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Artigo de Reviso

Peculiaridades do exame fsico do idoso


Peculiarities of the physical examination of elderly people
Ulisses Gabriel de Vasconcelos Cunha1, Estevo Alves Valle2, Rodrigo vila de Melo3

RESUMO
Este artigo destina-se a mdicos generalistas que cuidam de pacientes idosos, com
o objetivo de descrever peculiaridades do exame fsico dos principais aparelhos em
geriatria.
Palavras-chave: Idoso; Exame Fsico; Sade do Idoso; Servios de Sade para Idosos.

1
Coordenador da Residncia Mdica em Geriatria do
Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG Brasil.
2
Preceptor da Residncia de Clnica Mdica da Santa
Casa de Misericrdia de Belo Horizonte. Belo Horizonte,
MG Brasil.
3
Mdico-Geriatra. Belo Horizonte, MG Brasil.

ABSTRACT
The aim of this review article is to describe peculiarities of the physical examination in
the elderly and is addressed to the general physician who cares for elderly patients. Its
beyond the scope of this revision, to describe details of the physical examination in this
age group; we recommend the reader to report to the classical semiological books.
Key words: Aged; Physical Examination; Health of the Elderly; Health Services for the Aged.

introduo
Esta reviso destina-se a oferecer ao mdico generalista que cuida de idosos
uma fonte de descrio de peculiaridades do exame fsico da faixa etria geritrica.
Outras informaes mais generalizadas podero ser obtidas de livros clssicos de
semiologia.

Face

Recebemos em: 11/06/2010


Aprovado em: 16/03/2011

Assimetria facial: a ausncia de dentes (edentuloso) mais comum em idosos e


se associa assimetria facial, o que dificulta o diagnstico diferencial com a paresia
facial secundria doena do neurnio motor superior.
Discinesias orofaciais ou bucolinguais: consistem em movimentos involuntrios da lngua, musculatura oral e facial, mandbula ou msculos mastigatrios.
Pode ocorrer em idosos, particularmente naqueles com deficit cognitivo, nos edentulosos e nos que usam drogas antipsicticas e antiparkinsonianas.
Artrias temporais: o achado de artrias temporais aumentadas, tortuosas e/ou
sem pulso sugere o diagnstico de arterite temporal.

Instituio:
Residncia Mdica em Geriatria do Hospital dos Servidores
do Estado de Minas Gerais
Belo Horizonte, MG Brasil
Endereo para correspondncia:
Ulisses Gabriel de Vasconcelos Cunha
Av. Afonso Pena 3.111, sala 201
Bairro: Funcionrios
Belo Horizonte, MG Brasil
CEP: 30130-008
Email: ugvc@terra.com.br

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Peculiaridades do exame fsico do idoso

Olhos
Ptose palpebral: pode ser uni ou bilateral. As
causas mais frequentes nessa faixa etria so a ptose
senil e a secundria paralisia do terceiro par craniano.
Ectrpio: everso palpebral.
Entrpio: inverso palpebral.
Arco senil: consiste em um anel esbranquiado
no permetro da crnea, sendo comum no envelhecimento normal, sem significado patolgico.
Pupilas: a pupila do idoso menor, sendo frequente a presena de pequenas diferenas de tamanho entre as duas. O tempo de relaxamento e acomodao
aumenta progressivamente com o passar dos anos,
entretanto, a reao pupilar luz est preservada.
Prolapso da ris: pode ser encontrado ocasionalmente em idosos, em geral, secundrio complicao de cirurgia de catarata.
Movimentao ocular: aproximadamente um
tero dos idosos apresenta anormalidades do desvio
conjugado do olhar para cima, na ausncia de doena neurolgica.
Fundo de olho: o papiledema raramente observado em leses expansivas intracerebrais no idoso.
Sua deteco nessa faixa etria normalmente prejudicada pela coexistncia de catarata e dilatao inadequada das pupilas. A sua ausncia, portanto, no
exclui o diagnstico de leso intracraniana.

Cavidade Oral
As leses benignas mais comumente encontradas so: a) lceras bucais traumticas secundrias a
dentaduras, dentes fraturados e/ou restauraes; b)
aftas (cada vez menos prevalentes aps os 50 anos de
idade); c) veias varicosas na parte ventral da lngua
(sem significado patognico); d) estomatite induzida
por dentaduras (alteraes inflamatrias localizadas
sob as dentaduras); e) estomatite angular; f) cries
dentrias e/ou doena periodontal nos que mantiveram os dentes naturais.

Ouvidos
Prega no lobo da orelha (sinal de Lichtstein):
consiste em uma prega oblqua, frequentemente bilateral, do lobo da orelha. observada comumente

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na idade avanada e considerada possvel marcador


externo de aterosclerose.
Testes de acuidade auditiva: o teste do sussurro pode ser realizado cabeceira do leito e consiste
em pronunciar palavras distncia de 60 cm de cada
ouvido. Outros testes, como o de Rinne e Weber, tm
papel limitado nessa faixa etria, pois a sua confiabilidade depende da cognio e da cooperao dos
pacientes.

Pescoo
Bcio: o bcio difuso incomum no idoso, porm, quando ocorre, deve-se doena de Graves, tireoidite, efeito de medicamentos ou linfoma. O bcio
multinodular mais prevalente, usualmente secundrio doena benigna e usualmente no constitui
fator de risco para malignizao.
Limitao da movimentao do pescoo: secundria osteoartrose cervical, achado frequente
em idosos.

Exame do Trax
Inspeo: 1. Cifose acentuada: as alteraes
da coluna so frequentemente observadas em idosos. A cifose na mulher comumente secundria a
doenas degenerativas da coluna, sobretudo osteoporose com fraturas. Em homens, usualmente a
osteoporose devida causa secundria como hipogonadismo, corticoterapia, mieloma mltiplo, metstases sseas ou alcoolismo; 2. Tiragem: constitui,
em geral, manifestao de obstruo de vias respiratrias, sendo comum nos portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), especialmente
na insuficincia respiratria. Pode ocorrer tambm
em obstrues altas. No idoso restrito ao leito, dependente para se alimentar, a obstruo pode ser
devida presena de corpo estranho (prtese dentria) ou alimento slido nas vias areas superiores;
3. Ginecomastia: pode ocorrer no envelhecimento
normal, sendo desprovida de significado patognico. No entanto, causas clssicas como tumores, hepatopatia e uso de alguns medicamentos devem ser
descartadas; 4. Frequncia e padro respiratrio:
a frequncia respiratria no idoso tem particular significado semiolgico quando superior a 24 incurses
respiratrias por minuto. A taquipneia pode prece-

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der o diagnstico clnico de infeco respiratria


em at trs a quatro dias; 5. Expanso torcica: frequentemente limitada no idoso e nem sempre oferece muitas informaes.1-5
Ausculta respiratria: mais difcil de ser realizada em idosos, porque os idosos nem sempre conseguem realizar inspiraes profundas. So frequentes
as crepitaes nas bases pulmonares desprovidas de
significado clnico, particularmente quando desaparecem aps a tosse. A ausculta pode tambm identificar rudos resultantes de pneumopatias prvias, o
que dificulta a sua interpretao diante de sintomatologia aguda. Em caso de pneumonia os sinais identificados ausculta, como crepitaes, nem sempre
apresentam correspondncia imediata com a imagem radiolgica, uma vez que as alteraes na radiografia de trax podem demorar at 72 horas para se
tornarem evidentes.1-5

Aparelho cardiovascular
Presso arterial (PA): muitas vezes so necessrias diversas mensuraes, pois a variabilidade da
PA aumenta com a idade. Recomenda-se mensurar a
PA em ambos os braos. Caso haja variao de uma
medida para outra, considera-se o mais alto valor encontrado, visto que o mais baixo resulta de fenmenos aterosclerticos que mascaram a PA real. O hiato auscultatrio consiste no desaparecimento dos
sons na ausculta durante a deflao do manguito,
geralmente entre o final da fase 1 e o incio da fase 2
dos sons de Korotkoff. Esse achado pode subestimar
a verdadeira presso arterial sistlica (PAS) ou superestimar a presso arterial diastlica (PAD). Evita-se
esse erro insuflando-se o manguito at nveis de PAS
nos quais h o desaparecimento do pulso palpao. A pseudo-hipertenso decorre de artefato resultante do endurecimento das paredes das artrias
perifricas, que promove falsa estimativa da PA esfigmomanometria. Esse diagnstico sugerido em
indivduos, em geral idosos, com nveis pressricos
elevados e ausncia de leso em rgos-alvo e que
apresentam artrias dos braos calcificadas, que
podem ser identificadas palpao e/ou ao exame
radiolgico. O sinal de Osler consiste na deteco
de artrias palpveis quando o esfigmomanmetro
encontra-se insuflado em nvel superior ao da PAS.
Auxilia na identificao da pseudo-hipertenso. A
hipotenso ortosttica (HO) pode subestimar a

PAS, caso a sua mensurao seja feita somente na


posio assentada. Aconselha-se para todos os idosos a aferio da PA em decbito e em ortostatismo.
A HO pode ser classificada de acordo com a variao da FC, observada quando o paciente assume
a posio ortosttica, em: a) HO simpaticotnica:
ocorre resposta cardaca compensatria apropriada (aumento da FC em at cerca de 20 bpm). Esse
tipo de HO encontra-se, em geral, associado ao descondicionamento fsico, uso de medicamentos ou
hipovolemia; b) HO por disfuno autonmica: no
ocorre aumento da FC com a queda postural da PA
ou, se ocorre, em geral no superior a 10 bpm; c)
HO por distrbio vagal: ocorre diminuio da FC associada queda postural da PA.6-8
Pulso arterial: em idosos, o pulso parvus et tardus, encontrado nos casos de estenose artica,
mascarado pelo endurecimento das paredes arteriais
e pela presena de fibrilao atrial (FA). Ao contrrio, os sinais perifricos da insuficincia artica so
de fcil reconhecimento.6-8
Ictus cordis ou choque da ponta: embora importante na avaliao de pacientes jovens, o ictus
cordis palpado em 35% dos idosos hospitalizados.
Torna-se, com o avanar dos anos, cada vez mais
difcil a sua palpao, particularmente em pessoas
com 80 anos ou mais de idade. A sua sensibilidade
e especificidade, mesmo quando palpveis, so baixas como ndice de cardiomegalia, se comparadas
radiografia do trax e ao ecocardiograma. Os distrbios msculo-esquelticos frequentes no idoso,
como a cifoescoliose e o enfisema pulmonar, afetam
a sua localizao. Deste modo, na idade avanada, o
ictus cordis no constitui marcador clnico confivel
na avaliao da rea cardaca. Esses mesmos fatores
referidos dificultam a palpao de bulhas e frmitos
nos idosos.6-8
Ausculta cardaca: 1. Bulhas cardacas: a primeira bulha apresenta o componente mitral mais
alto e o tricspide mais suave, cujo desdobramento
pode ser ouvido na borda esternal inferior esquerda
em pessoas normais, em geral no influencivel pelo
movimento respiratrio. A segunda bulha possui intensidade varivel com o local da ausculta e outros
fatores constitucionais. Assim, at a quarta dcada de
vida, ela mais intensa no segundo espao intercostal esquerdo do que no direito. Em idade mais avanada, essa relao se inverte devido provavelmente a
modificaes na posio da aorta e da artria pulmonar, consequentes ao processo de envelhecimento.
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Tambm a fonese da segunda bulha pode ser influenciada por fatores cardacos e extracardacos. Outra
variao frequente o desdobramento paradoxal da
segunda bulha, cujas causas, em idosos, podem ser
a sobrecarga de ventrculo esquerdo, a estenose artica grave, a miocardiopatia dilatada ou hipertrfica,
a isquemia miocrdica aguda, o bloqueio de ramo
esquerdo, o marca-passo artificial ou os ritmos ectpicos originados no ventrculo direito. A terceira
bulha pode ser de difcil deteco, pela existncia de
enfisema pulmonar e de escoliose. sempre patognica no idoso e indicador confivel de insuficincia
ventricular esquerda. A quarta bulha pode ser detectada em at 94% dos idosos, independentemente da
presena ou no de cardiopatia. Tem seu valor limitado no diagnstico das doenas cardacas no idoso,
sendo considerada at como fisiolgica na velhice;
2. Sopros cardacos: so muito frequentes na idade
avanada. A prevalncia de sopros sistlicos na populao idosa de cerca de 60%. Decorrem principalmente da doena valvar calcificada, sendo a valva
artica e a mitral as mais comumente afetadas. As
manobras utilizadas com os jovens tambm se aplicam aos idosos. A localizao do sopro, entretanto,
possui significado reduzido, exemplificado pelo fato
de que a maioria do sopro sistlico apical em idoso
resulta de leses da valva artica e no da mitral. Os
sopros sistlicos originados na regio da valva artica so devidos dilatao do anel artico e da aorta
ascendente ou de espessamento, deformidade e/ou
calcificao das cspides valvares. O sopro sistlico
da estenose artica frequentemente menos intenso
em idoso e pode ser confundido com o da regurgitao mitral. Outra possibilidade em idosos a existncia de valva artica calcificada sem fuso comissural
- tipo mais comum de estenose artica nesse grupo
- que em vez de produzir um jato para dentro da aorta ascendente, pode faz-lo em spray. Assim, o sopro
spero na base direita pode ser menos intenso e comparativamente indistinguvel. Devido falta de fuso
comissural, o rudo de ejeo usualmente no est
presente. Desde que as cspides no estejam fundidas, elas podem vibrar durante a ejeo ventricular,
produzindo um sopro sistlico musical transmitido
atravs do ventrculo esquerdo. Esse sopro audvel na
regio apical ou prximo do ictus frequentemente
confundido com sopro de regurgitao mitral. O sopro sistlico apical em idosos pode tambm resultar
de regurgitao mitral, embora ele possa irradiar-se
tambm para a axila ou borda esternal esquerda. s

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vezes, o sopro holossistlico apical tem componente


spero que pode gerar certa confuso com o sopro
da estenose artica. A estenose mitral oculta com primeira bulha suave devido calcificao valvar e sopro diastlico inaudvel devido a baixo dbito cardaco, FA, enfisema ou deformidade da parede torcica
pode representar desafio diagnstico em geriatria. O
prolapso de valva mitral (PVM) pode originar importante regurgitao mitral. O sopro caracterstico que
a acompanha caracteriza-se como meso a telessistlico e em homens idosos a regurgitao comumente
holossistlica. O sopro da regurgitao tricspide,
na maioria dos casos, tem mecanismo semelhante
ao da regurgitao mitral funcional, isto , deve-se
acentuada dilatao do trio e ventrculo direitos
ou do anel valvar. A etiologia usual para esse tipo de
sopro, em idosos, decorre de cor pulmonale secundrio a DPOC, miocardiopatias dilatadas e raramente
embolia pulmonar. importante lembrar que diante
de comprometimento da funo ventricular h diminuio da intensidade dos sopros, dificultando o
diagnostico das disfunes valvares. Desse modo,
frequentemente deixa-se de diagnosticar uma valvopatia em pacientes com insuficincia cardaca (IC).6-8
Edema sacral: pode ser a nica manifestao de
IC congestiva em idosos restritos ao leito, sendo sinal
frequentemente negligenciado.6-8

Abdmen
Palpao: deve-se observar na palpao abdominal mais probabilidade de se encontrarem massas
pulsteis devido a aneurisma da aorta e s fezes. O
abdmen agudo em idosos pode advir sem rigidez
intensa da parede abdominal, sendo at mais comum
o aparecimento de distenso abdominal. Essa alterao pode ser atribuda fraqueza da parede abdominal e distenso de alas intestinais verificadas
na peritonite. O fgado em idosos pode ser palpvel
devido a anormalidades da caixa torcica e no ser
indicativo de insuficincia cardaca direita ou de hepatopatias.9

Exame urolgico
Pode ocorrer atrofia fisiolgica dos testculos com
o avanar dos anos, no entanto, causas clssicas de
atrofia testicular devem ser descartadas.

Peculiaridades do exame fsico do idoso

Membro inferior
Edema: em idosos a causa mais frequente de edema
de membros inferiores (MMII) a imobilidade, agravada pela precariedade na drenagem venosa. Comumente o edema de MMII atribudo de maneira incorreta
IC nessa faixa etria. Sabe-se que mesmo quando o
edema de membros inferiores devido a uma causa
cardaca, nos estgios iniciais da IC este geralmente
intermitente, de modo que nem sempre detectado ao
exame fsico. O edema de membro inferior no constitui, assim, sinal confivel de IC nos idosos.
Atrofia do quadrceps: usualmente secundria a
imobilidade prolongada, desnutrio ou osteoartrose
dos joelhos e coxofemorais.
Alteraes ungueais: a onicogrifose representa
o espessamento e deformidade acentuada da unha
do hlux, indicativo de negligncia fsica e social.

nhal, em qualquer parte do seu trajeto do crtex motor


contralateral medula espinhal lombossacra. Observa-se, quando anormal, a extenso do hlux, podendo haver flexo do joelho e do quadril. Esse exame pode ser
prejudicado em idosos portadores de hlux valgo. Os
reflexos primitivos so normalmente encontrados na
infncia, sendo que o reaparecimento na idade avanada , em geral, indicativo de doena cerebral difusa
irreversvel, como nos processos demenciais.10-12
Sinais de irritao menngea: a rigidez cervical
de difcil interpretao em idosos, devido alta prevalncia de osteoartrose da coluna cervical. O sinal de
Kernig identificado pela semiflexo brusca da perna
quando o examinador ergue passivamente o membro inferior do paciente e fletindo-o em direo bacia , em
geral, de difcil interpretao nesse grupo etrio. O sinal
de Brudzinski consiste na semiflexo brusca das pernas
ao ser antifletida passivamente a cabea do paciente.10-12

Exame neurolgico

Referncias

Motricidade: o idoso tende a apresentar declnio


da motricidade com o avanar dos anos, com perda
da fora e da velocidade dos movimentos, usualmente de maneira simtrica. As anormalidades motoras
assimtricas so quase sempre patolgicas.10-12
Paratonia (Gegenhalten): achado frequente nos
portadores de demncia e sugere disfuno bilateral
dos lobos frontais. Verifica-se aumento da resistncia
de maneira progressiva e irregular a qualquer movimento que se faa. A hipertonia, nesse caso, proporcional fora empregada e aumenta quando se
pede ao paciente que relaxe.10-12
Sensibilidade: os testes de sensibilidade no idoso
so limitados particularmente pela cooperao e funo cognitiva do paciente.10-12
Senso de posio e vibrao: de pouco significado nos idosos, particularmente nos MMII.10-12
Reflexos tendneos: o reflexo aquileu comumente
encontra-se abolido na ausncia de doena, particularmente em mulheres. O reflexo patelar pode ser obscurecido na vigncia de osteoartrose dos joelhos. Os
reflexos abdominais frequentemente se apresentam
hipoativos ou mesmo em decorrncia de alteraes
trficas da musculatura abdominal. A resposta extensora plantar (sinal de Babinski) sempre patognico
no idoso, significando interrupo do trato corticoespi-

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