Apendicitis

La apendicitis aguda es una enfermedad inflamatoria infecciosa del apndice cecal, que, como
su nombre lo indica, es un apndice que tiene la parte inicial del intestino grueso, denominada
ciego. Al ser una inflamacin aguda, el dolor es de rpido inicio. Si uno siente molestias hace
meses lo ms probables es que no sea apendicitis.
Anatoma:
El apndice es un rgano hueco pequeo adherido al intestino grueso ubicado en la parte inferior
derecha del abdomen. Igual que las amgdalas (anginas) y las adenoides, contiene una gran
cantidad de glndulas linfticas. Su principal funcin es ayudar al sistema inmunolgico a crear las
defensas del organismo, sin embargo, puede ser extirpado a temprana edad sin efectos adversos.
Epidemiologa:
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda
se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos. En este grupo de edad,
exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso,
sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases. Es tambin una causa importante
de cirugas peditricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. Tambin existe un factor
gentico.
La tasa de apendicectoma es aproximadamente del 12% en hombres y del 25% en mujeres. En la
poblacin en general las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000
pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el
ao

1970.

En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo,

sobretodo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico. A pesar de
la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se diagnostica
errneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminucin en la tasa de ruptura de
un

apndice

inflamado

desde

los

aos

1990.

La data epidemiolgica ha demostrado que la diverticulitis y los plipos adenomatosis no se vean

en comunidades libres de apendicitis y que la aparicin del cncer de colon es extremadamente
rara en esas poblaciones. Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo sta
como

antecedente

al

cncer

de

colon

de

recto.

En 2008 se report por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical
en un recin nacido de 25 das de edad. Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan
infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de
Garengeot).

Causas:
La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales
apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como
uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apndice por un apendicolito. Las
infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Tenia) pueden tambin
ocluir la luz del apndice (la presencia de semillas es muy raro) lo cual causa una obstruccin con
aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. Rara vez ocurre
obstruccin del apndice por razn de un tumor. El aumento progresivo de la presin
intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por presin externa resulta en trombosis y
oclusin primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a
isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin
conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de
progresin de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico y muy rara vez se
recupera espontneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y
alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede
conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte. Entre
los agentes que causan bloqueo del apndice se encuentran cuerpos extraos, trauma fsico,
gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin de heces, llamado fecalito, ha
causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la apendicitis. La incidencia
de fecalitos es mayor en pases desarrollados que en pases en desarrollo, frecuentemente
asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalitos aparecen en el apndice
probablemente debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo
del trnsito fecal por esa regin.
Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se identifica slo en 30 a 40% de
los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la mucosa, bien
sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gnero Yersinia.
Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control.

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patognesis
de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho,
pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.
Las causas de la apendicitis son muy variadas, en resumen las ms comunes:

Parasitosis: Es una inflamacin producida por parsitos que se alojan en el aparato

digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitacin al menos cada seis meses para evitar
complicaciones como la apendicitis.

Residuos de alimentos: Las semillas son los principales alimentos que se quedan
atrapados en el intestino, lo que obstruye la buena irrigacin del apndice. Cuando se produce
la apendicitis, lo ms recomendable es la ciruga para extirparla.

Estreimiento: La acumulacin de heces debido a un intestino perezoso produce esta

infeccin que si no se atiende a tiempo puede causar peritonitis.

Inflamacin: Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infeccin debido a

bacterias que provienen del intestino, mismas que llegan al apndice a travs de la sangre.

Tumor: En el peor de los casos, la obstruccin del apndice puede deberse a un tumor
cancergeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infeccin masiva en el
organismo.

Sntomas
Los sntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difcil diagnosticarla en nios pequeos,
ancianos y mujeres en edad frtil.
El primer sntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor inicialmente puede ser
leve al principio, pero se vuelve ms agudo y grave. Es posible que tambin se presente
inapetencia, nuseas, vmitos y fiebre baja.
El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y tiende a concentrarse en un
punto directamente sobre el apndice llamado el punto de McBurney. Esto ocurre con mayor
frecuencia de 12 a 14 horas despus del comienzo de la enfermedad.
Si el apndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y puede
sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente ms enfermo.
El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos sbitos. Los sntomas tardos
abarcan:

Escalofros y temblores

Heces duras

Diarrea

Fiebre

Nuseas y vmitos

Diagnstico:
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica,
complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de
abdomen, de pie y en decbito, ecografa abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele
comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la regin epigstrica o regin
umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente
se le superponen calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca
derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una
lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.
En el 75% de los casos existe la trada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal,
vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en
donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial.
Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote,
se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que el apndice est
ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar
dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, evita
que la presin del examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica
dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto
rectal produce el dolor por compresin retro vesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el
punto de McBurney el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apndice inflamado. El dolor
abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido
a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la
localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por
eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la
ecografa.

En los nios el diagnstico puede ser ms difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de
colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como
medio diagnstico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica
puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de
Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros.
Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis,
que es una emergencia quirrgica. Tambin en los ancianos puede ser difcil el diagnstico por el
alto umbral al dolor por parte de stos, la poca atencin que se les da y por otras patologas.
Signo de Rovsing:
La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa
ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el
diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante
inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. La presin en la fosa ilaca
izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho
gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno
presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho,
Signo de Cheig.
Signo del Psoas:
A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo
que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el
foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste
en decbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo
que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente.
Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.
Signo del obturador:
Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo
obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se
demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo
mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si
la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Pruebas de Laboratorio:
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.00018.000/mm) con
predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de
glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El
examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una
muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son
relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la
obstruccin intestinal o un clculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo
experimentado puede notar un fecalito radiopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de una
apendicitis.
Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la
apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente
en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de
la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una
imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y
sntomas muy similares como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos cercanos al
apndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografa axial computarizada) disponible, es el
mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por
encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de
engrosamiento de la pared del apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin
pueden haber evidencias de inflamacin regional la llamada grasa desflecada. Las ecografas son
especialmente tiles para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en
mujeres puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.
Escala de Alvarado:
La probabilidad del diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en
las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin
denominada la Escala de Alvarado.
Dolor migrante fosa ilaca derecha 1 punto
Anorexia 1 punto
Nusea y vmitos 1 punto
Signos

Dolor en la fosa ilaca derecha 2 puntos

Dolor de rebote a la palpacin 1 punto
Fiebre 1 punto
Laboratorio
Leucocitosis 2 puntos
Neutrfilos inmaduros 1 punto
Puntaje total 10 puntos
Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el
puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad
de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma.
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de
Lecene. El paciente puede presentar nuseas, vmitos, taquicardia, en especial si se acompaa de
fiebre (entre 37,5 y 38 C) y anorexia. El tacto rectal puede servir para orientar el diagnstico: si la
pared derecha (donde est el apndice) est inflamada, es probable que el paciente tenga
apendicitis.
Diagnstico diferencial:
La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clnicos.
Cuando se erra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son, en orden de
frecuencia, la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria
plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.
Tratamiento:
Extirpacin quirrgica, porque si se rompe se esparcen las bacterias y se infecta todo el abdomen,
causando

problemas

de

salud

graves

incluso

la

muerte.

Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, por incisiones de Rocky-Davis o McBurney o
laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento el ndice de mortalidad
es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sptico (en
particular cuando el apndice inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja
salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico.
Complicaciones:
El no tener asistencia mdica inmediata, puede ocasionar peritonitis, es decir la inflamacin del
perineo o la capa que recubre los rganos en el abdomen, teniendo un desenlace mortal. Por eso,
es vital reconocer los sntomas de apendicitis para actuar rpidamente y con urgencia.

Cuidados especficos
Los primeros diez das luego de la operacin hay que cuidarse un poco con la dieta y la actividad
fsica, pero luego la persona puede llevar una vida normal.