Argus de L'assurance Rapport ACS 2015 2016

FONDS CMU RAPPORT DACTIVIT 2014
RAPPORT ANNUEL
SUR LAIDE AU PAIEMENT
DUNE COMPLMENTAIRE SANT
Bnficiaires, prix et contenu
des contrats ayant ouvert droit laide
Octobre 2016
FONDS DE FINANCEMENT DE LA PROTECTION
COMPLMENTAIRE DE LA COUVERTURE
UNIVERSELLE DU RISQUE MALADIE
FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS
Sommaire
Introduction
1. Une progression des effectifs de bnficiaires soutenue, malgr le basculement sur lACS
rnove
7
2. Un dispositif davantage utilis par les plus gs
2.1. Une population protge par lACS, plus ge que la population gnrale et dont le niveau
de couverture augmente avec lge
9
2.1.1. Lge moyen de la population protge est de 44 ans
9
2.1.2. La population protge se fminise quand lge augmente
10
2.1.3. Le niveau de garantie souscrit augmente avec lge
11
2.1.4. Les contrats couvrant une seule personne sont majoritaires et concernent une population en
moyenne ge de 61 ans
12
2.2. Un taux dutilisation des attestations galement croissant avec lge
13
2.2.1. La structure par ge de la population ayant obtenu une attestation ACS est comparable celle
de la population franaise
13
2.2.2. Le taux dutilisation des attestations augmente progressivement avec lge
14
3. Un niveau de garantie plus lev et une baisse significative du prix des contrats et du taux
deffort pour les personnes couvertes par le nouveau dispositif ACS
16
3.1. Une amlioration des niveaux de garantie due au choix des contrats par les bnficiaires
16
3.2. Une baisse significative du prix des contrats et corrlativement du taux deffort
17
3.2.1. Le prix moyen du contrat baisse de 10 % aprs rforme
3.2.2. Le taux deffort pour acqurir sa complmentaire sant diminue de prs de 30 %
17
19
3.3. Une diminution des prix et des restes charge quel que soit lge du souscripteur
19
3.3.1. Les prix sont plus avantageux quel que soit lge, y compris pour le contrat C
3.3.2. Ce sont toujours les plus gs qui sont confronts au reste charge le plus lev
19
20
3.4. Des grilles tarifaires des offres moins favorables aux bnficiaires gs
22
3.4.1. Les tarifs des 11 offres sont plus levs et plus disperss pour les personnes les plus ges 22
3.4.2. Sur donnes relles, les prix augmentent en moyenne dans une fourchette allant de 20 25 %
par tranche de 10 annes mais dclrent partir de 80 ans.
25
3.5. Un nouveau dispositif un peu moins favorable aux familles nombreuses
4. La valorisation de lavantage procur par lopposabilit des tarifs

4.1. La mesure de lavantage de lopposabilit des tarifs via un score bti par la DREES
26
30
30
4.1.1. Une nouvelle mthode a t tablie par la DREES afin de prendre en compte lopposabilit des
tarifs des mdecins dans lapprciation du niveau de garantie des contrats
30
4.1.2. Lopposabilit des tarifs des mdecins influence significativement le niveau de garantie des
contrats ACS
31
4.2. Des bnficiaires de lACS qui profitent de niveaux de garantie nettement suprieurs la
moyenne des contrats individuels, lorsque lavantage procur par lopposabilit des tarifs est
pris en compte
32
02
5. Des restes charge par poste de soins qui tmoignent des niveaux de prise en charge des
trois types de contrat
34
5.1. Un taux de couverture qui augmente avec le niveau de contrat
34
5.2. Un reste charge qui porte principalement sur les soins dentaires et les quipements
doptique
36
5.3. Un reste charge non nul pour les soins courants
37
6. Une premire approche de lquilibre technique des contrats
39
Glossaire
41
Annexes
43
Annexe 1. Les grilles de garantie des nouveaux contrats ACS

Annexe 2. Le niveau de garantie des contrats ACS Note de la DREES
Annexe 3. Le revenu du foyer ACS selon la composition familiale
Annexe 4. Lanalyse thorique des volutions de tarifs des contrats ACS par la DREES
44
45
51
52
03
Encadrs
Encadr 1 La rforme du dispositif ACS
6
Encadr 2 Les actions pour favoriser le basculement des bnficiaires de lACS
8
Encadr 3 Les facteurs expliquant le prix des contrats ACS
18
Encadr 4 Analyse de limpact de lge sur le prix et le reste charge toutes choses gales par
ailleurs
22
Encadr 5 Analyse de limpact du nombre de personnes couvertes sur le prix et le reste
charge toutes choses gales par ailleurs
29
Encadr 6 Les premires rflexions de la DREES sur la prise en compte de lopposabilit des
tarifs rendaient compte de difficults thoriques
30
Encadr 7 Leffet de la prise en compte de la chambre particulire dans la classification des
contrats ACS
33
Encadr 8 Le principe du score
46
Encadr 9 Les hypothses de recours la chambre particulire
49
04
Introduction
LACS est une aide financire venant en dduction des
cotisations payer pour un contrat de complmentaire
sant.
Le dispositif ACS, cr en 2005, a t profondment
er
rform le 1 juillet 2015. Dsormais, seuls les contrats
slectionns par ltat pour leur bon rapport qualit /
prix peuvent bnficier de lACS.
Cette rforme sest appuye sur les constats rcurrents
formuls dans le rapport annuel du Fonds CMU sur le
prix et le contenu des contrats ayant ouvert droit
lACS :
une forte diversit des contrats rendant quasi impossible un choix clair par les bnficiaires ;
des contrats proposant des niveaux de garantie
nettement infrieurs au reste du march;
au-del du reste charge sur le prix des contrats,
lexistence de restes charge sur les prestations.
La rforme engage par le Gouvernement a eu pour
but de faciliter laccs du dispositif au plus grand
nombre par un processus de mise en concurrence visant offrir une plus grande lisibit des offres, de
meilleures garanties des prix plus bas.
Trois types de contrats ont t dfinis : le contrat A
dentre de gamme, le contrat B intermdiaire, le contrat C de niveau suprieur (cf. encadr 1).
Ce rapport dresse un premier bilan de la rforme.
Il porte sur les personnes protges par les nouveaux
contrats A, B, C au 31 janvier 2016 et couvre ainsi 80 %
des personnes utilisatrices de laide la mme date (les
anciens contrats pouvaient courir jusquau 30 juin
2016). Ds la prochaine enqute, la totalit des utilisateurs seront concerns.
Les 11 groupements gestionnaires du dispositif ont
transmis les tats statistiques prvus dans le cahier des
charges du dispositif rnov. Ils permettent denrichir
considrablement notre connaissance de lACS.
lvolution des effectifs des personnes couvertes

par un contrat ACS na connu aucune rupture et a
continu progresser un rythme satisfaisant malgr le changement occasionn par la mise en uvre
effective de la rforme sur le terrain ;
le niveau de garantie des contrats sest amlior ;
malgr laugmentation du niveau de garantie des
contrats leur prix baisse en moyenne de 10 %.
eux seuls, ces trois constats mettent en vidence
leffet positif de la rforme sur les personnes protges.
Le Fonds CMU tient remercier tout particulirement :
ses partenaires au sein des 11 groupements pour le
travail ralis, la qualit de nos changes, enfin, la
transmission des effectifs mensuels qui permet un
suivi affin de la monte en charge du nouveau dispositif ;
la DREES pour la qualit de ses travaux et de nos
changes sur le march de la couverture complmentaire sant. Lenjeu de son tude sur la prise en
compte de lopposabilit des tarifs des mdecins
dans lapprciation du niveau de garantie des contrats constitue une volution majeure pour
lanalyse du dispositif ACS ;
lIRDES pour son appui dans lexploitation et
linterprtation des chiffres. Ses analyses conomtriques permettent dapporter un clairage
complmentaire sur les donnes transmises par les
groupements.
On rappellera que le Fonds CMU sest engag auprs
des 11 groupements participants sur la confidentialit
des informations transmises (nature des contrats et
rpartition).
Aucune
information
permettant
didentifier les organismes ne figure dans ce document.
Tous les chiffres prsents dans ce rapport sont des
chiffres bruts (calculs sur les donnes disponibles).
Ce rapport est en soi un bouleversement au vu des

conclusions que nous sommes mme de tirer :
05
Encadr 1 La rforme du dispositif ACS

er
La rforme de lACS est entre en vigueur le 1 juillet 2015, en application des lois de financement de la scurit sociale pour 2014 et 2015.
Tenant compte des constats rcurrents issus des rapports annuels du Fonds CMU sur le prix et le contenu
des contrats ACS et du non-recours au dispositif qui reste important, le Gouvernement a souhait rendre
lACS plus lisible, plus efficiente et donc plus attractive, en limitant le nombre de contrats de complmentaire sant ligibles lACS, en dfinissant des garanties minimales et en amliorant le rapport qualit/prix
de ces contrats par le biais dune procdure de mise en concurrence.
Les contrats doivent proposer au minimum la prise en charge hauteur de 100 % du ticket modrateur (excepts pour les cures thermales et les mdicaments rembourss 15 %), la prise en charge du forfait
journalier de faon illimite lhpital et en psychiatrie.
ces garanties socle, sajoutent trois niveaux de garanties allant de la couverture la plus simple une couverture plus complte pour loptique, laudioprothse et les prothses dentaires :
le contrat A, contrat dentre de gamme, prend en charge le ticket modrateur pour loptique et 125 %
du tarif de la scurit sociale pour les prothses dentaires ;
le contrat B, contrat intermdiaire, prend en charge 100 pour une paire de lunettes verres simples,
200 pour des lunettes verres complexes et 225 % du tarif de la scurit sociale pour les prothses
dentaires ;
le contrat C, contrat de niveau suprieur, prend en charge 150 pour des lunettes verres simples,
350 pour des lunettes verres complexes, 300 % du tarif de la scurit sociale pour les prothses dentaires et 450 pour les audioprothses.
Les organismes complmentaires ont t invits proposer des offres attractives pour ces trois niveaux de
contrat, par un appel la concurrence lanc le 17 dcembre 2014. Onze offres ont t slectionnes. Principalement proposes par des groupements dorganismes, elles ont t publies dans les arrts du 10 avril
et du 25 juin 2015, fixant la liste des contrats de complmentaire sant ouvrant droit la dduction ACS.
Par ailleurs, en plus de lopposabilit des tarifs, dj en vigueur avant la rforme, lACS prsente de nouer
veaux avantages depuis le 1 juillet 2015 :
le bnfice du tiers payant intgral. Concrtement, les bnficiaires de laide ayant souscrit un contrat
slectionn nont plus faire lavance des frais lors de leurs consultations chez les professionnels de
sant ;
la suppression des franchises mdicales et de la participation de 1 par consultation.
Enfin, lACS donne toujours droit aux tarifs sociaux de gaz et dlectricit.
Le dispositif de lACS offre dsormais des avantages proches de ceux proposs dans le cadre de la CMU-C.
06
1. Une progression des effectifs de bnficiaires

soutenue, malgr le basculement sur lACS rnove
Un suivi de la monte en charge du nouveau dispositif a t mis en place par le Fonds CMU en lien avec les 11
groupements gestionnaires de laide. Ces derniers transmettent mensuellement les effectifs utilisateurs des nouveaux contrats A, B et C la fois en flux (nombre de personnes ayant souscrit un contrat au cours du mois) et
1
en stocks (nombre de personnes avec un contrat en cours le dernier jour de chaque mois). Ces donnes permettent de suivre les effectifs protgs par le dispositif avec une grande ractivit (un mois de dcalage).
Auparavant, le suivi tait opr sur la base des dclarations trimestrielles des organismes complmentaires (OC)
la TSA avec un dcalage de lordre de trois mois.
La dlivrance des attestations par les caisses dassurance maladie se droule un rythme assez soutenu. Au 30 juin
2016, sur les douze derniers mois, 1,43 million de personnes ont obtenu une attestation ACS. Sur les six premiers
mois de lanne, le nombre de bnficiaires dattestations est de 744 131, en hausse de 11,1 % par rapport aux six
premiers mois de lanne 2015.
Plus dun million de personnes protges par des nouveaux contrats au 31 juillet 2016
er
Au 31 juillet 2016, 1 077 600 personnes sont couvertes par un nouveau contrat ACS. Depuis le 1 juillet 2016, seuls
er
les nouveaux contrats A, B, C sont ligibles lACS ; les derniers anciens contrats souscrits avant le 1 juillet 2015
sont arrivs terme.
Avant rforme, au 31 mai 2015, environ 958 500 personnes utilisaient leur attestation ACS pour bnficier dun
contrat de complmentaire sant. Malgr le contexte dlicat de basculement sur un dispositif dont les rgles ont
t nettement modifies, aucune rupture na t constate. Au contraire, les effectifs ont augment de 12,4 % en
quatorze mois.
En mai et juin 2016, le nombre de personnes protges par un nouveau contrat ACS sest accru mensuellement de
prs 45 000 personnes. En juillet 2016, on compte un peu plus de 21 000 personnes. La baisse dcoule dun effet
de saisonnalit observ sur les priodes de congs. Le chiffre de septembre permettra de vrifier si la tendance
observe sur les mois de mai et juin est ou non confirme.
Tableau 1 - Nombre dutilisateurs de lACS sur les contrats A, B, C depuis avril 2016 (stock).
Mois
Nombre de
personnes avec un Evolution mensuelle
nouveau contrat ACS
en nombre de
actif la fin du mois personnes (stocks)
considr (stock)
30/04/2016
968 621
31/05/2016
1 013 077
44 456
30/06/2016
1 056 199
43 122
31/07/2016
1 077 596
21 397
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Suivi statistique mensuel
fin juillet, 40,4 % des personnes sont couvertes par un contrat C (niveau suprieur), 36,8 % par un contrat B (niveau intermdiaire) et 22,9 % par un contrat A (contrat dentre de gamme).
Chiffre disponible depuis avril 2016
07
Tableau 2 - Rpartition des utilisateurs de lACS entre les 3 contrats A, B, C fin juillet 2016
Contrat A
Contrat B
Contrat C
Total des 3
contrats ACS
Nombre de personnes
couvertes
246 384
396 336
434 876
1 077 596
Structure
22,9%
36,8%
40,4%
100,0%
Sur ces derniers mois, 60 000 personnes sont entres en moyenne mensuellement dans le nouveau dispositif
En juillet 2016, les ouvertures de droits ont dcru pour atteindre 51 100 personnes (effet de saisonnalit). Les
effectifs importants observs sur les mois de dcembre 2015 et de janvier 2016 rsultent de lopration de basculement pour les contrats dont la date dchance tait fixe au 31 dcembre 2015 et qui reprsentent la majorit
des contrats.
Figure 1 Nombre mensuel de personnes ayant souscrit un nouveau contrat ACS depuis la mise en place du
nouveau dispositif (flux)
348 282
33 991
47 474
67 373
96 292
juil.-15 aot-15 sept.-15 oct.-15
79 575
101 879
92 653
75 074
74 779
61 498
58 680
51 218
nov.-15 dc.-15 janv.-16 fvr.-16 mars-16 avr.-16
mai-16
juin-16
juil.-16
Encadr 2 Les actions pour favoriser le basculement des bnficiaires de lACS

Un des enjeux de la rforme tait daccompagner les personnes dj bnficiaires de lACS vers le nouveau
dispositif, en facilitant leur basculement vers les contrats slectionns.
chaque attribution ou renouvellement du droit par les caisses dassurance maladie, les bnficiaires de
lACS recevaient en plus de leur chque sant des documents dinformation sur les changements induits par
la rforme afin de les guider au mieux dans les dmarches suivre. tait jointe galement la liste des offres
slectionnes, accompagne des modalits pour contacter les groupements gestionnaires.
Les organismes complmentaires ont galement jou un rle majeur dans laccompagnement des bnficiaires de lACS. Conformment larticle 56 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2014, les
organismes ont eu pour mission dinformer les bnficiaires de la date dchance de leur contrat et des
possibilits de renouveler ou non ce contrat avec le bnfice de la dduction ACS. En outre, pour faciliter la
transition vers les contrats slectionns, les bnficiaires ont pu utiliser leur reliquat de droit lACS auprs
de leur nouvel organisme complmentaire, sans avoir renouveler leur demande de manire anticipe.
Enfin, larticle 61 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2016 a permis aux bnficiaires qui
er
navaient pas rsili leur contrat son chance aprs le 1 juillet 2015 de rompre ce contrat, titre exceptionnel et jusquau 30 juin 2016, en vue de la souscription dun contrat slectionn.
08
2. Un dispositif davantage utilis par les plus gs

Grce aux informations remontes dsormais par les organismes complmentaires dans lenqute, le Fonds CMU
dispose pour la premire fois de donnes prcises sur le profil des utilisateurs de laide. Ltude porte sur les nouveaux contrats ACS qui reprsentaient 80 % des utilisateurs au 31 janvier 2016, ce qui constitue une rfrence
solide. Elle portera sur la totalit des utilisateurs dans la prochaine dition.
2.1. UNE POPULATION PROTGE PAR LACS, PLUS GE QUE LA POPULATION

GNRALE ET DONT LE NIVEAU DE COUVERTURE AUGMENTE AVEC LGE
2.1.1. Lge moyen de la population protge est de 44 ans
Lge moyen des utilisateurs de laide sur les nouveaux contrats ACS est de 44 ans. Ils sont plus gs que la population franaise dont lge moyen ressort 41 ans en 2015 (estimation INSEE).
Au sein de la population protge par un contrat slectionn, les ges extrmes occupent une place importante :
prs de 20 % pour les moins de 16 ans et pour les plus de 70 ans.
Les personnes ayant souscrit un nouveau contrat ACS sont plus ges que lensemble de la population. Les 60
ans et plus sont surreprsents (+10,2 points) au dtriment en particulier des 16 29 ans (-4,8 points), dans
une moindre mesure des 30 39 ans (-3,0 points). linverse, la part des 0 15 ans et des 50 59 ans
est comparable dans les deux populations.
Tableau 3 - Structure par ge : population couverte par un nouveau contrat ACS au 31 janvier 2016 / population franaise
0 - 15 a ns
Utilisateurs ACS
au 31 janvier
2016 (80 % du
total des
utilisateurs)
19,3%
Population
franaise en
2016
carts en points
19,8%
-0,5
11,6%
16,4%
-4,8
30 - 39 a ns
9,4%
12,3%
-3,0
40 - 49 a ns
11,5%
13,5%
-2,0
50 - 59 a ns
13,2%
13,1%
0,0
60 - 69 a ns
17,0%
12,0%
5,0
5,2
16 - 29 a ns
70 a ns et pl us
18,1%
12,9%
Total
100,0%
100,0%
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS, INSEE
Si enfin on compare la population protge avec celle bnficiant de la CMU-C, on constate deux structures inverses aux extrmits. La population CMU-C est trs jeune ; les personnes ges sont sous-reprsentes. En effet, au
passage la retraite, les plus faibles revenus sont compenss par lASPA dont le montant dpasse le plafond de
ressources pour accder la CMU-C. linverse, la population utilisatrice de lACS est relativement ge
puisquelle intgre notamment les bnficiaires de lASPA.
Si les carts de structure par ge des deux dispositifs sont maximums aux ges extrmes, ils sattnuent progressivement lorsquon converge vers le centre de la distribution pour atteindre un minimum sur les 40 49 ans .
09
Tableau 4 Structure par ge : population couverte par un nouveau contrat ACS au 31 janvier 2016 / population CMU-C
0 - 15 a ns
Utilisateurs ACS
au 31 janvier
2016 (80 % du
total des
utilisateurs)
19,3%
CMU-C au
31/12/2015 (*)
carts en points
35,7%
-16,4
16 - 29 a ns
11,6%
21,9%
-10,3
30 - 39 a ns
9,4%
14,6%
-5,3
40 - 49 a ns
11,5%
12,7%
-1,2
50 - 59 a ns
13,2%
9,7%
3,4
60 - 69 a ns
17,0%
4,3%
12,6
70 a ns et pl us
18,1%
1,0%
17,1
Total
100,0%
100,0%
(*) Pour la CMU-C, la premire tranche concerne les 0 - 14 ans et la deuxime les 15 - 29 ans (rfrence habituelle dans nos publications sur la
CMU-C). La structure par ge des bnficiaires de la CMU-C est disponible au 31 dcembre 2015. Elle varie cependant trs peu dun mois
lautre.
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS, INSEE
2.1.2. La population protge se fminise quand lge augmente

Les femmes, qui reprsentent 55,2 % de la population couverte par un contrat ACS, sont plus ges que les
hommes : 47 ans versus 42 ans. Elles sont comparativement surreprsentes chez les 70 ans et plus et
linverse, sous-reprsentes chez les moins de 16 ans (part infrieure de 5,3 points celle des hommes de moins
de 16 ans).
La forte prsence de femmes aux ges levs ne rend pas seulement compte du fait que celles-ci sont proportionnellement plus nombreuses dans ces classes dge en population gnrale. Ainsi, dans la population franaise, la
part des femmes ges de plus de 70 ans est certes plus leve que celle des hommes, mais lcart est moins marqu (4,1 points versus 7,4 pour les personnes ayant un contrat ACS).
Tableau 5 Structure par ge et par sexe de la population couverte par un nouveau contrat ACS au 31 janvier
2016 (80 % de lensemble des utilisateurs)
Rpartition
Hommes
Rpartition
Femmes
Rpartition Totale
0 - 15 a ns
22,3%
16,9%
19,3%
5,3
16 - 29 a ns
12,5%
10,8%
11,6%
1,7
30 - 39 a ns
9,4%
9,3%
9,4%
0,1
40 - 49 a ns
12,1%
11,0%
11,5%
1,1
50 - 59 a ns
13,4%
13,0%
13,2%
0,4
60 - 69 a ns
16,4%
17,4%
17,0%
-1,1
70 a ns et pl us
14,0%
21,5%
18,1%
-7,4
Total
44,8%
55,2%
100,0%
ge moyen
42 a ns
47 a ns
44 a ns
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS
10
carts Hommes /
Femmes en points
Tableau 6 Structure par ge et par sexe de la population franaise en 2016

Rpartition
Hommes
Rpartition
Femmes
Rpartition Totale
carts Hommes /
Femmes en points
0 - 15 a ns
20,9%
18,7%
19,8%
2,1
16 - 29 a ns
17,0%
15,8%
16,4%
1,2
30 - 39 a ns
12,5%
12,2%
12,3%
0,3
40 - 49 a ns
13,8%
13,2%
13,5%
0,6
50 - 59 a ns
13,2%
13,0%
13,1%
0,2
60 - 69 a ns
11,7%
12,2%
12,0%
-0,4
70 a ns et pl us
10,8%
14,9%
12,9%
-4,1
Sources : INSEE
2.1.3. Le niveau de garantie souscrit augmente avec lge

Lge augmente avec le niveau de garantie souscrit. Il est de 42 ans en moyenne sur le contrat A, 43 ans sur le
contrat B et passe 47 ans sur le contrat C. La structure par ge est trs proche entre le contrat A et le contrat B.
Lcart avec le contrat C est surtout d une surreprsentation des 60 69 ans au sein des contrats C et
linverse, une sous-reprsentation des 0 15 ans . Les familles avec des enfants en bas ge auraient tendance
se tourner vers les contrats dentre de gamme. Les personnes rcemment retraites se tourneraient vers les
niveaux de garantie les plus levs. Les plus gs (70 ans et plus), quant eux, se rpartissent quitablement entre
les trois niveaux de garantie.
Ce constat pourrait sexpliquer en partie par lvolution des besoins en sant avec lge mis en vidence par le
cabinet dactuaires Actuarielles. En effet, la rpartition des remboursements par les complmentaires sant par
poste de soins diffre en fonction de lge : 60 ans, la consommation moyenne concerne tous les postes de soins,
savoir les consultations de spcialistes, la pharmacie, les prothses dentaires, loptique, lhospitalisation, etc. En
revanche, partir de 70 ans, alors que la consommation en consultations de spcialistes, pharmacie et hospitalisation sintensifie en lien avec lapparition dune ALD, la consommation en optique et en soins dentaires diminue peu
peu. La spcificit du contrat C tant prcisment un niveau lev de prise en charge de loptique et des prothses dentaires, cela permet de comprendre pourquoi la part des plus de 70 ans qui souscrivent ce contrat est
infrieure celle des 60 69 ans . Ces donnes refltent toutefois des dpenses de complmentaires sant qui
mriteraient dtre affines avec des donnes du rgime gnral.
Tableau 7 Structure par ge selon le contrat choisi, population couverte par un nouveau contrat ACS au 31
janvier 2016
Contrat A
Contrat B
Contrat C
0 - 15 a ns
23,5%
21,0%
15,2%
16 - 29 a ns
12,8%
12,3%
10,2%
30 - 39 a ns
11,1%
9,3%
8,4%
40 - 49 a ns
11,2%
11,9%
11,2%
50 - 59 a ns
10,5%
12,8%
15,1%
60 - 69 a ns
11,3%
15,6%
21,5%
70 a ns et pl us
19,5%
17,1%
18,4%
Total
100,0%
100,0%
100,0%
ge moyen
42 a ns
43 a ns
47 a ns
11
Figure 2 La rpartition des remboursements des complmentaires sant par poste de soins en fonction de
lge
Sources : Actuarielles, support de formation, rpartition par poste de la consommation complmentaire sant en fonction de lge, tablie
partir de donnes dune mutuelle dentreprise denviron 200 000 personnes protges
2.1.4. Les contrats couvrant une seule personne sont majoritaires et concernent une population
en moyenne ge de 61 ans
Dans le nouveau dispositif, les contrats couvrant une unique personne reprsentent 74 % des contrats et 47 % des
bnficiaires, chiffres stables dans le temps (respectivement 73 % et 46 % en 2014).
La part des contrats couvrant une unique personne est croissante avec le niveau de garantie. Ainsi au sein des
contrats C, ils reprsentent 79 % des contrats et 56 % des bnficiaires.
Ces contrats couvrent une population ge puisque leur ge moyen est de 61 ans.
Lensemble des contrats couvrant jusqu deux personnes reprsentent 86 % des contrats et 62 % des bnficiaires.
12
Tableau 8 Rpartition des contrats et des personnes protges selon le nombre de personnes couvertes
Nbre personnes
couvertes par
contrat
Contrat A
Contrat B
Contrat C
Nbre
contrats
Nbre
personnes
Nbre
contrats
Nbre
personnes
Nbre
contrats
Nbre
personnes
67,5%
38,9%
70,1%
42,2%
79,1%
55,8%
13,0%
15,0%
12,9%
15,6%
10,9%
15,3%
7,1%
12,3%
6,3%
11,5%
4,0%
8,5%
6,1%
13,9%
5,1%
12,2%
2,9%
8,1%
4,2%
12,1%
3,6%
10,8%
1,9%
6,6%
1,6%
5,5%
1,4%
5,2%
0,8%
3,6%
0,5%
2,3%
0,6%
2,5%
0,4%
2,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Total
Nbre personnes
couvertes par
contrat
Total 3 contrats
Nbre
contrats
Nbre
personnes
73,5%
46,8%
12,1%
15,3%
5,5%
10,5%
4,3%
11,0%
3,0%
9,5%
1,2%
4,6%
0,5%
2,3%
100,0%
100,0%
Total
2.2. UN TAUX DUTILISATION DES ATTESTATIONS GALEMENT CROISSANT AVEC

LGE
2.2.1. La structure par ge de la population ayant obtenu une attestation ACS est comparable
celle de la population franaise
On constate une proximit entre la population des personnes qui ont obtenu une attestation ACS et lensemble de
la population franaise.
Parmi les personnes ayant reu une attestation, les 0 15 ans sont un peu surreprsents (3,1 points dcart) ;
linverse, et dans la mme proportion, les 16 29 ans sont sous-reprsents.
13
er
Tableau 9 - Structure par ge : dlivrance de lACS (1 semestre 2016) / population franaise en 2016
0 - 15 a ns
Personnes avec
une attestation
ACS dlivre au
cours du 1er
semestre 2016
22,9%
Population
franaise en
2016
carts en points
19,8%
3,1
16 - 29 a ns
13,5%
16,4%
-2,9
30 - 39 a ns
11,1%
12,3%
-1,2
40 - 49 a ns
12,1%
13,5%
-1,3
50 - 59 a ns
12,3%
13,1%
-0,8
60 - 69 a ns
14,1%
12,0%
2,1
70 a ns et pl us
13,9%
12,9%
1,0
Total
100,0%
100,0%
Sources : CNAMTS, CCMSA, RSI, INSEE
2.2.2. Le taux dutilisation des attestations augmente progressivement avec lge

Si on compare la population protge par un nouveau contrat ACS avec lensemble de la population qui a obtenu
er
une attestation au cours du 1 semestre 2016 par les trois grands rgimes dassurance maladie, on constate que
les personnes plus ges utilisent davantage lACS que les jeunes.
Le taux dutilisation des attestations augmente progressivement avec lge. Parmi les personnes utilisant leur attestation ACS, les ges les plus faibles sont sous-reprsents (-3,6 points chez les 0 15 ans ), tandis que les
ges les plus levs sont surreprsents (+4,2 points chez les 70 ans et plus ).
Les statistiques de la CNAMTS sur la situation des utilisateurs des nouveaux contrats ACS montrent qu fin juillet
2016, 70 % des personnes de 60 ans et plus taient en situation de renouvellement de leur droit contre 40 % sur
2
les moins de 60 ans .
Plus les personnes sont ges, plus elles semblent installes durablement dans le droit. Parmi les plus gs, un bon
nombre bnficie en effet de lASPA. Une fois entres dans le dispositif ACS, la stabilit de leurs ressources lies au
versement de lASPA contribue les y maintenir. La nouvelle mesure sur le renouvellement automatique des droits
er
pour les bnficiaires de lASPA, entre en vigueur le 1 janvier 2016, devrait conforter cette situation.
14
En affinant lanalyse, on observe que le taux de renouvellement augmente rgulirement avec lge.
er
Tableau 10 - Structure par ge : nouveaux contrats ACS (31/01/16) / dlivrance dACS (1 semestre 2016)
Utilisateurs ACS Personnes avec
au 31 janvier
une attestation
2016 (79 % du ACS dlivre au carts en points
total des
cours du 1er
utilisateurs)
semestre 2016
0 - 15 a ns
19,3%
22,9%
-3,6
16 - 29 a ns
11,6%
13,5%
-1,9
30 - 39 a ns
9,4%
11,1%
-1,7
40 - 49 a ns
11,5%
12,1%
-0,7
50 - 59 a ns
13,2%
12,3%
0,9
60 - 69 a ns
17,0%
14,1%
2,8
70 a ns et pl us
18,1%
13,9%
4,2
Total
100,0%
100,0%
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS, CNAMTS, CCMSA, RSI
15
3. Un niveau de garantie plus lev et une baisse

significative du prix des contrats et du taux deffort
pour les personnes couvertes par le nouveau
dispositif ACS
Cette partie comporte lanalyse des garanties, du prix et du taux deffort.
Sagissant du prix et du taux deffort, lanalyse est galement ralise en fonction de lge et du nombre de personnes couvertes par foyer. Elle est en partie fonde sur lexploitation des grilles tarifaires mais surtout sur les
donnes relles relatives aux contrats A, B, C souscrits entre juillet 2015 et janvier 2016. Ces dernires, remontes
par le 11 groupements, font lobjet dune analyse statistique descriptive. Ces donnes ont galement t traites
par lIRDES selon une approche conomtrique pour disposer dune analyse toutes choses gales par ailleurs robuste en complment de lanalyse descriptive (cf. encadrs 3, 4 et 5).
Ltude porte sur les nouveaux contrats ACS qui proposent des garanties diffrentes des anciens contrats qui
sinscrivaient, quant eux, dans lensemble du march individuel. Ces anciens contrats pouvaient, pour certains,
rembourser des prestations non prvues par les contrats A, B et C. Ces prestations concernent par exemple la
facturation de la chambre particulire, le remboursement des vignettes orange en pharmacie.
3.1. UNE AMLIORATION DES NIVEAUX DE GARANTIE DUE AU CHOIX DES

CONTRATS PAR LES BNFICIAIRES
Ltude annuelle du Fonds CMU sur lACS sappuie sur la typologie des contrats de couverture complmentaire
sant de la DREES. Cette typologie distingue cinq classes homognes en termes de niveau de garantie : A, B, C, D, E
(de la meilleure la moins bonne couverture). Elle est ralise partir des informations collectes dans le cadre de
lenqute annuelle de la DREES auprs des organismes complmentaires sur les contrats les plus souscrits en individuel et en collectif.
En appliquant la typologie de la DREES aux nouveaux contrats ACS, les garanties des contrats ACS tant plus
3
faibles que celles dun contrat de complmentaire sant individuel moyen, les contrats ACS sont classs dans les
trois classes de contrats qui prsentent les moins bons niveaux de garantie. Le contrat ACS dentre de gamme
(contrat A) est class dans la catgorie des contrats individuels les moins couvrants (en E), le contrat de gamme
intermdiaire (contrat B) quivaut un contrat individuel de classe D et le contrat de niveau suprieur (contrat C)
un contrat de classe C.
Toutefois, la suite de la mise en place de la rforme, les bnficiaires des contrats ACS ayant trs majoritairement choisi des contrats C et B, la qualit de leur couverture sest amliore dune classe en moyenne. Ainsi, seuls
22,8 % des personnes ont opt pour le contrat A dentre de gamme ; ils taient 43,1 % choisir ce type de contrat
avant rforme.
En particulier, les contrats ACS ne prvoient aucun remboursement des dpassements dhonoraires des mdecins (ville et hopital). En effet, depuis 2013 (convention mdicale entre en vigueur le 15 fvrier 2013), les personnes couvertes par le dispositif
sont supposes bnficier de lopposabilit des tarifs
16
Tableau 11 Comparaison du classement des contrats ACS entre les deux situations : avant/aprs rforme
Avant rforme
Aprs rforme
Classe contrat
(classification
DREES)
Contrat ACS au 30
11 15 (enqute
annuelle)
Contrat ACS au 31
07 16 (source : 11
groupements
gestionnaires)
0,4%
0,0%
3,9%
0,0%
8,6%
40,4%
44,0%
36,8%
43,1%
22,8%
Total
100,0%
100,0%
Sources : DREES, Enqute annuelle de lACS 2014, 11 groupements gestionnaires de lACS Suivi statistique mensuel
Nota : La situation aprs rforme est apprcie sur la base de statistiques remontes mensuellement par les 11 groupements gestionnaires de
laide auprs du Fonds CMU. La rfrence au 31 juillet 2016 nous permet dapprhender tous les contrats ACS puisque depuis le 1er juillet, seuls
les nouveaux contrats sont en vigueur.
3.2. UNE BAISSE SIGNIFICATIVE DU PRIX DES CONTRATS ET CORRLATIVEMENT

DU TAUX DEFFORT
3.2.1. Le prix moyen du contrat baisse de 10 % aprs rforme
Les rsultats portent sur les contrats A, B et C en vigueur au 31 janvier 2016, soit prs de 494 000 contrats couvrant environ 776 000 personnes. Ltude concerne ainsi 80 % des utilisateurs de laide, les autres utilisateurs
tant encore couverts par des contrats relevant de lancien dispositif.
Au 31 janvier 2016, aprs 7 mois de mise en uvre de la rforme, sur la base des chiffres issus de lenqute, le prix
moyen du contrat stablit 824 pour 1,57 personne couverte en moyenne, soit 525 par personne. Il tait de
916 en 2015 (1,59 personne couverte en moyenne), soit 576 par personne.
On constate une baisse significative de 10,0 % du prix moyen par contrat. La baisse du prix du contrat par personne
couverte est lgrement plus faible (- 8,9 %), le nombre de personnes par contrat ayant lgrement diminu.
Dans le mme temps, le montant moyen de dduction ACS sest accru de 4,0 %.
Au global, le montant du reste charge moyen par contrat a baiss de 25,4 % : il est pass de 437 326
(-111 ), soit 208 par personne.
En moyenne, 62 % du prix du contrat est maintenant pris en charge par lACS (55 % avant la rforme).
17
Tableau 12 Les principaux chiffres de lenqute 2015

Enqute 2015
Enqute 2014
Evolution
Nombre contra ts
493 979
416 870
Nombre pers onnes enqutes
775 873
661 961
Pa rt bnfi ci a i res ACS concerns pa r l enqute
79%
70%
Nombre pers onnes pa r contra t

Pri x moyen pa r contra t (1,57 pers onnes en 2015
et 1,59 pers onnes en 2014)
1,57
1,59
824
916
-10,0%
498
479
4,0%
-25,4%
Monta nt dducti on moyenne pa r contra t

RAC (*) moyen pa r contra t
326
437
Ta ux RAC (*) moyen
38,2%
45,5%
2,8%
3,9%
Ta ux deffort pa r foyer
(*) RAC : montant de la prime ou de la cotisation aprs ACS
Encadr 3 Les facteurs expliquant le prix des contrats ACS

Lanalyse conomtrique des donnes transmises par les groupements ralise par lIRDES permet de mesurer limpact des principaux facteurs influant sur le prix des contrats :
le nombre de personnes couvertes par le contrat ;
lge du souscripteur ;
le niveau de garantie ;
la rgion de rsidence.
Ces facteurs expliquent 90 % du prix des contrats. Le modle est exceptionnellement explicatif. Dans les
prcdentes enqutes, en effet, les facteurs noncs nexpliquaient jamais au-del de 70 % du prix des contrats. Le fait que le choix des bnficiaires de lACS soit dsormais limit trois formules et 11
groupements a manifestement contribu uniformiser les prix de vente.
Le nombre de bnficiaires est le premier facteur explicatif du prix de vente (il explique prs de 51 % de la
variance totale). Il est suivi par lge du souscripteur puis le niveau de garantie. La rgion (ancienne rgion
administrative) a une influence trs faible sur le prix des contrats.
Tableau 13 Importance relative de chaque facteur dans lexplication de lvolution du prix des contrats ACS
Impact sur le prix de vente
Nombre de bnfi ci a i res
50,9%
ge du s ous cri pteur
34,3%
Ni vea u de ga ra nti e
5,3%
Rgi on de rs i dence
0,3%
Rs i dus
9,2%
Lanalyse repose sur une rgression sur le logarithme du prix de vente des contrats. Chaque pourcentage correspond la part de la variance explique par le facteur associ.
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS, traitement IRDES
18
3.2.2. Le taux deffort pour acqurir sa complmentaire sant diminue de prs de 30 %

Le calcul du taux deffort pour les foyers concerns (montant du reste charge / montant des ressources), est
ralis sur la base des ressources annuelles thoriques qui correspondent au milieu de la plage des revenus ouvrant droit lACS (soit plafond CMU-C + 17,5 %), de laquelle a t dduit le forfait logement.
Le revenu retenu en fonction de la taille du foyer est prsent dans un tableau rcapitulatif (cf. annexe 3).
Depuis lentre en vigueur de la rforme de lACS, le taux deffort pour acqurir une complmentaire sant
stablit 2,8 % des revenus (2,6 % hors la prise en compte du forfait logement) alors quil slevait 3,9 % dans
lancien dispositif. Ce taux deffort a fortement baiss, de prs de 30 %.
4
Dans lenqute sant protection sociale 2006 , la dernire donne disponible sagissant de rsultats sur le taux
5
deffort pour lacquisition dune couverture complmentaire sant, lIRDES souligne que pour les contrats individuels, le taux deffort augmente nettement quand le revenu des souscripteurs diminue. Il tait de 2,9 % pour les
mnages les plus riches et slevait progressivement, pour atteindre 10,3 % pour les mnages les plus pauvres.
Dans ce contexte, il ressort que le taux deffort aprs application de lACS est comparable celui des mnages les
plus privilgis qui souscrivent un contrat individuel classique. Sans lACS, le taux deffort pour les personnes concernes par lenqute stablirait en moyenne 7,2 %.
Le reste charge annuel pour les mnages bnficiant de lACS reprsente 1/3 dun revenu mensuel contre prs
de la moiti avant la mise en place de la rforme. Sils ne bnficiaient pas de lACS, ce serait 85 % dun revenu
mensuel qui devrait tre consacr au paiement de leur complmentaire sant sur lensemble de lanne.
Ainsi, lACS rforme, en diminuant le taux deffort pour lacquisition dune complmentaire sant, permet ses
bnficiaires de dgager des ressources pour les autres consommations essentielles.
3.3. UNE DIMINUTION DES PRIX ET DES RESTES CHARGE QUEL QUE SOIT LGE
DU SOUSCRIPTEUR
3.3.1. Les prix sont plus avantageux quel que soit lge, y compris pour le contrat C
6
Lanalyse du prix des contrats ACS en fonction de lge est tudie sur les contrats couvrant une seule personne .
7
Elle est fonde sur lexploitation des fichiers des contrats (contrats couvrant une seule personne ) transmis par les
groupements. Ltude porte alors sur les prix rels des contrats souscrits.
Par rapport lancien dispositif, les prix des nouveaux contrats ACS sont plus avantageux quelle que soit la tranche
dge, y compris pour le niveau de garantie le plus lev
Lenqute montre que pour chaque classe dge, les prix moyens des nouveaux contrats ACS sont infrieurs au prix
moyen constat dans lenqute 2014.
Questions dconomie de la Sant La complmentaire sant en France en 2006 : un accs qui reste ingalitaire Mai
2008
5
Les enqutes sur le taux deffort sont trs lourdes conduire et lIRDES na pas reconduit de travaux sur le sujet depuis
lenqute ESPS 2006
6
Ces derniers regroupent eux seuls 74 % des contrats et 46 % des bnficiaires.
7
Dans lenqute, dans le fichier recensant les contrats, seul lge du souscripteur est demand. Dans le cas des contrats couvrant au-del dune personne, la dperdition dinformations est importante puisquon ne connait pas lge des autres membres
du foyer.
19
Tableau 14 Comparaison des prix moyens des contrats couvrant une personne par classe dge
Tranche d'ge
Prix moy
enqute 2014
-
Prix moy A
Prix moy B
Prix moy C
0-15 a ns
208
244
290
16-29 a ns
237
294
353
365
30-39 a ns
282
354
431
474
40-49 a ns
345
443
539
566
50-59 a ns
434
554
659
696
60-69 a ns
558
687
796
858
70-79 a ns
707
843
915
1 019
80 a ns et +
858
978
1 024
1 128
Sources : Donnes des enqutes annuelles sur lACS 2014 et 2015 sur les contrats couvrant une personne
Tableau 15 carts entre le prix des nouveaux contrats et le prix moyen observ dans lenqute 2014
carts par rapport au prix moyen enqute
2014
Tranche d'ge
Contrat A
Contrat B
Contrat C
16-29 a ns
-35,0%
-19,4%
-3,2%
30-39 a ns
-40,4%
-25,2%
-8,9%
40-49 a ns
-39,0%
-21,7%
-4,8%
50-59 a ns
-37,6%
-20,4%
-5,2%
60-69 a ns
-35,0%
-20,0%
-7,2%
70-79 a ns
-30,6%
-17,3%
-10,3%
80 a ns et +
-23,9%
-13,3%
-9,2%
0-15 a ns
3.3.2. Ce sont toujours les plus gs qui sont confronts au reste charge le plus lev
Daprs lanalyse des donnes relles transmises par les groupements, les personnes les plus ges, partir de 70
ans, doivent faire face un reste charge plus lev que les bnficiaires dge infrieur. Il sagissait dun constat
rcurrent avant la rforme qui demeure dans le cadre du nouveau dispositif.
Nanmoins, quels que soient le niveau de garantie et lge, le reste charge sur le prix est plus faible depuis la
rforme, avec les carts consquents pour les contrats A et B par rapport donnes recueillies pour lanne 2014.
20
Tableau 16 Comparaison des restes charge moyens pour des contrats couvrant une personne par classe
dge
Tranche d'ge
RAC moy A
RAC moy B
RAC moy C
RAC moy
enqute 2014
0-15 a ns
84
130
174
16-29 a ns
38
94
153
165
30-39 a ns
82
154
231
273
40-49 a ns
145
243
339
365
50-59 a ns
94
213
316
353
60-69 a ns
35
150
257
331
70-79 a ns
158
293
365
480
80 a ns et +
308
428
474
587
Tableau 17 carts entre le reste charge sur les nouveaux contrats et le reste charge moyen observ dans
lenqute 2014
carts par rapport au RAC moyen enqute
2014
Tranche d'ge
Contrat A
Contrat B
Contrat C
16-29 a ns
-77,0%
-43,0%
-7,3%
30-39 a ns
-69,9%
-43,5%
-15,3%
0-15 a ns
40-49 a ns
-60,2%
-33,4%
-7,2%
50-59 a ns
-73,4%
-39,7%
-10,6%
60-69 a ns
-89,3%
-54,6%
-22,4%
70-79 a ns
-67,1%
-38,9%
-24,0%
80 a ns et +
-47,6%
-27,1%
-19,4%
21
Encadr 4 Analyse de limpact de lge sur le prix et le reste charge toutes choses
gales par ailleurs
Ltude conomtrique des donnes transmises par les groupements permet disoler leffet propre de lge
sur le prix des contrats et le reste charge.
Lanalyse permet de confirmer les rsultats observs au moyen des statistiques descriptives. Ainsi, comme
attendu, la prime augmente avec lge : elle est 106 % plus leve chez les 50 - 59 ans et 264 % plus leve chez les 80 ans et plus par rapport aux individus gs de moins de 16 ans.
Lvolution du cot aprs dduction de lACS est en revanche nettement moins marque et plus irrgulire :
ce reste charge diminue chez les 16 29 ans (-28 % par rapport aux moins de 16 ans), augmente chez
les 30 39 ans et les 40 49 ans (+57 % par rapport aux moins de 16 ans), diminue de nouveau chez
les 50 59 ans et les 60 69 ans (+5 % seulement par rapport aux moins de 16 ans) et enfin augmente dans les dernires classes dge (+191 % chez les 80 ans et plus par rapport aux moins de 16 ans).
Ces variations irrgulires sont lies aux seuils dge o les montants de lACS sont rvalus.
Tableau 18 volution du prix du contrat et reste charge aprs dduction selon lge, toutes choses
gales par ailleurs
ge du
souscripteur
Prix de vente
RAC aprs
dduction
0 - 15 a ns
ref
ref
16 - 29 a ns
17%
-28%
30 - 39 a ns
40%
18%
40 - 49 a ns
65%
57%
50 - 59 a ns
106%
42%
60 - 69 a ns
160%
5%
70 - 79 a ns
211%
85%
80 a ns et +
264%
191%
3.4. DES GRILLES TARIFAIRES DES OFFRES MOINS FAVORABLES AUX

BNFICIAIRES GS
3.4.1. Les tarifs des 11 offres sont plus levs et plus disperss pour les personnes les plus
ges
Cette partie sappuie sur lexploitation des grilles tarifaires des 11 groupements pour les personnes ges de 0 90
ans inclus. Il sagit ici de cas types thoriques qui ont pour objet dclairer la comprhension des tarifications mais
ne rendent pas compte de la ralit des restes charge des contrats souscrits.
3.4.1.1. Des prix qui augmentent avec lge

Pour les 3 niveaux de garanties, les tarifs augmentent avec lge quelle que soit loffre considre.
Par ailleurs, il existe des carts de tarifs entre les offres des 11 groupements qui ont tendance saccentuer avec
lge. Ils sont toujours leur maximum lge le plus lev. Les prix peuvent alors varier du simple au double selon
loffre.
22
Concernant le contrat A, la moyenne des prix annuels proposs par les 11 offres volue de 217 pour les personnes les plus jeunes 885 pour les personnes ges de 90 ans. Pour un ge donn, lcart entre le prix le plus
bas et le prix le plus lev peut fluctuer entre 91 pour les plus jeunes et 614 pour les personnes ges de
90 ans.
Figure 3 volution du prix du contrat A en fonction de lge (une personne couverte)
1 400
Min
1 200
Max
Moyenne
1 000
800
600
400
200
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements
Pour le contrat B, la moyenne des prix annuels proposs par les 11 offres volue de 262 pour les personnes les
plus jeunes 1 041 (personnes ges de 90 ans). Pour un ge donn, lcart entre le prix le plus bas et le prix le
plus lev peut fluctuer entre 64 et 677 .
Figure 4 volution du prix du contrat B en fonction de lge (une personne couverte)
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
Min
10
Max
15
20
Moyenne
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Quant au contrat C, la moyenne des prix annuels proposs par les 11 offres volue de 320 pour les personnes les
plus jeunes 1 227 pour les personnes ges de 90 ans. Pour un ge donn, lcart entre le prix le plus bas et le
prix le plus lev peut fluctuer entre 107 et 855 .
Figure 5 volution des prix du contrat C en fonction de lge (une personne couverte)
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
Min
10
Max
15
20
Moyenne
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90

8
Il sagit de la moyenne arithmtique des tarifs des 11 offres par ge.
23
3.4.1.2. Des restes charge qui augmentent avec lge except aux ges o le montant de laide est
rvalu
Lanalyse thorique des restes charge sur le prix des contrats en fonction de lge est galement tablie partir
des 11 grilles de tarifs en vigueur en 2016 pour les ges de 0 90 ans inclus.
Lvolution du montant du reste charge en fonction de lge est lie aux montants de lACS dfinis par tranche
dge. Pour rappel, le montant annuel de laide est de 100 pour les jeunes de moins de 16 ans, 200 pour les
personnes de 16 ans 49 ans, puis 350 pour les personnes de 50 ans 59 ans et 550 pour les plus de 60 ans.
Contrairement au prix des contrats qui est globalement croissant avec lge, le montant du reste charge prsente
des fluctuations plus marques avec des baisses notables aux ges o le montant de laide est rvalu. En effet,
laugmentation du tarif qui est progressive est alors plus que compense par la hausse du montant de la dduction.
In fine, le reste charge moyen est cependant plus lev aux ges les plus avancs. Il augmente fortement au-del
de 75 ans.
Pour le contrat A, le reste charge moyen annuel varie de 37 335 selon lge. En fonction des contrats souscrits, il est possible de bnficier dun reste charge nul, en particulier entre 16 et 27 ans et entre 60 et 74 ans.
9
Dans ces situations, le prix du contrat est infrieur au montant de laide dfini pour la tranche dge .
Figure 6 volution du reste charge en fonction de lge pour le contrat A (une personne couverte)
800
Min
Max
Moyenne
600
400
200
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
En ce qui concerne le contrat B, le reste charge moyen oscille entre 74 et 491 par an. En fonction des contrats
souscrits, les bnficiaires peuvent avoir des restes charge faibles pour les ges suivant les 16 ans et ceux aprs
60 ans.
Figure 7 volution du reste charge en fonction de lge pour le contrat B (une personne couverte)
1 000
Min
Max
Moyenne
800
600
400
200
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Le reste charge moyen pour le contrat C se situe entre 128 et 627 . Le reste charge minimal varie peu aprs
35 ans. Il atteint 264 naugmente alors plus avec lge.
9
24
Dans la ralit, cela ne concerne que 1,8 % de lensemble des contrats couvrant 1 personne
Figure 8 volution du reste charge en fonction de lge pour le contrat C (une personne couverte)
1 400
Min
Max
Moyenne
1 200
1 000
800
600
400
200
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
3.4.2. Sur donnes relles, les prix augmentent en moyenne dans une fourchette allant de 20
25 % par tranche de 10 annes mais dclrent partir de 80 ans.
Dans lenqute qui expose la situation relle de lACS, le prix moyen des contrats couvrant une personne augmente
avec lge, en cohrence avec ce qui est observ dans lanalyse des prix issus des grilles tarifaires. Dune classe
dge lautre, le prix volue de faon assez comparable en augmentant dans une fourchette allant de 20 25 %
par tranche de 10 annes, sauf pour les plus gs (80 ans et plus) o un ralentissement est observ. Cest la mme
logique qui prvalait dans lancien dispositif ACS.
Les tarifs sont tablis en cohrence avec lvolution des besoins de sant selon lge. Comme cela est expliqu
dans la partie 2 sur la caractrisation de la population des bnficiaires de lACS, 60 ans les besoins en sant sont
varis et importants tandis quaux ges plus avancs, les besoins en soins dentaires et optique diminuent et les
besoins en pharmacie, consultations de spcialistes, hospitalisation augmentent mais sont en partie pris en charge
10
au titre dune ALD .
Tableau 19 volution des prix moyens en fonction de la classe dge prcdente pour les contrats couvrant
une personne
Tranche d'ge
Evol prix
enqute 2014
_
Evol prix A
Evol prix B
Evol prix C
16-29 a ns
14%
20%
22%
30-39 a ns
19%
21%
22%
30%
0-15 a ns
40-49 a ns
22%
25%
25%
20%
50-59 a ns
26%
25%
22%
23%
60-69 a ns
29%
24%
21%
23%
70-79 a ns
27%
23%
15%
19%
80 a ns et +
21%
16%
12%
11%
Enfin, concernant lvolution du reste charge sur les prix des contrats couvrant une personne, des baisses sont
observes pour les tranches dges o le montant de laide change, ce qui fait cho lanalyse thorique fonde
sur les grilles tarifaires.
10
Cabinet dactuaires Actuarielles
25
Tableau 20 volution des restes charge moyens en fonction de la classe dge prcdente pour les contrats
couvrant une personne
Tranche d'ge
Evol RAC A
0-15 a ns
Evol RAC B
Evol RAC C
Evol RAC
enqute 2014
16-29 a ns
-55%
-27%
-12%
30-39 a ns
116%
64%
51%
65%
40-49 a ns
77%
58%
47%
34%
50-59 a ns
-35%
-12%
-7%
-3%
60-69 a ns
-62%
-29%
-19%
-6%
70-79 a ns
346%
95%
42%
45%
80 a ns et +
95%
46%
30%
22%
3.5. UN NOUVEAU DISPOSITIF UN PEU MOINS FAVORABLE AUX FAMILLES

NOMBREUSES
Dans le cadre du nouveau dispositif, le prix du contrat augmente davantage en fonction du nombre de personnes
couvertes quauparavant. Ainsi, le prix moyen augmente de 72,7 % quand on passe dune deux personnes ; il
augmentait de 59,2 % dans lancien dispositif, soit un diffrentiel de 13,5 points. Un cart dans le mme sens
existe sur toutes les tranches de taille de foyer mme si son amplitude est plus faible : autour de 5 points, except
lors du passage de 2 3 personnes.
Tableau 21 - Prix et effort financier selon la taille du foyer, avant et aprs rforme de lACS
Enqute 2015
Nombre de personnes
couvertes par contrat
1
676
Evol Prix /
classe
prcdente
_
1 167
Enqute 2014
2,7%
784
Evol Prix /
classe
prcdente
_
72,7%
3,1%
1 248
59,2%
4,0%
1 080
-7,4%
3,0%
1 142
-8,5%
3,5%
1 265
17,1%
3,1%
1 287
12,7%
3,2%
1 468
16,1%
2,9%
1 420
10,3%
2,7%
1 661
13,1%
2,7%
1 535
8,1%
2,3%
7 et pl us
1 920
15,6%
2,4%
1 683
9,7%
1,8%
2,8%
916
Total
Prix
824
Taux effort
Prix
Taux effort
4,0%
3,9%
Sources : Donnes des enqutes annuelles sur lACS 2014 et 2015
Sur le march de la couverture complmentaire sant individuelle dans lequel sinscrivait lancien dispositif, les
mcanismes dattnuation du prix du contrat en fonction du nombre de personnes couvertes sont courants.
Ce mcanisme est exceptionnel et limit dans le nouveau dispositif o seuls deux groupements sont concerns :
e
lun adapte le montant du contrat au montant de laide partir du 3 enfant, le second met en place une gratuit
partir du mme seuil ds lors que les enfants ont moins de 16 ans.
Chaque personne compte pour sa cotisation en fonction de son ge. Le prix augmente donc avec le nombre de
personnes couvertes mais la proportionnalit est attnue au fur et mesure de laugmentation de la taille du
foyer puisque chaque personne supplmentaire est cense tre plus jeune et le prix de son contrat de plus en plus
faible.
26
Dans le cas de lvolution de 72,7 % du prix lorsquon passe dune deux personnes, cette volution rsulte notamment des deux situations extrmes :
Le couple form de deux personnes ayant le mme ge : volution de 100 % de la prime puisque les deux personnes paient le mme prix ;
La famille monoparentale : faible volution de la prime puisque lenfant a une prime beaucoup moins leve
que celle du parent.
Lors du passage de deux trois personnes, la hausse de la cotisation rsultant de la couverture dune personne
supplmentaire est neutralise par un effet ge (volution du prix du contrat de 7,4 %). En moyenne, en effet, le
souscripteur est beaucoup plus jeune et cote donc beaucoup moins cher. Lcart est de 14 ans entre les deux :
58,1 ans pour les contrats couvrant deux personnes, 44,1 ans pour ceux couvrant trois personnes. Ensuite, lge
moyen se stabilise.
Tableau 22 - Lge moyen du souscripteur du contrat selon la taille du foyer protg
Nombre de personnes
couvertes par contrat
1
ge moyen du souscripteur Enqute 2015

60,7
ge moyen du souscripteur Enqute 2014

59,2
58,1
56,0
44,1
43,4
41,8
41,2
42,6
41,9
43,9
43,1
7 et pl us
45,6
44,8
Total
57,9
56,3
Une autre manire dapprhender limpact du nombre de personnes couvertes sur le prix du contrat consiste
calculer lvolution du prix du contrat en rfrence un contrat couvrant une seule personne (et non en rfrence
la classe prcdente).
Sur cette base, on constate notamment quun contrat couvrant trois personnes ne cote que 60 % de plus quun
contrat couvrant une seule personne, lvolution constate tant lie un effet ge .
Tableau 23 - volution du prix du contrat selon le nombre de personnes couvertes en rfrence un contrat
couvrant une seule personne
Evolution du prix
du contrat Enqute 2015
Evolution du prix
du contrat Enqute 2014
2 pers / 1 pers
72,7%
59,2%
3 pers / 1 pers
59,8%
45,7%
4 pers / 1 pers
87,1%
64,2%
5 pers / 1 pers
117,2%
81,2%
6 pers / 1 pers
145,7%
95,9%
7 pers / 1 pers
184,1%
114,8%
Le prix du contrat dans le nouveau dispositif augmentant davantage en fonction du nombre de personnes couvertes, cela a un effet dfavorable sur le taux deffort des familles les plus nombreuses. En se basant sur lcart de
taux deffort entre 2014 et 2015, on le constate au seuil de 5 personnes couvertes (foyer comptant en gnral trois
enfants), avec une amplification progressive ensuite.
27
Tout se passe comme si avec le nouveau dispositif, on avait assist un dplacement de l avantage financier
entre mnages selon leur composition. Il convient toutefois de relativiser ce rsultat dans la mesure o les foyers
regroupant cinq personnes et plus ne reprsentent que 16,4 % de lensemble des bnficiaires couverts par
lenqute.
Tableau 24 - Le taux deffort selon la taille du foyer avant et aprs rforme de lACS
Nombre de
personnes
couvertes par
contrat
Taux effort
Enqute 2015
Taux effort
Enqute 2014
2,7%
4,0%
-1,3
3,1%
4,0%
-0,9
3,0%
3,5%
-0,5
3,1%
3,2%
-0,1
2,9%
2,7%
0,2
2,7%
2,3%
0,4
7 et pl us
2,4%
1,8%
0,6
Total
2,8%
3,9%
-1,1
28
carts taux d'effort

2015 / 2014 (en
points)
Encadr 5 Analyse de limpact du nombre de personnes couvertes sur le prix et le reste

charge toutes choses gales par ailleurs
Ltude conomtrique des donnes transmises par les groupements permet disoler leffet propre de lge
sur le prix des contrats et le reste charge. Lanalyse, ralise par lIRDES, permet de confirmer le diagnostic obtenu laide de statistiques descriptives. Toutefois, ces rsultats sont plus robustes dans la mesure o
ils permettent de neutraliser les effets de structure et dge des membres du foyer.
Le nombre de bnficiaires a un effet croissant sur la prime avec un surcot par personne supplmentaire
qui tend diminuer lorsque le nombre de bnficiaires augmente (+81 % lorsquon passe de une deux
personnes, contre +32 % lorsquon passe de 5 6 personnes et de 6 7 personnes ou plus). Le reste
charge aprs dduction augmente galement avec le nombre de bnficiaires, jusqu 5 bnficiaires
(+267 % par rapport un contrat couvrant une seule personne) et diminue ensuite. Ce profil de variation
sexplique par le fait que pour un bnficiaire, la cotisation additionnelle dcrot alors que le montant
daide reste fixe.
Tableau 25 volution du prix du contrat et reste charge aprs dduction selon le nombre de personnes couvertes, toutes choses gales par ailleurs
Nb. bnficiaires
par contrat
Prix de vente
RAC aprs
dduction
ref
ref
81%
87%
136%
173%
194%
238%
239%
267%
271%
262%
7 et +
304%
236%
29
4. La valorisation de lavantage procur par

lopposabilit des tarifs
4.1. LA MESURE DE LAVANTAGE DE LOPPOSABILIT DES TARIFS VIA UN SCORE
BTI PAR LA DREES
4.1.1. Une nouvelle mthode a t tablie par la DREES afin de prendre en compte
lopposabilit des tarifs des mdecins dans lapprciation du niveau de garantie des contrats
Depuis fvrier 2013, plus de deux ans avant la rforme, le principe dopposabilit des tarifs est applicable aux bnficiaires de lACS qui ne peuvent se voir facturer de dpassements dhonoraires pour toutes les consultations de
mdecins en ville ou lhpital. De fait, les nouveaux contrats ACS ne prvoient aucun remboursement associ
ces dpassements. Or, avec la mthodologie usuelle de classement des contrats dans la typologie de la DREES, cela
aboutit classer ces contrats dans les catgories aux niveaux de garanties les plus faibles. Cela conduit en effet
sous-estimer la prise en charge relle des frais de sant des bnficiaires de lACS.
Pour prendre en compte lopposabilit des tarifs, une nouvelle mthode de classement a t spcialement mobilise par la DREES. Elle repose sur un score, calcul pour chaque contrat, qui reflte le niveau de prise en charge du
reste charge aprs intervention du rgime obligatoire, sur chacune des garanties classantes retenues par la typo11
logie de la DREES . Le recours un score permet de pallier la difficult souleve dans le prcdent rapport sur le
prix et le contenu des contrats ACS o une solution alternative avait t exprimente mais navait pu aboutir (cf.
encadr ci-dessous).
Encadr 6 Les premires rflexions de la DREES sur la prise en compte de lopposabilit

des tarifs rendaient compte de difficults thoriques
La situation initialement envisage consistait classer les contrats en leur appliquant directement la mthode de classement de la typologie mais en considrant que les contrats ACS offraient des garanties
maximales en honoraires de mdecins (ville et hospitaliers). En effet, comme ils accdent des tarifs opposables, les bnficiaires ACS ont thoriquement un reste charge nul pour ces consultations, ce qui est
quivalent une couverture intgrale de leurs dpassements dhonoraires. Toutefois, la classification
DREES suit une logique de gradation des garanties offertes : les contrats qui offrent des garanties leves
dans lune des dimensions les plus discriminantes ont de grandes chances de proposer des niveaux de remboursement levs pour les autres prestations. tant donn que les contrats ACS offrent globalement des
garanties faibles, leur appliquer des niveaux de remboursement maximaux uniquement pour les dpassements dhonoraires ne saccorde pas avec la logique proportionnelle prcite. Elle a conduit des
incohrences dans le classement de ces contrats.
Le score dun contrat qui constitue une solution alternative au problme rencontr, exprime le reste charge dun
bnficiaire type de lACS couvert par ce contrat, pour chacune des garanties classantes de la typologie de la
DREES.
Le score varie entre :
11
Les six prestations retenues par la dernire typologie DREES sont celles pour lesquelles les prises en charge des contrats se
distinguent le plus : dpassement dhonoraires pour une consultation chez un spcialiste, dpassement dhonoraires pour un
acte chirurgical, prothse dentaire, audioprothse, optique complexe et chambre particulire en mdecine (MCO).
30
0 : le contrat noffre aucune prise en charge pour chacune des garanties ;

1 : le contrat offre une prise en charge complte des restes charge des bnficiaires de lACS aprs intervention des rgimes obligatoires pour chaque garantie classante.
Le dtail du principe du score est dvelopp dans la note de la DREES qui figure en annexe 2 du prsent rapport.
4.1.2. Lopposabilit des tarifs des mdecins influence significativement le niveau de garantie
des contrats ACS
La classification des contrats ACS prsente ici repose sur un score qui prend en compte lensemble des garanties
classantes retenues par la DREES, lexception du remboursement de la chambre particulire en hospitalisation.
Lintgration de ce poste a toutefois t teste titre illustratif. La chambre particulire est susceptible davoir une
incidence significative sur le niveau de couverture et de prix des contrats (cf. encadr 7). Au moment de la rforme, les garanties des nouveaux contrats ACS ont t tablies sans tenir compte de ce poste, lobjectif tant
daboutir des contrats au meilleur prix couvrant lessentiel des dpenses de soins des bnficiaires.
On constate un effet significatif de lopposabilit des tarifs des mdecins sur le niveau de garantie des contrats ACS
puisque dans cette nouvelle configuration, les contrats ACS de type A sont classs en D dans la classification de la
DREES, ceux de type B en C, et enfin les contrats ACS de type C se retrouvent dans la classe B.
Ainsi, en tenant compte de lavantage procur par lopposabilit des tarifs, le niveau de garantie des contrats ACS
grimpe mcaniquement dun niveau dans la classification de la DREES.
Lenjeu rattach lapplication effective de la mesure dopposabilit sur le terrain, dj point par la Cour des
12
comptes dans son rapport de 2015 sur le Fonds CMU, est ainsi clairement mesur. Les donnes prsentes par la
suite montrent que le reste charge pour les patients sur le poste des soins courants est lgrement positif et
pourrait atteindre une part des dpenses de sant significative en ce qui concerne les honoraires des mdecins
spcialistes.
Tableau 26 Rpartition comparative selon la prise en compte ou non de la mesure dopposabilit des tarifs
des mdecins
Contrats ACS :
Contrats ACS :
Classe contrat
Personnes protges
Personnes protges
(classification
/ absence
/ application de
DREES)
d'application de
l'opposabilit
l'opposabilit
A
0,0%
0,0%
B
40,4%
0,0%
36,8%
40,4%
22,8%
36,8%
0,0%
22,8%
Total
100,0%
100,0%
Sources : DREES, 11 groupements gestionnaires de lACS Suivi statistique mensuel

Nota : les personnes protges sont celles couvertes par un nouveau contrat ACS au 31 07 2016. La DREES ne tient pas compte de la chambre
particulire dans son score
12
Cour des Comptes- Le Fonds de financement de la protection complmentaire de la couverture universelle du risque maladie
Mai 2015
31
4.2. DES BNFICIAIRES DE LACS QUI PROFITENT DE NIVEAUX DE GARANTIE

NETTEMENT SUPRIEURS LA MOYENNE DES CONTRATS INDIVIDUELS, LORSQUE
LAVANTAGE PROCUR PAR LOPPOSABILIT DES TARIFS EST PRIS EN COMPTE
Si on compare le niveau actuel de garantie des personnes couvertes par lACS (y compris le bnfice de
lopposabilit des tarifs) avec celui rencontr sur lensemble du march individuel, on constate pour les contrats
ACS une surreprsentation en classe B et linverse une sous-reprsentation en classe E. Les personnes bnficieraient alors en moyenne de niveaux de couverture nettement suprieurs ceux offerts sur le march individuel. Il
sagirait dun retournement complet de tendance par rapport ce qui tait observ avant la rforme.
Tableau 27 Rpartition comparative selon le niveau de garantie des contrats entre ACS aprs rforme (avec
opposabilit des tarifs) et march individuel
Classe contrat
(classification
DREES)
Personnes protges /
application de
l'opposabilit
Contrat individuels
DREES 2014 (*)
0,0%
2,6%
-2,6
40,4%
6,8%
33,6
36,8%
48,3%
-11,5
22,8%
25,4%
-2,6
-16,9
0,0%
16,9%
Total
100,0%
100,0%
carts en points
(*) Situation des contrats individuels sur le march en 2014 apprcie sur la base de lenqute annuelle de la DREES sur les contrats les plus
souscrits. Les chiffres de 2014 sont encore provisoires ce stade.
Sans prise en compte de lopposabilit, la situation comparative des nouveaux contrats ACS avec le march individuel est logiquement moins favorable. Nanmoins, puisque les personnes ont choisi trs majoritairement des
contrats C et B, lACS se rapprocherait de la situation du march individuel sans toutefois latteindre, mais ce qui
en soi constitue un progrs important.
Tableau 28 Rpartition comparative selon le niveau de garantie des contrats entre ACS aprs rforme (sans
opposabilit des tarifs) et march individuel
Classe contrat
(classification
DREES)
Personnes protges /
absence d'application de
l'opposabilit
Contrat individuels
DREES 2014 (*)
carts en points
0,0%
2,6%
-2,6
0,0%
6,8%
-6,8
40,4%
48,3%
-7,9
36,8%
25,4%
11,4
22,8%
16,9%
5,9
Total
100,0%
100,0%
(*) Situation des contrats individuels sur le march en 2014 apprcie sur la base de lenqute annuelle de la DREES sur les contrats les plus
souscrits. Les chiffres de 2014 sont encore provisoires ce stade.
32
Encadr 7 Leffet de la prise en compte de la chambre particulire dans la classification

des contrats ACS
Dans son tude, la DREES a mesur leffet sur le score des contrats ACS de labsence de prise en charge de
la chambre particulire en cas dhospitalisation. Cela a un effet significatif la baisse sur le niveau de garantie des contrats ACS. Dans ce cas de figure, et en prenant en compte lopposabilit des tarifs applicable aux
bnficiaires de lACS, le contrat A serait class en E, le B en classe D et le contrat de type C en classe C. Les
contrats baisseraient ainsi dun niveau dans la classification DREES rsultant de lapplication du score.
Tableau 29 Rpartition comparative selon la prise en compte ou non de la chambre particulire dans
le score
Classe contrat
(classification
DREES)
Contrats ACS : Personnes

Contrats ACS : Personnes
protges / sans chambre protges / avec chambre
particulire / application de particulire / application de
l'opposabilit
l'opposabilit
0,0%
0,0%
40,4%
0,0%
36,8%
40,4%
22,8%
36,8%
0,0%
22,8%
Total
100,0%
100,0%
33
5. Des restes charge par poste de soins qui

tmoignent des niveaux de prise en charge des trois
types de contrat
Les donnes de consommation mesures ici correspondent aux dpenses de sant enregistres par les OC sur la
priode de juillet 2015 mars 2016, soit sur une priode 9 mois. Compte tenu de la monte en charge des contrats
A, B et C durant la premire anne de rforme et de lappropriation rcente du nouveau recueil de donnes par les
OC (quelques tableaux ont t transmis incomplets), il convient de considrer ces rsultats comme provisoires.
5.1. UN TAUX DE COUVERTURE QUI AUGMENTE AVEC LE NIVEAU DE CONTRAT

Ltude des remboursements des OC par poste met en vidence laugmentation du poids des soins dentaires et de
loptique, croissants avec le niveau de prise en charge, du contrat A au contrat C. Pour les contrats A, les soins
dentaires reprsentent 3 % des remboursements par les OC et loptique en reprsente moins de 1 %, contre respectivement 14 % et 17 % des remboursements rattachs au contrat C. Mcaniquement, les parts des
remboursements en hospitalisation et en soins courants baissent, mme si les taux de prise en charge restent
inchangs sur ces prestations. Au niveau du contrat A, elles stablissent 38 % pour lhospitalisation et 31 % pour
les soins courants ; au niveau du contrat C, elles passent respectivement 22 % et 23 %.
Figure 9 Poids des remboursements des OC par poste pour les contrats A, B, C.
Contrat A
Contrat B
Contrat C
38,0%
31,2%
30,3%
22,5%
Hospitalisation
26,3%
23,2%
Soins courants
5,3%
Appareillage
4,9%
4,4% 7,2%
22,2%
18,2%
Pharmacie
22,6%
14,0%
Dentaire
2,9%
0,5%
9,6%
16,8%
Optique
Les parts de dpenses prises en charge par les OC sont cohrentes avec les niveaux de garanties dfinis pour les
13
contrats A, B et C. Les taux de couverture , qui tiennent compte de la prise en charge de lassurance maladie obligatoire et de celle des OC sont similaires, quel que soit le type de contrat, pour les soins courants, la pharmacie et
lhospitalisation car les niveaux de prise en charge sont identiques. Pour les prestations o les niveaux de remboursement augmentent selon le type de contrat, les taux de couverture saccroissent.
Pour le contrat A, le taux de couverture est proche de 100 % pour les soins courants, la pharmacie (mdicaments
avec service mdical rendu important ou modr) et lhospitalisation. Le taux de couverture est de 89 % pour les
appareillages, qui regroupent ici la fois les prothses auditives, les gros et les petits appareillages. Il slve
71 % des dpenses totales pour les soins dentaires et 18 % pour loptique.
13
34
Taux de couverture = Somme des remboursments de lassurance maladie obligatoire et de lOC / Dpenses totales
Figure 10 Contrat A : Taux de couverture

Soins courants
97%
Pharmacie
99%
Appareillage
89%
Optique
18%
Dentaire
71%
Hospitalisation
100%
En ce qui concerne le contrat B, le taux de couverture est plus lev avec une prise en charge hauteur de 75 %
des dpenses pour les soins dentaires et 65 % pour loptique.
Figure 11 Contrat B : Taux de couverture
Soins courants
97%
Pharmacie
99%
Appareillage
87%
Optique
65%
Dentaire
75%
Hospitalisation
98%
Le contrat C prsente le meilleur taux de couverture. Pour le dentaire, le taux de couverture correspond 80 % des
dpenses et pour loptique il est gal 76 %.
Figure 12 Contrat C : Taux de couverture
Soins courants
97%
Pharmacie
100%
Appareillage
83%
Optique
76%
Dentaire
80%
Hospitalisation
100%
35
5.2. UN RESTE CHARGE QUI PORTE PRINCIPALEMENT SUR LES SOINS DENTAIRES
ET LES QUIPEMENTS DOPTIQUE
travers ltude de la rpartition des dpenses entre lassurance maladie obligatoire, les OC et les patients, il est
possible didentifier les postes pour lesquels les restes charge sont les plus importants.
Quel que soit le type de contrat, le reste charge est trs faible pour les soins courants, la pharmacie et
lhospitalisation. Lassurance maladie obligatoire et les OC prennent en charge la quasi-totalit des dpenses sur
ces postes.
Figure 13 Rpartition des dpenses par financeur pour les postes Soins courants, Pharmacie et Hospitalisation
2,8%
3,4%
3,0%
Remb. SS
0,8%
31,6%
30,9%
31,0%
35,0%
65,6%
65,6%
65,9%
64,2%
B
Soins courants
Remb. OC
1,0%
34,7%
RAC
0,5%
0,4%
1,7%
0,1%
34,4%
31,8%
31,9%
34,5%
64,3%
65,1%
67,8%
66,4%
65,3%
B
Pharmacie
B
Hospitalisation
Concernant le poste appareillage, qui comprend les prothses auditives et les autres appareillages (tels que les
pansements, seringues, bquilles, etc.), la part restant la charge des personnes couvertes par les contrats A et B
est proche : 11 % et 13 %. En revanche pour le contrat C, cette part augmente et stablit 17 %. Cela sexplique
essentiellement par la hausse de consommation de prothses auditives lie une meilleure prise en charge de ce
dispositif par la complmentaire. Le remboursement plus important prvu par le contrat C, soit 450 par appareil,
gnre plus de dpenses sur ce poste que pour les contrats A et B, o la prise en charge des audioprothses est
limite au ticket modrateur. Les bnficiaires du contrat C, qui sont en moyenne plus gs, ont t plus nombreux squiper en prothses auditives, or ces dispositifs conduisent une participation financire de lassur
plus consquente que les autres appareillages. Daprs les donnes transmises par les OC, les patients couverts par
le contrat C, qui se sont munis daudioprothses, ont financ directement 50 % du prix de ces appareils.
Figure 14 Rpartition des dpenses par financeur pour le poste Appareillage dont les audioprothses
Remb. SS
Remb. OC
RAC
11,2%
12,5%
29,8%
28,1%
59,1%
59,3%
51,5%
B
Appareillage
17,2%
31,2%
En ce qui concerne les soins dentaires, les honoraires des chirurgiens-dentistes sont rembourss 100 % par tous
les types de contrats ; les prothses dentaires et lorthodontie sont, quant elles, prises en charge graduellement,
36
hauteur de 125 % du tarif de responsabilit pour le contrat A, 225 % pour le contrat B et 300 % pour le contrat C.
Au global, pour les soins dentaires, les patients financent directement 29 % des dpenses quand ils ont souscrit le
contrat A, 25 % quand ils ont souscrit le contrat B et 20 % quand ils bnficient du contrat C. Le reste charge
diminue donc bien quand la part de remboursement par les OC augmente.
Pour les prothses dentaires uniquement, les diffrences de reste charge sont logiquement encore plus
franches : la participation des patients slve 63 % pour le contrat A, 42 % pour le contrat B et 29 % pour le contrat C.
Figure 15 Rpartition des dpenses par financeur pour le poste global Soins dentaires et pour les prothses
dentaires uniquement
Remb. SS
Remb. OC
29,1%
25,4%
20,3%
21,7%
34,4%
47,0%
Remb. OC
41,9%
RAC
28,5%
63,0%
49,2%
Remb. SS
RAC
14,4%
37,1%
51,3%
40,2%
32,7%
22,6%
21,0%
20,2%
B
Soins dentaires
B
Prothses dentaires
Le poste ncessitant la participation la plus importante des personnes couvertes par le contrat A est loptique. En
moyenne, les patients couverts par le contrat A paient directement 82 % des frais doptique tandis que lassurance
maladie obligatoire rembourse environ 10 % des dpenses et lOC 8 %. Avec le contrat B, les patients paient 35 %
de la dpense totale et 24 % avec le contrat C. Les quipements doptiques reprsentent le poste pour lequel les
diffrences de part de reste charge sont les plus marques entre les contrats A, B et C.
Figure 16 Rpartition des dpenses par financeur pour le poste Optique
Remb. SS
Remb. OC
34,7%
RAC
23,9%
81,6%
8,3%
10,1%
A
58,4%
71,0%
6,9%
5,1%
C
B
Optique
5.3. UN RESTE CHARGE NON NUL POUR LES SOINS COURANTS

Les donnes relatives aux dpenses permettent dvaluer indirectement lapplication des tarifs de responsabilit
par lensemble des mdecins, de secteur I et de secteur II, vis--vis des bnficiaires ACS. Mme si le recueil des
donnes des OC mrite dtre fiabilis, notamment sur la rpartition par catgories de prestations au sein dun
poste de soins, de premires tendances peuvent nanmoins tre prsentes.
37
Si le reste charge reste mineur pour les soins courants, il reprsente toutefois 3 % des dpenses. Lanalyse plus
approfondie des dpenses sur ce poste montre que les patients financeraient une part 3 4 fois plus importante
des dpenses relatives aux honoraires de spcialistes. Linterdiction de dpassements dhonoraires ne serait donc
pas toujours respecte par les mdecins.
Ce constat est cohrent avec les donnes de la CNAMTS recueillies par la Cour des comptes dans le cadre du rapport de mai 2015 sur le Fonds CMU : 61,6 % des titulaires de lACS ayant consult un mdecin de secteur II au
cours du premier semestre 2014 (64 % pour les spcialistes et 41,7 % pour les gnralistes), soit plus de 163 000
assurs, ont connu un dpassement dhonoraires reprsentant en moyenne 25,5 % du tarif opposable (26,7 % pour
les spcialistes et 14,7 % pour les gnralistes), ces donnes tant en progrs par rapport 2013. Les dpassements
les plus importants peuvent tre observs pour les gyncologues mdicaux et mixtes, les dermatologues et les ophtalmologistes.
Par ailleurs, les avantages rattachs lACS ne semblent pas toujours bien connus des personnes bnficiant de
laide. Daprs une tude de la CNAMTS sur lvaluation du dispositif ACS mene au printemps 2016, les bnficiaires connaissent souvent mal les droits lis lACS, en particulier labsence de dpassement dhonoraires chez le
mdecin.
Plusieurs actions et mesures mises en place dans le cadre de la rforme ACS devraient normalement permettre de
limiter ces pratiques de dpassements dans les mois venir :
lintgration dans la carte Vitale de linformation relative lattribution de lACS ;
les dmarches dinformation sur lACS et les droits associs lencontre des bnficiaires et des professionnels ;
la mise en place progressive du tiers payant intgral pour les personnes couvertes par les nouveaux contrats A,
B, C.
Ce point pourra tre confirm en 2017 dans le cadre de la prochaine enqute, o les OC se seront mieux appropri
les tableaux de dpenses de consommations.
38
6. Une premire approche de lquilibre technique

des contrats
Grce aux nouvelles modalits de recueil de donnes mises en place depuis la rforme, le Fonds CMU dispose pour
la premire fois des comptes de rsultat relatifs aux contrats ACS. Les groupements ont effet transmis par type de
contrat :
les comptes comptables qui recensent tous les paiements effectus au cours de lanne 2015 ;
les comptes en survenance qui recensent les paiements pour les sinistres survenus en 2015, avec les donnes
arrtes au 31 mars 2016, y compris les provisions pour les sinistres restant payer.
Ces informations contribuent enrichir ltude en abordant les ressources et les charges de lactivit des OC sur les
contrats ACS. Linterprtation des donnes reste nanmoins un exercice dlicat dans la mesure o celles-ci ne
nd
concernent que le 2 semestre 2015, priode o le dispositif est en dbut de monte en charge. Il convient galement de prendre en compte le temps dappropriation de ce nouveau volet de lenqute par les OC.
Le Fonds CMU a donc fait le choix de sintresser uniquement aux premires tendances sur lquilibre des nouveaux contrats travers lindicateur P/C = Charges de prestations / Cotisations nettes.
Les charges de prestations ou charge de sinistres correspondent aux prestations payes pour les sinistres survenus
en 2015 ainsi que les provisions pour les sinistres survenus en 2015 mais non rgls. Les cotisations nettes correspondent aux cotisations reues pour lanne 2015 desquelles sont retirs les frais de gestion et les taxes.
Si le ratio P/C est infrieur 100 %, cela signifie que le montant des cotisations est suprieur celui des prestations ;
le contrat est excdentaire. Si le ratio P/C est suprieur 100 %, les cotisations sont insuffisantes ; ce qui traduit
une situation de dficit.
Pour les sinistres survenus en 2015, lindicateur P/C est infrieur 100 % pour les 3 types de contrat. Il est gal
93,1 % pour le contrat A, 90,4 % pour le contrat B et 93,9 % pour le contrat C.
Figure 17 quilibre technique des contrats en 2015 : Indicateur prestations/cotisations - P/C (cotisations hors
frais de gestion et taxes)
93,9%
93,1%
90,4%
Contrat A
Contrat B
Contrat C
Il est noter que plusieurs groupements ont, par prcaution, estim un montant de provisions qui tient compte du
phnomne de monte en charge et du rythme de cadencement des liquidations sur le dbut danne 2016. En
effet les OC constatent un talement des liquidations dans le temps qui laisse prsager des dpenses venir encore importantes.
En outre, par souci dharmonisation des rsultats, les donnes dun groupement ont t exclues de lanalyse dans
la mesure o, pour la premire anne, des frais dexploitation exceptionnels ont t comptabiliss dans les frais de
gestion (dlgataires prestations, outil de suivi, conventionnement avec les OC, site internet). Lintgration de ces
39
frais exceptionnels conduirait une diminution des cotisations nette et une augmentation artificielle du P/C. Les
donnes de ce groupement pourront tre prises en compte lanne prochaine puisque ces frais dexploitation ne
seront plus inclus dans les comptes.
ce stade, les premiers rsultats sur lquilibre technique des contrats seraient plutt favorables. Le recul dune
anne complte savre nanmoins ncessaire pour conclure une tendance.
40
Glossaire
ACS
Aide au paiement dune complmentaire sant
ALD
Affection de longue dure
ASPA
Allocation de solidarit aux personnes ges
CMU-C
Couverture maladie universelle complmentaire
CNAMTS
Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris
CPAM
Caisse primaire dassurance maladie
DREES
Direction de la recherche, des tudes et de lvaluation des statistiques
DSS
Direction de la scurit sociale
INSEE
Institut national de la statistique et des tudes conomiques
IRDES
Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
OC
Organisme complmentaire
RAC
Reste charge
TSA
Taxe de solidarit additionnelle aux cotisations dassurance, Taxe CMU
41
42
Annexes
43
ANNEXE 1. LES GRILLES DE GARANTIE DES NOUVEAUX CONTRATS ACS

Le dcret n 2014 1144 du 8 octobre 2014 dfinit le niveau de garantie des trois contrats ACS qui sont entrs en
er
vigueur au 1 juillet 2015.
Prestations
Contrat A
Contrat B
Contrat C
100,0%
100,0%
100,0%
100%
(s a uf SMR fa i bl e)
100%
100%
Il l i mi t
Il l i mi t
Il l i mi t
Proths es
- cra mo-mtal l i que
- cra mi que
- a ci er
- mobi l es
125%
225%
300%
Orthodontie rembours a bl e
125%
225%
300%
100
150
200
350
150
250
100
100
100%
450
Fra i s enga gs a u titre :

des honora i res des pra tici ens et a uxi l i a i res
mdi ca ux
des exa mens de bi ol ogi e mdi ca l e
des produi ts et pres tations fi gura nt s ur l a
LPP
des tra ns ports
Hors fra i s de cures de therma l es
Pha rma ci e
Forfa i t journa l i er hos pi tal i er fa ctur da ns l es
tabl i s s ements de s a nt
Dentai res
Optique
Monture + 2 verres s i mpl es
Monture + 2 verres compl exes
Monture + 1 verre s i mpl e et 1 verre compl exe
100%
l entil l es
Audi oproths e
pa r a ppa rei l
100%
Si le niveau de prise en charge est indiqu en pourcentage de la base de remboursement (tarif de responsabilit), il
comprend le remboursement par les organismes dassurance maladie obligatoire.
Si le niveau de prise en charge est exprim en euros, ce montant sajoute au remboursement opr par les organismes dassurance maladie obligatoire.
44
ANNEXE 2. LE NIVEAU DE GARANTIE DES CONTRATS ACS NOTE DE LA DREES

Malgr des contrats aux garanties relativement faibles, lACS assure une bonne prise en charge grce
lopposabilit des tarifs.
Les contrats ACS retenus suite lappel doffres de 2015 offrent des garanties plutt faibles par rapport aux autres
contrats individuels du march. Toutefois les bnficiaires de lACS stant majoritairement orients vers les contrats ligibles les plus couvrants, les garanties offertes aux bnficiaires ACS se sont amliores en moyenne suite
la rforme de 2015.
Outre les garanties offertes par ces contrats, les bnficiaires de lACS peuvent galement faire valoir
lopposabilit des tarifs et ne sont donc pas soumis aux dpassements dhonoraires. En considrant que ce dispositif quivaut une prise en charge complte de leur reste charge sur ce type de soins, la prise en charge offerte
par le dispositif ACS est comparable celle des bnficiaires des contrats individuels de moyenne voire haut de
gamme pour les contrats ACS les plus couvrants, si lon ne prend pas en compte les dpenses lies aux chambres
particulires.
En effet, aucun des contrats ACS ninclut de garantie pour la prestation chambre particulire . En consquence,
le recours une telle prestation peut sensiblement augmenter le reste charge des patients et le rendre finalement comparable celui quils auraient sils bnficiaient dune couverture complmentaire dentre ou de milieu
de gamme du march.
Les contrats ACS offrent des garanties faibles par rapport aux contrats individuels du march
La DREES a tabli une typologie des contrats de couverture complmentaire sant en cinq classes homognes en
termes de niveau de garantie : A, B, C, D, E (de la meilleure la moins bonne couverture). Cette typologie est ralise partir des informations collectes dans le cadre de lenqute de la DREES auprs des organismes
complmentaires (socits dassurances, mutuelles et institutions de prvoyance) sur les contrats les plus souscrits
en individuel et en collectif.
Les garanties des contrats ACS tant relativement faibles, lapplication directe de la typologie de la DREES ces
derniers aboutit les classer majoritairement en D et E. Ainsi, parmi les contrats ligibles lACS suite la proc14
dure de mise en concurrence de 2015, les contrats ACS de type A sont classs en E dans la typologie de la DREES,
ceux de type B en D et ceux de type C en C. Avant la rforme de 2015, lanalyse des contrats souscrits par les bnficiaires de lACS donnait des conclusions similaires, 44 % des bnficiaires avaient un contrat class en D dans la
15
typologie de la DREES et 43 % un contrat class en E.
Nanmoins, les bnficiaires de lACS choisissant majoritairement les contrats ACS de type B et C depuis la mise en
16
concurrence ils constituent respectivement 37,8 % et 40,1 % du stock de contrats ACS fin avril 2016 ces
derniers ont, dans les faits, bnfici dune amlioration de leur couverture lie lappel doffres puisquils choisissaient auparavant majoritairement des contrats classs D ou E. Les titulaires de contrats ACS ont donc vu la qualit
de leur prise en charge augmenter dune classe en moyenne.
De plus, depuis fvrier 2013, les bnficiaires de lACS ne peuvent se voir facturer de dpassements dhonoraires
pour toutes les consultations de mdecins (opposabilit des tarifs). Les contrats ACS ne prvoient donc aucun
remboursement associ ces dpassements, ce qui les pnalise fortement dans la mthodologie usuelle de classement des contrats dans la typologie de la DREES et conduit sous-estimer la prise en charge relle dont
jouissent les bnficiaires de lACS.
Pour pallier cette lacune, une nouvelle mthode de classement est mobilise dans cette tude. Elle se base sur un
score calcul pour chaque contrat (cf. encadr), dont les contrats ACS. Ce score refltant le niveau de prise en
14
Les contrats ACS de type A sont les moins couvrants.

Fonds CMU (2015), Rapport sur lvolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit laide complmentaire
sant en 2014.
16
Fonds CMU, Lettre Rfrences n64, Juillet 2016
15
45
charge, il permet de classer les contrats ACS par rapport ceux de lenqute sur les contrats les plus souscrits en
tenant compte ou non de lopposabilit des tarifs. Le score dun contrat exprime le reste charge dun bnficiaire
type de lACS pris en charge par ce contrat, pour chacune des garanties classantes de la typologie de la DREES. Le
score varie entre zro (le contrat noffre aucune prise en charge pour chacune des garanties) et un (le contrat offre
une prise en charge complte des RAC des bnficiaires ACS pour chaque garantie classante).
Encadr 8 Le principe du score

Lobjectif du score est de reflter le niveau de prise en charge des diffrents contrats (contrats ACS et contrats individuels les plus souscrits sur le march) pour un bnficiaire type de lACS. Pour pouvoir classer les
contrats ACS au sein de la typologie de la DREES partir des scores, ces derniers retiennent les mmes variables de classement que la typologie.
Le score est donc tabli partir des six prestations retenues par la dernire typologie de la DREES soit celles
pour lesquelles les prises en charge des contrats se distinguent le plus : dpassement dhonoraires pour une
consultation chez un spcialiste, dpassement dhonoraires pour un acte chirurgical, prothse dentaire, audioprothse, optique complexe et chambre particulire en mdecine (MCO).
Le score vise reflter un taux moyen de prise en charge des contrats pour un bnficiaire type de lACS.
Son niveau dpend de celui des montants facturs. Pour cette valuation des contrats ACS, les montants retenus sont ralistes par rapport aux consommations des bnficiaires de lACS. Ils sont donc diffrents des
montants des biens de rfrence habituellement utiliss pour classer les contrats du march dans la typologie de la DREES. Ces derniers sont, en effet, volontairement fixs des niveaux trs levs (cest--dire
quils comportent des dpassements importants pour les honoraires ou quils correspondent des quipements, lunettes par exemple, particulirement coteux) pour bien discriminer les contrats selon leurs
niveaux de remboursements et ne correspondent donc pas aux montants rellement facturs aux bnficiaires de lACS.
Les montants retenus correspondent au 3e quartile des prix facturs aux bnficiaires de lACS. Un niveau
plus bas naurait pas permis de discriminer les contrats entre eux. Par exemple, en choisissant de fixer les
montants au niveau des prix moyens pays par les bnficiaires de lACS, les contrats ACS ne pourraient pas
tre discrimins de manire satisfaisante. Par ailleurs, le choix dun cas type suprieur (par exemple, les
consommations du 9e dcile des bnficiaires ACS) ne modifie pas le classement des contrats ACS au sein
de la typologie.
Formellement, le score est le rapport entre lesprance de remboursement dun contrat et lesprance du
reste charge de lassur aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire (AMO). Il est calcul
ainsi :
1 1 + 2 2 + + 6 6
1 1 + 2 2 + + 6 6
avec :
= montant de remboursement par le contrat pour le bien de rfrence i ;

= reste charge aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire pour le bien de rfrence i ;
pi = probabilit de recours au bien i.

Ces probabilits correspondent au taux de recours des bnficiaires ACS, i.e. aux probabilits pour un bn17
ficiaire ACS moyen de recourir au moins une fois chacun des soins au cours de lanne 2013.
Le score dun contrat exprime le niveau de prise en charge par ce contrat pour un cas-type.
17
Donnes fournies par la CNAMTS. Les bnficiaires ACS retenus sont les bnficiaires dune attestation ACS ayant des droits
ouverts sur toute lanne, sans quil soit possible de savoir sils ont fait valoir leur attestation ou utilis le chque pour la souscription dune complmentaire sant.
46
Il varie donc entre zro (le contrat ne prend pas du tout en charge le reste charge pour chacune des six garanties) et un (le contrat rembourse intgralement le reste charge pour chacune des six garanties).
Le recours un score permet de pallier la difficult de la prise en compte de la spcificit des contrats ACS
pour les classer dans la typologie de la DREES, souleve dans le prcdent rapport (Fonds CMU, 2014). Une
solution alternative aurait t de classer ces contrats en leur appliquant directement la mthode de classement de la typologie mais en considrant que les contrats ACS offraient des garanties maximales en
honoraires de mdecins (ville et hospitaliers) : en effet, comme ils accdent des tarifs opposables, les bnficiaires ACS ont thoriquement un reste charge nul pour ces consultations, ce qui est quivalent une
couverture intgrale de leurs dpassements dhonoraires. Toutefois, la classification de lenqute de la
DREES suit une logique de gradation des garanties offertes : les contrats qui offrent des garanties leves
dans lune des dimensions les plus discriminantes ont de grandes chances de proposer des niveaux de remboursement levs pour les autres prestations. tant donn que les contrats ACS offrent globalement des
garanties faibles, leur appliquer des niveaux de remboursement maximaux uniquement pour les dpassements dhonoraires ne saccorde pas avec la logique proportionnelle prcite et conduit des incohrences
dans le classement de ces contrats.
mais lACS assure une bonne prise en charge grce lopposabilit des tarifs
Dans un premier temps, le calcul du score se fait hors prise en compte de la chambre particulire. Cette prestation
ayant un impact important mais difficile estimer prcisment sur le classement des contrats, elle est traite
part. Aprs lappel doffres, les contrats ACS ont des scores allant de 0,07 (contrat ACS de type A) 0,47 (contrat
ACS de type C). En comparaison avec les contrats les plus souscrits, les contrats ACS de type A sont classs en Edans la typologie de la DREES, ceux de type B en D-, et enfin les contrats ACS de type C se retrouvent en C-.
Lutilisation dun score permet bien de retrouver les rsultats issus directement de la typologie.
Tableau 30 Moyenne et cart-type des scores des contrats de lenqute sur les contrats les plus souscrits et
des contrats ACS par classes de garanties.
Contrats les plus souscrits
Classe
Contrats ACS
Score moyen
cart-type
Type
Score moyen
0,85
0,13
0,64
0,11
0,56
0,12
Type C
0,47
0,35
0,11
Type B
0,28
0,18
0,11
Type A
0,07
Note : Les meilleurs contrats (classs A dans la typologie de la DREES) prennent en charge 85 % en moyenne du RAC du bnficiaire ACS type sur
les garanties classantes retenues
Champ : Contrats individuels les plus souscrits et Contrats ACS aprs appel doffres
Source : Enqute auprs des organismes offrant des couvertures complmentaires sant 2014, Dcret instaurant les garanties des contrats ACS
aprs appel doffres, calculs DREES
Ce premier classement des contrats ACS compare les garanties quils offrent celles des contrats du march, mais
ne reflte pas le bnfice de lopposabilit des tarifs que peuvent faire valoir les bnficiaires de lACS depuis
2013. Afin de prendre en compte lopposabilit des tarifs, les scores obtenus par les contrats ACS de type A, B et C
i.e. post appel doffres ont t recalculs en fixant des remboursements exactement gaux aux cots des prestations pour les dpassements dhonoraires des spcialistes et chirurgiens. Il en rsulte un reste charge nul pour
le patient pour ces biens.
47
Tableau 31 Scores obtenus par les contrats ACS avec prise en compte de lopposabilit des tarifs.
Type de contrat
Score moyen
Type C
0,70
Type B
0,51
Type A
0,31
Note : Lorsque lon tient compte de lopposabilit des tarifs, les contrats ACS les moins bons (type A) prennent en charge 31 % du RAC moyen du
bnficiaire ACS type sur les garanties classantes retenues
Champ : Contrats ACS aprs appel doffres
Sources : Dcret instaurant les garanties des contrats ACS aprs appel doffres, calculs DREES
Dans cette nouvelle configuration, les contrats ACS de type A sont classs en D dans la typologie de la DREES, ceux
de type B en C, et enfin les contrats ACS de type C se retrouvent dans la classe B.
Lopposabilit des tarifs, si elle est applique, a donc un impact substantiel en termes de qualit de la prise en
charge des bnficiaires ACS puisque les contrats ACS les plus souscrits (B et C) deviennent alors comparables
des contrats de bonne qualit sur le march de la complmentaire sant. Il convient de noter que cet effet ne
provient pas des garanties proposes par les contrats ACS en tant que telles, mais du dispositif ACS qui garantit
lopposabilit ses bnficiaires.
La prise en compte de la chambre particulire modifie sensiblement le classement des contrats

ACS
Les contrats ACS ne proposent pas de prise en charge de la chambre particulire en cas dhospitalisation.
Labsence de prise en charge sur ce poste na pas t considre jusqualors dans le classement des contrats. Par
ailleurs, le recours une chambre particulire lors dune hospitalisation nentre pas dans les dpenses prsentes
au remboursement de lAMO, il ny a donc pas de donnes permettant de connatre le taux et la frquence de
recours ce poste de dpense. Pour prendre en compte leffet de labsence de prise en charge de la chambre
particulire sur le classement des contrats ACS, il convient donc de faire des hypothses permettant de fixer une
probabilit de recours cette garantie dans le jeu de pondration du calcul du score (encadr).
Le score des contrats les plus souscrits augmente avec la prise en compte de la garantie chambre particulire
18
puisque la plupart de ces contrats en proposent un remboursement au moins partiel. Son inclusion dans le score
les avantage donc.
Tableau 32 Moyenne et cart-type des scores obtenus par les contrats de lenqute OC et des contrats ACS
avec prise en compte de la chambre particulire, des frquences de recours et de lopposabilit.
Contrats les plus souscrits
Classe
Contrats ACS
Score moyen
cart-type
Type
Score moyen
0,87
0,13
0,68
0,12
0,62
0,12
Type C
0,59
0,41
0,10
Type B
0,44
0,20
0,12
Type A
0,26
Note : Lorsque lon inclut la chambre particulire et les frquences de recours et que lon tient compte de lopposabilit des tarifs, les meilleurs
contrats (classs A dans la typologie de la DREES) prennent en charge 87 % en moyenne du RAC du bnficiaire ACS type sur les garanties classantes retenues
Champ : Contrats individuels les plus souscrits et contrats ACS aprs appel doffres
Sources : Enqute auprs des organismes offrant des couvertures complmentaires sant 2014, Dcret instaurant les garanties des contrats ACS
aprs appel doffres, calculs DREES
18
En 2013, seuls 13% des bnficiaires des contrats individuels les plus souscrits nont aucune prise en charge de cette prestation (Barlet M. et al., 2016, La complmentaire sant : Acteurs, bnficiaires, garanties, Panoramas de la Drees).
48
En revanche, les trois types de contrats ACS ne proposant aucune prise en charge de la chambre particulire, leur
score respectif est diminu par la prise en compte de la chambre particulire (cf. tableau 3). Dsormais, le contrat
ACS de type A est class E dans la typologie de la DREES, le B en D et le C en C. Leffet ngatif sur le classement des
contrats ACS sobserve partir dun taux de recours la chambre particulire proche de 4 % (soit en faisant
lhypothse quenviron 1 bnficiaire de lACS sur 3 aurait des dpenses de chambre particulire en cas
dhospitalisation en MCO, avec un risque comparable dhospitalisation celui de la population gnrale) et est
dautant plus important que le taux de recours choisi dpasse ce seuil. De mme, leffet ngatif est croissant du
prix retenu pour la chambre particulire.
La prise en compte de la chambre particulire conditionne le classement des contrats ACS au sein de la typologie
de lenqute OC, selon les hypothses de recours qui sont faites.
Encadr 9 Les hypothses de recours la chambre particulire

Les donnes concernant les taux de recours aux tablissements de soins de courte dure MCO (mdecine,
chirurgie, obsttrique) tous ges, sexes, pathologies traites confondus donnent un taux de recours moyen
national en hospitalisation complte (nombre de patients distincts ayant au moins une nuite en MCO) de
prs de 12 %, une dure moyenne de sjour de 5,7 jours en 2013, et une moyenne de 1,3 sjour par patient
en hospitalisation complte (Donnes PMSI-MCO). Toutefois, toutes les personnes ne demandent pas une
chambre particulire lors de leur sjour hospitalier. De plus, les bnficiaires de lACS disposant de faibles
ressources, il est probable que leur demande pour ce type de service soit plus faible quen population gnrale. A contrario, les bnficiaires de lACS ont un recours plus lev lhpital comparativement au reste
de la population du rgime gnral (CNAMTS, 2015, Rapport Charges et Produits pour lanne 2016).
On fait dans un premier temps lhypothse quun tiers des personnes ayant eu une hospitalisation complte
recourent une chambre particulire (ce qui correspond un taux de recours moyen pour lensemble des
bnficiaires ACS de 4 % la chambre particulire). On ralise dans un second temps des tests de sensibilit
de ce choix avec des seuils infrieurs et suprieurs. On fait lhypothse que la dure de sjour moyenne en
MCO est la mme pour les bnficiaires de lACS quen population gnrale. Enfin, en labsence de donnes
prcises sur les prix des chambres particulires en France, on retient un prix de 60 . On ralise ensuite des
tests de sensibilit en choisissant des prix de 50, 70, 80 et 90 .
Un classement robuste la sous-population des ACS choisie et la prise en compte des

frquences de recours
La restriction la sous-population des bnficiaires de lAAH ne modifie pas le classement des contrats ACS.
Les bnficiaires la fois de lACS et de lallocation aux adultes handicaps (AAH) constituent une sous-population
des bnficiaires ACS en moins bonne sant. Il est donc intressant danalyser cette sous-population part afin de
vrifier que la qualit des contrats ACS est comparable pour cette population.
Les taux de recours aux six postes retenus ainsi que les distributions des prix pays pour ceux-ci sont de fait trs
19
proches pour les populations ACS et ACS-AAH (lgrement suprieures pour les bnficiaires ACS-AAH). Finalement, le calcul des scores en choisissant comme cas-type un bnficiaire ACS-AAH ne modifie donc pas le
classement des contrats ACS par rapport la situation prcdente.
Toutefois, il est important de remarquer que le calcul du score ne porte que sur les six garanties classantes retenues pour la typologie de lenqute OC. Les postes sur lesquelles portent ces dpenses (mdecins, soins
prothtiques, appareils de surdit, optique, hpital) reprsentent environ 40 % du reste charge aprs assurance
maladie obligatoire des bnficiaires de lACS pour les soins de ville (et prs de 60 % de leur reste charge total)
sur la dpense remboursable. Or des personnes en relative mauvaise sant comme le sont les bnficiaires de
lAAH peuvent avoir des dpenses significativement plus leves sur dautres postes qui ne sont ici pas pris en
19
Sources : donnes CNAMTS.
49
compte dans cette analyse ( savoir les auxiliaires mdicaux, la biologie, le mdicament, le transport, et les autres
produits mdicaux de la liste des produits et prestations) ; mais les carts de remboursements entre OC sur ces
postes sont probablement relativement limits.
La prise en compte des frquences de recours ne modifie pas le classement des contrats ACS.
Le jeu de pondration utilis jusqu prsent pour le calcul des scores correspondait aux taux de recours des bnficiaires ACS chacune des garanties classantes retenues, mesure comme la probabilit pour un bnficiaire ACS
moyen dy recourir au moins une fois au cours de lanne. Nanmoins, il peut tre intressant de prendre en
compte une frquence de recours dans le score, i.e. de pondrer le score actuel par le nombre moyen dunits de
chacun des actes retenus consomms par un bnficiaire ACS au cours de lanne.
Ces taux de recours sont fournis par les donnes de CNAMTS pour le recours aux audioprothses, aux prothses
dentaires ainsi qu loptique complexe. Pour ce qui est des autres garanties, en labsence de donnes prcises,
nous faisons lhypothse que le bnficiaire ACS moyen consomme un acte de chirurgien pratiquant des dpassements dhonoraires en cas de chirurgie, et deux consultations de spcialiste pratiquant des dpassements
20
dhonoraire (DH) en cas de consultations auprs de spcialistes.
L encore, sous les hypothses retenues pour le calcul du score et en tenant compte de lopposabilit, le classement des contrats ACS nest pas impact. De mme, le choix dhypothses diffrentes (un DH de chirurgie, trois DH
de spcialiste ; deux DH de chirurgie, deux DH de spcialistes ; deux DH de chirurgie, trois DH de spcialiste)
nimpacte pas le classement des contrats ACS au sein de la typologie de la DREES de manire significative.
20
Les hypothses sur le recours des dpassements dhonoraires des bnficiaires de lACS permettent de comparer la prise en
charge de lACS la prise en charge sur le march de la complmentaire sant individuelle o lopposabilit des tarifs ne
sapplique pas.
50
ANNEXE 3. LE REVENU DU FOYER ACS SELON LA COMPOSITION FAMILIALE

Hypothse de dpart : les ressources moyennes sont dfinies par la mdiane entre le plafond CMU-C et ce mme
plafond + 35 % (pour la mtropole) de laquelle est dduit le forfait logement.
Tableau 33 Revenus des foyers selon la structure familiale, 2015
Nbre de
personnes
Forfait logement
2015 (*)
Montant de
ressources du
foyer
Plafond CMU C
2015
Plafond CMU C
plus 35 % 2015
8 645
11 671
747
9 411
12 968
17 506
1 401
13 836
15 561
21 007
1 710
16 574
18 155
24 509
1 710
19 622
21 613
29 177
1 710
23 685
25 071
33 845
1 710
27 748
28 529
38 513
1 710
31 811
31 987
43 182
1 710
35 874
35 445
47 850
1 710
39 937
10
38 903
52 518
1 710
44 000
11
42 361
57 187
1 710
48 064
12
45 819
61 855
1 710
52 127
13
49 277
66 523
1 710
56 190
14
52 735
71 192
1 710
60 253
15
56 193
75 860
1 710
64 316
2 personnes : 1 personne + 50 % ; 3 et 4 personnes : plafond prcdent (nombre de personnes -1) + 30 % dune

personne ; 5 personnes et plus : plafond prcdent + 40 % dune personne.
(*) Forfait logement bnficiaires dune aide au logement : moyenne propritaires / bnficiaires dune aide
au logement .
1 personne : 724 annuels, 2 personnes : 1 357 annuels, 3 personnes : 1 656 annuels.
51
ANNEXE 4. LANALYSE THORIQUE DES VOLUTIONS DE TARIFS DES CONTRATS

ACS PAR LA DREES
Lors de la mise en uvre de la rforme de lACS, la DREES avait tabli que les trois meilleures offres retenues permettraient une baisse de prix de lordre de 36 % pour le contrat A, de 24 % pour le contrat B, de 14 % pour le
contrat C par rapport aux anciens contrats ACS de mme niveau de garanties.
Lanalyse de la DREES sappuyait sur les grilles tarifaires 2015 des trois offres proposant les tarifs les plus bas. Seuls
les contrats ne comportant quun souscripteur ont t considrs pour le calcul de la prime. Par ailleurs, leffet de
lge sur la prime a t neutralis : une moyenne arithmtique des prix par ge de 16 80 ans a t retenue en
cohrence avec les consignes de lappel doffres. Un prix moyen a ensuite t tabli pour lensemble des 3 offres
puis compar la cotisation moyenne dun ancien contrat ACS de niveau de garantie quivalent.
La prix moyen calcul par le Fonds CMU repose sur des donnes relles et concerne tous les contrats A, B, C soucrits la date du 31 janvier 2016 pour des foyers de taille et dge diffrent. La baisse globale de 10 % du prix
moyen des nouveaux contrats rsulte de la comparaison avec le prix moyen observ dans lenqute 2014 pour les
anciens contrats couvrant 70 % des bnficiaires ACS, quel que soit le niveau de garantie.
Compte tenu du fait que les bnficiaires ACS choisissent un contrat de meilleur niveau (cf. partie 3), la baisse de
10 % de prix observe par le Fonds CMU prend en compte laugmentation globale du niveau de garantie des contrats ACS. Ainsi, cette baisse de 10 % est compatible avec les chiffrages thoriques ex ante de la DREES. Elle porte
sur lensemble des offres et rend de ce fait compte de lvolution relle des prix et des garanties des contrats.
52
Fonds de financement de la protection complmentaire

de la couverture universelle du risque maladie
Tour Onyx 10, rue Vandrezanne 75013 PARIS
Tl. : 01 58 10 11 90 / Fax. : 01 58 10 11 99
accueil@fonds-cmu.gouv.fr
www.cmu.fr

Argus de L'assurance Rapport ACS 2015 2016

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FONDS CMU RAPPORT DACTIVIT 2014

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

2.2. Un taux dutilisation des attestations galement croissant avec lge

3.5. Un nouveau dispositif un peu moins favorable aux familles nombreuses

4. La valorisation de lavantage procur par lopposabilit des tarifs

6. Une premire approche de lquilibre technique des contrats

Annexe 1. Les grilles de garantie des nouveaux contrats ACS

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

lvolution des effectifs des personnes couvertes

Ce rapport est en soi un bouleversement au vu des

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

Encadr 1 La rforme du dispositif ACS

1. Une progression des effectifs de bnficiaires

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Suivi statistique mensuel

Chiffre disponible depuis avril 2016

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Suivi statistique mensuel

juil.-15 aot-15 sept.-15 oct.-15

nov.-15 dc.-15 janv.-16 fvr.-16 mars-16 avr.-16

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Suivi statistique mensuel

Encadr 2 Les actions pour favoriser le basculement des bnficiaires de lACS

2. Un dispositif davantage utilis par les plus gs

2.1. UNE POPULATION PROTGE PAR LACS, PLUS GE QUE LA POPULATION

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS, INSEE

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

2.1.2. La population protge se fminise quand lge augmente

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS

Tableau 6 Structure par ge et par sexe de la population franaise en 2016

2.1.3. Le niveau de garantie souscrit augmente avec lge

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS

2.2. UN TAUX DUTILISATION DES ATTESTATIONS GALEMENT CROISSANT AVEC

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

Sources : CNAMTS, CCMSA, RSI, INSEE

2.2.2. Le taux dutilisation des attestations augmente progressivement avec lge

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

3. Un niveau de garantie plus lev et une baisse

3.1. UNE AMLIORATION DES NIVEAUX DE GARANTIE DUE AU CHOIX DES

3.2. UNE BAISSE SIGNIFICATIVE DU PRIX DES CONTRATS ET CORRLATIVEMENT

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

Tableau 12 Les principaux chiffres de lenqute 2015

Nombre pers onnes enqutes

Pa rt bnfi ci a i res ACS concerns pa r l enqute

Nombre pers onnes pa r contra t

Monta nt dducti on moyenne pa r contra t

Ta ux RAC (*) moyen

Encadr 3 Les facteurs expliquant le prix des contrats ACS

ge du s ous cri pteur

3.2.2. Le taux deffort pour acqurir sa complmentaire sant diminue de prs de 30 %

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

3.4. DES GRILLES TARIFAIRES DES OFFRES MOINS FAVORABLES AUX

3.4.1.1. Des prix qui augmentent avec lge

Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements

Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements

Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements

Il sagit de la moyenne arithmtique des tarifs des 11 offres par ge.

FONDS CMU RAPPORT ANNUEL ACS

Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements

Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements

Sources : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements

Cabinet dactuaires Actuarielles