UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTNOMA DE MXICO
Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Prctica: Manejo de la
Hemorragia Obsttrica

E.E.P. Irma Garca Yescas

Docente de la asignatura Obstetricia I

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia UNAM
Grupo: 0709

28 DE OCTUBRE DE 2016

Contenido
I.

Perfil del Egresado...................................................................................................................... 2

II.

Objetivos de la Prctica ............................................................................................................. 3

III.

Marco Terico .......................................................................................................................... 4

3.1. Centro de Enseanza Clnica y Avanzada (CECA) ............................................................. 4

3.2. Hemorragia Obsttrica .............................................................................................................. 7
3.3.

Complicaciones (Zea, F. & cols., 2011).......................................................................... 8

3.4.

ALSON (Manejo de la Hemorragia Obsttrica) .......................................................... 11

3.5.

Pinzamiento de Uterinas (Tcnica Zea)........................................................................... 13

IV.

Material e Instrumentos ....................................................................................................... 14

V.

Caso Clnico................................................................................................................................ 15

VI.

Bibliografa .............................................................................................................................. 23

VII.

Sugerencias de Bibliografas a Consultar ...................................................................... 23

Anexos .................................................................................................................................................. 24

I.

Perfil del Egresado

El Licenciado en Enfermera y Obstetricia egresado de la ENEO se caracteriza por

poseer una formacin integral con los conocimientos, habilidades, actitudes y valores
disciplinares necesarios para la promocin, prevencin y cuidado de la salud con
sentido humanstico, en los diferentes mbitos del quehacer de la enfermera con
nfasis en la salud sexual y reproductiva, en la atencin del parto de bajo riesgo y al
recin nacido.
En la prctica de Hemorragia Obsttrica se adquieren ciertos conocimientos,
habilidades, actitudes y valores, los cuales son de vital importancia para terminar la
formacin del Licenciado en Enfermera y Obstetricia. Entre los conocimientos se
encuentran adquirir las bases cientficas para intervenir con calidad en la salud sexual
y reproductiva, en los procesos biofisiolgicos y fisiopatolgicos, la farmacologa, las
teoras, tecnologas y procedimientos; en la prctica se comprenden estos procesos,
aplicando los conocimientos farmacolgicos (farmacocintica y farmacodinamia) y los
procedimientos necesarios para detener una hemorragia ante una emergencia o la
complicacin de un parto. Considerando todos los factores de riesgo y a la mujer de
forma holstica.
En las habilidades se debe dominar las metodologas y tecnologas del cuidado
obsttrico, con una participacin multiprofesional e interprofesional en las acciones
estratgicas, tcticas y operativas, atendiendo los problemas prioritarios y detectando
los factores de riesgo del binomio madre hijo de forma oportuna e integral; en la
prctica se dominan las tecnologas como la atencin de parto y tcnica de
pinzamiento de uterinas, actuando en un escenario real, en donde tenemos un equipo
de licenciados en enfermera y obstetricia encargados de actividades diferentes, pero
trabajando en conjunto, aplicando las mejores estrategias para salvar la vida de la
seora que en el escenario est en riesgo de morir.
Y por ltimo en las actitudes y valores, el Licenciado en Enfermera y Obstetricia
ejerce la disciplina con un sentido de liderazgo y espritu del servicio, de manera
solidaria, comprometida, responsable, honorable, honesta, emptica, critica y
propositiva, reconoce la esencia del ser, hacer y trascender de la enfermera y partera,
fortaleciendo el trato humanizado. En la prctica de Hemorragia Obsttrica uno de los

objetivos es una actitud con la que debe cumplir la enfermera obstetra ante una
situacin de emergencia, tiene que ser lder para coordinar a su equipo de trabajo,
cumpliendo con las caractersticas profesionales antes mencionadas y as brindar un
trato humanizado y profesional.

II.

Objetivos de la Prctica

En la Prctica de Hemorragia Obsttrica los principales objetivos son conocer, analizar

y realizar acciones mecnicas, farmacolgicas y quirrgicas necesarias para detener
y retroceder una hemorragia obsttrica, evitando la muerte de la paciente, actuando
eficacia y profesionalismo.
Se relaciona con los siguientes objetivos del Plan de estudios: El Licenciado en
Enfermera y Obstetricia es capaz de analizar y tomar decisiones con sentido tico
crtico para responder problemas, principalmente en el cuidado integral en la salud
sexual y reproductiva con nfasis en la gestacin y la atencin de parto y recin nacido.
Considerando el enfoque de gnero, derechos humanos e interculturalidad.

III.

Marco Terico

3.1. Centro de Enseanza Clnica y Avanzada (CECA)

La enseanza clnica a travs del tiempo ha tenido diversas modificaciones y ha sido

uno de los pilares para la enseanza y el aprendizaje de los alumnos en enfermera.
Las transformaciones radican principalmente en la forma de ensear; a travs del
tiempo las diversas tecnologas se aprenden de primera instancia con la observacin,
mtodo muy empleado hasta nuestros das. (EEP. Roco Amador Aguilar,
Coordinadora del CECA)

En el nuevo proyecto de aprendizaje con simulacin del Centro de Enseanza Cnica

Avanzada (CECA), inaugurado el 23 de septiembre de 2013, se incluyen simuladores
de baja fidelidad que apoyan procedimientos bsicos de enfermera y actualmente
simuladores de alta fidelidad con software avanzado, donde el simulador realiza varias
funciones fisiolgicas y de alteraciones por diversas patologas entre las que destacan
las cardiacas y respiratorias. Se promueve la participacin del docente en una forma
ms activa de ensear y del alumno en aprender las habilidades necesarias para la
prctica del cuidado.
El CECA est constituido por dos reas de baja simulacin en la que realizan prcticas
los alumnos de los primeros tres semestres, correspondientes a las actividades de
Fundamentos de Enfermera, Tecnologas de enfermera y Enfermera Clnica. Para
realizar las prcticas de las asignaturas de Pediatra, Neonatologa y el Adulto y Adulto
mayor, se cuenta con las reas de mediana simulacin y cuidados neonatales y
peditricos bsicamente; para las asignaturas de Obstetricia, el rea de cuidados
obsttricos es la ideal para la ejecucin de las prcticas ya que cuenta con simuladores
de mediana y alta fidelidad que apoyan de manera idnea estas actividades. Y
finalmente est el rea de Cuidados en la Reanimacin Cardio Pulmonar, que ofrece
lo necesario para las prcticas de los cursos que se imparten a los alumnos de la
ENEO. Es importante destacar que el CECA da respuesta a ms de dos mil alumnos
por semestre, y que el nmero de prcticas es muy variado y corresponde a cada uno
de los objetivos de las asignaturas de ambos planes de estudios vigentes.

Simuladores de baja, mediana y alta fidelidad

La simulacin clnica segn Pamela Jeffries (2005), una enfermera precursora de la
simulacin en enfermera, es una actividad que imita la realidad de un entorno clnico
y que est diseada para demostrar procedimientos, toma de decisiones y el
pensamiento crtico a travs de tcnicas tales como juegos de rol y el uso de legados
como videos interactivos o maniques. Esta puede ser muy detallada y estrechamente
simular la realidad, o puede ser una agrupacin de los componentes que se combinan
para proporcionar una apariencia de realidad. Segn Gaba (2004) es una Tcnica
(no tecnologa) para reemplazar o amplificar las experiencias reales de una forma
interactiva. Bradley (2006) la define como una Tcnica que imita una situacin o un
proceso real por medio de una situacin o proceso anlogo adecuado, con el propsito
de entrenamiento y de aprendizaje.
La simulacin clnica constituye una metodologa que ofrece al estudiante la
posibilidad de realizar, de manera segura y controlada, una prctica anloga a la que
realizar en la prctica profesional. A travs de la simulacin clnica el estudiante
interacta en un entorno que simula la realidad, con una serie de elementos a travs
de los cuales resolver una situacin o caso clnico. Podramos decir que tiene cuatro
objetivos principales: educar, evaluar, investigar e integrar el sistema de salud ya que
mejora la seguridad del paciente.

Tipos de simulacin clnica

Esta clasificacin viene determinada por la fidelidad o realismo del ejercicio de
simulacin. La Asociacin Internacional de Enfermera para el Aprendizaje mediante
la Simulacin Clnica (International Nursing Association for Clinical Simulation and
Learning, INACSL), en sus estndares para la buena prctica en simulacin
publicados en agosto de 2011 (18), define fidelidad como la credibilidad o grado en
que una simulacin se aproxima a la realidad. A medida que aumenta la fidelidad,
aumenta el realismo. Este nivel de fidelidad lo determina tanto el medio en el que se
desenvuelve el ejercicio, factores asociados a los participantes y los equipos humanos
y materiales utilizados.

Simulacin de baja fidelidad: Se caracteriza por el uso de simuladores estticos,

que no presentan ningn tipo de parmetro fisiolgico, sin complejidad tecnolgica.
Tambin el uso de elementos como naranjas esponjas y otros elementos entran en
este grupo. Las sensaciones de realidad que aportan a los participantes son escasas.
Este tipo de simulacin no requiere gran cantidad de recursos para su desarrollo
aunque es til y perfectamente vlida como primera toma de contacto con la prctica.
El tipo de habilidades que se pueden ejercitar son aquellas de tipo tcnico y con baja
complejidad como tcnicas de higiene, inyecciones, masaje cardiaco, etc.

Simulacin de mediana fidelidad: Incluye simuladores que replican algunos

parmetrosfisiolgicos (mediante el empleo de software) o caractersticas anatmicas
ms realistas. Este tipo de simulacin tiene como objetivo la prctica de todas aquellas
habilidades tcnicas ms complejas, que requieren mayor interaccin entre el alumno
y el simulador, aportando al participante mayor sensacin de realismo tanto visual
como de tipo tctil. Ejemplos: son el brazo para entrenar la toma de la tensin arterial
o el que est especficamente diseado para la canulacin de vas venosas, modelos
de tamao completo con posibilidad de monitorizacin y desfibrilacin, etc. Tambin
estn incluidas dentro de este tipo de simulacin las actividades de juegos de rol o
role-playing.

Simulacin de alta fidelidad: Tambin llamada simulacin de alto realismo o

simulacin a escala real (SER). Consiste en la reproducir situaciones que pueden
darse en la realidad en menor o mayor grado tanto de frecuencia como de gravedad y
en ambientes diversos tanto clnicos como quirrgicos. Incluye el uso de simuladores
integrados con mediana o elevada complejidad funcional y tecnolgica situados en un
contexto y entorno que simule un escenario de actuacin real o muy similar a la
realidad como una habitacin de hospital, consulta de un centro de salud o
reproduciendo un quirfano, con los materiales que sean necesarios. Las
caractersticas principales del empleo de la SER es que aporta mucha mayor
sensacin de realismo situacional a los participantes y permite trabajar y poner en
prctica habilidades de tipo tcnico y, an ms exclusivas en este caso, todas aquellas

no tcnicas como el pensamiento crtico, reflexin sobre la experiencia vivida, trabajo

en equipo multidisciplinar, comunicacin interprofesional, liderazgo y la capacidad de
tomar decisiones.
Estos tres niveles de simulacin no se excluyen entre ellos. Cada uno tiene su
momento de aplicacin basndose en la experiencia del participante. De esta forma,
un participante novato se beneficiar mucho ms de unos ejercicios de simulacin de
baja fidelidad que de unos ejercicios de simulacin de alta fidelidad, ocurriendo lo
contrario con un experimentado profesional.

3.2. Hemorragia Obsttrica

(Asturizaga, P. & Toledo L., 2014) Se define la hemorragia obsttrica grave como la
prdida sangunea de origen obsttrico, con alguno de los siguientes criterios: prdida
de 25 % de la volemia, cada del hematocrito mayor de 10 puntos, cambios
hemodinmicos o prdida superior a los 150 mL/minuto. La hemorragia posparto se
refiere a la prdida sangunea mayor de 500 mL posterior a un parto vaginal o la
prdida superior a 1000 mL posterior a una cesrea. Tambin se ha definido como la
disminucin de 10 % del nivel de hematcrito.2 Se considera como primaria si ocurre
dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y se reporta como causa
principal la atona uterina (80 % de los casos).
Etiopatogenia (Asturizaga, P. & Toledo L., 2014)
Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotcnicamente por
cuatro Ts:
1. Tono: por razn de la atona uterina.

Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse y puede conllevar a

sangrado continuo. La retencin de tejido placentario puede causar una atona
uterina.

2. Traumatismo fsico.

Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y

vasos sanguneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.

3. Tejido placentario retenido.

Retencin de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen

adheridos al tero, lo que puede causar hemorragias.

4. Trombosis o Coagulopatas.

Coagulopatas: ocurren cuando hay un fallo en la coagulacin lo que puede

predisponer a sangrados constantes.

Diagnostico
A menudo se aade el criterio de una disminucin del 10% en la hemoglobina en
comparacin con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio.
Sin embargo, no es una medida til en situaciones agudas, ya que puede tomar horas
para que las prdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones
de glbulos rojos. Los signos y sntomas de hipovolemia (mareo, taquicardia, sncope,
fatiga y oliguria) tambin son de limitada utilidad, ya que pueden representar los
hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado,
cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad
hemodinmica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerada una hemorragia
postparto y tratada como tal.

3.3.

Complicaciones (Zea, F. & cols., 2011)

Tono

La atona uterina debe siempre ser tratada de manera emprica en el comienzo del
puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente para estimular las contracciones
uterinas y ello, por lo general, detiene la hemorragia uterina. La mano del
examinador se coloca en la porcin inferior del tero para extraer cualquier tejido
remanente o cogulos que puedan estar previniendo las contracciones adecuadas.
No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el fondo del tero, ya que
esto puede aumentar el riesgo de inversin uterina. Cuando el masaje es aplicado
con mucha fuerza sobre un tero ya contrado, puede impedir el desprendimiento
de la placenta y puede empeorar el sangrado.

La atona uterina tambin se trata con uterotnicos, que son medicamentos que
aumentan las contracciones uterinas. Se administra oxitocina, un anlogo de la
hormona endgena del mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer
lactato a razn de 600 ml / hora para mantener la contraccin uterina y controlar la
hemorragia.
Las ergotaminas, por ejemplo, ergonovina o metilergonovina (Methergin) se
pueden utilizar en lugar de, o con el fracaso de la oxitocina, a fin de facilitar las
contracciones uterinas. Otras alternativas incluyen el 15-metil-prostaglandina,
tambin conocida como carboprost (0,25 mg IM), y misoprostol (1 mg por va
rectal), que es un anlogo de prostaglandina E1 de bajo costo, se ha utilizado en
varios ensayos con buenos resultados en el control de la hemorragia postparto tras
el fallo de la oxitocina y la metliergonovina.

Traumatismos
Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para buscar lquido
intra-abdominal, o una ecografa plvica para evaluar el tejido miometrial en busca
de solucin y continuidad, buscando aire libre peritoneal. Ocasionalmente se
administran antibiticos de amplio espectro y un plan emergente para la
laparotoma con un gineclogo obstetra o un cirujano general para la reparacin
de un tero desgarrado.
En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presin directa puede
ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado perineal, vaginal y laceraciones
cervicales activas deben ser reparadas. Si el sangrado proviene del tero, puede
ser detenido con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse
mediante la introduccin de una toalla vaginal o una gasa absorbente en la cavidad
uterina. Alternativamente (y suelen ser ms fciles), se usa el globo de Bakri o de
Blakemore, los cuales se introducen en el tero e infladas. El baln debe llenarse
con la mayor cantidad posible de solucin salina para producir suficiente
taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el tero en vez de en la
vagina. Si estos dispositivos no estn disponibles, una sonda Foley con un globo
amplio (30 ml o ms) puede ser introducido en el segmento uterino inferior.

Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado. Sin embargo,

el aplicar presin leve y continua puede prevenir la expansin de un hematoma. En
la mayora de los casos, las pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un
obstetra.
Retencin de tejido placentario
Si se identifica la retencin de tejido placentario en el tero, se planifica de
inmediato para su extraccin manual. Ello suele completarse al insertar la mano
del examinador envuelta en gasa hasta el interior del tero con el fin de hacer un
leve barrido por la cavidad uterina interna y remover con ciudad los fragmentos
placentarios que estn an adheridos. Por lo general, es un procedimiento
incmodo y doloroso para la paciente. A menudo se suele administrar
un analgsico que ayude a tolerar el dolor. En casos de placenta accreta, se
corrige con laparotoma en la sala de operaciones.

Trombosis
Si el hemograma y los estudios de coagulacin muestran evidencia de trastornos
de la coagulacin antes del parto, los especialistas dirigen el final del embarazo de
acuerdo con las necesidades de coagulacin de la paciente. Una anemia severa
puede requerir una transfusin sangunea. Para la trombocitopenia puede que se
transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea cuando hay
deficiencias de los factores de la coagulacin.

10

3.4.

ALSON (Manejo de la Hemorragia Obsttrica)

OXITOCINA
MEDICAMENTO

FARMACODINAMIA

La farmacologa y
propiedades clnicas
de OXITOCINA son
idnticas a
OXITOCINA natural
del lbulo posterior
de la hipfisis.

mpula 5 UI/1ml

ANTES
Tomar signos vitales
Verificar si no es alrgico al
medicamento
Verificar los 10 correctos
Interaccin de medicamentos
Interaccin de medicamentos

FARMACOCINETICA

La oxitocina es
metabolizada por la
quimotripsina en el
tracto digestivo, y por
lo tanto no puede ser
administrada por va
oral.
La respuesta a la
oxitocina intravenosa
es casi instantnea.
Despus de una
administracin
intramuscular los
efectos se observan a
los 3-5 minutos.

INDICACIONES
Induccin del parto: Las dosis intravenosas en
adultos son: inicialmente de 0,5-1 mU/minuto en
infusin. La velocidad de la infusin puede
aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a
intervalos de 30 a 60 minutos) hasta que se
consiguen las contracciones apropiadas. Una
infusin de 6 mU por minuto induce unas
contracciones comparables a las del parto
espontneo.
Reduccin y control de las hemorragias post
parto: dosis intravenosas en adultos:10 a 40
unidades por infusin a razn de 40 U/litro,
despus de la expulsin de la placenta.
Administracin intramuscular: adultos; 10 U/im
despus de la expulsin de la placenta.

Para la induccin de la lactancia:

administracin intranasal: una dosis de spray o
tres gotas de solucin nasal (40 U/ml) en cada
uno de los orificios nasales dos o 3 minutos antes
de dar el pecho.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DURANTE

Observar:
Arritmias cardacas
Disminucin severa de la presin sistlica y diastlica
Aumento de la frecuencia cardaca, del gasto cardaco y del retorno
venoso.

CONTRAINDICACIONES

*Sufrimiento fetal,
posicin anormal del feto,
placenta previa, prolapso
uterino, desproporcin
cefaloplvica, cncer
cervical, ciruga mayor
del cuello o de uterino
previa o infeccin por
herpes.

DESPUS
Tomar signos vitales
Acomodar al paciente
Si presento signos
secundarios reducir dosis
o suspender

MISOPROSTOL
MEDICAMENTO

FARMACOCINETICA
INDICACIONES
El misoprostol se
puede administrar
Mujeres adultas: el tratamiento aprobado
oralmente,
consiste en una dosis nica de 600 mg de
absorbiendose
mifepristona por va oral, seguida a las 48 horas,
extensa y
a menos de que se confirme el final del
rpidamente (88%).
embarazo, de 400 g de misoprostol por va
La administracin
oral, en forma de una dosis nica. Con este
concomitante de antirgimen se han alcanzado entre el 71 y el 92%
cidos y de alimentos
de interrupciones del embarazo, dependiendo
reduce y retrasa la
de la semana en la que se provoc el aborto. No
absorcin. El frmaco
obstante se han descrito otros regmenes como
tambin se absorbe
la administracin oral de 800 g de misoprostol
muy bien cuando se
a las 36-48 horas de la administracin de
administra por va
mifepristona
intravaginal.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

Produce contracciones
uterinas, desplazamientos
del feto y otros problemas
durante el embarazo, que
pueden provocar abortos y
la hospitalizacin de la
paciente. Tambin son
posibles efectos
teratognicos

ANTES

DURANTE

DESPUS

Tomar signos vitales

Verificar si no es alrgico al
medicamento
Verificar los 10 correctos
Interaccin de medicamentos
Interaccin de medicamentos

Observar:
Diarrea.
Dolor abdominal
Nusea/vmitos
Flatulencia
Cefaleas
Vrtigo y letargia

Tomar signos vitales

Acomodar al paciente
Si presento signos
secundarios reducir dosis
o suspender

Tabletas 200
mcg

FARMACODINAMIA

Siendo un anlogo
sinttico de la
prostaglandina E-1,
posee las siguientes
propiedades:
inhibicin de la
secrecin de cido
gstrico,
cicatrizacin de
lceras y proteccin
de la mucosa.

CONTRAINDICACIONES

11

CARBETOCINA
MEDICAMENTO

100 mg vehculo
cbp 1 ml.

FARMACODINAMIA

FARMACOCINETICA

La accin de la
actividad uterina
despus de la
inyeccin intravenosa
de carbetocina es
rpida, ocurre en 1.2
0.5 minutos. La
duracin total de la
inyeccin intravenosa
de carbetocina de la
actividad uterina es
alrededor de una hora.

La carbetocina muestra
una eliminacin bifsica
despus de la
administracin
intravenosa con
farmacocinticas
lineales en el intervalo
de dosis de 400 a 800
microgramos. La
semivida de eliminacin
terminal es
aproximadamente de 40
minutos. El aclaramiento
renal de la molcula sin
modificar es bajo, < 1%
de la dosis inyectada se
excreta sin cambios por
el rin.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Est indicado para la estimulacin

de contracciones uterinas; durante
la operacin cesrea despus de la
extraccin del nio, para prevencin
y tratamiento de la atona uterina y
hemorragia posparto subsiguiente a
la cesrea bajo anestesia epidural o
espinal.

*Debido a su larga duracin

de accin relativa a oxitocina,
las contracciones uterinas
producidas por carbetocina no
pueden ser detenidas con la
descontinuacin del
medicamento.
*No debe ser administrada en
pacientes con una historia de
hipersensibilidad teroplacentaria a la oxitocina.
*Pacientes con enfermedad
vascular, especialmente con
enfermedad arterial coronaria,
excepto con precaucin
extrema.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
ANTES

DURANTE

DESPUS

Tomar signos vitales

Verificar si no es alrgico al medicamento
Verificar los 10 correctos
Interaccin de medicamentos
Interaccin de medicamentos

Observar:
Trastornos respiratorios
Trastornos en la coagulacin
Dolor abdominal
Nusea/vmitos
Cefaleas
Vrtigo y letargia

Tomar signos vitales

Acomodar al paciente
Si presento signos secundarios reducir
dosis o suspender

ERGONOVINA
MEDICAMENTO

FARMACODINAMIA

mpula 0.2 mg/1

ml
Tabletas 0.2 mg

La accin de la
actividad uterina
despus de la
inyeccin intravenosa
de carbetocina es
rpida, ocurre en 1.2
0.5 minutos. La
duracin total de la
inyeccin intravenosa
de carbetocina de la
actividad uterina es
alrededor de una hora.

FARMACOCINETICA

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

El maleato de
ergonovina produce una
firme contraccin del
tero. Superimpuestas a
la contraccin tetnica
inicial hay una sucesin
de relajaciones y
contracciones menores.

El grado de relajacin aumenta

gradualmente en un periodo de
aproximadamente una hora a una
hora y media, pero las contracciones
rtmicas vigorosas continan durante
un periodo de 3 horas o ms
despus de su inyeccin o de su
ingestin. La contraccin inicial
prolongada tiene las propiedades
necesarias para controlar la
hemorragia uterina. La accin de las
tabletas es similar, pero tarda de 6 a
15 minutos en establecerse y el
efecto es menos intenso.

El maleato de ergonovina est

contraindicado en la induccin
del trabajo del parto y en
casos de aborto espontneo
inminente. El maleato de
ergonovina no debe ser
administrado a las pacientes
que han presentado
reacciones alrgicas o
idiosincrasia al medicamento.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
ANTES

DURANTE

DESPUS

Tomar signos vitales

Verificar si no es alrgico al medicamento
Verificar los 10 correctos
Interaccin de medicamentos
Interaccin de medicamentos

Observar:
Clicos Uterinos
Dolor abdominal
Nusea/vmitos
Cefaleas
Vrtigo y letargia

Tomar signos vitales

Acomodar al paciente
Si presento signos secundarios reducir
dosis o suspender

12

3.5.
Pinzamiento de Uterinas (Tcnica Zea)
(Zea, 2011) El control ineficaz de la hemorragia durante los tiempos de traslado o
hasta la accin de las medidas orientadas a tratar la causa de la hemorragia ocasiona
el dao irreversible y la muerte de la paciente. Es necesario implementar medidas
eficaces en el control de la hemorragia obsttrica que estn al alcance del personal
que atiende los partos en las zonas apartadas del pas.
Material requerido:
o Dos pinzas de anillos rectas (Forester).
o Dos pinzas de anillos curvas (Forester).
o Dos valvas de Eastman o un espejo vaginal.
o Sonda Foley.
Procedimiento:
1. Se coloca la valva anterior y la valva posterior en la vagina para visualizar el
crvix.
2. Pinzamiento del crvix en su labio anterior con pinza de anillos recta y
pinzamiento del crvix en labio posterior con la segunda pinza de anillos recta
en el centro del mismo.
3. Se movilizan las valvas al lado izquierdo de la vagina, deslizando las pinzas de
anillos hasta observar la comisura cervical.
4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo.
5. Se coloca pinza de anillos curva con direccin medial que parta de la unin del
ligamento cardinal con el tero hacia el centro del mismo en forma horizontal
para lograr pinzar la arteria uterina izquierda.
6. Se movilizan las valvas hacia el lado derecho junto con las pinzas de anillos
para visualizar la comisura y ligamento cardinal derecho.
7. Se procede a la colocacin de pinza de anillos curva con direccin medial, hacia
el centro del tero en forma horizontal, con el objeto de pinzar la arteria uterina
derecha dejando espacio suficiente para realizar una revisin instrumentada de
la cavidad uterina.
8. Se coloca la sonda Foley para el control de lquidos, se debe vigilar
caractersticas de la orina.

13

9. Al verificar la hemostasia, se retiran pinzas de anillos rectas y se procede a

realizar abordaje sistemtico de causas de hemorragia obsttrica.
10. El pinzamiento se mantiene hasta resolver la causa de la patologa y se retiran
las pinzas.
11. En casos refractarios al manejo se procede a recolocacin de pinzas y se pasa
a la paciente a histerectoma obsttrica. Cabe mencionar que el retiro de las
pinzas debe realizarse al momento de ligar la arteria uterina por va abdominal
de cada lado.

IV.

Material e Instrumentos

1.
2.
3.
4.

Por cada bulto para atencin de parto:

Bata quirrgica.
Toalla.
Campos quirrgicos.
Piernera.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Por cada equipo de atencin de parto:

Rin.
Pinza de anillos recta.
Tijera Metzembaum.
Tijeras Mayo.
Pinza Rochester.
Pinzas de diseccin.
Porta aguja.

Material Extra:
Pinza de anillos curva
Pinza de anillos recta
Valvas

14

V.

Caso Clnico

CASO CLNICO
NOTA DE INGRESO A UNIDAD TOCOQUIRRGICA
30/10/2016

12:30 hrs

Paciente de 18 aos, primigesta, nulpara, residente de la ciudad de Mxico, ama de

casa, escolaridad secundaria, soltera, profesa la religin catlica.
AHF: Madre y padres con hipertensin arterial sistmica.
APNP: Habita en casa rentada cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin,
alimentacin regular en cantidad y calidad, higiene diaria con cambio de ropa interior
y exterior, zoonosis positiva (2 perros), esquema de vacunacin antitetnico, influenza
y hepatitis completo, alcoholismo, tabaquismo y toxicomanas negadas, grupo y Rh
A+.
APP: Niega enfermedades crnica degenerativas, niega antecedentes traumticos,
quirrgicos y transfusionales.
AGO: Menarca a los 12 aos, ritmo regular 28 x 6 das, dismerrorrica, inicia vida
sexual a los 15 aos, nmero de parejas sexuales 2, ETS negadas, deteccin oportuna
del cncer negativa.
Gesta actual: Femenino de 39 SDG x FUM, FPP: 02/11/2016, consultas prenatales 4
a partir del segundo trimestre, ingesta de hematnicos hasta las 12 semanas de
gestacin, no presenta ultrasonidos, niega infecciones de tracto urinario.
Padecimiento actual: Ingresa cursando la 39 SDG por actividad uterina intermitente
que comienza a las 8:00 hrs, se encuentra en periodo activo de trabajo de parto,
contracciones 3-10-45, niega perdidas trasvaginales y datos de vasoespasmo,
refiere movimientos fetales activos.
EF: Paciente consciente, orientada y tranquila, adecuada hidratacin y coloracin
mucotegumentaria, cardiopulmonar sin compromiso, mamas simtricas, abdomen
globoso a expensas de tero gestante, FU: 32 cms., presentacin ceflica longitudinal,
dorso a la derecha, FCF 145 x, Al tacto vaginal se encuentra cavidad eutrmica, crvix

15

posterior de consistencia blanda, 6 cms. de dilatacin, 50% de borramiento, Tarnier y

Valsalva negativos, presentacin en el primer plano de Hodge, Rots normales,
extremidades simtricas sin alteraciones.
Tras 5 hrs y 30 min pasa a sala de expulsin con dilatacin y borramiento completos,
obteniendo un neonato varn de 3,100 gr., Talla 50 cms., con un ndice de Apgar 8/9,
se realiza manejo activo del tercer periodo del parto (usando uterotnicos tras la
expulsin del hombro anterior fetal). Posteriormente se obtiene placenta mediante
tcnicas de Brand Andrews y Dublin, con desprendimiento tipo Duncan, siendo su
revisin ntegra, se realiza revisin de cavidad uterina dejando virtualmente limpia.
Tras la finalizacin del parto se remite a la paciente a recuperacin fisiolgica. A los 5
min de su ingreso, avisan por sangrado mayor de lo normal, se evala a la paciente y
se estima que la metrorragia ha sido superior a los 500 ml por lo que diagnostica
hemorragia posparto y procede a manejo inmediato.

OBJETIVOS
El alumno analizar y desarrollar un pensamiento crtico en la toma de decisiones,
as como desarrollo de habilidades en el manejo de una hemorragia obsttrica.

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ESCENARIO DE MANEJO DE HEMORRAGA OBSTTRICA

Asignatura: Obstetricia I.
Nombre del Escenario: Manejo de la hemorragia obsttrica.
Autores del escenario: Irma Garca Yescas.
rea de simulacin solicitada: Simulacin de alta fidelidad.
Nmero de estudiantes: Sptimo semestre: Total de 17 alumnos, 5
equipos de 3 alumnos y uno de 2 alumnos.
Ncleo problemtico: Sptimo semestre de la licenciatura de Enfermera
y Obstetricia.
rea del saber: Cuidados integrales a la mujer en etapa reproductiva,
protocolo ALSO para manejo de la hemorragia obsttrica, tcnica Zea
para pinzamiento de arterias uterinas.
Tiempo de prctica: 60min.
Programa de enfermera: Obsttrica I.

DESCRIPCIN NARRATIVA EL ESCENARIO

El escenario consta de 3 licenciados en enfermera y obstetricia: 1 licenciado para la

atencin del parto, 1 circulante y 1 licenciado para la atencin del recin nacido y 2
observadores: los profesores instructores en simulacin clnica de alta fidelidad.
El tiempo de desarrollo de la prctica es de aproximadamente 1 hora por equipo,
donde cada uno desarrollar las funciones correspondientes del rol designado.

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PREPARACIN DEL ESCENARIO

ENTORNO:

Sala de expulsin de la Unidad Tocoquirrgica.

INSUMOS:

Mesa de exploracin para la atencin del parto.

Bata para paciente.

Guantes.

Cubrebocas.

Mesa de Mayo.

Mesa Pasteur.

Bulto de ropa para la atencin del parto: campo de 110 x 110 cms, 4 campos
de 90 x 90 cms, o 2 pierneras y 2 batas de cirujano.

Equipo de asepsia: 1 budinera con 10 gasas simples de 10 x 10 cms y 1 pinza

de anillos recta.

Equipo de atencin del parto: 1 tijera mayo curva, 1 tijera de mayo recta, 1 pinza
Adson con dientes, 1 pinza Adson sin dientes, 1 portagujas, 1 tijeras
metzembaum, 2 pinzas de anillos curvas, 2 pinzas de anillos rectas.

2 pares de guantes desechables.

Solucin fisiolgica 500 ml.

SIMULADOR: Simulador de alta fidelidad para la atencin del parto.

PERSONAJES IMPLICADOS: 3 alumnos de sptimo semestre de la LEO y dos
profesores instructores en simulacin clnica del rea obsttrica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorios previos dentro de los parmetros normales.

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PARTICIPANTES (ROLES)
1 Enfermera para la atencin obsttrica.
1 Enfermera para la atencin del recin nacido.
1 Enfermera circulante.

GUIN DEL ESCENARIO

Se precede a manejo inmediato de la hemorragia obsttrica.

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DESARROLLO DEL ESCENARIO

1.- Valoracin de la paciente.

Para un tratamiento adecuado y oportuno de la hemorragia obsttrica es

necesario realizar una valoracin previa de la causa de esta basndonos en la
nemotecnia de las 4 Ts:

TONO

Etiologa
Sobredistensin uterina

Corioamniotis
Agotamiento muscular

TRAUMA

Desgarros del canal de

parto
Rotura/Deshidencia
uterina

Inversin uterina

TEJIDO

Placenta

TROMBINA

Cogulos
Adquiridas

Congnitas

Factores de riesgo
Gestacin mltiple
Hidramnios
Feto macrosmico
RPM prolongada
Fiebre
Parto prolongado y/o
rpido
Elevada multiparidad
Parto Instrumental
Fase expulsiva
precipitada
Ciruga uterina previa
(cesrea)
Parto instrumental
Distocia
Hiperdinamia
Versin ceflica externa
Alumbramiento manual
Acretismo placentario
Maniobra de Cred
Acretismo placentario
Ciruga uterina previa
Preeclampsia
Sndrome de Hellp
CID
Embolia de lquido
amnitico
Sepsis
Abruptio placentae
Enfermedad de Von
Willebrand
Hemofilia tipo A

Asturizaga, P. & Toledo, L., Hemorragia Obsttrica, Rev. Md. La Paz v.20 n.2 La Paz 2014

Medicamentos y soluciones.

20

2.- Manejo inicial de la hemorragia.

Se basa en la identificacin y la correccin de la causa que lo origina. Se basara

en tres pilares fundamentales:
a) Medidas generales.
b) Resucitacin.
c) Control del sangrado.
3.- Medidas Generales
Llevar una historia clnica detallada, para identificar la causa del sangrado.

Sonda vesical para vaciar vejiga y cuantificar uresis horaria.

Identificar posibles restos placentarios o laceraciones del tracto vaginal.
Cuantificar la perdida sangunea.

Monitoreo del estado hemodinmico y la resucitacin adecuada.

ECG, presin arterial y saturacin de oxigeno

Monitoreo invasivo en paciente hemodinamicamente inestable.

4. Resucitacin
Restaurar el volumen sanguneo y mantener la perfusin de los tejidos.

Volumen alto de oxigeno 8L/minuto.

Acceso venoso de gran calibre (14 o 16 Fr), dos vas permeables.
Lquidos: cristaloides o coloides evitando dextranos para no alterar la
agregacin plaquetaria (no exceder 3 a 5 litros), previo a transfusin sangunea.
Para iniciar la reposicin de lquidos y expansin del volumen circulante se
puede usar de 1000-2000 ml de soluciones cristaloides, a relacin 3:1, o
coloides relacin 1:1. La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica mltiple
y coagulopata por lo que los lquidos a reponer deben estar alrededor de 37.
Transfusiones de paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40 % de la
volemia, Hb 6 o Hb 10 con sangrado activo.
Transfusin de plaquetas cuando su conteo sea menor a 75x10 3. La dosis
recomendada es una unidad por 10 Kg de peso.
Evitar coagulopata dilucional, con productos de coagulacin, se acepta
hemoglobina 8mg/dl.

5. Control del sangrado

A) Tratamiento no invasivo
Medicamentos (de primera lnea)
o Oxitocina: 20 U, IV, en 500 ml de solucin glucosada.

21

o Ergonovina: 0.2 mg, IM, dosis nica, y reevaluar nueva aplicacin a

los 10 minutos.
o Carbetocina: 100 mcg, IV, en bolo, dosis nica en pacientes:
o Con contraindicaciones para ergonovina.
o Con respuesta pobre a oxitocina y ergonovina, previa liberacin de
receptores con 200 ml de solucin fisiolgica, a infusin contina
esperando 5 a 6 minutos.
o Misoprostol: 800 a 1000 mcg va rectal.
Manejo intervencionista (segunda lnea)
o Masaje uterino bimanual, una mano a travs de la vagina en puo
presionando la pared anterior del tero y la otra supraumbilical sobre
cara posterior del cuerpo uterino.
o Taponamiento uterino con insercin de baln de Backri.
o Pinzamiento de arterias uterinas mediante tcnica Zea.

6. Tcnica de Pinzamiento de arterias uterinas (Tcnica Zea).

OBJETIVOS DEL DEBREAFING

Valoracin del estado de anmico de los alumnos.

Revisin de las actividades y decisiones que se hicieron bien.

Revisin de las actividades y decisiones que se deben mejorar.

22

VI.

Bibliografa
Ruiz-Rosas, Roberto A.; Cruz-Cruz, Polita del Roco; Torres-Arreola, Laura del
Pilar. (2012). Hemorragia obsttrica, causa de muerte materna. Revista Mdica
del Instituto Mexicano del Seguro Social, 50 No. 6, pp. 659- 664.

Asturizaga, P. & Toledo L. (2014). Hemorragia Obsttrica. Revista Mdica La

Paz, 20, pp 15-19.

Zea, F. & cols. (2011). Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia

puerperal: Tcnica Zea para control de hemorragia obsttrica. Perinatologa y
Reproduccin Humana, 25, pp 54-56.

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad

del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

Arce-Herrera, Rosa Mara; Caldern-Cisneros, Ernesto. (2012). Gua de

prctica clnica. Hemorragia obsttrica en la segunda mitad del embarazo.
Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 50 No.7, pp. 673- 682.

http://www.eneo.unam.mx/publicaciones/nuevaetapa/GacetaENEOUNAMmayo2014.pdf

Martnez A, Hoz V, Snchez B, Alonso AJ, del Moral I, Maestre JM. La

simulacin en enfermera, un nuevo reto docente. Metas enferm. 2011; 14 (9):
50-55.

VII.

Sugerencias de Bibliografas a Consultar

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia obsttrica en la segunda mitad del

embarazo y puerperio inmediato (2009), Secretaria de Salud, Mxico.

Zea, F. & cols. (2011). Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia

puerperal: Tcnica Zea para control de hemorragia obsttrica. Perinatologa y
Reproduccin Humana, 25, pp 54-56.

Tcnica Zea: Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal.

https://www.youtube.com/watch?v=i97_9r4uqEI

Uso de Baln Bakri. https://www.youtube.com/watch?v=fcgCvBCUAak

https://www.youtube.com/watch?v=UGN9UIlv_ww

23

Anexos
Se anexan los siguientes formatos para ser utilizados en la prctica de Hemorragia
Obsttrica:

Hoja de solicitud de material para la Prctica

Lista de Cotejo

Hoja de Evaluacin de Simuladores

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