UNIVERSIDAD CENTRAL DE CHILE

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGA

ESTILOS DE AFRONTAMIENTO A LA QUIMIOTERAPIA Y

DESARROLLO DE NEUTROPENIA EN PACIENTES
DIAGNOSTICADAS CON CNCER DE MAMA
MEMORIA PARA OPTAR AL TTULO DE PSICLOGA

Profesores Gua
Marco Antonio Campos Gutirrez
Edmundo Campusano Seguel
Asesor Metodolgico
Luis Mena Miranda

DANIELLA EDDA BARBAGELATA CANESSA

DICIEMBRE, 1999
SANTIAGO - CHILE

NDICE

I.- INTRODUCCIN .........................................................................................................................6

II.- MARCO TERICO
1.Medicina Comportamental y Psicologa de la Salud...................................................................10
1.1.Psicooncologa ........................................................................................................................12
1.1.1. Explicaciones Psicolgicas Clsicas en el Desarrollo del Cncer.......................................14
2. Aspectos Biolgicos del Cncer................................................................................................17
2.1. Epidemiologa .........................................................................................................................18
2.2. Cncer de Mama ....................................................................................................................19
2.3. Tratamientos Contra el Cncer ...............................................................................................23
2.3.1. Ciruga...............................................................................................................................23
2.3.2. Radioterapia .....................................................................................................................24
2.3.3. Quimioterapia ...................................................................................................................25
2.3.3.1. Efectos Secundarios Fsicos y Psicolgicos de la Quimioterapia.....................................27
2.3.3.2. Efectos de la Quimioterapia sobre el Sistema Inmune......................................................30
2.3.3.2.1. El Sistema inmune .........................................................................................................30
2.3.3.2.2. Inmunosupresin por Quimioterapia ..............................................................................32
3. Psiconeuroinmunologa .............................................................................................................35
3.1. Antecedentes de la Psiconeuroinmunologa..........................................................................36
3.2. Estrs y Procesos de salud- enfermedad................................................................................39
3.2.1. Concepto de Estrs..............................................................................................................39
3.2.2. Estrs e Inmunosupresin ...................................................................................................42
2

3.2.2.1. Estrs, Inmunosupresin y Cncer ..................................................................................45

4. Teora del Afrontamiento ..........................................................................................................48
4.1. Estilos de Afrontamiento ........................................................................................................50
4.2. Afrontamiento al Cncer y Respuesta Inmune ......................................................................53
III.- PROBLEMA ............................................................................................................................59
IV.- OBJETIVOS.............................................................................................................................60
1. Objetivo General ....................................................................................................................60
2. Objetivos Especficos ............................................................................................................60
V.- SISTEMA DE HIPTESIS........................................................................................................61
1. Hiptesis General .................................................................................................................61
2. Hiptesis Especficas ............................................................................................................62
VI.- MARCO METODOLGICO.....................................................................................................63
1. Tipo de Estudio........................................................................................................................63
2. Tipo de Diseo.........................................................................................................................63
3. Universo...................................................................................................................................63
4. Muestra ...................................................................................................................................63
4.1. Tipo de Muestra ......................................................................................................................64
5. Definicin de Variables en Estudio .........................................................................................64
5.1. Estilos de Afrontamiento .........................................................................................................64
5.2. Presencia o Ausencia de Neutropenia y Niveles diferenciales de Neutropenia......................65
6. Procedimiento de Recoleccin de Informacin........................................................................66
6.1. Descripcin del Instrumento ...................................................................................................66
6.1.1. Confiabilidad y Validez ........................................................................................................66
7. Procedimientos .......................................................................................................................68
3

VII.- PRESENTACIN DE RESULTADOS ..................................................................................70

1. Datos Descriptivos......................................................................................................................70
2. Contrastacin de Hiptesis.........................................................................................................78
VIII.- CONCLUSIN Y DISCUSIN..............................................................................................84
IX.- BIBLIOGRAFA......................................................................................................................95
X.- ANEXOS 1
ANEXOS 2
ANEXOS 3

RESUMEN
El objetivo de este estudio consisti en relacionar los estilos de Afrontamiento a la
quimioterapia de un grupo de pacientes diagnosticadas y tratadas por cncer de mama, con la
presencia o ausencia de inmunosupresin tras el tratamiento, especficamente, con el desarrollo
de neutropenia (alteracin inmune consistente en la disminucin de neutrfilos en la sangre).
Como marco conceptual se utiliz la Teora del Afrontamiento e investigaciones provenientes del
rea de la Psiconeuroinmunologa. Para cumplir el objetivo, se realiz un estudio de tipo
Descriptivo-Comparativo con un tipo de diseo No-experimental de corte seccional o transversal.
As mismo, se trabaj con una muestra no-probabilstica intencional y accidental, conformada por
un grupo de 22 mujeres diagnosticadas con cncer de mama y sometidas a quimioterapia en el
Instituto Nacional del Cncer. Para evaluar los estilos de Afrontamiento se utiliz la Escala de
Estrategias de Afrontamiento adaptada por Pez y cols. (1993), que consta de 23 tems, en los
cuales se configuran seis dimensiones tericas de Afrontamiento sobre la base de dos categoras
amplias de aproximacin y evitacin ante el suceso.
Los resultados sealaron que un 50% de las pacientes present neutropenia tras la
quimioterapia, las cuales fueron significativamente ms propensas a enfrentar este tratamiento
con estrategias de evitacin tanto afectiva como cognitiva, en comparacin a las que no
presentaron neutropenia. As mismo, se encontraron distintos niveles de gravedad de la
neutropenia, los cuales se relacionaron con los estilos de afrontamiento, encontrndose una
relacin entre el nivel de gravedad de la neutropenia y el estilo de evitacin afectiva, de tal forma
que las pacientes que presentaron neutropenia grave fueron ms propensas a afrontar la
quimioterapia con un estilo de evitacin afectiva, que las que presentaron niveles moderados y
leves.

I.- INTRODUCCIN

La presente investigacin se enmarca dentro del mbito de la Psicologa de la Salud, que

se ocupa de las relaciones entre el comportamiento y los estados de salud y enfermedad (Bays,
1985). Dentro de la diversidad de enfermedades que afectan al ser humano, el cncer es una de
las que genera mayor impacto, tanto por el aumento progresivo de las cifras de incidencia y
mortalidad, como por las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales que afectan al paciente y
a sus familiares desde el diagnstico y el tratamiento, y en general durante todo el proceso de
enfermedad.
Si bien el diagnstico de cncer por s mismo puede ser percibido por el individuo como
una amenaza para su vida, no menos amenazantes pueden resultar los tratamientos a los que
ste se debe someter para combatir dicha enfermedad. Entre estos tratamientos, la quimioterapia
puede constituir una importante fuente de estrs, debido al desconocimiento de los
procedimientos quimioterpicos y/o al fuerte impacto que generan sus efectos secundarios sobre
el paciente, tanto a nivel emocional, como fsico, los que incluso pueden determinar la
suspencin momentnea o definitiva del tratamiento.
En este sentido, entre los efectos fsicos secundarios de la quimioterapia, el desarrollo de
inmunosupresin es una de las mayores limitaciones que presentan los pacientes para someterse
a dicho tratamiento, dado que las propias drogas que se les administran producen la destruccin
de las clulas cancerosas pero tambin de otras sanas e importantes, entre ellas, las que
conforman el sistema inmune, lo que se traduce en una inmunosupresin que, a la larga, implica
un aumento en el riesgo de infecciones en el paciente, que pueden incluso llegar a ser mortales,
as como tambin, como se ha mencionado, puede implicar la detencin momentnea o definitiva

del tratamiento, con lo cual ste disminuye su grado de eficacia favoreciendo la progresin de la
enfermedad.
No obstante, los niveles de inmunosupresin, provocados por las drogas, no cursan con
igual intensidad en todos los pacientes sometidos a semejantes condiciones de tratamiento,
diferencia que no ha sido completamente explicada, hasta ahora, desde un punto de vista
biomdico. Por consiguiente y dada las implicancias biopsicosociales asociadas a tratamientos
como la quimioterapia y sus efectos para la salud del paciente, se hace relevante abordar este
problema desde modelos presentados por la psicologa. En este sentido reas como la
Psicooncologa, desde la cual ha surgido diversas visiones y modelos explicativos, han permitido,
conjuntamente con aportes provenientes del rea de la Psiconeuroinmunologa, el desarrollo de
aplicaciones orientadas, tanto a la prevencin, como a los tratamientos de los procesos de
enfermedades como el cncer. En cuanto a esto, evidencia proveniente de este ltimo campo,
permite sostener la estrecha relacin existente entre los factores psicosociales y los procesos de
salud-enfermedad, postulndose el hecho de que el sistema inmune puede ser afectado por
eventos estresantes y por los recursos psicolgicos del individuo sometido al estrs.
Ahora bien, sera razonable pensar que aquellas diferencias en los niveles de
inmunosupresin presentados por los pacientes podran ser explicadas, al menos en parte, desde
el impacto que provoca la quimioterapia y el enfrentamiento que el sujeto hace a ella,
considerando que la quimioterapia puede ser evaluada por el sujeto como un evento estresante y
tomando como base la Teora del Afrontamiento, que ha permitido valorar el importante rol que
juegan los procesos de evaluacin cognitiva y la puesta en marcha de diferentes estrategias para
enfrentar los eventos estresantes.
Por lo tanto, el objetivo de esta investigacin es determinar si distintas formas de
enfrentar el tratamiento de quimioterapia pueden afectar el desarrollo de inmunosupresin.
7

Cabe destacar, que un mayor conocimiento de este tema cobra relevancia dada las
limitaciones que implica el desarrollo de inmunosupresin, tanto para la continuidad del
tratamiento de quimioterapia, como para la obtencin de un resultado favorable luego de la
administracin de ste; por lo tanto, resultan de importancia las contribuciones que se pudiesen
realizar desde el mbito psicolgico a travs de intervenciones que apunten a lograr un
enfrentamiento ms adecuado al tratamiento, de manera de favorecer u optimizar sus resultados.
Por otra parte, como se ha mencionado, el desarrollo de inmunosupresin conlleva a la
demora en la administracin del tratamiento o a su suspencin, lo que implica un entorpecimiento
en el normal funcionamiento y en la eficiencia de las instituciones hospitalarias, con el
consiguiente aumento de costo en la administracin de salud, adems del costo emocional que
implica para el paciente el aplazamiento o la suspencin de un tratamiento que puede significar
su posibilidad de curacin. En este sentido, la investigacin en temas como ste reviste de
implicancias sociales, en cuanto al beneficio que puede significar el aporte desde la psicologa de
la salud, tanto para los establecimientos mdicos y sus equipos, como para los pacientes y sus
familias.
Por ltimo y, en definitiva, este estudio puede constituir un aporte ms en relacin a la
creciente evidencia que vincula la influencia de los factores psicosociales en el proceso de saludenfermedad. En este sentido, se intenta someter a prueba la extensin de la teora del
afrontamiento y su aplicabilidad en nuevos campos relacionados con el

rea de la

psiconeuroinmunologa.
De esta forma, con el objeto de llevar a cabo esta investigacin, se seleccion un grupo
de pacientes diagnosticadas con cncer de mama y sometidas a quimioterapia, en el Instituto
Nacional del Cncer. La decisin de trabajar con estas pacientes, se bas en la referencia del
equipo mdico a cerca de que este tipo de cncer ha aumentado en frecuencia, tiene mejor
8

pronstico en general que otros tipos de cncer y la adherencia al tratamiento tambin es mayor,
lo que facilita el contacto con las pacientes; sin embargo, presenta una alta frecuencia de
episodios de inmunosupresin y ms especficamente de Neutropenia, alteracin de la inmunidad
consistente en una disminucin de neutrfilos, que pone en riesgo la salud y la vida del paciente.

II.- MARCO TERICO

1. Medicina Comportamental y Psicologa de la Salud

La creciente necesidad de lograr un mayor bienestar biopsicosocial en los procesos de

salud- enfermedad de las personas ha derivado en el desarrollo de la Medicina Comportamental y
de la Psicologa de la Salud.
La Medicina Comportamental es definida como: el campo interdisciplinar que se ocupa
del desarrollo e integracin del conocimiento y las tcnicas, propios de las ciencias
comportamentales y biomdicas, relacionados con la salud y la enfermedad, y en la aplicacin de
este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la
rehabilitacin (Schawartz y Weiss, 1978 en Bonet y Luchina, 1998, p.55).
Esta disciplina abarca tanto la prevencin, como el tratamiento de alteraciones
biopsicosociales y sus consecuencias negativas para la salud y el bienestar; sin embargo, segn
Matarazzo (1980) esta disciplina no otorga suficiente importancia al mantenimiento de la salud y a
la prevencin de la enfermedad, por lo que se hace necesaria una especialidad que ponga el
acento en estos elementos (Matarazzo, 1980 en Bays, 1985). As, a fines de la dcada de los
setenta surge la Psicologa de la Salud. Esta se define como: el conjunto de las contribuciones
educacionales, cientficas y profesionales de la psicologa para la promocin y el mantenimiento
de la salud, para la identificacin de la etiologa y los correlatos diagnsticos de la salud, la
enfermedad y las disfunciones relacionadas, y para el anlisis y la mejora del sistema de cuidado
y de formacin de la salud (Matarazzo, 1982, en Plaza, 1998, p. 27).

10

Este autor intenta establecer una distincin entre medicina Comportamental y Psicologa
de la Salud, destacando que la primera pone el nfasis en aspectos relacionados con el
tratamiento, mientras que la segunda lo pone especialmente en la prevencin (Matarazzo, 1980
en Bays, 1985)
De acuerdo a Singer y Krantz (1982), la principal contribucin de la Psicologa de la
Salud consiste en analizar los procesos y mecanismos que relacionan el comportamiento con la
salud y la enfermedad (p.43).

Sin embargo tanto la medicina comportamental como la

Psicologa de la Salud se ocupan de las relaciones entre comportamiento y estados de salud y

enfermedad; coinciden en la necesidad de un cambio importante en los papeles del modelo
mdico tradicional, se ocupan tanto del tratamiento como de la prevencin y fomentan la
construccin de hbitos sanos y la interdisciplinariedad sistemtica. (Bays, 1985).
Por otra parte, de acuerdo a Buceta y Bueno (1995), la distincin mencionada
anteriormente puede contribuir a incrementar el inters general por la salud cuando las personas
an estn sanas, aumentando recursos para investigar sobre temas especficos de salud y
prevencin.
As, dentro de este mbito de la Psicologa de la Salud, aparece un creciente inters por
el estudio y aplicacin de la psicologa al cncer emergiendo la Psicooncologa como una
disciplina que aborda una de las enfermedades que genera mayor impacto, tanto por el aumento
progresivo de las cifras de incidencia y mortalidad, como por las consecuencias fsicas,
psicolgicas y sociales que afectan al paciente y a sus familiares desde el diagnstico y el
tratamiento, y en general durante todo el proceso de enfermedad.

11

1.1. Psicooncologa

La psicooncologa

es una disciplina que estudia la relacin entre las variables

psicolgicas y la enfermedad neoplsica, la interaccin entre los conocimientos biomdicos y

conductuales relevantes al cncer, tanto en el impacto del cncer como en su prevencin
(Newberry, Liebet y Boyle, 1984; Holland, 1989 en Cano-Videl y cols. , 1997, p.1). De esta
manera, explora la influencia de las variables psicolgicas, tanto en la prevencin del cncer,
como en su origen, tratamiento y consecuencias, focalizndose en la relacin entre ciertas
variables, como las emociones, la conducta y la respuesta inmune, por un lado, y los
conocimientos biomdicos, por otro (Cano-Vindel, 1997).
De acuerdo a Buceta y Bueno (1996), el inters por el estudio y la aplicacin de la
psicologa al cncer se funda en diversos factores:
a) El comportamiento puede influenciar o determinar ciertos tipos de cncer.
b) La influencia de los programas de salud en la deteccin precoz del cncer, a travs de
conductas de autoexamen.
c) Las contribuciones de la psicofisiologa y la psiconeuroinmunologa a cerca de las relaciones
entre estrs y emociones y la aparicin del cncer, el pronstico y supervivencia de los
pacientes.
d) La importancia de una informacin adecuada al paciente sobre su diagnstico, pronstico y
tratamiento.
e) El desarrollo de procedimientos de evaluacin de calidad de vida para la toma de decisiones
sobre los tratamientos mdicos y psicolgicos a seguir.

12

f) La necesidad de una evaluacin y tratamiento adecuado, tanto en el paciente como en su

familia, ante el impacto emocional asociado al diagnstico y curso del cncer.
g) El desarrollo de tcnicas de modificacin de conducta, que permiten abordar los sntomas
asociados al tratamiento y al curso de la enfermedad que afectan la calidad de vida del
paciente.
La Psicooncologa es el punto de encuentro entre los conocimientos bsicos y actuales de
Oncologa y los aportes de la Inmunologa, la Endocrinologa, la Neurologa, la Psicologa y la
Psiquiatra de Enlace (Cano-Vindel, 1997). As mismo, intenta poner al servicio de la prevencin,
explicacin y tratamiento del cncer todos los conocimientos obtenidos por el estudio de la
influencia de los factores psicolgicos en la aparicin del cncer (psicoinduccin) y de las
reacciones psicolgicas del paciente canceroso, de su familia y del personal asistencial a lo largo
de todo el proceso de enfermedad (psicoconsecuencias) (Polo y cols. , 1998).
Segn Llorca, se entiende por psicoinduccin todos aquellos factores o variables
psicolgicas que pueden estar implicadas en la gnesis o desencadenamiento del cncer,
mientras el trmino psicoconsecuencia engloba los factores o variables psicolgicas que derivan
tanto del diagnstico como del tratamiento y que afectan tambin a la familia y a los profesionales
(Llorca, 1996 en Polo, 1998).
Por otra parte, la variabilidad de respuesta que presentan las personas expuestas a
carcingenos similares ha dado cuenta de la importancia moduladora de variables psicolgicas
en el inicio y progresin del cncer, sin embargo, la sospecha de la influencia de estas variables
no es reciente y se ha venido estudiando por aos desde distintos modelos de la psicologa
clsica.

13

1.1.1. Explicaciones Psicolgicas Clsicas en el Desarrollo del Cncer

Desde hace siglos se ha venido sosteniendo la relacin entre factores psicolgicos y el

desarrollo del cncer. Ya en el ao 537 A.C. Galeno haba observado una relacin entre ciertos
estados psicolgicos como la melancola y el cncer de mama (Middleton, 1991). Gedrn, en
1701 planteaba que las mujeres que presentaban una depresin severa y ansiedad importante
eran ms suceptibles de presentar cncer, mientras que Guy en 1759 observaba que el cncer
se presentaba con mayor frecuencia en mujeres de tipo histrico y nervioso (Gedrn, 1701, Guy,
1759 en Razavi y Delvaux, 1994).
Posteriormente Snow, en 1893, concluy que la prdida de un pariente cercano era un
factor importante en el desarrollo de cncer de mama y tero (Snow, 1893 en Polo, 1998). A su
vez, en 1926 Evans sealaba una asociacin entre la prdida de una relacin emocional estrecha
y la presencia de cncer. Durante este tiempo, se observ que la incidencia de cncer era
particularmente elevada en personas que haban sufrido la prdida de una relacin emotiva
importante y se pensaba que la susceptibilidad asociada con la incapacidad para asumir la
separacin o la experiencia de prdida y desamparo aumentaban la probabilidad de contraer la
enfermedad (Luchina, 1998).
En general, desde los aos 50 en adelante, numerosos estudios buscaban las relaciones
entre estados depresivos y/o situaciones de prdida y el desencadenamiento de un cncer
(Bakal, 1996). As, algunos autores sostenan que todo canceroso tena en su biografa la prdida
brusca de un ser querido (Risquez, 1978 en Polo, 1998). Estas prdidas se entendan en
trminos de privacin del objeto y podan ser fantaseadas, reales, esperadas, temidas o
simblicas (Conti, 1982; Grasi, 1989; Geyer, 1991 en Polo, 1998).

14

Por su parte, otra serie de estudios, desde una perspectiva ms dinmica, iba
encaminado a buscar rasgos previos de personalidad que hubiesen incidido en el comienzo de la
enfermedad, mientras otros han asociado la incapacidad de expresar emociones genuinas, como
un perfil de personalidad, a una mayor incidencia del cncer. Hagnell (1966), realiz un estudio
prospectivo con personas sanas encontrando, al cabo de 10 a 15 aos, que las que haban
desarrollado cncer presentaban una personalidad previa subestable descrita como clida,
cordial, interesada en la gente, sociable y con tendencia a las interrelaciones sociales (Hagnell,
1966 en Polo, 1998). Por otra parte, en relacin con el cncer de mama, diversos autores (Pauli
& Schmid, 1972; Beck, 1975; Nesci y Poliseno, 1983; Jansen & Muez, 1984; Matas, Lorca y
Blanco, 1990 en Polo, 1998), utilizando el Minnesota Multiphacetic Personality Inventory (MMPI),
encontraron que las pacientes presentaban elevadas las escalas de hipocondriasis, depresin,
histeria, paranoia, e introversin social, con disminucin de la hostilidad, de la desviacin
psicoptica, el psicoticismo y la fuerza del yo y predominio de mecanismos de defensa de
negacin y desplazamiento.
En relacin a esto ltimo e incluyendo el factor de prdida afectiva, autores como Grinker
postularon incluso, que el conflicto de desesperanza tras la prdida y los fuertes mecanismos
defensivos que caracterizaban a la personalidad cancerosa, podan precipitar a la persona a la
psicosis, por lo que, en vez de esta alternativa, se facilitaba un crecimiento de clulas
desdiferenciadas como un intento de reemplazar la prdida afectiva, hiptesis que concordaba
con la idea de Eysenk de que el cncer era una alternativa a la psicosis; lo que a su vez, segn
estos autores, explicaba las bajas puntuaciones en psicoticismo que obtenan las pacientes con
cncer de mama en el MMPI (Grinker, 1975; Eysenk, 1986 en Polo, 1998).
Otros estudios, sin embargo, no encontraron ninguna asociacin entre la prdida afectiva
o entre rasgos de personalidad y el desarrollo del cncer (Hu & Silberfarb, 1988 en Bakal, 1996),
15

aunque s encontraron asociacin entre ste y una expresin emocional reducida. As, el foco de
atencin pas a ser la incapacidad para expresar emociones, sobre todo la rabia. Muchos
estudios han reportado esta relacin (LeShan, 1966; Thomas, 1976 en Luchina, 1998; Greer y
Morris, 1975 en Bakal, 1996; Greer y Morris, 1980, Gross, 1989, Kreitler, 1993 en Fox, 1998).
Dichos resultados fueron corroborados posteriormente por otros estudios, en los que se encontr
que el estilo de manejo racional/ antiemocional era un fuerte predictor de cncer de mama
(Kneier, 1984;

Grossarth-Maticek, 1984; Watson, 1984 en

Razavi y Farvacques, 1994;

Pennebaker, 1988 en Bakal, 1996; Moreno, 1993 en Polo, 1998). Al parecer, la dimensin
psicolgica de racionalidad/ antiemocionalidad resulta ser la propuesta ms fuerte en relacin con
el cncer de mama y con los cnceres en general (Bakal, 1996).
En relacin con lo anterior, Temoshock (1990) postul que los individuos que tiene mayor
probabilidad de desarrollar un cncer presentaran rasgos de personalidad o un estilo de manejo
caracterstico al que denomin estilo de manejo Tipo C (Termoshock, 1990 en Bakal, 1996),
siendo estos individuos descritos como cooperativos, no competitivos, tendientes a reprimir las
emociones, sobre todo las agresivas y sometidos a la autoridad (Temoshock, 1985 en Razavi y
Farvacques, 1994). El estilo de manejo Tipo C, en s mismo puede consistir tanto en un exceso
de racionalidad como de antiemotividad. Posteriormente, este autor propone un modelo que
integra las formulaciones del tipo C con un marco evolutivo de la enfermedad. As, en vez de
considerar la personalidad como una causa directa de la aparicin del cncer, propone que estas
relaciones sean consideradas de forma ms dinmica, destacando que los procesos
psicosociales que implicaran el tipo C asociado a la inexpresividad emocional, sumado a la carga
de estresores, desempearan diferentes roles en distintos momentos del continuo de desarrollo y
progresin del cncer.

El modelo asume que la forma de manejo tipo C, bajo

ciertas

circunstancias vitales y condiciones corporales, puede conducir a un debilitamiento de la

16

vigilancia inmunolgica y permitir la instauracin de un proceso cancergeno (Temoshock, 1990

en Bakal, 1996). Tal afirmacin coincide con que cierto patrn de conducta o de personalidad
puede estar asociado a la influencia de ciertos hbitos de vida que pueden favorecer el desarrollo
de cncer (Razavi y Farvacques, 1994).

2. Aspectos Biolgicos del Cncer

El trmino neoplasia viene de la palabra griega que significa nuevo crecimiento o nueva
formacin. Normalmente, la generacin celular es un proceso ordenado, con un propsito
definido de desarrollo del organismo y/o de reemplazo de las clulas lesionadas o destruidas.
Cuando las clulas se dividen sin este propsito definido forman neoplasias, a veces
denominadas tumores. Las neoplasias son clasificadas de forma general distinguiendo las que
son malignas y las que son benignas. Las malignas causarn la muerte si no se las controla.
Las benignas no causarn la muerte a menos que, por su localizacin, interfieran con funciones
vitales (Long y Phipps, 1992)
De acuerdo a Mendelsohn (1994), el cncer se puede definir por cuatro caractersticas que
describen la forma en que las clulas cancerosas actan de un modo distinto a las clulas
normales de las que proceden:
1) Clonalidad: el cncer se origina de una nica clula progenitora y da lugar a un clon
de clulas malignas.
2) Autonoma: el crecimiento no es regulado de forma adecuada por las influencias
bioqumicas y fsicas normales del ambiente.
3) Anaplasia: existe una ausencia de diferenciacin celular normal y coordinada.

17

4) Metstasis: las clulas cancerosas tienen la capacidad de crecer y diseminarse a

otras partes del cuerpo.

2.1.

Epidemiologa

A pesar de que se ha observado un aumento en la frecuencia de aparicin de casos de

cncer en general, estimndose entre 6 a 7 millones de nuevos casos anualmente a nivel
mundial, se ha destacado una elevada frecuencia de ciertos tipos de cncer. Uno de estos es el
cncer de mamas (Medina, 1997). Este dato se torna alarmante si se considera, segn CanoVindel (1997), que una de cada catorce a diecisis mujeres presenta riesgo de manifestar
clnicamente un cncer de mama a lo largo de su vida media normal.
El cncer de mamas representa en la actualidad una de las patologas importantes como
causa de muerte en la mujer, encontrndose su mayor frecuencia en pases desarrollados que
han sufrido un proceso demogrfico de envejecimiento (Medina, 1997). En Chile, en los ltimos
aos se ha experimentado un sostenido aumento en la incidencia y mortalidad de cncer en
general, ocupando la segunda causa de muerte ms frecuente en la poblacin (Ministerio de
Salud, 1999), y de cncer de mama en particular, ubicndose en el tercer lugar, en cuanto al tipo
de cncer ms frecuente en la mujer luego del cncer de estmago y vescula, con un 17,2%
(Arraztoa y Odd, 1998).
As mismo, entre 1975 y 1990, se registr un llamativo aumento en la tasa de mortalidad
por ste tipo de cncer - de 4,9 a 6,3 por 100.000 habitantes - (Medina, 1997), mientras que
durante el ao 1997, el nmero de defunciones por este tipo de cncer fue de 885 pacientes,

18

ocupando el segundo lugar en cuanto a la mortalidad por tipo de cncer (Ministerio de Salud,
1999).

2.2.

Cncer de Mama

El cncer de mama es uno de los tumores ms frecuentes y con mayores probabilidades

de tratamiento, siendo uno de los pocos en los cuales la tcnica de deteccin precoz disminuye la
taza de mortalidad de manera sustancial (Henderson, 1994). Afortunadamente, en los ltimos
cuarenta aos se ha observado una tendencia a consultar precozmente, condicin que ha
favorecido su mejor pronstico (Arraztoa y Odd, 1998).
Este tipo de cncer puede presentarse en cualquier etapa de la vida de la mujer, sin
embargo se ha observado una serie de factores que pueden favorecer su aparicin. En este
sentido, presenta un riesgo mayor de manifestarse a medida que la edad avanza, existiendo un
aumento en su incidencia en las mujeres de edad avanzada (sobre los 70 aos) con respecto a
aquellas de menor edad (25 a 34 aos).
En cuanto a su etiologa, se ha propuesto que los factores de riesgo son de tipo gentico
(familiares de primer grado que hayan padecido esta enfermedad), de tipo endocrino (por
alteracin hormonales premrbidas) y de tipo ambientales (exposicin a radiaciones directas, la
dieta, consumo elevado de alcohol, etc.) (Henderson, 1998)
Este cncer, puede originarse en cualquiera de las clulas o tejidos que conforman la
glndula mamaria. Puede ser tambin el asiento de la emigracin de clulas cancergenas
originadas en otros rganos, aunque con menos frecuencia (Arraztoa y Odd, 1998).

19

De acuerdo a los mismos autores, el desarrollo local de este cncer se manifiesta

comnmente por una infiltracin del tejido vecino, dando origen a una masa palpable o ndulo, la
que es de mayor consistencia si se la compara con el tejido vecino normal. En ocasiones es
homogneamente de consistencia ptrea, dando al tumor la caracterstica de esfera al tacto.
Otras veces los mrgenes del tumor son irregulares proyectando una imagen estrellada.
Los tumores malignos de la mama pueden clasificarse en: carcinomas in situ, carcinomas
ductales invasores, sarcomas, tumores mixtos malignos, linfomas y neoplasias malignas de la piel
de la mama, cada uno de estos tipos se subdivide en varios tipos especficos (Arraztoa y Odd,
1998). Entre estos, los ms agresivos y de peor pronstico son los carcinomas ductales
invasores (Henderson, 1994).
El pronstico de estas pacientes est determinado por diversos factores, los que no son
excluyentes entre s. Entre estos se encuentra el crecimiento rpido del tumor, la ausencia de
respuesta de ste a la accin defensiva del husped (accin inmune y endocrina) y capacidad
invasora y agresiva del cncer, con diseminacin o produccin de metstasis en ganglios axilares
u otros rganos. Cuando todos o algunos de estos factores estn presentes el pronstico es
malo. Por otra parte, estn las caractersticas que dependen del manejo del tumor, como la
capacidad que presenta el cncer de responder a la terapia y el estadio de la enfermedad al
momento del diagnstico. Adems, a estos factores se debe agregar caractersticas como la
edad de la paciente al momento del diagnstico, lo que se relaciona con la presencia de
metstasis en los linfonodos (ganglios) axilares, lo que ha su vez se ha asociado a un peor
pronstico de acuerdo al nmero de ganglios comprometidos. En este sentido, la edad mxima
en la que hay mayor probabilidad de que exista metstasis ganglionar es entre los 40 y 49 aos
(Henderson, 1994).

20

El grado de metstasis es uno de los factores de mayor incidencia en el pronstico. Si

bien, las metstasis a los ganglios axilares es bastante frecuente, guardando relacin estrecha
con el tamao del tumor al momento del diagnstico, las metstasis a distancia en otros rganos
como el pulmn o el cerebro, presentan el peor pronstico. En este sentido, las localizaciones
preferentes de metstasis, adems de los mencionados, son la piel, el hgado y el ovario
(Arraztoa y Odd, 1998).
Por otra parte, debido los efectos fsicos que presenta el cncer en general y este tipo de
cncer en particular, y por el hecho de ser considerado, muchas veces, como una enfermedad
terminal, recibir el diagnstico de este tipo de cncer puede provocar un gran impacto psicolgico
en las pacientes. En este sentido, el diagnstico de cncer en general est asociada a diversas
posibles amenazas. De acuerdo a Cohen y Lazarus (1979) stas podran ser amenaza a la vida,
a la integridad corporal, a la incapacidad, al dolor, a la necesidad de enfrentarse con sentimientos
como la clera, a modificar los roles socio-profesionales, a la separacin de la familia, a las
hospitalizaciones, a los tratamientos, a comprender la terminologa mdica, a tomar decisiones en
los momentos de estrs, a la necesidad de depender de otros, a perder la intimidad fsica y
psicolgica, etc. (Cohen y Lazarus en Polo, 1998).
A su vez, estas situaciones potenciales de amenaza pueden resultar altamente
estresantes, presentando en general cuatro caractersticas: a) La incertidumbre, como resultado
de la imposibilidad de predecir acontecimientos relacionados, fundamentalmente, con la
enfermedad y los tratamientos; b) sentimientos negativos, como miedo, ansiedad o depresin; c)
prdida de control, traducidos en sentimientos de incapacidad de influir sobre los acontecimientos
y d) amenazas a la autoestima, debido a cambios corporales o en el mbito laboral, sexual, etc.
(Bays, 1985). En este sentido, el diagnstico puede producir diversas reacciones emocionales
en funcin del modo en que aquel es percibido por el enfermo. De esta manera, si para el
21

paciente significa amenaza para su vida, es probable que reaccione con ansiedad; si representa
una prdida de control sobre s mismo, probablemente sentir depresin y si el diagnstico es
percibido como una agresin, es probable que predomine un sentimiento de injusticia y reaccione
con rabia (Dexeus, 1998).
As mismo, en cuanto al diagnstico de cncer de mama, se ha observado que en un
principio puede haber una transitoria negacin, que puede ir gradualmente modificndose y
apareciendo pensamientos y sentimientos como miedo, ira, tristeza, nerviosismo, ideas suicidas,
aislamiento y confusin. Es muy comn, adems, que las pacientes atraviesen por una crisis
personal, familiar y social que puede poner en tela de juicio su sistema de vida, creencias,
actividades y valores. El diagnstico de este cncer est frecuentemente asociado a depresin y
ansiedad, sntomas que pueden confundirse, con los derivados del tratamiento o la enfermedad
(Luchina, 1998). En este sentido, es frecuente la prdida de inters, la irritabilidad, la disminucin
de la atencin, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, prdida del sentido de la vida o
rutina y trastornos del sueo (Polo, 1998).
Por otra parte, y de acuerdo a Luchina (1998), se puede observar un fuerte temor a la
alteracin de la imagen corporal y del funcionamiento sexual, producto de la anticipacin de
tratamientos como la mastectoma, lo que a su vez repercute en la adaptacin psicolgica. En
este sentido, la falta de inters de la pareja en el sexo, puede generar sentimientos de rabia o
miedo que pueden poner a prueba la estabilidad de la pareja, y en ocasiones, la estabilidad
familiar. En este sentido, se plantea que entre la paciente y su pareja se forma un complejo
sistema para afrontar la situacin, donde cada conducta de uno puede tanto ayudar como
obstaculizar la adaptacin del otro. Por ltimo, en cuanto al funcionamiento social, el proyecto de
vida se puede ver amenazado y/o afectado tanto por las reacciones de la paciente como por las
respuestas de su entorno (Luchina, 1998).
22

2.3.

Tratamientos contra el Cncer

Aunque, por s mismo, el diagnstico de este tipo de cncer, como se ha mencionado,

puede generar sentimientos de angustia, miedo y prdida de autoestima, estos son
frecuentemente aumentados por los procedimientos teraputicos y sus efectos fsicos,
psicolgicos y sociales (Eva, 1997).
El cncer de mamas, al igual que los otros tipos de cncer, presenta tres tipos de
tratamiento: la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. Estos pueden ser curativos o paliativos,
dependiendo de diversos factores que se relacionan con las caractersticas de la enfermedad, por
una parte y, con las del Paciente, por otra (Slapak y Kufe, 1994).
El cumplimiento del rgimen teraputico, entendido como la suma entre la conducta del
paciente y las indicaciones del cuidado de la salud, es esencial debido a su importancia para
favorecer un intervalo libre de enfermedad y el promedio de sobrevida, aunque tambin es un
asunto delicado debido a la complejidad, intensidad y efectos adversos de los tratamientos. En
este sentido, las variables que generalmente afectan el cumplimiento de los tratamientos estn
relacionadas con la percepcin que el paciente tiene de su enfermedad, la relacin mdicopaciente, el sostn social, la relacin costo-beneficio y diversos factores emocionales (Luchina,
1998).

2.3.1. Ciruga
La ciruga es el mtodo ms antiguo de tratamiento contra el cncer. Puede ser curativa
o paliativa. Actualmente, la eliminacin quirrgica completa del tejido maligno, antes de que se
produzca la metstasis, sigue siendo el mejor tratamiento en esta enfermedad (Long y Phipps,

23

1994); sin embargo, su utilizacin como cura eficaz depende en gran medida del tipo de tumor y
su delimitacin, su localizacin, el estadio de la enfermedad, las caractersticas del paciente
(edad, contextura, etc.) y su estado actual (Slapak y Kufe, 1994).
Este es el tratamiento primario para el cncer de mama. Favorablemente, la extirpacin
total de la mama o mastectoma radical, ha sido sustituida casi totalmente por la extirpacin
parcial, en muchos casos en que la masa tumoral est bien delimitada y no compromete
completamente la glndula mamaria, teniendo las pacientes la opcin de conservar parte de la
mama o realizarse una reconstruccin de sta. Adems, el procedimiento quirrgico incluye en la
mayora de los casos la extirpacin de los ganglios axilares, cuando estn metastizados o como
medio de prevencin de diseminacin (Henderson, 1994)

2.3.2. Radioterapia
El uso de radiacin en el tratamiento del cncer se ha utilizado durante cerca de 80 aos.
Es una modalidad local en el tratamiento del cncer y su utilizacin depende de la
radiosensibilidad inherente del tumor y de los tejidos normales adyacentes (Slapak y Kufe, 1994).
Se basa en el hecho de que las clulas malignas, por reproducirse con rapidez, son ms
sensibles a la radiacin que las clulas normales, estando las dosis teraputicas de radiacin
calculadas para destruir o retrasar el crecimiento de las clulas malignas sin destruir el tejido
normal.
Las principales fuentes de radiacin son los rayos-X (radiacin electromagntica), el radio
(istopo radioactivo que existe libre en la naturaleza) e istopos radioactivos producidos
artificialmente.
La radioterapia puede ser curativa o paliativa. Es eficaz en algunos casos en la curacin
del cncer; en otros controla el crecimiento de las clulas cancerosas durante un tiempo. Como
24

puede detener el crecimiento de las clulas cancerosas puede aliviar el dolor, incluso cuando la
curacin es imposible (Long y Phipps, 1994). Esta, tiene poca efectividad como tratamiento
curativo en el cncer de mama, siendo ms bien utilizada como un tratamiento complementario a
la ciruga, que puede tener lugar antes de la ciruga simple, con el propsito de reducir el tamao
de algunos tumores para luego extirparlos, o despus de una mastectoma radical, con el objeto
de prevenir la reaparicin del tumor, lo que se denomina Radioterapia coadyuvante. Otras veces
est indicada para metstasis cerebrales; sin embargo, su ventaja teraputica est dada
generalmente en combinacin con la ciruga (Henderson, 1994).

2 .3.3. Quimioterapia

El tratamiento de quimioterapia consiste en el uso de medicamentos que pueden ser

administrados por va oral, intramuscular o endovenosa, con una eficacia curativa para algunos
tumores, mientras que en varios tumores slidos slo tiene una actividad menor, deteniendo o
retardando su crecimiento por un tiempo (efecto paliativo).
El paciente puede recibir un solo medicamento o una combinacin de estos. El tipo de
droga que se administra depender del tipo de cncer, su localizacin y el estado general de
salud del paciente, y la dosis vara segn el tipo de cncer y las reacciones del paciente (National
Cancer Institute, 1997).
La quimioterapia es el tratamiento primario de que se dispone en las enfermedades
malignas diseminadas, siendo uno de los papeles ms significativos su utilizacin como
adyuvante. Este tratamiento se administra despus de una reseccin quirrgica definitiva y su
propsito es eliminar la enfermedad micrometastsica indetectable, donde la fraccin de
crecimiento de las cargas tumorales pequeas es ms elevada y favorece la respuesta
25

quimioterpica. Sin embargo, es probable que los pacientes con tumores grandes respondan mal
a la quimioterapia debido a su lentificada velocidad de crecimiento, lo que disminuye la respuesta
a la quimioterapia (Slapak y Kufe, 1994).
Para el cncer de mama la quimioterapia puede tener fines curativos siempre que sea
complementaria a la ciruga, aunque su papel puede ser slo paliativo en cncer de mama muy
avanzado. Puede ser realizada antes de la ciruga para reducir el tamao de la masa tumoral y
facilitar as su extirpacin, lo que se denomina neoadyuvante. Por otro lado, cuando la
quimioterapia se administra tras la mastectoma se denomina adyuvante, siendo empleada,
generalmente, en caso de metstasis ganglionares (Arraztoa y Odd, 1998).
Todos los frmacos administrados en la quimioterapia, ya sea curativa o paliativa,
poseen un efecto dosis-respuesta, es decir, al aumentar la concentracin del frmaco, la
destruccin de las clulas tumorales ser proporcional al tiempo de exposicin al frmaco, pero
tambin lo ser la destruccin de las clulas normales y, en definitiva, la lesin de los tejidos
sanos. La capacidad de la quimioterapia para erradicar clulas tumorales sin destruccin de
clulas normales y sin causar toxicidad en el paciente, depender de la selectividad del frmaco,
entre otros factores (Slapak y Kufe, 1994).
As, de un lado estn los efectos deseados, como la erradicacin definitiva del tumor con
curacin del paciente o el retardo del crecimiento de la masa tumoral y, de otro, estn los efectos
secundarios indeseados en el paciente.

26

2.3.3.1. Efectos Fsicos y Psicolgicos Secundarios a la Quimioterapia:

Como se mencion anteriormente, los frmacos antitumorales, adems de presentar una

citotoxicidad en las clulas neoplsicas, son capaces de originar lesiones en las clulas de tejidos
sanos y otros efectos txicos.
La intensidad de la toxicidad inducida por la quimioterapia depende de varios factores
relacionados con el frmaco y/o con el paciente. Entre los primeros, se encuentran la dosis, la va
de administracin y el sinergismo con otros frmacos antitumorales. Los relacionados con el
paciente son el estado general de los rganos o sistemas implicados en el metabolismo y
excrecin del medicamento, reserva medular y estado nutricional y de rendimiento fsico (Slapak
y Kufe, 1994).
Entre los efectos fsicos secundarios ms frecuentes ante la quimioterapia se encuentran
(Slapak y Kufe, 1994 y Knobf, Pasacreta, Valentine y McCorkle, 1998):
1) Toxicidad gastrointestinal: con mucositis (inflamacin de las mucosas del aparato digestivo),
diarrea, estreimiento, emsis (nuseas y vmitos).
2) Toxicidad cutnea: necrosis cutnea (lesiones ulceradas en la piel) y alopecia (prdida del
cabello).
3) Mielosupresin: supresin de la mdula sea manifestada, en el recuento sanguneo, como
leucopenia (disminucin de leucocitos), neutropenia (disminucin de neutrfilos)
trombocitopenia (disminucin de trombocitos y plaquetas) y anemia (disminucin de
hemates).
Otros efectos txicos secundarios a la quimioterapia que han sido observados son, de
acuerdo a Daz Rubio (1988) y a Knobf, Pasacreta, Valentine y McCorkle (1998), neurotoxicidad

27

(efectos txicos sobre el sistema nervioso central), toxicidad renal y metablica (cistitis), toxicidad
pulmonar (disnea progresiva, fibrosis pulmonar, tos improductiva, fiebre y cianosis), toxicidad
cardiaca, toxicidad vascular, toxicidad gonadal (alteraciones ovricas en la mujer e infertilidad y
alteraciones en la espermatognesis en el hombre) y carcinognesis (aparicin de segundas
neoplasias producto de lesiones en el ADN de clulas sanas).
De acuerdo a Lecanelier (1997), estos efectos secundarios se pueden clasificar en
reacciones inmediatas o tardas. Entre las inmediatas se encuentra la irritacin y necrosis tisular,
la ulceracin gastrointestinal y las nuseas y vmitos. Entre las tardas se encuentra la
mielosupresin, la alopecia y los efectos adversos sobre el pulmn, el hgado, el corazn, el
pncreas, el sistema nervioso, el tracto urinario, etc.
Varias de las drogas administradas en la quimioterapia del cncer de mama producen con
mayor frecuencia toxicidad gastrointestinal con nuseas y vmitos y toxicidad cutnea con
alopecia, adems de causar inmunosupresin en forma de neutropenia.
Por su parte, las consecuencias fsicas mencionadas constituyen un importante motivo de
estrs para el paciente, quien lo puede estimar, en ocasiones, ms como un enemigo que como
un aliado en su enfrentamiento con la enfermedad, debido al desconocimiento del procedimiento
y/o a sus efectos secundarios, lo que puede determinar la negacin a cumplir con las
indicaciones mdicas e incluso el abandono del tratamiento (Eva, 1997).
En este sentido, una complicacin frecuente de la quimioterapia, derivada de sus efectos
secundarios, es el desarrollo de nuseas y vmitos anticipatorios o que se producen previamente
a la administracin de la droga, lo que es provocado por efecto de condicionamiento clsico entre
ciertos estmulos ambientales (claves visuales, olfativas o auditivas en la sala de administracin)
y la droga. Este efecto se ha asociado a ansiedad anticipatoria frente al tratamiento. As mismo,
tambin puede provocarse asociacin entre olores o sabores de la droga y su efecto emtico,
28

pudiendo, en ocasiones, presentarse alucinaciones olfativas o gustativas y luego los vmitos

(Razavi y Delvaux, 1994, Kornblith, 1998).
De acuerdo a Eva (1997), tras las primeras sesiones de quimioterapia, entre el 18% y el
57% de los pacientes presentan nuseas y vmitos anticipatorios, lo que, segn este autor,
tendra relacin con la percepcin del tratamiento como peligroso. Ahora, de acuerdo a Kornblith
(1998), este efecto se ha encontrado en una elevada frecuencia en las mujeres y en especial en
el cncer de mama, con un 39% en relacin a otros tipos de cncer, lo que concuerda con los
datos encontrados por algunos autores (Nerenz, Leventhal y Love, en Knobf, Pasacreta,
Valentine y McCorkle, 1998) que han reportado que estas pacientes durante el tratamiento
presentan niveles de distrs de moderados a severos, los que han sido tomados como
predictores consistentes de la capacidad de adaptacin a la enfermedad.
As mismo, otro efecto que supone un fuerte impacto emocional en estas pacientes es la
alopecia o prdida del cabello. En este sentido, diversos autores (Greene, 1994, Winninghan,
1994, Young-Mc caughan, 1996 en Knobf, Pasacreta, Valentine y McCorkle, 1998; Kornblith,
1998), han reportado que, tras este efecto, se genera una alteracin de la imagen corporal y de
la percepcin de la femineidad e incide con frecuencia en la vida sexual de las pacientes.
Por otra parte, diversos autores (Coates y Kaye, 1983, Blesch, 1991, Meehan y Johnson,
1991, Lenox, 1995 en Knobf, Pasacreta, Valentine y McKorkle, 1998; Polo, 1998), han reportado
que los ciclos de quimioterapia en sus diversas formas de utilizacin provocan ansiedad,
insomnio, fatiga, agitacin, fobias, depresin, confusin y desorientacin, disminucin de la
concentracin, alucinaciones, trastornos de conducta, cuadros psicticos con delirios,
alteraciones sexuales, etc. Estos trastornos se han adjudicado, con mayor frecuencia, a factores
psicolgicos, que a la accin directa de las drogas (Knobf, Pasacreta, Valentine y McKorkle,
1998).
29

En general, todos estos efectos provocados por la quimioterapia pueden resultar

altamente estresantes y deteriorar la calidad de vida de los pacientes oncolgicos, favoreciendo
el abandono de un tratamiento que en ocasiones puede significar la curacin total de la
enfermedad (Polo, 1998); sin embargo uno de los efectos que con mayor frecuencia afecta la
salud de las pacientes y el xito del tratamiento es el que se produce sobre el sistema inmune.

2.3.3.2. Efectos de la Quimioterapia sobre el Sistema Inmune

2.3.3.2.1. Sistema Inmune
El sistema inmune es un conjunto de clulas distribuidas por todo el cuerpo y que circulan
por vas linfticas y sanguneas. Son clulas potencialmente mviles, sin ligazn fija con otras
clulas y no estn agrupadas para formar un rgano. Estas, sin embargo, se acumulan en
rganos linfoides, como ganglios linfticos, bazo, mdula sea, timo y tejidos linfoides (Guyton,
1979; Weissman y Cooper, 1993 en Alarcn y Vera, 1994).
Este sistema de clulas es altamente sofisticado y capacita al cuerpo humano para
resistir casi todos los tipos de organismos ajenos al cuerpo como virus, bacterias, clulas
anormales o toxinas potencialmente dainas para el tejido y los rganos del cuerpo (Locke y
Colligan, 1986).
De acuerdo a Bakal (1996), se ha establecido un paralelo entre el sistema nervioso y el
sistema inmune, ya que ambos sistemas discriminan entre lo propio y lo ajeno e incorporan
principios de reconocimiento, aprendizaje,

memoria y transformacin. As mismo, se ha

considerado al sistema inmune como un sistema nervioso lquido, ya que opera como un sistema
que detecta estmulos (virus, bacterias, etc.) que no son detectados por el sistema nervioso
central.

30

De acuerdo a este mismo autor, las clulas inmunitarias incluyen algunos subgrupos de
leucocitos como los Linfocitos T, los Linfocitos B, las clulas asesinas espontneas (Natural
Killer), los granulocitos (Neutrfilos eosinfilos y basfilos) y los monocitos- macrfagos.
Las dos ramas del sistema inmunitario son los Linfocitos T derivados del timo y los
Linfocito B derivado de la mdula sea. Los primeros corresponden a los efectores bsicos de la
inmunidad celular, siendo su funcin eliminar las clulas extraas o infectadas por virus (Haynes
y Fauci, 1994). Los linfocitos B, por su parte, son los mediadores de la inmunidad humoral y
funcionan como las principales clulas efectoras y reguladoras del sistema inmunitario,
produciendo anticuerpos denominados inmunoglobulinas, que destruyen antgenos como virus o
bacterias o inducen su destruccin por medio de otras clulas (Bakal, 1996). Las clulas asesinas
espontneas Natural Killer (NK), desempean una actividad importante en la vigilancia
inmunitaria y destruccin de las clulas que sufren transformaciones malignas espontneas,
como el desarrollo de clulas cancergenas (Haynes y Fauci, 1994). Por otra parte, se encuentran
las clulas no linfoides que se producen en la mdula sea, como los Neutrfilos, Eosinfilos y
Basfilos, que desempean funciones no especficas de antgeno en las respuestas
inflamatorias, resultado de reacciones mediadas inmunitariamente, ante bacterias, parsitos y
otros agentes infecciosos (Fano, 1993). Estas clulas son granulocitos de tipo fagocito que estn
presentes en casi todas las formas de inflamacin y funcionan como amplificadores inespecficos
y efectores de respuesta inmunitaria especfica. De esta forma, cuando se produce una infeccin
los neutrfilos fagocitan las sustancias extraas y como resultado se produce inflamacin por
lesin directa de los tejidos (Haynes y Fauci, 1994).
Por ltimo, los monocitos-macrfagos median funciones efectoras como destruccin de
bacterias, clulas tumorales e incluso clulas normales, adems modulan cierta actividad de
loslinfocitos T y B.
31

De esta forma, en situaciones en que aparecen antgenos extraos, las clulas T, las
clulas B, las NK y los macrfagos del sistema inmunitario interactan, a travs de complejos
mecanismos, con los granulocitos fagocitos mediadores de reacciones inflamatorias (neutrfilos,
eosinfilos y basfilos), dando lugar a una reaccin inmunitaria y/o inflamatoria controlada que
protege al husped del antgeno; sin embargo, una disfuncin en la regulacin de cualquiera de
estos sistemas de defensa puede lesionar los tejidos y provocar el desarrollo de una enfermedad
clnica manifiesta (Haynes y Fauci, 1994).

2.3.3.2.2. Inmunosupresin por Quimioterapia

Aunque la quimioterapia presenta efectos adversos sobre diversos rganos, existen

ciertos tejidos normales, ms proliferativos, como la mdula sea, que son ms suceptibles a la
toxicidad de la quimioterapia (Slapak y Kufe, 1994).
De acuerdo a Arraztoa (1997), uno de los efectos ms limitantes para la administracin
de la quimioterapia es la supresin de la mdula sea, ya que es un tejido implicado en la
produccin de clulas inmunitarias defensoras del cuerpo.
La mayor parte de los antineoplsicos produce efectos inhibitorios sobre la mdula. Sin
embargo, la depresin de sta depende no slo del frmaco, sino tambin de la dosis y de
factores propios del paciente, como la edad, estado nutritivo y radiacin o quimioterapia previa.
Entre los efectos de mielosupresin, la neutropenia es la complicacin de aparicin ms
precoz, ms frecuente y de mayor intensidad en relacin al compromiso de las otras series
sanguneas como los leucocitos, hemates y trombocitos y su recuperacin es tambin ms
tarda y lenta (Lecanelier, 1997).

32

La neutropenia es la disminucin aguda o crnica de neutrfilos en la sangre perifrica

que aumenta la sensibilidad a infecciones bacterianas, proporcionalmente, a la gravedad y
duracin de la neutropenia (Berkow, 1986). De acuerdo a los equipos mdicos, sta se
diagnostica como tal cuando hay un recuento de neutrfilos inferior a 1500/mm3. Como se ha
mencionado, los neutrfilos son clulas inmunitarias encargadas de fagocitar sustancias
extraas, cuando se producen infecciones, resultando como consecuencia una respuesta de
inflamacin (Slapak y Kufe, 1994).
En relacin a su etiologa, la neutropenia es causada por la alteracin en la produccin
de neutrfilos, su destruccin o utilizacin acelerada o combinaciones de estas anormalidades.
Generalmente, suele deberse a lesiones de las clulas madres que producen neutrfilos o al
bloqueo de etapas metablicas de sus precursores que originan una falta parcial o total de
proliferacin de neutrfilos en la mdula sea.
Sin embargo, se plantea que la causa ms comn de la neutropenia aguda es
farmacolgica; es decir, relacionada con la dosis del frmaco, por inhibicin de la produccin de
granulocitos que son las clulas precursoras de los neutrfilos (Berkow, 1986).
Los pacientes neutropnicos corren el riesgo de contraer una infeccin potencialmente
mortal con signos clnicos como infeccin, malestar (incomodidad, cefalea, cansancio, dolores
musculares), ulceracin de las membranas mucosas, escalofros y fiebre; por lo que, a los que
presentan niveles graves, se los debe poner en aislamiento para su recuperacin, de la cual
depender la continuacin o detencin del tratamiento de quimioterapia y en definitiva, el
bienestar del paciente (Long y Phipps, 1994).
La mayor parte de las pautas de quimioterapia se administran en ciclos de 21 a 28 das.
Sin embargo, las pautas que contienen frmacos txicos para las clulas de la mdula sea
requieren un periodo ms largo de recuperacin y suelen administrarse cada seis semanas
33

Algunas sustancias administradas en el cncer de mama, como la ciclofosfamida,

doxorrubicina, citarabina, fenitona o metotrexato pueden producir, en mayor proporcin,
neutropenia por destruccin excesiva (intramedular) de precursores de los neutrfilos. Por
ejemplo cuando se administra la citarabina en infusin continua

produce una profunda

mielosupresin que dura de 14 a 21 das o ms. As mismo, con dosis elevadas de citarabina,
puede observarse toxicidad cerebelosa y cerebral manifestada por ataxia, somnolencia y en
ocasiones un estado de coma (Slapak y Kufe, 1994).
A pesar de que todos los frmacos antineoplsicos pueden producir algn grado de
neutropenia y, que algunas sustancias pueden producirla en mayor proporcin que otras, los
equipos mdicos han observado que la administracin de las mismas sustancias, en dosis
semejantes, no produce en los pacientes los mismos grados de neutropenia, pudiendo algunos
de ellos cursar con niveles leves mientras que otros con niveles graves (Lecanelier, 1997),
aunque, de acuerdo al equipo mdico, basta que haya un nivel de neutropenia leve (menor de
1500 Neutrfilos por mm3 en la sangre) para que se suspenda la quimioterapia por riesgo de
infeccin, hasta que los niveles vuelvan a la normalidad. Por otra parte, otros pacientes pueden
no desarrollar neutropenia, manteniendo un nivel adecuado de neutrfilos (sobre 1500).
Al parecer, esta diferencia no ha podido ser explicada satisfactoriamente slo por
aspectos biomdicos, por lo que es posible preguntarse si habran ciertos aspectos psicolgicos
del paciente implicados en el enfrentamiento a la quimioterapia. Uno de estos aspectos podra
ser el estrs provocado por la quimioterapia y las estrategias con que el paciente lo enfrenta.
En relacin a lo anterior, Carter (1993) afirma que la neutropenia, adems de estar
influenciada por factores como el tipo de enfermedad, el tratamiento, edades extremas e
inadecuada nutricin, puede verse influenciada por el estrs psicolgico. Sin embargo, de estos
cinco factores, slo la nutricin y el estrs son suceptibles de intervenciones de cuidado y
34

manejo, por lo cual postula que las implicaciones de cuidado que reducen el riesgo de
neutropenia incluyen el manejo del estrs por parte del paciente y la educacin sobre la
nutricin. En cuanto a esto, un rea que ha estudiado la influencia del estrs sobre procesos
inmunes, encontrando evidencia contundente al respecto, ha sido la Psiconeuroinmunologa.

3. Psiconeuroinmunologa

La psiconeuroinmunologa es el estudio de las interacciones cerebro - sistema inmune,

estableciendo las relaciones entre las respuestas del comportamiento, las neurales, las
endocrinas y las inmunes, que permiten al individuo adaptarse al medio en que vive (Bonet y
Luchina, 1998a)
As mismo, trata de la autorregulacin psicofisiolgica del organismo y de cmo, a travs
de la interaccin entre los tres sistemas (nervioso, inmune y endocrino), se mantiene la
homeostsis del organismo. Dicha comunicacin utiliza un lenguaje bioqumico a travs de
sustancias producidas por los propios sistemas, tales como hormonas, neurotransmisores y
citoquinas (Fundasinein, 1998)
De acuerdo a Ader y Cohen (1993), el conocimiento de la interaccin entre la conducta, el
sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmune fue posible a partir de diversas
investigaciones que dieron cuenta, por una parte, del impacto del estrs en el sistema nervioso
central y, por otra, de la estrecha relacin entre este ltimo y el sistema inmune, el cual se
pensaba era un sistema de funcionamiento independiente y autnomo (Maier, Watkins y
Fleshner, 1994).

35

En contraste con el abordaje reduccionista tradicional para el estudio de los mecanismos

biolgicos, la premisa bsica en la que se funda la psiconeuroinmunologa es que las respuestas
adaptativas reflejan la operatividad de una red de trabajo integrada, especfica y de defensa
(Ader, en Arias, P. Y cols. ,1998 p.17).

3.1. Antecedentes de la Psiconeuroinmunologa

Cannon (1929) fue el primero en estudiar las respuestas fisiolgicas a estmulos

ambientales amenazantes, describiendo la relacin luchahuida como un patrn de respuesta
caracterizado por la activacin del sistema simpticoadrenal, con inhibicin del sistema
parasimptico, considerando la respuesta simptica masiva como responsable de los clsicos
signos cardiovasculares del estrs, como la respuesta presora y la taquicardia (Cannon, 1929 en
Bonet y Luchina, 1998a).
Posteriormente, Selye (1935), tras sus investigaciones, plantea que el estrs psicolgico
activa un mecanismo humoral, a travs de un eje hipotalmico-pituitario-adrenal, capaz de
modular la respuesta inmune y, por consiguiente, implicado en el proceso de enfermedad (Selye,
1935 en Locke y Colligan, 1992).
Estos planteamientos sentaban las primeras bases para proponer una relacin entre el
impacto del estrs en el sistema nervioso y la respuesta inmune.
Por otra parte, las primeras investigaciones que sugeran una conexin entre el sistema
nervioso y el sistema inmune fueron realizadas en la dcada de los 60 por Solomon. El autor,
interesado por la relacin entre la perturbacin emocional y la artritis reumatoide, considerada
como enfermedad autoinmune, realiz un experimento tras el cual observ que tumores

36

implantados en un grupo de ratas estresadas mediante choques elctricos y hacinamiento,

crecan con mayor rapidez que las que no lo estaban. Luego, corrobor su hiptesis, al observar
que si se extirpaba el hipotlamo de las ratas ocurra un descenso significativo de la respuesta
inmune (Locke y Colligan, 1992).
Posteriormente, a inicios de la dcada de los 70, Besedovsky postul que el sistema
inmune era capaz de activar el eje hipotlamo-pituitario-adrenal, observando a su vez una
respuesta autonmica durante la activacin del sistema inmune (Besedovsky en Bonet y Luchina,
1998a). En este sentido, Besedovsky, Sorkin, Flix y Haas (1977), observaron que al modificar
artificialmente la respuesta inmune mediante la administracin de un antgeno ciertos
neurotransmisores del hipotlamo, como la norepinefrina, mostraban profundos cambios
(Besedovsky, Sorkin, Flix y Haas,1977 en Maier, Watkins y Fleshner, 1994). As mismo, se
observ un incremento de la actividad del sistema nervioso autnomo y de los niveles de
hormonas de la pituitaria- adrenal, cuando ocurra la respuesta inmune ante el antgeno
(Besedovsky, Sorkin, Keller y Muller, 1975 en Maier, Watkins y Fleshner, 1994). Por otra parte,
experimentos con animales mostraron que la respuesta inmune era capaz de afectar la conducta.
En este sentido, Dantzer, Bluth, Kent y Goodall (1993) expusieron a animales a estmulos
elicitadores de miedo y observaron una reduccin en conductas como la tendencia a explorar
objetos nuevos, la ingesta de agua y comida y la conducta sexual; sin embargo, tales cambios
conductuales fueron igualmente observados tras la administracin de sustancias, como los
macrfagos, que estimulaban las clulas inmunes (Dantzer, Bluth, Kent y Goodall, 1993 en
Maier, Watkins y Fleshner, 1994)
Tal descubrimiento implicaba que la relacin entre el estrs y la respuesta inmune era
bidireccional; entonces los eventos del sistema inmune podran modificar a su vez la conducta, ya

37

que la ocurrencia de dichos eventos llevara a un correlato fisiolgico de la respuesta de estrs

(Maier, Watkins y Fleshner, 1994).
Por otra parte, otro gran evento que puso en evidencia la relacin entre los factores
psico-conductuales y la respuesta inmune, fue el descubrimiento de la inmunosupresin
condicionada.
En relacin a esto, Ader y Cohen a travs de experimentos de aprendizaje asociativo en
condicionamiento clsico, observaron que un sabor apareado a una droga inmunosupresora
adquira la capacidad de suprimir la respuesta inmune. As, tras estos resultados, se demostraba
que se poda condicionar clsicamente el sistema inmune (Ader y Cohen, 1975 en Ader y Cohen,
1993).
A su vez, se han realizado investigaciones en relacin al fortalecimiento inmunolgico
condicionado (Kusnecov, King & Husband, 1989 en Bakal, 1996). As, a travs de experimentos
utilizando drogas inmunopotenciadoras apareadas a sabores aversivos, se evidenci un aumento
de clulas T.
Otros estudios (Kusnecov, 1984; Drugan et al, 1986; Neveu, 1986,1987 en Ader y
Cohen, 1993) han confirmado los hallazgos a cerca de la modulacin condicionada de la
inmunidad. Incluso sta ha sido evidenciada a travs estudios en humanos (Smith y Mc Daniels,
1983 en Ader y Cohen, 1993).
De esta forma, las evidencias tanto a cerca de la interaccin neuro-inmune, como de la
modulacin condicionada de la respuesta inmune, permitiran a los eventos psico-conductuales
entrar a la matriz psicobiolgica (Maier, Watkins, Fleshner,1994), conformando una red de trabajo
psiconeuroinmune (Ader, 1998 en Bonet y Luchina, 1998, p17), en la que los eventos
psicolgicos podran ser capaces de afectar la inmunidad, ya que pueden alterar la actividad
neural y ser expresados en sta, la que a su vez hace contacto con el sistema inmune; es decir,
38

la exposicin a estresores ambientales activara tanto el sistema nervioso simptico, como el eje
hipotalmico-pituitario-adrenal, impactando la respuesta inmune (Maier, Watkins, Fleshner, 1994)
y en definitiva, alterando el estado de salud del individuo.

3.2. Estrs y Procesos de salud-enfermedad

3.2.1. Concepto de Estrs
Histricamente se ha intentado definir el concepto de estrs sin lograr un consenso
satisfactorio. Este ha sido utilizado para referirse tanto a los agentes ambientales que perturban
la estructura y funcin del individuo, como a la respuesta a tales eventos (Bonet y Luchina,
1998a).
Las definiciones que consideran al estrs como respuesta, hacen referencia al estado de
estrs y sitan al individuo como dispuesto a reaccionar ante ste. Estas definiciones han
prevalecido en los mbitos mdicos y biolgicos.
As, autores como Selye (1936) han considerado al estrs en un sentido tcnico, no como
una demanda ambiental, sino como un conjunto de reacciones fisiolgicas desencadenadas
como respuesta a una determinada demanda a la cual denomin estmulo estresor, visualizando,
a su vez estas reacciones como un estado al cual llam Sndrome General de Adaptacin.
Por otra parte, la definicin ms aceptada dentro de la tradicin psicolgica es la que
considera al estrs como estmulo. As, autores como White (1959) han definido al estrs en
trminos de estmulos, haciendo referencia a acontecimientos con los que el sujeto se enfrenta,
incluyendo determinadas condiciones originadas dentro del propio organismo (Selye, 1936;
White, 1959 en Lazarus y Folkman, 1986).
Al respecto, Lazarus y Cohen (1977), refieren tres tipos de estmulos estresantes:

39

a) Los cambios mayores que afectan a un gran nmero de personas, como los terremotos o
inundaciones. Estos acontecimientos pueden ser prolongados en el tiempo o pueden ser
cambios agudos con efectos duraderos y se los considera no suceptibles de ser controlados
por las personas.
b) Los cambios personales que afectan a una persona (o a una pocas), como un estado de
duelo o una enfermedad incapacitante, los que tambin se encuentran fuera del control
personal.
c) Las situaciones adversas de la vida cotidiana, como conflictos matrimoniales o someterse a
un examen importante. En estas situaciones el individuo puede ejercer cierto grado de control
(Lazarus y Cohen, 1977 en Bonet y Luchina, 1998).
Siguiendo a los autores, ambas formas de considerar el estrs se traducen en una
limitacin en cuanto a su utilidad, puesto que un estmulo se considera estresante slo en
trminos de la respuesta ante el estrs que genera (Lazarus y Folkman, 1986, p.45). Por lo cual,
estos autores proponen una definicin que hace referencia a la relacin entre el individuo y el
entorno, teniendo en cuenta las caractersticas del sujeto, por un lado y, la naturaleza del medio,
por el otro. De esta forma, estos autores lo definen como una relacin particular entre el
individuo y el entorno, que es evaluado por ste como amenazante o desbordante de sus
recursos y que pone en peligro su bienestar (Lazarus y Folkman, 1986, p.43).
Para estos autores el concepto de estrs puede extenderse hacia toda un rea de problemas
sociolgicos, psicolgicos y fisiolgicos en los cuales al individuo le es impuesta una demanda
que amenaza sus habilidades de adaptacin. Este concepto incluye para su anlisis los tipos de
estmulos, los mecanismos de respuesta y los efectos de la respuesta.

40

As mismo, plantean que existe un estrs placentero o eutrs, necesario para vivir y
desarrollarse y otro displacentero o distrs que es amenazante, pues desborda los recursos del
individuo.
En este sentido otorgan especial importancia al sistema de evaluacin cognitiva del
individuo frente al evento; es decir, cuando ste evala como amenazante un evento y pone en
marcha mecanismos para afrontarlo se tratara de distrs, pero si el individuo evala como
irrelevante el evento no se producira activacin emocional o movilizacin conductual. Sin
embargo, aunque el nfasis est puesto en la evaluacin cognitiva, no dejan de lado el anlisis
del tipo de evento y sus caractersticas para evaluar la respuesta (Lazarus y Folkman 1986 en
Bonet y Luchina, 1998a).
De cualquier forma, ms que intentar una definicin conceptual del estrs, se hace relevante
la relacin entre ste y el proceso de salud enfermedad. En cuanto a esto y, siguiendo lo
planteado por Lazarus y Folkman, habra tres vas a travs de las cuales el estrs puede
contribuir a alterar el estado de salud:
1. Por efectos mediados por la conducta, de manera que situaciones de estrs pueden inhibir
conductas protectoras produciendo cambios conductuales que incrementan la vulnerabilidad
general del individuo, como el hbito de fumar, el aumento en la ingesta de alcohol, el
insomnio, etc.
2. Puede fomentar, en individuos que ya estn enfermos, un retraso en la bsqueda de atencin
mdica, la

automedicacin, que oculten los sntomas o presenten dificultades en la

adherencia a los tratamientos mdicos.

3. Por efecto directo de los cambios fisiolgicos que ocurren como parte de la respuesta
evaluativa-emocional de estrs, con efecto significativo sobre distintos rganos, pudiendo
producir consecuencias relevantes sobre el estado de salud o contribuyendo en el
41

desencadenamiento de una respuesta inmunosupresiva o de enfermedades especficas

como la hipertensin, entre otras (Lazarus y Folkman 1986 en Bonet y Luchina, 1998a).
Este ltimo planteamiento, a cerca de que el estrs psicolgico puede interferir en el
organismo incrementando el riesgo de enfermedades fsicas, desencadenndolas o afectando el
curso de su desarrollo (Bonet y Luchina, 1998a) se sustenta en diversos hallazgos provenientes,
especialmente, del rea de la psiconeuroinmunologa y en sus estudios a cerca de la influencia
del estrs sobre la inmunidad y, en definitiva sobre la salud.

3.2.2. Estrs e Inmunosupresin

Para explicar las relaciones entre la exposicin al estrs y las alteraciones inmunes, se
han propuesto mecanismos neuroendocrinos y conductuales, que se apoyan en la relacin
bidireccional del sistema nervioso central y el sistema inmune. Se supone que el sistema nervioso
influye sobre el sistema inmune a travs de la descarga neuroendocrina de neurohormonas que
el sistema circulatorio transporta hasta los rganos inmunolgicos efectores, por una parte y, por
otra, mediante la inervacin directa de los rganos linfoideos (Bakal, 1996).
Actualmente se sabe que el estrs activa varios sistemas neuroendocrinos, incluidos el eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal y el sistema nervioso simptico, con el aumento consiguiente de
cortizol y de catecolaminas, hormonas para las que las clulas inmunes poseen receptores.
De esta forma, los acontecimientos estresantes interpersonales tendran mayor probabilidad
de producir respuestas al estrs, y stas, a su vez, desencadenar alteraciones inmunolgicas
(Polo, 1998).

42

Por su parte, diversos investigadores (Monjan, Riley, Borysenko, Levy en Polo, 1998) refieren
varios hechos fundamentales que acontecen tras un suceso estresante:
a)

La disminucin de la funcin de las clulas T, mediada por el aumento de los grupos

corticoides o por la hormona del crecimiento, que interactan con los factores tmicos.
b) La disminucin de la actividad de las clulas supresoras naturales NK
c) La disminucin de la actividad de los macrfagos.
d) La disminucin de la sntesis de anticuerpos.
De igual forma, Herbert y Cohen (1993) realizaron una investigacin sobre estrs e
inmunidad en humanos, encontrando que el estrs guarda, entre otras, una relacin:
a) Directa con el nmero de leucocitos circulantes.
b) Inversa con el nmero de linfocitos B, T, y NK
As mismo, diversos estudios en animales mostraron que, usando estresores comunes
como choques elctricos, ruidos, hacinamiento, etc., se disminua la proliferacin de linfocitos en
respuesta a mitgenos, lo que confirmara la relacin estrs-respuesta inmune (ver Collector y
Monjan, 1977 en Bonet y Luchina, 1998b; Besedovsky, 1977 en Locke y Colligan, 1992; Bonneau
et al 1991 en Ader y Cohen, 1993; Henrry, 1993 en Bonet y Luchina, 1998b).
Por otra parte, en cuanto a los estudios en humanos, Halvorsen y Vassend examinaron a
estudiantes que tenan que rendir pruebas de evaluacin, encontrando una relacin inversa entre
los niveles de ansiedad y la respuesta inmune; es decir, cuando los primeros aumentaban, la
respuesta inmune disminua (Halvorsen y Vassend, 1987 en Bonet y Luchina, 1998b). Resultados
semejantes fueron hallados por Guarino y cols. (1998). Otros autores como Kiecolt-Glaser
realizaron una serie de estudios similares en estudiantes de medicina, comprobando que durante
el periodo de exmenes, se observaba un decremento de la actividad celular (NK) y de la
proliferacin de linfocitos (Kiecolt-Glaser et al 1984, Glaser et al, 1986, Glaser et al, 1985, 1987,
43

1993 en Cohen y Herbert, 1996) y reduccin del porcentaje de clulas T (Kiecolt-Glaser, Glaser et
al, 1994 en Bonet y Luchina, 1998b). As mismo, se ha estudiado el impacto de diferentes
estresores: insatisfaccin matrimonial (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1991 en Bonet y Luchina, 1998b),
cuidado de personas con Alzheimer (Irwin, 1991 en Cohen y Herbert, 1996), duelo por muerte del
cnyuge (Bartrop, Lazarus y Luckhurst, 1977 en Polo, 1998) etc., observndose una disminucin
de la inmunidad celular.
Otros estudios han investigado la relacin entre depresin e inmunosupresin,
encontrando, igualmente, una disminucin de la respuesta inmune conjuntamente con sta
(Schleifer, 1984, 1989, Stein, 1991, Herbert, & Cohen, 1993 en Musselman, Mc Daniels, Porter
& Nemeroff, 1998; Zisook y cols., 1994, Cervera y cols. , 1994 en Polo, 1998.
Otro dato importante, que avala la hiptesis psiconeuroinmune y que tiene relacin con el
tratamiento de quimioterapia y sus efectos sobre el sistema inmune, es entregado por estudios
provenientes de la teora del aprendizaje asociativo, los cuales han observado que sujetos
expuestos a claves ambientales (hospital, sala de administracin de la droga, etc.) asociadas a la
administracin de la droga inmunosupresora, considerada como un estmulo incondicionado, han
presentado una respuesta de inmunosupresin condicionada, as como tambin respuestas
anticipatorias de nuseas y vmitos (Bovbjerg et al, 1990 en Ader y Cohen, 1993).
Este estudio sugiere que los cambios inmunes aprendidos pueden exacerbar los efectos
condicionados de la droga en el sistema inmune, incluso comprometiendo la habilidad de los
pacientes para luchar contra el cncer (Maier, Watkins y Fleshner, 1994).

44

3.2.2.1. Estrs, Inmunosupresin y Cncer

Mucho se ha escrito a cerca de la incidencia de los estresores vitales en el desarrollo y
progresin del cncer. Esta idea se ha basado en la evidencia encontrada a cerca de la accin de
ciertos mecanismo inmunes involucrados en el control del desarrollo de clulas tumorales,
denominada hiptesis de la vigilancia inmune (Bovbjerg & Valdimarsdottir, 1998). Segn esta
teora las clulas neoplsicas se forman regularmente en el cuerpo pero el sistema inmune a
travs de las clulas Natural Killer y otros mecanismos, controla regularmente su presencia. Si el
sistema inmune es suprimido, ms clulas neoplsicas se escapan de la destruccin y aumenta
el riesgo de desarrollar cncer (Bakal, 1996). A su vez, diversas investigaciones postulan que el
estrs disminuye la actividad de las clulas NK, con lo cual descendera la vigilancia
inmunolgica aumentando la probabilidad de desarrollo del cncer (Polo, 1998). En relacin a
esta hiptesis se han realizado una variedad de estudios en humanos (Bartrop, 1977; Schleifer,
1983; Irwin, 1987; Kiecolt-Glaser, 1987, 1988, 1991; Stone, 1994; Futterman1996 en Bovbjerg &
Valdimarsdottir, 1998) que han observado una disminucin de la actividad de la inmunidad
celular, luego de la exposicin a diversos estresores vitales, con lo que se ha querido demostrar
la influencia de estos ltimos en el inicio del cncer. Sin embargo, los resultados no han sido
concluyentes, existiendo una amplia controversia al respecto, puesto que se contraargumenta
que el desarrollo y la progresin del cncer se encuentra tambin bajo el control de procesos
locales especficos en el rea en que se desarrolla el tumor, mientras que la accin de factores
psicolgicos e inmunes seran ms bien de naturaleza no especfica (Bakal, 1996)
Al respecto, Biondi (1987) propone un modelo de riesgo trifactorial para inicio del cncer:
a) Riesgo celular: paso de protooncogenes a oncogenes
b) Riesgo ambiental: activacin de los oncogenes

45

c) Riesgo por estrs: fallo inmune del control de clulas mutadas.

De acuerdo a este autor el riesgo sera mnimo con a, medio con a+ b y mximo con a + b+ c
(Biondi, 1987 en Polo, 1998).
Cox, por su parte, (1986) seala dos modos de relacionar estrs y cncer:
1) El estrs como factor etiolgico, pudiendo iniciar el cncer, induciendo cambios celulares
y hormonales favorecedores de la transformacin maligna. A este mecanismo se le ha llamado
Carcinognesis psicobiolgica
2) El estrs puede cumplir un papel en el desarrollo del cncer, colaborando en el progreso
de la transformacin maligna a travs de la supresin de la vigilancia inmunolgica. Estos efectos
pueden estar mediados por los glucocorticoides, la hormona del crecimiento y las catecolaminas.
Este mecanismo se ha llamado Inmunosupresin Psicobiolgica (Cox, 1986 en Polo, 1998).
En relacin a la influencia del estrs en la progresin del cncer, diversos estudios han
investigado el impacto de los estresores en la velocidad de crecimiento de tumores implantados
en ratas, encontrando un crecimiento ms rpido de dichos tumores en ratas estresadas (Sklar y
Anisman, 1981; Ben-Eliyahu, Yirmiy, Liebeskind, Taylor y Gale, 1991 en Maier, Watkins y
Fleshner, 1994). Esto sucedera porque el estrs afecta, como se ha mencionado, procesos
inmunes involucrados en el control del tumor, disminuyendo la habilidad de las clulas Natural
Killer para destruirlo (Maier, Watkins y Fleshner, 1994).
Ahora, en relacin al cncer de mama, Spiegel (1996) encontr que los niveles de NK
haban disminuido en las pacientes, luego de una pelea de pareja (Spiegel, 1996 en Luchina,
1998). En este sentido, de acuerdo a Herberman, el nivel de actividad de las Natural Killer es de
especial importancia, puesto que se ha demostrado que una alta actividad de estas clulas se
encuentra asociada a un menor nmero de ganglios axilares positivos, por lo cual se torna en un
eficiente predictor del grado de metstasis y del pronstico de este tipo de cncer (Heberman y
46

Whiteside, 1989 en Luchina, 1998). En concordancia con lo anterior, Spiegel (1996) encontr que
la actividad NK en pacientes con cncer metastsico se encuentra ampliamente comprometida
(Spiegel, 1996 en Luchina, 1998)
En general y, de acuerdo a Bovbjerg y Valdimarsdottir (1998) existe evidencia que
afirmar la incidencia del estrs en el desarrollo y progresin del cncer, aunque no est claro
hasta que punto puede influir de manera directa en este proceso, por lo cual enfatizan la
necesidad de posteriores investigaciones que esclarezcan su grado de influencia, como tambin
el de otros factores psicolgicos. Sin embargo, aunque resulta indispensable conocer la influencia
del estrs en el desarrollo y la progresin de este tipo de enfermedades debido a implicancias
preventivas y de pronstico, no menos relevante resulta el papel que juega el estrs en el
decremento de la respuesta inmune durante el proceso de la enfermedad y, ms
especficamente, durante tratamientos como la quimioterapia, a la cual el paciente se somete
para erradicar dicha enfermedad.
En este sentido, a partir de los resultados encontrados en los estudios mencionados
anteriormente, se puede sostener la hiptesis de una influencia significativa de aspectos psicoconductuales y eventos estresantes en la repuesta inmune, por lo que cabra sostener que la
inmunocompetencia de un paciente sometido a un tratamiento potencialmente estresante como la
quimioterapia, que por s misma provoca algn grado de inmunosupresin, podra encontrarse
adicionalmente afectada.
Sin embargo, de acuerdo a Bonet y Luchina (1998b), se hace necesario considerar que
en los estudios realizados en laboratorios, en los cuales se ha investigado la relacin entre
diversos estresores, su repercusin en la conducta y los efectos en la respuesta inmune,
generalmente no se ha evaluado el significado de la situacin. En este sentido, en gran parte de
los estudios realizados en humanos se asume el significado del estresor desde un punto de vista
47

convencional y basado en el tipo de estmulo, es decir, no se considera la evaluacin individual

del mismo, no se estudia el contexto, la significacin del evento estresor, las repercusiones en el
tipo de vida de los sujetos en el tiempo ni en el curso de la experiencia.
Por otro lado y, de acuerdo a este mismo autor, cuando se somete a un individuo a un
estresor, la duracin de la respuesta psicolgica y fisiolgica variar dependiendo de la respuesta
individual. De esta forma, la permanencia de una situacin adversa en el tiempo, incluso ms all
de la presencia concreta del estresor, al parecer, habla de procesos psicolgicos que se
organizan en la dinmica con el estmulo y con su significacin para el individuo, lo que
determinara, en definitiva, su condicin de evento estresante. Por consiguiente, sera la
evaluacin de las caractersticas y las consecuencias del estresor en trminos cognitivos, lo que
permite evaluar las caractersticas objetivables de la situacin (Bonet y Luchina, 1998b).
Igualmente ocurrira en relacin a la influencia del estrs en el proceso de enfermedad
del cncer, ya que al parecer el factor principal que puede afectar este proceso no es la
presencia del estresor en s, sino la capacidad individual de afrontarlo; es decir, la habilidad para
manejar el estrs modulara la fuerza de su efecto (Watson & Greer, 1998).
En relacin a lo anteriormente expuesto, Lazarus y Folkman (1986) plantean que las
variaciones de la respuesta dependen de la capacidad de la persona para enfrentar un evento
ms que de la duracin o severidad del estresor. Tal afirmacin permite introducir el concepto de
Afrontamiento, acuado por Lazarus en la dcada de los sesenta.

4. Teora del Afrontamiento

El concepto de afrontamiento no es reciente, ya haba sido estudiado en investigaciones
endocrinolgicas realizadas en los aos 40 y 50 mediante el modelo animal. Segn este modelo,

48

el afrontamiento se referira a actos que intentan controlar condiciones adversas del entorno. Por
otra parte, Frued, en el ao 1937, desde el modelo psicoanaltico, introdujo el concepto de
mecanismos de defensa del yo, que contemplara el conjunto de pensamientos y actos realistas y
flexibles que solucionan los problemas y que por lo tanto reducen el estrs (Garca y Martnez,
1998). As mismo, de acuerdo a Endler y Parker (1990), el afrontamiento era entendido
primariamente como un proceso inconsciente, aunque investigaciones recientes lo
conceptualizan como una respuesta a estresores externos o eventos negativos, constituyendo
estrategias conscientes (Endler y Parker, 1990 en Besabe, Valdoseda y Pez, 1993)
En general el estudio del afrontamiento ha sido abordado desde dos aproximaciones
distintas. Por una parte, se ha considerado el afrontamiento como un rasgo estable o una
disposicin general frente a los eventos (Byrne, 1964; Goldstein, 1973 en Monat y Lazarus,
1977). Otros autores, en cambio, han preferido una aproximacin al concepto en trminos de
estrategias para afrontar situaciones estresantes particulares (Wolff, 1964; Katz, 1970; Cohen &
Lazarus, 1973, en Monat y Lazarus, 1977).
Lazarus en la dcada de los sesenta, tras sus investigaciones sobre estrs psicolgico,
desarrolla una teora cognitiva en el campo de la psicologa mdica estableciendo que para
entender el estrs psicolgico se requiere estudiar los procesos mediadores cognitivos
(evaluativos), que determinan la respuesta al estrs, incluyendo las conductas y las adaptaciones
subjetivas (procesos de afrontamiento o coping) que se desencadenan cuando se produce una
alteracin en la relacin entre el individuo y el medio (Lazarus en Bonet y Luchina, 1998a).
Los procesos de afrontamiento incluyen acciones destinadas a modificar directamente la
relacin del individuo con el ambiente, el cual puede ser evaluado como amenazante o daino.
En este sentido, Lazarus pone especial nfasis en el sistema de evaluacin individual ante los

49

eventos, los cuales pueden ser percibidos como amenazantes o irrelevantes de acuerdo a
diferencias individuales especficas (Lazarus y Folkman, 1986 en Bonet y Luchina, 1998a).
De esta forma, el afrontamiento es definido por Lazarus y Folkman como aquellos
esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para
manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o
desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus y Folkman, 1986, p. 164).
De acuerdo a estos mismos autores, el afrontamiento sirve no slo para la resolucin de
problemas, sino que tambin sirve para otras funciones, no debindose confundir sus funciones
con sus resultados. La funcin de ste tiene relacin con el objetivo que busca una determinada
estrategia, siendo el efecto que cada estrategia tenga, el resultado del afrontamiento (Lazarus y
Folkman, 1986).
Las principales funciones de afrontamiento sera

la resolucin de problemas, la

regulacin de las emociones, la proteccin de la autoestima y el manejo de las interacciones

sociales (Laux y Weber, 1991 en Besab, Valdsela y Pez, 1993).

4.1. Estilos de Afrontamiento

Existen diferentes formas de clasificar el afrontamiento, de las cuales se destaca la

propuesta por Lazarus y Folkman (1986).
Para estos autores, existiran dos modos principales de afrontamiento:
a) Orientados al problema; es decir, dirigidos a alterar o manipular el problema.
b) Orientados a la emocin: dirigidos a regular la respuesta emocional a que el
problema da lugar.

50

Las estrategias orientados al problema se utilizaran, con mayor probabilidad, cuando el

individuo ha evaluado que las condiciones amenazantes o lesivas del entorno son susceptibles
de cambio. Entre estas estrategias se encuentra la bsqueda de informacin y la planificacin
para la resolucin de problemas.
Por otra parte, los modos de afrontamiento orientados a la emocin se utilizaran cuando
se ha evaluado que no se puede hacer nada para modificar las condiciones amenazantes del
ambiente. Entre estas formas se distinguen estrategias como: el distanciamiento, la atencin
selectiva, la extraccin de valores positivos a los acontecimientos negativos, escape-evitacin, la
bsqueda de apoyo emocional, la iniciacin de ejercicios fsicos para distraer la atencin del
problema, la aceptacin de responsabilidad y el autocontrol (Lazarus y Folkman, 1986).
De acuerdo a Garca Rodrguez y Martnez Luna (1998), ambas formas se influyen
potencindose o interfiriendo entre s. Adems, dichos autores plantean que los modos
orientados a los problemas corresponderan a estrategias activas, mientras que los orientados a
la emocin corresponderan a estrategias defensivas.
En relacin a lo anterior, otra forma de clasificar las estrategias de afrontamiento es en
estrategias de aproximacin (activas) y de evitacin (evitativas). Las primeras se refieren a los
esfuerzos conductuales del sujeto para manejarse directamente con el suceso estresante,
mientras que las segundas, consisten en no enfrentarse al problema o en reducir la tensin
emocional a travs de conductas de escape. Estas formas de afrontamiento pueden, a su vez,
subdividirse en tres dimensiones: afectivas, cognitivas e instrumentales, desprendindose de esta
subdivisin seis tipos de estrategias: activa afectiva, activa cognitiva y activa instrumental;
evitativa afectiva, evitativa cognitiva y evitativa instrumental (Besabe, Valdoseda y Pez, 1993).
Tradicionalmente se haba afirmado que las estrategias de afrontamiento aproximativas
eran ms eficaces que las evitativas, sin embargo investigaciones posteriores observaron que la
51

evitacin puede tener efectos positivos a corto plazo, mientras a largo plazo parecen tener mayor
eficacia las estrategias aproximativas. Igualmente, ante sucesos o situaciones no susceptibles de
ser modificadas por la accin del sujeto, parece ser ms efectiva la utilizacin de estrategias
evitativas (Suls y Fletcher, 1985 en Besabe, Valdoseda y Pez, 1993). Por lo tanto, para evaluar
la efectividad de las distintas formas de afrontamiento habra que considerar tanto sus efectos
emocionales a corto plazo, como el tipo de situaciones estresantes a las que tiene que
enfrentarse el sujeto (Besabe, Valdoseda y Pez, 1993).
Desde esta teora, se ha intentado establecer un nexo entre el afrontamiento y el proceso
de salud-enfermedad. De acuerdo a esto, Lazarus postula que la variable que puede influir
especficamente en la produccin de enfermedad est en la relacin que establece el individuo
con el entorno expresada en una estrategia de afrontamiento, la cual puede aumentar o aminorar
el efecto de las condiciones ambientales nocivas y/o regular la perturbacin emocional. As
mismo, de acuerdo a Bonet y Luchina (1998), esta interaccin individuo-ambiente podra ser
traducida, mediante procesos de evaluacin cognitiva y afrontamiento, en mensajes activos a
travs del cerebro hacia los tejidos y rganos del cuerpo. De esta manera, las respuestas
psicofisiolgicas, conductuales y los estados emocionales interactan entre s, pudiendo tener un
efecto sobre el sistema cardiovascular o inmune (Bonet y Luchina, 1998).
En relacin con lo anterior, Workman y La Va (1987) realizaron un estudio en el que
utilizaron como estresor exmenes de evaluacin que deban rendir los alumnos y evaluaron a su
vez la evitacin, en trminos de intentos de evitar la reminiscencia del examen como evento
estresante (evitar hablar o pensar en l, por ejemplo), y la intrusin en trminos de que el estresor
aparece en los pensamientos o en la conversacin. Se observ importantes efectos del evento
estresante sobre el sistema inmune, encontrndose los niveles ms bajos de proliferacin de
linfocitos en los sujetos que presentaron mayores niveles de pensamientos intrusivos (Workman y
52

La Va, 1987 en Bonet y Luchina, 1998b). Otros estudio (Lanzetta y Kleck, 1979, Weinberger,
1979, 1990; Florin, Freidenberg y Hollender, 1985; Vingerhoet y Mengers, 1989 en Pez, 1993),
tambin han observado la influencia de los estilos de Afrontamiento en los estados de salud.

4.1.1. Afrontamiento al Cncer y Respuesta Inmune

Como se ha mencionado anteriormente, el diagnstico y tratamiento biomdico del

cncer suele producir en el paciente un gran impacto emocional e incluso serios problemas
psicolgicos y pueden resultar una constante fuente de estrs, asociada a la amenaza que puede
constituir esta enfermedad. Sin embargo, para que estos eventos sean estresantes deben ser
evaluados por el sujeto como tal, lo que va a depender en gran medida de la historia individual de
ste (Lazarus, 1966 en Bays, 1985).
Ahora bien, la intensidad, duracin y consecuencias de los acontecimientos estresantes
pueden verse considerablemente influidos, en un sentido positivo o negativo, por el tipo de
estrategia, grado de eficacia, o ineficacia y percepcin subjetiva de control que muestran los
pacientes al enfrentarse con ellos (Bayes, 1985).
De acuerdo a Watson y Greer (1998), diversos autores (Cassileth, 1983; Hislop, 1987;
Jensen, 1987; Fawzy, 1993; Andrykowski, 1994) han propuesto que las estrategias ms
utilizadas para afrontar el cncer seran el Espritu de Lucha, que consistira en una respuesta de
afrontamiento activo, la Evitacin o negacin, que consistira en evitar pensar sobre la
enfermedad, la Actitud Fatalista, que consistira en resignacin, la Preocupacin ansiosa,
consistente en constante preocupacin por la enfermedad y el Desamparo/Desesperanza, en
que el sujeto adopta una actitud pasiva y extremadamente pesimista.

53

Por su parte, Bayes (1985) propone otras denominaciones para las estrategias de
afrontamiento utilizadas frente al cncer. Estas seran la bsqueda de informacin, la bsqueda
de apoyo y confortacin, la atribucin (atribuir efectos negativos externa o internamente), la
accin impulsiva (descarga emocional sbita), la evitacin de confrontaciones (actitud pasiva y
rechazo a reflexionar frente a la situacin) y el afrontamiento activo (actitud activa y de resolucin
de problemas).
Sin embargo, aunque presenten diferentes denominaciones, las distintas estrategias de
afrontamiento se pueden incluir en la clasificacin propuesta por Besabe, Valdoseda y Pez
(1993).
De acuerdo a estos autores, stas seran la Aproximacin Afectiva, que consiste en buscar
apoyo y descargar emociones; la Aproximacin Cognitiva, que se refiere a autorresponsabilizarse
y elaborar la experiencia como crecimiento personal; la Aproximacin Instrumental, que consiste
en hacer cosas concentrando esfuerzos en la solucin del problema; la Evitacin Afectiva, que
consiste en guardarse las emociones, en represin emocional y en aparentar no estar afectado;
la Evitacin Cognitiva, consistente en no elaborar y negar la experiencia como posibilidad de
crecimiento y/o evitar la elaboracin por medio de pensar que no se puede hacer nada o de
fantasear con que las cosas cambiaran sin hacer algo al respecto y la Evitacin Instrumental, que
consiste en dejar de hacer cosas en relacin al problema o realizar actividades distractoras.
En relacin a lo anterior, algunos autores (Carver, Scheier y Weintraub, 1989 en Sirgo,
Daz-Ovejero, Cano-Vindel y Prez Manga, 1998) plantean que existiran estrategias ms
adaptativas que otras, entre las cuales se encontrara el afrontamiento activo, la planificacin, la
supresin de actividades que interfieran con el afrontamiento, la reinterpretacin positiva, la
bsqueda de apoyo social instrumental y emocional y la aceptacin, aunque segn Bays (1985),
las estrategias sern ms o menos adaptativas de acuerdo a cada situacin particular.
54

En este sentido, de acuerdo a Spencer, Carver y Price (1998), los tipos de afrontamiento
al cncer que relatan menores niveles de estrs y que resultan ms efectivos, sera la bsqueda
de apoyo emocional, la bsqueda de informacin, la confrontacin activa, el espritu de lucha y la
actitud positiva. A su vez, las estrategias que resultaran menos efectivas sera la evitacin, y la
actitud fatalista y desesperanzada. Por su parte, en cuanto a la negacin (con huida a la fantasa)
como modo de afrontamiento, se ha encontrado evidencia contradictoria, ya que algunos estudios
lo asocian con aumento de los niveles de distrs (Watson, Greer, Blake y Shrapnell, 1984 en
Spencer, Carver y Price, 1998), mientras que otros, con su disminucin (Meyerowitz, 1983 en
Spencer, Carver y Price, 1998).
Por otra parte, se han realizado numerosos estudios observando la relacin entre
factores psicolgicos como el afrontamiento y el curso del cncer, encontrando como
denominador comn que la incapacidad para afrontar el estrs de manera eficaz, puede dar lugar
a una mayor progresin del cncer en general y a una disminucin del tiempo de sobre vida
(Luchina, 1998). En este sentido, de acuerdo a Dexeus (1998), un afrontamiento ms activo
presentara un grado elevado de control personal sobre el curso de la enfermedad que ira
acompaado de un nmero sustancial de respuestas de afrontamiento dirigidas a vencer la
enfermedad y a mantener resultados adaptativos. En general, la mayora de los estudios confirma
esta relacin (Hislop, 1987; Thomas, 1988; Morris, 1992 en Watson y Greer, 1998).
De igual forma, diversos autores (Greer, 1990; Di Clemente, Temoshok, 1985; Jensen, 1987;
Morris, 1992; Andrykowski, 1994 en Watson y Greer, 1998) defienden la idea de que, en general,
un estilo de afrontamiento pasivo caracterizado por evitacin, resignacin, represin emocional,
preocupacin ansiosa y desesperanza/ desamparo presenta poco xito en su lucha con la
enfermedad, con mayor probabilidad de aumento en el progreso de sta.

55

En relacin a esto, se ha afirmado que ciertas formas de afrontamiento al cncer, estn

asociadas a respuestas autonmicas, neuroendocrinas e inmunolgicas que pueden exacerbar el
crecimiento del tumor o la extensin de la metstasis y/o debilitar la resistencia del cuerpo al
proceso maligno (Pettingale, Philalethis, Tee y Greer, 1981 en Cano-Vindel, 1997; Pettingale,
Morris, Greer, Haybittle, 1985 en Spencer, Carver y Price, 1998). En este sentido, se ha
propuesto que el estilo de desamparo y desesperanza afecta el sistema inmune y endocrino en
los pacientes de cncer, disminuyendo el tiempo de sobrevida (Visintainer, Volpicelli, Seligman,
1982; Fox, 1984, en Fox, 1998). Igualmente, se encontr que un grupo de mujeres con cncer de
mama que presentaban con mayor frecuencia estilos de afrontamiento de tipo escape-evitacin,
aislamiento, autorreproche y negacin, presentaron un menor grado de adaptacin a la
enfermedad y mayor susceptibilidad al progreso de sta (Luchina, 1998). A su vez, las pacientes
que presentaron estrategias caracterizadas por un afrontamiento activo y descarga emocional,
presentaron menor progresin de la enfermedad y mayor tiempo de sobrevida (Greer, 1979
Derogatis, 1980 en Luchina, 1998; Greer, Morris y Pettingale, 1990 en Spencer, Carver y Price,
1998).
Por otra parte, estudios ms recientes informan que las estrategias de afrontamiento no son
predictores tiles del periodo de supervivencia de pacientes con cncer de mama recientemente
diagnosticadas, pero s lo son del tamao del tumor y del nmero de ndulos axilares
comprometidos durante el transcurso de la enfermedad (Buddeberg, Sieber, Wof, Landolt-Ritter,
Richter y Steiner, 1996 en Cano-Vindel, 1997).
De cualquier forma, se piensa que, los diferentes factores psicosociales y los modos de
afrontamiento ante la enfermedad, podran afectan procesos de enfermedad como cncer,
influyendo en procesos inmunes y endocrinos (Fox, 1998; Spencer, Carver y Price, 1998) y/o
haciendo que los pacientes tarden ms en buscar ayuda mdica, o no se impliquen como
56

debieran en los tratamientos ni en la medicacin (Cano-Vindel, 1997). En este sentido, se han

realizado estudios en que se ha relacionado los estilos de afrontamiento con la funcin inmune,
encontrndose que, en general, un estilo represivo emocional con dificultades para expresar
emociones negativas frente al estrs est relacionado con una respuesta inmune deficiente
(Weinberger, Shwartz y Davidson, 1979 en Fano, 1993). Esta relacin tambin se ha encontrado
en estudios realizados en cncer de mama (Levy y cols. en Fano, 1993), en los cuales se
observ que las pacientes que tuvieron niveles inmunes ms bajos presentaban un estilo
represivo emocional y evitaban centrar su atencin hacia s mismas o hacia el evento estresante,
que en este caso era la enfermedad. Igualmente, en otro estudio (Jamer, Schwartz y Leigh, 1988
en Fano, 1993) se relacion el nmero de eosinfilos y monocitos con estrategias de
afrontamiento encontrando que las estrategias de tipo represivo emocional y defensivas se
relacionaban con un menor nivel de estas clulas inmunes.
De esta forma y como se ha mencionado, se ha encontrado cierta evidencia a cerca de la
influencia que presentan las estrategias de afrontamiento al cncer en la funcin inmune de los
pacientes, sin embargo, igualmente relevante puede resultar conocer la posible influencia de las
estrategias con que el paciente enfrenta tratamientos como la quimioterapia en su respuesta
inmune. En este sentido, si se considera que la quimioterapia es un evento potencialmente
estresante, se podra sostener, de acuerdo a los estudios descritos, que determinadas
estrategias utilizadas por los pacientes para enfrentarla, podran estar incidiendo en los niveles
diferenciales de inmunosupresin y, especficamente en los niveles de neutrfilos que estos
presentan.
Por otra parte, y de acuerdo a Spencer, Carver y Price (1998), las estrategias utilizadas por
los pacientes pueden variar a lo largo del proceso de la enfermedad. Por lo cual se sugiere que
stas son suceptibles de ser modificadas a travs de intervenciones psicolgicas dirigidas a un
57

entrenamiento en estrategias ms adaptativas que ayuden a reducir el distrs provocado ya sea

por la enfermedad y/o por los tratamientos a los que deba someterse para erradicarla (Burton,
Parker, Farrell, 1995 en Watson y Greer, 1998; Kash y Lerman, 1998).
De esta forma, puede resultar de especial importancia entrenar un estilo de afrontamiento
que reduzca el estrs en pacientes que reciben quimioterapia agresiva disminuyendo el riesgo de
una inmunosupresin adicional, ya que segn Bovbjerg y Valdimarsdottir (1998), estos pacientes
presentaran un doble riesgo de manifestar diversas infecciones; por una parte la accin
supresiva en el sistema inmune producto de las drogas, y por otra, el distrs psicolgico del
tratamiento en s. Adems, estos autores sugieren que el nivel de estrs psicolgico
experimentado en la primera infusin de quimioterapia es un factor predictor del subsecuente
riesgo de infeccin, condicin que interfiere con el xito del tratamiento e implica un grave riesgo
para la salud del paciente.

58

III-. PROBLEMA

En sntesis, si se considera, por un lado, los antecedentes tericos provenientes tanto del
campo de la Psiconeuroinmunologa como de la Teora del Afrontamiento y, por otro, que la
quimioterapia es un evento potencialmente estresante debido a sus efectos secundarios, siendo
el sistema de evaluacin de los sujetos lo que determina, finalmente, la percepcin de este
evento como estresante (o no), sera razonable sostener que las estrategias que el sujeto ponga
en marcha para su enfrentamiento podran tener alguna incidencia en su competencia inmune.
Ahora, como se mencion anteriormente, los niveles diferenciales de neutropenia
provocados por la quimioterapia no se explican satisfactoriamente slo a travs de variables
biomdicas, por lo que una explicacin alternativa y complementaria a esto puede ser, que
distintos estilos de afrontamiento a la quimioterapia, en cuanto a evento estresor, den cuenta de
la diferencia entre dichos niveles. Por lo tanto, el problema que intenta resolver este estudio es:
Existe algn tipo de relacin entre los distintos estilos de afrontamiento a la
quimioterapia y el desarrollo de niveles diferenciales de neutropenia, en un grupo de pacientes
diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama?
Parece interesante, entonces, no slo conocer la relacin entre estas variables en
enfermedades altamente estresantes como el cncer, sino tambin proponer desde la psicologa
estrategias y modelos que permitan, tanto a los pacientes, como a los equipos de salud hacer
frente a los efectos de tratamientos como la quimioterapia, que en ocasiones, pueden llegar a ser
ms invasivos y graves que la misma enfermedad.

59

IV.- OBJETIVOS
1. Objetivo General:
Evaluar la posible relacin entre los Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia y el
desarrollo de Neutropenia en un grupo de pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer de
mama del Instituto Nacional del Cncer.

2. Objetivos Especficos:

2.1. Evaluar la presencia o ausencia de Neutropenia en las pacientes diagnosticadas con cncer
de mama, sometidas a quimioterapia.

2.2. Evaluar los niveles diferenciales de Neutropenia en las pacientes diagnosticadas con cncer
de mama y sometidas a quimioterapia, que presentaron esta condicin.

2.3. Evaluar el Estilo de Afrontamiento aproximativo-afectivo a la quimioterapia de las pacientes

diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama.

2.4. Evaluar el Estilo de Afrontamiento aproximativo-cognitivo a la quimioterapia de las pacientes

diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama.

2.5. Evaluar el Estilo de Afrontamiento aproximativo-instrumental a la quimioterapia de las

pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama.

60

2.6. Evaluar el Estilo de Afrontamiento evitativo-afectivo a la quimioterapia de las pacientes

diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama.

2.7. Evaluar el Estilo de Afrontamiento evitativo-cognitivo a la quimioterapia de las pacientes

diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama.

2.8. Evaluar el Estilo de Afrontamiento evitativo-instrumental a la quimioterapia de las pacientes

diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama.

2.9. Relacionar los distintos Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia de las pacientes

diagnosticadas y tratadas por un de cncer de mama con la ausencia o presencia de
Neutropenia.
2.10.

Relacionar los distintos Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia con los niveles

diferenciales de Neutropenia de las pacientes diagnosticadas y tratadas por un de cncer de

mama, que presentaron Neutropenia.

V.- SISTEMA DE HIPTESIS

1. Hiptesis General.
Existe relacin entre los Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia y el desarrollo de
niveles diferenciales de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer de
mama.

61

2. Hiptesis Especficas.

2.1. Existe relacin entre el estilo de afrontamiento aproximativo-afectivo a la quimioterapia y la

presencia o ausencia de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer
de mama.
2.2. Existe relacin entre el estilo de afrontamiento aproximativo-cognitivo a la quimioterapia y la
presencia o ausencia de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer
de mama.
2.3. Existe relacin entre el estilo de afrontamiento aproximativo-instrumental a la quimioterapia y
la presencia o ausencia de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer
de mama.
2.4. Existe relacin entre el estilo de afrontamiento evitativo-afectivo a la quimioterapia y la
presencia o ausencia de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer
de mama.
2.5. Existe relacin entre el estilo de afrontamiento evitativo-cognitivo a la quimioterapia y la
presencia o ausencia de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer
de mama.
2.6. Existe relacin entre el estilo de afrontamiento evitativo-instrumental a la quimioterapia y la
presencia o ausencia de Neutropenia en pacientes diagnosticadas y tratadas por un cncer
de mama.
2.7. Existe relacin entre los distintos Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia y el desarrollo
de niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderada y grave) en pacientes
diagnosticadas y tratadas por un cncer de mama, que presentaron neutropenia.

62

VI.- MARCO METODOLGICO

1. Tipo de Estudio
La presente investigacin es un estudio de tipo Descriptivo-Comparativo, ya que intenta
mostrar el comportamiento de un grupo de variables y establecer las posibles relaciones entre
ellas (Sierra-Bravo, 1995)

2. Tipo de Diseo.
Para los fines de esta investigacin se utiliz un diseo de tipo No-experimental de corte
seccional o transversal, ya que su propsito fue describir variables y analizar su interrelacin en
un momento dado (Hernndez-Sampieri, 1991)

3. Universo.
El universo de esta investigacin es el conjunto de pacientes mujeres diagnosticadas de
cncer de mama, que han sido sometidas a tratamiento de quimioterapia en el Instituto Nacional
del Cncer, durante el periodo comprendido entre Marzo de 1999 y Octubre de 1999 que
comprende aproximadamente 290 pacientes.

4. Muestra.
Para efectos de este estudio se trabaj con una muestra de pacientes mujeres
diagnosticadas de cncer de mama, que fueron sometidas a tratamiento de quimioterapia,
durante el periodo mencionado, pero que an mantuvieran contacto con el centro y desearan
participar voluntariamente de la investigacin. De acuerdo a estos criterios, la muestra qued

63

constituida por 22 pacientes mujeres de una edad promedio de 46 aos, que representaba un 7,6
% del Universo de pacientes con las caractersticas antes sealadas.

4.1. Tipo de Muestra.

Dadas las caractersticas del estudio, se trabaj con una muestra no-probabilstica,
siendo las participantes seleccionadas de manera intencional y accidental, esto ltimo debido que
por un lado, se consider para este estudio a las pacientes cuya asistencia a control en el
establecimiento coincidiera con los momentos de administracin del instrumento y, por otro, a
que su participacin fuera voluntaria.
La decisin de trabajar con pacientes que presentan cncer de mama se bas en la
referencia del equipo mdico a cerca de que este tipo de cncer ha aumentado en frecuencia,
tiene mejor pronstico que otros tipos de cncer y hay una buena adherencia al tratamiento, lo
que facilita el contacto con las pacientes, haciendo de ellas, una muestra ms estable.

5. Definicin de Variables en Estudio

5.1. Estilos de Afrontamiento
5.1.1. Definicin Terica
El afrontamiento es definido por Lazarus y Folkman como aquellos esfuerzos cognitivos
y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas
especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los
recursos del individuo (.Lazarus y Folkman, 1986, p. 164)

64

5.1.2. Definicin Operacional

Operacionalmente es el puntaje medio obtenido por un paciente en la Escala de
Estrategias de Afrontamiento adaptada por Pez, Besabe y Valdoseda (1993).

5.2. Presencia o Ausencia de Neutropenia y Niveles diferenciales de Neutropenia.

5.2.1. Definicin Terica.
La neutropenia es la disminucin aguda o crnica de neutrfilos en la sangre perifrica
que aumenta la sensibilidad a infecciones bacterianas, proporcionalmente, a la gravedad y
duracin de la neutropenia (Berkow, 1986).

5.2.2. Definicin Operacional.

Operacionalmente se clasifica con presencia de Neutropenia cuando los niveles de
neutrfilos en la sangre de las pacientes, obtenidos travs de Hemogramas, son inferiores a 1500
por mm3, mientras que su ausencia est dada por un nivel de neutrfilos superior a este valor.
Tal clasificacin se bas en los criterios mdicos para distinguir entre pacientes neutropnicas y
no neutropnicas.
En cuanto a los niveles diferenciales de Neutropenia, se utiliz la siguiente clasificacin,
basada en el criterio del equipo mdico para evaluar niveles de gravedad de neutropenia:

Un recuento de neutrfilos en la sangre entre 1500 y 1000 por mm3 Nivel Leve

Un recuento de neutrfilos en la sangre entre 999 y 500 por mm3

Nivel Moderado

Un recuento de neutrfilos en la sangre entre 499 y 100 por mm3

Nivel Grave

65

6. Procedimientos de Recoleccin de Informacin.

6.1. Descripcin del instrumento:
La evaluacin de los Estilos de Afrontamiento se llev a cabo a travs de la Escala de
Estrategias de Afrontamiento adaptada por Pez y cols. (1993) de las escalas originales de
Lazarus y Folkman (1986) y Carver, Scheier y Weintraub (1989). Este instrumento consta de 23
tems, a partir de los cuales se configuran seis dimensiones tericas de Afrontamiento, sobre la
base de dos categoras amplias de Aproximacin o Evitacin ante el suceso (Besabe, Valdoseda
y Pez, 1993).
Las dimensiones son las siguientes:

Aproximacin Afectiva:

(tems 6 y 9)

Aproximacin Cognitiva:

(tems 7, 17, 19 y 22)

Aproximacin Instrumental:

(tems 1, 2, 3, 5 16, 18 y 20)

Evitacin Afectiva:

(tems 14, 21 y 23)

Evitacin Cognitiva:

(tems 4, 10 y 15)

Evitacin Instrumental:

(tems 8, 11, 12 y 13)

6.1.1. Validez y Confiabilidad del Instrumento

Con respecto a la Validez del instrumento, se someti los tems de la Escala a un
anlisis factorial (rotacin varimax y oblicua), con el objeto de encontrar algn tipo de validez de
Constructo, encontrndose cuatro subdimensiones de afrontamiento que explican en conjunto el
51,2% de la varianza(Besabe, Valdoseda y Pez, 1993). Las cuatro subdimensiones son:

El Afrontamiento Activo (F1), que incluye formas de afrontamiento activo (luchar contra el
problema), planificar la accin, aceptar la propia responsabilidad, el autocontrol-contencin
66

(esperar el momento adecuado), confrontacin (manifestar el enojo) y Escape- Evitacin

(fantasear). Este factor explica el 23,2% de la varianza.

Evitacin Conductual y Denegacin (F2), que incluye las formas de Evitacin conductual
(centrarse en otras actividades olvidando el problema) y Descompromiso conductual (admitir
que no se puede hacer nada), Denegacin (negarse a creer lo ocurrido) y la no
reinterpretacin positiva (no aprender nada de la experiencia). Este factor explica el 12,9% de
la varianza.

Bsqueda de Apoyo Social, Descarga y Regulacin Afectiva (F3), que incluye Confrontacin
y Regulacin emocional (descargar emociones), Bsqueda de Apoyo Instrumental (hablar
con alguien que ha pasado por una situacin similar), Bsqueda de Apoyo Afectivo (buscar
simpata y comprensin) y Reinterpretacin positiva (aprender algo de la experiencia). Este
factor explica el 8,4% de la varianza.

Evitacin Cognitiva/ Pasividad/ Represin (F4), que comprende la Aceptacin (aceptar lo

ocurrido y no hacer nada), Escape-Evitacin (fantasear), Descompromiso conductual (no
hacer nada), Autocontrol (guardar sentimientos) y Denegacin (negarse a creer lo ocurrido).
Este factor explica el 6,7% de la varianza.
Por otra parte, en cuanto a la confiabilidad del instrumento, sta se obtuvo a partir de las

cuatro subdimensiones mencionadas, de tal forma que el Factor 1 present un coeficiente de

confiabilidad alpha de 0,73, el Factor 2 present un coeficiente de confiabilidad alpha de 0,47, el
Factor 3 present un coeficiente de confiabilidad alpha de 0,61 y el Factor 4 present un
coeficiente de confiabilidad alpha de 0,66 (Besabe, Valdoseda y Pez, 1993).

67

7. Procedimiento.
La investigacin se llev a cabo en base a tres fases:

Fase de Seleccin de la Muestra

Con el propsito de conformar la muestra de la investigacin, se realiz una revisin del libro

de ingresos del Instituto Nacional del Cncer y se registr a las pacientes con cncer de mama
ingresadas a partir de Marzo de 1999 hasta Septiembre del mismo ao, que se encontraban
sometidas a quimioterapia o que ya haban recibido el tratamiento, permaneciendo en situacin
de control. De esta forma, durante el mes de Octubre se ubic a las pacientes, con las
caractersticas antes mencionadas, que se encontraban en el Instituto al momento de la
seleccin, se les invit a participar voluntariamente de la investigacin, quedando conformada la
muestra.

Fase de Recoleccin de Datos y Medicin de Variables

Previo acuerdo se procedi a la administracin del instrumento de Estrategias de

Afrontamiento de forma individual y se registr el nmero de ficha de las pacientes. Tras haber
finalizado el periodo de administracin del instrumento, se revisaron las fichas para averiguar los
niveles de neutrfilos de las pacientes. Estos se determinaron y registraron a partir de
hemogramas (exmenes de sangre) realizados a las pacientes por el Instituto Nacional del
Cncer, como parte de los procedimientos rutinarios para evaluacin de la inmunocompetencia
de las pacientes sometidas a tratamiento de quimioterapia. Estos exmenes son practicados
antes y despus del sometimiento a dicho tratamiento, ya que de la presencia o ausencia de
Neutropenia depende la suspencin o continuacin del tratamiento de quimioterapia, adems a

68

partir de los valores del recuento de Neutrfilos en la sangre - considerados por el equipo mdico
como indicadores de inmunosupresin- se determina el nivel de inmunocompetencia del paciente.
Posteriormente, se efectu la medicin de las variables en estudio, evaluando, tanto los
resultados obtenidos por las pacientes en el instrumento de Afrontamiento, como sus niveles de
neutrfilos y clasificando a las pacientes como no neutropnicas y neutropnicas en sus distintos
niveles diferenciales, de acuerdo a los criterios mdicos establecidos.

Fase de Resultados
Se compararon los resultados de la Escala de Afrontamiento de cada sujeto con sus

niveles de neutropenia, con el fin de constatar las posibles asociaciones entre las variables en
estudio. De esta forma, se compararon los distintos Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia
con la presencia o ausencia de Neutropenia, para lo cual se utiliz la prueba no paramtrica de U
de Mann Whitney. De igual forma, se compararon los distintos Estilos de Afrontamiento a la
quimioterapia con los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, Moderado o grave) de las
pacientes que presentaron esta condicin. Para tal fin, se utiliz la prueba no paramtrica
Kruskal-Wallis. Finalmente se procedi al anlisis de los resultados.

69

VII.- PRESENTACIN DE RESULTADOS

1. DATOS DESCRIPTIVOS

Cuadro N 1: Niveles de Neutrfilos en relacin a la Muestra Total.

NIVELES DE NEUTRFILOS
X

2023,91

1605,55

22

Niveles promedio de neutrfilos obtenidos por la muestra total

En cuanto a los niveles de neutrfilos de la muestra total constituida por 22 pacientes

sometidas al tratamiento de quimioterapia, el promedio de neutrfilos obtenido tras el tratamiento
fue de 2023,91 neutrfilos con una Desviacin Estndar de 1605,55.
Cabe recordar que un nmero de neutrfilos inferior a 1500 corresponde a la presencia
de neutropenia, mientras que un nmero de neutrfilos superior a 1500 corresponde a su
ausencia.
De esta forma, de la muestra total de 22 pacientes, un 50% (11 pacientes) present
Neutropenia tras la quimioterapia, mientras el 50% restante no present Neutropenia.

70

Cuadro N 2: Niveles de Neutrfilos en relacin a la presencia y ausencia de

Neutropenia en la Muestra Total de 22 pacientes.
N Sujetos Neutropnicas

N Sujetos No Neutropnicas

1
2

600
900

1
2

2580
5478

1015

3134

1107

2475

1025

3468

112

3008

504

3190

600

4824

416

2790

10

300

10

1980

11

520

11

4300

645,36

3402,45

324,79

1061,61

Niveles de neutrfilos obtenido por las pacientes neutropnicas y no neutropnicas

De la muestra total de 22 pacientes, 11 presentaron neutropenia tras la quimioterapia,

con niveles de neutrfilos inferiores a 1500, observndose un promedio de neutrfilos de 645,36
con una Desviacin Estndar de 324,79, mientras que en las 11 pacientes restantes que no
presentaron neutropenia tras la quimioterapia, con niveles de neutrfilos superiores a 1500, se
observ un promedio de 3402,45 neutrfilos con una Desviacin Estndar de 1061,61, nivel de
neutrfilos considerado como normal.

71

Cuadro N 3: Niveles diferenciales de Neutropenia de acuerdo a su gravedad en pacientes

con Neutropenia.

NIVELES DE GRAVEDAD DE NEUTROPENIA

Leve
(1500-1000)

Moderado
(999-500)

Grave
(499-100)

1049

624,8

276

50,48

160,11

153,41

3
n = 11

Niveles promedio de neutropenia leve, moderado y grave observados en las pacientes neutropnicas

En cuanto a la muestra de 11 pacientes que presentaron Neutropenia tras la

quimioterapia, se observaron niveles diferenciales de neutropenia de acuerdo a su grado de
gravedad. De esta forma, un 27,3% (3 pacientes) presentaron un nivel de neutropenia leve (en un
rango entre 1500 y 1000 neutrfilos), con un promedio de 1049 neutrfilos y una Desviacin
Estndar de 50,48; un 45,5% (5 pacientes) presentaron un nivel moderado de neutropenia (en un
rango entre 999 y 500 neutrfilos), con un promedio de 624,8 neutrfilos y una Desviacin
Estndar de 160,11, y por ltimo, un 27,3% (3 pacientes) presentaron un nivel de neutropenia
grave (en un rango entre 499 y 100 neutrfilos), con un promedio de 276 neutrfilos y una
Desviacin Estndar de 153,41.

72

Cuadro N 4: Estilos de Afrontamiento en relacin a la Muestra Total.

Estilos de
Afrontamiento

Aprox. Afectiva

3,09

0,57

Aprox. Cognitiva

2,83

0,54

Aprox. Instrumental

2,04

0,51

Evit. Afectiva

2,79

0,80

Evit. Cognitiva

2,57

0,57

Evit. Instrumental

2,86

0,55

N = 22
Puntajes promedio de estilos de Afrontamiento obtenidos por las pacientes de la muestra total.

En relacin a los resultados del Cuadro N 4, correspondiente a la muestra total de 22

pacientes, cabe destacar que la variable Estilos de Afrontamiento presenta un puntaje mnimo de
1 y un puntaje mximo de 4, de tal forma que un puntaje cercano a 1 obtenido en cada dimensin
(aproximativa y evitativa) implica una menor aproximacin o evitacin en las subdimensiones
afectivas, cognitivas e instrumentales y, a su vez, un puntaje cercano a 4 en cada dimensin

73

implica una mayor aproximacin o evitacin en las subdimensiones afectivas, cognitivas e

instrumentales.
En cuanto a los puntajes promedio de estilos de afrontamiento obtenidos por la muestra
total constituida por 22 pacientes, se observ que en la subdimensin aproximativa-afectiva las
pacientes presentaron un promedio de 3,09, con una Desviacin Estndar de 0,57; en la
subdimensin aproximativa-cognitiva, presentaron un promedio de 2,83 con una Desviacin
Estndar de 0,54; en la sub-dimensin aproximativa-instrumental presentaron un promedio de
2,04 y una Desviacin Estndar de 0,51; en la subdimensin evitativa-afectiva presentaron un
promedio de 2,79 y una Desviacin Estndar de 0,80; en la subdimensin evitativa-cognitiva
presentaron un promedio de 2,57 y una Desviacin Estndar de 0,57 y en la subdimensin
evitativa-instrumental presentaron un promedio de 2,86 y una Desviacin Estndar de 0,55. De
esta forma se puede observar que las pacientes de la muestra total, en general, fueron ms
propensas a afrontar la quimioterapia con estrategias de aproximacin afectiva. Luego, en menor
grado y en orden decreciente, tendieron a utilizar estrategias de evitacin instrumental,
aproximacin cognitiva, evitacin afectiva y evitacin cognitiva. Por ltimo, la estrategia menos
utilizada por el conjunto de pacientes para afrontar la quimioterapia fue la aproximacin
instrumental.

74

Cuadro N5: Estilos de Afrontamiento y presencia o ausencia de Neutropenia en la Muestra Total.

ESTILOS DE AFRONTAMIENTOS

AA

AC

AI

EA

EC

EI

2,91

2,75

2,09

3,12

2,87

2,93

0,54

0,52

0,52

0,60

0,52

0,37

3,27

2,91

1,99

2,48

2,27

2,79

0,56

0,57

0,53

0,87

0,44

0,71

Presencia / Ausencia
de Neutropenia
NEUTROPENIA
NO NEUTROPENIA

N = 22
Puntajes promedio obtenidos en los estilos de Afrontamiento por las pacientes neutropnicas y no neutropnicas

En cuanto a las variables Estilos de Afrontamiento y Presencia o Ausencia de

Neutropenia, se observ que las pacientes con neutropenia y sin neutropenia no presentaron
diferencias significativas en los niveles de Afrontamiento a la quimioterapia en relacin a las
subdimensiones aproximativo-afectivo (p=0,133), aproximativo-cognitivo (p=0,30), aproximativoinstrumental (p=0,606) y evitativo-instrumental (p=1,00); sin embargo las pacientes neutropnicas
presentaron un promedio significativamente mayor (p=0,028) que las pacientes sin neutropenia
en los Estilos de afrontamiento evitativo-afectivo a la quimioterapia, observndose en las
primeras un promedio de 3,12 con una Desviacin Estndar de 0,60 y en las segundas un
promedio de 2,48 con una Desviacin Estndar de 0,87. De igual manera, las pacientes
75

neutropnicas presentaron un promedio significativamente mayor (p = 0,005) en el estilo de

afrontamiento evitativo-cognitivo a la quimioterapia que las pacientes no neutropnicas,
observndose que las primeras obtuvieron un promedio de 2,83 con una Desviacin Estndar de
0,52, mientras que las segundas obtuvieron un promedio de 2,27 con una Desviacin Estndar
de 0,44. En consecuencia, se observa que las pacientes neutropnicas presentan una mayor
tendencia a la evitacin afectiva y cognitiva a la quimioterapia que las pacientes que no
presentaron neutropenia.

Cuadro N 6: Estilos de Afrontamiento de pacientes con Neutropenia y Niveles diferenciales

de Neutropenia de acuerdo a su gravedad.
ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
Niveles

de

AA

AC

AI

EA

EC

EI

3,50

3,08

2,47

2,33

2,55

2,58

0,50

0,14

0,72

0,33

0,69

0,29

2,70

2,45

1,74

3,39

2,99

3,10

0,45

0,67

0,31

0,43

0,42

0,29

2,67

2,92

2,28

3,44

2,99

3,00

0,29

0,14

0,25

0,19

0,58

0,43

Neutropenia
Leve
Moderado
Grave

n = 11
Puntajes promedio de estilos de Afrontamiento obtenido por la pacientes con neutropenia leve, moderada y grave

De la muestra de 11 pacientes con Neutropenia se pudo observar que no existieron

diferencias significativas entre los promedios de las pacientes con Neutropenia leve, moderada y
76

grave en relacin a las subdimensiones aproximativa-afectiva (p=0,082), aproximativa-cognitiva

(p=0,198), aproximativa-instrumental (p=0,125), evitativa-cognitiva (p=0,585) y evitativainstrumental (p=0,123) de los Estilos de Afrontamiento a la quimioterapia. Sin embargo, se
observ una diferencia significativa (p=0,05) entre los promedios obtenidos en la sub-dimensin
evitativa-afectiva por las pacientes con neutropenia de nivel leve, moderado y grave. De esta
forma, las pacientes con neutropenia grave obtuvieron un promedio en el estilo evitativo-afectivo
a la quimioterapia de 3,44 con una Desviacin Estndar de 0,19, que fue significativamente
mayor al observado en las pacientes con neutropenia moderada, las cuales obtuvieron un
promedio de 3,39 con una Desviacin Estndar de 0,43. A su vez, el promedio obtenido en el
estilo evitativo-afectivo a la quimioterapia por las pacientes con neutropenia moderada fue
significativamente mayor al obtenido por las pacientes que presentaron neutropenia leve, las
cuales presentaron un promedio de 2,33 con una Desviacin Estndar de 0,4. En consecuencia,
las pacientes con neutropenia grave presentan mayor tendencia a la evitacin afectiva como
estrategia para afrontar la quimioterapia que las pacientes con neutropenia moderada, y estas
ltimas presentan mayor tendencia a la evitacin afectiva para afrontan el dicho tratamiento que
las pacientes con neutropenia leve.

77

2. CONTRASTACIN DE HIPTESIS

2.1. Hiptesis N1: Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento aproximativo- afectivo a la
quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia
Despus de haber aplicado la prueba no- paramtrica U de Mann Whitney se puede
concluir que no existen diferencias estadsticamente significativas entre los estilos de
afrontamiento aproximativo- afectivo de las pacientes neutropnicas y no neutropnicas lo que
implica que no existe correlacin entre el estilo de afrontamiento aproximativo- afectivo a la
quimioterapia

y la presencia o ausencia de Neutropenia (U = 37,50; p = 0,133). En

consecuencia, la hiptesis de investigacin N 1 no se verifica favorablemente.

2.2. Hiptesis N2: Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento aproximativo- cognitivo a la
quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia
Despus de haber aplicado la prueba no- paramdica U de Mann Whitney se puede
concluir que no existen diferencias estadsticamente significativas entre los estilos de
afrontamiento aproximativo-cognitivo de las pacientes neutropnicas y no neutropnicas lo que
implica que no existe correlacin entre el estilo de afrontamiento aproximativo-cognitivo a la
quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia (U = 44,00; p = 0,30). En consecuencia,
la hiptesis de investigacin N 2 no se verifica favorablemente.

2.3. Hiptesis N3:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento aproximativo-instrumental

a la quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia

Despus de haber aplicado la prueba no- paramdica U de Mann Whitney se puede
concluir que no existen diferencias estadsticamente significativas entre los estilos de
78

afrontamiento aproximativo- instrumental de las pacientes neutropnicas y no neutropnicas lo

que implica que no existe correlacin entre el estilo de afrontamiento aproximativo-instrumental a
la quimioterapia

y la presencia o ausencia de Neutropenia (U = 52,50; p = 0,606). En

consecuencia, la hiptesis de investigacin N 3 no se verifica favorablemente.

2.4. Hiptesis N4: Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento evitativo- afectivo a la
quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia
Despus de haber aplicado la prueba no- paramtrica U de Mann Whitney se puede
concluir que existen diferencias estadsticamente significativas entre los estilos de afrontamiento
evitativoafectivo de las pacientes neutropnicas y no neutropnicas, lo que implica que existe
correlacin entre el estilo de afrontamiento evitativoafectivo a la quimioterapia y la presencia y
ausencia de Neutropenia (U = 31,00; p = 0,05), siendo las pacientes neutropnicas ms
propensas a utilizar estrategias de evitacin afectiva para afrontar la quimioterapia que las
pacientes que no desarrollaron Neutropenia. En consecuencia, la hiptesis de investigacin N4
se ha verificado favorablemente.

2.5. Hiptesis N5:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento evitativo-cognitivo a la

quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia

Despus de haber aplicado la prueba no- paramdica U de Mann Whitney se puede
concluir que existen diferencias estadsticamente significativas entre los estilos de afrontamiento
evitativocognitivo de las pacientes neutropnicas y no neutropnicas, lo que implica que existe
correlacin entre el estilo de afrontamiento evitativocognitivo a la quimioterapia y la presencia y
ausencia de Neutropenia (U = 22,50; p = 0,010), siendo las pacientes neutropnicas ms
propensas a utilizar estrategias de evitacin cognitiva para afrontar la quimioterapia que las
79

pacientes que no desarrollaron Neutropenia. En consecuencia, la hiptesis de investigacin N5

se ha verificado favorablemente

.2.6. Hiptesis N6: Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento evitativo-instrumental a la

quimioterapia y la presencia o ausencia de Neutropenia
Despus de haber aplicado la prueba no- paramdica U de Mann Whitney se puede
concluir que no existen diferencias estadsticamente significativas entre los estilos de
afrontamiento evitativoinstrumental de las pacientes Neutropenicas y no Neutropenicas, lo que
implica que no existe correlacin entre el estilo de afrontamiento evitativoinstrumental a la
quimioterapia y la presencia y ausencia de Neutropenia (U = 60,00; p = 1,00). En consecuencia,
la hiptesis de investigacin N6 no se verifica favorablemente.

2.7. Hiptesis N7:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento aproximativo-afectivo a la

quimioterapia y los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderado y grave) en las

pacientes que presentaron esta condicin
Luego de haber aplicado la prueba no- paramtrica Kruskal-Wallis se pudo observar que
no existen diferencias estadsticamente significativas entre las pacientes que presentaron
neutropenia leve, moderada y grave en funcin del estilo de afrontamiento aproximativo-afectivo
(Chi-cuadrado = 5,01; p = 0,082); es decir, no hay correlacin entre el estilo de afrontamiento
aproximativo-afectivo y los niveles de neutropenia leve, moderada y grave de las pacientes (X =
3,50; X = 2,70; X = 2,67, respectivamente). En consecuencia, la hiptesis de investigacin N7
no se verifica favorablemente.

80

2.8. Hiptesis N8:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento aproximativo-cognitivo a

la quimioterapia y los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderado y grave) en las

pacientes que presentaron esta condicin
Luego de haber aplicado la prueba no- paramtrica Kruskal-Wallis se pudo observar que
no existe diferencia estadsticamente significativa entre las pacientes que presentaron
neutropenia leve, moderada y grave en funcin del estilo de afrontamiento aproximativo-cognitivo
(Chi-cuadrado=3,24; p = 0,198); es decir, no hay correlacin entre el estilo de afrontamiento
aproximativo-cognitivo y los niveles de neutropenia leve, moderada y grave de las pacientes (X =
3,08; X = 2,45; X = 2,92, respectivamente). En consecuencia, la hiptesis de investigacin N 8
no se verifica favorablemente.

2.9. Hiptesis N 9:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento aproximativo-instrumental

a la quimioterapia y los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderado y grave) en las

pacientes que presentaron esta condicin.
Luego de haber aplicado la prueba no- paramtrica Kruskal-Wallis se pudo observar que no
existe diferencia estadsticamente significativa entre las pacientes que presentaron neutropenia
leve, moderada y grave en funcin del estilo de afrontamiento aproximativo-instrumental (Chicuadrado = 4,17; p = 0,125); es decir, no hay correlacin entre el estilo de afrontamiento
aproximativo-instrumental y los niveles de neutropenia leve, moderada y grave de las pacientes
(X = 2,47; X = 1,74; X= 2,28, respectivamente). En consecuencia, la hiptesis de investigacin
N9 no se verifica favorablemente.

81

2.10. Hiptesis N 10:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento evitativo-afectivo a la

quimioterapia y los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderado y grave) en las

pacientes que presentaron esta condicin.
Luego de haber aplicado la prueba no- paramtrica Kruskal-Wallis se pudo observar que
existen diferencias estadsticamente significativas entre las pacientes que presentaron
neutropenia leve, moderada y grave en funcin del estilo de afrontamiento evitativo-afectivo (Chicuadrado =05,95; p = 0,05); es decir, existe correlacin entre el estilo de afrontamiento evitativoafectivo y los niveles de neutropenia leve, moderada y grave de las pacientes (X =2,33; X =3,39;
X=3,44, respectivamente). As mismo, se observa que las pacientes con neutropenia grave
fueron ms propensas a afrontar la quimioterapia con un estilo evitativo-afectivo que las
pacientes con neutropenia moderada y leve, y a su vez, las pacientes con neutropenia moderada
tendieron ms a utilizar un estilo evitativo-afectivo frente a la quimioterapia que las pacientes con
neutropenia leve. En consecuencia,

la hiptesis de investigacin N10 se ha verificado

favorablemente.

2.11. Hiptesis N 11:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento evitativo-cognitivo a la

quimioterapia y los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderado y grave) en las

pacientes que presentaron esta condicin.
Luego de haber aplicado la prueba no- paramtrica Kruskal-Wallis se pudo observar que no
existen diferencias estadsticamente significativas entre las pacientes que presentaron
neutropenia leve, moderada y grave en funcin del estilo de afrontamiento evitativo-cognitivo
(Chi-cuadrado = 1,07; p = 0,585); es decir, no hay correlacin entre el estilo de afrontamiento
evitativo-cognitivo y los niveles de neutropenia leve, moderada y grave de las pacientes (X =

82

2,55; X = 2,99; X= 2,99, respectivamente) En consecuencia, la hiptesis de investigacin N 11

no se verifica favorablemente.

2.12. Hiptesis N 12:

Existe relacin entre el Estilo de Afrontamiento evitativo-instrumental a

la quimioterapia y los niveles diferenciales de Neutropenia (leve, moderado y grave) en las

pacientes que presentaron esta condicin.
Luego de haber aplicado la prueba no- paramtrica Kruskal-Wallis se pudo observar que no
existen diferencias estadsticamente significativas entre las pacientes que presentaron
neutropenia leve, moderada y grave en funcin del estilo de afrontamiento evitativo-instrumental
(Chi-cuadrado = 4,20; p =0,123); es decir, no hay correlacin entre el estilo de afrontamiento
evitativo-instrumental y los niveles de neutropenia leve, moderada y grave de las pacientes (X
=2,58; X =3,10; X=3,00, respectivamente). En consecuencia, la hiptesis de investigacin N 12
no se verifica favorablemente.

83

VIII.- CONCLUSIN Y DISCUSIN

De modo general se puede concluir que, de las pacientes diagnosticadas con cncer de
mama y sometidas a quimioterapia, un porcentaje significativo (50%) desarroll inmunosupresin
del tipo neutropnica, obteniendo niveles de neutrfilos inferiores a 1500 luego de la
administracin del tratamiento.
Este porcentaje cobra relevancia si se considera que, de acuerdo al criterio biomdico la
inmunosupresin y, en este caso, la neutropenia es un efecto secundario esperado en la
quimioterapia, producido por la accin inmunosupresora de las droga, el cual adems, puede
verse influenciado por factores como el tipo de enfermedad y de tratamiento, edades extremas y
estado nutricional (Carter, 1993). En cuanto a esto, el tratamiento de quimioterapia para este tipo
de cncer se administra en condiciones similares y de acuerdo a un protocolo; es decir,
previamente a la administracin de los ciclos de quimioterapia se realizan exmenes de sangre a
las pacientes para controlar que sus niveles de clulas inmunes, y en general su estado fsico,
est en las condiciones requeridas para recibir el tratamiento. En este sentido, las dosis, el
tiempo de duracin y el momento de administracin de las drogas se deciden y calculan de
acuerdo a criterios fsicos como el peso, contextura, edad, etc.; por lo tanto, si dichas variables
son controladas antes de la administracin del tratamiento, sera esperable encontrar que las
pacientes no presentaran mayores diferencias de inmunosupresin en su respuesta a la
quimioterapia. Sin embargo, adems de observar una diferencia significativa en cuanto a la
alteracin de la respuesta inmune de las pacientes ante la quimioterapia, se observ tambin,
que aquellas que presentaron neutropenia, la desarrollaron en diferentes niveles de gravedad. De

84

esta forma, un 27,3% present un nivel leve de neutropenia, teniendo niveles entre 1500 y 1000
neutrfilos; un 45,4% present un nivel moderado, con niveles entre 999 y 500 neutrfilos y un
27,3% present neutropenia grave, con un nivel inferior a 499 neutrfilos.
Por lo tanto, considerando que en condiciones similares de tratamiento la mitad de las
pacientes desarroll neutropenia en distintos niveles de gravedad, el criterio biomdico no
aparecera como suficiente, por s solo, para explicar las diferencias; por lo que cabra suponer
que el desarrollo de neutropenia se encuentre relacionado, adems, con otros tipos de variables,
como el impacto del tratamiento de quimioterapia, considerado como un evento potencialmente
estresante y el modo particular con el cual las pacientes lo enfrentaron. En este sentido, hay
suficiente evidencia proveniente de investigaciones en el campo de la psiconeuroinmunologa
que confirma el impacto de los eventos estresante sobre la respuesta inmune. De esta forma, se
podra suponer que la exposicin al tratamiento de quimioterapia actu como un evento capaz de
provocar un cierto nivel de estrs que produjo un impacto sobre la respuesta inmune de algunas
pacientes, disminuyendo sus niveles de neutrfilos en la sangre; sin embargo, tal impacto no se
produjo en todas las pacientes; por este motivo, se hace necesario considerar que, como se ha
mencionado, el factor principal que parece afectar el proceso salud-enfermedad no es la
presencia del estresor en s sino la capacidad individual de afrontarlo; es decir, la habilidad o
capacidad individual para manejar el estrs modulara su efecto, tanto en su competencia
inmune, como en su estado de bienestar general (Lazarus y Folkman, 1986; Watson Y Greer,
1998).
En este sentido se torna interesante conocer el tipo de estrategias que utilizaron las
pacientes para afrontar el tratamiento de quimioterapia y el efecto que presentaron dichas
estrategias en su respuesta inmune y, por lo tanto, en su estado de salud.

85

De esta forma, se observ en general que el conjunto total de pacientes tendi a utilizar
en mayor grado* ciertos tipos de estrategias para afrontar el tratamiento de quimioterapia. As,
fueron ms propensas a utilizar estrategias de aproximacin afectiva; es decir, en general las
pacientes enfrentaron la quimioterapia buscando en los otros apoyo afectivo y compresin, lo
cual supone, de acuerdo a Pez (1993), efectos beneficiosos para la salud de la persona, puesto
que el apoyo emocional acta como un mecanismo que reduce el estrs y puede aumentar las
relaciones interpersonales del sujeto favoreciendo una evaluacin cognitiva y una respuesta
emocional ms favorable. As mismo, se observ una tendencia* a afrontar la quimioterapia
mediante evitacin instrumental, evitando as, concentrar sus esfuerzos para luchar contra el
tratamiento o resolver esta situacin. A su vez, se observ que la estrategia menos utilizada para
enfrentar la quimioterapia fue la aproximacin instrumental.
De esta forma, la propensin a utilizar en mayor grado estrategias como la aproximacin
afectiva y la evitacin instrumental y a utilizar en menor grado estrategias de aproximacin
instrumental, cobra sentido si se considera, de acuerdo a Lazarus y Folkman (1986), que cuando
los sucesos no son susceptibles de ser modificados por parte del sujeto se utilizaran con mayor
probabilidad estrategias orientadas a resolver la emocin.
En este sentido, cabe considerar que el tratamiento de quimioterapia, aunque puede
resultar altamente estresante debido a sus efectos secundarios, es un tratamiento que presenta
efectos curativos para la enfermedad y al cual las pacientes se someten voluntariamente, por lo
tanto no aparece como un evento que pueda modificarse o solucionarse por la accin directa del
sujeto, por

* Aunque de manera no estadsticamente significativa

86

lo cual se podra pensar que los esfuerzos y las estrategias utilizadas por las pacientes estaran
ms bien orientadas a resolver sus emociones buscando apoyo afectivo, que a luchar contra
dicho tratamiento.
Por otra parte, aunque en general las pacientes fueron ms propensas a utilizar ciertos
tipos de estrategias antes que otras, con respecto a la relacin entre los distintos estilos de
afrontar el tratamiento de quimioterapia y el desarrollo de neutropenia, los resultados mostraron
diferencias significativas en cuanto a los modos utilizados por las pacientes que presentaron
neutropenia en comparacin con las que no presentaron esta alteracin.
En este sentido las pacientes que desarrollaron neutropenia fueron significativamente
ms propensas a afrontar la quimioterapia con estrategias de evitacin afectiva que aquellas que
no desarrollaron este tipo de inmunosupresin. As, las pacientes afectadas por la neutropenia, al
enfrentarse al tratamiento de quimioterapia expresaron menos sus emociones, siendo ms
propensas a ocultar lo que sentan o a aparentar no encontrarse afectadas por el evento, en
relacin a las pacientes que no presentaron neutropenia.
Tal diferencia podra ser explicada a la luz del efecto negativo que parece tener la
inhibicin de la expresin emocional en el estado de salud de las personas.
De acuerdo a esto, a travs de una serie de estudios, se ha propuesto que la inhibicin
de la expresin emocional se encuentra asociada a una fuerte respuesta fisiolgica, con una
mayor probabilidad de desarrollar enfermedades (Lanzetta y Kleck, 1979, Weinberger, 1979,
1990; Florin, Freidenberg y Hollender, 1985; Vingerhoet y Mengers, 1989 en Pez, 1993), lo que
tambin ha sido sostenido desde modelos neuropsicolgicos de las emociones (Davidson, 1988;
Gray, 1990; Schwartz, 1990 en Adrian, 1993), los cuales postulan que la inhibicin de la
expresin emocional tiene repercusiones sobre el sistema nervioso central, el sistema nervioso
autnomo y el sistema vegetativo. Tal relacin se basa en los supuestos de que las emociones
87

comparten puntos neuroanatmicos con estos sistemas y se producen por la inervacin de estos,
siendo a su vez, capaces de activarlos (Adrian, 1993).
Por otra parte, a partir de lo postulado por el rea de la psiconeuroinmunologa, se sabe
que el sistema nervioso central y el autnomo se encuentran en conexin con neurotransmisores
de los sistemas neuroendocrino e inmune, de tal forma que las respuestas emocionales podran a
su vez repercutir en la respuesta inmune.
En este sentido, se han realizado algunos estudios (Levy y cols., 1985; Schwartz y Leigh,
1988, 1990; Pennebaker, 1989 en Fano, 1993), encontrando que la inhibicin de la expresin
emocional se encuentra asociada a un peor funcionamiento del sistema inmune, mientras que la
expresin emocional satisfactoria lo estara a un mejor funcionamiento de ste.
De esta forma, se podra sostener que las estrategias de evitacin afectiva que utilizaron
las pacientes que desarrollaron neutropenia para afrontar la quimioterapia, incidieron de alguna
manera en el decremento de su respuesta inmune, lo que podra sugerir que este tipo de
estrategia resulta menos efectiva que otras o presenta una menor eficacia para reducir el estrs,
a la hora de enfrentar un evento como la quimioterapia.
Por otra parte, los resultados tambin mostraron una diferencia significativa entre las
pacientes que presentaron neutropenia y las que no la presentaron en relacin al estilo de
afrontamiento evitativo cognitivo. De esta forma, las pacientes que desarrollaron la alteracin
inmune fueron significativamente ms propensas a evitar pensar a cerca de la situacin de
tratamiento y sus implicancias, a negar dicha situacin o a no lograr una reinterpretacin de sta
en trminos positivos, en comparacin con las que no desarrollaron la alteracin. Tal diferencia
no resulta extraa si se considera, desde los distintos modelos propuestos para explicar la
naturaleza de las emociones (Lange, 1922; Cannon, 1932; James, 1968; Lazarus, 1984; Ellis,
1985 en Davidoff, 1992), que emocin y cognicin, independientemente de cul preceda a cul,
88

aparecen como dos procesos dependientes e inseparables. En este sentido, y de acuerdo a

Adrian (1993), el complejo sistema emocional humano est imbricado e interacta con el
cognitivo influyndose de manera recproca, de tal modo que lo cognitivo reformula aspectos
emocionales en forma de representaciones mentales, etiquetas verbales, razonamientos lgicos,
etc., y lo afectivo regula a su vez estos procesos.
As mismo, segn Pez (1993), la represin emocional, concebida como un estilo de
afrontamiento al estrs, tambin puede ser entendida como un estilo de evitacin cognitiva
mediante la supresin de pensamientos referentes a hechos y emociones negativas. De esta
forma, es probable que los estilos de evitacin afectiva se presenten, en algunos casos,
conjuntamente con estilos de evitacin cognitiva.
Por otra parte y como se ha mencionado, algunos estudios (Jensen, 1987; Polonski, 1988
en Adrian, 1993) han mostrado que la represin de la expresin emocional y la evitacin
cognitiva -en trminos de desatencin cognitiva y evasin a travs de la fantasa- como modos de
afrontar los eventos estresantes, afectan el estado de salud de las personas. En este sentido,
Pez (1993) plantea que los sujetos que ocupan estas formas de afrontar, presentan un dficit en
el conocimiento social de las emociones, son menos reactivos subjetivamente ante sucesos
estresantes negativos y al mismo tiempo muestran una activacin fisiolgica mayor, con un dficit
en sus respuestas inmunes.
Tales resultados, concuerdan con los encontrados en esta investigacin y subrayan la
idea de una intervencin de procesos cognitivos y emocionales sobre los estados de salud, a
travs de la conexin e imbricacin entre los circuitos psiconeuroinmunes implicados en la
cognicin, emocin y sistemas reguladores del funcionamiento normal de los rganos y clulas
del cuerpo.

89

De esta forma, a partir de los resultados encontrados, tanto en la presente investigacin,

como en otros estudios, se podra suponer que la utilizacin de ciertas estrategias para afrontar
la quimioterapia, tales como la evitacin de la expresin emocional y/o formas evitantes de
elaboracin cognitiva del evento, influyen en la competencia inmune de las pacientes
favoreciendo un decremento de sus niveles de neutrfilos.
Lo anterior cobra mayor importancia si se considera adems, que los resultados
sealaron diferencias significativas en cuanto la relacin entre los distintos niveles de gravedad
de neutropenia presentados por las pacientes y sus estilos de afrontamiento a la quimioterapia.
As, se observ que las pacientes que presentaron un grado de neutropenia grave utilizaron en
mayor grado estrategias de evitacin afectiva ante la quimioterapia, que las que presentaron una
neutropenia moderada, siendo ms propensas a evitar la descarga emocional y a ocultar sus
sentimientos. A su vez, las que presentaron neutropenia a un nivel moderado fueron ms
tendientes a afrontar la quimioterapia con estilos de evitacin afectiva, que las que presentaron
un nivel leve de esta alteracin.
De esta forma, se puede observar que, en este grupo de pacientes, el grado de represin
de las respuestas emocionales guarda una estrecha relacin con el grado de gravedad de la
alteracin inmune; sin embargo, sera precoz y aventurado, aunque no descartable, establecer
una conexin directa entre estas dos variables.
En sntesis, es posible plantear que los modos evitativos, tanto afectivos como cognitivos
de afrontar el tratamiento de quimioterapia, esto es, el no descargar satisfactoriamente las
emociones, ocultar los sentimientos, aparentar no sentirse afectado y el evitar pensar sobre la
situacin, negarla o no lograr reinterpretarla positivamente, resultan estrategias de poca eficacia a
la hora de reducir el impacto provocado por este tipo de tratamiento e inciden de manera

90

significativa en la respuesta inmune, aumentando de alguna forma, la probabilidad de desarrollar

neutropenia en sus diferentes niveles de gravedad.
Lo anterior se torna relevante si se considera que las formas evitativas, en general, se
encuentran asociadas a un estado afectivo ms negativo (Besabe, Valdoseda y Pez, 1993) y a
una menor percepcin de control sobre el evento (Luchina, 1998), lo que, como se ha
mencionado, influye desfavorablemente en el estado de salud. Adems, parece significativo
mencionar que de acuerdo a una serie de estudios, estos modos tambin se encuentran
relacionados a una mayor progresin y a un peor pronstico de enfermedades como el cncer
(Watson y Greer, 1998).
En este sentido, cabra preguntarse por los efectos a largo plazo que pudiesen tener las
estrategias de tipo evitativas utilizadas para afrontar la quimioterapia por las pacientes que
desarrollaron neutropenia, en la progresin o en el pronstico de su enfermedad. Incluso, yendo
ms lejos, sera interesante conocer la posible incidencia de stas u otras estrategias en el inicio
y desarrollo del cncer o ms bien durante todo el proceso de enfermedad. Sin embargo, sera
bastante apresurado realizar una relacin de este tipo ya que, como se ha planteado, las
estrategias de afrontamiento no son descritas como rasgos estables, sino como esfuerzos
cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se realizan para manejar una
situacin considerada por el individuo como estresante (Lazarus y Folkman, 1986, p.164). As
mismo, segn Spencer Carver y Price (1998), las estrategias utilizadas por las pacientes pueden
variar a lo largo de todo el proceso de enfermedad y sern ms o menos adaptativas de acuerdo
a cada situacin particular (Bayes, 1985).
De cualquier forma, parece necesario e interesante investigar de manera acabada las
distintas formas de afrontamiento utilizadas durante todo el proceso de enfermedad para conocer

91

sus variaciones y posibles efectos y, en definitiva, determinar la existencia posibles relaciones

entre stas.
Finalmente, de las conclusiones y discusiones aqu presentadas, se puede desprender
que si ciertas estrategias resultan poco beneficiosas para la salud de los pacientes a la hora de
enfrentar tratamientos tan complejos como la quimioterapia, la modificacin de dichas estrategias
a formas ms efectivas de afrontamiento podra contribuir a un mayor beneficio para la salud del
paciente o, al menos, aminorar resultados desfavorables.
De lo anterior, se desprende la necesidad de incorporar psiclogos especializados en
estos temas, a fin de desarrollar e implementar estrategias de prevencin e intervenciones
psicolgicas destinadas a entrenar en los pacientes que enfrentan tratamientos de este tipo,
estilos de afrontamiento ms apropiados, lo que podra contribuir, al menos en parte, a reducir el
riesgo de desarrollar niveles graves de neutropenia que impliquen un aumento en la probabilidad
de presentar infecciones o enfermedades que obliguen al paciente a suspender el tratamiento,
retardando con esto su efectividad teraputica.
En este sentido y de acuerdo a los resultados encontrados, las intervenciones
psicolgicas deberan estar orientadas a desarrollar tcnicas que disminuyan la utilizacin de
formas evitativas y

favorezcan modos ms activos, tanto afectivos, como cognitivos de

afrontamiento a este tipo de tratamiento, fomentando en los pacientes la bsqueda de apoyo

emocional, la expresin satisfactoria de sus emociones y modos ms adaptativos de elaborar
cognitivamente este tipo de eventos. De igual forma, resultara interesante realizar intervenciones
psicolgicas destinadas a modificar las condiciones ambientales de la situacin de administracin
del tratamiento, lo cual podra realizarse insertando a las redes de apoyo de los pacientes en la
situacin de tratamiento, de modo de facilitar a estos un mayor el contacto con sus personas
cercanas favoreciendo la expresin emocional y el apoyo social durante los procedimientos de
92

tratamiento. Estos tipo de intervenciones podran ser implementados antes y durante los ciclos de
quimioterapia incluyendo, adems, el fomento de otras estrategias, como la bsqueda de
informacin, que pudieran otorgar al paciente un mayor conocimiento de los procedimientos de la
quimioterapia y permitieran una mayor percepcin de control sobre ste y sus efectos, reduciendo
a su vez el probable temor que estos pueden generar.
As mismo, el desarrollo de intervenciones psicolgicas que mejoren la competencia
inmune en el caso particular de la quimioterapia para el cncer, puede extenderse a otros
tratamientos como la ciruga o la radioterapia e incluso a otros trastornos, condiciones de salud o
intervenciones como los transplantes de rganos o las enfermedades autoinmunes, en los cuales
el funcionamiento inmunitario es un factor clave.
Sin embargo, sera conveniente realizar estudios en los que se determinara la eficacia de
las intervenciones psicolgicas destinadas al entrenamiento de estilos de afrontamiento ms
apropiados para este caso, con el objeto de comprobar sus beneficios directos, ya que la
respuesta inmune puede, igualmente, encontrarse afectada por otro tipo de variables.
En este sentido, parece interesante conocer la posible influencia de otras variables sobre
la competencia inmune, como el papel que podran estar desempeando procesos de
condicionamiento clsico (ver Ader y Cohen, 1975) entre la accin inmunosupresora de las
drogas y ciertas claves o estmulos ambientales ya que, de manera informal, se observ que las
pacientes neutropnicas presentan esta alteracin de forma reiterada, tras la administracin del
tratamiento.
En definitiva, los resultados obtenidos en esta investigacin parecen constituir un aporte
significativo en relacin al vnculo entre los factores psicosociales y los procesos de saludenfermedad y, aunque an quedan muchos puntos por esclarecer en el estudio de este tipo de
factores, cualquier aporte orientado al desarrollo de estrategias psicolgicas que mejoren la
93

competencia inmune del paciente, parece necesario y valioso y puede significar un beneficio
considerable tanto para los pacientes y sus familias, en cuanto a costos emocionales y de salud,
como para los equipos mdicos, al contribuir, en parte, en la eficacia de los procedimientos
teraputicos.

94

BIBLIOGRAFA

Ader, R. y Cohen, N. (1993): Psychoneuroinmunology: Conditioning and stress. Annual

Review of Psychology, Vol. 44, pp. 53-85.

Adrian, J. (1993): Neuropsicologa de las Emociones y Salud en Pez, D. (Ed.): Salud,

Expresin y Represin Social de las Emociones Promolibro. Valencia. Espaa.

Alarcn y Vera (1994): Inmunomodulacin por aprendizaje asociativo. Tesis para optar al
ttulo de Psiclogo. Universidad Central, Santiago, Chile.

Arraztoa, J. (1997): Cancer: Diagnstico y Tratamiento. Mediterrneo. Santiago. Chile.

Arraztoa, J. y Odd, D. (1998): Cncer de mama. En Arraztoa (Ed.): Cncer: Diagnstico y

Tratamiento. Mediterrneo. Santiago Chile.

Arias, P. (Ed.) (1998): Estrs y procesos de enfermedad: Psiconeuroinmunoendocrinologa.

Modelos de integracin mente cuerpo. Editorial Biblos, Buenos Aires Argentina.

Bakal, D. (1996): Psicologa y Salud. Descle De Brower, S.A. Bilbao Espaa.

95

Bays, R. (1985): Psicologa Oncolgica: Prevencin y teraputica psicolgica del cncer.

Martnez Roca. Barcelona. Espaa.

Berkow, R. (1986): Manual Merck de Diagnstico y Teraputica. Cap. 97, Interamericana,

Mxico.

Besabe, N., Valdsela, M. y Pez, D. (1993): Memoria Afectiva, Salud, Formas de

Afrontamiento y Soporte Social en Pez, D. (Ed.): Salud, Expresin y Represin Social de las
Emociones Promolibro. Valencia. Espaa.

Bonet, J. y Luchina, C. (1998a): La integracin mente cuerpo: La historia del concepto,

nuestra propuesta de trabajo. En Arias, P. (Ed.): Estrs y procesos de enfermedad:
Psiconeuroinmunoendocrinologa. Modelos de integracin mente cuerpo. Tomo I. Biblos.
Buenos Aires. Argentina.

Bonet, J. y Luchina, C. (1998b): El estrs, la integracin central de la respuesta y el sistema

de respuestas neuroinmunoendocrinas en Arias, P. (Ed.): Estrs y procesos de enfermedad:
Psiconeuroinmunoendocrinologa. Modelos de integracin mente cuerpo. Tomo I. Biblos.
Buenos Aires. Argentina.

Bovbjerg, D. y Valdimarsdottir, H. (1998): Psychoneuroinmunology : Implications for Psychooncology. En Holland, J. (Ed.): Psycho-oncology. Oxford University Press Inc. New York
(1998).

96

Buceta, A. y Bueno, M. (1995): Psicologa y Salud: control del estrs y trastornos asociados.
Editorial Dikinson, Madrid.

Buceta, A. (1996): Tratamiento psicolgico de hbitos y enfermedades. Siglo XXI. Barcelona.

Espaa

Cano-Vindel. A., Sirgo, A., Daz-Ovejero, M. Y Prez-Manga, G. (1997): Ansiedad,

racionalidad, armona y optimismo en el cncer de mama: Un estudio comparativo. Revista
Electrnica de Psicologa, Vol. 1 N1, Julio, 1997).

Carter, L. W. (1993): Influences of nutrition and stress on people at risk for neutropenia. Oncol
Nurs Forum Sep. 1993. Mgee-Womens Hospital, Pittburgh.

Cohen, S. Y Herbert, T. (1996): Health Psychology: Psychological factors and physical

disease from the perspective of Humane psychoneuroimmunology. Annual Review of
Psychology, Vol.47. pp. 113-142.

Davidoff, L. (1992): Introduccin a la Psicologa. Mc Graw-Hill/Interamericana, Mxico.

Dexeus, S., (1998): Valor de la mente en la paciente ginecolgica afectada de cncer. Ciclo
de Conferencias, 10 de Julio 1998. Instituto Universitario Dexeus, Barcelona Espaa.

Daz-Rubio, E. (1988): Oncologa: Efectos secundarios de la quimioterapia antineoplsica.

Doyma S.A.
97

Eva, P. (1997): Aspectos Psicolgicos del Cncer. En Arraztoa (Ed.): Cncer: Diagnstico y
Tratamiento. Mediterrneo. Santiago Chile.

Fano, E. (1993): Expresin y Represin de las Emociones y Sistema Inmunitario en Pez, D.

(Ed): Salud, Expresin y Represin Social de las Emociones Promolibro. Valencia. Espaa.

Fox, B. (1998): Psychological Factors in Cancer Incidence and Prognosis. En Holland, J. (Ed):
Psycho-oncology. Oxford University Press Inc. New York (1998).

Fundasinein (1998): En qu consiste la psiconeuroinmunologa?. Fundacin para el

desarrollo de la Psiconeuroinmunologa.
Fuente: http://www.webmediaven.com/fundasinein/psiconeuroinmunologa.htm

Garca Rodrguez y Martnez Luna, (1998):

Reacciones psicolgicas en pacientes

somticos. Conducta de enfermedad. Fuente: http://www.intersp.org/manual/a7n2.htm

Guarino, L., Gavidia, I., Antor, M. y Caballero, H. (1998): Estrs, salud mental y cambio
inmunolgico en estudiantes universitarios.
FuenteInternet: URL:opsa.cop.es/congresoiberoa/base/clnica/cr326.htm.

Haynes, B. y Fauci, S. (1994):

Bases Celulares y Moleculares de la Inmunidad. En

Isselbacher, K., Braunwald, E., Wilson, J., Martin, J., Fauci, A., Kasper, D. (Eds.): Harrison:
Principios de Medicina Interna. Cap. 277. Interamericana Mac Graw-Hill, Madrid. Espaa.
98

Henderson, C. (1994): Cncer de Mama. En Isselbacher, K., Braunwald, E., Wilson, J.,
Martin, J., Fauci, A., Kasper, D. (Eds.): Harrison: Principios de Medicina Interna. Cap. 277.
Interamericana Mac Graw-Hill, Madrid. Espaa.

Hernndez-Sampieri, R., Fernndez, C., Baptista, P. (1991): Metodologa de la investigacin.

2 Edicin. Mc Graw-Hill. Mxico.

Kash, K. y Lerman, C. (1998): Psychological, Social, and Ethical Issues in Gene Testing. En
Holland, J. (Ed.): Psycho-oncology. Oxford University Press Inc. New York (1998).

Knobf, M., Pasacreta, J., Valentine, A. Y McCorkle, R. (1998): Chemotherapy, Hormonal

Therapy and Immunotherapy. En Holland, J. (Ed.): Psycho-oncology. Oxford University Press
Inc. New York (1998).

Kornblith, A. (1998): Psychosocial Adaptation of Cancer Survivors. En Holland, J. (Ed.):

Psycho-oncology. Oxford University Press Inc. New York (1998).

Lazarus y Folkman (1986): Estrs y procesos cognitivos. Martnez Roca. Barcelona. Espaa.

Lecanelier, S. (1997): Farmacologa Clnica de los Quimioterpicos. En Arraztoa (Ed.):

Cncer: Diagnstico y Tratamiento. Cap. 8, Mediterrneo, Santiago Chile.

Locke, S. Y Colligan, D. (1992): El mdico interior. Sudamericana. Buenos Aires, Argentina.

99

Long, B y Phipps, W. (1994): Enfermera Mdico quirrgica. Interamericana Mac Graw-Hill.

Mxico.

Luchina, C. (1998): Factores Psiconeuroinmunes en el Cncer de Mama, Incidencia en el

Pronstico

En

Arias,

P.

(Ed):

Estrs

procesos

de

enfermedad:

Psiconeuroinmunoendocrinologa. Modelos de integracin mente cuerpo. Cap. 9, Tomo I.

Biblos. Buenos Aires. Argentina.

Maier, S., Watkins, L. y Fleshner, M. (1994): Psiconeuroinmunologa: la interface entre la

conducta, el cerebro y la inmunidad. American Psychologist, Vol. 49. N12. pp. 1004-1017.

Medina, E. (1997): Epidemiologa del Cncer. En Arraztoa (Ed.): Cncer: Diagnstico y

Tratamiento. Cap. 2. Mediterrneo. Santiago Chile.

Mendelson, J. (1994): Principios Bsicos de las Neoplasias. En Isselbacher, K., Braunwald,

E., Wilson, J., Martin, J., Fauci, A., Kasper, D. (Eds.): Harrison: Principios de Medicina
Interna. Cap. 317, Interamericana Mac Graw-Hill, Madrid. Espaa.

Middleton, J. (1996): Yo no quiero tener Cncer. Grijalbo, S.A. Mxico.

Ministerio de Salud (1999): Jornadas Nacionales Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos.
Divisin de Salud de Las Personas. DPTO. Programas de las Personas. Unidad de Cncer.
Chile
100

Monat, A., Lazarus, R. (1977): Stress and Coping: An Antology. Columbia University Press.
New York.

Musselman,

D,McDaniels,

S.,Porter,

M.,

Nemeroff,

C.

(1998):

Psychoneuroinmunoendocrinology and Cancer. En Holland, J. (Ed): Psycho-oncology. Oxford

University Press Inc. New York (1998).

National Cancer Institute (1997): Datos sobre el tratamiento de quimioterapia contra el

cncer Departamento de Salud y Servicios Sociales de EEUU. Servicio de Salud Pblica.
Fuente Internet: URL:rex.nci.nih.gov/NCI-pub.interface/dato/datos.htm.

Pez, D. (1993): Introduccin en Pez, D. (Ed.): Salud, Expresin y Represin Social de las
Emociones Promolibro. Valencia. Espaa.

Pez, D. (1993): Conclusiones Generales en Pez, D. (Ed.): Salud, Expresin y Represin

Social de las Emociones Promolibro. Valencia. Espaa.

Plaza, E. (1998): Programa de intervencin Cognitivo-Conductual de manejo para la

disminucin de dolor crnico oncolgico en pacientes con cncer de la fundacin Arturo
Lpez Prez. Tesis para optar al ttulo de Psicologa. Universidad Central. Santiago Chile.

Polo, M. (1998): Psicooncologa. Fuente Internet: WWW.Intersep.org/manual/a7n6.htm

101

Razavi, D. y Delvaux, N. (1994): Ladaptation Psychologique. En Razavi, D. y Delvaux, N.

(Eds.): Psycho-oncologie. Masson , Pars, Francia.

Razavi, D. y Farvacques, C. (1994): Les Facteurs de Risques Psychosociaux. En Razavi, D. y

Delvaux, N. (Eds.): Psycho-oncologie. Masson , Pars, Francia.

Sierra-Bravo, R. (1995): Tcnicas de investigacin social: Teora y ejecucin. Paraninfo S.A.

Sirgo, A., Daz-Ovejero, M., Cano-Vindel, A. y Prez Manga, G. (1998): Diferencias en el uso
de estrategias de afrontamiento entre un grupo de mujeres con cncer de mama y un grupo
control. Fuente Internet: http://copsa.cop.es/congresoiberoa/base/base/clinica/cr326.htm

Slapak, C. Y Kufe, D. (1994): Principios del Tratamiento del Cncer. En Isselbacher, K.,
Braunwald, E., Wilson, J., Martin, J., Fauci, A., Kasper, D. (Eds.): Harrison: Principios de
Medicina Interna. Cap. 318. Interamericana Mac Graw-Hill, Madrid. Espaa.

Spencer, S., Carver, C., Price, A. (1998): Psychological and Social Factors in Adaptation En
Holland, J. (Ed.): Psycho-oncology. Oxford University Press Inc. (1998).

Watson, M. y Greer, S. (1998): Personality and Coping. En Holland, J. (Ed.): Psychooncology. Oxford University Press Inc. (1998).

102

ANEXOS

103

ANEXO 1
Escala de Estrategias de Afrontamiento

Este cuestionario intenta medir los estilos de afrontamiento que presentaron las pacientes de
cncer de mama al tratamiento de quimioterapia (antes y durante ste). Este instrumento consta
de 23 tenmes a partir de los cuales se configuran seis dimensiones tericas de afrontamiento
sobre la base de dos categoras amplias de Aproximacin o Evitacin en sus formas afectivas,
cognitivas e instrumentales ante el suceso. De esta forma los tems de aproximacin cognitiva
son: 7,17,19 y 22; los de aproximacin afectiva son: 6 y 9; los de aproximacin instrumental son:
1,2,3,5,16,18 y 20; los de evitacin cognitiva son: 4,10 y 15; los de evitacin afectiva son: 14,21 y
23 y los de evitacin instrumental son: 8,11,12 y 13.

104

ESCALA DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Nombre:__________________________________ Edad: ____ N de Ficha: ________________

Tratamientos: ________________________________ Recuent Neutrof: ____________________
Observaciones:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cuando se le inform que deba someterse a tratamiento de quimioterapia, y durante el
transcurso de ste, en qu medida acto de las siguientes maneras.
Conteste segn estos criterios:
1 = nunca, 2 = pocas veces, 3 = algunas veces, 4 = muchas veces

1. Concentr sus esfuerzos en hacer algo, intent luchar frente a esta situacin.
2. Desarroll un plan de accin frente al suceso y lo sigui.
3. Dej de lado sus otras actividades y problemas y se concentr en esta situacin.
4. Se forz a esperar el momento adecuado para hacer algo, evit preocuparse.
5. Habl con alguien que haba pasado por una situacin parecida, para saber qu hizo esta
persona.
6. Trat de obtener apoyo afectivo de amigos y gente prxima, busc simpata y comprensin.
7.

Aprendi algo de la experiencia, creci o mejor como persona.

8. Acept lo que le estaba sucediendo y que no se poda hacer nada.

9. Expres y dej descargar sus emociones.
10. Se neg o se resisti a creer lo que le estaba sucediendo.
11. Admiti que no era capaz de enfrentar o de hacer nada frente a la situacin y dej de intentar
resolverla o enfrentarla.
105

12. Se volc en el estudio o trabajo para olvidarse de todo, actu como si no pasara nada.
13. Sali a tomar unos tragos para olvidarse del asunto o pensar menos en l.
14. Intent guardar para s sus sentimientos.
15. Fantase o imagin el momento en que podran cambiar las cosas.
16. Manifest su enojo a las personas que crey responsables de la situacin.
17. Analiz su participacin en la situacin y se critic a s mismo por lo que estaba ocurriendo.
18. Habl con alguien que poda hacer algo concreto a cerca de la situacin por la que estaba
pasando.
19. Intent analizar la situacin para comprenderla mejor.
20. Intent llegar a un acuerdo para resolver su situacin.
21. No pudo expresar lo que senta a pesar de necesitarlo
22. Intent mirar la situacin desde afuera como un observador.
23. Aparent no estar afectado por lo que le estaba sucediendo.

106

ANEXO 2
Estadstico de prueba:
Prueba no Paramdica U Mann Whitney

Estilo
Afront.
AA
AC
AI
EA
EC
EI

Neutro

1
2
Total
1
2
Total
1
2
Total
1
2
Total
1
2
Total
1
2
Total

11
11
22
11
11
22
11
11
22
11
11
22
11
11
22
11
11
22

Rango
Prom.
9.41
13.59

Suma de Rango

10.00
13.00

110.00
143.00

12.23
10.77

134.5
118.50

14.18
8.82

156.00
97.00

14.95
8.05

164.50
88.50

11.55
11.45

127.00
126.00

103.50
149.50

* 1 = Con Neutropenia
** 2 = Sin Neutropenia

Prueba de Significancia

Mann Whitney
Wilcoxon W.
Z
Asymp
Exact.

AA
37.500
103.500
-1.573
0.116
0.133

AC
44.000
110.000
-1.108
0.268
0.300

AI
52.500
118.500
-0.528
0.597
0.606

107

EA
31.00
97.000
-1.978
0.480
0.050

EC
22.500
88.500
-2.535
0.11
0.010

EI
60.000
126.000
-0.033
0.973
1.000

ANEXO 3
Estadstica de Prueba
Prueba no Paramdica Kruskal Wallis
Estilo
Afront.
AA

AC

AI

EA

EC

EI

Neutro

Rango Prom.

1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total

3
5
3
11
3
5
3
11
3
5
3
11
3
5
3
11
3
5
3
11
3
5
3
11

9.33
4.70
4.83

* 1 = Leve
** 2 = Moderado
*** 3 = Grave

108

8.33
4.20
6.67
7.83
3.80
7.83
2.17
7.60
7.17
4.33
6.60
6.67
3.00
7.70
6.17

Prueba de Significancia Kruskal- Wallis

Chi Cuadrado
gl
Asymp

AA
5.013
2
0.082

AC
3.241
2
0.198

AI
4.166
2
0.125

109

EA
5.948
2
0.050

EC
1.072
2
0.585

EI
4.195
2
0.123