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Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao
Trato Genital Inferior

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Manual de Orientao

Trato Genital Inferior

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de Ginecologia e Obstetrcia

Comisses Nacionais Especializadas


Ginecologia e Obstetrcia

Trato Genital Inferior

2010
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Trato Genital Inferior e Colposcopia

Manual de Orientao

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DIRETORIA
Trinio 2009 - 2011

Presidente
Nilson Roberto de Melo
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti

Vice-Presidente Regio Norte


Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz

Manual de Orientao
Trato Genital Inferior

2010

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de Ginecologia e Obstetrcia

Comisses Nacionais Especializadas


Ginecologia e Obstetrcia
Trato Genital Inferior
Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR)
Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP)
MEMBROS

COLABORADORES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)


Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Garibalde Mortoza Jnior (MG)
Isa Maria de Mello (BA)
Jos Focchi (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Gis Speck (SP)
Paulo Srgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)


Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Cntia Irene Parellada (SP)
Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Garibalde Mortoza Jnior (MG)
Isa Maria de Mello (BA)
Jos Focchi (SP)
Mrcia Fuzaro Cardial (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Gis Speck (SP)
Newton Srgio de Carvalho (PR)
Nilma Antas Neves (BA)
Paula Maldonado (RJ)
Paulo Srgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)
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Presidncia
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Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003
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Fax: (11) 5082.1473
e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
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Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081
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Manual de Orientao

Trato Genital Inferior


NDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 7
Ectopia ________________________________________________ 25
Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 33
Dermatites vulvares ______________________________________ 45
Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 51
Vulvovaginites ___________________________________________ 61
Vulvovaginites na infncia _________________________________ 95
Herpes genital ___________________________________________ 107
lceras genitais (no DST) _________________________________ 115
Condiloma ______________________________________________ 123
Alteraes citolgicas _____________________________________ 131
Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico) __________________ 145
Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 157
Leses glandulares do colo uterino __________________________ 165
Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 173
Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 181
Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 187
Leso anal HPV-induzida __________________________________ 195

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COLPOSCOPIA NORMAL E ALTERADA


INTRODUO
Desde Hinselmann, a Colposcopia, como um exame para deteco de microcarcinoma
de colo uterino, vem sofrendo muitas mudanas ao longo do tempo quanto s suas
indicaes, tcnica e instrumental, forma de registro, etc.
Com o passar dos anos, a Colposcopia assumiu um papel bem mais amplo, no se
restringindo a um simples mtodo de orientao do local a ser realizada uma bipsia. Ao
Colposcopista necessrio um grande conhecimento das bases anatmicas e fisiolgicas
do colo uterino, vagina, vulva e perneo, e uma grande experincia clnica, compatvel s
suas responsabilidades1.
A associao complementar da Colposcopia com a Colpocitologia trouxe a possibilidade
de estudo de leses em colo e vagina, especialmente, com a definio de topografia e
gravidade das leses, facilitando assim a deteco precoce de alteraes pr-invasivas e a
conduta a ser seguida2.
Com a definio do Papilloma Vrus Humano (HPV) como principal cofator para
desenvolvimento do cncer de colo uterino, a Colposcopia adquiriu maior importncia,
considerando que a nica forma de deteco de leses subclnicas do HPV e
consequentemente, de avaliao da evoluo dessas leses para leses pr-invasivas3. O
perfeito registro da Colposcopia, atravs de fotografias e laudo, hoje chamada de
Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas leses de forma
bastante confivel e assim possibilitando condutas mais conservadoras das leses HPV
induzidas.

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MATERIAL E TCNICA
Colposcpio - A escolha do Colposcpio deve se basear, fundamentalmente, na
possibilidade de avaliao da profundidade:

Obrigatoriamente binocular com uma boa iluminao de todo o campo luz fria;

Distncia focal adequada para manipulao dos materiais no exame pelo menos 28
centmetros;
Diferentes aumentos cerca de cinco vezes para exame panormico e cerca de vinte
vezes para definio de detalhes e fotografias4.

Muito cuidado com os aumentos atravs de zoom, pois h uma grande distoro da
imagem. Existe hoje, grande variedade de modelos de colposcpios e fundamental o
perfeito conhecimento do funcionamento pelo profissional na execuo do exame.

Fig.1 - Colposcpio binocular, com


tambor de 5 aumento

Fig. 2 Cmera digital


acoplada

Fig. 3 - Captura de imagem digital


disponvel

Fig. 4 - Registro do exame em laudo com


fotografias digitais

Sala de exame Alm de um espao confortvel para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulvel ou com mocho regulvel, fcil manipulao do
colposcpio, espao para uma auxiliar de consultrio, equipamentos acessrios j
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Sala de exame Alm de um espao confortvel para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulvel ou com mocho regulvel, fcil manipulao do
colposcpio, espao para uma auxiliar de consultrio, equipamentos acessrios j
instalados, de fcil manuseio, como material para bipsia, dilatao de canal cervical,
anestsicos, bisturi eltrico (CAF) e aspirador de fumaa, pinas e solues mo e
material para colheita de colpocitologia.
Equipamentos e solues Em um consultrio que se realiza exame colposcpico
necessrio no s a presena de todo o material para uma consulta ginecolgica de rotina,
mas tambm so necessrios alguns materiais especficos, tais como:
- soluo fisiolgica, cido actico a 3 e 5%, soluo de Schiller, hipossulfito de sdio,
soluo para assepsia, cido tricloroactico entre 70 a 100%, cotonetes;
- seringa, agulha e anestsico tpico;
- pina de explorao de canal cervical Menckel ou similar, pina de bipsia Allis,
saca-bocado Gaylor-Medina ou similares, punch dermatolgico, pina de Pozzi e
material de sutura simples;
- bisturi eltrico com eletrodos adequados especialmente bisturi de alta frequncia
(CAF) e aspirador de fumaa, prontos para uso imediato e uma tcnica de enfermagem
como auxiliar.
Tcnica do exame O exame colposcpico deve ser feito, preferencialmente, em um
tempo diferente da colheita da colpocitologia, mas no necessariamente1. A Colposcopia
pode ser realizada em mulheres gestantes sem restries, mas avisar que a partir do
stimo ms, o exame mais desconfortvel e, de maneira geral, devemos evitar
procedimentos associados que possam provocar sangramento. No existe uma poca
melhor do ciclo menstrual para executar o exame, mas de preferncia, deve-se evitar o
perodo menstrual. Em quadros de colpocervicites agudas intensas, devemos tratar o
processo e repetir o exame, bem como nos casos de hipoestrogenismo importantes, aps
fazer a correo prvia do estado hipoestrognico.
Aps a colocao do espculo, de preferncia descartvel, realizamos a limpeza do
excesso de secreo vaginal, com gaze e soro fisiolgico. Aplicamos soluo de cido
actico de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos, seguida de uma observao minuciosa de
fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com o auxlio da bolinha de algodo
embebida no cido e depois segue-se o exame do colo uterino5.

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A durao da ao do cido actico efmera e a reaplicao do mesmo deve ser feita,


constantemente, durante o exame. Dar ateno especial para identificao da juno
escamo-colunar (JEC), a zona de transformao (ZT) e epitlios escamoso e colunar.
Aps esta avaliao devemos utilizar a soluo de Schiller no colo e vagina e identificar
possveis reas iodo negativas. A retirada do excesso de soluo fundamental para
maior conforto da paciente. Por ltimo, realizamos a avaliao da vulva, perneo e nus,
sendo que o uso do cido actico a 5% poder facilitar a identificao de algumas reas de
atpicas. Devemos sempre estar preparados para realizao da explorao de canal
cervical, de bipsias, retiradas de plipos, entre outros procedimentos correlatos. O uso
do hipossulfito de sdio nos possibilita uma descolorao das reas iodo positivas para
uma segunda anlise quando conveniente.
Registro de exame colposcpico o registro do exame em pronturio e o laudo
colposcpico so fundamentais e devem seguir a terminologia colposcpica atual
disponvel6. O laudo colposcpico pode, perfeitamente, ser confeccionado sem
fotografias, com registros esquemticos dos achados encontrados e uma boa descrio
escrita, sempre com comentrios, concluses diagnsticas e recomendaes
teraputicas.
Devemos ter em mente que o registro do exame deve ser feito tanto pelo ponto de vista
legal, para nossa segurana, como pela possibilidade de comparao com exames futuros
e assim avaliarmos a evoluo das leses encontradas7. No podemos nos esquecer que a
videocolposcopia digital nos d maior chance de esclarecimento s nossas pacientes e
nos auxiliam na adoo de condutas mais conservadoras, juntamente com as pacientes.

TERMINOLOGIA COLPOSCPICA - BARCELONA 2002


A Associao Brasileira de Genitoscopia recomenda que essa classificao seja usada
para diagnstico clnico, tratamento e pesquisa na rea de cncer e nas doenas do trato
genital inferior.
I. Achados Colposcpicos Normais
Epitlio Escamoso Original
Epitlio Colunar
Zona de Transformao
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II. Achados Colposcpicos Anormais


Epitlio acetobranco plano
Epitlio acetobranco denso *
Mosaico fino
Mosaico grosseiro *
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro *
Iodo Parcialmente positivo
Iodo Negativo *
Vasos atpicos *
*Alteraes maiores

III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo


IV. Colposcopia insatisfatria
Juno Escamo-colunar no visvel
Inflamao severa, atrofia severa, trauma,
Crvice no visvel
V. Miscelnea
Condiloma
Queratose
Eroso
Inflamao
Atrofia
Deciduose
Plipo

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas:


A) superfcie lisa com vasos finos, de calibre uniforme.
B) alteraes acetobrancas leves.
C) iodo negativo ou parcialmente positivo, com soluo de Lugol.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau


(alteraes menores)
A) superfcie lisa com borda externa irregular.
B) alterao acetobranca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente.
C) iodo negativo, frequentemente com parcial captao de iodo positivo.
D) pontilhado fino e mosaico fino regular.

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Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau


(alteraes maiores)
A) superfcie lisa com borda externa bem marcada.
B) alterao acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente;
podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra.
C) iodo negativo (colorao amarelo-mostarda) em epitlio densamente acetobranco.
D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos, irregulares, e de tamanhos
diferentes.
E) acetobranqueamento denso no epitlio colunar pode indicar doena glandular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo


A) superfcie irregular, eroso, ou ulcerao.
B) acetobranqueamento denso.
C) pontilhado grosseiro, irregular, e mosaico grosseiro de campos largos desiguais.
D) vasos atpicos.

Indicaes do exame colposcpico


Este um tpico de frequentes controvrsias, considerando que a Colposcopia no
um exame que possa ser executado seriamente em uma consulta ginecolgica de
rotina, mas por outro lado, temos os frequentes falsos negativos da colpocitologia,
levando alguns profissionais a preconizarem a realizao dos dois exames como
mtodo de preveno o que impossvel de se realizar na prtica1.
Sendo assim citamos abaixo algumas indicaes que consideramos razoveis:

colpocitologias alteradas
leso intraepitelial de baixo grau e alteraes de clulas escamosas de significado
indeterminado em dois exames consecutivos, com intervalo de seis meses;
alteraes em clulas glandulares de significado indeterminado;
leso intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e
alteraes celulares compatveis com carcinoma micro invasor ou invasor.
outras indicaes:
+ sinais clnicos de metrorragia e dispareunia,
+ prurido vulvar crnico e condilomatose vulvo perineal,
+ controle ps-tratamento de leses pr-invasivas e invasivas em colo,
vagina e vulva,
+ pr-operatrio de intervenes no trato genital,
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+ aspecto anormal em colo e vagina no exame a olho nu e


+ desejo da paciente em condies especiais.

Exemplos de exames colposcpicos, seguindo Terminologia Colposcpica


atual
I - Achados colposcpicos normais
1 - Epitlio Escamoso Original

Fig.6 - Colo normal JEC em 0

Fig.5 - Colo normal JEC em +1

Fig. 7 - Colo normal JEC no canal

2 - Epitlio Colunar

Fig. 8 - Epitlio colunar normal

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3 - Zona de Transformao

Fig. 9 rea de re-epitelizao

Fig. 10 - Linguetas de re-epitelizao


em epitlio colunar

Fig. 11 - ZT iodo positiva

Fig. 12 - JEC em 0 e ZT em lbio anterior

Fig. 13 - ZT com JEC em 0

Fig. 14 - ZT com captao de iodo

Fig. 15 - ZT com cisto de reteno (Naboth)

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II - Achados colposcpicos anormais


1 - Epitlio acetobranco plano

Fig. 16 - Lbio anterior e canal cervical

Fig.17 - Lingueta em lbio

Fig. 18 - EAB em epitlio colunar

Fig. 19 - EAB em epitlio colunar

2 - Epitlio acetobranco denso *

Fig. 20 - EAB denso NIC III

Fig. 21 - EAB denso em epitlio


colunar NIC III

Fig. 22 - EAB denso extenso NIC II

Fig. 23 - EAB denso periorificial NIC III


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Fig. 24 - EAB denso, sobrelevado,


com pontilhado Ca epidermoide IA1

3 - Mosaico fino

Fig. 25 - EAB denso, pontilhado


mosaico fino NIC II

Fig. 26 - EAB denso, pontilhado e


mosaico fino (detalhes)

Fig. 27 - EAB e mosaico, com rea de


hiperemia frivel NIC III

Fig. 28 - EAB plano e mosaico fino


NIC II

Fig. 29 - EAB e mosaico fino e extenso

Fig. 30 - Mosaico fino em gestao

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4 Mosaico grosseiro *

Fig. 31 - Mosaico com congesto NIC III

Fig. 32 - EAB denso, mosaico e pontilhado


grosseiro - CA epidermide IA1

Fig. 33 - EAB denso e Mosaico grosseiro NIC III

5 - Pontilhado fino

Fig. 34 - EAB e pontilhado fino

Fig. 35 - EAB e pontilhado - detalhe

6 - Pontilhado grosseiro *

Fig. 36 - EAB e pontilhado congesto


NIC III

Fig. 37 - Hiperemia periorificial NIC III

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Fig. 38 - EAB e pontilhado grosseiro NIC III

Fig. 39 - EAB denso e pontilhado grosseiro


AIS e NIC III

7 - Iodo Parcialmente positivo

Fig. 40 - Captao parcial de iodo NIC II

Fig. 41 - NIC I

Fig. 42 - Iodo parcialmente positivo


ps-cone

Fig. 43 - Mesmo colo anterior aps 12 meses

8 - Iodo Negativo *

Fig. 44 - Iodo negativo no centro NIC II


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Fig. 45 - Iodo negativo franco NIC III

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9 - Vasos atpicos *

Fig. 46 - EAB com vasos atpicos


NIC III e AIS

Fig. 47 - Vasos atpicos com filtro verde


CEC invasor franco

Fig. 48 - Vasos atpicos com


filtro azul - CEC

Fig. 49 - Vasos atpicos sem filtro CEC

III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo

Fig. 50 - Adeno Ca invasor com tumor vegetante,


perda de substncia e friabilidade

Fig. 52- Tumor vegetante - CEC invasor

Fig. 51 - Tumor com hemorragia e


necrose tumoral

Fig. 53 - Tumor com hipervascularizao


Adenocarcinoma de colo
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IV. Colposcopia insatisfatria

Fig. 54 - Atrofia intensa com JEC no visvel

Fig. 55 - Cervicite aguda intensa

Fig. 56 - Endocervicite purulenta. Clamdia

Fig. 57 - Endometriose cervical severa.


JEC no canal

Fig. 58 - Cervicite erosiva intensa

Fig. 59 Atrofia intensa e JEC no canal

V. Miscelnea
1 - Condiloma

Fig. 60 - Condiloma cervical volumoso

Fig. 61 - Colpite micropapilar em fundo


de saco vaginal e colo
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Fig. 62 - Condilomas em colo e fundos de saco

Fig. 63 - Condilomas cervicais

2 - Queratose

Fig. 64 - Queratose em colo

Fig. 65 - Ceratose em colo ps-conizao

Fig. 66 - Ceratose em lbio anterior

Fig. 67 - Ceratose e LIE-BG em Colpocitologia

Fig. 68 - Ceratose em detalhe

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3 - Eroso

Fig. 69 - Eroso sem cido actico

Fig. 70 - Colo com eroso ps-cido actico

Fig. 71 - Eroso em vagina Adenose

Fig. 72 - Adenose e eroso em colo

4 - Inflamao

Fig. 73 - Endometriose cervical

Fig. 74 - Colpite difusa e focal. Tricomonase

Fig. 75 - Colpite micropapilar

Fig. 76 - Endometriose cervical sangrante

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Fig. 77 - Cervicite crnica com eroso

Fig. 78 - Cervicite aguda

5 - Atrofia

Fig. 79 - Atrofia cervical

Fig. 80 - Atrofia cervical intensa e sangrante

Fig. 81 - Atrofia e alteraes actnicas em vagina

6 - Deciduose

Fig. 82 - Ndulo em lbio anterior

Fig. 82 - Ndulo em lbio anterior


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Fig. 84 - Aspecto vegetante

Fig.85 - Ndulo isolado em lbio anterior

Fig. 86 - Plipo cervical pediculado

Fig. 87 - Plipo aps cido actico, sem atipias

7 Plipo

A grande variedade de achados colposcpicos, s vem corroborar a necessidade de


muito conhecimento anatmico e fisiolgico, dedicao, esforo e responsabilidade
na formao de um mdico Colposcopista capacitado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Cartier R, Cartier I. Colposcopia prtica. 3. ed.- So Paulo: Roca, 1994

2.

Singer A, Monaghan JM.Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital


Inferior. Porto Alegre: Artes Mdicas,1995.

3.

Gross GE, Barrasso R. Infeco por Papilomavrus Humano. Porto Alegre: Artmed,
1999.

4.

De Palo G. Coloscopia e Patologia do Trato Genital Inferior. Medsi, 1993.

5.

Salgado C, Rieper JP. Colposcopia, 4. ed. Rio de Janeiro:FAE,1984.

6.

International Agency for Research on Cancer Screening group(internet) http://screening.iarc.fr

7.

Associao Brasileira de Genitoscopia (internet) http://www.colposcopy.org.br


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ECTOPIA
INTRODUO
A ectopia cervical caracteriza-se pela presena de epitlio colunar na ectocrvice, sendo
observado frequentemente em adolescentes e adultos jovens. Embora seja de natureza
benigna, a presena de ectopia pode favorecer a instalao de algumas doenas
sexualmente transmissveis (DSTs), como as originadas a partir da infeco pela
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o Papilomavirus humano (HPV).

DEFINIO
Define-se ectopia como sendo a presena de epitlio colunar, incluindo glndulas e
estroma, na ectocrvice.
Em uma situao ideal, espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitlio
estratificado escamoso e a juno escamocolunar esteja situada ao nvel do orifcio
externo. Entretanto, na presena de ectopia, observa-se o reposicionamento da juno
escamocolunar (JEC) externamente ao orifcio externo do colo, com consequente
exposio do epitlio colunar ao meio vaginal.
Ao longo da vida, a JEC tende a adentrar o canal.

Fig. 1 - Colo normal

Fig. 2 - Teste de Schiller Negativo

Epitlio escamoso

Epitlio colunar

JEC

Fig 4. - Juno escamocolunar (JEC)


Fig 3. - Juno escamocolunar (JEC)
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EPIDEMIOLOGIA
Estima-se em 20% a presena da ectopia em pacientes de ambulatrio, de forma isolada.
Essa frequncia pode aumentar para at 50% se considerada sua associao com a zona
de transformao.
O epitlio que recobre o colo uterino sofre mudanas de acordo com a idade. Por essa
razo, o estudo do processo fisiolgico de maturao do epitlio cervical e a possvel
relao entre contracepo hormonal e tabagismo com os mecanismos de maturao, nos
permitem compreender a sua maior vulnerabilidade a determinados patgenos,
principalmente em adolescentes e adultos jovens. Observa-se que mulheres na faixa
etria de 15 a 24 anos apresentam as maiores taxas de infeco pela Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o HPV 1,2. Acredita-se que a sua maior
vulnerabilidade esteja relacionada no somente a fatores comportamentais, mas tambm
a fatores biolgicos, como a imaturidade fisiolgica do colo uterino caracterizada pela
presena de extensas reas de ectopia e epitlio metaplsico imaturo.

FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO


O conhecimento das etapas do desenvolvimento embriolgico do trato genital inferior
justifica a hiptese de vulnerabilidade biolgica.
O colo uterino e a vagina originam-se a partir da fuso das terminaes distais dos ductos
de Mller, que so estruturas recobertas por epitlio colunar. Entre a 18 e 20 semanas do
desenvolvimento intra-uterino, ocorre substituio do epitlio colunar pelo epitlio
estratificado escamoso. Essa etapa ocorre geralmente de forma incompleta, resultando
na formao da juno escamocolunar que consiste na regio de transio entre os
epitlios colunar e estratificado escamoso. A imaturidade fisiolgica do colo uterino
caracteriza-se pela presena de extensas reas de ectopia e epitlio metaplsico imaturo.
Por este motivo, o epitlio cervical o primeiro stio de infeco por agentes sexualmente
transmissveis. As clulas colunares so alvo da infeco pela Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae. Enquanto a zona de transformao, que composta por clulas
com intensa atividade mittica, mais vulnervel a infeco pelo HPV 3,4.
A metaplasia escamosa, que consiste na transformao do epitlio colunar em
estratificado escamoso, pode ser desencadeada pela mudana no pH vaginal. Na
menarca, em conseqncias s significativas alteraes hormonais decorrentes da
puberdade, desencadeiam-se mudanas no ambiente vaginal, determinando a
diminuio do pH vaginal, que estimula o processo de metaplasia escamosa, originando
a zona de transformao, que reconhecida como regio susceptvel a infeco a
patgenos sexualmente transmissveis. Baseada na hiptese de que alteraes no pH
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influenciam no grau de maturao cervical, postula-se que a acidificao do meio com


consequente diminuio do pH estimularia o processo de metaplasia escamosa, ao passo
que em ambiente alcalinos, como na vigncia de vaginose bacteriana, a maturao do
epitlio cervical poderia ser desacelerada ou revertida.

Fig. 5- Epitlio metaplsico

Fig. 6 - Epitlio metaplsico


aps teste de iodo

A influncia de outros co-fatores no processo de maturao do epitlio cervical tem sido


avaliada, dentre eles o uso de anticoncepcional oral (ACO). Sabe-se que o estrognio e a
progesterona promovem a proliferao celular e seus receptores esto presentes em
nmero significativamente maior na zona de transformao do colo uterino. Portanto, o
estmulo exgeno de doses de estrgeno e progesterona poderia acelerar o processo de
metaplasia escamosa na zona de transformao5.
Estudos mostraram que a contracepo hormonal estava associada ao aumento da
ectopia cervical. Postula-se que o estrognio promova o edema estromal com
consequente everso do epitlio colunar na ectocrvice 6. Entretanto, estudo realizado
Hwang et al observaram que o uso de anticoncepcional (ACO) de baixa dosagem eleva
os nveis hormonais, porm a taxas que estimulam o epitlio cervical, mas no induzem o
edema estromal, enquanto os ACOs de alta dosagem hormonal poderiam desencadear
ambos efeitos como os observados no estudos pregressos. A avaliao colposcpica a
cada 4 meses revelou que o uso continuo de ACO de baixa dosagem por 2 anos estava
associado ao aumento adicional de 2,3% na maturao do epitlio cervical 7.
Em relao ao tabagismo, seus efeitos no processo de maturao do epitlio cervical no
foram investigados anteriormente. Sabe-se que a nicotina e seus metablitos esto
presentes na secreo cervical e que o tabagismo est relacionado com a secreo de
citocinas cervicais, que podem alterar o processo metaplsico 8,9. Segundo os resultados
do estudo de Hwang et al observou-se aumento na maturao do epitlio cervical de 3,9%
na avaliao colposcpica a cada 4 meses. Considerando-se o perodo de 2 anos, o ganho
poderia ser traduzindo em 23% de aumento de maturao em relao as pacientes no
tabagistas 7. Os dados acima sugerem que o tabagismo acelera o processo fisiolgico de
maturao cervical atravs da metaplasia escamosa. Entretanto, a resposta dinmica do
epitlio atravs do aumento da proliferao e atividade celular, torna o epitlio mais
suscetvel infeco pelo HPV e outras DSTs.
27

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Os fatores biolgicos como a exposio aumentada a infeces ou trauma tambm


podem influenciar o processo de maturao do epitlio cervical. Postula-se que infeces
genitais, como a cervicite, promovam a maturao do epitlio cervical induzindo
processo inflamatrio e conseqente reparo celular 10.

MANIFESTAES CLNICAS
A ectopia cervical assintomtica na maioria dos casos, sendo diagnosticada apenas no
exame ginecolgico de rotina. Entretanto, quando ela extensa, pode manifestar-se na
forma de corrimento de aspecto e consistncia mucosa, a mucorria.
Pode ocorrer a presena de outros corrimentos, de caractersticas variadas, quando esto
associados processos inflamatrios e/ou infecciosos de outras etiologias, favorecidos
pela existncia da ectopia.

DIAGNSTICO
A suspeita de ectopia cervical realizada inicialmente durante o exame especular na
consulta ginecolgica. inspeo do colo uterino, observa-se rea avermelhada
margeando o orifcio externo do colo, que denominada de mcula rubra.
Em uma segunda etapa, o exame colposcpico, utilizando-se cido actico a 3% ou 5%,
revela a presena de epitlio colunar ao redor do orifcio externo, que se estende pela
ectocrvice. A aplicao do cido actico sobre o epitlio colunar provoca mudanas na
colorao do epitlio, que inicialmente era avermelhado (mcula rubra) e torna-se
esbranquiado sob viso colposcpica. Simultaneamente, ocorre edema e
engurgitamento das clulas, evidenciando o aspecto de cachos de uva. Em seguida,
utilizada a soluo de Lugol para a realizao do teste de Schiller, que se baseia na
fixao do iodo pelo glicognio presente nas clulas da camada intermediria do epitlio
estratificado escamoso. Portanto, na presena de ectopia, que constituda por epitlio
colunar, no ocorre a fixao da soluo iodetada.
A aplicao dos reagentes e a utilizao do colposcpico na avaliao da ectopia
permitem delimitar com maior e melhor preciso a transio do epitlio estratificado
escamoso e colunar. Isto possibilita determinar a sua extenso, que tem implicao direta
com a conduta teraputica a ser seguida.

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Figura 7

Figura 8

Figura 9

JEC

Figura 10

Figura 11

Figura 12 - Juno escamo


colunar (JEC)

Figura 13 - Ectopia

TRATAMENTO
A ectopia cervical est associada ao processo metaplsico, havendo uma tendncia a
consider-los fisiolgicos. Se houver evidncia da ocorrncia de metaplasia, esta leva ao
desaparecimento da ectopia, sendo um processo mais lento que o resultante de
intervenes teraputicas.
O tratamento ainda muito realizado, apesar de haver uma tendncia maior a atitude
conservadora de observao clnica11.
As justificativas mais comuns para indicar a teraputica incluem: proteo contra o
cncer de colo, transmisso de doenas, particularmente as sexualmente transmissveis,
e sintomas atribudos ao exagero de secreo mucide corrimento.
Os mtodos teraputicos indicados podem ser divididos em:
Qumicos: mais comumente aplicaes tpicas de cido metacresolsulfnico, cido
tricloroactico,
29

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Cirrgicos: atravs de cauterizao por diatermocoagulao, laser, aparelho de alta


frequncia, crioterapia.

A rea tratada apresenta processo de reepitelizao, sendo recoberta por epitlio


escamoso, atravs de mecanismo de metaplasia. O tempo de recuperao esperado de
cerca de 8 sem, com eficcia de 90%.
As complicaes so raras, podemos citar estenose, processos inflamatrios,
sangramentos, em geral controlados.

PROGNSTICO
A resoluo do processo geralmente atingida, com ou sem tratamento.
Em reviso sistemtica publicada em 2008, a concluso de que mais estudos devem ser
realizados para que se possa concluir pelo benefcio do tratamento11.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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31

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VULVOSCOPIA
A Vulvoscopia, como a maioria dos exames complementares, deve ser utilizada para
confirmar ou afastar uma suspeita diagnstica baseada na clnica e no exame da leso.
essencial que se tenha conhecimento das doenas vulvares para que se possa indicar e
interpretar os achados da vulvoscopia. A principal funo desse exame avaliar as leses
induzidas pelo HPV, em especial, a Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) e fazer o
diagnstico diferencial entre outras doenas que mimetizam estas.
A vulvoscopia considerada, atualmente, o melhor exame complementar para
preveno do cncer vulvar. Assim, como no colo uterino, na vulva possvel
diagnosticar e tratar a leso precursora. A vulvoscopia vai ajudar a orientar os melhores
locais para realizar as bipsias e assim chegar ao diagnstico definitivo pela
histopatologia. importante que os fragmentos sejam bem dirigidos e estudados por
patologista com experincia em patologia vulvar e/ou dermatolgica.
A primeira divulgao sobre vulvoscopia foi realizada por Broen & Ostergard em 1971,
associando-a ao Teste de Collins para incrementar o estudo da neoplasia vulvar. At
ento, o exame empregado para dirigir a bipsia era apenas o Teste de Collins. A
vulvoscopia realizada atravs da viso colposcpica que permite uma ampliao da
leso (6 a 40 vezes) e utiliza o cido actico a 5% e Lugol como reagentes. um mtodo
complementar que vem se desenvolvendo muito lentamente, com poucos adeptos e
poucas publicaes. Essa dificuldade deve ter relao com a insuficincia de centros
especializados para estudos especficos das doenas vulvares e com a menor frequncia
do cncer de vulva, quando comparado ao cncer do colo uterino.
Tem como objetivo principal a preveno do cncer de vulva com a proposta de:
Ajudar a fazer o diagnstico diferencial das leses que mimetizam as NIVs.
Indicar os melhores locais para realizar as bipsias.
Demarcar as NIVs no momento do tratamento. Apesar da maioria das NIVs serem

leses macroscpicas, no raro existem leses subclnicas nas margens ou algumas NIVs
so subclnicas. Usando os critrios da vulvoscopia (em especial, o
acetobranqueamento) durante o tratamento, seja este cirrgico ou destrutivo, toda a leso
visualizada e evita-se deixar leses residuais no tratadas.

Tcnica da Vulvoscopia
Prvia observao macroscpica da vulva, corpo perineal e regio perianal.
Observao colposcpica de todas essas regies.
Aplicao do cido actico a 5% borrifando (deixar o efeito por 3 a 5 minutos).
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Nova observao colposcpica, interpretando as mudanas geradas pelo cido actico


a 5%.
Aplicao do Lugol no vestbulo vulvar.
Diante de infeces agudas ou ferimentos, pode ser feita a anlise das leses por viso
colposcpica, mas no aconselhvel a utilizao do cido actico a 5% e Lugol.
O principal critrio de avaliao da vulvoscopia a acetorreatividade. O
acetobranqueamento do epitlio vulvar extremamente comum, e no-especfico, mas
possvel agrupar alguns aspectos relacionados a diferentes significados.

Os principais achados da vulvoscopia diante das NIV 2 e NIV 3 segundo Michael J.


Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard Reid e Albert Singer,
so:
A aplicao do cido actico a 5%, durante 3 a 5 minutos na vulva, produz um
proeminente acetobranqueamento (denso) espessado, bem demarcado e de margens
mais regulares que pode ser visto a olho nu, embora seja melhor avaliado pela
vulvoscopia. Essa reao acetobranca melhor percebida nas leses no pigmentadas ou
eritematosas. As leses pigmentadas (marrons) iro desenvolver pelo menos uma leve
acetorreatividade.
A atipia vascular definida acontece muito tarde no processo neoplsico da vulva, embora
um pontilhado ou mosaico possam ser vistos em algumas leses. Os capilares dilatados,
bizarros ou um epitlio amarelado e frivel aparecem nas leses de maior suspeita.
Leses nodulares ou ulceradas sugerem doena invasiva.
Os principais achados da vulvoscopia diante das infeces pelo HPV e NIV 1,
segundo Michael J. Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard
Reid e Albert Singer, so:
Um certo grau de acetobranqueamento pode ocorrer no epitlio infectado pelo HPV,
devido queratina anormal e ao aumento da densidade celular. Esse
acetobranqueamento que ocorre em algumas leses induzidas pelo HPV no especfico
do HPV. Ele ocorre tambm em traumas, infeces agudas (candidase, herpes), reas de
tratamentos prvios com custicos (cido tricloroactico - ATA) ou destruio fsica
(eletrocautrio ou LASER). O aspecto do acetobranqueamento leve ou moderado,
geralmente, em pequenas leses focais satlites, mltiplas e de bordas irregulares.
H 20 anos, realizamos vulvoscopia na Clnica Vulvar Multidisciplinar da UFPE
(Universidade Federal de Pernambuco) praticamente em todos os nossos atendimentos,
respeitando as restries. Assim, fomos desenvolvendo experincia no mtodo, de tal
forma, que hoje afirmamos que esse exame permite um melhor estudo das leses
vulvares, no sentido de realizar o diagnstico diferencial das leses que mimetizam as
NIVs. Atravs da vulvoscopia, reconhecemos as leses que sugerem NIV 2 ou NIV 3 e
escolhemos os melhores locais para realizar as bipsias.
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Nossa experincia rene mais de 200 casos de NIVs confirmadas por diagnstico
histopatolgico, por meio de bipsias mltiplas. Tomamos como rotina fotografar a
grande maioria dos casos, descrevendo os diferentes achados e colocando os fragmentos
em diferentes recipientes, permitindo catalogar as imagens em relao histopatologia.
A ausncia de uma terminologia oficial para a vulvoscopia nos permitiu elaborar uma
proposta para classificao dos seus aspectos.
Nossa Proposta para Classificao dos Aspectos da Vulvoscopia
Classificao dos Aspectos da Vulvoscopia ( Maia / 2004)
1. Acetobranqueamento inespecfico
2. Acetobranqueamento significativo
3. Estudo do Padro Vascular
4. Valorizao da hiperqueratose, leses nodulares e ulceradas
5. Ausncia de acetorreatividade
Destaque: - Doena de Paget e
- Melanoma in situ

1. Acetobranqueamento inespecfico: tnue ou moderado, de bordas irregulares no


demarcadas, com focos satlites, alguns confluentes, geralmente simtricos e mltiplos.
(Figura 1). No sugere NIV e, aps um adequado reconhecimento desse aspecto, no ser
necessria uma investigao por bipsia.
Exceo: As leses hipercrmicas, mesmo com acetobranqueamento inespecfico (tnue
e no demarcado), podem ser NIV 2 ou NIV 3. Por isso, nestes casos, recomenda-se
investigao por bipsia para um diagnstico de certeza.

Acetobranqueamento
inespecfico

Fig. 1 - Vulvoscopia: acetobranqueamento


inespecfico (tnue, simtrico e no
demarcado e em focos mltiplos no
demarcados ). No sugere NIV, no precisa
biopsiar.

Focos
acetorreativos
inespecficos

Aps o cido actico a 5%

Quando o acetobranqueamento inespecfico (tnue ou moderado, simtrico, com focos


mltiplos e no demarcados) se apresenta mais sobrelevado, pode-se pensar, alm da
infeco por fungo, tambm, em infeco subclnica pelo HPV. Aconselha-se tratar o
processo infeccioso e repetir a vulvoscopia. Desaparecendo os focos acetobrancos
inespecficos, a hiptese da candidase a mais provvel. Persistindo as imagens, a
infeco subclnica pelo HPV ser possvel. Como a maioria dos protocolos recomendase no tratar a infeco subclnica pelo HPV. Alguns autores sugerem no levantar essa
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Quando o acetobranqueamento inespecfico (tnue ou moderado, simtrico, com focos


mltiplos e no demarcados) se apresenta mais sobrelevado, pode-se pensar, alm da
infeco por fungo, tambm, em infeco subclnica pelo HPV. Aconselha-se tratar o
processo infeccioso e repetir a vulvoscopia. Desaparecendo os focos acetobrancos
inespecficos, a hiptese da candidase a mais provvel. Persistindo as imagens, a
infeco subclnica pelo HPV ser possvel. Como a maioria dos protocolos recomendase no tratar a infeco subclnica pelo HPV. Alguns autores sugerem no levantar essa
hiptese diagnstica, para evitar bipsias e tratamentos desnecessrios.
2. Acetobranqueamento significativo: acentuado, espessado, demarcado e
assimtrico.
2.1 O acetobranqueamento significativo bem observado nas NIV 2 e NIV 3 de leses
eritematosas. preciso biopsiar sempre. (Figura 2)

Fig. 2 - Vulvoscopia: acetobranqueamento


significativo (acentuado, assimtrico e
demarcado). Sugere NIV, deve ser feito a
bipsia.

Antes do cido actico a 5%

Aps o cido actico a 5%

2.2 O acetobranqueamento significativo de leses hiperpigmentadas tambm apresenta


uma alta correlao com NIV 2 e NIV 3. Biopsiar sempre. (Figura 3)

Fig. 3 - Vulvoscopia: acetobranqueamento


significativo (acentuado, assimtrico e
demarcado). Sugere NIV, deve ser feito a
bipsia.

Aps o cido actico a 5%


Antes do cido actico a 5%

2.3 Qualquer grau de acetobranqueamento da leso hipercrmica (mesmo que seja de


caractersticas inespecficas, leve e no demarcada) deve ser investigado por bipsia,
pois poder ser NIV 2 ou NIV 3. (Figura 4)

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HPV
NIV 2
NIV 2
NIV 2

Antes do cido actico a 5%

Fig. 4 - Vulvoscopia. Na leso


hipercrmica, qualquer grau de
acetobranqueamento, mesmo que
leve, deve ser investigado por biopsia
pois pode corresponder a NIV 2 ou
NIV 3.

Aps o cido actico a 5%

3. Estudo do Padro Vascular: mosaico, pontilhado e vasos atpicos (acometem muito


tarde no processo neoplsico da vulva e nas leses de maior suspeita).
O mosaico e o pontilhado, quando presentes, aparecem nas leses do vestbulo e nas
leses eritematosas. (Figura 5)
HPV
CA

NIV 3

Fig. 5 - Vulvoscopia: mosaico,


pontilhado e vasos atpicos podem
aparecer nas NIV 2 e 3 e nas leses
de maior suspeita.

Aps o cido actico a 5%

Aps o cido actico a 5%

4. Valorizao da hiperqueratose, leses nodulares e ulceradas:


4.1 Hiperqueratose localizada principalmente, se em Lquen escleroso vulvar, sempre
uma leso que merece bipsia profunda, cuja profundidade permita obter a derme. Se
possvel, realizar a retirada de toda leso hiperquerattica para o estudo histopatolgico.
Muitas vezes, ela oculta um carcinoma escamoso invasivo ou NIV. Lembrar que a
hiperqueratose uma leso branca e no se modifica com a aplicao do cido actico a
5%. (Figura 6)
Lquen escleroso

Lquen escleroso

Fig. 6 - Hiperqueratose localizada, principalmente se em Lquen escleroso vulvar,


sempre uma leso que merece bipsia profunda ou retirada de toda leso
hiperquerattica.
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4.2 Quando o Lquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteride tpico de alta potncia (Propionato de
Clobetasol a 0,5%) e, em seguida, uma nova avaliao por vulvoscopia. (Figura 7) O uso
de uma pequena quantidade do Propionato de Clobetasol sobre a hiperqueratose difusa,
noite, por 30 a 60 dias, ser suficiente para fazer desaparecer a hiperqueratose difusa.
Dever ser repetida a vulvoscopia, e focos de neoplasia antes ocultos pela hiperqueratose
podero ser visualizados e biopsiados.

Lquen
escleroso

Lquen
escleroso

Fig. 7 - Aps o uso do Propionato de


clobetasol (tpico), a hiperqueratose
regrediu e foi possvel visualizar o
carcinoma escamoso invasivo (ndulo
eritematoso).

CA

Antes do tratamento: hiperqueratose


difusa encobrindo a neoplasia .

Aps o tratamento com o Propionato de


clobetasol, o ndulo eritematoso visvel.

4.3 Leses nodulares ou ulceradas sugerem doena invasiva, devendo sempre ser
biopsiadas.
O Lquen escleroso uma importante via carcinognica na vulva. Para alguns autores, o
fator irritativo crnico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na
carcinognese. Da a importncia de se realizar um adequado seguimento das pacientes
com Lquen escleroso, preferencialmente, atravs de uma vulvoscopia anual que auxilia
a identificar a NIV, muitas vezes de difcil identificao macroscpica. Diagnstico feito
na fase de NIV permite um tratamento e uma verdadeira preveno do cncer vulvar.
(Figura 8)

Fig. 8 - Destacamento da NIV pela


vulvoscopia, mostrando acetobranqueamento
significativo, em paciente com Lquen
escleroso vulvar, aps a aplicao do cido
actico 5%.

Antes do cido actico 5%

Aps o cido actico a 5%

5. Ausncia de acetorreatividade:
Destaque: - Doena de Paget e
- Melaoma in situ
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Doenas tambm importantes para a preveno do cncer vulvar, como a Doena de


Paget e Melanoma in situ, no vo apresentar acetorreatividade ao cido actico a 5%,
pelo menos, nos poucos casos com que trabalhamos. Como essas duas doenas so
infrequentes na vulva, achamos oportuno destacar que nossa observao de ausncia de
acetobranqueamento na Doena de Paget e Melanoma in situ, est baseada em poucos
casos (Doena de Paget, em 6 casos e no Melanoma, 2 casos). No encontramos
referncias na literatura sobre acetorreatividade na leso da Doena de Paget e
Melanoma.
Assim, importante conhecer os critrios clnicos para o diagnstico dessas doenas
para no desconsider-las apenas pela ausncia do acetobranqueamento significativo. A
Doena de Paget apresenta-se como placa eritematosa, bem demarcada, descamativa, de
aspecto eczematoso e expanso lenta. reas de hipo ou hiperpigmentao podem ocorrer
(Figura 9). A leso, usualmente, pruriginosa ou se acompanha de ardor, embora possa
ser assintomtica em alguns casos.
Ento, recomendamos que, diante de leses crnicas eritematosas ou eritematohipercrmicas, mesmo quando no se observe acetorreatividade, deve-se proceder
investigao por bipsia. . (Figura 10)

Fig. 9 - Leso da Doena


de Paget: placa eritematoescamosa, de aspecto
eczematoso com reas de

Fig. 10 - Vulvoscopia: a leso


eritematosa (crnica) da Doena de
Paget no apresentou
acetobranqueamento significativo.

Antes do c.actico a 5%

Aps o c.actico a 5%

Teste de Schiller
O Teste de Schiller til apenas no vestbulo vulvar, seguindo os mesmos critrios
usados para a colposcopia da vagina. (Figura 11)
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Linha de Hart a divisria entre a pele dos pequenos lbios e a mucosa glicogenada do
vestbulo.

Fig. 11 - Vulvoscopia: teste


de Schiller mostrando rea
iodo negativo no vestbulo
vulvar correspondendo a
NIV 2.

Antes do c. actico a 5%

Aps o c. actico a 5%

Teste de Schiller

Teste do cido Actico a 5%


Prvia observao macroscpica da vulva, corpo perineal e regio perianal.
Aplicao do cido actico a 5% borrifando (deixar o efeito por 3-5 minutos).
Nova avaliao macroscpica, interpretando as mudanas geradas pelo cido actico

a 5%.
Para aqueles que no usam o colposcpio, esse teste ser de grande valia para ajudar a
definir o diagnstico. Sem dvida, a avaliao da acetorreatividade e outros detalhes
sero melhor analisados atravs da viso colposcpica. Alguns autores tambm sugerem
que a reao acetobranca seja avaliada por lupas. (Figura 12)

Fig. 12 - Teste do cido actico (reao


acetobranca vista a olho nu).
Acetobranqueamento significativo:
acentuado, assimtrico e demarcado.
Sugere NIV, deve ser feito a bipsia.

Antes do c. actico a 5%

Aps o c. actico a 5%

Teste de Collins
Alguns profissionais querem agregar o Teste de Collins vulvoscopia como se fosse o
Teste de Schiller para a colposcopia do colo e vagina. Na realidade, o Teste de Collins e a
Vulvoscopia so dois exames complementares distintos com vistas a estudar a leso
suspeita de malignidade, tendo como maior objetivo orientar os melhores locais para a
bipsia. Caso o mdico queira lanar mo de ambos, deve sempre iniciar pela
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vulvoscopia.
O Teste de Collins utiliza o azul de Toluidina, um corante vital que se fixa no ncleo das
clulas. Quanto maior for o contedo de cromatina nuclear e a sua atividade mittica,
maior ser a impregnao pelo azul. aplicado para orientar os melhores locais para
realizar a bipsia da leso suspeita.
Na nossa prtica, a vulvoscopia muum melhor indicador de locais para bipsia do que o
teste de Collins. Por muitos anos, utilizamos ambos, e, medida que avanamos na
interpretao dos achados da vulvoscopia, deixamos de realizar o Teste de Collins de
rotina.
Tcnica: aplica-se o azul de Toluidina a 1% sobre a leso e deixa-se por 3-5 minutos,
lavando em seguida com cido actico a 1%.
Achado: no epitlio com atipia, ocorre hipercelularidade com ncleos aumentados de
volume, proporcionando uma colorao azul-rei nas reas de maior concentrao
nuclear.
Falso positivo: nas escoriaes e ulceraes benignas, pela exposio das clulas basais
que tm ncleo grande, embora sem malignidade
Falso negativo: nas reas de hiperqueratose, o corante no consegue penetrar nas clulas
malignas que podem estar por baixo da camada crnea.

CONCLUSO
importante estimular o ginecologista para aprimorar seu atendimento, dando uma boa
ateno ao exame macroscpico da vulva. Se assim acontecer, a grande maioria das NIV
ser diagnosticada, j que comumente essas leses so visveis a olho nu. A vulvoscopia
vai aprimorar o diagnstico das doenas vulvares e melhorar a dirigir as bipsias. Uma
vez realizado o diagnstico da NIV, o tratamento deve ser feito na medida certa para no
deixar leses residuais, mas tambm, ficar atento para no causar mutilaes nas
mulheres, independente da idade. O seguimento ser sempre a melhor forma de se
certificar da eficcia do diagnstico e da escolha teraputica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

DERMATITES VULVARES
INTRODUO
Neste captulo abordaremos as dermatites mais freqentes na rea da vulva. Todas tm o
prurido como o principal sintoma, o que pode dificultar o diagnstico diferencial entre
elas: candidase vulvar, dermatite seborrica e dermatite atpica.

Candidase vulvar1,2
Conceito
uma manifestao externa geralmente associada infeco vaginal por Cndida
albicans.
Epidemiologia
A Candidase costuma ser vista em pacientes imunossuprimidas. As pacientes diabticas
podero apresentar Candidase, principalmente quando o Diabetes no estiver
controlado. A Candidase tambm pode se desenvolver aps o uso de antibiticos
sistmicos, porque altera a flora normal da vagina e permitir o supercrescimento de
espcies de Cndida, resultando em vaginite e vulvite.
Manifestaes clnicas
Prurido vulvar intenso, associado ou no a corrimento vaginal.
Mancha ou placa vermelha com macerao do tecido ou eroses superficiais e
descamao na periferia da leso.

Candidase vulvar extensa em


paciente diabtica

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Diagnstico clnico
O diagnstico eminentemente clnico, baseado na histria e exame fsico.
Diagnstico subsidirio
Teste micolgico direto da leso
Glicemia, sorologia para HIV para os casos de falha teraputica ou recidivas frequentes
Tratamento clnico
Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas; raspagem ou depilao dos plos; uso
de roupas ntimas de tecido sinttico.
Manter a vulva higienizada (gua boricada 3%) e seca.
Tratar fatores sistmicos:

Diabetes - Interconsulta com endocrinologia;


Obesidade - Interconsulta com endocrinologia;
rea pequena Clotrimazol ou Cetoconazol, uso externo, 2x/dia, por 15 dias
rea extensa Cetoconazol, via oral, 200 mg ao dia por 1 ms ou Fluconazol, via
oral, 150 mg dose nica diria, a cada 3 dias, por 15 dias.
Se prurido intenso, pode-se associar uso de anti-histamnico noite, por 1 semana.

Dermatite atpica
Conceito
uma doena dermatolgica e inflamatria, com manifestaes agudas, subagudas e
crnicas.
Fisiopatologia
O eczema agudo mais comum aps o contato com direto com um alrgeno. Esse
processo geralmente auto-limitado, mas podem resultar em reao inflamatria
subaguda, que pode evoluir para padro eczematoso crnico associado a trauma autoinduzido que secundrio ao ato de coar a pele vulvar.
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O agente para iniciar o prurido pode no ser identificado e poder ser at mesmo
psicognico.
Manifestaes clnicas
Prurido vulvar intenso por semanas, meses ou anos.

Dermatite atpica em paciente


jovem

Diagnstico clnico
Mancha eritematosa em vulva de tamanho e contornos variados.
Tratamento clnico
Tentar identificar o agente alergnico: evitar roupas ntimas sintticas, usar sabo lquido
hipoalergnico, evitar usar papel higinico e protetor dirio de calcinha, trocar o tipo de
absorvente, no lavar as roupas ntima com sabo em p.
Compressas de gua gelada e uso de anti-histamnico ou corticide oral (Prednisona 20
mg ao dia) por 1 semana, para alvio do prurido intenso.
Para eczemas subagudos ou crnicos, usar corticide tpico de mdia potncia
(betametasona ou dexametasona) pomada, 2x ao dia, por 15 dias

Dermatite seborrica3
Conceito
Trata-se de uma inflamao crnica da pele em reas com produo de sebo. Pode
acometer todas as faixas etrias, mas a etiologia desconhecida. Supe-se que pode estar
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relacionada produo aumentada de sebo decorrente de maior sensibilidade a


andrognios.
Tem caracterstica recidivante e pode ficar exarcebada durante perodos de estresse.
Manifestaes clnicas
O prurido vulvar o principal sintoma e ao exame fsico, observa-se leso eritematosa
difusa e simtrica com fina descamao encima da base eritematosa. Frequentemente a
paciente apresenta envolvimento extragenital no couro cabeludo, nos sulcos nasolabiais,
no canal auditivo externo, no sulco auricular posterior, nas sombrancelhas, na base dos
clios e na regio external.

Dermatite seborrica em paciente jovem com


histria de seborria persistente em couro
cabeludo.

Diagnstico
O diagnstico eminentemente clnico.
Tratamento4-6
Lavar as reas afetadas com shampoo com sulfeto de selnio, com enxofre e cido
saliclico diariamente na fase aguda e manter 2 vezes por semana na fase de manuteno.
Pode-se aplicar corticoide tpico de mdia potncia como o valerato de betametasona a
0,1%, 1 vez ao dia por 1 semana.
Nos casos persistentes deve-se usar Cetoconazol creme, duas vezes ao dia por 1 ms.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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DERMATOSES VULVARES (LQUENS)


LQUEN PLANO VULVAR
O Lquen Plano Vulvar (LPV) se apresenta como ppulas ou placas eritematosas e
eventualmente erosadas da regio vulvar, onde o prurido sua principal manifestao.
considerada doena de aparecimento infrequente ou mesmo rara. Corresponde a
processo inflamatrio da pele e/ou mucosa vulvar, podendo ser observada em forma
localizada ou at mesmo generalizada.
Achados Clnicos e Diagnsticos - As leses evidenciadas no LPV caracterizam por
ppulas planas eritematosas de longa durao e s vezes, leses vasculares purpreas
distintas, podendo ser discretas ou unir-se para formar placas. Tendem a ser descamativas
e eventualmente erosivas. Ocupam com maior frequncia a face interna dos lbios
menores na forma erosiva (figura 1). Apesar dessas leses vaginais no serem
observadas, rotineiramente, citada a possibilidade de fuses de vagina, ocasionada pela
evoluo das leses (Fig2). Em cerca de 60% dos casos podem existir leses orais (mais
prevalentes) ou quando, no tegumento, com predileo pelo tronco e superfcies das
curvas.
Os casos tpicos de lquen plano de mucosa genital possuem eritema circundado por
borda reticulada, chamado de fenmeno de Wickman (fig.1), como visto no lquen plano
de boca, e a melhor rea para realizar a bipsia, e obter a confirmao diagnstica. O
lquen plano de mucosa genital como referimos, pode estar associado a leses orais,
sendo que a inspeo da mucosa oral pode levar a importantes pistas diagnsticas. A
vagina tambm pode estar afetada e a descamao do epitlio vaginal pode levar a
sangramento, que. Este pode ocorrer espontaneamente ou pelo toque, causando grande
sensao de desconforto na paciente. Ao menos 50% das pacientes referem-se
dispareunia(1).
Histologicamente apresenta padro citado como "dente serrado" de hiperplasia
epidrmica e alterao vacuolar da camada basal da epiderme, juntamente com um
infiltrado inflamatrio drmico superior intenso, composto predominantemente por
clulas-T A etiologia desconhecida, embora a hiptese de causa imunolgica seja mais
provvel (1).
Diagnstico diferencial = deve ser feito com o Lquen escleroso Atrfico (LEA) e
neoplasia intraepitelial da vulva. As principais pistas diagnsticas para diferenciar do
LEA que neste, o restante da pele vulvar e perianal est frequentemente acometida,
enquanto a mucosa oral e vaginal comumente no est afetada. O lquen plano afeta
mulheres adultas, no tendo sido relatado antes da puberdade, em contraste com o LEA
que visto em crianas.
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Tratamento - Os corticides tpicos potentes como o propionato de clobetasol


propiciam remisso satisfatria em mais de 70% dos casos. A posologia sugerida de
aplicao duas vezes ao dia, por trs meses e doses de manuteno a posterior. Em alguns
casos, aps longo perodo (em torno de 10 anos) o LPV pode entrar em remisso,
podendo ocorrer em cerca de 10 a 15% destes (4,6).
Seguimento - Embora no exista definio da associao com o cncer vulvar, pelo fato
de se tratarem de lees de cronicidade onde, eventualmente, possam manter o ato do
prurido e traumatismo, recomenda-se seguimento em longo prazo. A bipsia deve ser
praticada em todas as leses papulares e/ou ulcerativas que no cicatrizam, conforme j
referido quando da descrio do LEA. O caso de uma paciente com LPV que
desenvolveu carcinoma escamoso j foi descrito, embora no tenha se definido esta
relao causal (6).

Fig. 1- LPV demonstrando rea eritematosa


circundada por borda reticulada (Coleo do
Ambulatrio de Leses Genitais do
Departamento de Tocoginecologia HC/UFPR
Newton de Carvalho)

Fig. 2 LPV onde ocorreu fuso parcial das paredes


vaginais junto ao perneo (Coleo do Ambulatrio de
Leses Genitais do Departamento de Tocoginecologia
HC/UFPR Newton de Carvalho)

LQUEN ESCLEROSO E ATRFICO GENITAL


CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA
Lquen Escleroso e Atrfico (LEA) uma dermatose inflamatria crnica e benigna com
predominante localizao vulvar. Embora pouco frequente, pela sintomatologia molesta,
necessita de diagnstico e tratamento eficazes. Afeta tanto a epiderme quanto a derme
predominando na regio genital feminina, sendo a relao aproximada de dez mulheres
para um homem acometido. Acomete mais a faixa etria da mulher adulta e
principalmente no perodo ps menopausal. infrequente em meninas e rara em crianas
e mais ainda em meninos e ao que parece, predomina entre caucasianas.
Caracteriza-se pela presena do prurido vulvar associado como aparecimento de ppulas
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branco-nacaradas, que podem agrupar-se e assumir progressivamente aspecto


apergaminado na pele.

ETIOPATOGENIA
A etiologia do LEA ainda desconhecida, mas h evidncias de base multifatorial.
Existem fortes indcios de que esteja relacionada alterao hormonal e ao que parece, a
origem imunolgica o principal mecanismo relacionado com o desenvolvimento da
doena. A teoria hormonal se evidencia pelo fato de predominar, aps a menopausa, na
regresso do funcionamento ovariano, porm quando ocorre em meninas tende a
regredir, espontaneamente, aps a puberdade.
H algum tempo, acreditava-se que a associao com os nveis sricos de testosterona
fossem o fator etiolgico principal, e a resposta favorvel testosterona tpica associada
com a diminuio dos nveis de diidroepiandrosterona, testoterona livre e
androstenediona corroborava esta possibilidade que, posteriormente, mostrou-se
inconsistente, como sendo a causa principal. Fatores genticos tambm poderiam estar
envolvidos, uma vez que existem casos familiares (2). As doenas comumente
associadas so: alopecia e vitiligo, porm alteraes da tireide, anemia perniciosa e
diabetes mellitus tambm tm sido referidas como fatores associados. Neste caso, o
Diabetes Mellitus, pela sua frequncia e associao com o prurido genital de grande
importncia que seja afastado.
Atualmente, a pronta resposta ao uso de corticides tpicos de alta potncia sugere a
origem imunolgica, como sendo a mais provvel e estas medicaes so o pilar
principal do seu tratamento.

ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICOS


O lquen escleroso e atrfico ocorre predominantemente, em toda a rea anogenital (83 a
98% dos casos), com leses extragenitais em 15 a 20% dos pacientes.
Nas mulheres os sintomas mais frequentes so: prurido, irritao local, disria,
dispauremia, fissuras e em alguns casos, at mesmo dor na regio genital.
O prurido o sintoma principal e em algumas ocasies, ele to intenso que a paciente
exagera neste ato, at propiciar solues de continuidade da pele e, ento, com a
escarificao, surge dor que suplanta em intensidade os receptores do prurido. Neste
caso, a paciente prefere ter dor, ao prurido, tal a tenacidade deste. Assim, em algumas
situaes, o prurido to persistente e tenaz que pode at mesmo alterar o
comportamento psicolgico da paciente.
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Em relao atrofia genital, ela fruto da cronicidade do processo, embora nem sempre
se acompanhe deste prurido intenso acima referido. Em algumas situaes, o processo de
atrofia se acentua, dificulta e, eventualmente, at mesmo impede o relacionamento
sexual. Existem descries de tal a intensidade desta situao que a paciente no
suportaria nem mesmo o toque unidigital, na ocasio da consulta ginecolgica.
Habitualmente, as estruturas anatmicas mais afetadas obedecem a uma ordem
cronolgica de ocorrncia sendo a mais encontrada: clitris, pequenos lbios, intrito
vaginal e grandes lbios. H uma tendncia para a doena ocorrer, da parte superior em
direo a posterior. As leses so branco-eritematosas, opacas, nacaradas, na face interna
dos grandes lbios e vestbulo vulvar ( Fig. 1), e quando se estendem para o perneo e
regio perianal, adquirem aspecto tpico de como se fosse um"oito". Ocasionalmente, as
leses atrficas se apresentam enrugadas sugerindo aspecto de "papel de cigarro"( fig. 2).
Em algumas situaes, em processo avanado pode ocorrer o desaparecimento completo
do clitris, pequenos e grandes lbios, e estenose do intrito vaginal (fig. 2) quadro este
antigamente denominado de craurose vulvar que devido a possibilidade de confuses
na nomenclatura, foi abandonado(8).
Em relao aos aspectos histolgicos, observado aplanamento ( retificao) das papilas
drmicas com infiltrado inflamatrio e homogizao do colgeno subjacente. Camada de
ceratina como indcio de proliferao pode ser observada.
A localizao extragenital ocorre em percentual que varia de 8 a 20% dos casos. As leses
so mculas ou placas atrficas podendo se localizar na regio ntero-superior do tronco,
em pescoo, antebraos, dorso, orelha, boca e nariz. As localizaes atpicas so: regio
palmoplantar, mamilos, couro cabeludo e facial, quando feito diagnstico diferencial
com lpus discide. Formas disseminadas da doena so extremamente raras (8).
O diagnstico diferencial pode ser feito com dermatoses de ocorrncia na regio genital e
entre elas, o vitiligo tem aspecto semelhante. Porm, neste caso, no existe alterao na
consistncia da pele ou mucosa. Alm destes, tambm as neoplasias como a Doena de
Paget extramamria, ou a neoplasias intraepiteliais vulvares podem ser confundidas
com o LEA. Na fig.4 observamos leso de Doena de Paget extramamria como
possvel diagnstico diferencial

CONDUTA
No manejo do LEA deveremos atender os seguintes pontos:
controle dos sintomas - Onde o prurido se situa como sendo o mais importante e
que poderemos at mesmo interpretar, na vigncia do seu controle, como sendo uma
resposta positiva a medicao. Em algumas situaes o prurido intenso principalmente
noite e a solicitao para que a paciente apare as unhas ou mesmo que use luvas pode ser
uma sugesto interessante. O tratamento bsico tem por finalidade inibir o ciclo do
prurido. Neste caso, devido ao ato de coar, existe a liberao de substncias do
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processo inflamatrio, o que aumenta mais a vontade de coar. Ou seja, quando mais a
paciente se coa, mais tem vontade de se coar. Portanto, o bloqueio deste mecanismo
fundamental e justifica de inicio, a indicao da dose de ataque da medicao.
preveno e tratamento das complicaes - Onde a atrofia genital deve ser
prevenida com o pronto tratamento e com acompanhamento manuteno prolongada
da medicao. Nesse caso, a teraputica hormonal tpica atravs de uso de cremes
vaginais tem sua indicao. Alm disto, em algumas situaes extensas, os andrognios
usados topicamente podem auxiliar na diminuio deste processo, pois tm a capacidade
de engrossar as camadas da pele, lembrando que como efeitos colaterais podem propiciar
a hipertrofia do clitris (fig. 5).
diagnstico precoce das leses malignas Embora o LEA no tenha o potencial
oncognico que se acreditava anteriormente, quando se dizia que perto de 70% poderia se
transformar em cncer, sabido que se trata de uma situao considerada precursora da
neoplasia vulvar e deste modo deve ser encarada com seguimento rigoroso (Figs. 6 e 7).
Devido a este potencial considera-se que o LEA vulvar deva ser seguido
indefinidamente. Neste perodo de seguimento, o ideal que o prurido vulvar crnico
tenha se extinguido, pois, o ato de coar citado, devido ao traumatismo constante, como
sendo potencial fator originrio das atipas vulvares. Neste sentido, a evidncia das
seguintes alteraes durante o perodo de seguimento deve ser investigada,
histologicamente, atravs da biopsia vulvar: lceras ou leses elevadas e tumorais (figs.
6 e 7), reas hiperceratticas mais densas, reas pigmentas acinzentadas ou
amarronzadas e de aspecto aveludado ( nvel de evidncia C )(4).

Portanto, frente a caso de LEA, devem ser observadas as medidas citadas no quadro 1.
_
Quadro 1: Medidas a serem tomadas em casos de LEA vulvar.

Afastar carcinomas;

Diagnosticar e tratar Diabetes Melitus;

Uso de corticides tpicos de alta potncia;

Uso de estrognios tpicos/sistmicos quando o LEA se associa


com a atrofia genital;

Andrognios tpicos em algumas situaes de extrema atrofia das


estruturas vulvares

Em relao ao uso do corticide tpico, a preferncia recai sobre o Clobetasol que como
sugesto poder ser utilizada inicialmente na forma de dose de ataque, com manuteno
posterior conforme sugere o quadro 2.
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Quadro 2: Sugesto para esquema de uso do Clobetaso tpico.

1 aplicao 2X ao dia = 30 dias iniciais (dose de ataque)

1 aplicao 1X ao dia = 3 meses

1 aplicao 3 a 2X semana = 3 a 6 meses

1 aplicao 1X semana ou at a cada 15 dias como manuteno

Portanto, o uso do corticosteride tpico ultrapotente como clobetasol fortemente


recomendado (nvel de evidncia B) como conduta principal no LEA (4).

PERSPECTIVAS
Algumas consideraes sobre novas tentativas de modalidades teraputicas so
sugeridas tais como:

Estudos recentes descreveram puvaterapia com resposta moderada.

Igualmente, tem sido proposto o uso tpico de tacrolimus, com a promessa de ser
droga de alta eficcia e poucos efeitos colaterais (3).

Fig. 1 - Placa hipercerattica inicial em rea peri-clitoriadiana em


caso de LEA ( foto da coleo do Ambulatrio de Leses
Genitais/Departamento de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de
Carvalho)

Fig. 2 LEA em fase de intensa atrofia. Observa-se o


desaparecimento das estruturas vulvares. Detalhe para o
enrugamento da pele vulvar ( efeito papel de cigarro) ( foto da
coleo do Ambulatrio de Leses Genitais/Departamento de
Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho)

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Fig. 3 Aspecto histolgico de bipsia definindo LEA. (foto


da coleo do Ambulatrio de Leses Genitais/Departamento
de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho e Setor
de Anatomia Patologica/Luiz Martins Colao)

Fig. 4 - Leso hipercerattica em Doena de Paget Vulvar como


diagnstico diferencial do LEA - (foto da coleo do Ambulatrio de
L e s e s G e n i t a i s / D e p a r t a m e n t o d e To c o g i n e c o l o g i a HC/UFPR/Newton de Carvalho)

Fig. 5 Caso de hipertrofia clitoriadiano em paciente com LEA e uso


crnico de creme de andrognio tpico (foto da coleo do
Ambulatrio de Leses Genitais/Departamento de TocoginecologiaHC/UFPR/Newton de Carvalho)

Figs. 6 e 7 - Casos de leses ulcerada e tumoral


configurando Carcinoma Vulvar associado em
pacientes portadoras de LEA-(foto da coleo do
Ambulatrio de Leses Genitais/Departamento de
Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho)

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LQUEN SIMPLES VULVAR


Lquen Simples Vulvar (LSV) ou tambm chamado Lquen Simples Crnico da Vulva se
apresenta como um processo eczemtico crnico da regio vulvar onde o engrossamento
da pele, frequentemente, associado com fissura ou escoriaes.
um exemplo clssico da permanncia do ciclo do prurido vulvar, pois com o processo
pruriginoso se mantendo, h uma tendncia do engrossamento da pele e, com isto,
facilitando a instalao de solues de continuidade, como fissuras, escoriaes e
persistncia da rea inflamatria. Com isto, h uma tendncia de manuteno do prurido.
Etiopatogenia e Fatores de Risco
mais observado em adultos jovens e alguns citam como tendo relao com situaes de
estresse. Outros, j se referem ao estresse como sendo fator de manuteno da leso (7).
Diagnstico
O prurido o sintoma principal embora, em alguns casos, as perdas teciduais possam
cursar com ardncia ou at dor. Predomina a localizao pontual em pele labial e, em
algumas situaes, a paciente se torna ansiosa, pois tem o sono perturbado pelo prurido
noturno. Eventualmente, sobre as solues de continuidade podem se instalar processos
infecciosos secundrios.
Na histopatologia predomina engrossamento das camadas da pele e hiperceratose.
Tambm ocorrem aumento e aprofundamento das papilas drmicas (papilomatose) e
processo inflamatrio no colgeno.
O diagnstico diferencial feito com as demais condies anteriormente citadas. Entre
elas principalmente com o LEA e ainda com candidase a psorase vulvar.
Tratamento
Como no se sabe exatamente a origem inicial do prurido, o tratamento visa,
fundamentalmente, inibir o ciclo de manuteno deste. Para tanto, poderemos iniciar
com aplicao de corticides de mdia potncia como betametasona (valerato) sendo que
em alguns casos, se faz necessrio o uso de alta potncia como o clobetasol.
Os antihistamnicos podem ser interessantes, pois alm de auxiliar no combate ao
prurido, alguns deles tambm propiciam relativa sedao que podem ser importantes em
alguns casos. Damos preferncia para o hidroxizine usado via oral, noite, antes da
paciente dormir, na dose diria de 10 a 25 mg. Lembramos que nos casos onde se instalou
processo infeccioso local, o uso de antibiticos deve ser associado.

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Perspectivas
Alguns citam a injeo intralesional de corticide (triancinolona) como medida herica
naqueles casos no responsivos e com resultados variveis (7).

DOENAS VULVARES: VISO GERAL


De forma sumria podemos dizer que os sintomas de doenas vulvares so comuns,
frequentemente crnicos, e podem interferir, significativamente, com o bem estar destas,
bem como com sua emotividade e funo sexual. Os sintomas presentes mais comuns so
o prurido, a ardncia e a dor. Na avaliao das mulheres que relataram tais sintomas, entre
os diagnsticos sugeridos, esto as doenas dermatolgicas onde se incluem as trs
entidades resumidamente descritas.
Condies agudas comumente associadas com prurido vulvar incluem dermatite de
contato e infeces. As infeces no comentadas neste artigo, inclue principalmente as
fngicas e, entre elas, a candidase (candidase vulvovaginal) e tinea cruris, sendo que
outras causas a serem pensadas so: tricomonase, molusco contagioso, escabiose e
pediculose.
Causas crnicas de prurido vulvar incluem dermatoses como: dermatite de contato e
atpica, psorase e atrofia genital, alm das situaes aqui comentadas, quais sejam o
lquen escleroso, lquen plano e lquen simples. Devem ser afastadas, prioritariamente,
as causas neoplsicas e entre elas a neoplasia intraepitelial vulvar, cncer vulvar e doena
de Paget. A infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV) em algumas situaes pode
apresentar envolvimento com as neoplasias vulvares e, tambm, representa uma das
importantes causas infecciosas. Entre as doenas sistmicas que podem apresentar
manifestao vulvar citam-se a doena de Crohn, tuberculose e, raramente, metstases
de alguns tumores.
Por fim, no devemos esquecer que a regio vulvar altamente sensvel a possveis
agentes irritantes e/ou pruriginosos-alrgenos. Entre eles, devemos citar as dermatites de
contato associadas com talcos, sabes, antisspticos, borracha e ltex de preservativos,
contraceptivos vaginais, lubrificantes vaginais, detergentes, emolientes, tampes
vaginais, e produtos de higiene vaginal em geral. Alm do que, os tecidos de vesturio
ntimo e jeans das calas, sobretudo quando associados ao clima com calor exagerado
podem dificultar a aerao desta regio e facilitar a instalao de processos irritativos.
Igualmente, algumas medicaes tpicas como: anestsicos, antimicticos,
corticosterides, cido tricloroactico, podofilina ou cremes tpicos e vaginais em geral,
tambm podem causar algum tipo de dermatite de contato.
Portanto, a regio vulvar , sobretudo, local onde deveremos ponderar o eventual
benefcio das medicaes prescritas em relao aos seus possveis efeitos colaterais
irritantes.
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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study.. J Eur
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3-Kauppila S.; Kotila V.; Knuuti E.; Vre P.O.; Vittaniemi P.; Nissi R. The effect of topical
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8-Wilkinson E.J. & Stone I.K. Atlas of Vulvar Disease Ed. Williams & Wilkins, 2000

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

VULVOVAGINITES
INTRODUO E DEFINIO
Vulvovaginites e vaginoses so as causas mais comuns de corrimento vaginal
patolgico, responsveis por inmeras consultas aos ginecologistas. So afeces do
epitlio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-se das cervicites, que
acometem a mucosa glandular, tema de outro tpico deste captulo, onde as causas mais
comuns so infeces por clamdia e gonococo. Por outro lado, os agentes etiolgicos
mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses so os fungos, as bactrias anaerbicas
em nmero significativamente aumentado, tricomonas, que um protozorio, at mesmo
um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos. Outras causas mais raras sero
apenas citadas ao fim do captulo.

Muitas vezes complexo conduzir casos de vulvovaginites e vaginoses rebeldes, assim


como preveni-las, pelo conhecimento incompleto da patognese de vrias condies
associadas s mesmas. Da mesma forma comum as pacientes chegarem com lista de
medicamentos j utilizados em sequncia, alm de automedicaes, o que dificulta ainda
mais o sucesso diagnstico e teraputico.
A presena de mais de um patgeno mascara sinais e sintomas, por isso seria necessrio o
diagnstico microbiolgico, porm nem sempre disponvel.
Vale ressaltar que frequentemente as pacientes queixam-se de infeces vaginais pelo
fato de perceber as descargas vaginais fisiolgicas como anormais. Geralmente variam
com o ciclo menstrual e com as etapas do ciclo de vida feminino. Apesar de excluirmos a
possibilidade de infeces com exames de microbiologia, devemos esclarecer detalhada
e pacientemente o carter FISIOLGICO do corrimento vaginal como queixa.

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CANDIDASE VULVOVAGINAL (CVV)


1- EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA
Apesar dos avanos teraputicos, CVV permanece como problema frequente em todo o
mundo, afetando todas as camadas sociais. Sabe-se que a resposta imunolgica local
vaginal desenvolve-se lentamente, apesar da crescente lista de fatores de risco
conhecidos, porm ainda temos que compreender melhor os mecanismos patognicos da
cndida na vagina. A ausncia de testes rpidos, simples e baratos continua mantendo
tanto super quanto subdiagnsticos de CVV.
O agente causal a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser
devido s espcies no albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e
Saccharomyces cerevisae. Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem
ser
colonizadas com candida sp, assintomticas, NO REQUERENDO
TRATAMENTO.
A maioria das candidases vulvovaginais no so complicadas, respondendo a vrios
esquemas teraputicos que mostraremos a seguir.
2- FATORES DE RISCO E RECORRNCIA
Quando h a CVV recorrente, muda-se a terapia e o estilo de vida, se possvel. A CVV
recorrente definida quando a paciente refere quatro ou mais episdios de CVV
(SINTOMTICOS) em um ano e geralmente causada por C. albicans susceptvel aos
azis em regime supressivo por pelo menos seis meses, uma vez por semana, com
controle dos sintomas em 90% das pacientes4.
A incidncia da CVV aumenta aps a menarca, com picos entre 30 e 40 anos.
A candidase sintomtica causada por uma resposta imunolgica inata AGRESSIVA e
deve ser tratada. Entretanto as mulheres assintomticas com candidose no apresentam
resposta inata inflamatria cndida5.
A CVV, segundo Sobel JD, inclui CVV complicada e no complicada. As complicadas
no respondem aos azis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV, baseadas na
apresentao clnica, nos achados microbiolgicos, nos fatores do hospedeiro e na
resposta terapia convencional. A CVV complicada definida como severa ou
recorrente, ou por outras espcies de cndida ou hospedeiro com resposta imunolgica
inadequada6.
Essas pacientes apresentam fatores de risco que alteram a resposta imunolgica ao
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fungo, como estados hiperestrognicos, diabetes mellitus, imunossupresso por


medicamentos ou doenas de base, gravidez, uso de tamoxifeno, uso de antibiticos,
assim como hbitos alimentares e de vestimentas propcios ao crescimento contnuo dos
fungos, levando em conta tambm a alimentao e vrias automedicaes prvias
inapropriadas.
3- DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL
Clinicamente a paciente pode referir os seguintes sintomas, diante de uma CVV clssica:

Prurido
Ardncia
Corrimento geralmente grumoso, sem odor
Dispareunia de intrito vaginal
Disria externa

Os sinais caractersticos so eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com


placas aderidas parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriaes e leses
satlites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coar. (FIG. 1)

Figura 1: Vulvite eritematosa com edema de pequenos


lbios e micro-eroses. Corrimento grumoso branco
aderido parede vaginal.

Devemos lembrar que nenhum desses sintomas ou sinais so patognomnicos de


candidase vulvovaginal. As pacientes freqentemente fazem seu prprio diagnstico,
entretanto mais da metade das mesmas erram, confundindo com outras condies como
dermatites, reaes alrgicas, lquen escleroso, herpes genital primrio, vulvites
qumicas, etc. Portanto a adio do diagnstico laboratorial valiosa.
Antes de prescrever terapia antifngica empiricamente, o diagnstico deveria ser
confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiolgico e hidrxido de
potssio a 10% para visibilizar a presena de hifas e /ou esporos dos fungos. Alm disso, a
CVV est associada a pH normal vaginal (< 4.5). Se a citologia a fresco for negativa,
culturas vaginais especficas deveriam ser realizadas7.
No contexto dos servios de sade sexual, a ROTINA MICROSCPICA e CULTURA
so standard no cuidado diagnstico para mulheres SINTOMTICAS (III, C)8. O Swab
vaginal deve ser coletado do frnice anterior 9(III, B) para realizar:
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Gram ou citologia a fresco8 (III, B)


Cultura especfica para candida albicans e no albicans de preferncia se a CVV
no for complicada e essencial se for complicada (suspeita ou presente) 10 (III,
B).
Vale ressaltar que clinicamente, com o teste de Schiller, com ou sem o colposcpio, a
CANDIDASE VAGINAL apresenta colpites em pontos, por vezes erosiva, quando a
resposta inflamatria muito intensa, j diferenciando da vaginose bacteriana, que alm
de ter pH alto, mantm as paredes ntegras, pois no h aderncia de placas ao epitlio
vaginal, como ocorre na candidase, levando intensa inflamao nas pacientes
sintomticas. H unanimidade em no se indicar exames de screening para candidose,
pois ocorrer positividade em 10 a 20% dos casos, NO sendo necessrio tratar, pois
apresentam resposta imunolgica inata com inflamao cndida5. (C, IV).
A medida do pH vaginal no utilizvel no diagnstico de CVV, pois pode coexistir com
vaginose bacteriana (VB),(C,IV). Entretanto o pH vaginal na CVV geralmente normal,
cido 5(B,III).Como o custo da fita medidora de pH baixo, acreditamos que possa
auxiliar no diagnstico, diante de exame clnico muito caracterstico e impossibilidade
momentnea de realizar outros testes , devendo aliviar os sintomas da paciente.
Salientamos que, sempre que POSSVEL, deve-se obter o DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO da CVV que deve ser realizado com swab coletado por colocao
de espculo vaginal, preferencialmente no frnice vaginal anterior (B, III), para estudo a
fresco, gram ou cultura especfica, esta ltima sendo recomendada, sobretudo nos casos
de CVV complicada (B, III). A autocoleta dos exames supracitados, s cegas, pode ser
utilizada se no houver possibilidade de coleta dirigida (C, IV) e para cultura especfica
em VVC recorrente / persistente, em pacientes sintomticas, antes de trat-las,
combinadamente com DIRIO de sintomas como parte do processo (C, IV)12.
No h utilidade comprovada no teste de sensibilidade aos antifngicos, para as CVV
complicadas (B, III). Pode-se indicar para mulheres com DISTRBIO
IMUNOLGICO CRNICO (B, III) e quando isolou-se repetidas vezes as espcies no
albicans (C, IV)12.
Lembrar-se que o abuso de culturas diante de sintomas que lembram candidase, mas
pode-se tratar de dermatoses vulvares pruriginosas, de vulvodnia (vestibulodnias) no
associadas CVV, etc., pode levar o mdico a insistir em tratamentos com antifngicos
por tempo prolongado, devendo sempre ter em mente a possibilidade de diagnsticos
diferenciais, diante de CVV recorrente, com culturas positivas, entretanto,
ASSINTOMTICAS AOS FUNGOS, porm sintomtica em razo de diagnsticos
no realizados, como por exemplo, a liquenificao vulvar (dermatose conseqente ao
ato de coar que hiperplasia o epitlio levando novamente ao ato crnico de coar), que
pode at ter sido deflagrada por um episdio antigo de CVV pruriginosa CURADA, com
persistncia do prurido apenas pela DERMATOSE LIQUENIFICAO, que deve ser
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tratada com dermocorticides, de maneira OPOSTA CVV 13(C, IV). Basta lembrarmos
que o isolamento de candida comum em mulheres assintomticas, nas quais o
tratamento contra indicado (B, III)12.
A citologia a fresco observando muitas hifas do fungo implica em alta carga fngica,
portanto ela especfica, porm no muito sensvel no diagnstico da CVV (B, III), em
contraste com a cultura que muito sensvel e pouco especfica (B, III).
Lembrar-se que SEVERIDADE dos episdios de CVV proporcional aos sintomas e
sinais clnicos e no aos dos laboratoriais e a SEVERIDADE pode requerer tratamento
mais intensivo (A, IB).
Clinicamente no destingue-se a espcie de cndida causadora do quadro (B, III). Apenas
o fato desses 5 a 10% de casos no responsivos aos azis serem compatveis com espcies
no albicans 12. (B, III)
A CVV recorrente j foi definida no incio por quatro ou mais surtos ao ano4 (IV, C),
geralmente devido C.albicans, enquanto a CVV persistente geralmente causada por
outras espcies e acomete hospedeiros com resposta imunolgica muito inadequada e
estando na perimenopausa4. (C, IV)
Os testes de cura s esto indicados aps tratamento de infeces persistentes noalbicans 12(C, IV) tendo pelo menos duas culturas negativas com uma semana aps o
tratamento e intervalo de pelo menos uma semana entre as duas tomadas (C, IV). No h
necessidade de PCR (reao de polimerase em cadeia), a no ser em pesquisa, para
diferenciar a CVV recorrente da persistente (C, IV), que no altera sobremaneira a
conduta clnica12.
Simplificando antes de iniciar teraputica antifngica, O DIAGNSTICO deve ser
confirmado com citologia a fresco, alm de medir o pH, que geralmente normal cido
(<4.5). Se no concluiu-se, desde que possvel, deve-se obter material para a cultura para
candida7.
4- MUDANAS DE HBITOS
Como conselho geral no utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que no respeitem o
pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintticas e
apertadas (C, IV)11. Em nosso pas os ginecologistas j solicitam automaticamente a
mudana de hbitos, por termos clima e hbitos de vida mui propcios candidase
recorrente, sem evidncia, mas com experincia de ver dobrar o nmero de casos no
vero carioca, chegando uma mesma paciente fazer quatro surtos de novembro a maro,
quando a temperatura alcana os 40 C e a umidade do ar beira 80%. Apesar das
evidncias, a experincia j instituiu essas e outras mudanas de hbitos capazes de
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diminuir o nmero de surtos de candidase, que ultrapassa em, que incidncia a vaginose
bacteriana no vero, comportando-se de maneira SAZONAL. Que faam um estudo
baseado em evidncia cientfica para provar o que fato concreto aqui em nosso pas.
Mas j FATO! Alm de tratar-se de pas continental, com climas e estilos de vida
diversos.
Sabe-se que o ecossistema vulvovaginal tem suma importncia na proteo da genitlia
feminina, portanto, na preveno das vulvovaginites. Acredita-se que a no aerao da
genitlia feminina altere a flora vaginal facilitando as infeces. No h estudos que
sustentem a mudana de hbitos, pela dificuldade de padronizar as diversas variveis
envolvidas. No entanto notrio a MUDANA DE HBITOS acontecer por iniciativa
da paciente com candidase recorrente, que refere diminuio dos surtos e alvio dos
sintomas quando abole as vestimentas apertadas, sintticas, molhadas
permanentemente, cosmticos genitais, abuso de substncias ctricas, laticnios e
acares, alm dos cuidados com as roupas e higiene ntimas. No negligenciar nem
exagerar!
O USO DE PRODUTOS HIGINICOS ADEQUADOS MINIMIZA OS RISCOS
ALERGNICOS E IRRITANTES, ALM DE INTERFERIR MENOS COM A
MICROBIOTA REGIONAL14 (C, IV). E vale salientar que as vulvovaginites alrgicas
ou irritativas so diagnstico diferencial de candidase, alm das prprias vulvovaginites
alrgicas poderem deflagrar crises de candidase. Nesse tpico, a medicina individual
baseada na experincia e na inteligncia, alm de individualizar casos, vale mais que a
medicina baseada em evidncia, ajudando tanto quanto as terapias convencionais.
A candidase, se no associada outra infeco vaginal, ocorre em pH cido, e quando a
acidez vaginal excessiva, solues de bicarbonato na proporo de uma colher de sopa
para 500 ml a 1l d.gua podem aliviar a paciente imediatamente. H dcadas usa-se
solues caseiras para alvio dos sintomas e, qui, a cura dos mesmos, em casos menos
agressivos no complicados.
Alguns estudos preconizam a reposio dos lactobacilos vaginais, ingerindo-se
substncias probiticas, diminuindo infeces genitais, dentre elas, a candidase
recorrente15. No h evidncia cientfica nem biolgica ao lembrarmos que candidase
ocorre com pH normal vaginal cido e, se houver mais lactobacilos, conseqentemente,
haver mais cido ltico e favorecimento ao crescimento das cndidas. Por outro lado, os
probiticos utilizados no so produtores de gua oxigenada, como os lactobacilos
defensores vaginais. E mesmo que fossem, faria sentido utiliz-los para melhorar a
vaginose bacteriana e no a candidose.
Ainda na mudana de hbitos, sabe-se da relao da CVV com os esterides. Deve-se dar
preferncia aos contraceptivos orais de mais baixa dosagem, assim como terapia
hormonal de baixa dose, explicando paciente os motivos, para que tenha aderncia aos
conselhos concomitantes. Lembrar do uso indiscriminado de antibiticos e corticides
como fatores desencadeantes de candidase.
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5- TRATAMENTO
O tratamento deve ser realizado por s uma via de administrao (oral ou vaginal).
Se houver infeco mista, pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiolgico
por cada uma das vias.
No h necessidade de convocar o parceiro, a no ser que o mesmo apresente queixas.
Vale salientar que ilegal a prescrio automtica para o parceiro na receita da prpria
paciente.
Para crianas e mulheres sem vida sexual ativa, o material preferencialmente coletado
com swab e d-se preferncia ao tratamento sistmico. Existe grande variedade de
agentes orais e tpicos disponveis. No h evidncias de superioridade de nenhum
agente tpico7 ou oral.
Portanto uma crise de CVV no complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com
DOSE-NICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%, com azis ou
polinicos: Fluconazol 150 mg, dose nica ou Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia, ou
cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral ou Nistatina oral, esquemas mais
prolongados. Quanto aos cremes ou vulos vaginais, temos o butoconazol a 2%, creme
5g, dose nica, clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias, miconazol em 4 esquemas,
tioconazol dose nica, isoconazol dose nica ou 7 dias, fenticonazol, terconazol e at
mesmo a Nistatina creme por 14 dias, todos com resposta semelhante7. (A, II)
Vale salientar que o efeito com ltex dos condons e diafragmas so desconhecidos e
podem danificar os mtodos de barreira. Lembrar que os azis podem causar irritao
vulvovaginal e isso deve ser antecipado s pacientes, para no imaginarem que esto
piorando o quadro.
Como viu-se que nas CVV agudas no complicadas, as taxas de cura aproximam-se de
90%, a escolha ser do profissional, de acordo com a viabilidade, disponibilidade e
experincia.
Os tpicos externos podem ser utilizados se houver associao de outras dermatoses
merecedoras de dermocorticides (como a liquenificao pelo prprio ato de coar), ou
antibiticos tpicos pelas pustulettes perifricas estafiloccicas, tambm pelo ato de
coar ou grande vulvite mictica, expandindo-se s reas genitocrurais e ndegas,
quando lanamos mo de tpicos de cetoconazol 2 x ao dia, por 15 dias.
Quando a CVV complicada (doena severa ou recorrente ou devida a outras espcies de
cndidas que no albicans ou alteraes na resposta imunolgica do hospedeiro por
quaisquer razes), no deve-se tratar com dose nica ou esquemas curtos, como os acima
descritos para as CVV no complicadas. Nas CVV COMPLICADAS, no mnino um
esquema vaginal de 7 dias requerido ou MLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL
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(150 mg a cada 72h, 3 doses). A terapia com os Azis, at mesmo o voriconazol,


frequentemente um fracasso quando se trata de C. glabrata. Nesses casos, vale
administrar cido brico tpico, em cpsulas gelatinosas, na dosagem de 600mg
diariamente por 14 dias. Outras alternativas incluem creme de flucytosina 17% sozinha
ou em combinao com 3% AmB creme por 14 dias; esses agentes devem ser
manipulados por farmacuticos, mas a resistncia da C. albicans aos azis
extremamente para rara7. (C, IV)
O uso inadequado de medicamentos e tratamentos empricos para CVV pode explicar a
colonizao e infeco da mucosa vaginal por diversas espcies de candida presentes.
Fica evidente a emergncia de espcies de candida no albicans, algumas com resistncia
intrnseca aos azlicos , tais como as glabrata, parapsilosis, tropicalis e guillermondiil6.
Nas CVV RECORRENTES (4 ou mais episdios ao ano), que na imensa maioria so
causadas pela candida albicans, portanto susceptvel aos azis, aps o CONTROLE
DOS FATORES SUBJACENTES, como diabete, doenas autoimunes, atopias severas,
repetio de receitas de antibiticos e corticides, aumento dos esterides, controle da
doena - HIV, etc., a INDUO DE TERAPIA AZLICA POR 10 a 14 dias, tpica ou
oral, deve ser seguida por regime SUPRESSIVO de pelo menos 6 meses. O mais bem
tolerado FLUCONAZOL 150 MG, ORAL, uma vez por semana, o qual atinge controle
de sintomas acima de 90%. Pode ser substituda por CLOTRIMAZOL (200 mg duas
vezes por semana) ou 500 mg uma vez por semana, VAGINAL, ou outros azis vaginais
intermitentes tambm so aconselhados 4.(B, II)
O TRATAMENTO DA CVV NO DIFERE DE ACORDO COM O FATO DE SER OU
NO HIV-POSITIVA. As respostas so idnticas7.
NA GRAVIDEZ NO SE RECOMENDA OS AZIS ORAIS, preferindo-se o
tratamento com cremes vaginais de Nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias.
Em casos de recorrncia, pode-se utilizar Clotrimazol 500 mg a cada 1 a 2 semanas para
controle dos sintomas. Os antifngicos orais so drogas classe C, em altas doses h
relatos de teratogenia. No h evidncias sobre a necessidade de tratar grvidas
assintomticas (30 a 40%). Conclui-se que na GRAVIDEZ E LACTAO a TERAPIA
ORAL para CVV est CONTRAINDICADA17 (B, II), mas estudos recentes mostram
associaes com parto prematuro, indicando sempre o tratamento.
A Nistatina a primeira escolha para o tratamento da CVV por espcies no albicans.
Como alguns problemas para consegui-la em alguns pases ocorreram em 2008, pode-se
considerar os vulos de anfotericina B, 50 mg, via vaginal, uma vez ao dia, 14 dias, com
70% de sucesso 17 (B, III). Deve-se tratar a CVV, pois uma porta de entrada e de sada
para HIV, HBV e outros patgenos. Diante da candidase recorrente e outras infeces
genitais concomitantes, cabe ao ginecologista diagnosticar, tratar, aconselhar e iniciar
investigaes de doenas de base, encaminhando aos especialistas quando
diagnosticadas ou suspeitadas.
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EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA, DIAGNSTICO,


TRATAMENTO E SITUAES ESPECIAIS NAS:
1 - VAGINOSE BACTERIANA e
2 - TRICOMONASE.

1- VAGINOSE BACTERIANA
1-A) EPIDEMOLOGIA, PATOGENIA E FATORES DESENCADEANTES
A vaginose bacteriana (VB) a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre
mulheres em idade reprodutiva (grvidas e no grvidas) e a causa mais prevalente de
corrimento vaginal com odor ftido.
A VB est associada perda da FLORA VAGINAL NORMAL de LACTOBACILOS,
por um motivo ainda desconhecido, mui provavelmente ligado ao coito, a algo indireto
que com o coito faz com que a vagina responda aumentando a flora polimicrobiana para
defend-la, pela falta da grande linha defensora de lactobacilos que se perderam.
Acredito que at mesmo um pelo vulvar que entre com o coito (frequente demais vermos
colposcopia) possa deflagrar esta resposta polimicrobiana defensora, que se chama
vaginose bacteriana, caracterizada pela falta dos lactobacilos normais vaginais e por
super crescimento de inmeras bactrias, dentre elas, a gardnerella vaginalis, bacilos e
cocos gram negativos anaerbicos , Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
,Mobiluncus curtesii e M mulieris, assim como Streptococcus agalactie (grupo B).
O ALGO INDIRETO ao qual chamo e explico s pacientes de fundamental
importncia, j que as mesmas questionam o fato de ser sexualmente transmissvel,
diante dos sintomas se exacerbarem ou recidivarem durante e/ ou aps o coito. Os fatores
associados so corpos estranhos como tampes retidos , duchas constantes, adereos
sexuais, mltiplos parceiros e troca recente de parceiro(s). Nessas duas ltimas
situaes, acredito que seja o contato com diferentes microrganismos,
FUNCIONANDO COMO CORPOS ESTRANHOS, e no necessariamente como fator
infeccioso, j que no h INFLAMAO, no h resposta inflamatria comum aos
patgenos. At mesmo o sexo oral, homo ou heterossexual j se mostrou associado VB
em alguns estudos. Compreendo da mesma maneira explicada anteriormente18. Em um
grande estudo com 890 mulheres com BV e 890 controles, acharam como fatores
associados o FUMO, a falta do CONDOM e o uso de contraceptivos orais19. A flora
vaginal normal consiste de bactrias aerbicas e anaerbicas, com os LACTOBACILOS
VAGINAIS predominando em mais de 95% das bactrias presentes para provavelmente
ser uma grande linha de defesa contra infeces, em parte pela prpria manuteno do pH
cido inerente vagina normal e mantendo a produo de perxido de hidrognio (gua
oxigenada) neste microambiente. Por isso no so quaisquer lactobacilos que servem
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para a defesa vaginal. Eles so produtores de H2O2. Por outro lado, quando eles somem
(por que? Enigma!) h um aumento das bactrias vaginais patognicas, principalmente
as anaerbicas ou microaerfilas, que incluem a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus,
Bacteroides, Prevotella e Mycoplasma (espcies deles). A patognese enigmtica!
Essas bactrias supracitadas, assim como o protozorio trichomonas vaginalis, que
abordaremos a seguir, produzem sialidase que pode decompor produtos do muco
cervical, levando ao corrimento bolhoso que cobre a vagina. Os lactobacilos tambm
produzem sialidase, mas em muito menor quantidade que na VB e na tricomonase,
provavelmente apenas parte do mecanismo de renovao normal do muco cervical, que
fica COMPROMETIDO com o aumento intenso das sialidases, provavelmente por isso
facilitando a asceno de germes na doena inflamatria plvica (DIP). As bactrias da
VB aumentam na poca da menstruao, o que explica a maior incidncia de DIP psmenstrual, se houver uma cervicite associada.
O uso de antibiticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos,
assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e
outros, que facilitariam bactrias imprprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que
nesses casos citados se associam alterao da flora, mas rapidamente os lactobacilos
deveriam retornar aos nveis basais, o que no ocorrendo, favorece VB20.
Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminocidos,
os quais so quebrados pelas bactrias anaerbicas da VB em aminas volteis, que
aumentam o pH e levam ao odor desagradvel particularmente aps o coito, geralmente
queixa principal da paciente.
Os lactobacilos vaginais tambm so capazes de agregar, de aderir s bactrias
patognicas e fungos parede vaginal e entre elas, produzindo resposta inflamatria.
Sem eles, temos VAGINOSE e no VAGINITE.
Como SINAIS E SINTOMAS observamos ento a queixa de corrimento perolado, com
odor ftido, principalmente aps o coito e ps menstrual, com exame especular
mostrando paredes vaginais ntegras, marrons homogneas ao teste de Schiller em sua
maioria, banhadas por corrimento perolado bolhoso, s custas das aminas volteis.
Alguns outros estudos sugerem que h resposta inflamatria ao redor do orifcio do colo,
onde citocinas da gardnerella poderiam produzir uma cascata inflamatria com quebra
da rolha mucosa, permitindo a colonizao do trato genital superior, ajudando a explicar
a ocorrncia de DIP ou corioamnionite da gravidez. Em 1999, o Atopobium vaginae, um
cocobacilo resistente ao metronidazol, foi descrito em pacientes com VB. J foi isolado
em abscesso tubovariano. Como ele produz muito cido ltico, foi anteriormente
confundido com uma espcie de lactobacillus. sensvel penicilina, clindamicina e
vancomicina.
A prevalncia da VB aumenta consideravelmente em clnicas de DST, comparando-se a
consultrios ginecolgicos gerais. Um estudo canadense em maternidade mostrou
68

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prevalncia de 14%, similar s no grvidas. muito varivel a prevalncia, de 6 a 32%,


podendo chegar a 61% em clnicas de DST.
1-B) Vaginose bacteriana: DIAGNSTICO CLNICO E MICROBIOLGICO.
Os critrios diagnsticos so os mesmos para grvidas e no grvidas, utilizando a
clnica j citada anteriormente (Fig. 2)

Figura 2: Corrimento perolado, bolhoso,


sem sinais inflamatrios no epitlio
vaginal.

Os critrios diagnsticos de Amsel, desde 1983, ainda so muito utilizados:


Corrimento vaginal homogneo
pH > 4,5
presena de clue cells a fresco
Whiff teste positivo (odor ftido das aminas com adio de hidrxido de
potssio a 10%).
A colorao pelo Gram, do fluido vaginal o mtodo mais utilizado avaliado para VB.
Dessa forma quantifica-se o nmero de lactobacillus e de bactrias patognicos,
resultando em um escore que determina se h infeco. O mais comumente utilizado o
sistema de NUGENT (Tabela 1). O critrio para ser VB um escore de 7 ou mais. De 4 a 6
intermedirio e de zero a trs normal.
Escore
0
1
2
3
4

TABELA 1
Gardnerella
Lactobacilos Bacterides, etc
0
4+
3+
1+
2+
2+
3+
1+
0
4+

Bacilos
curuos
0
1+ ou 2+
3+ ou 4+

1-C) Vaginose bacteriana: TRATAMENTO E SITUAES ESPECIAIS


Recomendaes2: Gravidez x VB
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES - No 211, AGOSTO 2008, CANAD
SOGC: Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia Canadense

a. Em grvidas sintomticas, deve-se fazer teste microbiolgico para VB e trat-las para


a resoluo dos sintomas (I-A).
69

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b. O tratamento oral ou vaginal aceitvel para atingir a cura em mulheres grvidas com
VB sintomtica, que tenham baixo risco para complicaes obsttricas (I-A)
c. Grvidas assintomticas e sem fatores de risco identificados para parto prematuro no
precisam fazer exames para VB nem tratamento. (I, B)
d. Mulheres com alto risco para parto prematuro podem se beneficiar com testes de rotina
para VB e tratamento. (I-B).
e. Se o tratamento para preveno de complicaes na gravidez foi indicado, deve ser
com metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2
vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal no recomendada para esta indicao (I,B).
f. Pode testar um ms aps tratamento para assegurar a cura (muito pouca evidncia ainda
para recomear, outros fatores podem fazer decidir).
Estas so as recomendaes canadenses, supracitadas.
Ainda em 2008, o Center for Disease Control and Prevention recomenda como
tratamento da VB em grvidas o metronidazol, oral(250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias) ou
clindamicina oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias). Vale ressaltar que mais de 50% dos
casos de VB resolve espontaneamente na gravidez. Nygren, P. et al. em sua publicao
dos guidelines VB x gravidez 23 concluem ento que no h benefcio. em tratar
mulheres com gravidezes de baixo ou mdio risco, para VB assintomtica. Mais
pesquisas so necessrias para entender melhor esses grupos e as condies nas quais o
tratamento pode ter risco ou benefcio e explorar a relevncia da VB sobre outras
complicaes da gravidez, tal como parto antes de 34 semanas.
Conclui-se que h controvrsias na literatura, pois alguns estudos randomizados e
metanlises mostram reduo do trabalho de parto prematuro em gestantes tratadas com
metronidazol, enquanto outros, com nvel de evidncia similar, demonstram no ter
benefcio ao tratar, em relao prematuridade. Dois estudos contraditrios com nveis A
de evidncia! 24e25.
Por isso SEMPRE ACREDITO NA MEDICINA BASEADA NA EXPERINCIA E NA
INTELIGNCIA, usando o bom senso ao analisar os dados da MEDICINA BASEADA
EM EVIDNCIA.
Nesse caso especial , optaria pela clindamicina tpica aps o segundo trimestre para o
tratamento da VB em grvidas sintomticas diminuindo o nmero de anaerbios mesmo
que as evidncias digam que para prevenir prematuridade deve-se utilizar clindamicina
ou metronidazol por via oral, se optar pelo tratamento, j que h mesmas evidncias no
recomendando o tratamento da VB nas grvidas para prevenir o parto prematuro.
A clindamicina parece ter melhor atividade contra Mobilluncus. G.Vaginalis e M.
hominis que o metronidazol, mas o metonidazol no atinge os lactobacilos, que j so
raros ou desaparecidos na VB. As taxas de cura so semelhantes com os dois,
independente da via de administrao 22(A, I).
70

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Segundo o CDC and Prevention (2009), geralmente os parceiros de pacientes com VB


no precisam ser convocados para tratamento, entretanto possvel que a VB se espalhe
por via sexual, apesar de muitas controvrsias e no haver evidncias suficientes. Por
isso, os autores dividem-se e a maioria s opta por convocar o(s) parceiro(s) diante de VB
recidivante, aps vrias falhas teraputicas. O TRATAMENTO DE ESCOLHA, POR
UNANIMIDADE, o metronidazol 500 mg, oral, 12/12h, por 7 dias ou 2g, em dose
nica, assim como o tinidazol 2g, em dose nica e, no Brasil, tambm por esta
experincia de mais de 30 anos, o Secnidazol 2g, em dose nica. Se a opo for tpica
vaginal utiliza-se o metronidazol ou clindamicina creme a 2%.
A VB RECORRENTE ( 4 ou mais diagnsticos confirmados no ltimo ano ) muito
comum e vem sendo tratada com macroldeos e nitroimidazlicos, dependendo do qual
foi primeiramente utilizado. Uma das recomendaes a utilizao do
METRONIDAZOL oral ou vaginal por trs dias desde o incio da menstruao, por trs a
seis meses, com oferecimento de antifngicos, se houver histria de candidase, pois esta
poder recorrer. Acho que o mais lgico explicar e solicitar nova visita diante de
sintomas sugestivos de candidase. As taxas de cura na recorrncia tambm so
semelhantes com metronidazol 7 dias e clindamicina tpica 3 a 7 dias e metronidazol gel
por 5 dias. Como suporte pode-se utilizar gel lactato, duchas de cido actico a 1 ou
2%, cido metacresolsulfnico por at trs semanas, tornando o meio adverso ao
crescimento das bactrias em questo, mas h controvrsias cientficas, no h bases
suficientes,apesar de muito utilizados na prtica clnica.
A reposio de lactobacilos vem sendo estudada, mas h ainda longo caminho a
percorrer, pois a reposio tem que ser com as espcies que habitam a vagina e produzem
H2O2, caractersticas primordiais para a proteo contra vrias infeces, inclusive VB.
As espcies mais prevalentes em mulheres saudveis, isoladas em meio de cultura
seletivo e identificadas por mtodos moleculares, so L. crispatus (30,1%) L.jensnii
(26,5%), L.gasseri (22,9%) e L.vaginalis (8,4%). Alm de mais prevalentes, as trs
primeiras citadas foram os que atingiram, em mdia, menores valores de pH (prximos a
4,0) e apresentaram melhor produo de H2O226.
Estudo recente, com nvel IA de evidncia mostrou que o regime de tinidazol 1g ao dia
por 5 dias e 2g ao dia por 2 dias mostraram-se eficazes para o tratamento de VB27.
Estudo mais recente (2009) para VB recorrente associa 7 dias de nitroimidazlico,
seguidos de 21 dias de vulo de cido brico intravaginal 600mg ao dia e na reviso o
metronidazol gel duas vezes por semana por 16 semanas. Parece encorajador esse triplo
regime, porm requer validao com estudo prospectivo randomizado e controlado. O
cido brico removeria o biofilme vaginal que facilitaria a persistncia das bactrias
patognicas.28
Vale lembrar que as VB devem ser tratadas, mesmo que assintomticas, antes de cirurgias
ginecolgicas, curetagens, LLETZ e insero de DIU, apesar de os estudos no
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mostrarem evidncia cientfica suficiente e haver controvrsias naqueles existentes,


porm insuficientes. Seria para profilaxia da induo de uma doena inflamatria plvica
(DIP), se outros cofatores j existissem. O fato de tratar a vaginose bacteriana j tambm
limita a aquisio de HIV e outros patgenos , gerando uma questo relevante que o
tratamento da VB assintomtica em pacientes HIV positivas, j que a DIP associa-se
VB. Deve-se discutir com as pacientes, oferecer tratamento, apesar das recomendaes
no to claras e o CDC and Prevention recomendar tratamento igual para as HIVpositivas.
Como curiosidade importante, cita-se a VB associada s doenas cervicovaginais
induzidas por HPV e h um estudo de Campinas que mostrou que mulheres com VB
apresentam maior proporo de anormalidades citopatolgicas depois da conizao em
relao s mulheres sem VB, ainda que estatisticamente no significativa. Esta
associao no foi relacionada presena do DNA de HPV de alto risco29.

2- TRICOMONASE
2-A) EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA E TRANSMISSO
uma vulvovaginite bem frequente, causada por um protozorio flagelado, o
trichomonas vaginalis, que unicelular, parasitando mais a genitlia feminina que
masculina. Segundo Prof. Luc Montaignier, uma em trs mulheres, no perodo de vida
sexual ativa, teve, tem ou ter uma tricomonase.
A tricomonase essencialmente sexual, devendo chamar o(s) parceiro(s) para consulta e
tratamento conjunto, diminuindo o nmero de recidivas, quando os parceiros so
tratados.
Nota-se que uma infeco cervicovaginal, com o colo uterino apresentando
microulceraes que do um aspecto de morango ou framboesa, entretanto uma
cervicocolpite acometendo o epitlio escamoso e no a mucosa glandular
primeiramente, na maioria das vezes. No entanto possvel haver infeco endocervical
glandular, assim como nas glndulas de Skene e Bartholin e na uretra. O processo
inflamatrio muito intenso (Fig.3), podendo veicular outros agentes infecciosos
bacterianos e virticos. (Fig.4)

Figura 3- Eritema nos orifcios das glndulas


de Bartholin e Skene.

72

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Figura 4- Inflamao intensa, com eroso do


epitlio.

No h impedimento para o flagelado sobreviver em meio cido, no entanto, a


transudao inflamatria das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, e neste meio
alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patognica, inclusive anaerbica,
estabelecendo-se a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor ftido,
alm de provocar as bolhas na descarga vaginal purulenta.
Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatria muito intensa, h muitas evidncias
de que a tricomonase resulta em alteraes nucleares e halos inflamatrios celulares,
que podem alterar a citologia onctica, com resultados de leses intra-epiteliais
escamosas , que desaparecem aps a cura da tricomonase.30
A trichomonas vaginalis foi descrita em 1836, por Alfred Donn, e publicada em uma
revista da Academia de Cincias de Paris como micrbio observado nas matrias
purulentas genitais femininas e masculinas, at que dois anos aps ficou evidente que
esta espcie habitava a vagina e, eventualmente passava pela uretra ou outras mucosas
glandulares. O ser humano seu nico hospedeiro natural e trata-se de parasita
extracelular que produz dixido de carbono e hidrognio, que reage com o oxignio
disponvel, produzindo um ambiente anaerbico , propcio sua produo. Ela se
alimenta de fungos, bactrias e eritrcitos, por fagocitose, para obter suas vitaminas
essenciais. Ela percebe substncias txicas e foge, como, por exemplo, as do
metronidazol. Infecta ambos os sexos, e estima-se que em torno de 5% da populao haja
infeco por este protozorio. Existe a transmisso no sexual, mais rara, pois o
organismo pode sobreviver por algumas horas em toalhas midas ou roupas ntimas
infectadas. Quando h contato com mulher infectada, aps 48h, 70% dos parceiros
adquirem a infeco na parte interna do prepcio, glande e/ ou uretra, at prstata 31.
Estudos mostram que a tricomniase altera a ecologia vaginal intensamente, podendo
provocar vaginose bacteriana e facilitar a aquisio de HIV por alterao da flora. Talvez
o fato de produzir colpite com microeroses facilite ainda mais este evento, funcionando
como doena ulcerativa genital. Como o pH alcalino fundamental para este parasita,
existe relao inversa entre a colonizao por fungos e o nvel de desequilbrio da flora
causado pela tricomonase, e, tambm pela vaginose bacteriana. Estas esto intimamente
associadas, enquanto a associao delas com fungos no comum.(Fig.5)

73

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Figura 5- Aps tratamento de candidase, vaginite rara por


cndida e tricomonase. Duas entidades lesadoras do
epitlio, facilitando infeco por HIV e outros patgenos.

Recentes pesquisas em pas desenvolvidos mostram um declnio na prevalncia da


tricomonase 32. Se enquadra nas vulvovaginites , porque a infeco principal do
epitlio escamoso vaginal, entretanto em 90% dos casos se estende uretra, sabendo-se
que a uretra como nico stio chega no mximo a 5% dos pacientes. No a mucosa
glandular o habitat natural do protozorio, apesar de a tricomonase ser multifocal,
afetando o epitlio vaginal, glandular de Skene e Bartholin e uretra33.
2-B) DIAGNSTICO CLNICO, LABORATORIAL E COMPLICAES:
Sua apresentao pode ir desde um quadro assintomtico (50%) at grave doena
inflamatria aguda. Aproximadamente um tero das pacientes assintomticas torna-se
sintomticas em seis meses33.
Os sintomas e sinais caractersticos consistem em intensa descarga vaginal amarelo
esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes acinzentada, acompanhada de odor ftido
lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual , que pode ser reao alrgica
afeco. Quando ocorre inflamao intensa , o corrimento aumenta e pode haver
sinusiorragia e dispareunia.30. (Fig.6)

Figura 6 - Corrimento tpico da


tricomonase, espumoso, amarelado.

Ao exame clnico, o colo tem aspecto de morango, devido acentuada distenso dos
capilares e micro hemorragias, pelo intenso processo inflamatrio. A colposcopia ajuda
na avaliao clnica dessas alteraes, assim como o teste de Schiller onide. (Fig.7)

Figura 7 - Teste de Schiller onide, pelas


microeroses focais tpicas da tricomonase.

74

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Vejam abaixo a diferena das colpites focais por tricomonase (baixo relevo nos focos) e
das colpites focais por HPV (alto relevo nos focos), como descrevemos no Congresso da
ISSVD, 2004. Na doena pelo HPV h proliferao epitelial focal sem resposta prinflamatria, ao inverso da tricomonase 34. freqente vermos este quadro no
Ambulatrio de colposcopia, pelo encaminhamento das pacientes com citologias
alteradas pela prpria inflamao intensa da tricomonase, que pode confundir com
leses intra-epiteliais por HPV. (Fig.8 e 9)

Figura 8- Colpite focal erosiva da


tricomonase.

Figura 9- Colpite focal proliferativa do HPV.

No homem a infeco pode ser apenas uma uretrite subaguda, at assintomtica em 60%
dos casos, porm contagiosa, raramente complicando com epididimite e prostatite 31. Nas
mulheres pode haver tambm edema vulvar e sintomas urinrios, como disria, alm dos
anteriormente citados. Em 30% dos casos so assintomticas, mas algum sinal clnico
pode aparecer. No h complicaes srias na mulher na grande maioria dos casos, mas
pode facilitar a transmisso de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar a doena
inflamatria plvica, a vaginose bacteriana e, na GESTAO, quando no tratadas,
podem evoluir para rotura prematura das membranas33, porm h controvrsias na
literatura.
O DIAGNSTICO LABORATORIAL MICROBIOLGICO mais comum o exame a
fresco, com gota do contedo vaginal e soro fisiolgico, observando-se o parasita ao
microscpio. (A, II). O pH quase sempre maior que 5,0 e geralmente maior que 6,6. Na
maioria dos casos o teste das aminas positivo. A bacterioscopia com colorao pelo
mtodo de Gram observa o parasita Gram negativo, de morfologia caracterstica. A
cultura pode ser requisitada nos casos de difcil diagnstico. Os meios de cultura so
vrios e incluem Diamonds, Trichosel e In Pouch TV. Precisa de incubao anaerbica
por 48h e apresenta 95% de sensibilidade33.
O mtodo mais vivel e utilizado o exame a fresco, visibilizando-se o movimento do
protozorio, que flagelado e h grande nmero de leuccitos. E em 70% dos casos de
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exames afresco confirmou-se por cultura32. Existe a biologia molecular, por enquanto
utilizada mais em pesquisas (PCR), com sensibilidade de 90% especificidade de
99,8%35. Se for vivel, um excelente mtodo diagnstico.
Na prtica clnica, a cultura ou a PCR tm valor em crianas e nos casos com forte
suspeita e vrios exames a fresco e corados repetidamente negativos. O simples achado
de trichomonas vaginalis numa citologia onctica de rotina impe o tratamento da
paciente e a chamada de seu(s) parceiro(s) para consulta e tratamento.36
2-C) TRATAMENTO E SITUAES ESPECIAIS:
O tratamento de escolha, por unanimidade, so os derivados imidazlicos, nos esquemas
a seguir: (A), [salvo secnidazol(B)]
Metronidazol 2g, via oral, dose nica, ou 250mg via oral de 8/8h, por 7 dias; ou 400
mg via oral de 12/12h, por 7 dias; ou
Secnidazol ou Tinidazol, 2g via oral, dose nica. Vale ressaltar que o Secnidazol
utilizado h mais de 30 anos, em larga escala, no Brasil e alguns outros poucos pases,
sem grandes ensaios clnicos publicados, entretanto, com anos de experincia e eficcia
demonstrada na prtica clnica. A vida mdia do Secnidazol 20-25h, do tinidazol de
12h, do ornidazol (pouco utilizado na tricomonase) de 14h e a do metronidazol de
8h.37

Voltamos a frisar que importante o tratamento do parceiro na tricomonase!

A associao de derivados imidazlicos tpicos, como metronidazol gel 1 aplicao


vaginal noite por uma semana, alivia os sintomas mais rapidamente.(C) Deve-se
orientar quanto a absteno de bebidas alcolicas, que produziro efeitos extremamente
txicos quando associados aos derivados imidazlicos. As relaes sexuais devem ser
suspensas, se possvel, durante o tratamento, ou, no mnimo, utilizao de condom
durante esses dias, que so poucos.
Na GRAVIDEZ recomenda-se utilizar os mesmos esquemas que para as no
grvidas, com metronidazol, aps o incio do segundo trimestre. Faltam evidncias
considerveis em relao toxicidade do metronidazol na gravidez, portanto o
tratamento deve ser considerado para mulheres com sintomas moderados a severos, a
partir do segundo trimestre. Vale ressaltar que o metronidazol cruza a barreira placentria
e, apesar de ser bem absorvido pela mucosa vaginal, a terapia de escolha mundialmente
aceita, mesmo nas grvidas sintomticas, a oral. Terapias alternativas, principalmente
durante o primeiro trimestre, incluem medidas locais, sem efeitos colaterais, especficos
para a gravidez, como duchas (no so recomendadas, com evidncia B )com povidine
diludo ou vulos vaginais de clotrimazol 100mg, por 6 dias. O metronidazol excretado
pelo leite materno, sendo os nveis da droga no leite iguais aos nveis sricos, porm
76

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nenhum efeito adverso significante foi at hoje descrito em crianas expostas ao


metronidazol.(B).
A teraputica supracitada com os imidazlicos para a tricomonase mundialmente
aceita, sem controvrsias, salvo na gravidez, que apesar das evidncias cientficas (A)
mostrarem nvel de segurana aprovado , ainda h trabalhos tambm com nveis de
evidncia A, que nos fazem refletir e utilizar somente diante de sintomas muito
importantes, priorizando o clotrimazol tpico vaginal ou alternativas que alterem o meio
vaginal, no permitindo o crescimento do protozorio, como duchas (com seringas)de
povidine, de cido actico a 1 ou 2% ou cido metacresolsulfnico (c). Lembramos que o
clotrimazol, assim como as outras medidas que formam o meio biolgico adverso ao
crescimento do parasita, podem ser utilizados por tempo prolongado durante a gravidez,
sem riscos especficos (C).
Quando falamos de duchas vaginais, NOTA-SE que no so duchas de borracha
antihiginicas, mas apenas lavar a vagina com as solues supracitadas, durante o banho,
com seringas de 20ml, pela higiene mantida. Esta nota porque nas recomendaes do
ACOG 2006 encontra-se um item onde as duchas vaginais no so recomendadas para
preveno ou tratamento de vaginites (B).

Na GRAVIDEZ vemos novamente as controvrsias, pelos estudos de nvel A de


evidncia, que demonstramos em nosso artigo 35 de 2005 com Janet Say, sob a
superviso da expert em vulvovaginites, Hope Haefner . Renderam discusses, at que
minimizamos a questo, entretanto extremamente difcil orientar condutas baseadas
em evidncia, com tantas evidentes controvrsias. Um dos estudos a favor, com quase
14.000 grvidas (Cotch et al.), prospectivo, mostrou associao com parto prematuro e
baixo peso ao nascer no grupo no tratado, enquanto outros estudos contra o tratamento
com metronidazol recomendado, um deles do National Institute of Child Healtitute of
Child Health and Human Development 2001, provou o contrrio, sendo provavelmente o
metronidazol o causador de 19% de parto prematuro no grupo tratado e 10,7% no grupo
placebo. Concluram que no mnimo, pacientes assintomticas ou oligossintomticas
no devem ser tratadas e nem deve-se fazer screening rotineiro para tricomonase nas
grvidas. Todos esses estudos so de nvel de evidncia A 35. Conforme um artigo de
reviso de 2009, recomenda-se para RASTREAMENTO E TRATAMENTO de infeco
genital na gravidez para preveno de parto prematuro somente a Candida albicans,
enquanto as evidncias (A)momentneas vm demonstrando reduo significativa de
trabalho de parto prematuro (55%) quando se comparou ao grupo controle. O tratamento
de escolha foi o CLOTRIMAZOL vaginal, mas no incio deste nosso artigo vejam outra
possibilidades na grvida, desde de que no se utilizem os azis orais. Naquele mesmo
artigo de reviso, recomenda-se no tratar a tricomonase na gravidez, refere no ser
recomendado rastrear e tratar chlamydia trachomatis nem tampouco a VB, enquanto
inconclusivo se deve-se ou no rastrear e tratar Streptococcus do grupo B 38.
Vejam vocs que A MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS NO
EVIDNCIA para escrevermos um cpitulo do nosso manual, que acabou
77

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transformando-se em artigo, sem poder de sntese. Por isso, em homenagem ao grande


estudioso de vulvovaginites, que est em outra esfera neste momento, ao fim desse
captulo colocarei um artigo por ele sintetizado, que pouco ou nada mudou, pela
experincia e conhecimento que tinha o Prof. Jos Antnio Simes.
Quanto s COMPLICAES da tricomonase, no h estudos suficientes em
relao ao favorecimento da DIP, mas trichomonas tem sido objeto de sria investigao
para tentar elucidar seu papel cooperativo na DIP. Ela vem sendo associada com
infeces ps operaes ginecolgicas. Ela age como vetor para organismos
intracelulares similarmente aos espermatozides.
O tratamento para as pacientes HIV-POSITIVAS o mesmo que j expusemos para
as negativas, sabendo que a tricomonase no tratada amplifica a transmisso da doenaHIV. A tricomonase particularmente prevalente entre as pacientes HIV-positivo com
hbitos sexuais de alto risco.
A TRICOMONASE RECORRENTE difcil de tratar e no possvel distinguir
de reinfeco por parceiro no tratado. muito rara a total resistncia aos
nitroimidazlicos, a parcial mais freqentemente descrita. O metronidazol pode no ter
efeito desejvel, dependendo da flora bacteriana concomitante. Ele age bem em
anaerobiose. Os nitroimidazlicos j so usados para tricomonase h mais de 30 anos e
quando no h resposta ao metronidazol, deve-se aumentar a dose e retratar com 2g por
dia, de 3 a 5 dias, aps o tratamento habitual de 250 mg 2 vezes ao dia por 7 dias ou outros
em dose nica, que no resolveram.

Regimes alternativos incluem tinidazol oral associado ao vaginal por 14 dias e aqui no
Brasil o Secnidazol oral e outro nitroimidazlico vaginal por 14 dias. So raros os
tratamentos prolongados serem necessrios, mas, alm de nuseas e vertigens podem
levar a encefalopatias, pancreatite, neutropenia e neuropatia perifrica, que devem ser
vigiadas. O ornidazol pode levar a hepatopatias. Enfim, para uso prolongado, nos
rarssimos casos de resistncia aos esquemas habituais, h que se ter extrema vigilncia
de possveis complicaes srias com os nitroimidazlicos. Lembrar do efeito antabuse,
NO podendo ingerir lcool concomitantemente.
Concluindo, os esquemas em dose nica de nitroimidazlicos CURAM mais de 90%das
tricomonases. Deve-se lembrar dos esforos para tratamento do (s) parceiro (s). Vale
ressaltar que a tricomonase subdiagnsticada e, se for possvel utilizar a PCR (reao
de polimerase em cadeia), veremos que a prevalncia muito maior que com os mtodos
diagnsticos estabelecidos e disponveis de forma abrangente.

OUTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITES


E CORRIMENTO VAGINAL
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AS CAUSAS COMUNS DE CORRIMENTO NA MULHER ADULTA so o


corrimento vaginal fisiolgico, com suas variaes segundo a faixa de vida da mulher e
os dias do ciclo menstrual, assim como o tipo de flora vaginal que ela apresenta, que
variada, de acordo com o nvel socioeconmico e cultural, a geografia, o clima, a
presena de gravidez ou intervenes tocoginecolgicas freqentes e recentes, os hbitos
sexuais, os hbitos de vestir-se, o uso de contraceptivos hormonais, de diafragmas, de gel
espermaticida, lubrificantes, sabonetes ntimos, alimentao, etc. A anamnese e a
orientao adequada do que o ecossistema vaginal e seu equilbrio essencial para
DESADOENTALIZAR essas pacientes e colaborar para que tenham uma vida mais
saudvel, inclusive sexual. Vale ressaltar, que no caso de dvidas, deve-se realizar
exames microbiolgicos para afastar as causas infecciosas.
Considera-se um erro propedutico iniciar investigao de um corrimento vaginal com
CULTURA MICROBIOLGICA, pois na vagina existe em equilbrio com os
lactobacilos ( flora de Dederlein), vrias bactrias integrantes da flora vaginal normal,
que sero identificadas nas culturas vaginais inespecficas, que vm acompanhadas de
testes de sensibilidade aos antibiticos, levando a teraputicas errneas e
ADOENTALIZAO da paciente, que a partir do sobretratamento , pode apresentar
um corrimento anormal com superinfeco, alm de sentir-se doente diante de
corrimento fisiolgico que necessitava apenas de esclarecimento e, talvez, de algumas
pequenas mudanas da hbitos de vida. (Fig. 10)

Figura 10- Descarga vaginal


normal.

A VAGINOSE CITOLTICA, que consiste na flora de lactobacilos exacerbada, por


vezes incomoda as pacientes e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento
do resduo vaginal fisiolgico. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com creme
vaginal com tampo borato pH8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2
meses ou alcalinizar o meio vaginal com injees, para no falar duchas com seringas
grandes de gua bicarbonatada, em vrios esquemas, pois so terapias alternativas, sem
base cientfica. (Fig. 11)

Figura 11- Vaginose citoltica


corrimento leitoso, foliculite vulvar

A VAGINA ATRFICA, prpria da paciente hipoestrognica, leva dispareunia, por


79

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vezes apareunia, deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistmica, se
houver indicaes outras) ou estrgenos vaginais em esquemas individualizados, como o
promestrieno ou o estriol. Entretanto, quando, alm da atrofia, a vaginose bacteriana
secundria est instalada, pela prpria perda de barreira pela diminuio do nmero de
camadas do epitlio, o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tpica a 2%
por 3 a 7 dias,seguido de estrognios conjugados por 15 a 30 dias. (Fig12).

Figura 12- Colpite atrfica.

A VAGINITE ACTNICA, geralmente com infeco bacteriana secundria, exibe


descarga purulenta, que deve ser tratada especificamente aps o exame microbiolgico.
(Fig.13)

Figura 13- Colpite actnica aps


radioterapia ca de colo.

A VAGINITE LACTACIONAL que se assemelha colpite atrfica inicial, pelo


hipoestrogenismo, pode at mesmo mimetizar a tricomonase. Os sintomas so
similares, com desconforto urinrio, prurido vaginal e secura, dispareunia e corrimento.
O pH geralmente mais alcalino ( = 5). microscopia observa-se poucos lactobacilos,
diminuio de clulas superficiais e aumento de clulas basais e parabasais. comum a
associao com VB, que pode ser tratada topicamente com clindamicina ou acidificao
do meio com vitamina C vaginal. Gel aquoso lubrificante aconselhado para aliviar a
dispareunia e h controvrsias sobre o uso de estrgenos vaginais, que so absorvidos.
(Fig.14)

Figura 14 - Colpite lactacional,


hipotrfica.

A VAGINITE IRRITATIVA, causada por agentes qumicos medicamentosos ou


cosmticos, cujo tratamento a suspenso dos mesmos. A paciente refere ardor, prurido e
h eritema.
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A VAGINITE ALRGICA, causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosmticos


ntimos, antgenos de fungos ou protozorios, ltex do condom ou diafragma,
espermaticidas, etc., so tratadas com sucesso, quando o diagnstico foi acertado em
pacientes muito atpicas, com vulvites alrgicas concomitantes, anamnese apurada,
utilizando antihistamnicos e, se houver infeco concomitante, o tratamento especfico
conjunto. A paciente refere ardor, prurido e h eritema, tal como na irritativa. (Fig. 15)

Figura 15 - VV Alrgica, eritema e resposta aos


antihistamnicos

AS VAGINITES pelo HPV e a VAGINITE herptica sero contempladas em seus


captulos especficos. Ressalto a colpite focal por HPV, que tem alto relevo,
diferenciando-se das colpites focais microerosivas como a tricomonase e a atrfica 34.
Vide fotos anteriormente quando abordamos a tricomonase.(Fig. 16)

Figura 16 - VV herptica - eroses e lceras


vulvovaginais.

A VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATRIA, que acompanha o lquen plano


vestibular freqentemente ( Monique Pelisse, comunicao pessoal ), pode apresentar
descarga purulenta e dispareunia. O corrimento amarelado com pH alto, colpite
macular pode estar presente e microscopia observa-se aumento de polimorfonucleares
e clulas parabasais. Difere da VB pela inflamao presente. Infeco estreptoccica
concomitante relatada e provavelmente trata-se do prprio lquen plano erosivo
vaginal, podendo levar a sinquias vaginais se o tratamento com espumas de
corticosterides ou cremes vaginais com corticosterides no for institudo. Quando o
acontecimento trplice ( vestibulite erosiva, vaginite descamativa e gengivite erosiva )
caracteriza a Sndrome Vulvovaginogengival, descrita por Monique Pelisse nos anos 80,
caracterizando o lquen plano EROSIVO. (Fig. 17,18 e 19)

Figura 17,18 e 19 - Lquen plano


erosivo vestibular e vaginite
descamativa, ao teste de Schiller.

AS VULVOVAGINITES NA INFNCIA merecem um captulo parte, mas vale


81

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salientar que a maioria causada por distrbio da homeostase bacteriana vaginal,


geralmente condicionada higiene fecal e urinria inadequadas. Em 70% dos casos a
vulvovaginite peditrica inespecfica, porm em 30% as vulvovaginites podem
decorrer de agentes especficos, alguns deles transmitidos pela via sexual, o que deve
alertar para a possibilidade de abuso sexual na infncia. Sugiro a leitura do artigo de
Marta Rehme e col., bem didtico, com teraputicas especficas, em FEMINA, abril de
2001.
OUTRAS VULVOVAGINITES (VV) MAIS RARAS ocorrem, como as VV
autoimunes, geralmente acometendo pacientes com outras doenas autoimunes, VV por
corpo estranho, mais comum em crianas, VV por enterobiose, tambm mais comum na
infncia, por amebase, geralmente associada doena gastrointestinal, por
esquistossomose, rarssima, mais vista na frica, por bactrias patognicas ocasionais,
etc.
FINALIZO com as vulvovaginites PSICOSSOMTICAS, que por vezes um elo de
manuteno de um relacionamento fracassado. O corrimento a queixa de frente para um
distrbio sexual ou psquico. Aquele corrimento cujas queixas no se encadeiam em um
raciocnio lgico, cujos exames microbiolgicos so negativos, cujo exame clnico
diferencia descarga vaginal de mucorria excessiva (fisiolgica) (Fig19) e cujas
pacientes mal conseguem te olhar nos olhos, vidas por dividir um grande segredo, as
quais podero ser ajudadas pelo ginecologista e\ou sexlogo, ou casos mais srios
necessitando de encaminhamento psicoterapia e\ou psiquiatria. Essas pacientes so
infelizes e, por isso, podem at mesmo ter resposta imunolgica alterada, facilitando
vulvovaginites infecciosas, confundindo ainda mais o ginecologista, que trata a causa
infecciosa, mas no percebe a causa maior de todo o processo de recorrncia, que
subconscientemente, ela quer que a afeco ocorra para no ter que tolerar um
parceiro, do qual no consegue se desligar, mas j no existe mais afetividade. Outras
pacientes sofrem de estresse crnico, com grandes alteraes no ritmo do cortisol, que
diretamente proporcional resposta imunolgica alterada, favorecendo o aparecimento
e a recorrncia da VV, se no se tocar de que tem que mudar o estilo de vida, pois este
pode ser o primeiro sinal. (Fig. 20)

Figura 20 - Mucorria fisiolgica.

Vale salientar que a recorrncia e a agressividade de infeces genitais tambm so a


porta de entrada para o diagnstico de doenas crnicas imunossupressoras, devendo o
ginecologista nunca negligenciar a queixa corriqueira de corrimentos vaginais.
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Completando o ciclo das vulvovaginites, existem as vestibulites e vulvodnias, que sero


temas complementares deste nosso escrito, juntamente com cervicites no prximo
livreto a ser lanado em Porto Alegre, no Congresso Brasileiro de Genitoscopia, em
setembro de 2010.

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REPRODUO DA CAPACIDADE DE SNTESE DO SAUDOSO


CONHECEDOR DAS VULVOVAGINITES PROF. JOS ANTNIO SIMES

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VULVOVAGINITES NA INFNCIA
INTRODUO
A secreo vaginal fisiolgica que freqentemente encontrada no meio vaginal pode
ser originria das tubas uterinas, do tero, das glndulas cervicais e principalmente
atravs da transudao das paredes vaginais. Apresenta-se em pequena quantidade, com
aspecto claro e odor caracterstico. Esta secreo vaginal torna-se anormal quando h
desequilbrio entre os diferentes microorganismos que normalmente se encontram na
flora fisiolgica da vagina, causando ento a vulvovaginite.
Do mesmo modo do que ocorre na mulher adulta, as vulvovaginites constituem a afeco
ginecolgica mais comum da infncia, com freqncia de 70 a 80% do total dos casos
atendidos. Ocasiona freqente procura de ateno mdica peditrica e/ou ginecolgica.
Estes especialistas quase sempre se encontram despreparados para orientar os casos,
muitas vezes tomando condutas intempestivas, prescrevendo medicamentos sem
necessidade, freqentemente antibiticos de largo espectro. Alm da falta de preparo no
atendimento destes casos, no h ainda um entendimento claro do complexo meio
ambiente vaginal e de sua homeostase e das inter-relaes com os mecanismos de defesa
do hospedeiro, que so distintos em meninas pr-pberes e naquelas que j menstruaram
1,2,3,4,5
.

CONCEITO
A vulvovaginite um processo inflamatrio que freqentemente acomete a vulva e a
vagina. Pode apresentar diversas causas determinantes dentre as quais se destacam as
infecciosas, as alrgicas, as irritativas, as qumicas, traumticos, dentre outros. Sua
apresentao muito varivel, no entanto se expressa habitualmente na forma de
corrimento vaginal, prurido, ardor, odor, dor, sangramento e disria 2,3,4,5.
Pode ser classificada em inespecfica e especfica. Em 70% dos casos a vulvovaginite
peditrica inespecfica, provocada principalmente por enterobactrias saprfitas.
Nestas, nenhum agente etiolgico especfico identificado, estando geralmente
relacionadas contaminao secundria local e precariedade de higiene fecal e urinria
(ocasionando distrbio da homeostase bacteriana vaginal). J as vulvovaginites
especficas so causadas por agentes etiolgicos especficos, o que ocorre em
aproximadamente 30% dos casos na infncia. Embora alguns agentes possam ser de
transmisso no sexual, quando presentes na infncia a possibilidade de abuso sexual
deve ser considerada 2,3,4,5.

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FISIOPATOLOGIA (fatores predisponentes)


Diversos fatores diferenciam a genitlia da mulher no menacme daquela das crianas,
dentre os quais podemos mencionar principalmente as diferenas anatmicas, as
hormonais e as alteraes fisiolgicas decorrentes das mesmas. Estas devem ser
conhecidas pelo mdico assistente para que a melhor conduta seja tomada.
Em virtude da exposio estrognica intra-uterina, a vagina da recm nascida apresenta
elevada descamao das clulas superficiais, abundantes em glicognio; ento
colonizada por Lactobacilus, que, por sua vez, produzem cido actico e lctico,
baixando o pH vaginal para 5-5,7. No primeiro dia do nascimento o pH vaginal da recmnascida de 5,7, no segundo dia 5,6 e no quarto dia atinge 4,8. A vulva apresenta-se
congesta e o clitris encontra-se desproporcionalmente maior que na infncia; seu hmen
espesso e a visualizao do meato uretral e do orifcio himenal pode ser difcil. A vagina
possui uma profundidade de 4 cm e a mucosa trfica e pregueada, com espessura de 40 a
50 camadas celulares, o corpo do tero est discretamente aumentado de tamanho, o que
deve-se ao estmulo estrognico 1,5,6.
No perodo neonatal, h, portanto, aumento do contedo vaginal que a chamada
leucorria fisiolgica neonatal, a qual constituda por clulas de descamao e muco
cervical, que se exterioriza atravs da genitlia externa sob a forma de corrimento claro,
inodoro, mucide e que apresenta pouca ou nenhuma quantidade de picitos. Essa
secreo comum e tende a desaparecer em 10 a 30 dias. Esta situao geralmente
proporciona aos pais momentos de ansiedade e preocupao, porm o exame da genitlia
da recm-nascida, certificando-se de que no h alteraes, e a explicao de que esta
uma situao normal tranqiliza os pais 1,5.
A partir do primeiro ms e durante toda a infncia, devido queda dos hormnios
sexuais, h uma atrofia na mucosa vaginal a qual se apresenta fina, seca e levemente
hiperemiada, com o achatamento das rugosidades vaginais; a mucosa torna-se tensa e
pode ser traumatizada com facilidade. Citologicamente so observadas clulas
parabasais e intermedirias e os Lactobacilus desaparecem. No h colonizao por
lactobacilos, o pH aumenta para 6,5-7,5 (neutro a alcalino) e a flora mista no patognica
aparece. Estas mudanas involutivas podem ocorrer a partir da segunda semana de vida.
Assim, esse ambiente morno, mido e alcalino um perfeito meio de cultura para o
desenvolvimento de microorganismos. Somado a isto, encontramos um ambiente com
nveis relativamente baixos de estrognio, onde um epitlio muito delicado torna-se
passvel de invaso bacteriana. Dessa maneira, a ausncia de acidez vaginal, que
elemento de vital importncia na defesa contra grande nmero de agentes patognicos,
poderia propiciar o desenvolvimento de infeces 1,5,6.
Na infncia a pele vulvar fina facilmente traumatizada por agresses fsicas, a vulva
desprotegida, visto no ter os pequenos e os grandes lbios totalmente desenvolvidos,
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no apresentar os coxins de gordura na raiz da coxa e nos grandes lbios, nem os plos da
mulher adulta. A vulva se localiza muito prxima ao nus e, portanto, exposta
constantemente contaminao, alm de estar voltada para adiante em relao ao eixo
longitudinal do corpo. O clitris pequeno (menor que 6mm) e a pequena abertura
himenal, que se situa no valor de 0,5 cm, obstrui a sada de secrees vaginais
predispondo s infeces. O tero pequeno e a razo entre crvice e corpo uterino de
2:1. Os meios de defesas vulvares e vaginais encontram-se assim debilitados pela falta da
funo trfica exercida pelos estrognios 1,2,5,6.
A falta de higiene, muito comum nessa faixa etria, tambm outra razo que justifica a
elevada incidncia das vulvovaginites, especialmente por propiciar a proliferao
bacteriana local. Essas pacientes se limpam de trs para frente, arranham-se com mos
sujas e brincam em caixas de areia contaminadas. A vulva muitas vezes fica em contato
com roupas ou at fraldas que causam macerao e no permitem adequada transpirao.
Algumas vezes as brincadeiras usualmente facilitam o desenvolvimento de uma irritao
crnica por areia ou sujeira ou ainda que permitam uma contaminao bacteriana. Ainda,
os lbios menores tendem a abrir-se quando a menina fica de ccoras, causando
exposio dos tecidos mais sensveis dentro do anel himenal. A criana expe muito
frequentemente seus rgos genitais, sentando-se em qualquer local e de maneira
descuidada 1,2,5.
A lavagem inadequada das mos, uso de roupas intimas apertadas e pouco absorventes,
irritantes quimicos como sabonetes e banho de espuma, permanncia de roupas de banho
midas so fatores aliados para o aparecimento das vulvovaginites. A criana, devido
sua curiosidade natural de descoberta do mundo e do seu prprio corpo, apresenta risco
aumentado de introduzir algum corpo estranho intra-vaginal, porm este muitas vezes
pode ser introduzido de forma acidental durante brincadeiras ou cuidados higinicos 5.
Uma causa freqentemente despercebida de vulvovaginite a urina. A menina, ao tentar
se equilibrar durante o ato de urinar, mantm a vagina logo abaixo da uretra durante a
mico, podendo ocorrer reteno de pequenas quantidades de urina no interior da
vagina, o que causa irritao local, mau cheiro e sada de urina da vagina como uma
secreo aquosa. Tambm devem ser lembradas as fstulas vesico ou uretro-vaginais,
bem como os ureteres ectpicos com drenagem no meio vaginal. Outra possvel causa
facilitadora da vulvovaginite recorrente em meninas pr-pberes a constipao
intestinal; sabe-se que aps tratamento da constipao as crianas geralmente
permanecem sem sintomas vulvovaginais1,5.
A suspeita de abuso sexual ou o relato deste esto associados a presena de traumatismos
ou de infecoes vulvovaginais, principalmente aquelas causadas por germes
sexualmente transmissveis. Infecoes de pele e do trato respiratrio podem tambm
serem levadas aos genitais por autocontaminao 1,5,7.
medida que a puberdade se aproxima, ao redor dos nove anos, a secreo do GnRH
(hormnio liberador de gonadotrofinas) tende a aumentar, o que resulta na maturao
sexual da menina. Uma leucorria fisiolgica precede a menarca em um perodo de um
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ano a seis meses. Este corrimento constitudo por clulas vaginais descamativas,
transudato e muco cervical e deve-se ao estmulo gonadal, no estando associado a
qualquer sintoma irritativo. Deve-se explicar a jovem que este quadro faz parte do
processo natural de maturao sexual, geralmente o desenvolvimento das mamas e o
estiro puberal ocorrem neste momento1.
Dessa maneira de suma importncia o conhecimento da fisiologia e anatomia genitais
na infncia e suas variaes ao longo do desenvolvimento infantil, visto que alteraes
fisiolgicas ou anatmicas comuns podem alarmar os pais para a possibilidade de
patologias e infeces genitais e mesmo gerar preocupao a respeito de abuso sexual.

ETIOLOGIA / MANIFESTAES CLNICAS


1) Vulvovaginites inespecficas:
As vulvovaginites inespecficas, isto , aquelas nas quais no se identifica um agente
etiolgico responsvel pela infeco, mas apenas microorganismos integrantes da flora
saprfita habitualmente encontrada na vagina, correspondem a 70% dos casos na
infncia. Geralmente secundria a precria higiene genital e perineal. O hbito de fazer
a higiene anal, de trs para frente, aps evacuar, permite o depsito de fezes no vestbulo
vaginal, acarretando vulvovaginite por germes intestinais, alm disso, os dedos sujos
levam germes para a vulva e intrito vaginal, desencadeando infeco 2,8,9,10,11.
Alguns casos de vulvovaginite no especfica podem ser precedidos de infeces do
sistema respiratrio ou do tegumento. As mos contaminadas, geralmente com
Estreptococos, Enterococos ou Proteus, levam estes germes at os genitais. A infeco
urinria tambm pode desencadear a inflamao dos tecidos da vulva e da vagina devido
passagem de urina contaminada durante a mico. O Haemophilus influenzae outro
agente responsvel por parte dos quadros inespecficos, e a vacinao para a gripe tem
diminudo esse achado 3,8,9,10,11.
Na vulvovaginite inespecfica a sintomatologia geralmente representada por
corrimento tipicamente esverdeado, castanho ou amarelado, como dor ftido e pH
vaginal de 4,7 a 6,5. Prurido, disria, sensao de ardor ou queimao, edema e eritema
vulvar podem acompanhar o quadro. As bactrias coliformes, secundrias a
contaminao fecal, esto associadas a 70% dos casos relatos. A E. coli a mais
encontrada com a vulvite, bem como Streptococcus -hemoltico e Staphylococcus
coagulase positivos 3,8,9,10.
importante lembrar que algumas vezes a persistncia do corrimento vaginal, mesmo
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aps emprego de terapia adequada, pode estar relacionada manifestao de cervicites,


ectopias congnitas ou de tumor de vagina ou colo, merecendo investigao mais
detalhada
.
Em pacientes jovens com corrimento mal cheiroso, purulento e muitas vezes com
sangue, deve-se pensar na presena de corpos estranhos no meio vaginal, tais como papel
higinico, algodo e brinquedos (o papel higinico o corpo estranho mais comumente
encontrado e a criana nega veementemente sua colocao). Os mesmos contidos em
ambiente mido, aquecido e com pH elevado sofrem contaminao secundria
propiciando a proliferao bacteriana local seguida de corrimento. Algumas vezes o
processo inflamatrio chega a ocasionar fissuras ou lceras na mucosa vaginal seguido
de sangramento. O diagnstico deve ser sempre suspeitado quando da presena de
corrimentos ftidos e persistentes e realizado pela visualizao direta do mesmo atravs
de vaginoscopia. O tratamento consiste em sua simples remoo e utilizao de
antibioticoterapia tpica 3,6,8.

2) Vulvovaginites especficas:
As vulvovaginites especficas correspondem infeco vulvovaginal por
microorganismos conhecidos, os quais determinam quadro clnico caracterstico. A
Gardnerella vaginalis o microorganismo mais freqentemente cultivado em crianas,
seguida pela Candida SP e Trichomonas. Outros microorganismos identificados
incluem bactrias no sexualmente transmissveis, bactrias sexualmente
transmissveis, enterobactrias, protozorios, helmintos e vrus. O tratamento depende
do microrganismo envolvido 3,6,8,9,10.
No o intuito deste captulo discorrer sobre o quadro clnico relacionado a cada agente
especfico, mas sim os dados relevantes e sintomas especficos relacionados infeco
destes agentes na infncia.

A Candida albicans parece preferir ambiente estrogenizado, no representando agente


causador habitual de vulvovaginites em meninas pr-pberes. Para se desenvolver nos
genitais este fungo necessita da presena de glicognio, ocasionando acidez vaginal,
explicando-se assim a sua maior incidncia em meninas acima dos dez anos de idade,
quando do incio da puberdade. No entanto, a sua ocorrncia na infncia est
principalmente associada diabetes mellitus, uso de fraldas, estados de imunossupresso
(por doenas ou induzidos), uso de antibiticos, ingesta de grande quantidade de doces.
Os sinais e sintomas se assemelham queles observados em pacientes adultas; observase geralmente corrimento genital branco, grumoso, com prurido genital intenso,
97

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hiperemia vulvar e ardor mico 3,12.


O diagnstico feito pela histria e exame fsico, pelo exame a fresco ou com a utilizao
de KOH. A cultura isolada no diagnstica visto que este fungo pode fazer parte da flora
vaginal habitual. O tratamento inclui cremes tpicos de antifngicos ou imidazlicos por
10 noites seguidas (os mesmos devem ser aplicados no interior do ambiente vaginal
utilizando-se aplicador prprio para crianas prolongador de pequeno calibre que passa
facilmente pelo orifcio himenal). A violeta genciana lquida tambm pode ser utilizada
no meio intra-vaginal nesta faixa etria com bons resultados. As solues orais no tm
sido bem documentadas para uso em crianas. Ao contrario da vulvovaginite, a dermatite
por Candida um problema extremamente comum no perodo da lactncia, estimando-se
que a maioria dos lactentes ir apresentar pelo menos um episodio durante este perodo,
sendo raro aps os dois anos de idade 3,12.
A infeco vaginal por Shiguella em crianas, atravs do contato direto da regio genital
com as fezes contaminadas por este agente, ir culminar em quadro de vulvovaginite, a
qual ir se caracterizar por corrimento mucopurulento ou sanguinolento e prurido. O
mesmo poder se desenvolver durante ou algum tempo aps o quadro de diarria (a qual
apresenta sangue, muco e pus nas fezes), associada febre e mal estar. A shigelose em
vagina no ocorre quando o pH do meio inferior a 5,5, sendo mais comum nas fases no
estrognicas. Caso no tratada adequadamente, a vulvovaginite pode persistir por
semanas. O diagnstico dado pela cultura de fezes para Shiguella e o tratamento atravs
do uso de antibioticoterapia apropriada com trimetroprim/sulfametoxazol, ampicilina,
cloranfenicol 13.
A Giardia lamblia um protozorio flagelado que parasita o trato gastrintestinal do ser
humano, com prevalncia elevada nas crianas de 1 a 12 anos. Manifesta-se com diarria
aquosa ou pastosa, dor epigstrica e sndrome de m absoro. A contaminao fecal e
oral e grande parte dos indivduos infectados assintomtica, apenas eliminando cistos
destes protozorios nas fezes. A contaminao vulvovaginal ocorre por contaminao
fecal assintomtica 11.
Em relao ao Streptococcus hemoltico do grupo A (S. pyogenes), varias hipteses
foram formuladas na literatura para a transmisso do mesmo ao perneo, entretanto
nenhuma foi comprovada de forma efetiva. No entanto, a distribuio sazonal da
infeco vulvovaginal e perineal relacionada infeco de faringe, sugerindo relao
com o trato respiratrio, parece confirmar a hiptese de auto-inoculao a partir das vias
areas. Outra hiptese de contgio a transmisso dos germes que so deglutidos atravs
do trato gastrointestinal at a regio perineal, bem como de leses cutneas.
responsvel por cerca de 10% dos casos de vulvovaginites em meninas pr-puberes; sua
incidncia vem aumentando em freqncia, sugerindo reflexo do aumento do nmero de
casos de faringite 14,15.
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O corrimento por este agente tem incio abrupto, provoca secreo vaginal clara em
moderada quantidade, s vezes sanguinolenta, com importante eritema vulvar, prurido e
dor. Pode estar associada infeco respiratria recente. O diagnstico realizado
atravs da cultura em gar sangue e o tratamento amoxacilina, penicilinas,
cefalosporinas ou eritromicina orais 14,15.
No caso da vulvovaginite por Estafilococos, os sinais e sintomas se assemelham ao
agente descrito previamente, com a possibilidade de ocorrncia associada de abscessos
genitais ou em outras partes do corpo. O diagnstico realizado atravs da cultura e o
tratamento realizado com antibioticoterapia oral 14,15.
A infeco por Enterobius vermicularis muito comum, com elevada incidncia em
crianas, estando associado inadequada higiene genital. Os mecanismos de
transmisso podem ser diversos e a forma mais comum em crianas a direta (oralfecal); a forma indireta (enteroinfeco), isto , quando os ovos presentes nos alimentos
ou na poeira so ingeridos ou aspirados, mais comum em ambientes coletivos como
escolas ou creches. A contaminao vulvar nas crianas ocorre por migrao deste verme
a partir da regio perianal ou pela manipulao desta regio pela prpria menina, levando
o Enterobius at a regio vulvar. Este helminto caracteriza-se por transportar bactrias
colnicas ao perneo, causando vulvovaginite recorrente. A vulvovaginite recorrente
desenvolve-se em 20% das meninas infectadas 2,3,16.
Os sintomas clnicos mais comuns desta helmintase so o prurido anal, principalmente
noturno, situao que pode levar ao desenvolvimento de proctites devido ao ato de coar
intensamente. A vulvovaginite se instala pela irritao e inflamao causadas pelo
verme, associada ao de bactrias intestinais que so carregadas por este helminto.
Outros sintomas do tipo gastrintestinais podem estar presentes. O diagnstico baseia-se
na clnica e atravs da propedutica subsidiria que proporciona elevada taxa de falsonegativos (o exame que apresenta melhor resultado o emprego da fita adesiva anal).
Dessa maneira prefere-se o tratamento emprico com mebendazol oral 5 ml 2 vezes ao
dia por 3 dias ou albendazol 10 ml em dose nica (para crianas acima de 2 anos), quando
da suspeita desta infeco 2,3,16.
A Chlamydia trachomatis geralmente assintomtica. A sua presena em meninas
maiores de trs anos de idade fortemente sugestiva de abuso sexual (antes desta idade
pode estar associada transmisso perinatal por mes infectadas). Diagnstico:
imunofluorescncia direta ou PCR. O tratamento requer o emprego de eritromicina ou
azitromicina 7,11,17 .
J a Neisseria gonorrhoea de transmisso primordialmente sexual (no entanto pode ser
transmitida pela me durante a passagem pelo canal de parto e se manifestar no perodo
perinatal). O perodo de incubao varia de 2 a 5 dias. Infecta a vulva e a vagina das
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meninas produzindo vulvite e vaginite severas com corrimento em quantidade e de


aspecto purulento, geralmente com a vulva edemaciada, eritematosa, dolorosa e
escoriada, podendo haver disria. O diagnstico sugerido pela bacterioscopia que
mostra diplococcus gram negativos e pela cultura em meio de Thayer Martin. O
tratamento para crianas com menos de 45kg feito com 125mg IM de ceftriaxone em
dose nica 7,11,17.
Em relao Trichomonas vaginalis, a mesma em geral de transmisso sexual, embora
este agente possa sobreviver algumas horas em ambientes midos. Apesar de o epitlio
vaginal ser atrfico em crianas no sendo favorvel ao crescimento deste agente, este
parasita pode ocasionar sintomas locais nesta faixa etria. Manifesta-se por corrimento
vaginal esverdeado e com odor desagradvel, associado a sinais de irritao do epitlio
vulvovaginal inespecficos, como prurido, ardncia, eritema. A deteco de
Trichomonas mveis a microscopia de esfregaos a fresco da secreo vaginal e / ou
bacterioscopia garantem o diagnstico. O tratamento em crianas requer metronidazol
via oral na dose de 10 a 30 mg/kg/d em trs tomadas por sete dias 7,11,17.
Quanto Gardnerella vaginalis, sua transmisso sexual controversa, devendo-se
tambm suspeitar de abuso sexual. Est associada a bactrias anaerbias, responsveis
pelo odor ftido do corrimento, que se apresenta branco acinzentado com pequenas
bolhas. O diagnstico o mesmo para o agente anterior, bem como o tratamento7,11,17.

DIAGNSTICO
Anamnese
Em relaao s vulvovaginites, a abordagem da criana diferente daquela usada em
adultas. Geralmente a me relata parte ou toda a histria, porm a paciente deve ser
includa na interao inicial. Na maioria das vezes os sintomas j esto presentes h dias,
semanas ou meses, de forma intermitente, ou a criana j recebeu vrios medicamentos
prescritos por mdicos ou leigos sem obter efeito satisfatrio. Dessa maneira, o
ginecologista vai se deparar com uma paciente cuja me j esgotou a maioria dos
recursos na assistncia filha, e mostra-se ansiosa e angustiada com a possibilidade da
criana estar sendo vitima de abuso sexual, estar apresentando uma doena sexualmente
transmissvel (DST) ou corpos estranhos, ou mesmo que o corrimento possa repercutir
futuramente na sua capacidade de procriao3.
muito importante que na abordagem inicial da criana com corrimento vaginal, seja
determinado se o mesmo fisiolgico ou patolgico, evitando-se assim tratamentos
desnecessrios. Sabe-se ainda, que a maioria dos corrimentos vaginais cessa com uma
adequada higiene dos genitais, o que pode ser garantido pela simples orientao das
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crianas por suas mes ou cuidadores. O sucesso do tratamento depende, alm do correto
diagnstico etiolgico da patologia, do minucioso esclarecimento famlia da
importncia e conseqncia do mesmo3.
Durante a anamnese deve focalizar aspectos que possam favorecer o diagnstico
etiolgico, inquirindo sobre a durao, quantidade, consistncia, cor e ou odor intenso e
desagradvel da secreo vaginal e sintomas associados (irritao, prurido, ardor ao
urinar, edema e hiperemia locais e sangramento). Os aspectos comportamentais devem
ser pesquisados: hbitos urinrios e intestinais incorretos como limpeza genital de trs
para frente, manipulao genital com mos sujas, pequenos traumas e fissuras
ocasionados por pequenos corpos estranhos adquiridos acidentalmente nas brincadeiras
infantis (areia, terra). Alm disso, o uso de roupas apertadas e pouco absorventes, tipo de
fralda, ou mesmo xampus e sabonetes utilizados em banhos de banheira podem
concorrer para irritaes vulvovaginais3.
Histria pregressa de infeces sistmicas na paciente (principalmente vias areas
superiores, gastrointestinais, dermatolgicas), ou reaes alrgicas tambm devem
chamar a ateno. Indiretamente investigar a possibilidade de abuso sexual inquirindo
sobre quem cuida da criana na maior parte do tempo, presena de estranhos e parentes
que morem junto procurando identificar uma variedade de queixas comportamentais e
somticas como: distrbios do sono, dor abdominal, enurese, fraco desempenho escolar,
cefalias ou comportamento suicida freqentemente presentes em crianas vitimizadas
sexualmente denominadas "indicadores" de abuso sexual3.

Exame fsico
Inicia-se o exame pela avaliao do estado geral, bem como exame dos diversos
aparelhos. O conhecimento do desenvolvimento puberal importante para a avaliao
do estgio de desenvolvimento das mamas e pelos, reconhecendo o seu aparecimento
precoce. A presena de eritemas cutneos, infeces respiratrias, evidncia de
infestaes, equimoses ou sinais de trauma recente devem ser observados e anotados,
assim como unhas compridas e/ou sujas (principalmente nas queixas vulvovaginais).
Durante o exame deve-se prestar ateno a qualquer doena dermatolgica coexistente,
as quais podem se manifestar inicialmente na pele da vulva, ocasionando irritao vulvar
6,18
.
O exame cuidadoso da genitlia externa permite boa visualizao do intrito, anel
himenal e tero inferior da vagina, sendo assim, o instrumental pode ser dispensado na
maioria dos exames. Deve-se observar a higiene ou achados sugestivos de interferncia
sexual. Baseando-se na histria da paciente que o mdico ir determinar se apenas a
inspeo externa ser realizada ou se ser necessria uma visualizao mais completa do
canal vaginal. O crvice, tero e ovrios no so avaliados rotineiramente, a menos que
haja sinais e sintomas que levem suspeita de uma neoplasia ou corpo estranho 6,18.
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No exame clnico devem ser pesquisados a presena de edema, hiperemia, escoriaes,


fissuras, bem como a presena de fezes ou secrees interlabiais, o que chama a ateno
para a higiene inadequada. Freqentemente no se observa nenhuma secreo e no
existem sinais de inflamao apesar da queixa referida pela me. A presena de secreo
visvel, sem sinais ou sintomas de inflamao podem ser consideradas normais
(fisiolgicas) em 2 situaes: na recm nascida e no perodo da pr-menarca 6,18.

Exames complementares
Sempre que possvel amostras de secreo vaginal para bacterioscopia e exame a fresco
devem ser colhidos, utilizando-se para isso um swab (cotonete ou mesmo haste uretral
revestida de algodo) umedecido com soluo fisiolgica para no traumatizar o tecido
vaginal hipotrfico. A bacterioscopia fornece dados sobre a freqncia de bactrias
presentes, sinais de processo inflamatrio celular assim como identifica fungos,
trichomonas e gardnerella, bem como diversos outros agentes. Importante lembrar que
quase 100% da flora normal de crianas colonizada por lactobacilos (bacilos gram
positivos), difteroides e estreptococos alfa hemolticos (cocos gram positivos), mas
tambm pode-se encontrar, em at 8% dos casos, a presena de E. coli (Bacilo gram
negativo), em 4% estreptococos beta hemolticos (Coco gram positivo) e leveduras, e,
em 2%, das vezes estreptococos do grupo B e estafilococos (cocos gram positivos) 6,8,19.
A cultura vaginal somente fomecer auxlio diagnstico na presena de sinais evidentes
de secreo. Infelizmente a cultura da secreo vaginal muitas vezes no trar benefcio,
pois mostrar o crescimento de flora mista, no orientando na determinao do agente
etiolgico no caso das vulvovaginites inespecficas. A incidncia de determinado
microorganismo na vagina, identificado atravs de cultura, no difere estatisticamente
em casos de meninas com vulvovaginite inespecfica e em meninas normais. A vagina
normalmente abriga uma variabilidade de germes que vivem em equilbrio com o meio,
quando os mecanismos de defesa so diminudos ou aumenta a agresso bacteriana, seja
pelo aumento da virulncia ou pelo aumento da populao bacteriana desencadeia-se
clinicamente a infeco vulvovaginal 6.
Parasitolgico de fezes com pesquisa de oxiros e urocultura devem fazer parte da rotina
de investigao.
Em algumas situaoes ser necessrio o emprego de vaginoscopia para avaliaao de todo
o canal vaginal e a crvice, bem como ultra-sonografia plvica, com o intuito de se
descartar tumores, corpos estranhos e outros tipos de leses locais. A vaginoscopia pode
ser realizada com o emprego do vaginoscpio ou, mais recentemente, com a utilizao de
histeroscpio fino que permitir adequada visualizaao da cavidade vaginal e crvice,
bem como a retirada de corpos estranhos e bipsias locais quando necessrio6.

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TRATAMENTO
Em relao s medidas gerais, o objetivo principal do tratamento melhorar a higiene
perineal com o intuito de se diminuir a populao de bactrias contaminantes
provenientes do trato gastrintestinal. Alm da importncia da preveno de boa higiene
local, outras simples atitudes podem auxiliar na preveno desta to freqente afeco
em crianas, dentre as quais poderamos mencionar: banhar a criana de risco (aquela
com corrimentos recidivantes) vrias vezes ao dia, aps as diureses e evacuaes, com
um sabonete suave ou neutro; uso de roupas adequadamente folgadas e absorventes,
evitando-se o uso constante de calcinhas de material plstico, de lycra, nylon; quando da
realizao de atividades aquticas, mais e biqunis devem ser trocados por um short
leve, logo que a criana pare de nadar. A higienizao com algodo e leo, importante
em cada troca de fraldas. As crianas maiores devem ser ensinadas a limpar-se, aps as
evacuaes, da frente para trs, para no trazer restos de fezes do nus para a vagina. Ao
urinar, as meninas devem ser ensinadas a urinar com as pernas afastadas e enxugar-se
depois. Deve-se tambm lavar bem as mos antes e depois de ir ao banheiro 5,6.
Em todos os casos onde exista processo inflamatrio local, orientar banhos de assento 2 a
3 vezes ao dia usando sabonetes neutros glicerinados ou anti-spticos. Aplicao tpica
de creme ou pomadas protetoras ou antipruriginoso podem ser prescritos. Em relao
teraputica especfica para cada tipo de vulvovaginites, a mesma j foi descrita
previamente e seus respectivos itens 5,6.
Nas vulvovaginites inespecficas o tratamento incluiria a melhora da higiene local, com
orientao especfica de limpeza genital aps o ato de evacuar e as mices, o uso de
roupas ntimas de algodo branco, a no utilizao de roupas apertadas e sintticas,
realizao de banhos de assento com benzidamida, ch de camomila ou permanganato de
potssio (substncias antiinflamatrias) e afastar agentes irritantes. O uso de cosmticos,
substncias qumicas, e sabes ou detergentes utilizados na lavagem das roupas ou no
banho das crianas foram implicados como possveis desencadeadores da
vulvovaginites inespecficas, devendo ser evitados. Caso a secreo permanea, realizar
exame bacterioscpico e culturas da secreo vaginal e tratar conforme o antibiograma.
Em crianas d-se preferncia pela utilizao de medicao tpica, devendo-se para tal
empregar colrios ou cremes ginecolgicos habituais, os quais contenham o antibitico
selecionado (quando da utilizao de cremes emprega-se aplicador especfico para
crianas). O uso de um antibitico sistmico de amplo espectro pode determinar uma
infeco oportunista da vulva e vagina. As recidivas deste tipo de infeco podem ser
freqentes 3,5,6.

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HERPES GENITAL
INTRODUO
O herpes genital considerado atualmente uma das doenas sexualmente transmissveis
mais prevalentes no mundo. Cerca de 600 mil novos casos de infeco herptica so
diagnosticados anualmente nos Estados Unidos1. O nmero total de pessoas afetadas,
somente neste pas, superior a 40 milhes.

CONCEITO
O vrus do herpes simples pertence famlia do Herpsviridae (HSV). Dois tipos de HSV
tm sido identificados; HSV-1 e HSV-2, ambos DNA vrus, dermoneurotrpicos que,
permanentemente, infectam suas clulas alvo, causando infeces crnicas e
recorrentes.

EPIDEMIOLOGIA

O HSV-1, primariamente localizado na orofaringe, adquirido com frequncia na


infncia, atravs de autoinoculao com objetos contaminados. Ele responsvel pelo
comprometimento do gnglio trigmeo, mas tem sido tambm encontrado em leses
genitais em 10-30% dos casos. O HSV-2, que primariamente genital, compromete o
gnglio sacro, no entanto, tambm pode ser encontrado em leses orais. Sua principal
fonte de contaminao pela iniciao sexual na adolescncia, correspondendo a 7095% dos casos.
A prevalncia do HSV-1 maior em relao ao HSV-2, j que os anticorpos contra o
HSV-1 atenuam a intensidade das manifestaes clnicas ou diminuem a chance de
infeco pelo HSV-22.
Estudos soro epidemiolgicos mostram nveis mais elevados de anticorpos para HSV em
portadoras de cncer de colo. Entretanto, como cerca de 80% da populao portadora
do vrus e apresenta reaes cruzadas entre si, torna-se difcil concluir a real relao
cncer versus herpes. A sua associao com HPV, contudo, parece dobrar o risco para
cncer cervical.

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A transmisso materno-fetal hoje uma das maiores preocupaes e a ceratoconjuntivite


neonatal por herpes vrus a causa principal de cegueira infecciosa nos Estados Unidos.
A encefalite uma das complicaes da infeco herptica de maior risco de vida.

FISIOPATOLOGIA
Os vrus do herpes penetram por microtraumas em mucosas (oral, genital, anal, ocular e
etc.), no trato respiratrio e na corrente sangunea. Multiplicam-se no local da
inoculao, quando as clulas infectadas tendem a se fundir, originando as clulas
gigantes multinucleadas que apresentam os corpsculos de incluso no seu interior. Aps
a instalao da infeco primria (cerca de 48 horas), o vrus tem a capacidade de migrar
das terminaes nervosas locais, atravs dos nervos aferentes at atingir os gnglios
sacrais. A, permanece latente at que algum fator estimule sua reativao (luz solar,
febre, menstruao, tenso e etc.).
A replicao viral pode causar viremia e disseminar para rgos distantes por via
linftica, sangunea ou nervosa, em especial, nos pacientes imunocomprometidos.

FATORES DE RISCO
A transmissibilidade sem sintomas uma importante fonte de infeco, pois j foram
detectados na saliva e smen de portadores assintomticos.
As leses herpticas so as mais frequentes nas pacientes HIV positivas, j que as
ulceraes, responsveis pela quebra da barreira cutneo-mucosa, so consideradas
importantes fatores de risco para aquisio de HIV. Existem evidncias in vitro que o
HSV poderia agir como potencializador na replicao do HIV.
As complicaes resultantes da transmisso materno-fetal tm sido hoje estmulo para
importantes estudos. A infeco neonatal pode ser adquirida durante a gestao em 85%
dos casos (infeco transcervical ascendente, por via transplacentria ou por
monitorizao invasiva). Entre 5-a 8% a transmisso se d durante o trabalho de parto (a
rotura prematura das membranas com mais de 4 horas eleva o risco de contaminao para
50%, independente da via de parto). Em 8-10% dos casos transmite-se no ps-parto
(manipulao do lactente por pessoas infectadas no berrio ou por familiares) 3,4.
Na ausncia de tratamento 60% dos lactentes com doena disseminada podem morrer e
40% dos bebs que sobrevivem tm doena ocular persistente.

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MANIFESTAES CLNICAS
O perodo de incubao ocorre de 2 - 26 dias (mdia de 7 dias).
O quadro clnico clssico inicia com o aparecimento de pequenas e mltiplas vesculas
sobre reas eritematosas, acompanhadas por ardor persistente, 3 -7 dias, aps o contato
as quais rapidamente se rompem (em torno de 24 -48 horas) formando pequenas lceras
dolorosas e que cicatrizam em 2 ou 3 semanas, com ou sem tratamento. (figuras 1 e 2)

Figura 1 e 2: HSV vulva vesculas e lceras

O primeiro episdio de infeco (primo infeco) assintomtico em 75% dos casos e


em 50% deles decorrente do HSV-1 (figura 3). Nos 25% restantes, sua sintomatologia
mais severa durando em mdia 2 semanas sendo que o hospedeiro permanece
infectante por 14 dias. A infeco cursa ainda com dor em queimao, eritema, disria e
secreo vaginal profusa ou uretral que comumente se associam com infeces
bacterianas. Pode ainda cursar com sintomas sistmicos: como mialgia, febre e
linfadenopatia inguinal em 50% dos casos1.

Figura 3: HSV vulva (primo-infeco)

A reativao do processo (herpes recorrente) frequentemente apresenta sintomas mais


brandos ou no tem nenhuma sintomatologia, j que os anticorpos pr-formados
atenuam a gravidade da doena. Constitue-se fonte importante de contaminao para
parceiros inocentes.
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DIAGNSTICO
Clnico
As manifestaes clnicas inicialmente so inespecficas, devendo-se ter o cuidado de
realizar diagnstico diferencial com outras DSTs. (figuras 4 e 5)

Figura 4: HSV vagina

Figura 5: HSV colo

Laboratorial
1-Exames diretos de Amostras Clnicas
Histopatologia: permite a identificao de incluses intranucleares na
periferia das leses e de clulas gigantes multinucleadas
Citopatologia: esfregaos corados pelo Giemsa (Tzanck) ou pelo mtodo de
Papanicolaou, quando alm das clulas gigantes multinucleadas observam-se
incluses virais chamadas em vidro modo pela semelhana com este
aspecto.
Microscopia eletrnica (ME): permite a deteco e identificao da
morfologia viral atravs de material de bipsia ou do fluido e raspado das
vesculas.
Mtodo de Imunofluorescncia direta (IFD): permite a deteco de
antgenos em amostras ou confirmao da presena do HSV em cultura.
Mtodo Imunoenzimtico: tcnica semelhante ao IFD, porm com a
vantagem de ser de fcil execuo, no necessitar de microscpio de
fluorescncia e manter a cor por tempo indeterminado.
Sondas de cido nuclico (SAN): usa segmento de RNA e DNA para
deteco do vrus, sendo atualmente utilizado para deteco de sequncia de
HSV-1 e HSV-25.
Reao de polimerase em cadeia (PCR): apresenta a capacidade de
108

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

amplificar o DNA alvo cujo material pode no ser vivel em cultura.


Apresenta alta especificidade e altssima sensibilidade, mas sua utilizao
para HSV ainda no foi licenciada para uso clnico pelo FDA 5,6.
2 - Identificao do vrus em Amostras Clnicas
Cultura viral: o teste de escolha para o diagnstico definitivo, permitindo a tipificao
do HSV (importante no prognstico). O diagnstico feito com o isolamento do vrus em
culturas de clulas, porm apresenta baixa sensibilidade nas leses recorrentes 6,7.
3 - Sorologia IgG e IgM
Os testes sorolgicos tipo especficos para anticorpos do HSV, baseiam-se na
glycoprotein G2 (HSV-2) e glycoprotein G1 (HSV-1). Apresentam sensibilidade de 80%
a 90%, com resultados falso negativos mais frequentes nos estgios iniciais e
especificidade superior a 96%. Casos falsos positivos podem ocorrer, em especial, nas
pacientes com baixa probabilidade de serem portadoras da infeco herptica.
Sua aplicao de grande valor nas seguintes situaes: 1- sintomas genitais recorrentes
ou atpicos com culturas negativas; 2- presena de manifestaes clnicas altamente
sugestivas sem confirmao laboratorial; 3- parceiros portadores de herpes genital6.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deve ser feito com outras patologias que cursam com lceras genitais tais como: sfilis,
cancro mole, linfogranuloma, donovanose e ainda piodermite e quadros agudos de
vulvovaginites7. (figura 6)

Figura 6: HSV vulva (diagnstico


diferencial com vulvovaginite)

TRATAMENTO
1- Objetivo
Melhorar a ansiedade
Aliviar os sintomas
Reduzir a durao dos sintomas
109

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Reduzir a transmisso viral


2 - Condutas a serem evitadas
Drenagem das vesculas
Uso tpico de corticides
Inativao com corantes vitais (vermelho neutro, azul de metileno e
proflavina)
Absteno de relao sexual na presena de prdromos

3 - Tratamento sintomtico
Soluo fisiolgica, ter, gua boricada e permanganato de potssio
Antibitico tpico (preveno das infeces secundrias)
Uncaria tomentosa 50mg/g (Imuno-max)- gel tpico (GR e Fora de
Evidncia B)
4 - Drogas antivirais
4a - Via oral: apresentam como principal objetivo o bloqueio da
replicao viral. Hoje contamos com trs principais drogas (anlogos
nucleosdios):
Aciclovir - a mais antiga das drogas. absorvida pelas clulas
infectadas preservando as clulas sadias. Tem sido seguro no
tratamento da infeco primria e seus efeitos colaterais so mnimos,
pois somente 20% da dose oral absorvida. Sua biodisponibilidade
de 10 a 20%, exigindo doses mais frequentes.
Valaciclovir - ster L-valina do aciclovir que age como pro droga e
convertido para aciclovir, aps absoro no intestino e no fgado. Sua
principal vantagem sua alta concentrao no plasma em relao ao
aciclovir (3 a 5 vezes mais). Sua biodisponibilidade de
aproximadamente 55%.
Fanciclovir - requer atividade da timidina-cinase codificada pelo
vrus para transformar a droga no seu composto ativo: penciclovir.
Apresenta uma meia-vida celular maior que o aciclovir (10 a 20 horas)
e tem uma biodisponibilidade de 77% permitindo como o valaciclovir
doses menos frequentes.

110

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Esquemas teraputicos
Primo-infeco
Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir

200 mg
400 mg
250 mg
250 mg

5 x ao dia
3 x ao dia
3 x ao dia
3 x ao dia

5 dias
7 a 10 dias
5 dias
7 a 10 dias

500 mg
1g

2 x ao dia
2 x ao dia

7 a 10 dias
5 dias

Infeco recorrente
Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir

800 mg
125 mg
500 mg

2 x ao dia
2 x ao dia
2 x ao dia

5 dias
5 dias
5 dias

Terapia Supressiva (mais de 6 episdios em 1 ano)

Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir

200 mg

4 x ao dia

6 meses a 1 ano

400 mg
250 mg

2 x ao dia

6 meses a 1 ano

2 x ao dia

6 meses a 1 ano

500 mg

1 x ao dia

6 meses a 1 ano

250 mg

1 x ao dia

6 meses a 1 ano

Cuidados a serem tomados durante o tratamento:


Avaliar funo heptica de 6/6 meses
Paciente HIV positiva, apresenta surtos mais prolongados e severos podendo
ocorrer resistncia ao Aciclovir em 5 a 25%
A ocorrncia de resistncia ao Aciclovir tem estimulado a pesquisa de novas drogas
agindo diretamente na inibio do HSV- DNA polimerase, como os anlogos do
Pirofosfato (Foscarnete) e do Fosfonato (Cidofovir)
4b Via tpica
As medicaes tpicas no tm apresentado respostas satisfatrias. As mais utilizadas
so:
111

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Viroptc (preparao oftlmica tpica).


Penciclovir (primeira droga tpica apresentando resultados efetivos).
Cidofovir (atualmene uma promessa para o tratamento tpico de infeces
herpticas genitais recorrentes)8.
Na gravidez
O FDA (Food and Drug Administration) aprova a utilizao de drogas antivirais na
primoinfeco, no episdio recorrente e na supresso, porm, no como forma de
tratamento fetal durante a gestao. A publicao do CDC em 1993 apresentou dados
confirmando o no comprometimento dos fetos de mes que receberam Aciclovir no
primeiro trimestre.
Antes da 20 semana, a primo infeco provoca abortamento em cerca de 54% e no 2
trimestre podem acontecer 35% de partos prematuros9.
A maioria dos estudos apresenta dados limitados em relao preveno da doena no
feto no caso de terapia antiviral materna. H referncias, no entanto, que a terapia
iniciada aps 36 semanas diminui a carga viral, diminui os sintomas e previne o herpes
neonatal (com queda de risco de transmisso para 14%) alm da reduo do nmero de
cesreas6,10.
A paciente em trabalho de parto prematuro com leses genitais em atividade, poder se
beneficiar com uso de tocolticos por 24h, enquanto se administra corticoterapia para
maturao pulmonar fetal1.
A escolha da via de parto na presena de leses dever ser a cesrea e na ausncia de
leses o parto normal pode ser a via de eleio, independente da bolsa rota ou no.
A presena do herpes vrus no contra indica a amamentao
Esquema teraputico
Aciclovir

200 mg
400 mg

5 x ao dia
3 x ao dia

7 a 10 dias
7 a 10 dias

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Torloni MR; Oliveira TA; Souza E. Prematuridade e infeces congnitas. Femina 2002; n 6, vol 30, 351355.
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alvo de DST/AIDS. Jornal Brasileiro de Doenas Sexualmente Transmissveis. 2002; vol 14, n 2: 37-52.
3 - Brown ZA; Wald A; Morrow RA; Selke S; Zeh J; Corey L. Effect of serololgic status and cesarean delivery
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4 - Tenrio T. Infeces sexualmente transmissveis caracterizadas por lceras genitais. Femina 2001; vol 29,
n 9, 635-637
5 - Moreland A; Shafran S; Bryan J; Pellet P. Atlas de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS. Editora
Artes mdicas, segunda edio, 1997; cap 11, 208-224.
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cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 836-843.

113

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114

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LCERAS GENITAIS (no DST)


INTRODUO
As lceras genitais so manifestaes clnicas de vrias patologias sistmicas e outras
inerentes ao trato genital inferior. Geralmente causam muita preocupao s pacientes
que referem estar com feridas na vulva. Nas jovens essa aflio corresponde ao medo
de estarem com alguma DST e nas idosas ao temor do cncer de vulva.
Neste captulo estaremos abordando as lceras genitais de etiologia no relacionada s
infeces de transmisso sexual e no neoplsicas.
- Hidradenite supurativa
- Doena de Behet
- Doena de Crohn

Hidradenite supurativa

Conceito
uma doena crnica que atinge reas com glndulas apcrinas da pele, de etiologia
desconhecida, mas parecendo haver uma tendncia familiar.

Epidemiologia
Essa condio pode surgir em qualquer idade aps a puberdade

Fisiopatologia
Ocorrem obstruo e inflamao das glndulas apcrinas, com formao posterior de
tratos sinusais e abscessos.
Tem sido sugerida uma relao da Hidradenite supurativa com os nveis andrognicos ou
uma hipersensibilidade perifrica aos andrognios.
Os microrganismos mais frequentemente isolados no tecido afetado, provavelmente
como infeco secundria, so os estafilococos, estreptococos e os anaerbios.
Na fase inicial, observa-se perifoliculite com inflamao aguda e crnica da derme. Nas
115

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fases mais avanadas, existe inflamao do tecido subcutneo, com ulcerao da


epiderme e abscessos que se comunicam com os seios subcutneos. Tambm fica
evidente a fibrose e a cicatrizao com perda dos anexos cutneos.

Manifestaes clnicas
lceras pouco dolorosas e recidivantes que cicatrizam espontaneamente, podendo
apresentar eliminao de secreo amarelada. Pode haver formao de abscessos e
leses nodulares. Com a evoluo da doena, h formao de tratos sinusais e cicatrizes
extensas.
A extenso varivel, desde a presena de leso nica, at comprometimento de toda a
vulva. Na fase inicial, as lceras recidivam no mesmo local, mas ao longo do tempo
tornam-se vrias lceras, ndulos e tratos sinusais.
reas mais comumente afetadas: axila, vulva e o perneo.

Diagnstico clnico
O diagnstico eminentemente clnico, baseado na histria de surgimento e cicatrizao
espontnea de leses ulceradas, de forma recidivante e agravante, porque essas leses
geralmente evoluem para reas nodulares, com eliminao de secreo amarela.
Ao exame, observam-se leses ativas ou cicatriciais. As lceras geralmente so rasas,
dolorosas e com base suja. Os ndulos so dolorosos e tm orifcio de sada de secreo
amarela. Por vezes, observamos os orifcios dos trajetos sinusais de entrada e sada.

Hidranite (forma nodular)

Hidranite (forma nodular supurativa)

Hidranite extensa

Hidranite (trajetos sinuosos

Hidranite acneiforme

116

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Diagnstico subsidirio
Bipsia da leso
Fistulografia
Tratamento clnico
Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas, raspagem ou depilao dos pelos, uso
de talcos ou de desodorantes.
Antibioticoterapia local com Clindamicina ou Neomicina
Tratar fatores sistmicos:
Diabetes - Interconsulta com endocrinologia;
Obesidade - Interconsulta com endocrinologia;
Anemia
Terapia com contraceptivos orais combinados o seu uso aumenta a globulina
carreadora de hormnios esterides (SHBG) que ir se ligar com a testosterona e
diminuir a quantidade de testosterona livre na circulao.
Antibioticoterapia sistmica: Tetraciclina 500mg, VO, 6/6h
Doena ativa persistente: Isotretinona, 1mg/Kg/dia. Terapia contraceptiva, durante
tratamento, mais comumente com ACO

Tratamento cirrgico

2-4

Inciso e drenagem ampla dos abscessos com curetagem ou eletrocoagulao dos canais
fistulosos. O uso do Laser CO2 para destruir a pele com abscesso, abrir e vaporizar tratos
sinusais tambm pode ser indicado.
Se no resolver: fazer exrese da pele, tecido subcutneo, resseco do tecido fibroso e
fistuloso, eliminando glndulas apcrinas e cicatrizao por segunda inteno.
5

Doena de Behet
Conceito

A doena de Behet uma doena inflamatria de mltiplos rgos devido a uma


vasculite primria, de etiologia desconhecida.
A Sndrome de Behet consiste da trade clnica de lceras orais e genitais e processo
117

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inflamatrio oftalmolgico.

Epidemiologia
A doena mais comum no Oriente e pases mediterrneos.

Fisiopatologia
A caracterstica principal a arterite necrotizante e trombose venosa associada.

Manifestaes clnicas
Vrios sistemas podem estar envolvidos (olhos, articulaes, sistema nervoso central,
trato gastrointestinal, pele e mucosas).
A queixa da paciente ao ginecologista so as lceras vulvares bastante dolorosas.
Abaixo seguem os critrios diagnsticos internacionais para a Doena de Behet:
lceras orais;
lceras genitais recorrentes, dolorosas;
Leses oculares (uvete, vasculite retiniana);
Leses dermatolgicas (eritema nodoso, leses
papulopustulares ou leses acneiformes);
Teste de patergia positivo (injeo intradmica de gua
esterilizada, resultando na formao de ppula ou pstula
aps 48h).

Diagnstico clnico
O diagnstico clnico baseado na presena de lceras orais e mais dois itens do quadro
clnico acima.

Doena de Behet vulvar

Diagnstico subsidirio
muito importante tentar excluir a presena de DST:
118

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Pesquisa campo escuro ou VDRL excluir sfilis primria;


Gram ou cultura da base da lcera excluir cancro mole;
Sorologia para HIV excluir leses ulceradas causadas pelo HIV;
Citologia ou Bipsia excluir herpes genital;
Sorologia para Clamdia excluir linfogranuloma venreo.
Tratamento clnico6,7
Orientao da higiene vulvar meticulosa com gua boricada a 3%, 5 vezes ao dia e aplicar
pomada de Neomicina, logo a seguir.
Se as leses forem muito dolorosas fazer aplicao local com gel de Lidocana a 2%.
Aplicar pomada de valerato de betametasona a 0,1%, 2 vezes ao dia, por 2 semanas e
depois diminuir, gradualmente, o uso.
Para doena severa, no responsiva s intervenes prvias: iniciar prednisona oral, 2060mg/dia, diminuir, gradualmente, depois de observada a resposta clnica.
Para doena significativa, no responsiva terapia com esteride sistmico, ser
indicada a terapia imunossupressiva que dever ser conduzida pelo Reumatologista.

Doena de Crohn Vulvar8,9


Conceito
uma doena granulomatosa no-caseosa crnica que afeta, primariamente, o intestino
(leo distal e clon), mas pode apresentar envolvimento vulvar e perineal. Etiologia
desconhecida.

Epidemiologia
A doena de Crohn rara e pode acometer em adultos e crianas.

Fisiopatologia
Raramente, a doena vulvar antecede s manifestaes. Existe inflamao
granulomatosa no-caseosa envolvendo a derme superficial e profunda.

Manifestaes clnicas
Ulceraes da vulva com aspecto caracterstico de facada.
119

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Surgem nas dobras da vulva, ocorrendo entre os grandes lbios e a parte


medial das coxas ou entre os pequenos e os grandes lbios.
A dor limita a mobilidade da paciente e o coito.
Geralmente, associada doena inflamatria intestinal ou pode, raramente,
anteceder a doena intestinal.

Diagnstico clnico
As leses patognomnicas so as lceras em facadas nas dobras cutneas da vulva, com
episdios de melhora e piora no decorrer dos anos.
Pode haver infeco associada e tratos sinusais com drenagem de lquido aquoso
semelhante ao contedo do intestino delgado.

Doena de Crohn vulvar


(extensa lcera)

Doena de Crohn vulvar


(lcera e fstula)

Diagnstico subsidirio
- Bipsia
- Avaliao intestinal radiogrfica e endoscpica.

Tratamento clnico
Metronidazol oral, 250-500mg, 3 vezes ao dia, com a dose ajustada para mais ou para
menos, com base na resposta clnica (ser necessrio a terapia a longo prazo).
Prednisona oral:
a) menor atividade da doena: 5mg todos os dias ou em dias alternados.
b) exacerbao aguda: 60mg todos os dias, seguidos por diminuio gradual.
- Para doena recalcitrante: Considerar a azatioprina 1-2mg/Kg/dia (monitorao
com hemograma completo, testes de funo heptica, amilase, lipase).
- Com a falha farmacolgica: Considerar a exrese ampla.
Durante uso do metronidazol, orientar sobre o consumo de lcool que pode induzir
nuseas e vmitos. Controle peridico do nmero de leuccitos e das plaquetas para
descartar granulocitopenia e trombocitopenia.
120

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O acompanhamento a mdio e longo prazo, deve ser feito pelo gastroenterologista.

Tratamento cirrgico
Consiste na exrese ampla da leso quando h falha no tratamento farmacolgico. A
vaporizao com Laser CO2 pode ser utilizada como abordagem auxiliar para doena
localizada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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2- Kagan RJ; Yakuboff KP; Warner P; Warden GD. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: a 10-year
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3- Rhode JM; Burke WM; Cederna PS; Haefner HK. J Reprod Med. 2008 Jun;53(6):420-8. Outcomes of
surgical management of stage III vulvar hidradenitis suppurativa.
4- Balik E; Eren T; Bulut T; Bykuncu Y; Bugra D; Yamaner S. Surgical approach to extensive hidradenitis
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121

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CONDILOMA
INTRODUO
Condiloma representa a expresso clnica do papilomavrus, cuja manifestao ocorre
por aparecimento de verrugas, principalmente na genitlia externa. Pode ocorrer no colo
do tero e na vagina, sendo mais frequente em pacientes com problemas imunolgicos.
Aparece em reas de trauma de coito, com inoculao viral na camada basal do epitlio.
Os principais tipos de HPV (Papiloma Vrus Humano) relacionados aos condilomas, em
mais de 90% dos casos, so o 6 e o 11. Produz infeco produtiva, onde os genes virais
estimulam a mitose da clula infectada e provocam leses benignas, no apresentando
potencial oncognico 1.
considerado como doena sexualmente transmissvel (DST), atingindo principalmente
mulheres jovens.
A regresso espontnea das leses ocorre com alguma frequncia, aps o desencadear da
resposta imunolgica, tendo curso autolimitado. Frente presena das verrugas genitais,
est indicado o tratamento, que se baseia na eliminao da leso, por mtodos destrutivos
ou excisionais. O uso de substncia imunomoduladora tambm boa opo, com poucas
complicaes no tecido onde aplicado.
O ideal seria a imunizao das mulheres antes do incio sexual, com a vacina contendo os
tipos 6 e 11 do HPV, que compreende a forma de apresentao quadrivalente, em
associao aos tipos oncognicos 16 e 18, com eficcia de 99% para o condiloma
acuminado 1 .

Conceito
Excrescncias papilares do tecido, formando verrugas, com vasos capilares centrais, de
colorao avermelhada, nicos ou mltiplos que se manifestam, em geral, na genitlia
externa 2.

Epidemiologia
A infeco pelo HPV considerada como DST viral mais comum na populao
sexualmente ativa. Estima-se que no mundo exista cerca de 20 milhes de novos casos de
verruga genital diagnosticados.

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importncia na epidemiologia, como idade de incio, preferncia e prtica sexual, bem


como o nmero de parceiros 4. O HPV tambm pode se disseminar por autoinoculao
para outras reas, transmisso oral discutvel, papilomatose respiratria recorrente em
infantes de mes que se contaminaram no parto pelo HPV 6 e 11, e atravs de fmites
(figura 1), que tm consideraes hipotticas no conclusivamente documentadas 5.
Figura 1 Condilomatose vulvo-anal em
criana de 1 ano, sem histria de violncia
sexual, provvel contaminao por fmite

Maior incidncia de infeco observada em pacientes imunossuprimidas,


transplantadas e infectadas pelo HIV, comparadas com pacientes imunocompetentes, por
no terem habilidade imunolgica para clarear a infeco do HPV (figura 2).

Figura 2 Condilomatose
acometendo extensamente a
genitlia externa em paciente

Outros fatores de risco para persistencia da infeco so a alta paridade e tabagismo 5.

Fisiopatologia
As clulas da camada basal do epitlio estratificado e as clulas metaplsicas da juno
escamo-colunar do colo do tero, so alvos para a infeco pelo HPV e tambm podem
infectar o epitlio glandular da endocrvice. H inoculao do agente por meio do trauma
da relao sexual. O vrus se replica no ncleo das clulas e ocorre liberao das
partculas infectantes pelas clulas superficiais. A interao entre a resposta imunolgica
do hospedeiro e o tipo do HPV indicar a evoluo da doena. Os tipos 6 e 11 encontramse na forma epissomal, ou seja, sem integrao ao DNA da clula hospedeira; no h
produo de oncoprotenas, no levando a descontrole do ciclo celular 6. O perodo de
latncia, ou seja, da inoculao manifestao amplamente varivel, dependendo de
uma srie de cofatores, principalmente da condio imunolgica.
Outras formas de contaminao podem ocorrer, em cerca de 5% dos casos, como contato
com mos, toalhas, roupas ou objetos, desde que haja presena de secreo com vrus
vivo em pele e/ou mucosa no ntegra 1.

Manifestaes Clnicas
Aparecimento de verrugas cutneas ou mucosas na regio anogenital que so os
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condilomas acuminados. Podem ser nicas ou mltiplas, com crescimento autolimitado,


sendo na mulher mais frequente na regio vulvar. As leses surgem entre 3 semanas 8
meses aps a infeco inicial. Em geral pouco sintomtico, mas pode haver queixa de
ardncia, sangramento aps o coito, obstruo urinria para grandes leses, queimao e
dor.
Na vulva, as regies mais afetadas so a frcula, grandes e pequenos lbios, regio
perineal e perianal locais estes, por ordem decrescente, mais traumatizados no coito,
facilitando a inoculao do vrus (figura 3). Pode tambm aparecer na mucosa vaginal e
em menor proporo, no colo do tero, situao que ocorre nas imunossuprimidas. O
nus a regio extragenital mais acometida, principalmente em homens que fazem sexo
com homens, sendo relacionado ao coito anal receptivo (figura 4). mais comum em
imunossuprimidos 7.

Figura 3- Condiloma em
regio de frcula

Figura 4 Condilomas
perianais, em 3 e 9hs.

O tamanho pode variar de menos de 1 milmetro reas extensas acometendo toda a


regio externa da vulva.
Pode haver tambm a forma de condiloma plano, cuja leso subclnica, s sendo
diagnosticvel com a utilizao do cido actico e colposcpio. Est associado aos HPVs
oncognicos, principalmente o 16, tendo risco de evoluo para neoplasia intraepitelial
do tipo usual 3, 8.

Diagnstico
Diagnstico clnico: as leses verrucosas so visveis a olho nu, sem uso de
equipamentos. O HPV produz tumor benigno em forma de couve-flor9.
Diagnstico subsidirio:
Esfregao crvico-vaginal (teste de Papanicolaou) interpretao das
125

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clulas esfoliadas usualmente do colo do tero e da vagina, detectando


sinais de infeco pelo HPV, como clulas coilocitticas e neoplasias
intraepiteliais 9.
Vulvoscopia- observao macroscpica da vulva e regio perianal,
seguida de observao colposcpica com aplicao repetida de cido
actico a 5%. As alteraes sugestivas de infeco pelo HPV so muito
variveis, desde leses papilares acetobrancas, leses micropapilares,
microespiculadas e condilomas acuminados 10. Atravs deste mtodo, os
condilomas se apresentam na forma de papilomatose, com leses
sobrelevadas micropapilares com acetorreao intensa. Em geral no
contm pigmentao, e quando presente sugestivo de neoplasia
intraepitelial usual (NIV). Na condilomatose crvico-vaginal, aps
embrocao com cido actico a 3% sob viso colposcpica, identifica-se
mais frequentemente em vagina (figura 5), reas de epitlio branco
micropapilar, com aspecto de lixa. Ao teste de Schiller, existe
impregnao parcial do iodo 11 (figura 6).
Figura 5 Condilomas acuminados
em paredes vaginais

Figura 6 Condilomas acuminados


de vagina com o teste de Schiller

Anatomopatolgico eixo vascular conjuntivo recoberto por epitlio


contendo coilocitose, acantose, hiperqueratose e papilomatose.
Diferencia-se das neoplasias por no conter atipia nuclear na camada basal
do epitlio. Frente avaliao clnica sugestiva de condiloma acuminado,
costumamos no biopsiar, exceto se houver alguma caracterstica de NIV 5
e 10
. No achado em vagina e/ou colo, biopsiamos para excluso de neoplasia
intraepitelial.
Biologia molecular identificao do tipo viral, por tcnicas de
hibridizao in situ, PCR ou captura hbrida. O achado dos tipos 6 e 11
ocorre em mais de 90% dos casos de condiloma. No temos indicado o seu
uso rotineiramente, para estas leses.

126

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Tratamento
Os princpios de tratamento compreendem erradicao da infeco, eliminao dos
sintomas, preveno de evoluo maligna e interrupo da transmisso. As opes
correntes no erradicam o agente, por isso, frequentemente, temos recidiva. A infeco
reduzida com diminuio de carga viral, porm no completamente erradicada 9.
A maioria das infeces provocadas pelo HPV apresenta resoluo espontnea devido
resposta imunolgica do hospedeiro contra o vrus. Isto particularmente verdadeiro
para condilomas genitais e leses de baixo grau, ocorrendo eventualmente, em leses de
alto grau. O aumento desta resposta imunolgica possvel com abstinncia do
tabagismo, melhora da qualidade de vida e alimentar, com maiores taxas de regresso da
doena 8.
Podemos tratar a leso por destruio, exciso ou imunomodulao e, em geral, os
tratamentos so repetidos 5. Dentre as formas destrutivas, temos os agentes qumicos e
fsicos.
Os agentes qumicos atualmente usados so o cido tricloroactico a 70-80%, a
podofilotoxina, o 5-fluorouracil e o imiquimod 5%. Os agentes fsicos so a
criocauterizao e eletrocauterizao e a vaporizao a laser de CO2.
Nos mtodos excisionais, dispomos da cirurgia convencional a bisturi, eletroexciso
com cirurgia por ondas de alta frequncia e exciso com raio focalizado de laser de CO2.
Descreveremos cada mtodo:
1. cido tricloroactico a 70-80% - potente agente que tem efeito custico
necrosante. Aplicado sobre a leso com Swab levemente embebido, com
frequncia semanal e/ou quinzenal, no total de quatro a seis sesses. Tem
limitaes nas leses muito queratinizadas, onde no h absoro adequada do
frmaco, assim diminuindo sua eficcia. No h absoro sistmica, podendo ser
usado em crianas e gestantes. Recomendado o seu uso em leses pequenas. A
taxa de resoluo de 81% para os condilomas 12.
2. Podofilotoxina - derivado purificado da podofilina, tem mecanismo antimittico
sobre a clula, provocando sua necrose. Na forma de creme a 0,15%, deve ser
usado com aplicao sobre a rea lesionada, pela manh e a noite por trs dias
consecutivos, com pausa de quatro dias, perfazendo um total de at quatro ciclos.
Lavar, aps 6 h da aplicao. No pode ser usado em gestantes. Utilizado apenas
em pele, sendo contraindicada a aplicao em mucosas. As taxas de resoluo
variam de 45 a 88% 9.
3. 5-fluorouracil 5% - antimetablito que age com a proliferao celular, inibe a
replicao viral e libera interferon no tecido. efetivo para extensas leses
127

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4.

5.
6.

7.

8.
9.
10.

vaginais, porm o uso abusivo pode provocar lceras crnicas e vulvite qumica.
Recomendamos seu uso em pacientes imunossuprimidas, adjuvante
laserterapia. A posologia em vagina de aplicao de 2,5 g quinzenal, seguido de
trs dias de acetato de clostebol, no total de at dez aplicaes, ou de curso
indefinido nas imunossuprimidas. Na vulva, aplicao bisemanal, lavando-se
aps 2 horas 13. No usado em gestantes. Quando os efeitos colaterais so
acentuados, reduzimos a concentrao para 1%.
Imiquimod 5% imunomodulador tpico que induz a liberao local de
citocinas. No produz a destruio fsica do condiloma, mas age na erradicao
do agente. A posologia aplicao de um sach de 250 mg sobre a leso, em trs
dias da semana intercalados, no total de quatro a dezesseis semanas. Efeitos
colaterais como hiperemia e queimao ocorrem e so desejveis, demostrando a
atividade inflamatria induzida, que benfica na eliminao da leso. As taxas
para condilomas acuminados de 72 a 84%, com recidiva entre 5 a 19% 9. A
resposta em mulher maior que no homem e seu uso est indicado nas leses
externas. Relatos de casos mostram tambm eficcia no tratamento de neoplasias
intraepiteliais de vagina.
Crioterapia destruio do tecido por congelamento tecidual. Para seu uso na
vulva necessrio anestesia local. Altas taxas de remisso so observadas, porm
no a utilizamos em nosso servio.
Eletrocauterizao destruio tecidual pelo calor. No tratamento de
condilomatose vulvar necessrio anestesia. O inconveniente do mtodo so as
cicatrizes, com perda de pelo, retraes e hipocromia. Tambm no usamos em
nossos servios.
Vaporizao a laser de CO2 - destruio tecidual por vaporizao celular.
Efetivo para leses extensas e sincrnicas do trato genital inferior um mtodo de
preciso, com bom controle da destruio em extenso e profundidade. A
recuperao tecidual rpida e o uso adequado traz nenhuma ou pouca cicatriz. O
inconveniente est no custo elevado do equipamento. As taxas do nosso servio
so de 71% com uma ou mais sesses.
Exciso a bisturi est indicado para leses volumosas, onde necessitamos de
boa resseco de margens.
Eletroexciso com cirurgia por ondas de alta frequncia utiliza processo de
corte e coagulao com resseco de leses volumosas. Requer anestesia na vulva
e pode provocar cicatrizes.
Exciso a laser de CO2 o raio laser focalizado no menor dimetro focal tem alto
poder de corte, porm com pouca coagulao dos vasos sanguneos.

Para leses condilomatosas vulvares boa indicao a exciso com eletrocirurgia e


vaporizao com laser de CO2 das margens, aumentando as taxas de resoluo.

Prognstico
Mesmo em indivduos no tratados, a maioria das leses provocadas pelo HPV
128

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desaparecer devido resposta imunolgica. A imunocompetncia tem significante


impacto no clareamento da infeco. Este, algumas vezes pode ser lento, e cerca de 10 a
20% dos indivduos no se resolvero, mesmo utilizando mtodos efetivos de
tratamento 5,8.
Mesmo removendo a rea afetada, as recidivas so comuns, independente da forma
teraputica 3.

Preveno
Primria visa remover os fatores de risco, antes de se adquirir o vrus.
Orientao sexual estimulando a monogamia e o uso de condon, que tem eficcia
discutvel na preveno do HPV. Os trabalhos demonstram que, apesar de no
serem consistentes em relao ao menor risco de adquirir o HPV com seu uso,
parece promover diminuio do risco das verrugas genitais 8, 9, 14. O uso da vacina
quadrivalente, contra os tipos 6, 11, 16 e 18, mostrou eficcia com reduo de
99% de risco para o aparecimento de verrugas genitais. Aprovada pelo ministrio
da sade para uso em mulheres de 9 a 26 anos, com trs doses: momento zero, 60
dias e 6 meses 15.
Secundria visa prevenir a doena clnica aps a exposio. O exame de
Papanicolaou esfregao crvico-vaginal - detecta as alteraes citolgicas
induzidas pelo HPV na sua fase subclnica. O uso de teste que identifica o DNA do
HPV aumenta a sensibilidade dos programas de rastreamento. O exame aprovado
para tal a captura hibrida II que identifica os tipos oncognicos. No existe
recomendao do uso para a pesquisa dos HPVs no oncognicos 14.

Conduo do Casal com Diagnstico de Condiloma


O condiloma acuminado muito contagioso e pode promover auto-inoculao.
Geralmente a exposio ao agente recente. Recomendaes:
a) abstinncia sexual auxilia na diminuio do risco de autoinoculao, ou seja,
menor risco de implantao em outros stios, como nus, vagina e colo.
b) avaliao do parceiro indicado para a pesquisa de leses clnicas, com
intuito de trat-lo. No modifica o curso clnico na mulher se no fizer esta
anlise. comum a negatividade de leses no parceiro masculino 16.
c) uso de condon no casal monogmico com diagnstico de condiloma em um
ou em ambos, sua indicao relativa. Recomendaes isoladas, sem consenso,
indicam o seu uso para o casal que no aceita a abstinncia, para proteo daquele
que no apresenta leso, ou para diminuir o risco de autoinoculao no doente.
Caso haja mais de duas pessoas envolvidas no relacionamento, recomendvel o
seu uso. Este um assunto ainda bastante discutvel; estudos devem ser realizados
para melhor concluso 17.
129

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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12 - Zhu WY; Blauvelt A; Goldstein BA; Leonardi C; Penneys NS. Detection with the polymerase cahin
reaction of human papillomavirus DNA in condylomata acuminate treated in vitro with liquid nitrogen,
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ALTERAES CITOLGICAS
INTRODUO
As alteraes citolgicas encontradas nos exames citopatolgicos, representam uma
base importante no rastreamento e diagnstico das alteraes da crvix uterina que iro
constituir os achados sobre as diferentes manifestaes benignas, pr-neoplsicas e
neoplsicas que incidem sobre este rgo. Procuraremos de uma forma bem prtica,
simples e didtica abordar abaixo as principais alteraes citolgicas que ocorrem sobre
este rgo, relacionadas principalmente aos mtodos de rastreio do cncer de colo
uterino, e que sem dvida alguma, das diferentes classificaes existentes, hoje em dia,
todas seguem como um referencial maior, a ltima reunio ocorrida em Bethesda/EUA,
no ano de 2001, a qual deu-lhe o nome, e que tem servido como um forte referencial ao
que tem sido adotado internacionalmente.
Em nosso meio e ao que praticado em nosso pas incentivamos o seguimento das
diretrizes do Ministrio da Sade e o que recomendado pelo INCA (Instituto Nacional
de Cncer).
A respeito do comprometimento maior sobre este rgo, que o cncer do colo do tero;
podemos dizer que o segundo tipo de cncer mais frequente entre as mulheres, com
aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, segundo dados da OMS
(Organizao Mundial da Sade), sendo responsvel pelo bito de, aproximadamente,
230 mil mulheres por ano. Sua incidncia cerca de duas vezes maior em pases menos
desenvolvidos quando comparada aos pases mais desenvolvidos. A incidncia de cncer
do colo do tero evidencia-se na faixa etria de 20 a 29 anos e o risco aumenta
rapidamente at atingir seu pico, geralmente na faixa etria de 45 a 49 anos. Ao mesmo
tempo, com exceo do cncer de pele, o cncer que apresenta maior potencial de
preveno e cura quando diagnosticado precocemente.1,2
O nmero de casos novos de cncer do colo do tero esperado para o Brasil, no ano de
2010 ser de 18.430, com um risco estimado de 18 casos a cada cem mil mulheres.1
Em programas de rastreamento para o carcinoma de colo, aproximadamente, 5% dos
esfregaos citolgicos so considerados indicativos de leses causadas pelo
papilomavrus humano ou sugestivos de leses pr-neoplsicas, sendo considerados
positivos. Entre estes, cerca de 0,1% indicam a presena de carcinomas invasores, 0,4 a
0,5% sugerem leses de alto grau e 1 a 2%, leses de baixo grau. Em 2 a 4% dos
esfregaos, o laudo conclui pela presena de clulas escamosas atpicas. No entanto, em
muitas sries de casos e em listagens de laudos de laboratrios, a porcentagem de casos
com este diagnstico pode chegar a 10% das amostras analisadas.1,2,3
131

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Assim, abordaremos as situaes mais frequentes, listadas a seguir, com imagens de


quadros cito-histolgicos, bem como do achado clnico (foto) correspondente na crvix.
As alteraes das clulas escamosas so as alteraes morfolgicas dessas clulas que
diferem daquelas decorrentes de condies inflamatrias e reacionais.
So elas:

Foto 1 Representa um
esfregao normal com a crvix
tambm normal.

Normalmente, no climatrio, acentuando-se no perodo da ps-menopausa, as mudanas


atrficas tanto na crvix como em esfregaos citopatolgicos costumam ser encontradas
com uma frequncia cada vez maior, na medida em que a paciente se afasta da data em
que a menopausa ocorreu.
ATROFIA
A) clulas escamosas
superficiais, com
citoplasma plano
basfilo ou eosinfilo.
B) Aspecto atrfico.

O colo atrfico da ps-menopausa apresenta-se mais plido,


quebradio, sem brilho, s vezes com petquias subepiteliais por
causa do traumatismo dos capilares subepiteliais como resultado
do especulo vaginal bivalve.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpochapterpt06.pdf

- Clulas escamosas atpicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) ou


Clulas escamosas atpicas que no permitem excluir uma leso intraepitelial
escamosa de alto grau (ASC-H),
- Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL),
- Leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL),
- Carcinomas escamosos.

Clulas atpicas do epitlio escamoso (ASC = Classificao de Bethesda)


incluindo ASC-US e ASC-H,
No exame citolgico do colo do tero, o termo ASC refere-se aos exames que apresentam
132

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normalidades celulares mais marcadas que uma alterao, decorrente de condies


inflamatrias ou reacionais, mas no preenchendo critrios para neoplasia intraepitelial
escamosa. ASC o achado anormal mais comum em exames de rastreio populacional
(screening) para o cncer cervical, em torno de 5% dos achados anormais. O risco de
cncer em pacientes com ASC baixo, em torno de 0,1 a 0,2%. Entretanto, 5 a 17% dos
pacientes com ASC-US e 24 a 94% dos pacientes com ASC-H podem ter um resultado de
NIC 2 (Displasia Moderada) ou NIC 3 (Displasia Grave) em bipsia.2,3
Uma situao frequente em que isso ocorre so os processos da crvix que apresentam
metaplasia, bem como infeces das mais variadas etiologias.
METAPLASIA
A e B) Metaplasia
escamosa madura.
C) Metaplasia escamosa
imatura
D) Metaplasia escamosa
imatura com padro de
metaplasia transicional

Oirifcio cervical externo


Nova JEC
Epitlio
escamoso
metaplsico

Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=7.php

Cndida

Trichomonas vaginalis

Herpes

Gardnerella vaginalis
Vaginite por
Trichomonas vaginalis

Colo tpico para uma


colpite por trichomonas vaginalis
Cervicite crnica que pode se apresentar por diferentes
etiologias bacterianas, como bactrias aerbicas e
anaerbicas, da flora cervicovaginal ou mesmo por clamdia
trachomatis.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

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ASC-US
Representam de 4 a 6% do total dos esfregaos (2 a 3 vezes a frequncia de Leses
Intraepitelias do espitlio escamoso; SIL no Sistema de Bethesda).
Estas alteraes citolgicas so sugestivas de leso intraepitelial escamosa, mas so
quantitativamente ou qualitativamente insuficientes para uma interpretao definitiva.
Por outro lado, so diferentes das alteraes classificadas como dentro dos limites
normais. Nestes casos, o ncleo geralmente cerca de 2,5 vezes o tamanho do ncleo
normal e outras alteraes nucleares esto ausentes (no h hipercromasia ntida e os
contornos so regulares). Quando h uma inflamao, especfica (como infeco por
Trichomonas vaginalis) ou no, que permita explicar a presena de atipia celular, a
categoria ASC-US no dever ser utilizada.2,5,6
Veja abaixo a manifestao citolgica de um caso com ASC-US e a possibilidade da
morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.

Esfregao ectocervical, discretamente


inflamatrio: clula intermediria apresentando
ncleo volumoso e cromatina homognea: ASCUS (seta)

O Asc-us muitas vezes est associado, em inmeros


casos, com processos inflamatrios da crvix, alm de
uma percentagem menor estar envolvido com leses de
baixo e alto grau.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

ASC-H
Representam menos de 10% das ASC. uma nova qualificao de ASC, para
individualizar as atipias citolgicas das clulas escamosas que so sugestivas de leso
intraepitelial de Alto Grau do Sistema de Bethesda (HSIL), entretanto faltam critrios
necessrios para um diagnstico definitivo. Estes casos esto associados a um maior
risco de leses intraepiteliais, mais frequentemente a NIC 2 e a NIC 3, do que os
esfregaos de ASC-US.2,5,6,7
Veja na pgina seguinte a manifestao citolgica de um caso com ASC-H e a
possibilidade da morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.
134

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Muco com ncleos nus isolados, hipo ou


hipercromticos, provenientes de hiperplasia das
clulas de reserva (RCH), com variados
tamanhos nucleares: ASC-H
Asc-H apresenta alteraes citolgicas importantes em
que o alto grau deve ser considerado pois clinicamente
ele pode ser encontrado em uma frequncia que varia de
9 a 80% dos achados.
Podemos considerar muitas vezes como uma mdia de
40%.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

Leso intraepitelial de baixo grau (LSIL-Sistema de Bethesda)


Este termo refere-se s leses intraepiteliais escamosas e substitue a antiga terminologia
de displasia leve; descreve a neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (Richart), que uma
leso pr-neoplsica do epitlio escamoso, previamente conhecida como displasia leve.
Histologicamente, a hiperplasia das clulas basais est limitada ao tero inferior do
epitlio escamoso, com um aumento progressivo do nmero de clulas basais. O tero
inferior desorganizado com alteraes nucleares e citoplasmticas mnimas, com um
leve grau de hipercromasia e mitoses. Nos dois teros superiores do epitlio, a maturao
normal, mas as clulas apresentam frequentes alteraes morfolgicas citopticas
virais com coilocitoses tpicas.5,7
Compreende tambm os condilomas plano e invertido, leses epiteliais associadas
infeco pelo Papilomavirus humano.5,7
As bipsias, geralmente, mostram uma NIC 1. Apresentam um risco de neoplasia
intraepitelial de alto grau (NIC 2 ou 3) em torno de 12 a 16%.5,7
Veja abaixo a manifestao citolgica de um caso com LSIL e a possibilidade da
morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.
Clulas parabasais com ncleos volumosos, com
contornos nucleares irregulares e cromatina
grosseira (ncleo hipercromtico (seta) e
binucleao). Ausncia de coilcitos. LSIL
LESO INTRAEPITELIAL DE BAIXO
GRAU LIEBG (LSIL)
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

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Leso intraepitelial de alto grau -LIEAG (HSIL Classificao de


Bethesda)
Esta entidade inclui um largo espectro de leses intraepiteliais escamosas, anteriormente
chamadas de displasia moderada, displasia acentuada e carcinoma escamoso in situ.
Alteraes provocadas pelo HPV (coilocitose) tambm podem ser encontradas.1,7
As biopsias, geralmente, correspondem ao achado histolgico de NIC 2 ou NIC 3. No
caso de citopatolgico de LIEAG (HSIL), mais de 50% apresentam resultado histolgico
de NIC 2 ou mais grave, e 2% tem um cncer invasivo. Se no forem tratadas, 20% das
pacientes com bipsia de carcinoma in situ desenvolvero um cncer invasivo.7
No caso especfico de NIC 2, que foi a neoplasia intraepitelial cervical grau 2 da
Classificao proposta por Richart; a leso pr-neoplsica do epitlio escamoso
corresponde a antiga displasia moderada. Histologicamente, a hiperplasia das clulas
basais estende-se da membrana basal at o tero mdio do epitlio escamoso. A
diferenciao celular no prossegue acima das clulas parabasais ou intermedirias
profundas. Observam-se alteraes nucleares e anormalidades na maturao
citoplasmtica. Mitoses so visveis nos dois teros inferiores. A queratinizao pode
estar presente na superfcie ou em clulas isoladas no meio do epitlio. Coilocitoses so
frequentemente observadas.5,7
No caso especfico da NIC 3, ou neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (Richart) uma
leso pr-neoplsica do epitlio escamoso que corresponde antiga displasia acentuada
e ao carcinoma in situ. Histologicamente, a proliferao das clulas parabasais atpicas,
orientadas perpendicularmente membrana basal, atingem mais de dois teros do
epitlio. Observa-se uma desorganizao arquitetural, figuras de mitoses tpicas e
atpicas e critrios citonucleares de malignidade que se estendem alm dos dois teros
inferiores do epitlio. A queratinizao pode estar presente na superfcie ou em clulas
isoladas no meio do epitlio. Coilocitoses podem ser observadas.1,5,7
Veja abaixo a manifestao citolgica de um caso com HSIL e a possibilidade da
morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.
Clulas intermedirias com ncleos aumentados,
contornos nucleares irregulares e cromatina
grosseira. (HSIL)

LESO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU


LIEAG (HSIL)
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

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AGC
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente
no-neoplsicas, quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intraepitelial de
alto grau.
Clulas glandulares atpicas (AGC) so relativamente raras, com uma ocorrncia mdia
de apenas 0,4% USA em 20038.
Embora seja frequentemente causado por condies benignas, tais como alteraes
reativas e plipos, os ginecologistas devem estar cientes da associao deste achado com
neoplasias subjacentes, incluindo adenocarcinomas de colo do tero, endomtrio, ovrio
e trompas.
Embora uma grande variedade de leses glandulares, incluindo malignidades, esteja
associada com AGC, a NIC o achado mais comum identificado em mulheres com
AGC9. O risco associado muito superior observada com ASC, que maior com o
aumento das anormalidades glandulares como a descrio do sistema de classificao de
Bethesda.
Sries recentes tm relatado que 9-38% das mulheres com AGC tem neoplasia
significativa (NIC II-III, AIS ou cncer), e 3-17% tm cncer invasivo9,10 Korn et al.
(1998) descreveram a prevalncia de adenocarcinoma/AIS e SIL em uma populao de
mulheres encaminhadas com AGCUS. Entre 0% e 28% das mulheres tinha
adenocarcinomas ou AIS. Entre 10% e 81% dos pacientes tiveram apenas NICs ou alm
.9,11.
menos frequente em mulheres com menos de 35 anos. Mulheres com menos de 35 anos
com AGC so mais susceptveis de ter CIN e menos probabilidade de ter cncer,
enquanto em mulheres mais velhas o risco de leses glandulares, incluindo neoplasias
malignas, superior10.
A gravidez no parece alterar as associaes de base entre AGC e neoplasia ginecolgica.
Veja abaixo a manifestao citolgica de um caso com AGC e a possibilidade da
morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.

Aglomerados de clulas glandulares atpicas com


ncleos aumentados e padro de cromatina
semelhante em todas as clulas. Comparar com
algumas clulas colunares normais da vizinhana
(linha pontilhada).
Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=8.php

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Leso glandular acetobranca


densa no canal endocervical
visvel aps extenso do orifcio
cervical externo com pina de
disseco longa
(Adenocarcinoma in situ)

Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=8.php

Adenocarcinoma in situ (AIS)


O AIS caracterizado microscopicamente pela substituio do tecido glandular do colo
do tero por clulas que possuem ncleos aumentados e hipercromticos que tendem a se
estratificar e formar tufos epiteliais.8,9
Quase dois teros dos casos de AIS podem coexistir com leses escamosas pr-invasivas
ou carcinoma invasivo 8,9 com um complicante adicional, j que os fatores de risco para
AIS so semelhantes aqueles para as doenas pr-invasivas escamosas10. Devendo ser
distinguido do adenocarcinoma invasor, reao de Arias Stella, atipias glandulares
devido inflamao e/ou radiao, endometriose e metaplasia tubria.
At o presente momento, a prova de que o AIS o precursor do adenocarcinoma
endocervical invasivo permanece apenas circunstancial12.
O diagnstico diferencial entre adencocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor
difcil, mas pode ser possvel, embora muitos autores apresentem opinies contrrias.
Estudos estruturais ou de imuno-histoqumica podem no contribuir para o diagnstico
de leses glandulares pr-invasivas.
Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de
adenocarcinoma in situ apresentam confirmao da leso no exame de histopatologia e,
dessas, 38% apresentam laudo de invaso. Portanto, todas as pacientes com citologia
sugestiva de adenocarcinoma in situ (leses de alto grau), devero ser reavaliadas
imediatamente, para afastar doena invasiva.15
Veja pgina seguinte a manifestao citolgica de um caso com AIS e a possibilidade da
morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.
138

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS): grupos de


clulas colunares atpicas com disposio em roseta.
Ausncia de disposio tpica em plumagem.

Adenocarcinoma in situ: a importncia na colposcopia


de vilosidades cilndricas alteradas em relao a outras
que se encontram normais.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

Adenocarcinoma Invasor de Colo do tero


A incidncia tem aumentado ao longo das ltimas dcadas, especialmente em mulheres
com menos de 35 anos de idade. Parte deste aumento pode ser resultado de um aumento
da prevalncia da infeco pelo HPV, mas tambm pode ser apenas o resultado da
melhoria no rastreio e preveno da doena pr-invasiva escamosa.
derivado dos elementos glandulares do colo uterino, exibindo vrios padres
histolgicos diferentes que frequentemente coexistem em uma mesma leso. Os subtipos
mais comuns so mucinoso e adenocarcinoma endometriide, que possuem
prognsticos semelhantes. Padres menos frequentes incluem o adenocarcinoma de
clulas claras que pode ocorrer em mulheres jovens com um histrico de exposio in
tero ao dietilestilbestrol (DES), adenocarcinoma de desvio mnimo (tambm conhecido
como adenoma maligno), adenocarcinoma seroso papilar.
Os de origem viloglandular e papilar tendem a ocorrer em mulheres mais jovens e tm um
prognstico mais favorvel.
Quando o crescimento inicial do adenocarcinoma de colo do tero est dentro do canal
endocervical e a ectocrvice parece normal, esta leso pode no ser diagnosticada at que
esteja avanada e ulcerada, retardando o diagnstico.
Fatores de risco para invasores de leses glandulares so as mesmas que para leses
escamosas e glandulares invasivas. As leses glandulares esto associadas
s leses escamosas pr-invasivas em mais de 50% dos casos. Cerca de 90% das leses
esto associados com o HPV de alto risco, em especial o HPV subtipo 1812,13,14.
O uso de mtodos imuno-histoqumicos para distinguir leses glandulares endocervicais
das endometriais revela que 100% dos AIS e 94% dos adenocarcinomas foram
associados com HPV de alto risco.14
139

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

O termo adenocarcinoma endocervical microinvasivo tem sido aplicado para tumores


com <5 mm de espessura15, entretanto este termo pode no ser reprodutvel e distinguvel
histopatologicamente16 .
Veja abaixo a manifestao citolgica de um caso com Adenocarcinoma Invasor e a
possibilidade da morfologia da crvix apresentar-se durante o exame.
Adenocarcinoma invasor: aumento mdio de uma rea com
uma populao significativa de clulas colunares atpicas,
dispostas em agregados irregulares. Notar tambm a
presena de clulas atpicas bem preservadas isoladas.
Enorme desorganizao e disperso celular

Colo com Adenocarcinoma invasor


Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=8.php
Neoplasia cervical invasiva

Abaixo reproduzimos a classificao de Bethesda bem como as normas do INCA para


nomenclatura brasileira para laudos cervicais:

Sistema de Bethesda 2001


Em relao classificao de Bethesda 1991, foram introduzidos:
O tipo de amostra
A noo de um exame automatizado
E a realizao de tcnicas complementares (teste HPV)
A categoria diagnstico descritivo foi modificada para interpretao/resultados.
Tipo de amostra:Precisar:
esfregao convencional (Papanicolaou)
vs. citologia em meio lquido
vs. Outros
Comentrio:
A difuso de tcnicas de preparao em meio lquido (ou esfregao) (ou clulas em
suspenso) justifica que esta informao esteja presente no relatrio.
140

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Adequao da amostra
Satisfatria para avaliao
(descrever presena ou ausncia de componentes endocervicais/zona de
transformao e quaisquer outros indicadores de qualidade, por exemplo,
parcialmente obscurecido por sangue, inflamao etc.)
Insatisfatrio para avaliao (especificar o motivo)
Amostra rejeitada/no processada (especificar o motivo)
Amostra processada e avaliada, mas insatisfatria para avaliao de
anormalidade epitelial porque (especificar o motivo)
Comentrio:
Em relao classificao Bethesda 1991, a categoria Satisfatria, mas limitada por...,
desapareceu. E mais, por definio, toda amostra que contm clulas anormais (do tipo
ASCUS ou AGC ou mais acentuada), considerada como satisfatria. Os critrios de
celularidade devem ser precisos. Se mais de 75% das clulas so
escondidas/obscurecidas por sangue ou inflamao, a amostra considerada no
satisfatria.
Categorizao geral
Negativo para leso intraepitelial ou malignidade
Outras:
Ver Interpretao/resultado (por exemplo, clulas endometriais em mulher
40 anos de idade)
Alterao celular epitelial:
Ver Interpretao/resultado (especificar "escamoso" ou "glandular",
quando apropriado)
Comentrio:
A expresso diagnstico geral de 1991 foi modificada para categorizao geral ela
opcional no relatrio.
Interpretao/Resultado
NEGATIVO PARA LESO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE,
141

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ORGANISMOS
OUTROS ACHADOS NO-NEOPLSICOS (descrio opcional; relao no
inclusiva)
OUTROS:
Clulas endometriais (em mulher 40 anos de idade) (Especificar se
"negativo para leso intraepitelial")
ALTERAES DAS CLULAS EPITELIAIS:
CLULAS ESCAMOSAS
CLULAS GLANDULARES
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar)
Comentrio:
A categoria de modificaes celulares benignas de 1991 que era individualizada foi
adicionada categoria ausncia de leso intraepitelial ou maligna.

Interpretao/Resultado (2)
NEGATIVO PARA LESO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE (quando
no existir evidncia celular de neoplasia, descrever o fato na Categorizao Geral acima
e/ou na seo de Interpretao/Resultado do laudo, se existem ou no organismos, ou
outros achados no-neoplsicos).
ORGANISMOS:
Trichomonas vaginalis
Organismos fngicos morfologicamente consistentes com Candida spp.
Substituio na flora sugestiva de vaginose bacteriana
Bactrias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp
Alteraes celulares consistentes com o vrus herpes simples
OUTROS ACHADOS NO-NEOPLSICOS (descrio opcional; relao no
inclusiva):
Alteraes celulares reativas associadas
inflamao (incluindo reparo tpico)
radiao
dispositivo intrauterino (DIU)
Estado das clulas glandulares ps-histerectomia
Atrofia
OUTROS
142

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Clulas endometriais (em mulher 40 anos de idade) (Especificar se


"negativo para leso intraepitelial")
Comentrio:
As modificaes celulares benignas de TBS 1991 entraram na categoria ausncia de
leso intraepitelial ou maligna. Na presena de clulas endometriais em uma mulher de
40 anos conveniente precisar a ausncia de leso intraepitelial ou maligna.
Interpretao/Resultado (3)
ALTERAES DAS CLULAS EPITELIAIS
CLULAS ESCAMOSAS
Clulas escamosas atpicas
de significado indeterminado
no possvel excluir leso intraepitelial escamosa de alto grau
Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (abrangendo HPV/displasia
leve/NIC 1)
Leso intraepitelial escamosa de alto grau (abrangendo: displasia moderada e
acentuada, CIS; NIC 2 e NIC 3) com caractersticas suspeitas de invaso (se
houver suspeita de invaso)
Carcinoma de clulas escamosas
Comentrio:
A modificao mais importante encontra-se dentro da categoria ASC, com uma definio
mais precisa dos critrios, desapareceu a categoria ASCUS provavelmente reacional e
ocorreu individualizao da categoria ASC-H. No esquecer que esta categoria ASC-H
corresponde interpretao de uma amostra e no de uma clula isolada.
Interpretao/Resultado (4)
ALTERAES DAS CLULAS EPITELIAIS
CLULAS GLANDULARES
Atpicas
clulas endocervicais (sem outras especificaes (SOE) ou especificar
nos comentrios),
clulas endometriais (SOE ou especificar nos comentrios),
clulas glandulares (SOE ou especificar nos comentrios)

143

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Atpicas
clulas endocervicais, possivelmente neoplsicas,
clulas glandulares, possivelmente neoplsicas,
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma:
endocervical
endometrial
extrauterino
sem outras especificaes (SOE)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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preveno e vigilncia. Brasil, 2 ed., 2006.
2 - IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 10. Cervix Cancer Screening.2005.
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/index.php
3 - Sebastio APM; Noronha L; Carvalho NS; Collao LM; Bleggi-Torres LF. Estudo das atipias
indeterminadas em relao prevalncia e ao percentual de discordncia nos casos do Programa de Preveno
do Cncer Uterino do Paran. J Bras Patol Med Lab. 2004;40(6):431-8.
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Gynecol 2005; 48:160.
5 - Histopatologia e citopatologia do colo uterino - atlas digital Glossrio IARC OMS.
6 - Wright TC Jr; Massad LS; Dunton CJ et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with
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Bethesda system. Gynecol Oncol 2001; 82:516.
8 - Davey DD; Neal MH; Wilbur DC; Colgan TJ; Styer PE; Mody DR. Bethesda 2001 implementation and
reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory
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9 - Korn AP; Judson PL & Zaloudetz CJ. (1998) Importance of atypical glandular cells of uncertain significance
in cervical cytologic smears. J Reprod Med 43,774.
10 - ACOG PRACTICE BULLETIN. Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology ,vol. 112, n
6, December 2008 .
11 - DeSimone CP; Day ME; Tovar MM; Dietrich CS 3rd; Eastham ML; Modesitt SC. Rate of pathology from
atypical glandular cell Pap tests classified by the Bethesda 2001 nomenclature. Obstet Gynecol
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12 - Wright TC; Kurman RJ & Ferenczy A. (2002) Precancerous lesions of the cervix. In: Kurman, R.J., ed.,
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situ, with and without associated squamous dysplasia. Gynecol. Oncol., 36, 246249.
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papillomavirus type 18 variants and histopathology of cervical cancer. J.Natl Cancer Inst., 89, 12271231.
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144

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL


(DIAGNSTICO)
INTRODUO
O conceito de leses precursoras da neoplasia do colo uterino se caracteriza como uma
ampla gama de atipias celulares limitadas ao epitlio de revestimento da cervix, sem
ruptura da membrana basal. Inicialmente descrita como displasia foi categorizada em
quatro grupos leve, moderada, grave ou acentuada e carcinoma in situ dependendo do
grau de comprometimento da espessura epitelial por clulas atpicas.
O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi introduzido em 1968 por Richart para
enfatizar o potencial evolutivo dessas alteraes. A NIC 1 correspondia displasia leve, a
NIC 2 displasia moderada e a NIC 3 displasia acentuada junto com o carcinoma in situ
(CIS). Posteriormente este mesmo autor props agrupar essas leses em apenas dois
grupos: NIC de baixo grau (NIC I) e NIC de alto grau (NIC II e III)1
Entende-se atualmente que na patognese das leses precursoras cervicais a NIC no
um nico processo evolutivo de doena, mas representa duas entidades distintas: 1) uma
fase virtica de infeco produtiva que normalmente auto-limitada e 2) uma
transformao neoplsica em uma minoria de leses HPV-induzidas. Isto revolucionou
nossa compreenso e a abordagem da doena cervical. Tambm levou ao
desenvolvimento de uma nova nomenclatura para interpretao da citopatologia cervical
que melhor reflete este processo biolgico: o Sistema de Bethesda (1988 revisada em
1991 e 2001). Esta terminologia para laudo citolgico sub-classifica as leses
precursoras cervicais em leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG), para
leses previamente classificadas como atipia coiloctica ou viral (HPV) e / ou NIC 1, e
em leso intraepitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) compreendendo NIC 2 ou NIC 3
(tabela 1).1 (Vide na pgina a seguir).

Epidemiologia
Dados apontam que, em uma populao rastreada de mulheres sexualmente ativas em
pases desenvolvidos, a incidncia acumulada de cncer cervical se encontra entre 0,2 e
0,5%. A taxa de prevalncia de LIE de alto grau e de 0,5-1,0%, e a LIE de baixo grau de
3-5%. As leses de alto grau so diagnosticadas em mulheres entre 25 a 35 anos de idade,
enquanto que o cncer invasor diagnosticado geralmente 8 a 13 anos depois isto , aps
os 40 anos.1, 2

145

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Evidncias cientficas demonstram que a infeco persistente por tipos especficos de


HPV sabidamente considerada um fator necessrio para o desenvolvimento da
carcinognese cervical em 99% dos casos. importante tambm considerar alguns
outros fatores que podem atuar associados a esta infeco, pois nem todas as mulheres
infectadas com o HPV desenvolvem leses intraepiteliais de alto grau e carcinoma
invasor. Estes co-fatores so capazes de aumentar o papel indutor do HPV acelerando a
carcinognese. Destaca-se o tabagismo, inicio de atividade sexual precoce, a
multiplicidade de parceiros sexuais, deficincias nutricionais e o estado de
imunossupresso (HIV, doenas crnicas), Estudos tm demonstrado que condies
socioeconmicas precrias e a infrequncia de exames de screening tambm tm sido
implicados neste processo.1, 3
O HPV geralmente se transmite mediante o contato direto da pele a pele e com mais
frequncia durante o contato genital com penetrao (relaes sexuais vaginais ou
anais).
Na maioria dos casos, as infeces genitais pelo HPV so transitrias. Aproximadamente
70% das mulheres com infeces pelo HPV se tornam negativas do DNA do vrus em um
ano e at o 91% delas em dois anos. A durao mdia das infeces novas de oito
meses.4

TABELA 1
Correlao entre as terminologias de Displasia, NIC e de Bethesda
DISPLASIA
Normal

NIC
Normal

Atipia reativa /
inflamatria

Atipia

Atipia

Atipia

ASCUS / AGUS

Atipia coiloctica,
condiloma plano

LIE de baixo grau


(LIEBG)

Displasia leve

NIC 1

LIE de baixo grau


(LIEBG)

Displasia moderada

NIC 2

LIE de alto grau


(LIEAG)

Displasia acentuada

NIC 3

LIE de alto grau


(LIEAG)

Atipia

Adaptado: Screening. IARC.


146

BETHESDA
Dentro dos limites da
normalidade.
Alteraes benignas
(infeco ou
reparao)

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Manifestaes clnicas
As mulheres que apresentam neoplasias intraepiteliais do colo uterino so
assintomticas, pois o a forma mais comum do HPV presente a subclnica, cujos sinais
so as alteraes vistas na colposcopia. Muito raramente a NIC de alto grau pode levar a
sangramento de contato e ps coito causado por alteraes vasculares do epitlio.1, 2

Diagnstico
Sabe-se que a citologia aponta a presena de leso epitelial, mas no o local da alterao
tecidual. Essa informao ser dada pela colposcopia, que identificando a rea alterada
permite realizar a bipsia para o estudo histopatolgico. Esta trade constitui o
diagnstico morfolgico da leso.5
Apesar da correlao entre os diagnsticos citopatolgico, histopatolgico e
colposcpico estar estabelecida, vrios trabalhos apontam controvrsias entre os
resultados destas avaliaes na dependncia dos critrios e classificaes utilizados.6
A citologia pelo mtodo Papanicolaou apresenta uma boa sensibilidade e alta
especificidade quando utilizada em populaes como mtodo de triagem Entretanto, a
citologia vem sofrendo uma srie de crticas nos ltimos anos devido s taxas de
resultados falsos negativos, que variam de 5% a 70%, e falsos positivos, de 10% a 30%.
Uma meta-anlise realizada por Fahey et al. (1995) apresentou variao de 11 a 99% para
a sensibilidade, e 14 a 97% para a especificidade. J a reviso sistemtica realizada por
Nanda em 2000 apresentou as seguintes variaes: 30 a 87% para a sensibilidade, e 86%
a 100% para a especificidade. A taxa de falso negativo variou de13 a 70% e a taxa de falso
positivo de 0 a 14%.6, 7, 8, 9
Existem vrias limitaes comprovadas do mtodo, como a possibilidade de amostra
celular insuficiente, preparao inadequada dos esfregaos, leitura inadequada das
lminas e falta de dados clnicos.10
Tendo em conta as deficincias da citologia convencional, a citologia de base liquida
(LBC) tem sido proposta como o mtodo mais moderno e eficaz no rastreamento do
cncer do colo uterino. Este mtodo teria uma vantagem adicional, pois o meio coletor
preserva tanto as clulas para avaliao morfolgica quanto os cidos nuclicos para
testes biomoleculares. A melhor qualidade dos resultados da citologia em meio lquido
resultaria em uma sensibilidade potencialmente maior que a do teste de Papanicolaou
para a deteco de doena pr-invasiva e cncer cervical.9
Entretanto estudos recentes, incluindo uma reviso sistemtica realizada por Davey e
col. 2006 revelaram que no existem atualmente evidencias que apiem que a citologia
de base lquida seja melhor que a citologia convencional. O seu uso no reduziu a
porcentagem de esfregaos insatisfatrios comparado com citologia convencional, bem
147

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

como no mostrou melhor desempenho na deteco da doena de alto-grau em estudos


de alta qualidade.11
Alguns pases, inclusive o EUA e o Reino Unido, incorporaram a citologia de base
lquida em seus programas de screening. Muitos outros ainda esto relutantes em adotar
o mtodo sem evidncia definitiva de que ele tenha melhor acurcia ou pelo menos
equivalncia com a citologia convencional. Se isto puder ser comprovado, outras
caractersticas como maior reprodutibilidade, um custo cada vez menor (o exame ainda
muito caro) aliado a capacidade de realizar o teste para HPV na mesma amostra,
tornariam a citologia de base lquida mais utilizada e mais atraente que a citologia
convencional em programas de screening.11
O exame do colo uterino sob boas condies de iluminao e ampliao uma tcnica
aceita para avaliar mulheres que tiveram citologias cervicais anormais. Neste papel se
tornou um componente integrado de programas de screening cervical e um passo
diagnstico essencial no planejamento teraputico e acompanhamento das portadoras de
leses precursoras.1, 3
Estudo de Mitchel e colaboradores mostrou que a sensibilidade da colposcopia no
diagnstico do colo normal ou com metaplasia comparado com todas as anomalias do
colo uterino (atipias de baixo grau, leses de alto grau e cncer) foi de 96% e a
especificidade mdia de 48%. Quando abordou o colo normal junto com a leso de baixo
grau em comparao com leso de alto grau e cncer, a sensibilidade diminuiu para 85%
mas a especificidade aumentou para 69%. Entre ns Rosane Alves em estudo
comparativo encontrou um valor preditivo positivo (VPP) de 71,8% e uma
especificidade de 83% na anlise conjunta de NIC 2, NIC 3 e cncer.1, 12, 13
A colposcopia com biopsia dirigida descrita como o mtodo de referncia ou padro
de excelncia para o diagnstico de leses pr-neoplsicas do colo uterino. Alguns
fatores podem influenciar na acurcia do mtodo, dentre eles o tamanho e a gravidade da
leso, a idade das pacientes, o nmero de bipsias realizado e a variabilidade da
interpretao citolgica e histolgica.14
As falhas encontradas na colposcopia se devem, em geral, pela falta de qualificao dos
profissionais, fato comum no nosso meio. Por isso altamente recomendvel que a
colposcopia seja realizada por mdicos que possuam habilitao especfica na aplicao
dessa tcnica.
A associao da colposcopia, da citologia onctica e da histologia constitui o chamado
trip diagnstico que apesar das crticas, permitem realizar o diagnstico das leses
neoplsicas e pr-neoplsicas em mais de 90% das vezes. Isto importante j que
isoladamente a colposcopia bem como a citologia apresentam alta sensibilidade porem
baixa especificidade.

148

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

A histopatologia est baseada em critrios morfolgicos arquiteturais e celulares, sendo


considerada o padro ouro do diagnstico morfolgico. Mas a responsabilidade da
exatido do diagnstico no exclusiva do patologista que avalia a amostra, mas tambm
do colposcopista que lhe proporciona o material para o exame histolgico.
Os testes para deteco do HPV tm sido propostos como estratgia complementar da
citologia onctica na deteco precoce do cncer crvico-uterino e de suas leses
precursoras. Os dois mtodos mais usados na deteco do HPV so a reao em cadeia da
polimerase (PCR) e a captura hbrida (CH2), sendo este ltimo validado por inmeros
estudos clnicos e comercialmente disponvel.4
Atualmente o teste de captura hbrida (CH2) aprovado para uso em dois contextos: (1)
como um segundo teste (i.e., triagem) apos um resultado de citologia equvoco de clulas
escamosas atpicas de significao indeterminada (ASCUS); e (2) para screening
primrio realizado junto com citologia cervical para mulheres com 30 anos ou mais.4
O nico teste que atualmente aprovado pelo FDA americano e o utilizado para testar o
HPV de alto risco (HPV-AR.). O outro para detectar tipos de HPV de baixo risco no
aprovado e no h nenhuma indicao clnica para este teste.4
Nas leses intra-epiteliais escamosas no h ainda como identificar com preciso os
fatores prognsticos que poderiam evidenciar aquelas com maiores possibilidades de
evoluo para cncer.
O estudo de fenmenos da interao entre o HPV e a clula hospedeira tem levado
identificao de marcadores com possvel associao com um maior risco evolutivo, tais
como o MIB-1 e o p53. No entanto, os achados no permitem consider-los de grande
utilidade na prtica diria.15
O p16INK4a devido a sua expresso mais claramente associada ao mecanismo
transformante viral e j disponvel na prtica clnica parece ser um marcador importante
no auxlio diagnstico de leses intra-epiteliais escamosas de alto grau, por vezes
morfologicamente difceis de serem diferenciadas de quadros reparativos intensos e de
leses de menor grau com importantes alteraes reativas. O uso do marcador mostrou
um valor preditivo positivo de 100% para as leses intra-epiteliais escamosas de alto
grau e de 88% para as leses de baixo grau. Dentre os casos de leses de baixo grau, h
dois grupos. O primeiro, composto por leses que simplesmente refletem infeces
agudas por HPV, ou seja, aquelas com infeco em curso e replicao viral, mas com
expresso de HPV de alto risco restrita nas clulas epiteliais diferenciadas (p16 negativo
nas camadas basal e parabasal). E um segundo grupo com expresso de oncogene do
HPV de alto risco desregulada (p16 positivo nas camadas basal e paranasal). Assim,
parece que a progresso para leses de mais alto grau preferencialmente ocorreria
naqueles casos que possuem expresso de oncogene de HPV de alto risco ativado no
compartimento basal do epitlio. Deste modo pode-se ter uma melhor identificao de
149

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

leses com maior potencial evolutivo para a invaso.15

Citologia
A citologia um mtodo rpido, econmico e o mais utilizado para detectar
precocemente leses neoplsicas e pr-neoplsicas cervicais. Sua acurcia controversa
e provavelmente seu valor seja exagerado por alguns autores. Esse mtodo de deteco
est sujeito a erros desde a colheita do esfregao at a sua interpretao.5
Atualmente os distrbios de maturao do epitlio escamoso vm sendo designados de
Leso intra-epitelial escamosa, denominao adotada pela Classificao de Bethesda,
que assim subdivide as leses epiteliais escamosas:16
a) Atipia celular de significado indeterminado (ASCUS)
b) Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)
- Papilomavirus humano (HPV)
- Displasia leve/ neoplasia cervical intra-epitelial 1 (NIC 1)
c) Leso intra-epitelial escamosa de alto-grau (LIEAG)
- Displasia moderada / NIC 2
- Displasia acentuada / NIC 3
- Carcinoma in situ / NIC 3
d) -Carcinoma de clulas escamosas
A Nomenclatura Citopatolgica Brasileira 2002 foi desenvolvida com o objetivo de
padronizar a descrio das citologias cervicais, visando reduzir confuses diagnsticas e
intervenes desnecessrias, levando em considerao similaridade com o Sistema
Bethesda.17
As LIE-BG so basicamente representadas nos esfregaos citolgicos, por alteraes em
clulas superficiais e intermediarias com relao ncleo-citoplasmtica um pouco
aumentada, hipercromasia discreta e cromatina homognea finamente granular. Nesta
fase, podem ser observados coilcitos: clulas que apresentam ncleos hipercromticos
e volumosos. O citoplasma destas clulas tem grandes halos que mostram amplas reas
claras e mais centrais e limites celulares so intensamente corados (Figura 1 - Superior).5,
16, 17

Figura 1:
Superior - LIE-BG: clulas com ncleo aumentado e
hipercromtico, cromatina bem distribuda ou granular e
cavitao perinuclear (coilocitose).
Inferior - LIE-AG: clulas imaturas isoladas, em placas ou
sinccios com relao N/C aumentada. Presena de
hipercromasia, ncleos com cromatina grosseiramente granular.
(fotos cedidas pelo Dr. Fernando Miziara - DF)

150

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

As LIE-AG, por sua vez apresentam alteraes celulares mais pronunciadas, com
aumento da relao ncleo-citoplasmtica, maior condensao da cromatina sendo sua
distribuio bastante irregular. O contorno nuclear tambm irregular e com
pronunciada hipercromasia. As clulas podem apresentar vrios graus de
hiperqueratinizao (Figura 1 - Inferior).5

Colposcopia
O propsito de colposcopia o exame do colo uterino e do epitlio do trato genital
inferior sob magnificao, a identificao de reas potencialmente anormais pr ou
neoplsicas e a realizao de bipsias destas reas anormais.2,18
A colposcopia no deve se restringir a simples observao, a descrio dos achados deve
ser suficientemente pormenorizada visando identificar o local mais significante, aquele
com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatolgico sugerido pelo
colposcopia. 2, 18
O diagnstico colposcpico das alteraes pr-neoplsicas ou neoplsicas cervicais se
baseia no reconhecimento das seguintes caractersticas: tonalidade e intensidade do
acetobranqueamento, margens e contorno superficial das reas acetobrancas, padro
vascular e da colorao do iodo. A maioria dos ndices leva em conta estas
caractersticas.19, 20
Na tentativa de melhorar a preciso, aumentar a reprodutibilidade dos resultados
colposcpicos e melhor correlacion-los com a histopatologia vrios ndices foram
desenvolvidos para avaliao colposcpica. Eles podem ser particularmente teis em
leses mais complexas para identificar a rea mais significante onde se deve biopsiar.
Assim, alguns autores propuseram sistemas de graduao colposcpica dentre eles:
Coppleson e Pixley, Burghart, Kolstad e Stafl e Reid e Scalzi. 19, 21
A ltima Terminologia Colposcpica (Barcelona 2002) apresentou uma importante
novidade: a introduo de um guia referencial para facilitar a caracterizao e a
diferenciao entre metaplasia, leso de baixo e alto grau e suspeita de cncer invasivo
como mostra o quadro 1. 19, 21
QUADRO 1
Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas
A) Superfcie lisa com vasos de calibre uniforme
B) Alteraes acetobrancas moderadas
C) Iodo negativo ou parcialmente positivo

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau


(alteraes menores)
A) Superfcie lisa com borda externa irregular
B) Alterao acetobranca leve, que aparece tardiamente e
desaparece rapidamente
C) Iodo negatividade moderada, frequentemente iodo malhado
151

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

com positividade parcial


D) Pontilhado fino e mosaico regular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau


(alteraes maiores)
A) Superfcie geralmente lisa com borda externa aguda e bem
marcada
B) Alterao acetobranca densa, que aparece precocemente e
desaparece lentamente; podendo apresentar um branco
nacarado (ostra)
C) Negatividade ao Iodo, colorao amarelo-mostarda em
epitlio densamente branco previamente existente
D) Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de
tamanhos discrepantes
E) Acetobranqueamentodenso no epitlio colunar pode indicar
doena glandular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasico


A) Superfcie irregular, eroso ou ulcerao
B) Acetobranqueamento denso
C) Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro
D) Vasos atpicos

No diagnstico das leses intraepiteliais cervicais importante a observao das reas


bem delimitadas, densas, opacas, acetobrancas, prximas ou contguas juno
escamocolunar na zona de transformao, aps a aplicao do cido actico.
Geralmente, o grau de acetobranqueamento do epitlio est correlacionado com o grau
de alterao neoplsica na leso colposcpica.
Nas leses de baixo grau, a reao com o cido actico menos acentuada do que para
aquelas de alto grau; as leses so de colorao menos intensa e aparecem mais
lentamente. Estas leses mais diferenciadas apresentam margens com contornos pouco
definidos, so irregulares, picotadas com aspecto geogrfico (Figura 2 esquerda).19, 21, 22
Figura 2
esquerda: epitlio acetobranco tnue com margens
irregulares compatvel com LIE-BG
direita: epitlio acetobranco denso, de cor branconeve com mosaico compatvel com LIE-AG

As leses de maior grau apresentam colorao branca mais intensa e aparecem mais
rapidamente aps aplicao do cido actico. Estas reas menos diferenciadas esto
associadas com leses de aspecto branco fosco ou branco-acinzentado, geralmente denso
e intensamente opaco na zona de transformao. Leses de alto grau revelam margens
bem delimitadas, regulares, que s vezes podem apresentar margens sobrelevadas e
deiscentes (Figura 2 direita).1, 19, 21, 22
A visualizao de uma ou mais margens dentro de uma leso acetobranca (leso dentro
da leso) ou de uma leso com intensidade variada de cor uma observao importante
152

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

que indica leso pr-neoplsica, sobretudo de alto grau. 1, 21, 22


O epitlio escamoso cervical normal e o epitlio metaplsico maduro contm clulas
ricas em glicognio e, assim, captam o iodo e adquirem uma colorao castanha ou preta.
O epitlio displsico contm pouco ou nenhum glicognio que se reflete no grau de
colorao. As leses de baixo grau apresentam uma positividade parcial com aspecto
malhado pela moderada diferenciao do epitlio. J as leses de alto grau no se coram
com iodo e podem apresentar-se na cor amarelo-mostarda ou de aafro.1, 19, 20, 22
O pontilhado e mosaico grosseiros so formados por vasos de maior calibre com
distncias intercapilares maiores e irregulares. s vezes, os dois padres so sobrepostos
em uma rea, de modo que as alas capilares so vistas no centro de cada ladrilho do
mosaico. Este aspecto denominado de umbilicao. Os vasos atpicos se associam de
forma importante com alteraes mais graves do epitlio e se caracterizam por
irregularidades de tamanho, calibre, forma, curso e disposio no epitlio (Figura 3). 1, 19,
20, 22

Figura 3
esquerda: mosaico regular de uma leso
escamosa de baixo grau
direita: mosaico grosseiro de uma leso
escamosa de alto grau

A penetrao do epitlio atpico nas glndulas forma um invlucro volta do canal de


abertura glandular, traduzido como halo branco espesso periorificial. Nas leses de
maior grau eles so mais brancos (cornificados), maiores e mais numerosos que os anis
acetobrancos tnues, discretos que s vezes so vistos na metaplasia
As alteraes associadas com as leses de alto grau invariavelmente esto localizadas
mais prximas e contguas juno escamocolunar. Elas costumam ser complexas e
geralmente ocupam dois ou mais quadrantes do colo e podem estender-se ao canal
endocervical. 1, 19, 20, 22

Histopatologia
As leses intra-epiteliais escamosas se caracterizam por alteraes de maturao e
anomalias nucleares a diversos nveis do epitlio. Essas leses haviam sido divididas em
trs graus segundo a extenso e gravidade. A NIC I a displasia confinada ao tero
inferior do epitlio; a NIC II a displasia que afeta os dois teros inferiores do epitlio, e a
NIC III uma leso escamosa na qual as anomalias nucleares afetam mais de dois teros
da espessura do epitlio. Com a modificao proposta por Richart e referendada pela
terminologia de Bethesda em 2001 a leso de NIC I foi denominada leso intraepitelial
153

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

de baixo grau (LIE-BG) e as leses de NIC II e III agrupadas como leses de alto grau
(LIE-AG). 1, 5, 21

Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) / Leso escamosa de baixo


grau (LIE-BG)
caracterizada por uma discreta alterao da arquitetura epitelial com proliferao de
clulas imaturas com baixa taxa mittica no tero inferior do epitlio, mas sem mitoses
atpicas. Os ncleos mostram cariomegalia e hipercromasia, bi ou multinucleao e
halos perinucleares (coilocitose). As alteraes decorrentes de infeco por HPV esto
presentes nos dois teros superiores do epitlio, e so caracterizadas por alteraes
celulares que incluem diferenciao e maturao citoplasmtica (citoplasma eosinoflico
e amplo) (Figura 4 esquerda). 1, 5

Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2) / Leso escamosa de alto grau


(LIE-BG)
Neste caso observa-se que as alteraes so mais pronunciadas, ou seja, maior
estratificao do epitlio (acantose), com maior grau de despolarizao e proliferao de
clulas imaturas atpicas. Existe tambm uma menor maturao citoplasmtica nos
estratos superiores, a coilocitose menos freqente e as atipias nucleares mais
pronunciadas. Geralmente os dois teros basais esto comprometidos por estas
alteraes. (Figura 4 direita). 1, 5

Figura 4
direita: LIE-AG (NIC 2/ NIC 3): as alteraes so mais
pronunciadas com maior estratificao do epitlio (acantose),
maior grau de despolarizao, e proliferao de clulas
imaturas atpicas que atingem mais de dois teros do epitlio.
Figura 4
esquerda LIE-BG (NIC 1): discreta alterao da arquitetura epitelial com proliferao
de clulas imaturas no tero inferior do epitlio. Clulas com alteraes por HPV
(coilocitose) presentes nos dois teros superiores do epitlio.

Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3) / Leso escamosa de alto grau


(LIE-BG)
Uma grande alterao da arquitetura pode ser vista nas trs camadas do epitlio. As
clulas exibem marcada reduo da maturao, com perda de volume citoplasmtico e
aumento de volume nuclear (alterao da relao ncleo/ citoplasmtica). Os ncleos so
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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

hipercromticos, de cromatina grosseira e de distribuio irregular. Podem ser


observadas mitoses em toda a espessura do epitlio e a coilocitose pouco observada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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155

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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156

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL


(TRATAMENTO)
INTRODUO

No decorrer das ltimas dcadas, mesmo com um melhor conhecimento da sua histria
natural, as neoplasias intraepiteliais da crvice uterina tem sofrido poucas modificaes
no que diz respeito ao seu tratamento. A caracterizao de seu agente causal, o
papilomavrus humano, pouco interferiu na conduta teraputica; continua ela, de
maneira geral, sendo regida por mtodos destrutivos locais ou excisionais. Serviu, no
entanto, para a melhor compreenso das frequentes recidivas, o que tem trazido algumas
implicaes nas condutas de proservao dos casos tratados.
A escolha do mtodo teraputico continua na dependncia de alguns fatores. Entre eles,
merece destaque:

o grau histolgico da leso e sua extenso;


o envolvimento endocervical;
a idade da paciente;
o seu desejo reprodutivo;
a concomitncia com outras patologias;
a concomitncia com gestao.

Em que pese o fato da nova terminologia, a de Bethesda1, t-las classificado como sendo
de Alto e de Baixo grau, preferimos a classificao de Richart2 que as dispem em trs
grupos - neoplasia de graus I, II e III - pois, como veremos a seguir, nos possibilita
conduta mais conservadora em alguns casos de leses de graus histolgicos moderados,
sobretudo em pacientes jovens, com desejo reprodutivo. Por outro lado, no nos
furtaremos de aceitar as vantagens que o Sistema Bethesda nos lega, quais sejam o ASCUS e o ASCH, achados citolgicos impossveis de serem caracterizados pelo
citopatologista de maneira taxativa, quanto ao seu real significado. Vale esclarecer que o
resultado de ASC-US refere-se aos casos nos quais o citopatologista, mesmo tendo
observado alteraes celulares incaractersticas, elas no so sugestivas de quadros
histopatolgicos importantes; trata-se na maioria das vezes de alteraes de natureza
inflamatria ou de reparao tissular, quando muito de neoplasias de grau I. Por outro
lado, o significado de ASCH bem diferente. Com ele o citopatologista nos transmite
uma mensagem mais preocupante: a de que as caractersticas das clulas do esfregao
no permitem descartar a possibilidade de leso intraepitelial de grau II ou III. Por outro
lado, as provas de biologia molecular, de uso corrente na atualidade, capazes de
identificar a presena do papilomavrus humano, agente infeccioso quase sempre
157

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

consideradas e podem interferir na conduta a ser adotada. Com base nestas premissas,
passaremos a expor nossas orientaes para as variadas possibilidades com as quais nos
deparamos no cotidiano.

Hibridizao molecular positiva com citologia e colposcopia negativas


Em virtude do elevado percentual de Teste de HPV positivo em populaes com menos
de 30 anos de idade e sua consequente negativao com o correr dos anos, o exame tem
sido indicado, salvo raras excees, para as mulheres acima desta faixa etria. Mesmo
assim, considerando-se a eventualidade do teste positivo em mulheres com 30 anos ou
mais, cujos exames morfolgicos (citologia e colposcopia) se revelem negativos, a
conduta preconizada tem sido o simples controle anual, uma vez que tambm nesta faixa
etria a eliminao do vrus frequente, ao redor de 60% dos casos3. Estudos tm
demonstrado que a possibilidade do desenvolvimento de neoplasias de grau III, nestas
circunstncias, menor que 2% em mulheres acompanhadas por mais de 10 anos4,5,6..

ASCUS e ASCH com colposcopia negativa


Na eventualidade da citologia apresentar alteraes rotuladas como ASC-US, achado
citolgico bastante frequente (4 a 5% de todos os esfregaos), independente do resultado
do teste de DNA-HPV, o controle dever ser abreviado para seis meses. Nestes casos, a
realizao do Teste de HPV pode ser de valia, uma vez que se negativo o controle poder
ser postergado. A referncia de ASCH, no entanto, implica em conduta diferenciada.
relatado pelo citologista bem menos frequentemente que o ASCUS e aparece em menos
de 1% dos laudos. Nestes casos, a possibilidade de se tratar de neoplasias de grau II e III
de 20 a 50%. Em primeiro lugar, impe-se a repetio do exame colposcpico, desta
feita, com ateno s paredes vaginais aps colorao com a soluo iodo-ioduretada e,
em especial, ao canal endocervical que, se no perfeitamente visvel, deve ser alvo de
estudo histopatolgico, seja por curetagem desta regio, seja por sua retirada parcial com
ala da cirurgia por ondas de rdio de alta frequncia. Merece ateno especial as
mulheres menopausadas nas quais a juno escamo-colunar, local preferencial das
alteraes pr-maliganas mais graves, no completamente visualizada na maioria das
vezes. Tambm para os resultados citolgicos de ASCH, o teste de HPV tem indicao;
se positivo, valoriza o achado citolgico e d mais nfase necessidade do estudo
detalhado da regio endocervical. Em pacientes jovens, ao contrrio, a conduta deve ser
atenuada e o simples controle citolgico e colposcpico, em seis meses, conduta
suficiente7.

Neoplasia intraepitelial cervical de grau I


158

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

como leso intraepitelial de baixo grau, trata-se de alterao histopatolgica que acomete
to somente o tero inferior do epitlio escamoso. Mais do que leso pr-maligna reflete
as alteraes citopticas decorrentes da infeco pelo HPV. Em seguimento de dois anos,
aproximadamente 25% dos casos pode evoluir para neoplasia de grau II1. Por apresentar
elevados ndices de regresso espontnea, a conduta tem sido expectante, para a maioria
dos autores. Aps dois anos de acompanhamento, caso no acontea regresso, o
tratamento se impe. H que se levar em conta, no entanto, o fato de que estas leses, ao
contrrio das leses moderadas ou acentuadas, costumam ser extensas, comprometendo
com frequncia as paredes vaginais, causando por vezes desconforto ao coito. Como
soem acontecer em pacientes mais jovens, nas quais a juno escamo-colunar
completamente visvel, tratamentos conservadores como os destrutivos locais, com
cido tricloroactico, eletro-cauterizao, crio-coagulao ou vaporizao a laser podem
ser facilmente efetuados, desde que o exame citolgico no revele leso de maior
gravidade. So todos eles de eficcia semelhante, acima de 80%. No so, no entanto,
isentos de complicaes. lceras cervicais e vaginais so observadas aps aplicao do
cido tricloroactico (Fig. 1 e2), bem como estreitamento do canal cervical, dificultando
sobremaneira o controle colposcpico, so frequentes aps eletro ou crio procedimentos
(Fig.3).
Fig. 1- Neoplasia intraepitelial cervical de
grau I. direita, notar ulcerao do lbio
posterior aps uma semana de aplicao
de cido tricloroactico.

Fig. 2 - Ulceraes vaginais aps aplicao


do cido tricloroactico a 70% .

Fig. 3 - Estenose parcial do canal cervical aps


eletro-cauterizao.

Em nosso modo de ver, a vaporizao a laser, por apresentar menor nmero de


complicaes, o procedimento mais indicado. Condutas no expectantes so
interessantes para as pacientes de difcil controle, assim como para as imunossuprimidas.
Uma vez diagnosticada histolgicamente aps bipsia dirigida, torna-se dispensvel a
159

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Neoplasia intraepitelial cervical de grau II e III


Rotuladas, no Sistema Bethesda como leses intraepiteliais de alto grau, merecem por
suas diferentes morfologias e comportamentos, condutas um pouco diversas, que estaro
acima de tudo na dependncia de suas localizaes com relao ao canal cervical. As
neoplasias de grau II so bastante frequentes durante a idade reprodutiva e, na maioria
das vezes, ocupam to somente a poro externa e visvel do colo do tero, ao contrrio
das neoplasias de grau III que, com maior frequncia, adentram parcial ou totalmente o
canal endocervical, local nem sempre acessvel durante o exame colposcpico. Em que
pese alguma dificuldade dos patologistas em diferenciar neoplasias de grau II e III em um
pequeno percentual de casos, na grande maioria das vezes a perfeita caracterizao
possvel: nas leses de grau II o comprometimento epitelial acomete to somente a
metade ou 2/3 do epitlio escamoso, enquanto que nas leses de grau III as clulas
neoplsicas respeitam no mximo as duas ou trs camadas mais superficiais. Por outro
lado, quando bem caracterizadas anatomopatologicamente estas duas diferentes
situaes, nota-se ntida diversidade de comportamento evolutivo entre ambas. Assim,
enquanto na neoplasia de grau III, a possibilidade de progresso para carcinoma invasor
de 20%, na de grau II no maior que 5%8. Tambm o exame colposcpico permite
avaliar as possibilidades evolutivas das leses intraepiteliais. Desta feita, pequenas
atipias colposcpicas apresentam maior potencial de involuo do que aquelas outras
maiores e mais expressivas, sobretudo quando acompanhadas de vascularizao
irregular9. Colocadas estas consideraes e observadas certas premissas, julgamos ser
possvel estabelecer, em alguns casos, tratamentos diferenciados para neoplasias de grau
II e de grau III. Assim, para leso de grau II, desde que totalmente ectocervical e visvel,
com curetagem endocervical negativa, o tratamento destrutivo local poder ser de grande
valia, em especial para aquelas mulheres mais jovens e as com desejo de procriar (Fig.4).
Fig. 4- esquerda, neoplasia intraepitelial cervical
totalmente visvel, no lbio anterior do colo. A
juno escamo-colunar totalmente visvel.
direita, neoplasia intraepitelial cervical ao redor do
orifcio externo, antes e aps aplicao da soluo
iodo-ioduretada. Seu limite superior se perde no
canal endocervical.

O mtodo a ser utilizado deve ser preferencialmente o laser, uma vez que com esta
modalidade teraputica se consegue mais profunda destruio tissular, evitando o risco
da permanncia de eventuais glndulas endocervicais comprometidas por tecido
neoplsico. Para as leses de grau III, assim como para as de grau II que se localizam na
regio endocervical, o tratamento de escolha , sem sombra de dvida, a retirada parcial
do colo uterino. O mtodo utilizado na maioria das vezes a Cirurgia por ondas de rdio
160

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

sob anestesia local (Fig5)

Fig.5 - Retirada parcial do canal endocervical com cirurgia por ondas de


rdio de alta frequncia. esquerda, escolha da ala apropriada; ao centro
eletro-cauterizao da rea cruenta e esquerda o resultado final do
procedimento.

O comprometimento das margens cirrgicas aps este procedimento elevado com


relao ao mtodo tradicional, praticado com bisturi. Todavia, consenso que a conduta
nestes casos deve ser expectante; a maioria das pacientes com margem comprometida
aps a cirurgia apresenta completa negativao dos exames de controle10,11. provvel
que o fato esteja relacionado com eletro-cauterizao que, praticada para hemostasia,
estimula a imunidade local e elimina eventuais focos de neoplasia no excisados.
conveniente ressaltar que as mulheres menopausadas apresentam risco elevado de
recorrncia da doena, sobretudo aquelas que tiveram diagnstico de neoplasia de grau
III, assim como as que apresentaram leses extensas. Reserva-se a clssica conizao
ou amputao cnica a bisturi, praticada em regime hospitalar, para alguns casos
especiais, quais sejam: suspeita de neoplasia microinvasora pelos mtodos morfolgicos
de diagnstico (citologia, colposcopia e histopatologia), distrbios de coagulao
sanguinea, gestantes, climatricas com indicao de estudo intra-cavitrio, na
persistncia de neoplasias de grau II ou III, aps a realizao da resseco com ala de
alta freqncia e em raros casos de anomalias da crvice uterina ou da vagina que tornem
impraticvel o mtodo ambulatorial. A histerectomia, na ausncia de outras indicaes
como leiomiomas ou sangramentos anormais, no necessria. No entanto, uma
indicao pode ser para aquelas pacientes com doena recorrente, cuja crvice encontrase muito diminuda, nas quais a repetio da conizao pode oferecer risco de determinar
leses de bexiga e de vagina. Mesmo assim, o tero nunca deve ser retirado sem que haja
a certeza de que no existe neoplasia invasora uma vez que, caso isso ocorra, o tratamento
correto ser seriamente prejudicado.

Neoplasia intraepitelial cervical e infeco por HIV


O efetivo tratamento das neoplasias intraepiteliais requer estado imunolgico
competente do hospedeiro para que consiga suprimir o HPV com a finalidade de evitar
recorrncias. Mulheres HIV positivas tem dificuldade de eliminar o HPV e apresentam
risco aumentado de recorrncia, que pode chegar a 50% dos casos, na razo direta do seu
nvel de imunossupresso12,13. O papel da terapia anti-retroviral ainda motivo de
161

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

imuno-incompetncias decorrentes de corticoterapia, a supresso ou reduo das doses


do corticoesteride parece propiciar melhor prognstico. Os tratamentos indicados para
estas pacientes, no podem ser diferentes daqueles utilizados para as imuno-competentes
e tem como objetivo primordial evitar a progresso para carcinomas invasivos. O
seguimento ps-tratamento deve ser rigoroso e praticado a intervalos mais curtos; as
condutas teraputicas, por sua vez, devem ser repetidas na medida do necessrio.

Neoplasia intraepitelial cervical e gestao


A gestao ocasio bastante propcia para o rastreamento das neoplasias cervicais.
Alm de ser imperiosa a coleta do exame de Papanicolaou na rotina pr-natal, ambas,
gestao e neoplasia intraepitelial, soem acontecer com mais frequncia na mesma faixa
etria: dos 18 aos 35 anos. Na dependncia da populao rastreada, aproximadamente
5% das gestantes apresentam neoplasias cervicais intraepiteliais, sendo que a maioria
(80% dos casos) de grau I. O carcinoma invasor, por sua vez incomum e, segundo
estatsticas americanas, sua prevalncia oscila entre 1,2 e 4,5 casos a cada 10.000
gestaes14. As leses restritas ao epitlio so mais prevalentes no incio da gestao, nos
dois primeiros trimestres, sendo que no terceiro trimestre decaem substancialmente.
Aps o parto, sua prevalncia semelhante daquelas mulheres no grvidas15. A
colposcopia com bipsia dirigida, apesar de ser dispensada por alguns autores diante de
resultados citolgicos sugestivos de neoplasias de grau I, para ns procedimento
obrigatrio, uma vez que o diagnstico definitivo da competncia da anatomia
patolgica. Na atualidade, a conduta de consenso a expectante para as neoplasias de
grau I, uma vez que sua progresso para formas mais graves bastante lenta e muito
baixa16 e a regresso espontnea no puerprio elevada: mais de 60% das vezes. Tambm
para as neoplasias de graus II e III, a conduta a expectante posto que a progresso para
leses invasivas excepcional17. No sentido de detectar precocemente progresso para
quadros de micro-invaso, somos de opinio que pelo menos aquelas gestantes
portadoras de neoplasias intraepiteliais de grau III sejam trimestralmente avaliadas por
citologia, colposcopia e, caso haja agravamento do quadro citolgico ou colposcpico,
por bipsia dirigida. Obviamente, a curetagem endocervical procedimento
absolutamente proibido. Procedimentos invasivos, como a conizao a bisturi, ficam
reservados to somente a aqueles casos onde no foi possvel a excluso de invaso do
estroma cervical. Procura-se desta maneira evitar, nos casos confirmadamente
intraepiteliais, eventuais partos prematuros, ruptura prematura da bolsa amnitica bem
como recm-nascidos de baixo peso18,19. A reavaliao duas a seis semanas aps o parto
ditar a conduta a ser seguida. Quanto via de parto, apesar de ter suscitado
controvrsias no incio da dcada de 1980, quando eram parcos os conhecimentos a
respeito da histria natural da infeco pelo papilomavrus humano, nos dias atuais
unnime a idia de que ela deva ser regida por indicaes obsttricas, no influenciadas,
portanto, pela presena das neoplasias intraepiteliais cervicais18.

162

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

164

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LESES GLANDULARES DO COLO UTERINO


CONCEITO
Leses glandulares do colo uterino so alteraes que acometem as clulas do epitlio
glandular ou colunar do colo uterino, com graus variados de atipias, podendo ser
intraepiteliais ou invasoras. Podem estar situadas tanto no endocrvice quanto no
ectocrvice, em casos de ectopia. Quando em fase intraepitelial, so assintomticas,
sendo detectadas nos exames de rastreamento para o cncer cervical. Quando avanadas
(fase invasora), podem levar a sangramento pela vagina, corrimento purulento com mau
cheiro e sinusiorragia.
As atipias glandulares do colo uterino no so frequentes, sendo encontradas em cerca de
0,4% dos esfregaos citolgicos do colo1. Os adenocarcinomas representam
aproximadamente 1525% de todos os cnceres invasivos do colo uterino2. As taxas de
incidncias de adenocarcinoma esto aumentando8 nos ltimos anos. Smith e cols
mostraram que o adenocarcinoma, em 1952, representava 4,5% dos casos de cncer do
colo e, em 2000, representava 25%3. Atualmente, os adenocarcinomas invasores
representam a maioria dos cnceres do colo uterino em mulheres jovens4. Sabe-se que o
principal fator etiolgico envolvido na gnese do cncer do colo uterino o
papilomavirus, sendo que os HPVs 16, 18 e 45 so responsveis por mais de 90% dos
adenocarcinomas.

DIAGNSTICO
A suspeita de presena de leso glandular se d no esfregao citolgico utilizado na
rotina de rastreamento do cncer do colo uterino. Toda mulher que apresenta atipias em
clulas glandulares citologia, deve ser encaminhada ao exame colposcpico (AII)5,6,7. A
partir da colposcopia deve-se obter material para avaliao histolgica, buscando um
diagnstico definitivo e estabelecendo a conduta adequada. Em mulheres acima de 35
anos de idade pode ser necessrio avaliao da cavidade endometrial e/ou dos anexos,
com ultrassonografia, obteno de amostras para estudo histolgico do endomtrio
(curetagem, histeroscopia) e laparoscopia.

1. Citologia:
A classificao de Bethesda 2001 para as atipias em clulas glandulares AGC, define:
165

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CLULAS GLANDULARES:
a) Atpicas
- clulas glandulares (SOE ou especificar nos comentrios).
b) Atpicas
- clulas endocervicais, possivelmente neoplsicas;
- clulas glandulares, possivelmente neoplsicas;
c) Adenocarcinoma endocervical in situ.
d) Adenocarcinoma:
- endocervical;
- endometrial;
- extra-uterino;
- sem outras especificaes (SOE).
O Ministrio da Sade (MS) coloca, na Nomenclatura para Laudos Citolgicos o
seguinte termo:
- Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as
possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode
afastar leso intraepitelial de alto grau.
Segundo referncias apresentadas na publicao do INCA Instituto Nacional de Cncer
- MS, as pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e
III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame
histopatolgico6.
Quando se encontra atipias glandulares nos esfregaos citolgicos, a possibilidade de se
encontrar uma leso grave significativa, sendo que entre 9 a 38% tero uma neoplasia
intraepitelial cervical grau II ou III e 3 a 17% tero um cncer invasor5. Mas nem toda
citologia contendo AGC significa leso mais grave, podendo haver processos benignos
como: processos reparativos e regenerativos, Reao de Arias-Stella, plipos
endocervicais, hiperplasia endocervical microglandular (progesterona), Metaplasia
tubria ou intestinal, endometriose cervical.
Foto 1 - AGC provvel reacional. direita apresenta clulas colunares
endocervicais sem alteraes morfolgicas relevantes. esquerda (seta)
as clulas apresentam sobreposio leve e hipertrofia nuclear moderada.
Foto cedida pelo Dr. Jos Benedito Lira Neto.

Foto 2 - ACG provvel neoplsico. As clulas glandulares apresentam


sobreposio, hipertrofia nuclear e escasso citoplasma. Este padro
citolgico pode estar associado adenocarcinoma endocervical in situ
ou a NIC 3.
Foto cedida pelo Dr. Jos Benedito Lira Neto

166

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2. Colposcopia
Toda mulher que apresenta citologia com alteraes em clulas glandulares deve ser
referenciada para um servio de colposcopia5,6,7. O objetivo tentar encontrar reas
suspeitas, obter material para estudo histolgico atravs de bipsia dirigida e definir
estratgias para tratamento. A maior incidncia de leses ocorre dentro do canal cervical,
sendo ento necessria uma avaliao adequada, utilizando instrumentos que possam
permitir um acesso maior parte do canal, como o espculo de Koogan-Menckel ou
pina anatmica longa. As dificuldades surgem nos casos de orifcio externo do colo
uterino estreitado, no permitindo uma visibilizao do canal, nem a possibilidade de
introduo de instrumentos apropriados, principalmente em pacientes menopausadas,
no usurias de terapia de reposio hormonal. Nestes casos deve-se proceder a
estrogenioterapia local ou oral antes da realizao da colposcopia.

Foto 3 e 4 Colposcopia do canal utilizando


pina anatmica longa.
Achados colposcpicos anormais, epitlio
acetobranco dentro do canal.

Fig 5 - Epitlio acetobranco dentro do canal,


visualizado aps exposio com pina de
Koogan-Menckel.

3. Histologia
Quando possvel deve-se proceder bipsia dirigida pela colposcopia, obtendo-se
amostras que possam permitir um diagnstico provisrio, sendo que, na maioria das
vezes, o diagnstico definitivo dever ser obtido atravs de estudo histolgico de pea
obtida por conizao do colo. A curetagem do canal cervical um procedimento que
apresenta dificuldades tcnicas, tem valor preditivo negativo baixo e no diagnostica
invaso, alm de prejudicar o exame histolgico da pea de conizao, quando realizada
a seguir. Se a hiptese de se realizar uma conizao for significativa, a curetagem
endocervical deve ser omitida5. Segundo o INCA, o mtodo recomendado para a coleta
endocervical o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e
especificidade que a curetagem endocervical6. Alm do mais, a curetagem endocervical
pode ocasionar alteraes no epitlio do canal cervical que dificultaro a avaliao
histopatolgica da pea de conizao, caso esta venha a ser realizada6.
167

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Foto 6 - Corte ao nvel da JEC mostrando proliferao de glndulas


endocervicais hiperplsicas, irregulares, com ncleos hipercromticos
(sugere adenocarcinoma in situ).
Foto cedida pelo Dr. Jos Benedito Lira Neto

Foto 7 - Segmento de vilo com ncleos hipercromticos (as atipias no


so intensas). Consistente com Adenocarcinoma.
Foto cedida pelo Dr. Jos Benedito Lira Neto

Foto 8 - Citologia sugestiva de AGC. Bispia evidenciou clulas


ciliadas, semelhantes s clulas ciliadas tubrias metaplasia tubria.
Foto cedida pelo Dr. Jos Benedito Lira Neto

4. Biologia Molecular
A utilizao das tcnicas de identificao do DNA do HPV (PCR, Captura Hbrida, etc)
no preconizada na abordagem das mulheres que apresentam citologias com atipias em
clulas glandulares.

5. Ultrassonografia e histeroscopia
Em mulheres com citologia sugerindo atipias em clulas glandulares, idade acima de 35
anos, deve-se avaliar a necessidade de estudo da cavidade endometrial e/ou dos anexos.
Para tal utiliza-se a ultrassonografia endovaginal e, se necessrio, histeroscopia com
obteno de material para estudo histolgico do endomtrio.

TRATAMENTO - CONDUTA
As atipias em clulas glandulares compreendem espectro morfolgico que vai da
possibilidade de um processo reativo benigno, at o adenocarcinoma. Condies
benignas tais como: endometriose cervical, deciduose, metaplasia tubria, ductos de
Gartner, hiperplasia microglandular endocervical, plipo endocervical e endometrial,
168

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reao de Arias-Stella e infeco clamidial podem ser causas de dificuldades


diagnsticas. Pacientes com ACG apresentam significantes achados histolgicos
(patolgicos) em alto percentual dos casos. O acompanhamento destas leses mostra
uma alta incidncia de leses malignas e pr-malignas.
Uma conduta inicial a reviso da lmina de citologia, pelo mesmo profissional que
avaliou inicialmente, ou por outro, j que existe variabilidade de interpretao das
alteraes8.
A conduta vai depender dos achados colposcpicos:
1) Colposcopia com JEC e canal bem visualizado
a) Sem anormalidade: amostra obtida por escovado (cytobrush) ou curetagem
de canal.
a.1) amostra com diagnstico de neoplasia intraepitelial: cone clssico
a.2) amostra com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e
colposcopia em 6 meses
a.2.1) negativos: dois resultados subsequentes negativos passar a
controle habitual
a.2.2) qualquer resultado positivo: cone clssico*
b.) Alterada: biopsiar
2) Colposcopia insatisfatria: cytobrush ou curetagem de canal
a.1) diagnstico de neoplasia intraepitelial: cone clssico*
a.2) resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em
6 meses
a.2.1) negativos: dois resultados subsequentes negativos, passar a
controle habitual
a.2.2) qualquer resultado positivo: cone clssico*
A conizao para avaliao de alteraes glandulares deve ser realizada com bisturi a
frio, isto , conizao clssica 5,6,7,9,12,13, obtendo uma pea de pelo menos 2,5cm de
profundidade. aconselhvel a obteno de amostra (cytobrush ou curetagem) do canal
restante, aps a realizao da conizao 10,11,12. Os procedimentos realizados com ala
diatrmica ou laser podem ocasionar danos trmicos, impossibilitando uma avaliao
adequada, principalmente das margens cirrgicas. A avaliao das margens passo
importante na conduo do processo, pois um dos principais fatores de prognstico de
recorrncia da leso10,12,13.
O tratamento ideal para o adenocarcinoma in situ a histerectomia total simples, nas
mulheres com prole definida, com diagnstico por conizao (CIII)10,12,13. Em caso de
169

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margens livres, com diagnstico de at adenocarcinoma in situ, em mulheres jovens


com prole ainda no definidas, a conduta conservadora aceitvel (AII)10,12,13. Se a
fertilidade futura desejada e a conizao mostra margens comprometidas, ou a amostra
obtida do canal restante positiva para leso glandular, deve-se refazer o cone10,12,13.
Nestes casos, aps a formao da prole, as mulheres devero ser submetida
histerectomia, sendo que alguns autores preconizao nova conizao antes da
histerectomia para afastar a presena de invaso14,15.
Em casos de adenocarcinoma invasor, o tratamento ser definido aps o adequado
estadiamento da leso, semelhante ao que ocorre no carcinoma invasor de clulas
escamosas do colo uterino.

PROGNSTICO
Adenocarcinoma tumor mais agressivo, com pior prognstico do que o Carcinoma
Escamoso. Em um estudo, 42% dos casos de desenvolvimento rpido de cncer invasor
foram de Adenocarcinoma16. Alm disso, mais provvel ter metstases precoces2 e
maior possibilidade de recorrncia. Os principais fatores que influenciam a possibilidade
de recorrncia so: margem endocervical comprometida, profundidade do cone menor
que 2,5cm, volume e extenso linear da leso ocupando mais de dois quadrantes do cone
e a multifocalidade. Em um estudo de metanlise, envolvendo 1278 pacientes, a
recorrncia ocorreu em 20,3% das mulheres que tinham cone com margens livres e em
52,8% das que tinham margens endocervicais comprometidas17.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

CARCINOMA ESCAMOSO MICROINVASOR


DO COLO UTERINO
INTRODUO
O cncer do colo do tero a segunda causa de morte por cncer entre as mulheres em
todo o mundo. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o nmero de casos de
cncer cervical ter aumento de 40% nos prximos 10 anos, na populao mundial de
mulheres com 15 anos ou mais nos pases em desenvolvimento1. A estimativa do Instituto
Nacional do Cncer dos Estados Unidos para o ano de 2009 foi de 11.270 novos casos de
cncer do colo uterino no pas, com cerca de 4.070 mortes pela doena2, apesar de ter
havido importante queda na incidncia (75%), desde a introduo do teste de
Papanicolaou, h mais de 40 anos3. A identificao de mulheres com leso intraepitelial
cervical de alto grau (NIC II/III) contribuiu como a principal causa da queda destas taxas
de incidncia nos Estados Unidos4.
No Brasil, o cncer cervical a terceira neoplasia maligna mais comum e a quarta causa
de morte por cncer entre as mulheres. So esperados cerca de 18.430 novos casos no
Brasil para o ano de 2010. Em 2007 houve registro de 4691 casos de morte por cncer
cervical no Brasil5.
Existe uma forma minimamente invasora do carcinoma cervical, reconhecida pela
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) desde 19616 e descrita,
inicialmente, por Mestwerdt (1947)7, denominada carcinoma microinvasor. uma leso
definida microscopicamente, e sua importncia, que formas conservadoras de
tratamento tm mostrado xito teraputico pela menor incidncia de comprometimento
linfonodal. O estadiamento proposto pela FIGO em 1994 inclua esta leso no estdio I,
subdividindo-a em IA1 e IA2. Este estadiamento foi revisado em 2009, no havendo
mudanas nesta categoria8.

CONCEITO
A FIGO realizou reviso do estadiamento do cncer cervical em reunio de consenso do
seu Comit de Oncologia Ginecolgica em 20098, mantendo o estdio I dividido
conforme quadro a seguir:

173

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Quadro 1 - FIGO Committee on Gynecologic Oncolgy


Estdio IA

Carcinoma invasor somente diagnosticado microscopicamente


com invaso at 5 mm e extenso at 7 mm

Estdio IA1

Invaso estromal = 3 mm em profundidade e = 7 mm de


extenso

Estdio IA2

Invaso estromal > 3 mm e no >5 mm e com extenso no


maior de 7 mm

Pecorelli et al, Int J Gynecol Obstet, 2009; 105:107-8

A profundidade de invaso no dever ser maior do que 3 mm (estdio IA1) e/ou 5 mm


(IA2) medida da base do epitlio do qual se originou. O envolvimento dos espaos
vascular, venoso ou linftico, modifica o prognstico, mas no altera o estadiamento.
Leses macroscpicas, mesmo com invaso superficial, so consideradas estdio IB.
Os principais fatores de risco associados profundidade de invaso estromal so de
acometimento do espao linfovascular (ELV) e, consequente, aumento da probabilidade
de metstase linfonodal, que pode influenciar a sobrevida. Estudo realizado por Benedet
e Anderson (1996)9 demonstrou um percentual de metstase linfonodal de 1,9% quando a
profundidade de invaso era de 1 a 2,9 mm, comparado a cerca de 8% de
comprometimento linfonodal, nos casos que a profundidade de invaso variava de 3 a 5
mm. Ao mesmo tempo, neste estudo, houve observao da incidncia de recorrncia da
doena e morte de 1,5% e 0,5%, respectivamente, nas pacientes com invaso de 1 a 2,9
mm. Nos casos que havia invaso de 3 a 5 mm, a incidncia de recidiva foi de
aproximadamente 4,2% e de morte foi calculada ser em torno de 2,4%.

DIAGNSTICO
O diagnstico do carcinoma microinvasor histopatolgico, ou seja, o diagnstico
definitivo da microinvaso feito por meio de avaliao microscpica dos espcimes
obtidos por conizao ou histerectomia, que deve definir, principalmente, a
profundidade de invaso estromal para o estadiamento.
Em citopatologia, microcarcinoma um diagnstico de suspeio e no uma entidade
diagnstica. A possibilidade de deteco do carcinoma microinvasor em um programa de
rastreamento citolgico de cncer cervical tem sido mais frequente e a importncia desta
suspeita que o rpido encaminhamento e abordagem cirrgica, destas pacientes,
possibilitaro condutas conservadoras. Segundo estudo de Sykes et al. (2005)10, houve
aumento na deteco do carcinoma microinvasor em Cantebury (Nova Zelndia) com a
introduo do Programa Nacional de Rastreamento Cervical (National Cervical
Screening Programme - NCSP) e queda na incidncia do carcinoma francamente
invasor. Segundo os autores deste estudo, como na maioria dos programas de rastreio, as
pacientes com carcinoma microinvasor so encaminhadas por citologia alterada com
174

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), num percentual que pode chegar a
82%.
Na nomenclatura brasileira, para laudos em patologia cervical do Ministrio da Sade foi
includa uma classificao citolgica que contempla a possibilidade de invaso, que
descrita como leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma
epidermide invasor. No Sistema Bethesda, esta categoria descrita como leso
intraepitelial escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso. Nestes
casos observam-se clulas bizarras, amoldamento nuclear, formas sinciciais, nuclolos e
poucos restos celulares11 (Figura 1).

Figura 1 - Microfotografias de lmina de


citologia mostrando amoldamento nuclear,
clulas bizarras, clulas multinucleadas, restos
celulares, formas sinciciais e nuclolos.
(Imagens cedidas pela Professora Cristina
Mendona, Instituto de Ginecologia, UFRJ).

No se pode esquecer que a colposcopia faz parte do trip diagnstico das leses
precursoras e do cncer cervical, formado pela citologia de um lado e a histologia do
outro, advinda da biopsia orientada pela imagem colposcpica. O tratamento deve ser
indicado diante da suspeita de invaso, principalmente, se mostrar concordncia da
citologia e colposcopia (mesmo se no confirmada pela biopsia).
No existe padro colposcpico patognomnico que possa distinguir leses
microinvasoras das leses intraepiteliais de alto grau, porm a acurcia colposcpica,
neste diagnstico, varia de 42,5% a 93%, segundo estudo de Veridiano et al. (1981)12.
Uma vez progredindo para doena, francamente invasora, os padres colposcpicos
mostram mudanas distintas que sugerem fortemente o diagnstico de leso invasora.
Kolstad (1989)13 mostrou em seu estudo que apesar da sensibilidade da colposcopia para
o diagnstico do carcinoma microinvasor no ser alta, a associao da citologia, com a
biopsia dirigida pela colposcopia em rea suspeita, abrevia o tempo de deciso do
tratamento adequado. Mesmo assim, a deteco colposcpica de microinvaso tem sido
objeto de estudos frequentes. Sugimori et al. (1979)14 concluram que existe suspeita de
carcinoma microinvasor quando mosaico, pontilhado e epitlio acetobranco cobrem
toda a extenso da zona de transformao (ZT). Choo et al. (1984)15 observaram que as
caractersticas colposcpicas de microinvaso incluam trs ou mais alteraes epiteliais
na ZT. Coppleson (1992)16 definiu, como suspeita de invaso incipiente, os aspectos
colposcpicos que apresentavam: presena de tipos epiteliais diferentes dentro da ZT,
vascularizao aumentada e ulcerao. Dexeus et al. (2005)17 tambm descreveram os
175

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

principais sinais colposcpicos que definiam a probabilidade de microinvaso: ZT


anormal e extensa com inmeros orifcios glandulares espessados, mosaico e pontilhado
grosseiros, vasos atpicos de calibres variados com cursos bizarros e mudanas bruscas
de direo ou fragilidade da leso (Figuras 2).
O estudo de Tidbury e Singer (1992)18 mostrou a importncia da extenso da leso,
concluindo que as leses, onde existe invaso, so sete vezes maiores do que reas de
leses intraepiteliais (NIC III) (Figura 3).

Figura 2 - Imagem colposcpica mostrando inmeros orifcios


glandulares espessados em extensa zona de transformao
anormal. Sugere invaso.
(Imagem cedida pela Dra. Paula Maldonado, Instituto de
Ginecologia, UFRJ).

Figura 3 - Imagens colposcpicas em


sequncia, a 1 mostrando a fase do soro
fisiolgico, a 2 na fase do cido actico e a 3 na
fase do Lugol (Teste de Schiller). Observa-se
extensa rea de congesto, com superfcie
irregular, ulcerao, epitlio acetobranco denso,
iodo negativo. Sugere invaso.
(Imagens cedidas pela Dra. Paula Maldonado,
Instituto de Ginecologia, UFRJ).

A presena de atipias vasculares tem sido relacionada com invaso estromal, porm este
achado pode estar mais relacionado s leses, francamente invasoras, do que a
microinvasoras, numa proporo de 84 e 44% respectivamente19. Sillman et al. (1981)20
realizaram estudo sobre a frequncia de vasos atpicos entre pacientes com carcinoma in
situ e pacientes com carcinoma invasor. Concluram que atipias vasculares podem estar
associadas com microinvaso e quando ausentes, nestes casos, podem significar doena
focal (Figura 4).
Figura 4 - Imagem colposcpica com extensa zona de
transformao anormal, exibindo pontilhado e mosaico
grosseiros e vasos atpicos. Sugere invaso.
(Imagem cedida pela Dra. Paula Maldonado, Instituto de
Ginecologia, UFRJ).

A biopsia no exclui microinvaso. O diagnstico definitivo deve sair de pea cirrgica


(cone a frio ou eletrocirrgico ou mesmo pea de histerectomia). As biopsias com ala
diatrmica tm fornecido espcimes com maior quantidade de tecido para anlise.
Byrom et al. (2006)21 mostraram em estudo prospectivo a avaliao histolgica mais
segura para diagnstico com ala diatrmica do que com saca-bocado.
176

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

importante ressaltar que a medida da microinvaso definida a partir da membrana


basal e tem que levar em conta a extenso no epitlio de at 7 mm. As clulas apresentam
perda do tpico aspecto em paliada e as clulas tumorais adjacentes rea de
microinvaso tm maior diferenciao (so caracterizadas por clulas gigantes e
bizarras, eosinofilia citoplasmtica intensa e queratinizao) (Figura 5). Podem ser
observadas necrose e reao estromal linfoplasmocitria.

Figura 5 - Carcinoma microinvasor (estgio IA1). Na parte superior, viso panormica destacando-se por
numerais os aspectos morfolgicos relevantes para o diagnstico da leso, mostrados em maior aumento
na parte inferior:
1. Duas invaginaes epiteliais projetando-se em um crion densamente infiltrado e vascularizado. A primeira mostra
contornos ntidos (seta da esquerda); na segunda, os limites so apagados pelo infiltrado inflamatrio (seta da direita).
2. Franca epidermizao com micro-abscesso (*).
3. Brotamento epitelial se projetando em direo a um vaso, em meio a denso infiltrado inflamatrio, porm mantendo
seus limites bem definidos.
4. Foco de invaso inicial, tendo na sua extremidade um grupo de clulas discariticas (seta), ilhadas por denso infiltrado
inflamatrio e proliferao vascular.

(Imagens cedidas pelo Professor Roberto Jos de Lima, Chefe do Servio de Anatomia Patolgica do
Instituto de Ginecologia / UFRJ).

importante a avaliao da pea por patologista experiente para a correta medio da


microinvaso, que deve ser feita com um micrmetro ocular. Alm disso, a deteco de
doena nas margens da pea cirrgica e de invaso do EVL so observaes que definem
nova abordagem cirrgica. A pea cirrgica deve ter cortes escalonados de 60 a 90
lminas (Hamperl) ou de 40 a 100 lminas (Hertig) para facilitar toda a abordagem
177

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

histopatolgica e informar ao clnico o diagnstico definitivo.

TRATAMENTO
Estdio Ia1
O tratamento conservador para pacientes no estdio IA1 do carcinoma escamoso
cervical, com conizao isolada, eficaz e seguro, mesmo com invaso linfovascular e
comprometimento de margens22. A conizao indicada, principalmente, quando a
paciente no tem prole constituda, mas pode ser tambm tratamento definitivo em
pacientes que no desejam mais gestar.
A tcnica de conizao deve ser baseada na experincia e treinamento do profissional.
Pode ser com lmina fria (convencional) ou por ala diatrmica (no tem sido
contemplada a possibilidade do uso de eletrodo reto). A conizao a frio prov sempre
pea nica e, em geral, com maior profundidade de resseco, sendo por isso, a tcnica
mais indicada quando existe suspeita de invaso22.
Tseng et al. (1999)23 mostraram em estudo comparativo de conizao convencional e
com ala diatrmica, que a conizao com ala procedimento aceitvel para
microcarcinoma, porm, deve conter apenas um fragmento. Os autores recomendam uso
de ala larga (2,0 cm), realizada por profissionais treinados, sob observao
colposcpica, em uma nica passagem. Neste estudo, Tseng e colaboradores
recomendam ainda curetagem endocervical em todos os casos para avaliao do restante
do canal. A maior incidncia de margens cirrgicas comprometidas foi detectada com a
fragmentao da pea e nas colposcopias insatisfatrias.
Em caso de margens comprometidas por leso intraepitelial de alto grau ou
microinvaso, prudente uma nova abordagem ainda por conizao (preferencialmente
por bisturi frio). Nestes casos, existe possibilidade de haver invaso superior em
profundidade ao microcarcinoma, e a histerectomia simples no ser tratamento
suficiente24-26. Pode se considerar definitivo o estadiamento quando a pea cirrgica
apresenta margens livres.
A histerectomia extrafacial (classe I - Piver) pode ser indicada quando a prole estiver
completa e os ovrios podem ser preservados. No existe indicao de resseco do
manguito vaginal (a no ser em casos de extenso da doena, observado no exame
colposcpico) e nem esvaziamento linfonodal.
Em caso de invaso do ELV, o tratamento deve ser semelhante ao estdio IA2.

178

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Estdio IA2
Histerectomia radical (classe II - Piver) o tratamento mais adequado, principalmente
nos casos de invaso do ELV26. Em casos onde a pea da conizao mostra no haver
invaso do ELV, pode ser indicada histerectomia extrafacial (classe I)25,27. Quando existe
desejo de gestar, a traquelectomia radical com linfadenectomia plvica retroperitoneal
ou laparoscpica uma opo cirrgica para preservao da fertilidade24-25,27.
A radioterapia (que tambm pode ser indicada nos casos de estdio IA1) conduta nos
casos em que existem contraindicaes cirrgicas por idade ou problemas clnicos.
Quando a linfadenectomia no est indicada, a braquiterapia tratamento de escolha25.

26,28

SEGUIMENTO
Deve ser feito seguimento regular e peridico por meio de citologia e colposcopia, com
intervalos mais curtos no primeiro ano (trs a quatro meses) e a cada seis meses por trs a
cinco anos. Aps os cinco anos, passar a acompanhamento anual. Realizar biopsia em
caso de leso suspeita25,29-30.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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180

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL


INTRODUO
As neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVAs) so leses com potencial de evoluo para
o carcinoma, frequentemente associadas infeco pelo HPV1. Sua incidncia estimada
de 0,2-0,3/100.000 mulheres2. So menos frequentes que as leses intraepiteliais do
colo uterino (100 vezes menos2), mas esto se tornando mais comuns nos ltimos anos3. A
maior incidncia ocorre em mulheres a partir dos 60 anos de idade4, mas tem sido
diagnosticadas, com maior frequncia, em mulheres mais jovens3,5. Ocorrem em
aproximadamente 0,4% das neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior6.
Os fatores de risco so similares aos das leses de colo uterino (NIC) e vulva (NIV). A
histerectomia prvia por NIC aumenta, consideravelmente, o risco para NIVA. A chance
de uma NIVA aparecer, aps uma histerectomia por NIC de aproximadamente 5%7. A
associao destas leses com o HPV tem sido demonstrada na maioria dos casos. As
NIVAs 1 esto associadas aos HPV de alto risco oncognico em 64-84%1 e as NIVAs 3
associadas aos HPV 16 e 18 em 67% dos casos5. Outros fatores de risco incluem a histria
de irradiao plvica, tabagismo e imunossupresso1,3. Mulheres HIV positivas
apresentam um risco oito vezes maior de uma leso intraepitelial de vulva, vagina e
perneo comparado s mulheres HIV negativas8.
A classificao das NIVAs se baseia no grau de comprometimento histolgico do epitlio
vaginal. Semelhante ao que ocorreu com o colo uterino, as NIVAs foram inicialmente
classificadas em grau 1, 2 e 3, de acordo com o comprometimento do 1/3 inferior, mdio
ou superior, respectivamente1. Uma vez que a reprodutibilidade interobservador desta
classificao extremamente varivel, Sherman and Paull9 recomendaram o uso de
Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau Vaginal para NIVA 1 e Leso Intraepitelial
Escamosa de Alto Grau Vaginal para as NIVAs 2 e 3.
Existem poucas informaes sobre a histria natural das NIVAs. H uma diferena cerca
de 15 anos entre uma mulher com NIVA 1 ou 2 e NIVA 310. A progresso para o cncer
invasor menor que nos casos de NICs e parece estar em torno de 8-10%1.

QUADRO CLNICO
As leses intraepiteliais de vagina so completamente assintomticas. A maioria das
NIVAs so HPV induzidas e podem ocorrer em conjunto com outras manifestaes do
HPV no trato genital inferior. Em cerca de 75% dos casos, as NIVAs esto associadas s
181

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

NICs5. Com certa frequncia, observa-se a presena de leses verrucosas associadas em


vulva e vagina, podendo originar desconforto local, prurido ou secreo com odor11.
Eventualmente, alguns casos podem evoluir com sangramento ps-coital discreto.

DIAGNSTICO
As NIVAs so mais frequentemente diagnosticadas frente a um exame citopatolgico
alterado e colposcopia normal ou em mulheres j submetidas histerectomia7. O exame
colposcpico da vagina (Vaginoscopia), utilizando cido actico e soluo do lugol
bastante sugestivo de NIVA, sendo confirmado pelo exame histopatolgico.
Tipicamente, as leses esto localizadas no 1/3 superior da vagina (84-92%)10 e na parede
posterior, de forma circular e levemente elevadas, frequentemente apresentando
superfcie espiculada. As leses de baixo grau ou NIVA 1, geralmente se apresentam
como um epitlio aceto-branco com os bordos irregulares e uma fina superfcie
espiculada, corando parcialmente com lugol e multifocal (Foto 1). Pontilhado fino pode
ser visto, mas mosaico extremamente raro5.
B

Foto 1 - NIVA 1
A: exame com cido actico 5%
B: teste de Schiller

As leses de alto grau, ou NIVA 2 e 3 exibem um epitlio aceto-branco mais denso,


bordos mais ntidos e elevados e menor captao do iodo. Frequentemente apresentam
tambm uma superfcie espiculada (Foto 2). As imagens vasculares de pontilhado e
mosaico grosseiros e vasos atpicos tambm podem ocorrer na vagina11. Estas leses de
padro vascular atpico podem albergar um foco de invaso inicial e devem ser tratadas
de forma excisional11. A NIVA 3 raramente multifocal5. Ateno maior deve ser dada no
exame vaginal com cicatriz por histerectomia, uma vez que pode ocultar uma doena
invasiva inicial nas dobras da cicatriz (Foto 3).
A

B
Foto 2 - NIVA 3
A: exame com cido actico 5%
B: teste de Schiller

182

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Foto 3 - NIVA 3 em cicatriz vaginal de


histerectomia
A: exame com cido actico 5%
B: teste de Schiller

A bipsia dos 2/3 superiores da vagina no requer anestesia, o mesmo no ocorrendo no


1/3 inferior que bastante sensvel5. O pequeno sangramento, que frequentemente
ocorre, facilmente resolvido com soluo de Monsel ou nitrato de prata em basto.

TRATAMENTO
Vrios tratamentos tm sido indicados para as NIVAs, com ndice de eficcia bastantes
variveis. No h nenhum estudo randomizado e a comparao direta dos estudos no
tem sido adequada. A escolha do tratamento, geralmente, baseada no nmero e
localizao das leses, gravidade, radioterapia prvia, recidiva e atividade sexual.
As leses de baixo grau (NIVA 1) no requerem tratamento12. As leses, frequentemente
regridem, so multifocais e geralmente prximas a leses por HPV. Se necessrio, o
tratamento destrutivo (cauterizao, cido tricloroactico) pode ser utilizado11.
As leses de alto grau (NIVA 2 e 3) podem ser tratadas com sucesso utilizando mtodos
excisionais (microfragmentao, cirurgia de alta frequncia e bisturi) ou destrutivos
(cauterizao, laser, quimioterpicos e radioterapia)11 ou mais recentemente com
imunomoduladores tpico (imiquimod). O sucesso do tratamento de uma forma geral
varia de 70-80% 11.
As NIVAs 3 localizadas no pice vaginal em mulheres que foram histerectomizadas por
NIC devem ser tratadas com exrese cirrgica com margem de 1 cm pelo maior risco de
invaso13. O risco de um carcinoma invasor oculto nestes casos chega a 28%14. A mesma
conduta deve ser indicada para as mulheres acima dos 60 anos, pelo mesmo risco de
invaso11.
Afastada a invaso, a vaporizao a laser um excelente tratamento. Geralmente, bem
tolerada e frequentemente possvel sob anestesia local. A profundidade de destruio de
1,5 mm parece ser bastante adequada15. Aps 3 a 4 semanas, um novo epitlio j estar
formado, na maioria das vezes maduro e glicogenado11.
A resseco utilizando os aparelhos de alta frequncia deve ser bastante cautelosa para
evitar leso da uretra, bexiga e reto11. Quando utilizadas, deve-se infiltrar soro fisiolgico
ou anestsico ao longo de toda a leso para afastar a mucosa dos tecidos mais profundos.
183

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

A cauterizao utilizando esferas de tamanho adequado bastante segura, porm com


altos ndices de recidiva, podendo chegar a 75%12.
A realizao de mltiplas pequenas bipsias (multifragmentao) tem apresentado uma
tima resposta e geralmente no necessita anestesia por ser indolor no 1/3 superior e
pouco dolorosa no 1/3 mdio2.
Nas leses multifocais ou recidivantes, os tratamentos tpicos com 5-Fluoro-uracil (5FU) ou Imiquimod tm sido utilizados. A eficcia do 5-FU varia de 75% a 90%11. Os
esquemas teraputicos so diversos, sendo suficiente 1 a 2 ml de creme a 5% semanal at
regresso completa das leses. Em alguns casos pode ser usado como coadjuvante ao
tratamento destrutivo. A avaliao vaginal deve ser frequente para evitar as eroses e/ou
lceras de difcil resoluo16.
O imiquimod uma droga que modula a resposta imune, apresentando uma ao
antiviral e antitumoral licenciada para tratamento de leses em pele. Ainda no h dados
conclusivos para o uso em mucosas. No entanto, em uma reviso sistemtica recente17, os
autores observaram que o imiquimod creme 5% tpico para leses multifocais vaginais
apresentou resposta completa em 2 estudos em 86% dos casos e parcial em 14%, ou seja,
todos os casos obtiveram algum grau de resposta num perodo de 3-8 semanas. A
medicao foi utilizada de 1-3 vezes por semana. A dose de 2,5g (1/2 sachet a 5%)
semanal at 8 semanas parece ser o suficiente para se obter uma resposta vaginal
adequada, diminuindo a chance de efeitos colaterais como ardncia, dor, desconforto ou
corrimento.
A quimiocirurgia (associao do 5-FU por menor tempo e resseco cirrgica ou laser)
tem sido utilizada para as pacientes imunossuprimidas ou com leses extensas,
multifocais e recorrentes, com alto ndice de remisso2.
O tratamento radioterpico (braquiterapia) est em desuso, uma vez que os efeitos
colaterais, como estenose vaginal, falncia ovariana e sangramento retal so frequentes1.
Deve ser reservado aos casos resistentes aos tratamentos anteriores e que no podem ser
submetidos cirurgia18.
O risco de progresso para invaso parece ser bem menor para as NIVAs, comparando
com as NICs, estando em torno de 13% quando no tratadas19. Ao contrrio, a progresso
de 4,5-5%, aps tratamento excisional ou vaporizao a laser das NIVAs bem superior
ao risco de 0,3% para as mulheres com NIC 3 tratadas com conizao2,12,15.
Tabela 1 - Eficcia dos diferentes tratamentos para NIVA e risco
de progresso para invaso 2, 16, 22
Tratamento
Quimiocirurgia

Eficcia (%)

Progresso Invaso (%)

70 - 82

5,4

184

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Cirurgia
5-FU
Eletrocuaterizao
Laser CO2

64 - 67
75 - 90
65 - 70
63 - 90

5,3 - 8,3
6,7
16,7
3,7 - 11,5

PREVENO
Medidas preventivas incluem cuidadosa inspeo colposcpica do 1/3 superior da
vagina para avaliar a presena de leso vaginal, antes da histerectomia por leso
cervical2. As mulheres histerectomizadas por NIC ou cncer cervical devero manter a
realizao da colpocitologia onctica periodicamente por cerca de 10 anos2. O risco de
anormalidade citolgica em mulheres histerectomizadas por doenas benignas de 1,3%
em 10 anos, podendo o rastreamento citolgico estar ampliado para cada 10 anos nestes
casos20.
Os estudos da vacina anti-HPV tm demonstrado uma reduo na incidncia das NIVAs
associadas aos HPV 16 e 18. Nas mulheres HPV 16 e 18 negativas e que receberam as 3
doses da vacina quadrivalente anti-HPV (HPV 6, 11, 16 e 18), a eficcia na preveno das
NIVAs 2 e 3 associadas a estes vrus foi de 100%. A reduo em todos os casos de NIVA 2
e 3, independente do tipo de HPV foi de 49%21. A vacinao pode ter um impacto
significativo na reduo das NIVAs e carcinoma de vagina no futuro.

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186

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR


INTRODUO
A neoplasia intraepitelial de vulva (NIV) a leso precursora do cncer vulvar e sua
incidncia vem aumentando, de forma significativa, nas ltimas dcadas e aparecendo
em mulheres mais jovens. A incidncia de neoplasia intraepitelial vulvar de grau III (
NIV III ) aumentou de 1,1 para 2,1 casos por 100.000 mulheres dos anos 70 aos anos 80.
Joura et al. (2000) descreveram aumento de 486% na incidncia de NIV III entre os anos
de 1985 e 1997 e de 157% do cncer vulvar, em mulheres com idade inferior a 50 anos
neste mesmo perodo 1,2,3.
Vrios so os fatores apontados como de risco para o desenvolvimento da NIV,
destacando-se infeco pelo papilomavrus humano (HPV), mltiplos parceiros sexuais,
tabagismo, baixo nvel scio-econmico, antecedentes de doenas vulvares, neoplasia
intraepitelial cervical e vaginal e imunossupresso de maneira geral 4,5,6.Quanto s raas,
trabalhos recentes demonstram no haver diferenas significativas; a relao entre as
mesmas e outros fatores, particularmente nvel scio-econmico, podem dificultar a
interpretao dos dados 7,8,9.
A gnese do carcinoma da vulva tem sido alvo de pesquisas na atualidade. Estudos de
biologia molecular tm demonstrado que a simples presena do HPV no suficiente
para determinar a progresso da NIV para o carcinoma invasivo. Somente em 10% a 25%
de todos os casos de carcinoma espino-celular (CEC) de vulva, o DNA HPV est
presente. As alteraes gnicas associadas ou no infeco induzida pelo HPV so prrequisitos para a carcinognese. Verifica-se hoje, que alm de todos esses fatores
ambientais, talvez exista predisposio individual para o desenvolvimento e progresso
das NIV, que se manifesta pelas diferentes expresses do antgeno leucocitrio humano
(HLA) das classes I e II, e tm importante papel no controle da resposta s protenas
virais atravs de clulas T 16.
O potencial invasivo da NIV e o tempo de progresso tm motivado a realizao de
numerosas investigaes. Nas dcadas de 1980 e 1990, os relatos indicavam que o ndice
de progresso era quase nulo, exceto em pacientes imunossuprimidas. Os ndices desta
evoluo existentes na literatura chegam at 87%, em seguimentos de dez anos, na
dependncia de fatores de risco como tabagismo, multifocalidade, imunossupresso.
Hoje os trabalhos indicam que a progresso da NIV mais frequente que da NIC 3,17,18,19.
Por meio de estudo de meta-anlise, que envolveu 88 casos de NIV sem tratamento
seguidos por tempo mdio de 55 meses, van Seters et al. (2005) constataram que a taxa de
progresso para o carcinoma invasivo foi de 9% 20.

187

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Aspecto que se reveste de grande relevncia no tratamento da NIV o seu frequente


reaparecimento, aps o tratamento, caracterizando o que conceituado por Townsend,
Marks (1981) como recorrncia da leso 21.
Os dados existentes na literatura acerca das taxas de recorrncia da NIV, aps diferentes
formas de tratamento so dspares. Alguns fatores so responsveis pela recorrncia
como: o carter multifocal das leses, a idade superior a 40 anos, a imunossupresso,
neoplasia do trato genital inferior e radioterapia prvias, a proximidade da borda anal, os
tratamentos que no atingem a profundidade adequada, o comprometimento de margens
cirrgicas e anexos da pele, alm de possveis equvocos no diagnstico histopatolgico
12, 22, 23, 24
.
At o ano de 2004, a classificao adotada para a NIV era aquela proposta pela Society
for Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), em 1989; a mesma caracterizava as NIV
subdivididas em graus I, II e III 25. Estudos posteriores demonstraram que a NIV I tem
baixo potencial de malignidade e, consequentemente, no se constitui em leso
precursora do carcinoma vulvar como a NIV II e III. No sentido de esclarecer
importantes aspectos relacionados com a histria natural da NIV e de minimizar as
discrepncias acerca das taxas de recorrncia, a ISSVD props, no ano de 2004, nova
terminologia para a doena 24. Por meio desta proposta, as NIV foram classificadas em
duas categorias, consoante sua agressividade biolgica (Quadro 1).
Quadro 1 - Classificao da neoplasia intraepitelial escamosa (NIV)
ISSVD, 2004
NIV tipo usual

NIV tipo diferenciado

NIV tipo no classificado

NIV tipo verrucoso

No includas em usual
ou diferenciado

NIV tipo basalide

Doena de Paget
Melanoma in situ

NIV mista

1. Diagnstico
As NIV de tipo usual e diferenciada diferem na epidemiologia, clnica, histopatologia e
potencial de malignidade.
O exame clnico fundamental para a identificao da leso vulvar, observando-se as
188

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

quatro caractersticas fudamentais, a saber: cor, espessura, superfcie e focalidade. A cor


pode ser marrom, branca, cinza ou vermelha. O auxlio do colposcpio especialmente
til para a visualizao de detalhes, mas o diagnstico final histopatolgico.
Por ocasio da bipsia, deve-se ter especial ateno no sentido de descartar invaso do
estroma. Deve-se ressaltar que as caractersticas clnicas e vulvoscpicas mais comuns
da doena invasiva consistem em placas hiperquetatticas brancas, mculas
eritematosas e reas papulares de cor marrom ou negra, podendo ser semelhante NIV
13,26, 29
.
Os fatores de risco para desenvolvimento de cncer so os mesmos em todos os tipos de
NIV 4, 5, 13, 14. O comportamento da NIV usual, indiferenciada ou clssica (tipo verrucoso e
basalide) altamente varivel, pois cerca de 1-32% das pacientes apresentam recidiva
ou persistncia da doena e em 6-7% das mesmas so identificadas reas ocultas de
invaso. Portanto, o seguimento deve ser rigoroso e a longo prazo 15, 28, 32.

1.1 - NIV usual


A nomenclatura usual deve-se ao fato de ser reconhecido macroscopicamente com
facilidade. So leses geralmente elevadas, de superfcie rugosa, com margens bem
demarcadas e algumas vezes se assemelham a verrugas planas. Pode ser subdividido em
duas categorias: verrucoso e basalide.
O tipo basalide incide em pacientes mais idosas, aparece frequentemente como leso
nica e bem demarcada, tendo um potencial de oncognese um pouco maior que o
verrucoso. Caracteriza-se na histopatologia por espessamento epitelial, proliferao
montona de clulas indiferenciadas, relativamente uniformes e de aparncia basalide.
Coilocitose e corpos redondos podem estar presentes, mas raro. Aparecem numerosas
figuras de mitoses e pode envolver anexos da pele.
O tipo usual verrucoso a variedade mais comum de NIV e se relaciona com infeco
crnica do epitlio vulvar pelo HPV. 90% dos casos associados ao tipo 16 deste vrus,
entretanto, se apresentam menos propenso carcinognese.
Ocorre, usualmente, em mulheres jovens, com idade entre os 35 e 50 anos, tabagistas e
usurias de contraceptivo hormonal. multicntrica em 59% nas jovens e em 10% das
pacientes acima de 50 anos. Apresenta infeco pelo HPV em outra localizao em 60%
dos casos e em 50% das vezes est relacionado histria prvia de NIC ou NIVA 3, 4, 13, 14, 20,
26, 27, 28
.
A NIV usual, geralmente, bilateral e aparece em reas no pilificadas, contudo, pode
ocorrer em qualquer local da vulva, incluindo regio periuretral e perianal,e ainda,
estender-se para outras regies vizinhas da vulva.
189

FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

A leso geralmente elevada, tendo superfcie spera, algumas vezes assemelha--se com
verruga plana e, geralmente, multifocal e multicntrica. Por isso, devem ser
cuidadosamente investigados: colo, vagina, perneo e regio perianal, na busca de outras
leses similares.

Fig. 1 - Aspecto macroscpico da NIV usual


verrucosa.

O aspecto histopatolgico da NIV usual verrucosa caracterizado por aparncia


condilomatosa, paraqueratose, hiperqueratose e acentuado pleomorfismo celular. H
evidncia de maturao celular, multinucleao, acantose, coilocitose e figuras de
mitose. As invaginaes do epitlio so tipicamente extensas e profundas. A superfcie
epidrmica tem disposio em pontas ou espculas. As clulas escamosas atpicas das
camadas basais e parabasais apresentam citoplasma escasso.

Fig. 2 - Corte histopatolgico de NIV usual


verrucosa. (H.E 10x)

Pode sofrer regresso espontnea a curto ou mdio prazo, embora Bruchim et al. (2007),
no tenham encontrado regresso na avaliao de 10 pacientes em 39 meses 13, 27, 28, 30, 31.

1.2 - NIV diferenciada ou simplex


A terminologia deve-se ao fato de apresentar atipias basais no epitlio totalmente
diferenciado, tendo um alto potencial oncognico. uma leso rara, frequentemente
observada adjacente ao carcinoma escamoso vulvar, associado a lquen. Esta NIV ocorre
em mulheres mais idosas, sendo observada em reas de lquen escleroso ou lquen plano.
Geralmente, tm longa histria de prurido e queimao e tm o maior potencial
oncognico. o precursor do Carcinona espino celular da vulva no relacionado ao HPV.
O diagnstico um desafio e qualquer rea de hiperqueratose, aspereza, superfcie
irregular ou eroso deve ser biopsiada.

190

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2. Tratamento
Vrios mtodos tm sido utilizados no tratamento das NIV. A teraputica excisional pode
ser realizada por cirurgia de alta frequncia (CAF) ou por meio de lmina de bisturi
convencional ou eltrico. A conduta destrutiva fsica (diatermo-cauterizao,
criocauterizao, vaporizao por cirurgia de alta frequncia e terapia fotodinmica)
utilizando quimioterpico tpico, como o 5-fluoro-uracil; imunoterpicos, como
imiquimod, interferons locais ou sistmicos; alm antivirais como o cidofovir, aplica-se
somente para NIV do tipo usual 33,34,35,36,37.
A escolha depende do tipo histolgico, da localizao, tamanho da leso, focalidade,
sintomas, doena associada, fatores psicolgicos e idade.
Cabe assinalar que os mtodos excisionais, sejam eles por bisturi, CAF ou Laser CO2,
apresentam risco de ocasionar prejuzo funcional ou anatmico. Portanto deve ser
indicado no tratamento de leses mais graves (NIV do tipo diferenciada) e para pacientes
mais idosas. Lembramos que o tratamento excisional no a garantia de tratamento
definitivo e que o seguimento em longo prazo deve ser uma rotina.
Quanto aos mtodos destrutivos, existe a possibilidade dos mesmos no atingirem a
profundidade tecidual necessria para o tratamento da NIV. Acresce que as taxas de
recorrncia observadas, aps o emprego dos mesmos so elevadas com cifras de at 56%
20, 30, 38, 39, 40, 41, 42, 43
.
Na dcada de 1970, o LASER de dixido de carbono (CO2) surgiu como nova
modalidade de tratamento excisional e destrutivo das leses precursoras de carcinomas
do trato genital inferior, inclusive da NIV. Estudos subsequentes demonstraram que este
mtodo tem proporcionado resultados altamente satisfatrios no tratamento dessas
leses, destacando-se dentre os outros mtodos ablativos, pois pode ser ajustado forma
e localizao da leso, seja para reas glabras ou para reas pilificadas, com possibilidade
de regular a profundidade do tecido vaporizado. 18, 19, 21, 38, 39, 44, 45.
As vantagens da mesma em relao ao trato genital inferior incluem: preciso do
procedimento, possibilidade de interveno em reas restritas e dificilmente atingveis
com instrumento clssicos (regio periuretral e clitris), possibilidade de interveno em
tecidos infectados, dada a propriedade esterilizante do laser de CO2, ocluso de vasos
linfticos e sanguneos de pequeno calibre, escassa perda sangunea, bom resultado
esttico e tratamento ambulatorial com anestesia local 48, 50.
Terra Cardial, MF e cols estudaram os ndices de resposta total e persistncia da NIV
usual verrucosa tratada com vaporizao LASER de CO2 por visualizao colposcpica
e sob vista desarmada, obtendo, respectivamente, resposta total em 26 de 30 (86,7%) e 25
de 32 pacientes (78,1%), persistncia em quatro (13,3%) e sete pacientes (21,9%).
Apesar de no ser encontrada associao estatisticamente significante, entre o tipo de
resposta e o tipo de interveno (Fisher, p=0,511), houve uma tendncia a superioridade
191

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de resposta total no grupo constitudo por pacientes tratadas por LASER de CO2 por
visualizao colposcpica.
Foi estudado o uso da bleomicina na dcada de 60, tendo sido desacreditado. O uso do 5Fluoro-uracil foi estimulado na dcada de 70 , mas a falha teraputica chegou prximo a
60%. Hoje pode ser utilizado como teraputica adjuvante, especialmente nas
imunossuprimidas, com cuidado redobrado.
O Imiquimod um modificador da resposta imunolgica com resultados promissores. A
casustica dos autores ainda pequena, mas tem sido demonstrado um efeito potencial.
Pode ser utilizado inicialmente para regresso total ou parcial e complementao
teraputica, ou mesmo, como adjuvante.
A melhor compreenso da histria natural das neoplasias intraepiteliais vulvares tem
permitido opes teraputicas mais conservadoras, com melhores resultados estticos e
funcionais. Este fato desejvel uma vez que a doena tem evoluo lenta, que incide em
mulheres cada vez mais jovens, nas quais a preservao da genitlia fator importante a
ser considerado, uma vez que dor, estenose e disfuno sexual podem ocorrer mais
frequentemente com o uso de algumas modalidades de tratamento.
Agradecimentos :
Dr Sebastio Piato
Dra Lana Maria Aguiar
Dra Maria do Carmo Assumpo

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Curso de ps-graduao
em Medicina. rea de Concentrao: Tocoginecologia.Orientador: Sebastio Piato.

194

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LESO HPV PERIANAL E ANAL


INTRODUO
Os cnceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, at a transio com o
reto (figura1). O epitlio do canal anal da borda anal at a linha pectnea tem
revestimento pluriestratificado do tipo escamoso. A linha pectnea representa a juno
entre o distal epitlio escamoso do canal anal e o proximal, representado pela mucosa do
reto. No nus ou na margem anal podem se desenvolver carcinoma epidermide,
carcinoma de clulas basais, doena de Bowen, carcinoma verrucoso ou tumor de
Buschke-Lwsnstein, sarcoma de Kaposi e doena de Paget perianal. Os tumores
malignos do canal anal so de quatro naturezas histolgicas: carcinoma epidermide,
melanoma maligno, adenocarcinoma e sarcomas. Os que surgem nas bordas do nus so
mais comuns no homem. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos,
sendo o carcinoma epidermoide responsvel por 85% dos casos.1
Coluna de Morgagni

Reto

Linha denteada
ou pectnea ou JEC anal

Esfncter interno do nus


Esfncter externo do nus
nus
Borda anal

Figura 1 - Anatomia do nus

A incidncia do cncer anal epidermide aumentou consideravelmente nas ltimas


dcadas, mais notavelmente entre as mulheres, homens solteiros e pessoas que vivem em
reas urbanas.2 Segundo dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA), o nmero de
casos novos em 2009 foi de 539 em homens e 1.078 em mulheres.3 Dados da literatura
internacional revelam que a incidncia cerca de 1/100.000 habitantes na populao
heterossexual. Essa incidncia muito maior (mais que 35/100.000) em homens homo
ou bissexuais.4
O modelo de infeco e histria natural do cncer anal associado ao HPV assemelha-se
muito ao que ocorre no cncer cervical. A frequncia de deteco do HPV oncognico
nos indivduos com cncer anal to alta quanto a observada no cncer cervical
escamoso, variando de 70 a 100% dependendo da origem, localizao, orientao sexual
e status para HIV.5 Como a crvice, o nus tambm possui rea de unio de diferentes
epitlios na juno entre nus (epitlio escamoso) e reto (epitlio glandular) que propicia
a metaplasia escamosa, gerando zona de transformao e consequentemente rea de
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maior fragilidade cromossmica. A juno anorretal ocorre 2 a 4 centmetros da borda


anal.
As leses precursoras anais dividem-se em duas categorias distintas: neoplasia
intraepitelial perianal (NIPA) e do canal anal (NIA) (figura 2).

Perianal
(condiloma)

Canal anal
(NIA 3)

Figura 2 - Localizao da leso anal.

QUEM DEVERIA SER RASTREADA PARA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL


ANAL (NIA)7
1. Mulheres com neoplasia intraepitelial de alto grau ou carcinoma cervical;
2. Presena de leses multifocais HPV-induzidas no trato genital inferior;
3. Neoplasia intraepitelial vulvar extensa ou que se estenda at regio perianal
ou borda anal;
4. Prurido anal crnico;
5. Imunodeprimidos;
6. Portadores do Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV);
7. Homossexuais do sexo masculino.
As fases do exame desta regio incluem: inspeo, exame digital, esfregao anal e
anuscopia de magnificao. Na rea perianal deve-se dar importncia s verrugas, reas
de despigmentao, prurido e sangramento. J, na leso dentro do canal anal, geralmente
no existem queixas a no ser nos casos invasivos (dor e presena de sangue no papel
higinico, toalha ou movimento intestinal).
Citologia onctica anal e anuscopia de magnificao so as principais tcnicas de
rastreamento recomendadas para a deteco precoce do cncer anal.
CITOLOGIA ANAL
A coleta do esfregao anal deve ser sempre realizada antes do exame de anuscopia de
magnificao. Para a realizao do esfregao anal deve-se utilizar um Swab mido ou
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escovinha citolgica, inserir 5 a 6 cm da borda anal, pressionar a escova contra as paredes


do reto e girar em 3600 enquanto remove a amostra em movimento espiral. O material
aderido escova deve ser espalhado em uma lmina, fixado e corado como uma lmina
de Papanicolaou. Os achados citolgicos so fornecidos pelo Sistema de Bethesda. Os
componentes normais da zona de transformao anal so clulas colunares retais e
metaplasia escamosa. As leses anais so classificadas como leso de baixo grau (LSIL),
leso de alto grau (HSIL) e clulas escamosas atpicas (ASC). A taxa de sensibilidade da
citologia anal varia de 63 a 93% com especificidade de 32 a 59%5. Estudo brasileiro5
observou que apenas metade dos indivduos com leses de anuscopia teve alteraes
citolgicas.
ANUSCOPIA DE MAGNIFICAO
A anuscopia de magnificao tambm pode ser denominada de anuscopia de alta
resoluo e/ou colposcopia anal. A tcnica da anuscopia sob visualiao colposcpica
similar a aquela da colposcopia. reas suspeitas tornam-se acetobrancas com a aplicao
do cido actico e alteraes vasculares se manifestam como pontilhado e mosaico. O
epitlio anormal no se cora de marrom escuro com a colorao de iodo (Lugol) como
observado no epitlio escamoso normal.
importante diferenciar o termo anuscopia de magnificao do termo simples
anuscopia, pois este ltimo consiste apenas na inspeo visual do nus sem nenhum
instrumento de magnificao (tabela 1).
TABELA COMPARATIVA ENTRE CRVICE E NUS
Crvice

nus

Exame a olho nu

Especular

Anuscopia

Exame de magnificao

Colposcopia

Anuscopia de magnificao
Anuscopia de alta resoluo
Colposcopia anal

Realizao do exame
(posio)

Ginecolgica

Genupeitoral
Decbito lateral
Ginecolgica

Juno escamocolunar (JEC)

JEC

Linha denteada
Juno anorretal
JEC

Relao do HPV oncognico com este tipo


de cncer

99,7%

70 - 100%

Componentes normais da zona de transformao


(esfregao satisfatrio)

Clulas
endocervicais
e metaplsicas

Colunares retais e
metaplasia escamosa

Leses precursoras

NIC 1, 2 e 3

NIA 1, 2 e 3
NIPA 1, 2 e 3

NIC= neoplasia intraepitelial cervical; NIA= neoplasia intraepitelial anal; NIPA = neoplasia intraepitelial perianal

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A anuscopia de magnificao extremamente valiosa para determinar a extenso e as


caractersticas das neoplasias intraepiteliais anais e perianais. Apesar da anuscopia de
magnificao ser considerada como mtodo ouro de avaliao, pode omitir NIA devido
profundidade e extenso das criptas anais ou a presena de outras doenas como
hemorridas e sangramento. A principal dificuldade o manejo do colposcpio durante o
exame. Cada centmetro da mucosa anorretal avaliado atravs de remoo lenta do
anuscpio e ajuste repetido do foco, aps aplicao do cido actico. Isto requer muita
concentrao da parte do examinador e colaborao do paciente. A posio a ser
realizado o exame outro ponto importante. A anuscopia de magnificao pode ser
realizada na posio genupeitoral, ginecolgica e em decbito lateral direito ou esquerdo
com as pernas fletidas (Sims). Apesar da posio ginecolgica ser a mais confortvel e
mais cmoda a paciente, ela s possvel subindo a altura convencional da mesa
ginecolgica em cerca de 5 cm (o que fcil com o dispositivo presente na mesa eltrica).
De outro modo, o colposcopista dever ficar ajoelhado para conseguir angular a objetiva
para enxergar o canal anal ou solicitar para o paciente ficar em posio de Sims.
O anuscpio inserido com gel lubrificante ou anestsico, orientando o mesmo no
sentido da cicatriz umbilical (linha imaginria da borda anal at a cicatriz umbilical). Na
anuscopia de magnificao utilizado cido actico (2 a 5%) e a aparncia das leses do
canal anal so similares as cervicais. Para descrio das leses, utiliza-se a terminologia
colposcpica de Barcelona, atentando-se para localizar a leso como um ponteiro de
horas de relgio, sendo imprescindvel colocar a posio utilizada (3h da posio
ginecolgica equivale s 12 h da posio de decbito lateral direito). A bipsia do canal
anal prximo juno anorretal no requer anestesia, com exceo da borda anal e do 1/3
inferior do canal anal que contm numerosas terminaes nervosas. Os achados
colposcpicos correlacionam-se bem com os resultados da bipsia. Estudo brasileiro5
enfatiza a importncia de avaliar todas as leses condilomatosas, pois as mesmas
estiveram associadas com neoplasia de baixo e alto grau. A citologia anal tende a
subestimar o grau da leso e sua sensibilidade para detectar neoplasia de alto grau cerca
de 78%.6

TRATAMENTO
Quanto ao tratamento das leses do canal anal, as neoplasias de baixo grau devem ser
seguidas ou tratadas de acordo com a possibilidade de seguimento e as de alto grau
requerem tratamento (ATA, crioterapia, laser e/ou exciso). Na terapia das leses
perianais, pode-se optar por terapias aplicadas pelo prprio paciente como Imiquimode
(3 vezes por semana por at 16 semanas) ou procedimentos realizados pelo mdico
(crioterapia, ATA, eletrocirurgia e exciso). O seguimento semestral, podendo passar a
nula aps dois exames normais.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Neto JRT; Prudente ACL; SANTOS RL. Estudo Demogrfico do Cncer de canal Anal e nus no
Estado do Sergipe. Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2007.
2 - Licitra L; Spinazze S; Doci R et al. Cancer of the anal region. Critical Reviews in Oncology /
Hematology. v. 43, p. 77 92, July, 2002.
3 - INCA. Disponvel em em http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/anal.
Acessado em 08/03/2010.
4 - Joseph DA; Miller JW et al. Understanding the burden of human papillomavirus-associated anal cancers
in the US. Cancer. 2008 Nov 15;113(10 Suppl):2892-900.
5 - Pereira Araiz Cajueiro Carneiro, Lacerda Helosa Ramos de, Barros Romualda Castro do Rgo.
Diagnostic methods for prevention of anal cancer and characteristics of anal lesions caused by HPV in men
with HIV/AIDS. Braz J Infect Dis [serial on the Internet]. 2008 Aug [cited 2010 Mar 08];12(4): 293299. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-86702008000400007
&lng=en. doi: 10.1590/S1413-86702008000400007.
6 - Lacey HB; Wilson GE; Tilston P et al. A study of anal intraepithelial neoplasia in HIV positive
homosexual men. Sex Transm Inf 1999;75:172-7.
7 - Parellada CI; Pereyra EAGP. Papilomavrus Humano. In: Tratado de Infectologia, 3 ed ROBERTO
FOCACCIA & RICARDO VERONESI. 2388 p.

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2010
Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia