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REV ESP PATOL 2003; Vol 36, n.

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Nomenclatura de las lesiones cervicales


(de Papanicolau a Bethesda 2001)
Csar Lacruz Pelea

Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Entonces, deberas decir lo que piensas prosigui la Lie-


bre de Marzo.
Ya lo hago se apresuro a contestar Alicia. Al menos...,
al menos pienso lo que digo... que es lo es lo mismo, no?.
De ningn modo dijo el Sombrerero. As tambin podras
decir que veo lo que como es lo mismo que como lo que veo!

Lewis Carrol
(De Alicia en el Pas de las Maravillas)

El problema bsico de la comunicacin es lio (2). En 1912, Schottlnder y Kermauner (Ber-


una eleccin correcta de las palabras por lo que ln) utilizan el trmino de carcinoma temprano
todo lo concerniente a la nomenclatura de las para designar los cambios que observaban en el
lesiones cervicales no es un asunto banal. La epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor
importancia de este hecho esta perfectamente (3). Veinte aos mas tarde, Broders (Nueva York),
ejemplificada por la inacabable controversia res- basandose en su experiencia en Dermatopatolo-
pecto a los trminos que deben ser utilizados ga, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al des-
para designarlas lo que ha originado, con el paso cribir este cuadro histolgico (4). Otros terminos
del tiempo, una amplia y a veces confusa termi- utilizados fueron el de enfermedad de Bowen
nologa, utilizandose diferentes denominaciones cervical por Lecne (Pars), tambin en 1932 (5),
para una misma lesin o, mas rara vez, nom- y el de carcinoma intraepitelial no invasor por
brando con el mismo trmino lesiones diferentes. Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933 (6). Pese
Por otra parte , si exceptuamos la Clasifica- a la proliferacin de estos y otros muchos sinni-
cin numrica de Papanicolaou en 5 clases o mos, el trmino acuado por Broders es el que ha
grados progresivos (I, II, III, IV, V), por ser permanecido para designar estas lesiones carac-
exclusivamente citolgica (1), la nomenclatura de terizadas por la completa sustitucin del epitelio
los hallazgos en citologa ha ido siempre estre- por clulas anmalas semejantes a las clulas del
chamente ligada a la histolgica, de manera que, carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma
con esta excepcin comentada, la evolucin his- paradjica, en el trabajo inicial del afortunado Bro-
trica de ambas puede abordarse conjuntamente ders no figuraba la localizacin cervical dentro de
y esquematizarse de la siguiente manera: los ejemplos de CIS (4).

CONCEPTOS PRECURSORES SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU

En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cncer Con la progresiva introduccin de la citologa
incipiente para nominar el concepto de transfor- y biopsia sistemticas se vio con claridad que el
macin neoplsica confinada al espesor del epite- espectro de anomalas del epitelio cervical era

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mucho ms amplio, siendo frecuentes otros cam- ciente de publicaciones sealaron el hecho de la
bios epiteliales menos severos que el CIS. En sorprendentemente baja seguridad diagnostica ,
1949, Papanicolaou introduce los trminos de tanto en material cito como histolgico, en la par-
displasia en histopatologa y discariosis en te menos severa del espectro. Se sugiri, por lo
citologa para designar dichos cambios. Poste- tanto, que este sistema de gradacin deba ser
riormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consa- modificado y sustituido por un sistema binario
gra el trmino en histopatologa cervical al deno- que segregara los procesos con atpia celular
minar a estas lesiones, menos severas que el muy discreta de aquellos con atpia franca.
CIS, hiperplasias atpicas o displasias, sealando
que la mayora de ellas, dejadas a su evolucin ,
regresan o permanecen inalteradas por mucho LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
tiempo (7). As pues, contrariamente a lo que se (ALTO-BAJO GRADO)
piensa y como bien seala Peluffo en su revisin
del tema (8), es Papanicolaou y no Reagan el que Las razones anteriormente expuestas, junto
introduce por primera vez el trmino displasia con los avances en el conocimiento de la carci-
en patologa cervical. En 1961, en el Primer Con- nognesis cervical y en el diagnstico citolgico,
greso Internacional de Citologa celebrado en motivaron una reunin de representantes de
Viena, se acuerda que los trminos para designar organismos internacionales, cientficos y profe-
citolgicamente las tres lesiones cervicales sionales, en el Instituto Nacional del Cncer de
mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto
situ y displasia. Esta ltima fue graduada como de dicha reunin fue un nuevo sistema de
leve, moderada, y severa o grave, a las que nomenclatura para informes citolgicos ginecol-
habra que aadir el CIS ya definido. La clasifica- gicos (Sistema o Clasificacin de Bethesda), en
cin, utilizada tanto en material histolgico como el que se unificaron criterios y se adoptaron reco-
citolgico, tuvo dos problemas fundamentales; mendaciones que la experiencia general acumu-
por un lado, el gran desacuerdo respecto a cun- lada aconsejaban. La parte fundamental de esta
do una lesin deba ser considerada displasia nueva clasificacin fue la elaboracin de un sis-
grave o CIS, y por otro, el que muchos clnicos tema binario para catalogar las anormalidades
asuman que el CIS y la displasia eran dos lesio- celulares preneoplsicas en el extendido cito-
nes biolgicamente distintas e independientes, lgico, denominandolas lesiones intraepitelia-
con distinto potencial maligno, no requiriendo tra- les escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-
tamiento las lesiones displsicas. S.I.L.). El termino alto grado incluye el CIN 2 y
CIN 3 de la clasificacin de Richardt, y el termi-
no bajo grado el CIN 1 y las alteraciones celu-
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL lares producidas por papilomavirus (PVH). Esta
(NIC-CIN) clasificacin fue difundida en 1988 (11,12), mni-
mamente modificada en 1991 (13,14), y actuali-
Para solventar estos problemas Richart (Nue- zada recientemente en 2001(15).
va York), en 1967, propuso el trmino de neo- Es preciso comentar aqu que el sistema Bet-
plasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con hesda, aunque universalmente conocido y
tres grados progresivos (1,2,3), incluyndose ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en
en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la cla- todos los pases. As, en Inglaterra, se sigue uti-
sificacin anterior (9,10). La ventaja principal, lizando la nomenclatura B.S.C.C.; en los pa-
sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del ses de habla alemana, el sistema Munich; en
proceso patolgico lo cual conlleva una relacin Australia, una modificacin del propio sistema
con las tcnicas teraputicas. Esta clasificacin Bethesda. Etc. La Sociedad Espaola de Citolo-
ha sido considerada bastante adecuada durante ga (SEC), consciente de la necesidad de unifi-
ms de 20 aos y por lo tanto la ms utilizada car criterios y considerando que son ms las
internacionalmente. No obstante, un nmero cre- ventajas que aporta que los inconvenientes que

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suscita, adopt esta clasificacin como su Como se observa en la clasificacin, el apar-


nomenclatura oficial aconsejando su utilizacin a tado lesin de alto grado incluye el trmino de
todos sus miembros. displasia moderada (CIN 2) y los de displasia
Aparte de los datos de identificacin y de loca- severa y carcinoma in situ (CIN 3), recogiendo-
lizacin de la toma, la clasificacin de Bethesda en se, de esta forma, la premisa bsica sugerida
su versin de 2001 tiene los siguientes apartados para simplificar el sistema de tres grados pro-
por lo que respecta a las lesiones cervicales (15): puesto por Richardt. Por otra parte, en el aparta-
Negativo para lesiones intraepiteliales o do lesin de bajo grado se incluye la displasia
malignidad (Se utiliza esta categora cuando no leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a
hay evidencia de neoplasia, independientemente infeccin por PVH , existiendo slidos argumen-
de si se observan, o no, microorganismos u otros tos a favor de esta agrupacin ya que ambas
hallazgos no neoplsicos). lesiones presentan la misma tasa de progresin
y regresin y, tambin en ambas, los tipos de
PVH aislados son similares. Estos resultados
Anomalas celulares epiteliales son lgicos ya que la mayora de las lesiones de
bajo grado, especialmente en mujeres jvenes,
* EN CLULAS ESCAMOSAS representan una infeccin por PVH autolimitada.
Clulas escamosas atpicas (ASC) El trmino lesin en lugar de neoplasia,
de significado indeterminado (ASC-US) aunque etimolgicamente es poco especfico
no puede excluirse H-SIL (ASC-H) (significa cualquier dao), es utilizado para
Lesin intraepitelial escamosa de bajo gra- resaltar el potencial biolgico incierto del proceso.
do (L-SIL), comprendiendo: Otra de las aportaciones importantes del sis-
displasia leve/CIN 1 tema Bethesda es el concepto de atpia esca-
PVH mosa que en la reciente modificacin de 2001
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado incluye los dos apartados siguientes:
(H-SIL), comprendiendo:
displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
con caracteristicas sugestivas de inva- Atpia escamosa de significado
sin (si se sospecha invasin) indeterminado (ASC-US)
Carcinoma epidermoide
ASC-US son las siglas de Atypical Squa-
* EN CLULAS GLANDULARES
mous Cells of Undetermined Significance
> Clulas glandulares atpicas (AGC)
clulas escamosas atpicas de significado inde-
endocervicales (NOS o especificar en
terminado o incierto. El trmino fue introducido
comentarios)
para intentar acotar con ms precisin la zona
endometriales (NOS o especificar en
gris entre los cambios celulares benignos y la
comentarios)
lesin intraepitelial, por lo que la catalogacin de
glandulares (NOS o especificar en
un proceso como ASCUS se realiza por exclu-
comentarios)
sin. Es decir: los cambios observados pueden
Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia
deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a
endocervicales
una lesin potencialmente grave; por lo tanto, y
glandulares
debido a que no pueden ser inequvocamente
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
clasificados, son interpretados como de significa-
Adenocarcinoma
do indeterminado o incierto. Desde el punto de
endocervical
vista morfolgico, estos cambios deben ser ms
endometrial
acusados que los de un proceso reactivo pero,
extrauterino
bien cuantitativamente o cualitativamente, insufi-
no especfico (NOS)
cientes para clasificarlos con seguridad como
* OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar) SIL. Como se puede deducir de la definicin,

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esta categora no es reproducible y algunos Bethesda fue indicar que el informe citolgico
autores piensan que es una invencin norteame- es un acto mdico cuyo responsable final es
ricana como parte de una prctica citolgica a la el especialista citopatlogo.
defensiva para evitar, en la medida de lo posible, En esta evolucin histrica de las clasificacio-
falsos negativos que puedan conllevar acciones nes podemos comprobar la tendencia marcada-
legales. No obstante, se ha comprobado que un mente reduccionista y simplificatoria de las mis-
10/20% de casos de ASCUS corresponden real- ma, ya que de los cuatro grados de la primera se
mente a una lesin intraepitelial, incluso de alto ha llegado a las dos categoras del Sistema Bet-
grado, que no se ha puesto en evidencia en el hesda pasando por los tres grados de Richardt,
extendido citolgico, por lo que eliminar el trmi- con una duracin media de unos 20 aos para
no no parece prudente. Todos estos datos han cada una de ellas (ver cuadro). Tambin pode-
sido contemplados en la versin 2001 de Bet- mos intuir que la tercera modificacin de dicho
hesda en la que el trmino ASCUS pasa a ser Sistema Bethesda no va a ser probablemente la
definido como alteraciones citolgicas sugesti- ltima, abriendonos el camino a la especulacin
vas de una LIP pero cuantitativamente y/o cuali- sobre su evolucin en el futuro.
tativamente insuficientes para una interpretacin Como es sabido, las lesiones intraepiteliales
definitiva. Es decir, se elimina el ASCUS- pro- son clasificadas como de alto o bajo grado
bablemente reactivo, reservandose el trmino atendiendo al potencial relativo de las mismas
nicamente para cuando exista sospecha de para desarrollar una lesin infiltrante. En dos
lesin intraepitelial. Como consecuencia, no recientes trabajos publicados en esta Revista en
debe malograrse el inters prctico del mismo los que se utiliza material bipsico de dos regio-
siendo exageradamente utilizado. Como gua de nes distintas de nuestro Pas, Ciudad Real y
frecuencia, se recomienda que no debera exce- Madrid (17,18), se comprueba que los tipos de
der en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio PVH mas frecuentemente implicados en todo
determinado (16). tipo de lesiones cervicales, tanto de alto como de
bajo grado, son los denominados de alto riesgo
oncognico, por lo que sugeramos la conve-
Atipia escamosa. No puede excluirse niencia de incluir la tipificacin de PVH a los
H-SIL (ASC-H) estudios de rutina (18). Esto estara especial-
mente indicado en lesiones de potencial evoluti-
Este trmino sustituye al previo ASCUS- vo incierto como pueden ser las de bajo grado y
posible SIL. En l se recogen aquellos casos en las etiquetadas como ASCUS. Por lo tanto y
los que las alteraciones celulares son bastante volviendo a la evolucin histrica de las Clasifi-
acusadas pero, bien por las caractersticas de la caciones, no sera descabellado pensar que en
extensin (inflamacin, hemorragia, etc.) o bien el futuro estas puedan ser de tipo mixto o mor-
por la escasez de estas clulas, no pueden con- folgico-molecular especificandose, junto al
siderarse totalmente conclusivas. grado de la lesin, el tipo de PVH implicado en
Como se comprueba tambin en el apartado ella, la carga viral e, idealmente, la presencia de
de anomalas celulares epiteliales, el trmino ARNm de los genes E6 y E7 y/o de las oncopro-
AGUS (clulas glandulares atpicas de signifi- teinas virales, inhibidoras de los genes celulares
cado indeterminado) de la versin anterior, ha P53 y Rb, expresadas por ellos. La presencia de
sido sustituido en la de 2001 por el de clulas uno y otras indicaran que la maquinaria oncog-
glandulares atpicas solamente, con ello despa- nica ya se ha puesto en marcha. De esta forma,
rece esta sigla de sonido gutural no demasiado aunque existan otros factores no objetivables en
eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin, el material cito-histolgico (sobreinfecciones,
evitandose su confusin con ASCUS estado inmunitario de la paciente, cocarcinge-
Por ltimo, es preciso comentar que aparte de nos...) que pueden influir en su evolucin, se
la elaboracin de este sistema de nomenclatura, podra acotar con mas precisin el riesgo poten-
la opinin unnime de los expertos reunidos en cial de una lesin determinada.

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2003; Vol. 36, n. 1 Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolau a Bethesda 2001)

CUADRO COMPARATIVO DE CLASIFICACIONES

DISPLASIA/CIS HPV? DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CIS


Aos 49-69 LEVE MODERADA GRAVE

CIN-NIC HPV CIN-NIC 1 CIN-NIC 2 CIN-NIC 3


(Richart) (1976)
Aos 69-89

SIL-LIP SIL-LIP BAJO GRADO SIL-LIP ALTO GRADO


(Bethesda) (L-SIL) (H-SIL)
Desde 1989

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sis. Ostet and Gynec Surv, 24: 874. 1969 de crvix uterino. Rev Esp Patol, (en prensa).

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ANUNCIO DE CONVOCATORIAS CIENTFICAS

21 Congreso de la Sociedad Espaola


de Anatoma Patolgica
Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003
E-mail: patologia@pgmacline.es

Fecha lmite para la recepcin de Comunicaciones: 15 de marzo de 2003.

Sede del Congreso:

AUDITORIUM MADRID HOTEL****superior


Centro de Congresos Prncipe Felipe
Avda. de Aragn, 400 - 28022 Madrid
Tel.: 91 400 44 00 - Fax: 91 400 44 59
www.hotelauditorium.com
comercial@hotelauditorium.com

Informacin y reservas:

Viajes Austral
Calle Ibiza, 36. 28009 Madrid
Tel. 91 409 31 93 - Fax 91 409 41 39
E-mail: seap@viajesaustral.com

Informacin sobre Alojamientos: http://www.viajesaustral.com/

Secretara del Congreso:

Servicio de Anatoma Patolgica - Hospital Universitario Gregorio Maran


Calle Dr. Esquerdo, 47. 28007 Madrid
Secretario: Dr. Miguel Lpez de la Riva
http://www.pgmacline.es/patologia E-mail: patologia@pgmacline.es

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