Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DATA: ____/____/____
1- IDENTIFICAO
NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________
SEXO:
( )
MASCULINO
) FEMININO
)________________________ CELULAR (
) _____________________________
) SIM
) NO
SE SIM, QUAL(IS)?______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DOSAGEM________________ FREQUNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________
H QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________
3-HISTRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPO:
A CRIANA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAES A
ME TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E
SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS,
ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4-GESTAO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PR-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERO DESCRITOS
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUNCIA E EM QUE ESTGIOS DA GRAVIDEZ
OCORRERAM:
(
) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
) FEBRE? ____________________________________________________________________________
)TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________
OUTRAS:________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA AT O
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERODO DA GESTAO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEB VEIO DE CABEA?
( ) O BEB VEIO DE NDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) USOU FRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEB AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAO DURANTE O PARTO? QUAL?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEB CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM
( ) NO - QUANTO TEMPO
DEPOIS?_______________________________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM
OS
REFLEXOS
DE
MORO
BABINSKI
PREENSO
SUCO?
_______________________________________________________________________________________
O BEB FOI PARA CASA COM A ME OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEB PRECISOU TRANFUSO DE SANGUE?________________POR QU?____________________
DOCHORO?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:
COM QUE IDADE?
FIRMOU A CABEA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?______________________
COMEOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?___________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?_____________________
COMEOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________
COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?____________________
QUAIS?________________________________________________________________________________
FALVA ERRADO?________________COMO?________________________________________________
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?_____________________________
QUANDO COMEOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_______________________
QUANDO COMEOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?_____________________________
QUANDO COMEOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?_____________________________________
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________AT QUANDO?_______________
ROEU UNHAS?_______________AT QUANDO?_____________________________________________
PUXA AS PRPRIAS ORELHAS?___________MORDE OS LBIOS?____________________________
A CRIANA TEM TIQUES?____________QUAIS? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SONO:
A CRIANA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________
QUANDO
DORME?
____________________________________________
SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAO?__________________________________________
QUANDO?______________________________________________________________________________
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________
A CRIANA RECEBEU ORIENTAO EM RELAO SEXUALIDADE?______________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAO?_____________________________________________________
SE ADOLESCENTE, J MENSTRUOU? (
) SIM
) NO.
7-HISTRIA MDICA:
A CRIANA J TEVE ALGUMA DESTAS DOENAS?
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________
_______________________________________________________________________________________
INFECES
DE
OUVIDO?_________APRESENTA
PROBLEMAS
AUDITIVOS?_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA?
___________________________________________________________
DISTRBIOS
PSIQUITRICOS;
ALGUM
CASO
DE
SUICDIO
NA
FAMLIA;
CRISES
DROGAS;
DISTRBIOS
DE
APRENDIZAGEM
OU
OUTROS
DISTRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUAIS AS OCUPAES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10-ESCOLARIDADE:
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM
RESUMO DA HISTRIA ESCOLAR DO PACIENTE__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________