelular promueve la defosforilacion de la ATPasa y

disminuye la afinidad de la digoxina por la ATPasa se incrementa y con ello, la

toxicidad del frmaco.
La administracin de sales del potasio disminuye los efectos txicos de los
compuestos digitalicos, por lo que son utilizados como antdotos en caso de
intoxicacin.

ACIONES SOBRE EL RITMO CARDIACO

La ATPasa3 Na / 2 k

tambin participa en la formacin del potencial

electrognico de la membrana celular .Su inhibicin con glucsidos cardioactivos

origina despolarizaciones que facilitan la aparicin de trastornos del ritmo cardiaco .A
dosis toxicas, los digitalicos disminuyen la conduccin atrio ventricular (AV) que
pueden progresar la hasta el bloqueo AV y provocar extrasstoles.

ACCIONES SOBRE LA FRECUENCIA CARDIACA

Adems de la inhibicin de la ATPasa3 Na / 2 k , los digitalicos estimulan

la actividad del nervio vago que libera acetilcolina y hacen ms lenta la propagacin
AV. Esto impide que los casos de fibrilacin auricular, ms descargas pasen el
ventrculo izquierdo y mejore el llenado ventricular .En concentraciones teraputicas (1
o 2 nM/L) la estimulacin vagal por digoxina prolonga el estado refractario del nodo AV
y reduce la frecuencia ventricular.

Este efecto mejora el llenado ventricular y el bombeo cardiaco.

OTRAS ACCIONES INDIRECTAS DE LA DIGOXINA

Como resultado de la insuficiencia cardiaca, el organismo produce respuesta

compensatoria que incluye la elevacin plasmtica de norepinefrina, renina,
vasopresina y otras hormonas.


Esta respuesta conlleva al edema. Al corregirse la insuficiencia cardiaca por la
accin de la digoxina, se reduce estos niveles, lo que parece contribuir a la eficacia del
tratamiento.

INDICACIONES
1. Insuficiencia cardiaca
La digoxina es un frmaco til en la insuficiencia cardiaca por sus efectos:
Inotrpico positivo.
Vasodilatador: por inhibicin de la secrecin de renina a nivel renal y la
inhibicin del sistema simptico.
Diurtico: disminuyendo la absorcin de sodio por el rin, con el
consiguiente efecto natriurtico (que inhibe la secrecin de renina).
Se ha comprobado un predominio de los efectos neurohormonal y autocrino
sobre el inotrpico positivo con niveles bajos de digoxina en plasma (menores
a 1 microgramo/mmol).
2. Arritmias
Actualmente el uso de la digoxina en el campo de las arritmias en el adulto
queda bsicamente reservado a la fibrilacin auricular o fluter auricular con
respuesta ventricular rpida. En la fibrilacin-fluter auricular agudo su utilidad
est muy limitada sobre todo por la lentitud de aparicin del efecto tras
administracin IV (a partir de la hora con un efecto mximo a las 6 horas). En el
caso de fibrilacin fluter auricular crnico si va a ser til para el control de la
frecuencia en reposo, aunque no lo consigue durante el ejercicio siendo
habitualmente necesario la combinacin con otro frmaco cronotrpico
negativo (preferiblemente betabloqueante).
3. Al ser un frmaco que no ha demostrado efectos negativos sobre el feto
puede usarse para el control de la frecuencia cardiaca durante el embarazo y la
lactancia.

EFECTOS COLATERALES
Adems de los trastornos del ritmo cardiaco, la anorexia, nauseas, vmitos,
dolor abdominal y diarreas, son frecuentes efectos colaterales de la digoxina
.En administraciones prolongadas se han observado efectos colaterales sobre
SNC,entre los incluyen malestar general, debilidad, vrtigo, confusin, apata,
fatiga, cefalea, producir trastornos visuales (visin borrosa o amarilla ).
Otros menos frecuentes son ginecomastia, eosinofilia y trombocitopenia .La
hipersensibilidad a digoxina es poco frecuente.

DOSIFICACION
Se considera que, como inotrpico, el rango teraputico de los niveles
plasmticos de digoxina va de 0,8 a 2,2 nanogramos por mililitro (ng/ml); sin
embargo, estas cifras no tienen un valor absoluto ni son determinantes a la
hora de ajustar la dosis. En ausencia de factores predisponentes, como la
hipokaliemia, la toxicidad aguda grave es infrecuente con niveles inferiores a
1,6 ng/ml; a partir de esta cifra aumentan mucho ms los efectos txicos que
los teraputicos En consecuencia, conviene usar los niveles plasmticos como

un dato ms que, junto con el contexto clnico y los efectos, puede ayudar a
obtener de la digoxina el mximo beneficio con el mnimo riesgo en cada
paciente.

CONTRAINDICACIONES /PRECAUCIONES
Absolutas:
Bloqueo auriculo-ventricular de 2 y 3 grado.
Bradicardias sintomticas.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Fibrilacin auricular en enfermedad de Wolf-ParkinsonWhite (WPW).
Relativas:
Disfuncin diastlica, salvo en el caso de fibrilacin auricular rpida que no
se controla con otros cronotropos negativos.
-Fibrilacin auricular rpida secundaria a tirotoxicosis.
Insuficiencia cardiaca de gasto elevado.
Bradicardia asintomtica.
Bloqueo auriculo-ventricular de primer grado.
Fase aguda del IAM, por su aumento del consumo de oxgeno miocrdico.
Miocarditis aguda.
Situaciones clnicas o uso concomitante de frmacos con tendencia a un
aumento de la toxicidad de la digital.
Tratamiento concomitante con otros cronotropos negativos (necesidad de
ajustar dosis y control estrecho).
Cardioversin elctrica por la posibilidad de arritmias ventriculares
secundarias, aunque si hay que realizarla evitar energas altas y descartar
previamente intoxicacin digitlica o alteracin electroltica.

ETILEFRINA
La etilefrina es un homlogo de la fenilefrina con un tomo de carbono de ms.
Se utiliza por va oral como estimulante circulario y como hipertensivo.
MECANISMO DE ACCIN:

 La etilefrina es un agente simpaticomimtico de accin directa con elevada

afinidad para los receptores alfa-1, beta-1 y beta-2. Por este motivo es capaz
de potenciar la contractibilidad cardaca y aumentar el gasto cardaco elevando
el volumen sistlico; por otra parte, eleva el tono venoso y la presin venosa
central y provoca un aumento del volumen sanguneo circulante. Se ha
demostrado un efecto intropo positivo en pacientes con rendimiento cardaco
normal o ligeramente alterado. El frmaco eleva la presin sistlica en mayor
grado que la diastlica. Por consiguiente, en caso de alteraciones
cardiovasculares funcionales el frmaco puede dar lugar a una mejora de los
sntomas subjetivos (tales como mareo, sensacin de fatiga y tendencia a
lipotimia), estabilizando los parmetros hemodinmicos.
INDICACIONES Y POSOLOGIA:

Tratamiento de la hipotensin sintomtica u ortosttica, asociada por lo

general con sntomas tales como mareo, sensacin de fatiga, visin
borrosa, prdida de la visin, sensacin de astenia
Administracin oral (formulaciones convencionales):
Adultos: 10 mg cada 8 horas. La etilefrina se debe ingerir antes de las
comidas con la ayuda de un vaso de agua
Nios > 4 aos: 5 mg cada 8 horas. La etilefrina se debe ingerir antes de
las comidas con la ayuda de un vaso de agua
Nios < 4 aos: 2.5 mg cada 8 horas. Las gotas se deben aadir a 100 ml
de agua
Lactantes: 1.25 mg cada 8 horas. Las gotas se pueden aadir al bibern
Administracin oral (formulacin retardada)
Adultos: 25 mg dos veces al da (2 grageas). La etilefrina se debe ingerir
antes de las comidas con la ayuda de un vaso de agua
Nios; 25 ng una vez al da (1 gragea) La etilefrina se debe ingerir antes de
las comidas con la ayuda de un vaso de agua
Tratamiento de
cardiovascular.

la

hipotensin

normovolmica

aguda,

sncope

Administracin intravenosa (Infusin I.V.)

Adultos: las dosis recomendades son de 10 mg/hora con una velocidad de
infusin que no debe ser inferior a 1 ml/hora; puede aumentarse a 4 ml/hora en
caso de necesidad. La dosis debe regularse de forma que se consigan la
frecuencia de pulso y presin arterial requeridas y debe determinarse por
separado para cada paciente. Se recomienda que los pacientes sean tratados
en una unidad de cuidados intensivos, con monitorizacin regular del ECG,
presin arterial y presin venosa central.

 Para la infusin debe utilizarse solucin salina fisiolgica, solucin de Ringer

lactato, solucin de glucosa al 5% o solucin de xilita al 10%, sin ningn otro
aditivo.
Administracin intravenosa (Inyeccin I.V.): en casos de colapso circulatorio, la
etilefrina puede administrarse como inyeccin I.V. lenta.
Adultos: 5 mg en un bolo de 1 minuto
Administracin intramuscular o subcutnea

Adultos: 5 mg
Nios > 4 aos: 7-10 mg
Nios < 4 aos: 0.4-0.7 mg.
Lactantes: 2-4 mg. La dosis puede repetirse a intervalos de 1-3 horas, segn
necesidad.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La etilefrina est contraindicada en pacientes hipersensibles a etilefrina o a
cualquiera de los excipientes utilizados. Como ocurre con otros agentes
simpaticomimticos no debe administrarse a pacientes con tirotoxicosis,
feocromocitoma, glaucoma de ngulo estrecho, hipertrofia prosttica con
retencin urinaria, hipertensin arterial, cardiopata coronaria y cardiomiopata
obstructiva hipertrfica. Se debe administrar con precaucin a pacientes con
diabetes mellitus,
Debe excluirse la estenosis de las vlvulas cardacas o arterias centrales como
causa de hipotensin antes de iniciar el tratamiento con etilefrinal. Debe
procederse con prudencia en pacientes con taquicardia, arritmias cardacas o
trastornos cardiovasculares graves como la enfermedad de Raynaud u otras
enfermedades vasoconstrictivas.
La etilefrina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo.
Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, la etilefrina slo se debe
utilizar despus de ponderar los riesgos-beneficios del tratamiento. No debe
utilizarse en absoluto durante el primer trimestre de embarazo. La etilefrina
puede deteriorar la perfusin uteroplacentaria y provocar relajacin uterina
(tocolisis). No puede excluirse el paso de la droga a la leche materna por lo que
no se recomienda su administracin durante la lactancia.
REACCIONES ADVERSAS
Los efectos adversos de la etilefrina son, en general, frecuentes y
moderadamente importantes. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar al
de epinefrina. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una
prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema
cardiovascular.
Ocasionalmente pueden presentarse palpitaciones, taquicardia, ansiedad y
sudoracin, insomnio, nuseas, temblor y sensacin de presin ceflica. Como

ocurre con otros frmacos simpaticomimticos, en pacientes susceptibles no

puede excluirse la aparicin de dolor anginoso, arritmias cardacas y
elevaciones inesperadas de la presin arterial. La dosis de etilefrina se debe
reducir en los pacientes que presentan estos sntomas.