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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Protocolo de tratamento
de feridas
Sala de tratamentos

UCSP- Benfica

Realizado por: Alunas da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 4


ano, CLE 2009/ 2013
Ana Raquel Dmaso, Ana Margarida Pascoal e Ana Sofia Santos
Sob superviso Enf. Carla Dias

Janeiro 2013

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

ndice
Introduo ................................................................................................................................ 2
1.

Etiologia das feridas .......................................................................................................... 3

2.

Fases da Cicatrizao da Ferida ......................................................................................... 5

3.

Caractersticas do leito de ferida ....................................................................................... 7

4.

Preparao do leito de ferida ............................................................................................ 8

5.

Limpeza do leito de ferida ................................................................................................. 9

6.

Medicamentos usados em afeces cutneas ................................................................. 11


6.1. Anti-infecciosos de aplicao na pele............................................................................ 11

7.

6.2.

Emolientes e Protectores ......................................................................................... 13

6.3.

Corticosterides de Aplicao Tpica ....................................................................... 14

Material de Penso, Hemostticos locais, Gases Medicinais e outros Produtos ................. 16


7.2.

Desbridantes ........................................................................................................... 16

7.3.

Absorventes ............................................................................................................ 19

7.4.

Adsorventes odores ................................................................................................. 21

7.5.

Anti-microbianos ..................................................................................................... 22

7.6.

Pensos no aderentes .............................................................................................. 30

7.7.

Terapia compressiva ................................................................................................ 33

7.8.

Adjuvantes da cicatrizao ....................................................................................... 38

Protocolo: quadro consulta rpida .......................................................................................... 39


Referncias bibliogrficas ....................................................................................................... 43
Anexo

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Introduo
O seguinte trabalho surgiu na necessidade de elaborao de um protocolo de
tratamento de feridas para a UCSP de Benfica, que desenvolva os principais tipos de
feridas bem como os apsitos utilizados no tratamento das mesmas, apoiando-se na
literatura e na evidncia cientfica mais actualizada e aplicvel ao contexto em
questo.
Assim, este protocolo foi elaborado para orientar e padronizar os cuidados no
tratamento de feridas ao nvel da Sala de Tratamentos, tendo como principal
finalidade, a continuidade e consequentemente a melhoria da prestao de cuidados
de enfermagem s pessoas com leso tecidular.
Primeiramente, iremos descrever a etiologia das feridas. Posteriormente
faremos uma abordagem s fases de cicatrizao das feridas e caractersticas do leito
de ferida. O quarto ponto consagrado preparao do leito de ferida. De seguida
abordaremos as tcnicas e solues de limpeza mais adequadas. Por ltimo referenciase aos diferentes apsitos utilizados e a sua importncia no tratamento das leses
tecidulares.
Toda a informao includa neste protocolo ser finalmente compilada numa
tabela de consulta rpida que estar disponvel para os enfermeiros do servio no local
das suas prticas e que se pretende que seja mobilizado por estes durante a prestao
de cuidados.

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1. Etiologia das feridas


A proteco do corpo humano constituda pela pele. A pele apresenta duas
camadas principais: epiderme e derme, que se encontram unidas entre si. A terceira
camada, hipoderme, constituda por tecido conjuntivo subcutneo, ficando abaixo
das duas camadas.
A epiderme a camada mais externa das duas principais camadas da pele. Dividese em 5 camadas: Camada crnea, camada translcida, camada granulosa, camada
espinhosa, camada basal ou germinativa (BLANK, 2008). A camada basal ou
germinativa a camada onde se encontra as clulas em maior actividade reprodutora,
ou seja, clulas que migram e vo substituir as clulas das camadas superficiais que se
descamam constantemente. na camada germinativa que se encontram os
melancitos, contendo um pigmento chamada melanina, e que determinam a
pigmentao da pele. superfcie fica a camada crnea, que uma camada dura
porque as suas clulas se encontram cheias de queratina (proteco insolvel que
resiste s mudanas de pH e temperatura). Esta camada est em constante
descamao, renovando-se assim a pele.
A derme a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras
de colagnio e elastina. Desta forma, quando a barreira protectora pele aberta
obtemos o que chamamos de feridas.
A leso tecidular, de qualquer natureza (fsica, qumica ou biolgica), estimula
rapidamente diversos processos metablicos que visam recuperar o tecido lesionado;
desencadeando, sinais de inflamao (BLANK, 2008). Na perspectiva do mesmo autor,
dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser classificada como: superficial
(quando afecta apenas as estruturas da superfcie) ou profunda (quando envolve vasos
sanguneos, msculos, nervos, fscias, tendes, ligamentos ou ossos) (BARANOSCKY e
AYELLO, 2004).
Segundo a Wound Healig Society, as feridas podem ser agrupadas em agudas
ou crnicas. As feridas agudas definem-se quando uma ferida evolui pelas diversas
fases de cicatrizao de uma forma rpida atingindo uma integridade anatmica e
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funcional. As feridas crnicas so feridas que no apresentam evoluo no processo de


cicatrizao.
De acordo com Morais (2005), as feridas crnicas podem tambm ser
agrupadas em: lceras de presso, lceras arteriais, lceras diebticas.
importante especificar cada um deste tipo de feridas. Sendo assim, a lcera
arterial surge pelo dfice circulatrio perifrico. Esta lcera caracteriza-se por
apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante, surgindo
maioritariamente nos ps. A lcera venosa surge pela estase venosa associada ao
dfice do retorno da circulao. Apresenta bordos irregulares e a pele circundante
apresenta dermatite tpica, surge no tero inferior da perna / malolo medial, tem
uma evoluo lenta apresentando exsudado. A lcera diabtica caracteriza-se por
leses localizadas na pele provocadas por deficiente irrigao sangunea e/ou
associadas presso contnua.
Segundo Baranoscky e Ayello, (2004) necessria uma avaliao da ferida tendo
em ateno os seguintes aspectos: causa da ferida, imagem clara de como a ferida
aparece, imagem compreensiva do paciente, factores contribuintes, comunicao com
os outros tcnicos de sade, continuidade dos cuidados, localizao centralizada para
a informao dos cuidados ferida, componentes do plano de cuidados ferida,
complicaes a partir da ferida. As mesmas autoras mencionam que em termos de
avaliao da pele/ferida tambm importante fazer-se uma observao do corpo,
avaliar a temperatura (normalmente quente ao toque que indica inflamao, caso
esteja fria sinal de m vascularizao), a cor, a humidade, a turgidez (normalmente
retorna ao seu estado normal, quando se verifica um retorno lento ao seu tamanho
normal pode ser por desidratao ou efeito do envelhecimento) e, por ltimo a
integridade (tipo de leso cutnea), por forma a classificar o tipo de ferida, a evoluo
e posteriormente o tratamento mais adequado (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

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2. Fases da Cicatrizao da Ferida


Uma ferida uma descontinuidade da integridade dos tecidos (CASEY, 2011). No
momento em que o tecido atacado, tem incio um mecanismo fisiolgico que visa
restaurar essa integridade. Esse mecanismo caracterizado por fases distintas que se
confundem (RAJSEKHAR, 2011), podendo inclusive ocorrer simultaneamente em
diferentes zonas da ferida (CASEY, 2011). As fases da cicatrizao consistem na
activao e co-ordenao de numerosas clulas (CASEY, 2011), em 4 momentos
distintos: Hemostase, Inflamao, Proliferao e Remodelao (RAJSEKHAR, 2011). A
primeira fase ocorre minutos depois da ocorrncia da leso e tem como objectivo
imediato prevenir a perda de fludos e de electrlitos, para alm de prevenir a
contaminao bacteriana. Nesse sentido ocorrem processos de vasoconstrio, so
chamados componentes sanguneos ao local (nomeadamente plaquetas) que em
contacto com o colagnio exposto, comeam a produzir factores de crescimento,
activam o mecanismo da cascata da coagulao e consequentemente de agregao
plaquetria e de deposio de fibrina, formando-se um cogulo de fibrina (RAJSEKHAR,
2011). Durante o processo ainda activada a libertao de citoquinas e de mastcitos
com a consequente produo de mediadores inflamatrios como a histamina, e
activado o sistema complemento que promove a chamada de neutrfilos e outras
clulas imunitrias ao local da leso (CASEY, 2011).
A Inflamao ocorre 1 a 6 dias aps a leso (CASEY, 2011). De uma vasoconstrio
inicial ocorre nesta fase, vasodilatao por aco dos mediadores inflamatrios e um
aumento da permeabilidade vascular, o que, na sequncia do desenvolvimento de
ligaes entre as clulas endoteliais (diapedese), permite a drenagem de plasma e a
migrao de fibroblastos, leuccitos, neutrfilos e macrfagos para o espao extracelular (RAJSEKHAR, 2011). Nesta fase as necessidades metablicas de oxignio
aumentam

consideravelmente,

com

actividade

intensa

destas

clulas,

nomeadamente com a destruio de microorganismos e a remoo de produtos de


degradao. Nesta altura so possveis de observar os sinais normais de inflamao do
leito de ferida, com a ferida a apresentar bordos ruborizados, quentes e com edema
(edema perilesional). Alguns autores sugerem que as feridas crnicas so feridas que
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pararam nesta fase, o que impede a sua progresso em direco cicatrizao


(CASEY, 2011).
A fase seguinte, a Proliferao ocorre semanas aps a leso. Nesta fase ocorrem
mecanismos de feedback negativo, com a apoptose de neutrfilos, macrfagos e
fibroblastos/ colagnio, que no so mais necessrios. Por outro lado, fibroblastos
comeam a migrar de tecidos vizinhos para o leito da ferida, a proliferar e a segregar
componentes da matriz extra-celular, como o colagnio. Isto implica que haja um
equilbrio entre a produo e a degradao de colagnio. Em simultneo, clulas
indiferenciadas provenientes da medula ssea, so chamadas ao local da leso para
formar novos capilares, num processo de angiognese, permitindo o fornecimento de
oxignio e nutrientes aos fibroblastos em proliferao. Para alm dos fibroblastos,
tambm outras clulas constituintes da epiderme e outras estruturas da pele, como os
queratcitos, migram dos tecidos vizinhos para o local da leso atravs da matriz
extra-celular recm formada e comeam a proliferar e a amadurecer. No final do
processo, o epitlio restaurado (CASEY, 2011).
Por ltimo, a fase de Remodelao, ocorre meses depois da leso, e consiste
continuao da produo de colagnio pelos fibroblastos, na remodelao dos
componentes da matrix extra-celular, e na substituio das fibras de colagnio, para
fibras mais maduras e flexveis (CASEY, 2011).
Como referido anteriormente, durante estas fases as necessidades metablicas
das clulas aumentam. Isto implica um aumento do aporte de glicose, como a obtida
atravs dos hidratos de carbono, mas tambm um aporte de protenas, mais
especificamente de amino-cidos, os seus componentes base, que so essenciais na
sntese da matriz extra-celular, na produo de citoquinas e no processo de replicao
celular. Tambm os micro-nutrientes como a vitamina C, A, E e metais como o zinco, o
cobre e o ferro tm um papel importante no processo. A vitamina C utilizada na
sntese e maturao do colagnio; a A na constituio dos macrfagos e colagnio; e a
E um importante anti-oxidante. Os elementos metlicos, em quantidades reduzidas,
so utilizados durante a proliferao, na sntese da matriz extra-celular e dos

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fibroblastos e na sntese de proteinases, responsveis pela degradao do colagnio


(CASEY, 2011).

3. Caractersticas do leito de ferida


Tecido Epitelizao
o novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos
ou como ilhas na superfcie da lcera. Surge devido migrao das clulas epiteliais
durante o processo de cicatrizao. Numa ferida profunda, a regenerao faz-se a
partir das clulas epiteliais dos bordos da ferida. Nas feridas superficiais so os
folculos remanescentes que promovem a epitelizao (SEELEY, 2008).
Tecido Granulao
Tecido conjuntivo vascular formado na superfcie de um ferimento em
cicatrizao, de uma lcera ou de tecido inflamado. Tem uma colorao cor-de-rosa ou
vermelho vivo, com um aspecto brilhante, hmido e granuloso. Consiste de novos
capilares e de um infiltrado contendo clulas linfides, macrfagos e clulas
plasmticas (SEELEY, 2008).
Tecido Desvitalizado
o tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas
espessas ou com muco. Pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorre
de morte celular. Este tecido retarda o processo de cicatrizao pelo que deve ser
avaliada a sua remoo, bem como o melhor modo para o fazer (SEELEY, 2008).
Tecido Necrosado
o tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da
ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante.
tecido morto que est presente num organismo vivo (SEELEY, 2008).

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4. Preparao do leito de ferida


A preparao do leito de ferida desempenha um papel fundamental na promoo
do processo de cicatrizao. No sentido de orientar essa preparao no tratamento de
feridas crnicas, um painel de peritos da European Wound Management Association
(EWMA, 2004), criou o conceito/ acrnimo TIME. Nele esto contidas 4 componentes
da preparao do leito de ferida dirigidas s anormalidades fisiopatolgicas
subjacentes s feridas crnicas.
A letra T chama a ateno para o tecido no vivel do leito de ferida que deve
ser gerido. Nesse sentido, a interveno sugerida o desbridamento (nas suas
diferentes formas) para remoo de tecido no vascularizado, bactrias e clulas que
impedem o processo de cicatrizao. Desta forma criado um ambiente promotor do
tecido saudvel.
A letra I faz referncia aos fenmenos de infeco e inflamao que ocorrem
em algumas feridas crnicas com elevada carga bacteriana, por feridas muito tempo
expostas, fraca perfuso sangunea, ou outras patologias subjacentes. A interveno
sugerida o controlo da infeco e inflamao, por exemplo atravs da utilizao de
apsitos anti-microbianos.
A letra M (do ingls Moisture) chama a ateno para o exsudado que em
algumas feridas crnicas pode prejudicar a cicatrizao. A interveno sugerida vai no
sentido de controlar esse exsudado. Nesse processo h que ter em conta que,
benfico para a ferida algum grau de humidade, uma vez que esta acelera a reepitelizao. Por outro lado, o exsudado em excesso, diminu a proliferao celular e a
angiognese, promove a produo de proteinases nocivas ao leito de ferida, e impede
a utilizao de factores de crescimento, macromolculas e citoquinas. No sentido de
conseguir nveis equilibrados de exsudado devem ser utilizados alguns tipos de pensos
absorventes.
A letra E faz referncia aos bordos da ferida, que em algumas feridas crnicas
podem ter dificuldades em se aproximar. A interveno sugerida vai no sentido de
restabelecer o epitlio e aproximar os bordos.

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De acordo com os autores este acrnimo no deve ser visto como algo esttico
ou obedecendo a uma ordem pr-definida. Diferentes feridas podem requerer
interveno dirigida a diferentes elementos, para alm de que possvel intervir em
mais do que um elemento em simultneo (por exemplo, o desbridamento pode ser
uma interveno dirigida gesto do tecido da ferida e/ ou ao controlo da inflamao
e infeco).

5. Limpeza do leito de ferida


A limpeza do leito de ferida um dos momentos fundamentais na preparao do
leito de ferida. Esta tem como principais objectivos remover o excesso de exsudado,
tecidos mortos e corpos estranhos, estando a sua eficcia comprovada na promoo
da cicatrizao da ferida. Ainda assim, persiste alguma falta de consenso relativamente
ao melhor mtodo de limpeza a ser utilizado. Actualmente esto descritas
essencialmente 4 tipos de tcnicas: a tcnica da limpeza com compressa, a irrigao (a
baixa e a alta presso), a imerso e a tcnica do chuveiro. A utilizao de antisspticos
tambm poder ser considerada, mas dever ser limitada ao tratamento e preveno
de feridas infectadas, uma vez que o seu uso excessivo tem sido apontado como txico
para as clulas saudveis. Neste sentido devem ser utilizados com moderao, em
feridas crnicas com elevada carga bacteriana e biofilme. A soluo de polihexanida,
preferencialmente, ou a Iodopovidona, so apontados como os antisspticos mais
adequados (RODRIGUES e SILVA, 2012).
Apesar de muito popular, tm surgido evidncias que, em feridas crnicas, a
tcnica da limpeza com compressa no das mais eficazes, uma vez que apresenta
maior risco de traumatismo dos tecidos viveis e de comprometimento da circulao
local, para alm do risco de disseminao da contaminao por microorganismos, pelo
que deve ser desencorajada. A irrigao tem vindo a ser apontada como a tcnica de
limpeza mais eficaz, uma vez que apresenta um menor risco de traumatismo dos
tecidos e garante a limpeza adequada do leito de ferida. Ainda assim, no existe
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consenso relativamente presso adequada para a irrigao, nem soluo irrigante


mais eficaz. Uma presso excessiva durante a irrigao pode arrastar detritos mais
profundamente no leito de ferida aumentando o risco de infeco, enquanto que uma
presso insuficiente no garante a remoo eficaz dos detritos e do exsudado. O soro
fisiolgico estril e isotnico tem sido bastante utilizado na prtica, visto que as suas
propriedades neutras tm-se revelado eficazes na limpeza da ferida, sem interferir
com o processo de cicatrizao. No entanto, a utilizao da gua como soluo de
limpeza no estril tem sido apresentada como uma alternativa utilizao do soro
fisiolgico, apresentando como vantagens em relao a este, o baixo custo e a fcil
acessibilidade (RODRIGUES e SILVA, 2012). A gua deve ser antes de mais potvel, ou
no mnimo fervida e arrefecida ou destilada, sendo que a gua salgada tambm poder
ser considerada (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Algumas recomendaes vo
no sentido de deixar a gua correr na torneira cerca de 15 segundos antes da limpeza
(JBI, 2006). Carece de evidncia a temperatura mais indicada e o tipo de feridas a
serem limpas, sendo desaconselhada em feridas no conspurcadas e em utentes
imunodeprimidos (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Alguns estudos sugerem
que a soluo irrigante seja utilizada temperatura corporal (e no temperatura
ambiente), uma vez que estimula a proliferao celular.
O mtodo do chuveiro (que implica a utilizao de gua como soluo de limpeza)
tambm tem sido positivamente apontado, sobretudo devido aos efeitos psicolgicos
que apresenta junto dos utentes, estando muitas vezes associado a uma sensao de
limpeza e bem-estar (JBI, 2006).

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6. Medicamentos usados em afeces cutneas


6.1. Anti-infecciosos de aplicao na pele
Ao planear uma teraputica dermatolgica anti-infecciosa preciso ter
sempre presente que a pele tem sistemas prprios de defesa contra a infeco e, tal
como outros tecidos, uma tendncia natural para a reparao (INFARMED, 2010). A
aplicao tpica de antibiticos tem indicaes limitadas e bem definidas, como, por
exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o imptigo. Se houver
compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) obrigatrio o
emprego de antibacterianos por via sistmica. A utilizao tpica de antibiticos, pode
condicionar reaces de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de
estirpes

bacterianas

resistentes (INFARMED, 2010).

Os antisspticos so solues de substncias antibacterianas (cloro-hexidina,


etanol, iodopovidona e outras) para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora
bacteriana e impedindo a sua multiplicao. Tm tambm valor teraputico evidente
nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a mdia extenso (INFARMED,
2010).
A teraputica antifngica por aplicao tpica tem um papel importante
devido estrita localizao cutnea da maior parte das micoses, o seu tipo evolutivo
bem como as caractersticas dos frmacos disponveis (INFARMED, 2010).
Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
cido Fusdico
Est particularmente indicado no tratamento de infeces da pele, localizadas
ou gerais: furnculos, impetigos, piodermites, abcessos, foliculites, acne infectado,
feridas infectadas. recomendvel um tratamento de 8 dias (INFARMED, 2004).
O cido fusdico bem tolerado, tendo um registo de reaces de
hipersensibilidade bastante baixo. O tratamento prolongado e em grandes superfcies,
deve ser evitado, em particular no caso das crianas (devido sua funo heptica
imatura), pelo que no se pode excluir totalmente a possibilidade de efeitos
indesejveis ao nvel heptico (INFARMED, 2004).
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Iodopovidona soluo cutnea


Trata-se de um antissptico na forma de soluo cutnea. Est indicado para
desinfeco de feridas, desinfeco da pele e mucosas. Adjuvante no tratamento ou
profilaxia da infeco em micoses interdigitais (ex: p de atleta) e indicado tambm
para desinfeco da pele e mucosas antes de intervenes cirrgicas, injeces e
punes. Deve-se aplicar localmente a soluo pura, tantas vezes quanto necessrio
(INFARMED, 2006).
No caso de administrao prolongada, pode produzir-se uma sobredosagem de
iodo susceptvel de provocar alguma disfuno da tiride, nomeadamente no
prematuro e em situaes de grandes queimaduras. (INFARMED, 2006)
Raramente foram descritas reaces alrgicas como urticria, edema de
Quincke (edema da face, lbios, olhos e garganta), choque anafilctico (choque
provocado por uma reaco alrgica), reaco anafilactide (reaces de intolerncia).
No caso de aplicao em grandes zonas de pele lesada e em grandes queimaduras,
raramente foram observados efeitos sistmicos como alteraes da funo renal e
hipernatrmia (aumento do sdio no sangue) (INFARMED, 2006).
Raramente, podem surgir reaces cutneas locais: dermatite custica e eczema
de contacto (INFARMED, 2006).

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6.2.

Emolientes e Protectores

Soluo Polimrica ref. Extracto crneo spray (Cavilon, Barrier Film, No Sting, Skin
prep)
De acordo com Silva (2009), trata-se de um protector cutneo para preveno
da macerao nas regies mais hmidas do corpo. Est indicado para proteco dos
bordos das feridas; Aplicao em eritemas de contacto; proteco contra leses
provocadas por adesivo; preveno de alergias de contacto por adesivo.
Este produto bastante eficaz, no arde nem seca a pele (a sua base no
contm lcool), pode ser aplicado em zonas j maceradas. (SILVA 2009).
Protege at 72 horas. Nas zonas com maior humidade aconselha-se a aplicar
mais vezes, pois a pele nessas zonas descama mais rapidamente. No adere ao leito de
ferida, pois s adere camada crnea da pele, no precisa de ser removido,
eliminado consoante a descamao prpria da pele (SILVA 2009).
Biafine
Emulso leo em gua formulada para tratamento de feridas cutneas
superficiais no infectadas, queimaduras de 1 grau e eritema solar. Proporciona um
ambiente hmido ptimo no processo de cicatrizao. Um efeito secundrio
mencionado com alguma frequncia o rubor nos bordos da leso com sensao de
calor e picadas. Este efeito pode ocorrer sobretudo no incio do tratamento, mas
desaparece com a continuao do mesmo (INFARMED, 2011).
Vitamina A (Mitosyl/ Halibut)
Tem uma aco calmante, cicatrizante e regeneradora dos tecidos. Possui
efeito protector e trfico (INFARMED, 2011). Deve ser utilizado nas irritaes cutneas,
em que a pele est intacta, estendendo-se uma quantidade que cubra a zona afectada,
espalhando e friccionando levemente. Nas irritaes provocadas por imobilidade
prolongada, irritaes provocadas por exposio prolongada ao sol, as aplicaes
devem ser feitas vrias vezes ao dia (INFARMED, 2011).
Em lceras e outras leses supurativas cutneas, necessrio estender uma
quantidade de pomada que ultrapasse os bordos da ferida e cobrir aplicando um
penso de gaze, previamente untado com pomada (INFARMED, 2011).

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As contra-indicaes e efeitos secundrios mais frequentes so o risco de


efeitos sistmicos (hipervitaminose) e a possibilidade de absoro transcutnea. Devese ter cuidado particularmente, em situaes de administrao concomitante duma
preparao contendo vitamina A (INFARMED, 2011).

6.3.

Corticosterides de Aplicao Tpica

Os corticosterides tpicos tm como campo electivo de utilizao o combate aos


sinais e sintomas das situaes inflamatrias da pele. A sua actividade no dirigida
etiologia do processo inflamatrio, restringindo-se ao alvio dos seus sinais e sintomas
(INFARMED, 2012).
Os corticosterides tpicos possuem os seguintes tipos de actividade
farmacolgica que determinam a aco: aco anti-inflamatria, o efeito
teraputico mais procurado caracterizando-se pela diminuio do edema e eritema
subjacentes a qualquer causa de inflamao; aco vasoconstritora, tem efeito
relevante na diminuio do edema e eritema; aco anti-proliferativa, na inibio no
especifica do ciclo celular responsveis pelo efeito lateral local como atrofia e
hipopigmentao promovendo efeito teraputico no tratamento de cicatrizes
quelides; aco imunossupressora, sendo til na patologia que tenha subjacente
mecanismos imunolgicos devido ao agravamento da infeco (COSTA et al, 2005).
A

potncia

relativa

dos

corticosteride

pode

ser

considerada:

ligeira

(hidrocortisona, metilprednisolona), moderada (butirato de Clobetasona), elevada


(betametasona, hidrocortisona) e muito elevada (propionato de clobetasol). Quanto
maior for a potncia da preparao, maior o cuidado requerido, j que a absoro
atravs da pele pode levar frenao do eixo hipotlamo-hipofisrio-corticosuprarrenal, com a consequente instalao de hipocorticismo. Os nveis dessa
absoro esto na razo directa da dimenso da superfcie corporal tratada e da
durao do tratamento (INFARMED, 2012).
Os corticosterides cutneos, quando so usados segundo o mtodo oclusivo
em zonas muito extensas e durante muito tempo, h que considerar a possibilidade de
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efeitos sistmicos (hipertenso arterial, reteno de fluidos, alteraes do foro


psiquitrico como euforia e depresso, supresso adrenal, hiperglicmia, hipocalimia,
supresso do crescimento, cataratas, alteraes gastrointestinais, osteoporose e maior
susceptibilidade a infeces (INFARMED, 2007).
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional
de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
Betametasona Creme (Cilestoderme)
Potente corticosteride com propriedades anti-inflamatrias de aco tpica que
produz resposta satisfatria num perodo de tempo curto nas dermatoses
inflamatrias que geralmente respondem teraputica corticosteride tpica.
tambm eficaz em situaes mais resistentes, como a psorase. (INFARMED, 2012)
utilizado no tratamento de eczemas, incluindo os eczemas atpicos e
discides, prurido nodularis, psorase (excluindo a psorase generalizada em placas);
neurodermatoses, incluindo lquen simplex e lnquen planus; dermatite seborreica;
dermatite de contacto; lpus discide eritematoso; como adjuvante da teraputica
corticosteride sistmica na eritrodermia generalizada; picadas de insectos; miliria
rubra (INFARMED, 2012).
Como contra-indicaes e efeitos secundrios mais frequentes tem as
alteraes atrficas locais na pele tais como adelgaamento da pele, estrias e dilatao
dos vasos sanguneos superficiais, particularmente com o uso de revestimento
oclusivo, ou quando esto envolvidas pregas da pele. O uso prolongado de grandes
quantidades ou o tratamento de reas muito extensas pode resultar em absoro
sistmica suficiente para produzir os efeitos do hipercorticismo e supresso do eixo
hipotlamo-hipofisrio-suprarenal (HPA). Este efeito mais provvel ocorrer em
lactentes e crianas e se forem usados pensos oclusivos (INFARMED, 2012).

Hidrocortisona (Pandermil)
Usado no tratamento de diversas afeces da pele, tais como eczema atpico,
dermatites de contacto, neurodermites, psorase, queimaduras solares e picadas de
insecto. tambm utilizado em todos os casos em que esteja indicado o uso de um

15

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

corticide, tais como manifestaes inflamatrias provocadas por dermatoses


(INFARMED, 2007).
Devido sua aco refrescante e secante, est indicado nas situaes agudas e
exsudativas. Deve ser aplicado duas ou mais vezes por dia, nas reas afectadas,
conforme prescrio mdica.

7. Material de Penso, Hemostticos locais, Gases Medicinais e

outros Produtos
7.2.

Desbridantes

O desbridamento a remoo de tecido necrtico, exsudado e resduos


metablicos da ferida cujo objectivo melhorar ou facilitar o processo de cicatrizao
(BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A remoo de tecido necrtico ou desvitalizado
estimula a angiognese e a formao de colagnio, diminui o risco de infeco, e
possibilita o correcto estadio e avaliao da resposta ao tratamento (ROCHA e
ANDRADE, 2006). Os mtodos de desbridamentos existentes so: desbridamento
mecnico com lmina/bisturi (cirrgico); desbridamento enzimtico e desbridamento
autoltico

(revestimentos

oclusivos/suboclusivos

como

hidrofilme,

hidrogel,

hidrocolide) (ROCHA e ANDRADE, 2006).


O desbridamento enzimtico acontece pela aplicao tpica de agentes
enzimticos nos tecidos desvitalizados para dissolver tecido necrtico no leito da
ferida. Isto surge porque as enzimas so agentes de limpeza que aceleram a
degradao e desbridamento (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).
O desbridamento autoltico utiliza as enzimas autolticas do corpo para,
lentamente libertar a ferida do tecido necrtico. Este tipo de desbridamento pode ser
aplicado numa ferida superficial que contenha pouco tecido necrtico ou numa lcera
de presso extensa e profunda (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional
de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Colagenase Pomada (Ulcerase)


A colagenase um agente desbridante enzimtico que se liga a um tipo de
protena, o colagnio. activa num intervalo de pH que se aproxima ao pH da pele
integra, entre 6 e 8. Na sua activao essencial a humidade, preferencialmente o
exsudado da prpria ferida (INFARMED, 2008).
Quando aplicada, absorvida pelo leito da ferida, at ao ponto de iniciar a
quebra das fibras de colagnio, que prendem o tecido necrtico ferida. Funciona do
"fundo para o topo", isto necessita de chegar ao tecido vivel no fundo do leito da
ferida, onde vai desbridar o colagnio, que liga o tecido necrtico ao leito da ferida
(ROCHA, 2009).
Est indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. O tempo
mdio do desbridamento de 7 dias (TRILLER et al, 2003 citado por ROCHA, 2009).
Inicialmente pode surgir dor e ardor local decorrente da activao da fase
inflamatria, porm no obrigatrio suspender o tratamento. Em casos isolados
podem manifestar-se irritaes locais (ELIAS et al, 2010).
De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se como penso
secundrio um material que mantenha o ambiente hmido (por exemplo o
hidrocolide ou a pelcula transparente, entre outros) (ELIAS et al, 2010).
A pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada e se necessrio deve ser
utilizado um produto barreira, porque a colagenase potencia a resposta inflamatria o
que leva a um aumento da produo de exsudado (ELIAS et al, 2010).

Hidrogel Gel
Hidrogel com/sem rebordo adesivo (Tegaderm)
Polmero ligado entre si, baseado em gua ou em glicerina. Este tipo de penso
no aderente e no oclusivo, promovendo a absoro mnima e desbridamento
autoltico. Est indicado para a remoo de tecido necrtico, na medida em que rehidrata o leito da ferida, amolecendo e remove o tecido desvitalizado, para alm de
proteger a pele circundante.

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Este tipo de penso utilizado em ulceras de estadio III e IV, feridas com perda
parcial ou total da espessura da pele, abraso cutnea, feridas necrticas. Nas feridas
com necrose deve-se trocar o penso at 72 horas.
Apresenta como desvantagem o facto de algumas feridas necessitarem de um
penso secundrio para fixar, existe a possibilidade de macerar a pele circundante.

Hidrogel em bisnaga (Hydrosorb Gel)


Os hidrogis hidratam os tecidos necrosados por cedncia de gua/cloreto
sdio hipertnico no qual a libertao regulada pelos restantes constituintes do gel.
O elevado teor de gua/cloreto sdio hipertnico no leito da ferida estimula a
migrao e produo de enzimas proteolticas que auxiliam o processo de
desbridamento autoltico. O meio hmido tambm estimula a angiognese e a
granulao dos tecidos, para alm de diminuir a sensao de inflamao e de dor local,
por diminuio da temperatura superficial do leito da ferida. (ELIAS et al, 2010)
Os hidrogis so permeveis ao vapor de gua e oxignio mas, a sua
permeabilidade aos fluidos e s bactrias depende do tipo de penso secundrio
utilizado. Os hidrogis que tm na sua constituio concentraes mais elevadas de
polmeros insolveis, como a carboximetilcelulose e o alginato, tm capacidade de
reteno de exsudado e so mais espessos (ELIAS et al, 2010).
Esto recomendados na hidratao dos tecidos secos necrosados permitindo o
desbridamento do tecido desvitalizado.

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

7.3.

Absorventes

Os pensos absorventes so ideais para situaes em que seja necessrio uma


grande capacidade de absoro sem aderir zona onde vo ser utilizados. Elevada
capacidade de absoro e no aderncia ferida.
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao
Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:

Alginato de Clcio (Algisite M,Kaltostat, Sorbalgon, Suprasorb, Tegaderm Alginate)


Composto por fibras no compostas de alginato de clcio, polissacardeo
semelhante celulose (LOURO, 2009). um material de penso muito absorvente, no
oclusivo e no aderente. Proporciona humidade no leito da ferida promovendo assim a
autlise do tecido morto/desvitalizado (necrose/fibrina). Este tipo de desbridamento
considerado autoltico, uma vez que ocorre de uma forma natural no organismo e
referido como autoltico por absoro do exsudado (LOURO, 2009).
Permite trocas gasosas e estimula o crescimento dos fibroblastos para alm de
manter o equilbrio de exsudado favorvel cicatrizao. Tem propriedades
hemostticas devido presena de clcio e proporciona alvio da dor por
humedecimento nas terminaes nervosas que evita a propagao de estmulos de
grande intensidade (LOURO, 2009).
Est indicado para feridas abertas, hemorrgicas com drenagem elevada ou
moderada, com ou sem infeco. Est contra indicado em feridas com pouco/nenhum
exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida, originando dor e danificando o
tecido saudvel aquando da sua remoo. Tambm no devem ser utilizados em
queimaduras de 3o grau, implantes cirrgicos e em grandes hemorragias (ELIAS et a,l
2010).
A frequncia da mudana do penso depende do volume do exsudado, podendo
variar 1-4 dias no mximo 7 dias (LOURO, 2009).

Carboximetilcelulose Na (Aquacel)
Composto exclusivamente por fibras de carboximetilceulose sdica. No
contacto com o exsudado da ferida, a carboximetilcelulose sofre um processo de
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

hidratao transformando-se lentamente em gel. A absoro do exsudado ocorre


verticalmente e sem expanso lateral prevenindo a macerao dos tecidos adjacentes
(ELIAS et a,l 2010).
Este penso promove a angiognese e o desbridamento autoltico da ferida,
ocorrendo de uma forma natural no organismo, sendo referido como autoltico por
absoro do exsudado. Proporciona meio hmido e permite trocas gasosas,
estimulando o crescimento dos fibroblastos (STRINGFELLOW, 2003)
Est indicado para feridas abertas muito exsudativas infectadas com ou sem
odor, feridas com necrose e com tecido de granulao (ELIAS et a,l 2010).
No deve ser utilizado em feridas com reduzida produo de exsudado (ELIAS
et al, 2010) e pode permanecer no mximo 7 dias.

Poliuretano pelicula transparente adesiva (Tegaderm Roll)


Constitudo por uma fina camada transparente de poliuretano, que pode ter ou
no uma camada de polmero acrlico ou uma face de contacto com a pele em silicone
(ELIAS et a,l 2010).
As pelculas so produtos barreira que permitem as trocas gasosas de vapor de
gua e de oxignio entre a pele e o exterior e impedem o contacto dos fluidos
exteriores e bactrias com a pele (ELIAS et a,l 2010).
A camada de acrlico absorve algum exsudado ou fluidos resultantes do
fenmeno de transpirao e permite a sua evaporao atravs da camada mais
externa do penso (ELIAS et a,l 2010).
Est indicado para a proteger a pele macerada, devido ao seu contacto
constante com fludos orgnicos. Estas pelculas podem ser utilizadas como penso
secundrio de hidrogel e carboximetilcelulose, entre outros. (ELIAS et a,l 2010).
contra indicado o uso de pelculas transparentes em quebras cutneas, por
causar leso na pele se no forem removidos de forma apropriada.

Espumas
Consistem em espuma hirfila de poliuretano/polmero. A camada externa de
poliuretano confere ao penso a capacidade de efectuar trocas gasosas,
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

nomeadamente de vapor de gua e oxignio, sem permitir a passagem de fluidos e


bactrias, quer do leito da ferida para o exterior quer do exterior para o leito da ferida.
A camada intermdia de espuma absorve o exsudado da ferida por capilaridade, que
se espalha nesta camada mas no dever entrar mais em contacto com o leito da
ferida. A pelcula que entra em contacto com o leito da ferida adapta-se aos seus
contornos de forma a absorver melhor o excesso de exsudado. (ELIAS et al, 2010)
Estes pensos tm grande capacidade de absoro de exsudado., para alm de
que no deixam resduos no leito da ferida. So impermeveis a gua e a bactrias
(JONES et al, 2006).
Est indicado para feridas com perda parcial ou total da pele, feridas muito
exsudativas, podendo ainda ser utilizado como penso secundrio (BARANOSCKY e
AYELLO, 2004). A frequncia da mudana do penso depende da quantidade de
drenagem, num mximo de 7 dias. (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

7.4.

Adsorventes odores

Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao


Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte :
Carvo activado
O carvo activado composto por trs camadas: a camada externa formada
por viscose poliamida tendo uma funo de suporte; a camada intermdia
constituda por carvo activado e a camada interna constituda por viscose que vai
estar em contacto com a ferida (CUNHA e JOO, 2006, citado por S, 2009)
Apresenta uma grande capacidade de absoro do excesso de exsudado. Esta
absoro do exsudado presente na ferida, adsorve microorganismos, toxinas, e os seus
produtos de degradao da leso efectuando a sua quelao no interior (S, 2009).
Tambm responsvel por neutralizar o odor da ferida (aminas volteis e cidos
gordos, adsorvendo-os (S, 2009).

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Os pensos que contm carvo activado so usados em feridas com odor


intenso, podendo este estar relacionado com um aumento da actividade microbiana.
Assim, necessrio descartar a hiptese de existir um processo de infeco. O penso
com carvo activado simples apenas adsorve as molculas que esto na origem do
mau odor e no combate o processo infeccioso. Quando este penso tem associada a
prata, a indicao para feridas infectadas (S, 2009).
Este tipo de penso no deve ser cortado pois pode ocorrer a precipitao do
carvo no leito da ferida e, consequentemente, a descolorao do mesmo, impedindo
uma avaliao correcta da fase de cicatrizao da mesma, e a avaliao de possveis
reaces de sensibilidade. Os pensos com carvo activado no devem ser colocados
em feridas secas ou necrosadas.

7.5.

Anti-microbianos

Um agente anti- microbiano qualquer agente capaz de matar ou prevenir a


multiplicao de microorganismos. Da classe dos anti microbianos fazem parte os
antibiticos, que tm a capacidade de actuar sobre clulas e compostos celulares alvo;
os antisspticos que actuam sobre uma variedade de clulas inespecificamente; e os
desinfectantes, que apesar de terem uma aco semelhante aos antisspticos, no so
aconselhados para o uso em tecidos humanos, uma vez que so txicos para as clulas
humanas. (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2006)
No tratamento de feridas so actualmente aconselhados essencialmente 5 antimicrobianos tpicos: a clorexidina, o mel, o iodo, o tratamento com larvas e a prata.
Alguns destes agentes tm associadas actividade anti-microbiana outras
propriedades que favorecem a cicatrizao: o mel permite o desbridamento da ferida
e algum controlo de odor; o iodo favorece a epitelizao da ferida; o tratamento com
larvas tambm promove o desbridamento; e alguns compostos com prata (como o
nitrato de prata e os nanocristais de prata) tm efeitos anti-inflamatrios e estimulam
a produo de novos vasos sanguneos. (EWMA, 2006)
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Ainda que na maioria das feridas estejam presentes microorganismos, nem


todas as feridas so consideradas infectadas e com indicao para o tratamento com
anti-microbianos tpicos (EWMA, 2006). Nesse sentido e porque alguns estudos tm
demonstrado que o uso prolongado de anti-microbianos no tratamento de feridas
pode levar a que alguns microorganismos desenvolvam resistncia sua aco,
recomendado o seu uso restrito a feridas em que existam sinais de infeco localizada
ou se considere a existncia de uma colonizao crtica ou pr-infeco, isto , em
feridas onde exista invaso ou risco elevado de invaso bacteriana de tecidos do leito
de ferida. Em casos de infeco disseminada, o uso de anti-microbianos tpicos pode
ser associado ao uso de antibiticos, para uma actuao a nvel sistmico no controlo
da infeco (AYELLO et al, 2012).
Numa ferida aguda os sinais comuns de infeco localizada so dor inexplicvel,
eritema, calor local, edema, febre, atraso na cicatrizao, abcesso e odor anormal. Na
ferida crnica os sinais comuns deste tipo de infeco so semelhantes, acrescentando
edema dos bordos da ferida, tecido de granulao frivel, descolorao do leito de
ferida, alterao/aumento de exsudado, exsudado purulento, indurao ou flutuao
(AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2005).
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao
Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte
apenas dois destes agentes anti-microbianos, o iodo e a prata, sob diferentes formas e
em associaes com outros materiais.

PRATA

A prata um agente anti- microbiano que tem vindo a ser utilizado h centenas
de anos e est disponvel em diversas formas, tais como solues de sais de prata,
pomadas, cremes e apsitos contendo ies de prata (AYELLO et al, 2012).
Na sua forma elementar a prata inactiva. Na sua forma anti-microbiana, os
tomos de prata perdem um electro e tornam-se ies positivos. Este processo ocorre
quando a prata entra em contacto com o ar ou, mais rapidamente num ambiente
hmido que favorece a libertao desses ies, como acontece na presena de
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

exsudado nas feridas. A prata nesta forma ionizada torna-se muito reactiva, o que faz
com que compostos de prata contendo ies positivos se liguem a ies negativos como
os que existem nas membranas celulares bacterianas causando a sua destruio. Para
alm disso, uma vez no interior das clulas bacterianas, os ies de prata ligam-se a
protenas, consequentemente interferindo na funo enzimtica, interferem na
produo de energia celular, na replicao celular bacteriana e tm a capacidade de
destabilizar a matriz do biofilme reduzindo desta forma a presena e a multiplicao
de microorganismos no leito de ferida (AYELLO et al, 2012).
Os ies de prata so activos contra um largo espectro de bactrias gram
positivas e gram negativas mas tambm alguns fungos, vrus e protozorios. Dentro
dos compostos de prata, o nitrato de prata apresenta uma grande actividade
especfica contra a Pseudomona aeruginosa (EWMA, 2006).
A quantidade de prata nos apsitos varia consideravelmente, sendo que so
utilizadas concentraes de prata na ordem das partes por milho (ppm). A sua
eficcia diminui quando diluda (por exemplo na presena de exsudado em quantidade
muito elevada). A precipitao dos ies de prata consideravelmente rpida, pelo que
rapidamente a concentrao de prata disponvel diminui. Por isto, os apsitos com
prata apresentam maiores concentraes de prata, o que tambm promove a sua
libertao sustentada. (EWMA, 2006). Da concentrao de prata fornecida, uma parte
acaba por ficar no prprio penso, enquanto que outra adere s protenas da prpria
ferida, podendo ocasionalmente provocar descolorao ou manchas no local da ferida,
normalmente pouco graves e reversveis. Esta afinidade s protenas faz com que a
prata seja contra-indicada em feridas em tratamento por desbridamento enzimtico
(por exemplo com Cologenase pomada). A absoro sistmica de prata geralmente
muito reduzida, mas quando ocorre excretada pelo fgado e rim. Estudos apontam
para uma quantidade letal de prata para o organismo na ordem dos 3, 8 a 6, 4 g
(AYELLO et al, 2012).
O objectivo do tratamento de feridas com recurso aos materiais contendo prata
reduzir a invaso bacteriana, tratar infeces locais e prevenir a contaminao
sistmica. Os apsitos com prata devem ser restritos a feridas onde h infeco
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

estabelecida ou onde elevada carga bacteriana atrasa a cicatrizao. Existe alguma


controvrsia relativamente resistncia das bactrias prata, sendo que a prevalncia
deste fenmeno desconhecida. Para prevenir situaes de resistncia prata e de
forma a maximizar a sua aco devero ser tidas em conta algumas recomendaes
(AYELLO et al, 2012).
O tratamento com prata deve comear com um perodo inicial de 7 a 10 dias
(EWMA, 2006) ou 2 semanas (AYELLO et al, 2012) seguido de uma reavaliao. Aps
esse perodo: se existir evoluo na cicatrizao da ferida mas persistirem sinais de
infeco, o tratamento com prata deve continuar, com reavaliaes a cada 7 dias; se
existir evoluo na cicatrizao da ferida e os sinais de infeco tiverem regredido, o
tratamento com prata dever ser suspenso e dever ser ponderada a escolha de um
novo apsito sem agente anti-microbiano; se no existir evoluo na cicatrizao da
ferida, dever ser ponderada a utilizao de outro agente anti-microbiano ou de um
antibitico sistmico, assim como a reavaliao da pessoa e o tratamento de eventuais
comorbilidades que estejam a dificultar a cicatrizao (AYELLO et al, 2012).
Como referido anteriormente, a prata tambm recomendada para uso
profilctico, em feridas com elevado risco de infeco, como queimaduras, algumas
feridas cirrgicas, lceras de presso prximas do nus, feridas com exposio de osso,
feridas em utentes imunodeprimidos, com problemas circulatrios, Diabetes Melitus
descompensada ou doena neoplsica (AYELLO et al, 2012).
O seu uso est contra-indicado durante a gravidez e lactao. Alguns destes
materiais esto ainda contra-indicados em utentes que necessitem de realizar
Ressonncias Magnticas ou estejam a ser tratados com radioterapia (EWMA, 2006).
A maioria dos apsitos disponveis actualmente acrescenta aos efeitos antimicrobianos da prata outros igualmente favorveis cicatrizao como a facilidade de
aplicao, a diminuio da necessidade de mudanas de penso, o controlo do
exsudado e do odor, a manuteno de um ambiente hmido e o desbridamento
autoltico.

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e


Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Carboximetilcelulose com prata (Aquacel Ag)
um penso absorvente (hidrofibra) anti- microbiano impregnado com prata.
Este penso absorve grandes quantidades de lquido e bactrias da ferida ao mesmo
tempo que cria um gel macio, coesivo que se acomoda intimamente superfcie da
ferida, que mantm um ambiente hmido promovendo o desbridamento autoltico.
Como o tecido invivel removido da ferida, no incio a ferida pode parecer maior.
Na aplicao deve cobrir pelo menos 1 cm da pele circundante (5 cm em
queimaduras), sendo tambm recomendada a utilizao concomitante de um penso
de cobertura retentor da humidade nas feridas leve a moderadamente exsudativas e
um penso de cobertura no adesivo nas feridas intensamente exsudativas. No
compatvel com produtos base de leos, como a vaselina. O material tem um tempo
mximo de vida de 7 dias, tempo aps o qual dever ser removido. Nas queimaduras o
tempo poder ser estendido para os 14 dias (BULA, 2010).
Carvo activado com prata (Actisorb Silver)
um penso composto de puro carvo activado impregnado com prata. O penso
cria um ambiente favorvel para a cicatrizao eficaz das feridas, fixando e
imobilizando os microorganismos que as contaminam e infectam. Para alm disso, tem
a capacidade de eliminar odores ofensivos. Este penso s dever ser aplicado nas
feridas aps desbridamento, sendo que dever ser impregnado com soro fisiolgico ou
gua esterilizada antes da aplicao. recomendada a sua aplicao em contacto
directo com a ferida, inclusive para tamponamento de feridas profundas. Dependendo
do nvel de exsudado pode ser colocado um penso secundrio absorvente. O penso
no deve ser cortado, pois as partculas de carvo activado podem entrar na ferida e
provocar descolorao. O material tem um tempo mximo de vida de 7 dias,
dependendo da quantidade de exsudado (BULA, 2001).

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Alginato de clcio com prata (Silvercel)

um

penso

composto

por

cido

glucornico,

alginato

de

clcio,

carboximeilcelulose e fibras de prata. Combina as propriedades de gesto da


humidade do alginato e da carboximetilcelulose com o largo espectro de aco
antimicrobiana dos ies de prata libertados aquando do contacto com a ferida
exsudativa. A absoro de exsudado horizontal, pelo que existe risco de macerao,
motivo pelo qual a sua aplicao dever ser limitada ao leito de ferida. A libertao
destes ies termina quando o penso atinge o nvel mximo de saturao, at um
mximo de 14 dias. Por tudo isto, este penso indicado no tratamento de feridas
crnicas de exsudado moderado a elevado. medida que a ferida evolui para a
cicatrizao e a quantidade de exsudado diminui, poder ser prefervel trocar para um
apsito mais adequado. (TEOT, MAGGIO e BARRET, 2005)
Sobre justificao, esto tambm disponveis:
Sulfadiazidina argntica (Sicazine ou Flammazine)
um composto formado pela reaco da sulfadiazina, um cido fraco, com o
nitrato de prata, formando-se um complexo sal de prata e consiste na combinao de
dois agentes antimicrobianos, a prata e a sulfanamida. Desde a sua introduo na
prtica clnica, que este composto tem sido utilizado no tratamento tpico de
queimaduras. Mais recentemente tem vindo a ser utilizado em feridas crnicas e
actualmente tem estado a ser incorporado em dispositivos mdicos como cateteres e
apsitos para a preveno e tratamento de infeces. Este composto tem a capacidade
de fornecer de forma sustentada uma baixa concentrao de prata ao leito da ferida (1
2 ppm). Enquanto que os ies de prata actuam sobretudo nos tecidos cutneos, a
sulfadiazina pode penetrar na circulao sistmica, pelo que se devem evitar elevadas
concentraes deste material. Alguns estudos mostram tambm que concentraes
elevadas podem estimular a libertao de coagulase, protases e enterotoxinas,
factores que podem atrasar a cicatrizao. Tem necessidade de aplicao diria, uma
vez que apenas actua durante 12 horas (WHITE e COOPER, 2005).

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Nanocristalino de prata (Acticoat)


um penso base de nanocristais de prata solveis que libertam de forma
sustentada ies de prata no leito da ferida, numa concentrao de 70 100 ppm,
muito acima das concentraes de 5 a 10 ppm, concentraes necessrias para
eliminar a flora bacteriana. inactivado por aco do soro fisiolgico pelo que deve ser
impregnado com gua estril antes da aplicao.
Esta apresentao da prata tambm demonstrou ter propriedades antiinflamatrias (BRADBURY, et al, 2007).
Poliuretano com silicone com prata e carvo (Mepilex Ag)
um penso composto por uma camada de contacto em silicone mole, uma
camada de espuma de poliuretano contendo sulfato de prata e carbono activado, e
uma camada permevel ao vapor e impermevel gua. A camada de silicone no
adere ao leito da ferida, mas forma micro pontos de contacto nos bordos da ferida,
formando um selo, que por um lado minimiza a dor aquando da mudana de penso,
e por outro inibe o movimento do exsudado do leito da ferida para a pele circundante,
reduzindo o risco de macerao. Para alm de que o penso pode ser levantado,
cortado e ajustado sem perder as suas capacidades de adeso. A camada contendo
prata permite que na presena de exsudado sejam libertados ies de prata de forma
sustentada que inactivam o crescimento antibacteriano, aco que inicia cerca de 30
minutos aps o contacto com a ferida at a um mximo de 7 dias. O componente de
carbono activado permite ainda o controlo de odor (BARRET, 2009).

IODO

O iodo um elemento no metlico essencial na produo de hormonas


tiroideias. Foi dos primeiros produtos a ser utilizado como anti-microbiano, mais
especificamente como antissptico, sobre diversas formas, desde a soluo de Soluto
de Lugol descoberta no sculo XIV, base de iodo, potssio e gua, at
Iodopovidona, composto base de iodo muito utilizado na desinfeco pr cirrgica
(SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

O iodo na sua forma elementar est associado a efeitos secundrios


indesejveis como dor, irritao e colorao da pele. No sentido de reduzir a sua
toxicidade frequente a ligao do iodo elementar a outras molculas (molculas
transportadoras), obtendo-se solues solveis e complexas, denominadas Iodosforos,
que permitem uma libertao lenta e em baixas concentraes de iodo. Desde os anos
60 que a povidona uma das molculas transportadoras mais utilizadas. Os iodosforos
esto disponveis sob diferentes formas tais como solues, pomadas, cremes, sprays e
apsitos (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
Apesar da reduo dos efeitos indesejveis, persistem efeitos como a colorao
da pele de castanho, inofensiva e reversvel, a sensao de ardor ou picada quando
aplicado em feridas abertas em maiores concentraes; e as elevadas taxas de
hipersensibilidade ao iodo, que vo de 0, 7 a 41 %, consoante os estudos realizados.
Tambm apesar da sua libertao lenta, apresenta um tempo de durao
relativamente curto evidenciado pela perda de colorao do material, o que exige
mudanas de penso frequentes, de 1 a 3 vezes por semana (SIBBALD, LEAONER e
QUEEN, 2011).
O modo de actuao do iodo no completamente conhecido, mas est
relacionado com a facilidade deste elemento em penetrar a membrana celular dos
microorganismos, atravs do bloqueio da passagem do hidrognio, desnaturao de
enzimas e protenas, e da alterao da sua estrutura membranar, desta forma
destruindo e suprimindo a formao do biofilme. O espectro de aco do iodo largo
e como no tem afinidade para molculas especficas, a taxa de resistncia das
bactrias sua aco muito baixa (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
No futuro prev-se a produo de composto base de iodo com propriedades
desbridantes e de controlo da humidade, que aumentem a eficcia do iodo na
promoo da cicatrizao (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:

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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Gaze impregnada iodoforos (Inadine)


uma compressa no aderente impregnada com uma soluo que contm
Iodopovidona a 10 %. Esta compressa proporciona um efeito antissptico de longa
durao, que ajuda a controlar a infeco por organismos bacterianos, protozorios,
fngicos e esporos, podendo ser utilizada em conjunto com antibioterapia sistmica.
Est indicada para o tratamento de lceras e pode ser tambm empregue para a
preveno da infeco em pequenas queimaduras e em pequenas leses traumticas
por perda de pele. Na sua aplicao deve-se ter o cuidado de assegurar que a pele
envolvente se encontra seca. Uma descolorao da compressa indica perda da eficcia
antissptica, o que implica a mudana da mesma. Deve ser mudada at duas vezes por
dia na fase inicial, em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de
exsudado, podendo permanecer no leito de ferida at 1 semana. Estas compressas no
devem ser aplicadas quando haja hipersensibilidade conhecida ao iodo, antes e aps a
utilizao de iodo radioactivo, durante o tratamento de problemas renais, em
mulheres grvidas e a amamentar e em recm-nascidos e bebs at aos seis meses de
idade, uma vez que a iodopovidona pode ser absorvida atravs da pele sem leses.
(BULA, 2001).

7.6.

Pensos no aderentes

As complicaes mais frequentemente associadas s mudanas de pensos so a dor


aquando da remoo do penso, por traumatismo dos tecidos de epitelizao, e a
macerao dos bordos da ferida. No primeiro caso, podemos considerar que existe
aderncia do penso ao leito de ferida, geralmente provocada pela produo de
exsudado que ao secar se transforma numa espcie de cola, enquanto no segundo
caso, podemos considerar que existe adeso do penso aos bordos da ferida. Estas
complicaes so no entanto, evitveis, e nesse sentido que so utilizados os
chamados pensos no aderentes. Estes pensos foram pensados para apresentarem
uma superfcie com vrios pontos de contacto que diminuem a aderncia do penso ao
leito da ferida e/ ou para manterem uma camada de gel sobre a ferida impedindo que
30

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

a ferida seque completamente. H ainda que considerar que muitas vezes este tipo de
pensos exigem a presena de um penso secundrio, que dever ser pensado para
aderir aos bordos da ferida sem provocar macerao ou traumatismo aquando da
remoo (THOMAS, 2003).
Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Gaze impregnada com vaselina (Adaptic)
um penso no aderente composto por uma rede de celulose em conjugao
com um composto de silicone. A primeira concede ao penso a capacidade da no
aderncia, facilitando a sua remoo, para alm de permitir a passagem do exsudado
da ferida para um penso secundrio absorvente. A aderncia inicial ao leito de ferida
no entanto assegurada o que facilita a aplicao do penso. O composto de silicone
facilita a aplicao do penso, previne a aderncia ao penso secundrio e diminui o
traumatismo da ferida e pele circundante, diminuindo por consequncia a dor e o
stress no momento da mudana de penso. O tamanho dos poros deste penso permite
ainda a visualizao do leito da ferida sem necessidade de remoo do mesmo
(BIANCHI e GRAY, 2011; BIANCHI, et al 2011).
Compressa impregnada neutra (Atraumann)
um penso composto por uma teia de polister hidrfobo, impregnada com
pomada neutra com base de triglicridos (gorduras neutras). A teia de polister
permite um contacto com toda a superfcie da ferida, possibilitando a drenagem de
exsudado. Para feridas muito exsudativas necessrio um penso secundrio. Os
filamentos hidrfobos, a sua superfcie macia e a pomada gordurosa impedem a sua
aderncia ferida. A pomada neutra favorece ainda a epitelizao e aconselhada a
utentes com pele sensvel. A base do penso no contm parafina nem deixa resduos
quando removida. O penso pode ser cortado ao tamanho da ferida se necessrio
(BULA, 2011).

31

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Gaze parafinada (Jelonet)


Consiste numa teia de algodo e viscose impregnada com parafina, a uma
concentrao de cerca de 175 g por metro quadrado. Esta utilizada como penso
primrio sendo que a sua aco vai no sentido de reduzir a aderncia ao leito da ferida.
O seu uso est indicado no tratamento de queimaduras, lceras, enxertos de pele
assim como numa grande variedade de outras leses. Deve ser evitado o seu uso em
feridas muito exsudativas uma vez que, devido sua natureza semi-olusiva, impede a
livre circulao de exsudado para longe da superfcie da ferida, o que pode causar
macerao. Dependendo da natureza da ferida, o penso poder ter de ser trocado com
frequncia uma vez as suas propriedades anti-aderentes vo diminuindo com o uso
prolongado (BROTHERSON et al, 1993).
Sobre justificao, esto tambm disponveis:
Poliuretano com silicone (Mepilex)
um penso de silicone mole, material que adere facilmente ao leito da ferida,
sem no entanto aderir aos tecidos fragilizados. Este tipo de material descrito como
micro-aderente, visto que que cria diversos pontos de contacto na superfcie da pele
que oferecem um nvel seguro de aderncia que no aumenta com o tempo de
contacto com a pele. Desta forma, este penso pode ser removido sem causar dano.

32

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

7.7.

Terapia compressiva

A terapia compressiva utilizada no tratamento de lceras venosas desde h


muito tempo, contudo o seu mecanismo de aco ainda no totalmente
compreendido, pelo que recomendvel fazer, primariamente, uma pequena reviso
sobre a fisiopatologia das lceras venosas dos membros inferiores.
O sistema venoso dos membros inferiores composto por veias profundas e
superficiais que estabelecem uma comunicao entre si atravs dos vasos perfurantes,
pelas vlvulas unidireccionais, que impedem o retorno venoso e pelo msculo gemelar
que actua como uma bomba facilitando o retorno venoso no sentido ceflico, contra a
fora gravitacional. Durante o exerccio fsico o referido msculo contrai-se, criando
uma diminuio da presso no sistema venoso (presso normal entre 80-100 mmHg).
Contudo, em pessoas portadoras de doena venosa, esta contraco deixa de ser
suficientemente eficaz, causando hipertenso venosa e consequentemente ulceraes
venosas. (FURTADO, 2003)
Outro dos motivos que pode aumentar a hipertenso venosa o facto das
vlvulas presentes nos grandes vasos se tornarem incompetentes, promovendo uma
oscilao do sangue entre as vlvulas funcionantes e as no funcionantes. Esta
situao leva a que ocorra uma perda de fluidos para os tecidos, dando origem a um
dos sinais e sintomas de insuficincia venosa, o edema. Uma adequada compresso
sobre as veias com vlvulas incompetentes leva a um aumento do retorno venoso e
uma diminuio do seu refluxo. (PARTSCH, 2003) Uma correcta aplicao da
compresso ao nvel dos membros inferiores reduz o dimetro das veias e tambm o
volume local de sangue, atravs da distribuio do mesmo para os diversos locais do
corpo.
Assim sendo Terapia Compressiva (TC) consiste na aplicao de um sistema
compressivo prprio no membro inferior, atravs de ligaduras especficas, meias de
compresso ou equipamento de compresso pneumtica intermitente. (MARTINHO e
GASPAR, 2012)

33

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Os efeitos clnicos desta prtica so significativos e demonstrados atravs de


diversos estudos, contudo o xito da terapia compressiva depende da relao entre a
presso venosa e a presso exercida pela compresso externa. Por exemplo, se o
indivduo se encontrar na posio dorsal, uma presso de 10 mmHg ser suficiente
para reduzir a estase venosa, no entanto aquando da realizao de exerccio fsico
(marcha), a presso venosa altera-se, pelo que so necessrios nveis de compresso
mais elevados para que se exera algum efeito sobre o fluxo sanguneo (40-50 mmHg)
(PARTSCH, 2003).
A terapia compressiva assenta em princpios baseados na Lei de Laplace,
segundo a qual, para a mesma tenso na aplicao da ligadura, a presso ser tanto
maior quanto maior a sobreposio das vrias camadas e menor o dimetro da perna.
Assim, numa perna morfologicamente normal, ao aplicar uma ligadura sempre com a
mesma tenso e com a mesma sobreposio de camadas, a presso mxima nos
malolos (menor dimetro) e vai gradualmente diminuindo ao longo da perna, uma
vez que vai aumentando o dimetro da perna. Deste modo, criado um gradiente de
presso que facilita o retorno venoso (CLARK, 2003 citado por MARTINHO e GASPAR,
2012).
A reviso sistemtica de OMeara, Cullum e Nelson (2009) indicou que a terapia
compressiva possui maiores taxas de cicatrizao quando comparada com a nocompresso (a taxa pode duplicar ou triplicar (PEREIRA e GASPAR, 2012) e que a
compresso elevada mais efectiva que a compresso reduzida.
Relativamente ao grau de compresso efectuado pelas ligaduras, este depende
de diversos factores: a estrutura fsica e as propriedades elsticas da ligadura, o
tamanho e a forma do local sobre o qual se aplica a ligadura, a capacidade e tcnica de
quem aplica a ligadura e da actividade fsica realizada pelo utente.
As ligaduras utilizadas na terapia compressiva podem ser constitudas por
diversos materiais elsticos, no elsticos ou ambos. Uma ligadura mais rgida pode ser
obtida atravs da utilizao de materiais no elsticos ou de vrias camadas de
materiais elsticos. A vantagem deste sistema, que pode atingir picos de presso entre
60-80 mmHg, a sua capacidade de manter a rigidez e de resistir s alteraes
geomtricas dos msculos aquando do exerccio. Os picos de presso que resultam
34

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

deste tipo de compresso tm uma actuao semelhante s vlvulas dos grandes


vasos, reduzindo o refluxo e a hipertenso venosa. No que concerne s ligaduras
elsticas, devido sua capacidade de esticarem e regressarem ao tamanho quase
original, bem como de abrigarem as alteraes nos movimentos e nos membros,
permitem manter uma compresso at data limite de uma semana. Apesar de existir
uma pequena diminuio da presso quando o utente est em repouso, ou seja
quando existe um relaxamento muscular, contra-indicado a utilizao exclusiva de
ligaduras elsticas para terapia compressiva devido ao risco de danos causados pela
elevada presso. (WUWHS, 2008) Direccionando para as ligaduras de material no
elstico, como a bota de Unna e as ligaduras impregnadas em zinco, estas so
compostas por materiais de elasticidade limitada e com uma extenso mnima,
conseguindo atingir, em repouso, presses de 30-60 mmHg. No que refere,
especificamente, s ligaduras de zinco, estas podem ser aplicadas em 2 camadas,
fornecendo uma compresso real que exerce uma presso de 18-25 mmHg ou podem
ser aplicadas em 3 e 4 camadas, fazendo uma compresso gradual, com 30-40 mmHg.
Porm, esta presso tem tendncia a diminuir no decorrer das primeiras 24 horas
devido ao movimento ou ao edema. Devido perda de presso pode ser necessrio
refazer o penso mais vezes, especialmente no incio do tratamento. De modo a
proteger e a manter as ligaduras no lugar, poder-se- colocar uma outra ligadura mais
coesa, na parte exterior do membro. (WUWHS, 2008)
A aplicao das ligaduras de compresso deve ser feita aps o tratamento
lcera e deve ser feita do seguinte modo:
1. Lavar e secar bem o membro em que se aplica a ligadura;
2. Manter o p num angulo de 90 em relao perna (que deve estar elevada);
3. Comear a aplicar a ligadura desde a regio metatrsica at regio do joelho
(2/3 dedos abaixo), em espiral ou em oito, com uma sobreposio de 50 a
75%. desejvel que no se deixem rugas aquando da aplicao das ligaduras.
Caso sobre ligadura aps chegar regio do joelho, pode-se continuar com a
aplicao no sentido descendente;
4. Colocar uma ligadura/compressa de modo a absorver o exsudado de zinco e
uma ligadura elstica;
35

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

5. As ligaduras devem ser trocadas semanalmente ou em caso de exsudado


abundante, que retira compresso ligadura.
Nota: No caso das ligaduras de Zinco, no se deve exercer presso durante a sua
aplicao, deve-se apenas deixar correr a ligadura. (BULA Unna-Flex, 2012)
Table 1 | British bandage pressures

Group
RAL-GZ

Type
BS 7505

Level of compression

Pressure British
standard (mmHg)

3A

Light

Up to 20

3B

Light

21-30

3C

Moderate

31-40

3D

High

41-60

Tabela 1: adaptada de EWMA Understanding compression therapy

Apesar dos sistemas de compresso serem mais dispendiosos que o tratamento


sem compresso, o custo total do tratamento da lcera com terapia compressiva
torna-se muito menor, uma vez que apresenta taxas de cicatrizao elevadas e que a
mudana de penso semanal na maioria das terapias. (FRANKS e POSNETT, 2003
citados por GASPAR e MARTINHO, 2012).
O tratamento com terapia compressiva deveras importante e com resultados
muito positivos, no entanto tambm possui algumas contra-indicaes como a doena
arterial (excepto com prescrio e superviso da cirurgia vascular; para um IPTB
inferior a 0,8 no se deve aplicar terapia compressiva devido ao risco de isquemia), a
insuficincia cardaca no compensada (devido ao aumento do preload cardaco h o
risco de sobrecarga cardaca), doena dos pequenos vasos ou vasculite, dermatite em
fase aguda e pele frivel ou delicada (pelo risco de lceras de presso, sobretudo nas
proeminncias sseas e em locais onde o dimetro da perna inferior) (GASPAR e
MARTINHO, 2012)

36

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

ndice de Presso Tornozelo-Brao (IPTB)


O IPTB um teste vascular no invasivo que reflecte o grau de perda de
perfuso na extremidade inferior. Este teste permite saber qual o grau de compresso
mais adequado para aquele utente, ou at mesmo se se pode realizar terapia
compressiva.
Entende-se que um utente tem capacidade para realizar o tratamento atravs
da compresso se o valor do IPTB estiver entre 0,8 e 1,2. De acordo com Hopkins e
Worboys (2006) o uso exclusivo deste mtodo para determinar a possibilidade de
realizar TC pode ser limitador do tratamento e consequentemente prejudicial para o
utente.
O IPTB no um fenmeno fixo, estando sujeito a um certo nmero de
variveis susceptveis de afectar os resultados e a interpretao dos mesmos. O facto
de a mnima alterao dos valores poder alterar o resultado do teste, leva a uma
responsabilidade acrescida sobre os profissionais de sade, levantando a questo da
formao dos profissionais nesta rea (HOPKINS e WORBOYS, 2006)
Como calculado o IPTB?
Primariamente necessrio um esfigmomanmetro e um Doppler. Com o
utente em posio de semi-foller, avalia-se a presso sangunea braquial
bilateralmente, sendo que a maior de ambas as presses ser utilizada na frmula.
Seguidamente avaliada a presso nos membros inferiores (colocando-se a manga na
regio supra-malelular) ao nvel tibial e pedioso, sendo que se utiliza na frmula a
presso de maior valor de cada membro, obtendo-se assim o IPTB direita e
esquerda. Exemplo da formula:

IPTB dt =

maior presso do membro inferior dt

maior presso do membro superior

37

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

7.8.

Adjuvantes da cicatrizao

Como o nome o indica estes so outros tipos de materiais pensados para promover
a cicatrizao, utilizados geralmente em feridas de difcil cicatrizao. Por razes de
gesto, os mesmos s so possveis de obter por justificao. So eles:
Colagnio (Promogran Plus)
uma matriz composta por colagnio, celulose regenerada oxidada (CRO) e prata
numa concentrao de 1%. Ao entrar em contacto com o exsudado da ferida, a matriz
absorve o lquido, formando um gel suave. Isto permite ao penso adaptar-se ao
formato da ferida e entrar em contacto com todas as reas da mesma. O gel liga-se
fisicamente s proteases nocivas que se encontram dentro da ferida (geralmente
presentes nas feridas crnicas) e torna-as inactivas. Alm disso, tem a capacidade de
se associar a factores de crescimento, impedindo que estes sejam anulados por
proteases nocivas. medida que a matriz se decompe lentamente, os factores de
crescimento so libertados e devolvidos ferida de forma activa, enquanto que as
proteases nocivas se mantm inactivas. Durante o processo de decomposio ainda
libertado cido glucornico que tem como efeito a diminuio do pH o que, em
conjunto com a prata inibe o crescimento bacteriano, promovendo a cicatrizao. Este
tipo de material poder ser considerado para utilizao em feridas crnicas de difcil
cicatrizao, em feridas que revelem sinais de infeco local ou em feridas com
historial recorrente de infeco local, podendo o penso ser usado profilaticamente
como medida de preveno. Este produto est contra-indicado em pacientes com
queimadura graves, vasculite activa ou hipersensibilidade aos seus componentes
(CULLEN e IVINS, 2010).
Gel hmido sulcralfato (Skincol)
composto por um complexo de sulfato de alumnio e sacarose em forma de
gel. Ao contactar com o epitlio danificado o gel forma uma barreira protectora que
cobre a ferida mantendo o ambiente hmido necessrio cicatrizao. Para alm
disso, estimula o factor de crescimento epitelial (FCE), activa os miofibroblastos e os
factores vasculares e protege os factores de crescimento dos fibroblastos. Como
38

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

resultado destes acontecimentos, o processo de cicatrizao acelerado. Este


composto no metabolizado pelo organismo e est indicado como adjuvante no
tratamento de leses no infectadas de ndole diversa, como feridas, queimaduras
lceras de presso, lceras vasculares e lceras diabticas como estimulante da
cicatrizao. O sucralfato tem indicao para ser aplicado diariamente. Quando as
quantidades de produto a utilizar so reduzidas e de forma a no existir desperdcio
pode passar-se para uma seringa a quantidade de gel de sucralfato que se pensa
utilizar. A aplicao na ferida ser efectuada atravs da seringa com a ajuda do seu
mbolo, tendo em ateno que a camada de gel deve cobrir toda a ferida sendo
necessria a aplicao de um penso secundrio (GAIF, 2009).

Protocolo: quadro consulta rpida


O seguinte quadro visa resumir a informao desenvolvida ao longo deste
protocolo e pretende-se que seja de fcil consulta para serutilizada pelos enfermeiros
da

Sala

de

Tratamentos

durante

39

sua

prestao

de

cuidados.

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Tipo de tecido/ ferida

Objectivo do tratamento

Produtos de tratamento de feridas


- Hidrogel

seca

- Gesto do tecido no vivel:


desbridamento
- Hidratao

Necrose

hmida/ tecido
desvitalizado

- Gesto do tecido no vivel:


desbridamento enzimtico

- Desbridamento com bisturi + Hidrogel


+ Colagenase pomada
- Poliuretano pelicula transparente
adesiva

- Colagenase pomada
- Poliuretano pelicula de acrlico
absorvente
- Espumas de poliuretano/polmero

com exsudado
ligeiro

- Controlo exsudado:
manuteno meio hmido

Tecido granulao
com exsudado
moderado a
elevado

- Controlo de exsudado

- Compressa impregnada neutra

Frequncia/ Observaes
- At 3 dias
- De 3 em 3 dias
- Desbridamento de acordo com a necessidade
- At 3 dias
- Aplicar protector cutneo *
- Dirio/ dias alternados
- Contra-indicada no tratamento conjunto com
apsitos com prata
- Aplicar protector cutneo *
- At 7 dias
- Aplicar protector cutneo *
- At 7 dias
- Aplicar com penso secundrio

- Poliuretano pelicula de acrlico


absorvente
- Carboximetilcelulose

- At 7 dias
- Aplicar protector cutneo *

- Alginato de clcio

- At 7 dias
- No exceder os bordos da ferida

- Espumas de poliuretano/ polmero no


adesivas

*NOTA: Protectores cutneos a utilizar: Vitamina A, Soluo polimrica extracto crneo (spray) e xido de zinco

- At 7 dias

- At 7 dias

V.s.f.f

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Tipo de tecido/ ferida

Objectivo do tratamento

Produtos de tratamento de feridas


- Gaze impregnada iodoforos

com exsudado ligeiro

- Controlo da infeco e inflamao


- Carvo activado com prata

- Carboximetilcelulose com prata


Ferida infectada
com exsudado
moderado a elevado

com odor

- Controlo da infeco e inflamao


- Controlo de exsudado

- Controlo odor

- Alginato de clcio com prata

- Carvo activado
- Gaze impregnada com vaselina

Tecido epitelizao

- Estimulao do epitlio

- Compressa impregnada neutra


- Gaze parafinada

Ferida hemorrgica

- Promoo da Hemostase

lceras venosas

- Promoo do retorno venoso

Frequncia/ Observaes
- Realizar penso dirio
- At 7 dias
- No compatvel com produtos base de leos,
como a vaselina
- Impregnar com SF antes da aplicao
- No cortar
- At 7 dias
- No compatvel com produtos base de leos,
como a vaselina
- At 7 dias
- No compatvel com produtos base de leos,
como a vaselina
- No exceder os bordos da ferida
- Aplicar como penso secundrio (ultima camada do
penso)
- No cortar
- Aplicar com face negra voltada para o exterior
- 1 a 2 vezes por semana
- 1 a 2 vezes por semana
- 1 a 2 vezes por semana
- Aplicar protector cutneo *

- Alginato de clcio

- At 7 dias
- No exceder os bordos da ferida

- Terapia compressiva (1 linha)

- Se 0,8 <IPTB <1,2

- Tratamento das leses

- Produto adequado s caractersticas da ferida

*NOTA: Protectores cutneos a utilizar: Vitamina A, Soluo polimrica extracto crneo (spray) e xido de zinco

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Referncias bibliogrficas
(WUWHS), W. U. (2008). Principles of best practice: Compression in venous leg ulcers.
A consensus document
AYELLO, Elizabeth A. et al (2012) - Appropriate use of silver dressings in wounds. An
expert working group consensus. Wounds International. Londres
BARANOSCKY, Sharon; AYELLO, Elisabeth (2004) O essencial sobre o tratamento de
feridas. Princpios prticos. Lisboa. Lusocincia. ISBN: 972-8930-03-8;
BARRET, Simon (2009) Mepilex Ag: an antimicrobial, absorbent foam dressing with
Safetac technology. British Journal of Nursing. Vol 18, N 20. pg. S28 S36
BIANCHI, Janice ; GRAY, David (2001) - Adaptic Touch non-adherent dressing. Wounds
Uk. Vol 7, N1. pg. 120 - 123
BIANCHI, Janice et al (2011) - Consensus guidance for the use of Adaptic Touch nonadherent dressing. Wounds Uk. Vol 7, N3. pg. 56 59
BLANES, Leila (2004) Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia lustrado. So
Paulo: 2004. Acedido a 15/1/2013. Disponvel em: URL: http://www.bapbaptista.com;
BLANK, Mara (2008)- Fisiopatologia das Feridas. Artigo cientifico. Rio de Janeiro.
Acedido a 20/1/2013. Disponvel em: ice-mac.org/pdf/colectanea/14.pdf;
BRADBURY, Sarah et al (2007) - Managing chronic wounds with Acticoat Moisture
Control. Wounds Uk. Vol. 3. N2. pg. 104 110
BROTHERSTON et al (1993) - Dressings for donor sites; a comparison of a hydrocolloid
dressing and non-medicated tulle gras in the treatment of split-thickness skin graft
donor sites. J. Wound Care. Vol, 2, N 2. pg. 84-88. Disponvel em:
http://www.dressings.org/Dressings/jelonet.html (Acedido a 09/ 01/ 2013)
CASEY, Georgina (2011) - Wound healing repair at the expense of function. Kai Tiaki
Nursing New Zealand. Vol. 17, N 2. pg. 22 27

43

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

COSTA, Ana et al (2005) Corticides tpicos. Consideraes sobre a sua aplicao na


patologia Cutnea. In: revista Portuguesa de Clinica Geral. N 21. Acedido a :
17/1/2013. Disponvel em:
http://old.apmgf.pt/PageGen.aspx?WMCM_PaginaId=33568&artId=354
CULLEN, B; IVINS, N. (2010) Promogrant M & Promogran Prismat M Made Easy.
Wounds International. Vol 1, N 3. pg. 1 - 7
ELIAS,Cludia et al (2010) - Material de Penso com Aco Teraputica. Penso - acto de
pensar uma ferida.. Pampilhosa da Serra. Editora Gaif. 3 edio
European Wound Management

Association (EWMA) (2003).

Understanding

compression therapy. Position document


EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA) (2004) Wound bed
preparation in practice. Position Document. Londres. Traduo para lngua portuguesa
de Ana Lusa Pedro
EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA) (2005) - Identifying
criteria for wound infection. Position Document. Londres
EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA) (2006) - Management of
wound infection. Position Document. Londres.
FERNANDEZ, R; GRIFFTHS, R; USSIA, C (2010) Water for wound cleasing. The
Cochrane Library. JohnWiley & Sons. N 2. pg. 1 - 29
FURTADO, K. (2003). lceras de Perna Tratamento baseado na evidncia. Revista
Nursing Portuguesa. (Julho de 2003)
GRUPO ASSOCIATIVISMO DE INVESTIGAO EM FERIDAS (GAIF) (2009). Material De
Penso Com Aco Teraputica.
HOPKINS, A.; WORBOYS, F. (2006). Understanding compression therapy to achieve
tolerance. Clinical Practise Development
INFARMED (2004) cido Fsidico. Formulrio teraputico. Acedido a 22/12/2012.
Disponvel

em:
44

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=36522&tipo_doc=f
i
INFARMED (2006) Iodopovidona soluo cutnea. Formulrio Teraputico. Acedido
a

17/12/2012.

Disponvel

em:

http://www.betadine.pt/fileadmin/uploads/Betadine_Portugal/pdf/Folheto_Dermica.
pdf
INFARMED (2010) Formulrio teraputico. Acedido a 22/12/2012. Disponvel em
http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=236;
INFARMED (2011) Vitamina A. Formulrio Teraputico. Acedido a 17/12/2012.
Disponvel

em:

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=29117&tipo_doc=f
i
INFARMED (2012) Betametasona. Formulrio teraputico. Acedido a 29/12/2012.
Disponvel

em:

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=40650&tipo_doc=f
i
INFARMED, (2012) Formulrio teraputico . Acedido a 17/1/2013. Disponvel em:
http://www.infarmed.pt/prontuario/navegavalores.php?id=283
JOANNA BRIGGS INSTITUTE (JBI) (2006) - Solutions, techniques and pressure in wound
cleansing. Best Practice. Vol. 10, N 2. pg. 1 4
LOURO, Marisol (2009) Alginato de Clcio Ficha tcnica. In: Revista Percursos.
Setbal 13 edio. ISSN: 1646-5067;
MARTINHO, P.; GASPAR, P. (Maro de 2012). Conhecimentos e prticas de Terapia
Compressiva de enfermeiros de cuidados de sade primrios. Revista de Enfermagem
Referncia, Vol. 3, N6
MORAIS, Alda (2005) Caracterizao e tipo de feridas. In: Revista Nursing, n 200
(Junho 2005).

45

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

PEREIRA, A. ; GASPAR, P. (2012). Barreiras implementao da Terapia Compressiva.


Revista de Enfermagem Referncia, Vol. 3 (Maro de 2012)
RAJSEKHAR, Saha (2011) Unseen aspects of wound healing: an overview.
International Journal of Pharma and Bio Sciences. Vol. 2, N 4. Outubro Dezembro.
pg.278 - 287
ROCHA, Ana (2009) Colagenase. In: Revista Percursos. Setbal 13 edio. ISSN:
1646-5067;
RODRUGUES, Catarina; SILVA, Dbora (2012) Limpeza de feridas: tcnicas e solues.
Journal of Tissue Regeneration & Healing. Revista da Associao Portuguesa de
Tratamento de Feridas. Edio n 1. Outubro a Maro. pg. 25 - 31
S, Cristiana (2009) Carvo Activado Ficha Tcnica. In: Revista Percursos. Setbal
13 edio. ISSN: 1646-5067;
SEELEY, R.; STEPHENS, T.; TATE, P. (2008). Anatomia e Fisiologia (6 ed.). Lisboa:
Lusocincia
SIBBALD; LEANOER; QUEEN (2011). Iodine Made Easy. Wounds International. Vol 2, N
2. pg. S1 S6
SILVA, Patrcia (2009) Protectores Cutneos no irritante (spray). Creme de Barreira
Hidratante. In: Revista Percursos. Setbal. 13 edio. ISSN 1646-5067
TEOT, Luc; MAGGIO, Giulio; BARRET, Simon (2005) - The management of wounds using
Silvercel hydroalginate. Wounds UK. Vol. 1, N 2. pg. 70 77
THOMAS,

Steve

(2003)

Atraumatic

www.worldwidewounds.com/2003/january

dressings.

Disponvel

em:

/Thomas/Atraumatic-Dressings.html

(Acedido a 12/ 01/ 2013)


WHITE, Richard J; COOPER, Rose (2005) - Silver sulphadiazine: A review of the
evidence. Wounds UK. Vol. 1, N 2. pg 51 6

46

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Anexo