Permisso de Trabalho- PT

( )
Movimentao
com uso de
guinchos,
paltaformas

( ) Manuteno
civil

( ) Gases,
explosivos e/ou
lquidos
Inflamveis

( ) Altura e/ou
Telhados,
nveis
elevados

( )
Demolio e
Escavaes

Mo-de-obra

( )
Eletricidade

Fim de Semana /
Feriado

( ) Interna

( ) Sim

) Externa

) No

( ) N. de
Funcionrios: .
(

) Trabalho a
quente

( ) Local
confinado
Preencher PET

) Outro:

rea Restrita

) Sim

Nome da Empresa:

Nome (s) do (s) Encarregado (s):

Local de trabalho:

Equipamento/Linha:

) No

Descrio do trabalho:
Perigos Potenciais:
( )

Projeo de partculas

( )
( )
( )

Produtos Inflamveis
Choque eltrico
Rudo Excessivo

( )
Queda diferena nvel Trabalho em altura
( )
Piso escorregadio
( )
Contato de produto qumico
com a pele
( )
Queda de objetos em geral

( )
Levantamento/transporte
de peso
( )
Queda de PTA
( )
Demolio
( )
Escavao/desmoronamento
( )
Queda de escada
( )

Queda de andaimes

( )

Radiao no ionizante

( )
Exposio a fumos
metlicos
( )
Trabalho sobre telhado
( )
Trabalho a quente
( )
Concentrao de vapores
( )
Trabalho a quente ou
orgnicos incndio, exploso
projeo fascas em reas com
risco de exploso
( )
Contato ferramentas,
( )
Manuseio produtos
equipamentos e peas com cantos inflamveis (fogo, exploses)
vivos, rebarbas

( )

Detonaes

( ) Exploso
( ) Exposio a poeiras
( ) Exposio a gases e
vapores
( ) Manuseio de
equipamento de guindar
( ) Movimentao de
mquinas
( ) Uso de veculo atropelamento
( ) Trabalho em Espao
Confinado
( ) Expor terceiros a perigos
( ) Outros
( )

Outros

( )

Outros

( )

Equipamentos de Proteo Individual Necessrios

EPI
( ) culos de Segurana Incolor
( ) culos de segurana lente
escura
( ) Capacete para eletricista
( ) Protetor facial escudo rosto
( ) Mscara de soldador - escudo
( ) Escudo de proteo contra arco
eltrico
( ) Protetor Auricular Plug
( ) Protetor Auricular Concha
( ) Capacete

EPI
( ) Perneira
( ) Sapato c/ Biqueira

OUTROS
( ) Guarda Corpo
( ) Linha de Vida Mvel

(
(
(
(

(
(
(
(

( ) Capacete com jugular trabalho altura

( ) Uniforme para eletricista
( ) Respirador para poeiras,
nvoas e fumos
( ) Respirador para vapores
orgnicos
( ) Respiradores para gases cidos
( ) Respirador com filtros
combinados
( ) Cinto tipo Paraquedista
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes
( ) Outro

( ) Luva Raspa

( ) Tapete Isolante
( ) Coberturas Isolantes
(
) Conjunto Ferramentas
Isoladas
( ) Cones Sinalizao

( ) Luva Isolante Classe 2

( ) Luva Isolante Classe O

( ) Fitas Sinalizao
( ) Escoramento

( ) Avental de PVC

( ) Tapumes

( ) Avental de raspa
( ) Macaco de tyvec

( ) Outros

( ) Analisar o ambiente antes de

iniciar o trabalho
( ) Manter reas sinalizadas ou
isoladas
( ) Informar pessoal da rea e
arredores
( ) Colocar anteparos/tapumes

( ) Usar escadas madeira ou

fibra em bom estado
( ) Prender escada extensvel

( ) No movimentar andaime
com pessoas em cima
( ) Ancorar andaime sempre

( ) No uso de maarico, culos

com lente escura
( ) Equipamento de solda com
vlvula contra retrocesso de
chama
( ) Manter fogo e fascas
afastados de inflamveis
( ) Acender somente com
acendedor de maarico
( ) Manter cilindros gs na
vertical, amarrados, local seguro,
afastados de combustveis
( ) Acompanhamento defesa
interna tempo integral

( ) Uso de guarda-corpo e
rodap no andaime
( ) Colocar escada de acesso
no andaime

)
)
)
)

Sapatos/ Biqueira
Sapato de eletricista
Luva Nitrlica
Luva Ltex

( ) Luva PVC
( ) Luva Malha
( ) Luva Vaqueta

)
)
)
)

Linha de Vida Fixa

Placas Sinalizao
Isolamento de rea
Tapume para solda

( ) Macaco de pintor
( ) Mangote raspa
( ) Outro

Medidas Preventivas

( ) Manter escavao
devidamente escorada/ tapumes
( ) Manter ferramentas em boas
condies de conservao
( ) Dez energizar as redes

( ) Sinalizar equipamentos
eltricos com
cartes/cadeados/chaves...
( ) Trabalhador que realizar
( ) Proteger lquidos inflamveis
desligamento e /ou ligao da
e materiais combustveis
parte eltrica legalmente habilitado
( ) Atender NR-10
( ) Condutor/operador de veculo
deve ser habilitado

( ) Andaimes com forrao

completa
( ) Andaimes com rodas e
elementos travados
( ) Colocar diagonais no
andaime para evitar a toro
( ) Dez energizar rede
eltrica, tubulaes, etc.
prximas ao andaime
( ) No utilizar PTA para
instalaes energizadas
( ) Tubulaes e redes foram
desligadas e isolada

( ) Cuidados com parte eltrica,

cabos e extenses
( ) Utilizar iluminao prova de
exploso
( ) Embalar/amarrar peas para
transporte
( ) Manter dispositivos
movimentao material em
condies adequadas
( ) Afastar as mos da zona de
ao de equipamentos e
ferramentas
( ) Armazenar materiais e
equipamentos adequadamente
( ) Usar escada com p de
borracha/ antiderrapante

Pessoas liberadas para

trabalhar

Assinatura do
responsvel da
Contratada

(
)
Dirigir
em
velocidade ( ) Armazenar inflamvel em
adequada s condies da via
local adequado
( ) Operador capacitado e
treinado (com certificado)
(
) Empregados treinados e
habilitados para trabalhos em
altura
( ) Utilizar linha de vida
( ) Manter seguro o transporte
de ferramentas e materiais para
o topo
( ) Trabalho em altura em rea
externa, verificar condies
climticas favorveis
( ) No ficar ou passar embaixo
de cargas suspensas

Assinatura

Assinatura do
Tcnico de
Segurana

Observaes

Assinatura do Responsvel da
rea