Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia
del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones
complementarias
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo
aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o
exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los
juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El
consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma,
es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y
aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en la toma de
decisiones del profesional de la salud.
Hay varios modelos de historia clnica:
Cronolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales; la orientada por problemas
de salud,1 manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el
doctor Lawrence L. Weed en 1968;2
Protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:
Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo
continuo en la relacin mdico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden
plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
cientficas razonables.
Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede
extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
Hijos:..Sexo y Edades:
Padres:Edades:
Hermanos:.. Sexo y Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General
4- Tratamientos Actuales (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
5- Descripcin del Problema Actual. Inicio, curso, sntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su
vida social, riesgos para s o los dems)
7- Hbitos de Alimentacin
8- Hbitos de sueo (hs, etc)
9- Otros Hbitos
III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Entrevista Clnica
Definicin: La Entrevista clnica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clnico, y
se sirven de ella los psiclogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la
salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la
Psicoterapia que todo clnico va a incluir necesariamente en su prctica diaria. E n
la entrevista se rene informacin sobre la conducta, las actitudes y
l a s emociones actuales y pasadas, adems de un historial detallado de la
vida del individuo en general y del problema que presenta .Se determina cundo
empez el problema especfico e identifica otros sucesos(digamos tensin de vida,
traumas, enfermedades fsicas)
que pudieran haber t e n i d o l u g a r e n e l m i s m o p e r i o d o . A d e m s
s e r e n e a l m e n o s a l g o d e informacin del historial interpersonal y
social actual y pasado del paciente, i n c l u i d a s u c o m p o s i c i n f a m i l i a r
( p o r e j e m p l o c o n d i c i n m a r i t a l , n m e r o d e hijos, si se trata de
un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educacin del
individuo. Tambin se recopila de manera rutinaria informacin sobre el
desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los
aspectos culturales relevantes (como una posible tensin induc
i d a p o r discriminacin) y el historial educativo.
La entrevista clnica es un acto nico en el que se dan dos facetas de forma
casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o ms
i n d i v i d u o s entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible,
y otra en la que se produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en
juego las aptitudes del clnico. Conjugar ambas de manera efi caz es un
arte, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen
entrevistador no nace, sino que se
hace as m i s m o e n u n p r o c e s o c o n t i n u o d e a u t o c r t i c a , c o m
p l e m e n t a n d o s u s conocimientos y habilidades de comunicacin con un
autntico inters por sus semejantes. En la entrevista clnica no buscamos un
dato, sino informacin, un dato aislado n o r e p r e s e n t a m u c h o , s i n e m b a r g o l a
i n f o r m a c i n c o m o c o n j u n t o d e d a t o s situados en su contexto es mucho
ms enriquecedora. En la prctica existen o t r o s d a t o s q u e l o s p e r c i b i m o s
d e f o r m a i n c o n s c i e n t e , c o m o p u e d e n s e r : l a forma de expresarse, los
modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden
hacernos tener reacciones emocionales que nos harn tratar a nuestros
pacientes de distintas maneras. E n l a e n t r e v i s t a c l n i c a , c u a n d o s o m o s
c a p a c e s d e s u p e r a r l a s r e a c c i o n e s emocionales, poseemos distancia
teraputica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente tiles a
nuestros pacientes.
LA ENTREVISTA INICIAL: En ella se establece l a s b a s e s d e l a r e l a c i n
p e r s o n a l y p r o f e s i o n a l q u e v e n d r a c o n t i n u a c i n , l a llamada relacin
mdico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de
establecer y m a n t e n e r u n e n c u a d r e a d e c u a d o , e l d e s a r r o l l o y l u e g o l a
t e r m i n a c i n d e l a misma, son muy significativas. Son varios los
condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos
podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, d e l
nmero de otros participantes, del local donde se realiza y de la
t c n i c a empleada.
Condicionantes de la primera entrevista:
1 . D e l p a c i e n t e : - Edad, sexo, raza, tipo constitucional- Estado de salud fsicaNiveles social, econmico y cultural- Presencia de enfermedades- Funciones o
facultades mentales- Presencia de defensas psicolgicas
2 . D e l e n t r e v i s t a d o r : - Experiencia y destreza tcnica- Capacidad de
empata, personalidad- Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y
externas)- Orientacin terica3 . N m e r o d e p a r t i c i p a n t e s - Miembros de la
familia- Miembros del equipo profesional4 . A m b i e n t e - Situaciones de urgencia
o electivas- Tcnicas audiovisuales
1)
2)
3)
4)
Son cuatro las principales categoras de habilidades que necesita manejar un buen
entrevistador:
SOCIALES- Consisten en el dominio de las normas y costumbres sociales
imperantes. Saber que es correcto hacer o decir; en cada situacin social aumenta su
efectividad de relacin con sus semejantes.
COMUNICATIVAS- Dado que la entrevista es una interaccin comunicativa, estas
habilidades son esenciales para el entrevistador.
ANALTICAS E INTERPRETATIVAS-Su dominio requiere un gran esfuerzo incluso
en las personas de mentalidad analtica.
DE TOMA DE DECISIN-Al evaluar al entrevistado, el entrevistador debe estar
alerta a factores muy sutiles. Nunca deber juzgar a un individuo por su raza o sexo.
Un entrevistador eficiente debe estar consciente de las mltiples presiones y
demandas que tiene que afrontar, para que as pueda reaccionar sereno y
eficazmente.
Las necesidades personales del entrevistador puede infiltrarse en el proceso de la
entrevista produciendo efectos adversos. Es por esto que el auto-conocimiento es de
gran importancia para el entrevistador.
El entrevistador completo debe tambin conocer sus propias limitaciones como una
persona que desempea un papel importante, pero limitado.
Los rasgos de carcter y personalidad que cualquier entrevistador debe satisfacer:
I- AUTO-CONOCIMIENTO
A) Darse cuenta del origen y causa de un determinado hecho.
B) Recapacitar sobre su reaccin ante el hecho
C) Suponer en que forma va este hecho a modificar su conducta.
IV-
V-
VI-
VII-
X-
GENUINIDAD: Esta caracterstica nos permite mostrarnos tal y como somos sin
necesidad de disfraz. Si el entrevistado percibe una actitud genuina en el
entrevistador ser ms fcil para l comportarse de la misma manera.
XI-
II-
III-
IV-
V-
VI-
VII-
VIII-
IX-
X-