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O uso do exame neuropsicolgico para

estruturar uma interveno


ELIANE CORRA MIOTTO

A neuropsicologia integra conhecimentos


de diversos campos de atuao, entre eles
a psicologia, a neurologia, a psiquiatria, a
fonoaudiologia, a pedagogia, entre oulros,
e atua em diversos contextos, incluindo o
clnico, o experimental, o de pesquisa, o de
ensino e o forense. Este captulo centra-se
no contexto clnico da neuropsicologa, que
tem como principais objetivos:
1. auxiliar no diagnstico de quadros
neuroigicos e neuropsiquitricos
2. estabelecer a natureza e a extenso do
comprometimento cognitivo e comportamental decorrente de tais quadros
3. delinear as habilidades "fortes e fracas",
promovendo um mapeamento mais
efetivo do funcionamento cognitivo
4. propor intervenes voltadas para as
alteraes cognitivas e comportamentais
5. avaliar os efeitos dessas intervenes e
de procedimentos cirrgicos ou tratamentos farmacolgicos
O exame neuropsicolgico um dos
mtodos diagnsticos mais refinados e especficos para se alcanar grande parte
dos objetivos elencados (Lezak, Howiensori, Bigler, & Tranel, 2012; Miotto, 2012).
Os resultados obtidos por meio desse exame auxiliam a investigao de hipteses

diagnosticas e o planejamento de intervenes pertinentes a cada caso,


O exame neuropsicolgico comumenLe utilizado nas investigaes diagnosticas
pode ser didaticamente dividido em quatro etapas:
1. entrevista clnica ou anamnese, para obteno de informaes relevantes acerca das dificuldades cognitivas,
histria clnica, educacional e ocupacional, antecedentes, medicaes atuais
com possvel impacto na cognio
2. avaliao das funes cognitivas, incluindo funcionamento intelectual,
memria, linguagem, leitura, escrita,
clculo, funes executivas, atencionais, visioperceptivas, visioespaciais e
praxias
3. avaliao do humor
4. concluso a partir do raciocnio clnico, interpretao quantitativa e qualitativa dos resultados
O exame neuropsicolgico que visa a
esclarecimentos diagnsticos avalia o funcionamerfto cognitivo geral e identifica
reas especficas desse funcionamento que
se situam abaixo ou dentro do esperado em
comparao a um grupo de pessoas com
idade e escolaridade semelhantes. Se a funo prejudicada, por exemplo, a memria, possvel saber se o comprometimento

\0 * Malloy-Dinb/Matds, Abreu &'Fuetites:'forgs.) : "... :

engloba a aprendizagem ou a reteno de


novas informaes, se especfico para
contedos verbais visioespaciais ou ambos
e se h interferncia dos processos atenconais e executivos nas alteraes de memria. O exame neuropsicolgico possibilita,
dessa maneira, um mapeamento das "foras e fraquezas", ou habilidades cognitivas
preservadas e prejudicadas. Para esse propsito, a utilizao de testes neuropsicolgicos padronizados fundamental, desde
que validados e padronizados para a populao ern que sero utilizados.
No entanto, quando o exame neuropsicolgico visa auxiliar o planejamento e
a estruturao de intervenes neuropsicolgicas, necessrio ampliar e complementar o espectro de investigao e abranger
uma avaliao mais detalhada do comportamento, da funcionalidade e das estratgias atuais utilizadas para lidar com as alteraes cognitivas, as incapacidades e as
desvantagens. Ou seja, deve haver uma
anlise do impacto, e no apenas do quadro neurolgico ou neuropsiquitrico, mas
de diversas condies que possam interferir na capacidade funcional e no comportamento do indivduo (World Health Organization [WHO], 2001), A participao
de uma equipe interdisciplinar, composta
por terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e
fonoaudilogo, seria ideaj para uma avaliao mais abrangente.
Ern se tratando de exame neuropsicolgico para estruturar uma interveno,
necessrio que este possa auxiliar a responder a perguntas, tais corno:
1. Quais so as dificuldades encontradas na vida real decorrentes do quadro
neurolgico ou neuropsiquitrico? No
caso de uma alterao de memria episdica verbal, possvel que haja dificuldades para aprender e reter novas
informaes lidas em jornal, textos e livros, em conversas, aulas, conferncias
e reunies?

2. Qual o impacto dessas dificuldades na


funcionalidade, nas atividades instrumentais de vida diria (A1VD), nas atividades ocupacionais, familiares, pessoais e sociais? Seguindo o exemplo do
caso anterior, foi necessrio afastar-se
das atividades laboratvas ou dos estudos? No utiliza rnas o transporte pblico ou automvel?
3. Como so realizadas as AVE) e atividades ocupacionas atualmente? H necessidade de ajuda ou superviso para
conduzir a rotina diria, realizar compras, administrar as finanas, lembrar-se de compromissos, manusear as medicaes?
4. Quais as estratgias que o paciente utiliza atualmente para lidar com essas dificuldades? Por exemplo, passou a fazer uso dos recursos do celular, corno
alarmes e agenda, para se lembrar de
compromissos e do horrio das medicaes? Ou tornou-se dependente do
cuidador ou familiar para essas atividades, que antes eram realizadas de maneira independente?
5. Quais os recursos, auxlios externos e
estratgias que eram utilizados antes
do quadro neurolgico ou neuropsiquitrico?
6. Quais as dificuldades que geram maior
sofrimento ou preocupao para o paciente e o familiar?
7. A famlia est envolvida na recuperao do paciente, ou ele reside sozinho e
no pode contar com a ajuda dos familiares ou de um cuidador?
8. H presena de quadro de alterao do
humor, incluindo depresso ou ansiedade, que possa estar acentuando as dificuldades cognitivas e influenciando
a participao e a recuperao do paciente?
9. O paciente apresenta alguma alterao
comportamental ou reduo da autocrtica decorrente do quadro clnico? H evidncia de alguma alterao

'. Neuropsicoiogia 211


comportamental ou transtorno neuropsiquitrico, abuso de substncia ilcita ou lcool anterior instalao do
quadro clnico?
10. Existem fatores oa condies externas
que precipitam as alteraes cognitivas
ou comportamentais?
Para que questes como essas elencadas possam ser adequadamente abordadas em um exame neuropsicolgico, necessrio o uso de mtodos complementares
aos testes neuropscolgcos padronizados.
Para esse fim, deve-se adotar uma abordagem comportamental e funcional baseada
em avaliaes ecolgicas, entrevistas, escalas de comportamento, atividades de vida
diria (AVD) e problemas cognitivos encontrados na vda real (Miotto, 2015). Essa abordagem permite ao neuropsicologo
atuar de maneira mais especfica e eficaz
em comportamentos, ncapacdades e desvantagens que pessoas com quadros neurolgicos possam apresentar.
O processo e as etapas do exame neuropsicogico com vistas a estruturar e subsidiar uma interveno sero detalhados a
seguir.

ENTREVISTA CLNICA
A entrevista clnica deve ser realizada preferencialmente com o paciente e o familiar
em conjunto e, posteriormente, com cada
um deles em momentos distintos, possibilitando privacidade para o relato das queixas.
Ela geralmente iniciada com perguntas
semiestruturadas e depois complementada
com questionrios e escalas especficos para o cuidador ou o familiar.
O objetivo obter o mximo de informaes sobre o quadro clnico atual do paciente, com descrio detalhada das alteraes cognitivas e comportam.entais e do
impacto dessas alteraes nas AVD, atividades ocupacionais e sociais. O Quadro 14.1

apresenta sugestes de informaes a serem obtidas durante a entrevista clnica.


As informaes contidas no Quadro
14.1 devem ser abordadas com o paciente
e o familiar ou cuidador, Em se tratando de
atendimento infantil, os dados relevantes
de histria clnica so obtidos com os pais
ou responsveis.
Na realidade brasileira, um dos tpicos
a serem investigados de maneira detalhada 6 o grau de escolaridade, se frequentou
escola pblica ou privada, o nvel socioeconmico e cultural, a ocupao ou profisso do paciente, uma vez que at o momento no existem testes padronizados que
avaliem o funcionamento pr-mrbido ou
prvio na populao brasileira (Miotto,
2012). Alm disso, a interpretao dos resultados de uma pessoa com baixa escolaridade deve ser distinta daquela com alta
escolaridade. Exemplos da importncia de
se obter essas informaes se aplicam a casos de pessoas com alta escolaridade e atividade profissional intelectualmente demandante em que um resultado quantitativo
obtido dentro da mdia para a idade ern
um teste cognitivo pode reletir um declnio leve da funo avaliada pelo teste> uma
vez que o funcionamento esperado seria
acima da mdia. Esse raciocnio clnico no
momento de interpretar os resultados do
exame neuropsicolgico de grande relevncia para auxiliar no diagnstico e planejamento de intervenes mais adequadamente drecio nadas.
Uma das grandes limitaes em nosso contexto o nmero reduzido de instrumentos padronizados para a populao brasileira levando-se em considerao
estratificaes como idade e escolaridade, No entanto, importantes avanos nesse sentido foram obtidos por meio dos estudos de diversos centros no Brasil. Alguns
desses estudos esto citados no Quadro
14.2.
Como descrito, a investigao de informaes referentes ao humor, ao

2 T 2 ' Malloy-DIniz, Mattos, Abreu'& fuiites (orgs.)

QUADRO 14.1 > Informaes/relevantes a sr-errv obtidas tia entrevista clnica.'


Tpicos

Contedos a serem explorados

Histria do
quadra clnico

Datada ocorrncia ou.de:iniVidedescric'qdo4^9^oc!iVc;bytrasinforiiiaes


relevantes (p. exy no caso dtraUrnatismocfantenceflico'.houve perda de.conscincia ernnsia ps-traurn'a?.Np caso deui-n quatro demencil, o. incio foi. insidioso
ou abrupto?).'. . - ,
. . ''.'..'.'
'' ". '' " ' . ! . - ' ' . ' " .' ' :

Queixas
.-,'
principais
.'

, . Descrio detalhada das alteraes cognitivas, englobandaSres da memria, m-^ .


gyag^m, atenOj',f unes executivas, vslespacas, praxiaseeficincia-mtelectual,
' ' . alteraes de comprtamen tolhido e frequncia -das queixas,' . . - - . - , ; . : . _.

Impacto nas _ '


;.'-.' Atvidades instrumental s'de vjda -diria qu foram -afetsds'pelas dificuldades en.vel
atividades
.;. . de dependncia [p. ex,, apresenta/dificuldades para se lembrarde cpmpVp.rrtssos, adnstrumentais;e
ministraras medicaes . a vida financeira; perdesse em caminhos fonhcd
bsicas devida
, ' Atividades bsicas de vida 'diria que'forarri comprometidas-p; ex.) necissita; de"
diria
'.
. ' .
ajuda para deambular, yestif-s, alinientar.~se> etc.),
. ' ; ' -, '-, ;
Impacto nas.
'..;, .
atividades
.
oupaconaise sociais

Atividades qcupacionis: foi necessrio afastasse'das atividades ocupaconais.pu


profissionais? Permnenternente ou por perodo espe.cifiqO.de tempo'?; ' s
Atividades sociais: continua participando.de eventos'scia is .frnjiars?' - ' 'v

UsoatuaFde
estratgias
ompensatras

alguma estratgia ou auxli.o Xternbpara ajudar na realizao d,e'tividdes


dirias?

Presena de alterao do humor ou do


comportamento

.H histria, prvia ou atua! de'sintomas-d e ansieda.de ou depresso? H evidncia de


reduo .da autocrtica, dajnj<;iativa( quadro d apatia ou agitao e desinibia.o?

Fatores
deseneadeantes

"H fatores ou situaes que desencadeiam algum.desses cprnportamshts?= v .

Suporte famir
e scia l

possvercOntar com a ajuda-de familiars'ou 'ufdadOfes7-Est jrisrido em.atividadssociais?


. .
' ' - . = . .
.'
. ,',' ''.. . '

Antecedentes
pessoais familiares,

H bistia prvia de^do.enas, internaes,-cirurgias, ab'us_q cfe-substncias ilcitas ou


lcool, et.? Hihfstria familiar d quadrs.neurofgics ou riurb psiquitricos?

comportamento e funcionalidade de
extrema relevncia para o exame neuropsicoJgico com o foco em interveno. Esses
tpicos sero abordados de maneira mais
detalhada a seguir.

AVALIAO DO HUMOR
No que tange ao humor, alm da entrevista
clnica, necessrio utilizar escalas de humor, para que tanto dados qualitativos como quantitativos possam ser analisados.
possvel encontrar situaes nas quais as
respostas dos pacientes em escalas de humor no apontam sintonias significativos

de ansiedade e depresso, sendo que durante a entrevista clnica esses sintomas se


tornam evidentes. Esse fato pode estar relacionado a fato rs como limitao de algumas escalas ern mensurar todas as possveis
dimenses dos sintomas apresentados pelos pacientes ou dificuldade de alguns pacientes em relacionar seu estado emocional
com a descrio dos sintomas nas escalas.
Entre as principais escalas de humor
utilizadas para investigao de sintomas
de ansiedade e depresso, encontram-se a
Escala, de Depresso e Ansiedade de Beck
(Beck & Steer, 1990; Beck, Steer, & Brown,
1996), a Escala Hospitalar de Ansiedade e
de Depresso (Zigmond & Snaith, 1983) e

9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

9
9

QUADRO..14^2 .;Je'tsneurops1c(g
.-!!;.,>. papg:a .populao .brasileira " / /
Teste

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,6-2V ' '
.'-.
..
V '"'' " ' - . :- " ' /

214 Malloy-Diniz, Mattos, Abreu Fuentes (rgs.

a Hscala de Depresso Gertrica (Yesavage


et ai, 1983).

AVALIAO COMPORTAMENTAL
Para a avaliao do comportamento, so
utilizadas escalas, testes ecolgicos, entrevista semiestruturada e anlise de comportamento (Miotto, 2015). Entre as escalas para investigao do comportamento,
h a escala DEX da bateria Behavoural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome
(BADS),1 que identifica problemas encontrados na vida diria relacionados s funes executivas, como planejamento, tomada de decises, resoluo de problemas,
entre outros, e possibilita a comparao
dos resultados entre pacientes e cuidadores
ou familiares. Para investigao de problemas de memria na vida cotdiana, existem
os questionrios e inventrios Subjective
Memory Questionnaire (Bennett-Levy &
Powellj 1980) e o. Cognitive Faiures Questionnaire (Broadbent, Cooper, Ftzgerald,
& Parker, 1982), e, para dificuldades de memria prospectiva e retrospectiva, o Prspective and Retrospectiva Memory Questionnaire (Crawford, Smth> Maylot, Delia
Salla, & Logie, 2003). O Questionrio Europeu de Leso Cerebral (EBIQ) abrange
reas da vida real que so comumente afe~
tadas aps leses adquiridas, entre elas o
domnio cognitivo, a motivao, a impulsividade, a depresso, o isolamento, a comunicao, somtico e fsico (Deloche, Dellatolas, & Christensen, 2000),
A utilizao de testes ecolgicos possibilita a obteno de medidas quantitativas em
um cenrio mais realista e prximo da vida cotidiana das pessoas. A bateria BADS
composta por testes ecolgicos e semelhantes a atividades da vida real que avaliam as
dificuldades de .funcionamento executivo, entre eles Teste de Mudana de Regras
Disponvel em: www.pearsqnassessrnents.corri,

de Cartes, Teste de Programao de Ao,


Procura da Chave, Julgamento Temporal
"Mapa do Zoolgico e Teste Modificado dos
Seis Elementos. O Rivermead Behavioural
Memory Test2 uma bateria de testes ecolgicos que avalia as dificuldades de memria comumente encontradas na vida real,
com verses para adultos e crianas. O Virtual Planning Test (Miotto & Morris, 1998;
Miotto, Evans, de Lcia, Sc Scaff, 2009) avalia planejamento, organizao, sequenciarnento e inibio de aes irrelevantes no
contexto da vida diria por meio de atividades cotidianas que precisam ser realizadas durante a semana e atividades relacionadas a uma viagem a ser realizada no fim
dessa semana utilizando um tabuleiro com
os dias semanais e cartes a serem seleconados para cada atividade.
Outra forma de avaliar ecologicamente o funcionamento cognitivo mediante
tarefas funcionais elaboradas no ambiente
natural. Um exemplo prtico desse tipo de
tarefa pode ser encontrado no estudo realizado em parceria corn o Centro de Reabilitao Neurops LCO lgica OliverZangwill,
criado pela Profa. Dra. Barbara Wilson em
Ely, em Cambridge, Inglaterra (Miotto et
ai, 2009). Nesse estudo, pacientes da populao brasileira com leses crnicas adquiridas nas regies frontais foram submetidos
a um programa de reabilitao das disfunes executivas e atencionais, denominado Attention and Problem Solving (APS),
e avaliados antes e depois do programa
com testes padronizados, ecolgicos e tarefas funcionais. Unia dessas tarefas envolvia
a realizao de 10 atividades em urna rua
prxima ao local onde os pacientes foram
avaliados. As atividades elaboradas para essa tarefa foram baseadas nas dificuldades
de planejamento, organizao, sequnciamento e resoluo de problemas encontrados nos pacientes do estudo. Para que todas as atividades pudessem ser realizadas
- Disponvel em: www.psychcorp.co.uk.

V',';.: .;

em 15 minutos, era necessrio que o paciente planejasse suas aes antes de iniciar
as atividades, uma vez que e]as foram apresentadas de forma escrita em um carto seguindo uma sequncia aleatria de locais
a serem visitados na rua. Se o paciente seguisse a ordem das atvidades tal qual estava no carto, no conseguiria realizar todas elas no prazo de 15 minutos, uma vez
que essa ordem o levava a transitar pela rua
retornando aos mesmos pontos repetidamente e, dessa maneira, tornando o padro
de respostas impulsivo e ineficiente. A Figura 14.1 mostra um esboo dos locais que
o paciente era solicitado a visitar e, ao lado,
as atAdades a serem realizadas. Antes do
programa APS, os pacientes apresentaram
um padro de resposta errtico, impulsivo e
ineficiente, no sendo possvel para a maioria completar todas as atividades dentro do
tempo estipulado. Aps o programa, houve melhora significativa dos pacientes nessa
tarefa funcional com novas atividades, e essa melhora estava associada a um comportamento menos impulsivo e mais estratgico. importante ressaltar que a melhora do
desempenho cognitivo e comportamental
observada nesse grupo de pacientes aps o
programa APS ocorreu especialmente nessa tarefa funcional, no teste ecolgico VIP e
no questionrio de dificuldades executivas

TAREFAS FUNCIONAIS

encontradas na vida real DEX, e no nos


testes neuropsicolgicos padronizados. Esse achado compatvel com resultados prvios de programas de reabilitao cognitiva
ecolgicos, nos quais a melhora decorrente dos programas identificada por meio
de medidas que se assemelham s atividades da vida real (vila, Botino, Carvalho,
& Miotto, 2004; Hampstead et ai., 2011;
Miotto, 2007,2002).
A avaliao comportamental tambm pode ser realizada mediante a anlise
funcional ou avaliao dos "antecedentes,
comportamento e consequncias" (ACC)
(Wilson 2009). Essa anlise possibilita investigar se determinados comportamentos
so desencadeados por estmulos ou fatores especficos e as consequncias decorrentes do comportamento. Podemos exemplificar essa anlise com um exemplo de
uma paciente que, aps sofrer um traumatismo cranienceflico envolvendo as reas
frontais e temporais cerebrais, apresentava comportamento de choro sempre que
um familiar ou cuidador se aproximava dela para tentar fazer contato e estabelecer
uma conversa. Normalmente, perguntava-se paciente: "como voc est?". Diante de seu comportamento de choro, havia
a consequncia de ser interrompida qualquer atividade que estivesse realizando. Em

1 -Verificar o horrio de funciona mnto/da


.
2, Escrever o hora rio nq papel'
- '.
3.' Verifkar.-Q preo de um caderno univelr
sitrfo ' . .
.
' '. '
4. Escreve t : preo' do caderno n pape)
.5. 'Comprar um jornal cofnat-R$.'XX '/.
6 . Verifica r pfo'da';rVi?t3. XX' ' . - . - .
;7- ..Escrever o' pr d revista no papel' ,:
8. Devolver o troco instrutora. ' . . . .
9. ". Deyolver-p.ape lpisemprestados .
10. Retornaro ponto Inicia l s T 4: " 5. . '

rteurpsiclgia 215

Incio
Lanchonete

Banca de jornal.
Lavanderia

-" : Papelaria.
..'
-p
; Mercado. .

" Padaria

. ,: ' Ffrncia

Figura 14.1 Exemplo de tarefa funcional aplicada em um recinto natural.


Fonte: A partir do estudo de Mioto e colaboradores (2009).

.. Sapataria

2.1.6 ; Maltoy-bifrz, fartos/'Abreu-&;fuen'tes (olrgs.j.1

um primeiro momento, os familiares e cuidadores no entendiam o motivo do choro


imotivado da paciente. Aps a anlise funcional ACC e verificao do fator preciptante, ficou claro que a pergunta que era
feita paciente despertava uma avalanche
de emoes e, consequentemente, o choro
e interrupo das atividades em andamento. Foi sugerida uma mudana na forma de
abordar a paciente, e, em vez de perguntar
"como voc est?" os familiares e cuidadores foram orientados a fazer um comentrio positivo sobre a atividade que a paciente
eslava realizando naquele momento, como,
por exemplo, "este filme parece interessante... do que se trata?" Essa mudana possibilitou a continuidade do engajamento da
paciente na atividade que estava desempenhando, e ela no apresentou mais o comportamento de choro.

AVALIAO DA
FUNCIONALIDADE E DAS AVD
Para a avaliao da funcionalidade e das atividades de vida diria, no que tange s AVD
bsicas, necessrio investigar se o paciente
as realiza de forma independente, com auxlio/supervso ou se totalmente dependente para a realizao de atividades como:
-*
1. alimentar-se
2. banhar-se
3. vestir-se
4. usar o banheiro
5. locomover-se
Em relao s AVD instrumentais, deve-se investigar se capaz de realizar atividades como:
L
2.
3.
4.

gerenciar a rotina diria


realizar compras
manusear medicaes
administrar finanas

5. lembrar-se de compromissos
6. permanecer ou sair de casa desacompanhado
7. dirigir ou utilizar transporte pblico
Entre as escalas utilizadas e preenchidas por familiares ou cuidadores para se
avaliar o grau de independncia em tais
atividades, encontram-se as Escalas Katz
(Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, & Jaffe,
1963) e Pfeffer (Pfeffer, Kurosaki, Harrah,
Chance, & Fils, 1982).

9
9
9

AVALIAO DAS FUNES COGNITIVAS


AJm da avaliao dos tpicos delineados,
importante incluir no exame neuropsicolgico a aplicao de testes de memria,
aprendizagem de novas informaes, linguagem, funes visioperccptivas, visioespaciais, executivas, atencionais, premas e
funcionamento intelectual. O Quadro 14.2
elenca alguns dos testes com normas e dados psicomtricos preliminares de estudos
de diversos centros no Brasil para a populao brasileira. A seguir, sero descritas as
principais funes cognitivas avaliadas em
um exame neurop s i colgico cora exemplos de testes cognitivos pertinentes a cada funo.

MEMRIA
A memria um sistema complexo composto por vrios subsistemas mediados por
mecanismos e circuitos cerebrais distintos (Baddeley, 2000; Squire, 1986; Tulving,
2002). Didaticamente, podemos classificaios sistemas da memria em declarativo, ou
acessvel conscincia, e no declarativo.
AJm disso, os processos de memria podem se classificar em memria operacional
e de curto prazo e memria de longo prazo.
Na rea clnica, os processos de memria

9
9

9
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9

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9

^europsicologa

declarativa delongo prazo mais comumente investigados em uni exame neuropsicolgko abrangem a memria episdica e a
memria semntica. Dentro da memria
no declarativa, h a memria implcita e
de procedimento. A memria prospectiva
um subsistema relacionado recordao de
uma inteno para realizar uma ao no futuro (Graf &Utti, 200L). seguir, esses sistemas sero abordados separadamente.

Memria operacional e de curto prazo


Essa memria o sistema responsvel pelo armazenamento de informaes na ordem de segundos ou de poucos minutos
(Baddeldey, 2000). Alm disso, esse sistema
permite a manipulao de informaes necessrias para o processamento de funes
cognitivas superiores, entre elas a habilidade de clculo, linguagem, resoluo de
problemas, etc. Os principais componentes desse sistema incluem o executivo central, responsvel pela manipulao e organizao dos estmulos, a ala fonolgica e
articulatria, capaz de codificar estmulos
verbais fonticos, o esboo visioespacial,
responsvel pela codificao de estmulos
vi si o espaciais, o registro episdico, que pode armazenar informaes ou episdios, e
a memria sensria! ttil. Os principais testes que avaliam a memria operacional e de
curto prazo abrangem (Strauss, Sherman,
&Spreen,2006):
1. Dgitos or^em direta e indireta, das escalas Wechsler de Inteligncia e de Memria
<i
2. Span Espacial ordem direta e indireta,
da escala Wechsler
de Memria
l
3. Sequncia de Nmeros e Letras, das escalas Wechsler de Inteligncia
4. Repetio de Sentenas e Janela Digital,
do Wide Range Assessment of Memory
and Learning.

21.7

Memria episdica
A memria episdica o sistema capaz de
armazenar informaes e eventos vividos
em um determinado tempo e espao (Tulving, 2002). Por meio desse sistema, podemos recordar trajetos, o que fizemos no dia
anterior ou em nossas ltimas frias, o local
onde guardamos objetos pessoais ou estacionamos nosso automvel. Trata-se de um
dos sistemas mais frequentemente afetados
aps leses cerebrais adquiridas e quadros
demncia is. Entre os testes ncuropsicolgicos que avaliam esse sistema, podemos encontrar: o Rey Auditory Verbal Learning
Test (RAVLT), com normas para a populao brasileira (Quadro 14.2), o Hopkins
Verbal Learning Test - Revised (HVLT-R)
e o Brief Visual Memory Test - Revised
(BVMT-R), com normas preliminares para a populao brasileira (Quadro 14.2),
o teste Figura de Rey, o Recognition Memory Test, que avalia reconhecimento verbal e visual, o Camden Memory Test (testes com estmulos da vida real que avaliam
a memria de reconhecimento visual, e verbal), a bateria Wechsler de Memria, com
os subtestes Memria Lgica, Pares Associados, Listas de Palavras, Reconhecimento de Faces, Figuras de Famlia, Reproduo
Visual, alm de testes de memria operacional verbal e visioespacial, e o Wide Range Assessment of Memory and Learning
(WRAML), que avalia aprendizagem c memria de curto e de longo prazo em crianas, adultos e idosos.
Memria semntica
Esse sistema de memria responsvel pelos conhecimentos gerais que adquirimos e
armazenamos ao longo da vida e que esto
diretamente relacionados escolaridade e
cultura, como, por exemplo, saber que o
Po de Acar um ponto turstico no Rio

218 * MHoy-Diniz, Mattos, Abreu:& f uenes (orgs.)

de Janeiro, que o tigre um animal selvagem> etc. Os testes que avaliam esse sistema
incluem os subtestes Vocabulrio e Informao, das escalas Wechsler de Inteligncia
para crianas e adultos, o BoSton Naming
Test, a Fluncia Verbal Categrica (animais,
itens de supermercado, vestimenta, etc.),
o Pyramids and Palm Trees (Strauss et ai,
2006).

Memria implcita
Esse sistema possibilita adquirir gradualmente uma habilidade percepto-motora
por meio da exposio repetida e abrange um conjunto de subsistemas, entre os
quais pr-aiivaco, memria procedural e
formao de hbito. Pode ser avaliado por
rneio da aprendizagem de palavras ou imagens mediante a repetida exposio dos
fragmentos dessas palavras ou imagens, como no teste de Gollins Fragmented Pictures and Words, e mediante a apresentao
de parte de uma palavra (verMiotto [2012]
para uma descrio mais detalhada desses
processos e exemplos de testes a serern utilizados).

Memria prospectiva
-
A memria prospectiva um dos sistemas mais utilizados no cotidano e envolve tarefas como lembrar-se do horrio das medicaes, transmitir um recado,
comparecer a um compromisso. Esse sistema possibilita criar intenes e recordar-se dessas intenes no futuro para que
aes possam ser implementadas (Graf &
Utti, 2001). As diferentes verses da bateria
ecolgica RBMT incluem tarefas de memria prospectiva, como solicitar ao paciente que se lembre de perguntar quando ser a prxima consulta/sesso depois de um
perodo especfico de tempo, solicitar que
o examinador devolva pertences pessoais

e lembrar-se de transmitir um ou dois recados. O Carnbridge Prospectiva Memory


Test (Wilson, Emslie, Foley, Shiel, & Wtson, 2005) um instrumento de memria
prospectiva que inclui tarefas baseadas no
tempo e em eventos.

LINGUAGEM
A investigao da linguagem complexa
e abrange os domnios da nomeao, produo oral, compreenso, repetio, escrita, leitura e clculo (ver Miotto [2012]
para detalhes sobre esses domnios e alteraes relacionadas linguagem decorrentes de quadros neurolgicos). Para avaliao da produo oral, utilizam-se testes de
descrio de cenas, como o Roubo dos Biscoitos, da bateria Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE),3 Para compreenso, h o Token Test, com normas para a
populao brasileira (Quadro 14.2), o subteste Vocabulrio do WAIS-III/WISC-IV, as
baterias BDAE e Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia
(PAiPA).4 Para avaliar a nomeao, o teste
Boston Naming, da bateria BDAE, tem sido o mais utilizado, e h normas preliminares para a populao brasileira (Quadro
14.2). Para avaliar leitura, escrita e clculo
em crianas, h o Teste de Desempenho Escolar e o subteste Aritmtica, do WAIS-I1I
eWISC-IV.

9
9
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FUNES VISIOPERCEPTIVAS
EVISIOESPACIAIS
As funes visioperceptivas abrangem a capacidade associada identificao e ao reconhecimento de objetos e apresentam
subsistemas que consistem nos processos primrios, entre eles acuidade visua.
3

Disponvel em: www.pearsonassessments.com.

Disponvel em; wwwpsyprcss.com.

9
9

9
9
9

Neuropsicloga 21 9

discriminao de formas, cor, textura, movimentos e posio, os quais podem ser avaliados pelo Cortical Vision Screening Test
(CORVIST)5 e pela bateria Visual Object
and Space Perception (VOSP).6 Os processos perceptvos integram os processos visuais primrios em estruturas perceptivas
coerentes como a forma de urn objeto e podem ser avaliados pelo CORVIST, VOSP e,
qualitativamente, pelo Teste de Nomeao
de Boston.
As funes vsioespaciais possibilitam
uma anlise da posio e localizao espacial de objetos no espao e em relao a ns
mesmos e podem ser avaliadas pelo VOSP,
Cpia da Figura de Rey, Desenho do Relgio (ver Miotto [2012] para uma descrio
pormenorizada dessas funes e instrumentos de avaliao).
A visioconstruo ou praxia construtiva so comumente avaliadas pelo subteste
Cubos, do WAIS-III/WISC-III/WASI, Cpia da Figura de Rey, Desenho do Relgio,
cpia de figuras tridimensionais.

FUNES EXECUTIVAS E ATENCIONAIS


As funes executivas compreendem as habilidades envolvidas em comportamentos complexos, entre os quais planejamento, organizao, formulao de objetivos,
resoluo de problemas, monitoramento do comportamento, inibio de respostas irrelevantes, raciocnio, abstrao, etc.
(JLezak et ai, 2012; Miotto, 2012; Miotto et
aL, 2009). A avaliao dessas funes deve
abranger o maior nmero possvel de instrumentos, uma vez que nem todas essas
habilidades encontram-se alteradas dentro de um mesmo quadro clnico. Entre os
testes utilizados para avaliao das funes
executivas (Strauss et ai., 2006), encontramos os testes de Fluncia Verbal Nominal

e Categricaj Wisconsin Card Sorting Test,


BADS, Hayling and Brixton, Torre de Londres, com normas preliminares para a populao brasileira (Quadro .14.2)> Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS).
Em relao aos processos atencionais
no contexto da rea clnica, so comumente
avaliadas a ateno concentrada, alternada
e seetiva. A ateno concentrada, que um
estado de prontido por perodos prolongados para processar informaes, pode ser
avaliada pelo teste D2 (Cetepp),7 Teste de
Ateno Concentrada (AC, Vetor),8 Conlinuous Performance Test (CPT)9 e Test of
Everyday Atention (TEA).10 Para a ateno alternada, ou seja, capacidade de alternar o foco atencional em duas ou mais
fontes de estimulao, utilizam-se o Trail
Making Test A e B> com normas preliminares para a populao brasileira (Quadro
14.2), o Color Trail Test, com padronizao
brasileira pela Pearson, e o Symbol Digit
Test (Straus et ai., 2006). A ateno seletiva,
que envolve a capacidade de manter a ateno em uma fonte de estmulo ignorando-se distratores, pode ser avaliada pelo Stroop
Test (Strauss et ai., 2006).

CONSIDERAES FINAIS
O exame neuropsicogco que objetiva estruturar uma interveno cognitiva
ou comportamental deve abranger um espectro mais amplo de investigao quando
comparado ao exame neuropsicogco que
visa a apenas esclarecimentos diagnsticos.
Alm das etapas de entrevista clnica (anarrmese) e avaliao das funes cognitivas,
necessrio avaliar o comportamento, por
meio dep.tarefas funcionais,* testes ecolgicos
O
e escalas sensveis a alteraes cognitivas

7
H

Disponvel em: www.psychcorp.co.uk.

Disponve] em: www.pearsonassessmen.ts.com.

Disponvel em: www.cetepp.com.br.


Disponvel cm: WYV\Y. vetoreditora.com.br.
Disponvel em: www.pearsonassessmen.t5,com.
Disponvel em: www.pear5on.assessments.com.

220

e de comportamento encontradas na vida real, estratgias que passaram a ser utilizadas aps a instalao ou incidncia do
quadro neurolgico ou neuropsiquitrico,
bem como a maneira como essas alteraes afetam as atividades instrumentais e
bsicas do paciente ou sua funcionalidade. Alm disso, a anlise do comportamento com o uso de tcnicas comporta mentais de extrema importncia em quadros
nos quais so observadas alteraes cognitivas e do comportamento. A investigao
do humor essencial para identificar a presena de sintomas de ansiedade e depresso e conduzir ou encaminhar o paciente
para intervenes complementares. Em resumo, essa ampla abrangncia de investigaes necessria, uma vez que o foco da
avaliao no se restringe aos sintomas decorrentes do impacto do quadro neurolgico, mas tambm aos diversos fatores e condies que possam interferir na capacidade
funcional, no comportamento e na participao do indivduo.

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