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O Manejo da

Infeco pelo
HIV na Ateno
Bsica
Manual para Profissionais Mdicos

O Manejo da
Infeco pelo
HIV na Ateno
Bsica
Manual para Profissionais Mdicos

Braslia-2015

2015 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
BY
SA
desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2015 3.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifcio
Premium
CEP: 70070-600 Braslia /DF
Site: www.aids.gov.br
E-mail: aids@aids.gov.br
Projeto grfico e diagramao
Fernanda Dias Almeida Mizael
Marcos Cleuton de Oliveira
Editor grfico
Dario Noleto
Textos, fotografias e tratamento de
imagens
Vernica Costa Barbosa
Organizao e reviso
Ana Izabel Costa de Menezes
Beatriz Bergamini Sossai
Joo Paulo Toledo
Helena Barroso Bernal
Marcelo Arajo de Freitas
Equipe Tcnica
Alexandre Fonseca Santos
Alice Oliveira Rocha

Aline Coletto
Ana Flvia Nacif P. Coelho Pires
Ana Izabel Costa de Menezes
Ana Lcia Ferraz Amstalden
Ana Monica de Mello
Antnio Neves
Beatriz Bergamini Sossai
Camila Alves Bastos
Charleni Scherer
Cynthia Jlia Braga Batista
Damiana Bernardo de Oliveira Neto
Daniela Cerqueira Batista
Daniela Cristina Moreira M. de Figueiredo
Davi Rumel
Deisy Rodrigues Felicio de Souza
Denise Serafim
Denise Arakaki
Drurio Barreira
Elizabethe Fagundes
Eduardo Malheiros
Ellen Zita Ayer
Fabiana Sales Vitoriano Uchoa
Fabrcio de Maicy Bezerra
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Fernanda Borges Magalhes
Fernanda Dockhorn Costa Johansen
Gabriella Nunes Neves
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Barroso Bernal
Ivo Brito
Joo Paulo Toledo
Josli Maria Arajo

Josu Nazareno de Lima


Juliana Uesono
Larissa de Faro Valverde
Leandro Soares Sereno
Marcelo Arajo de Freitas
Mrcia Leal
Marcio Jos Villard Aguiar
Maria Bernadete Moreira
Marcos Franco
Maria Bernadete Moreira
Maria Vitria Ramos Gonalves
Mariana Borges
Mariana Jorge de Queiroz
Mariana Veloso Meireles
Marih Camelo Madeira de Moura
Marina Mendes de Oliveira Pecoraro
Mauro Sanchez
Mayara Zenni Zin
Miriam Franchini
Moacir Pires Ramos
Nazle Mendona Collao Vras
Nereu Mansano
Nvea Orm Guedes
Patrcia Arajo Bezerra
Regiani Nunes de Oliveira
Ricardo Brasil Charo
Roberto da Justa Pires Neto
Romina Oliveira
Sandra Regina
Srgio Luis Teixeira de Aquino
Vnia Camargo da Costa
Ximena Pamela Diaz Bermudez

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
O Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica - Manual para Profissionais Mdicos - Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
24 p. : il.

1. O Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica - Manual para Profissionais Mdicos

CDU 000.00:000.000

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS


Ttulos para indexao
Em ingls:
Em espanhol:

Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

O Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

Ao longo da histria da infeco pelo HIV e da evoluo do tratamento antirretroviral,


diferentes nveis de complexidade no cuidado a sade podem ser identificados. Inicialmente,
os pacientes eram diagnosticados em estgios avanados de imunodeficincia, com poucas e
complexas opes teraputicas e alta morbimortalidade associada infeco. Mais recentemente,
observa-se o manejo de pacientes estveis, em uso de esquemas simplificados de tratamento, que
se assemelha ao cuidado de pacientes portadores de doenas crnicas. Dentro de uma perspectiva
de equidade, diferentes nveis de necessidade requerem diferentes estratgias de interveno.
Diante da mudana no panorama do manejo da infeco pelo HIV, um novo modelo de ateno
vem-se estabelecendo em municpios brasileiros. Esse novo modelo apresenta uma evoluo dos
modelos de ateno centrados em servios especializados para modelos matriciados, dinmicos,
em que diferentes pontos de ateno participam da linha de cuidado ao HIV/aids, formando uma
rede integrada e articulada.
Nesse novo modelo, os servios especializados continuam sendo fundamentais. Contudo,
o desenho da linha de cuidado passa a contar com novos servios, tendo a ateno bsica como
porta de entrada e ordenadora do cuidado. Estratgias como o suporte dos servios especializados
para ateno bsica e o atendimento compartilhado entre esses servios garantem maior acesso
dos usurios ao sistema de sade.
A deciso pela implementao desse novo modelo local, e seu planejamento deve
fazer parte dos processos locais de construo das redes de ateno sade, que buscam a
melhoria da qualidade da ateno s pessoas infectadas pelo HIV. Um dos pontos fundamentais
para reorganizao do modelo de ateno que os profissionais de sade estejam inseridos em
processos de educao permanente, garantindo assim qualificao adequada para resposta s
novas demandas.
Este manual foi elaborado com o intuito de apoiar processos educativos de mdicos da
Ateno Bsica no manejo da infeco pelo HIV. Ele um documento simplificado que buscou
resumir as principais recomendaes do documento de referncia para o tratamento da infeco
pelo HIV no Brasil, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Manejo da Infeco pelo
HIV em Adultos (PCDT), que poder ser acessado em www.aids.gov.br/pcdt sempre que houver
interesse de complementao ou aprofundamento no estudo dos temas aqui apresentados.

Esse manual rene recomendaes relativas ao manejo de pessoas infectadas pelo HIV na
ateno bsica pacientes assintomticos, estveis, em uso de esquemas de primeira
linha de tratamento. Coinfectados, gestantes, crianas e pacientes com indicao de uso
de segunda ou terceira linhas de tratamento, condies que envolvem maior complexidade
no manejo, no foram contempladas neste manual.

Ministrio da Sade

Roteiro para a realizao do Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

1
2

Acolhimento e avaliao inicial

Acolhimento das pessoas diagnosticadas com HIV


Primeira consulta
Escuta e avaliao clnica
Exame fsico

Definio dos pacientes que podero ser acompanhados


na Ateno Bsica
Pg.
10

Estratificao de risco

3
4

Pg.
7

Manejo da infeco pelo HIV na Ateno Bsica


Exames de seguimento
Profilaxia para infeces oportunistas
Imunizaes
Terapia antirretroviral quando e como iniciar

Deteco precoce de falha terapia antirretroviral e encaminhamento


ao servio especializado

Pg.
11

Pg.
22

Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

Acolhimento e avaliao inicial

Acolhimento das pessoas diagnosticadas com HIV


Primeira consulta
Escuta e avaliao clnica
Exame fsico

Acolhimento das pessoas diagnosticadas com HIV

Os servios de sade, em sua organizao, tm a finalidade de garantir acesso e qualidade


na ateno s pessoas. A Ateno Bsica (AB), em sua importante atribuio de ser a porta de
entrada do sistema de sade, tem o papel de reconhecer o conjunto de necessidades em sade
e organizar as respostas de forma adequada e oportuna, impactando positivamente as condies
de sade. Caracteriza-se tambm por acompanhar as pessoas ao longo do tempo e coordenar os
cuidados na rede de ateno sade.
O servio de sade deve garantir a oferta do exame de HIV para todos os usurios que
busquem a unidade, independentemente do motivo da procura. A confidencialidade de seu resultado
e o acesso humanizado para as pessoas vivendo com HIV/aids que j chegam com o diagnstico
tambm devem ser garantidos.
O usurio deve se sentir acolhido, sem discriminao, independentemente de sua atividade
profissional, orientao sexual ou estilo de vida. Grupos populacionais considerados mais
vulnerveis, como, por exemplo, profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, homossexuais
e travestis sempre estiveram submetidos a julgamento moral. importante e necessrio reforar o
acolhimento desses segmentos populacionais no servio, como um direito de cidadania.
As equipes de Ateno Bsica devem realizar uma abordagem multiprofissional e de maneira
integrada, de forma a desenvolver aes adequadas de promoo sade e preveno de agravos,
diagnstico e assistncia para os usurios.

Primeira consulta

a) Escuta e avaliao clnica


Desde o incio do acompanhamento, importante:
Abordar a compreenso e aceitao do diagnstico pela pessoa;
Avaliar a necessidade e o estabelecimento de redes comunitrias e/ou familiares de
apoio ao usurio;
Orientar o usurio para a incorporao de hbitos saudveis, como evitar o
tabagismo, etilismo ou uso de substncias ilcitas, adotar a prtica de atividade fsica
e alimentao saudvel e usar preservativos nas relaes sexuais;
Pesquisar histria clnica atual e pregressa, doenas prvias e atuais, uso de
medicamentos, vacinaes, histria de doena mental, etc.;

Ministrio da Sade

Pesquisar histria de tuberculose, perguntando sempre sobre febre, tosse, sudorese


noturna e emagrecimento;
Indagar sobre uso de mtodos contraceptivos, nmero de gestaes prvias e se h
desejo de ter filhos.
b) Exame fsico
O exame fsico deve incluir, necessariamente:




Ectoscopia geral;
Pesagem;
Medida da presso arterial;
Clculo do ndice de massa corprea;
Exame do aparelho cardaco, respiratrio e abdominal.

Leses bucais como candidase, leucoplasia pilosa, alteraes periodontais, herpes,


papiloma, sarcoma de Kaposi, entre outras, podem estar associadas infeco pelo HIV. Dessa
A figura a seguir representa os sinais clnicos que podem estar relacionados ao HIV:

forma, extremamente importante a realizao de um minucioso exame clnico por parte do


cirurgio-dentista para o estabelecimento de um diagnstico precoce.

Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

c) Exames complementares

Exames complementares para abordagem inicial













Hemograma
Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV
Avaliao heptica e renal (AST, ALT, Cr, Ur, Na, K, exame bsico de urina)
Exame parasitolgico de fezes
Testes no treponmicos (VDRL ou RPR)
Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBs Ag, anti-HBcT e anti-HBs para
verificao de imunizao)
IgG para toxoplasma
Sorologia para HTLV I e II e Chagas (considerar triagem na rotina para indivduos
oriundos de reas endmicas)
Dosagem de lipdios
Glicemia de jejum
Prova tuberculnica (PT)
Radiografia de trax

Uso dos exames de CD4 e CV:


A contagem de linfcitos T-CD4+ (CD4) no sangue utilizada para analisar a condio
imunolgica do paciente. O exame de CD4, sobretudo aquele solicitado logo aps o estabelecimento
do diagnstico de infeco pelo HIV, tem importante papel para avaliar a urgncia de incio da
terapia antirretroviral, alm de ser preditor da sndrome de reconstituio imune. Alm disso, o CD4
necessrio para avaliar a indicao de profilaxias para as infeces oportunistas e imunizaes.
A quantificao do vrus HIV na corrente sangunea, ou carga viral (CV), utilizada
para o monitoramento da resposta ao tratamento antirretroviral e deteco precoce da falha
virolgica.

Ministrio da Sade

Definio dos pacientes que podero ser acompanhados


na Ateno Bsica
Estratificao de risco

Estratificao de risco

Logo nas consultas iniciais, importante reconhecer quais os usurios portadores de HIV
podero ser acompanhados na Ateno Bsica e quais devero ser encaminhados para seguimento
nos Servios de Ateno Especializada SAE.
Para isso, critrios claros precisam estar definidos em um modelo de estratificao de risco.
A seguir, apresentamos uma proposta de modelo para estratificao de risco:
Servio responsvel pelo
acompanhamento

Condies
Assintomticos estveis

Ateno Bsica

Sintomticos, coinfectados*,
gestantes, crianas

Servio de Ateno Especializada

* Exemplos: HIV-Hepatite B; HIV-Hepatite C, etc.

Essa proposta deve ser adaptada de acordo com as realidades locais, a depender da
capacidade da rede de servios instalada e da disponibilidade de profissionais de sade.
Enfatizamos novamente que este manual contm recomendaes relativas a pacientes
assintomticos estveis, com indicao de uso de primeira linha de tratamento.
Coinfectados, gestantes, crianas e pacientes com indicao de uso de segunda ou terceira
linhas de tratamento, condies essas que envolvem maior complexidade no manejo, no foram
contempladas neste manual.

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Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

Manejo da infeco pelo HIV na Ateno Bsica


Exames de seguimento
Profilaxia para infeces oportunistas
Imunizaes
Terapia antirretroviral quando e como iniciar

Uma vez definido, pelos critrios de estratificao de risco, que um paciente poder ser
acompanhado na Ateno Bsica, uma srie de medidas devero ser realizadas, como colocado
a seguir:

Exames laboratoriais de seguimento

Em pacientes estveis, em TARV e com CV indetectvel, o foco do monitoramento


laboratorial deve ser a deteco precoce de falha virolgica, caracterizada por dois exames
sequenciais de cargas virais detectveis.
Quadro 1. Frequncia de solicitao de exames de LT-CD4+ para monitoramento laboratorial de
pessoa vivendo com HIV/aids (PVHA), de acordo com a situao clnica
Situao clnica

Valor do CD4

Frequncia de solicitao

PVHA com as 3 condies:

- CD4 < 350 clulas/mm3

A cada 6 meses

- Em uso de TARV
- Assintomtica
- Com carga viral indetectvel

- CD4 > 350 clulas/mm3 em


dois exames consecutivos,
com pelo menos 6 meses
entre eles

No solicitar

- Qualquer valor de CD4

A cada 6 meses

PVHA que NO apresentem as


3 condies acima,
tais como:
- Sem uso de TARV
- Evento clnico*
- Em falha virolgica

* Infeces, toxicidade e possveis causas de linfopenias (neoplasias, uso de interferon, etc)

11

Ministrio da Sade

Quadro 2. Frequncia de solicitao de exames de carga viral para HIV para monitoramento
laboratorial de PVHA, de acordo com a situao clnica
Situao clnica

Frequncia de solicitao

PVHA em seguimento clnico

A cada 6 meses

Incio ou modificao de TARV

Aps 8 semanas

Quadro 3. Frequncia de solicitao de outros exames para monitoramento laboratorial de


PVHA
Exame

Peridodicidade

Observao

Hemograma

3-6 meses

Repetir com maior


frequncia em pacientes
sintomticos ou em uso de
medicamentos mielotxicos

Avaliao heptica e renal


(AST, ALT, Cr, Ur, Na, K,
exame bsico de urina)
Clculo do clearance da
creatinina ou Taxa de filtrao
glomerular1

Anual

Intervalo de 3-6 meses em


pacientes em TARV

Anual, em pacientes com


Intervalo de 3-6 meses em
maior risco de insuficincia
pacientes em TARV
renal (diabticos, coinfectados
com HCV, negros, hipertensos)

Escore de risco cardiovascular Anual


de Framingham2
Prova tuberculnica (PT)

Anual, caso o exame inicial


seja < 5 mm

Testes no treponmicos
(VDRL ou RPR)
Anti-HCV

6 meses

Dosagem de lipdios
Glicemia de jejum

Densitometria ssea
Fundoscopia

Anual, em caso de sorologia


no reagente
Anual
Anual

Homens > 40 anos e


mulheres > 50 anos,
na ausncia de risco
cardiovascular
Indicar tratamento da
infeco latente quando PT
5mm, desde que excluda
tuberculose ativa

Considerar teste de tolerncia


glicose caso o resultado da
glicemia de jejum esteja entre
100 e 125 mg/dL
2-5 anos (mulheres psDeve ser indicada apenas
menopausa e homens aps 50 para pacientes em TARV
anos)
6 meses, em indivduos com
Deve ser indicada apenas
LT-CD4+ < 50 clulas/mm3
para pacientes em TARV

1 http://www.sbn.org.br/equacoes/eq1.htm; http://mdrd.com/
2 http://dab.saude.gov.br/cnhd/score_framingham/framingham.php

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Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

Profilaxia de infeces oportunistas

Profilaxia primria de infeces oportunistas:


O uso de profilaxia primria visa evitar o primeiro episdio de uma infeco oportunista.
As recomendaes de profilaxias primrias esto resumidas no quadro a seguir:
Profilaxia primria das infeces oportunistas (evitar o primeiro episdio de doena)
Agente

Indicao

1. Escolha

Alternativas

Critrios de suspenso

Toxoplasma
gondii

Pacientes com
IgG positiva para
toxoplasma e
LT-CD4+ < 100
clulas/mm3

Sulfametoxazol
+ trimetoprima
(800/160mg) uma
vez por dia

Boa resposta TARV


com manuteno
de LT-CD4+ > 200
clulas/mm3 por
mais de 3 meses.
Reintroduzir
profilaxia se LT-CD4+
< 100 clulas/mm3

PT > 5mm ou
histria de contato
com paciente
bacilfero ou
radiografia de trax
com cicatriz de TB
sem tratamento
prvio

Isoniazida 5mg/kg/
dia (dose mxima
300mg/dia). A
associao com
piridoxina 50mg/dia
pode reduzir o risco
de neuropatia

Dapsona 50mg/
dia + pirimetamina
50mg/semana
+ cido folnico
10mg trs vezes
por semana ou
clindamicina 600mg
3 vezes por dia +
pirimetamina 2550mg/dia + cido
folnico 10mg trs
vezes por semana

Pneumocystis
jirovecii

Mycobacterium
tuberculosis
(tuberculose
latente)

Complexo
Mycobacterium
avium

LT-CD4+ < 200


clulas/mm3 (ou <
14%) ou presena
de candidase
oral ou febre
indeterminada
com mais de
duas semanas de
durao ou doena
definidora de aids

LT-CD4+ < 50
clulas/mm3

Sulfametoxazol
+ trimetoprima
(800/160mg) trs
vezes por semana

Azitromicina
1.200mg por
semana

Dapsona 100mg/
dia ou pentamidina
300mg aerossol
uma vez por ms
(respirgard II).

Claritromicina
500mg duas vezes
por dia

Boa resposta TARV


com manuteno
de LT-CD4+ > 200
clulas/mm3 por
mais de 3 meses.
Reintroduzir
profilaxia se LT-CD4+
< 200 clulas/mm3

Durao de no
mnimo 6 meses

Boa resposta TARV


com manuteno
de LT-CD4+ > 100
clulas/mm3 por
mais de 3 meses.
Reintroduzir profilaxia
se LT-CD4+ < 50
clulas/mm3

Cryptococcus
sp. Histoplasma
capsulatum

No se indica profilaxia primria para criptococose e histoplasmose.


Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas ou se expor a fezes de
pssaros e morcegos.

Herpes simplex

No se indica profilaxia primria

Citomegalovrus No se indica profilaxia primria.


Recomenda-se diagnstico precoce de retinopatia mediante fundoscopia rotineira em
PVHA com LT-CD4+ < 50 clulas/mm3

13

Ministrio da Sade

Profilaxia secundria de infeces oportunistas:


O uso de profilaxia secundria visa evitar a recidiva de uma infeco oportunista j ocorrida.
As recomendaes de profilaxias secundrias esto resumidas no quadro a seguir:
Profilaxia secundria das infeces oportunistas (preveno de recorrncia)
Agente

1. Escolha

Alternativas

Critrios de suspenso

Toxoplasma gondii

Peso < 60kg:


sulfadiazina 500mg
quatro vezes ao
dia + pirimetamina
25mg uma vez ao
dia + cido folnico
10mg uma vez ao dia

Clindamicina
600mg trs
vezes ao dia +
pirimetamina 2550mg uma vez ao
dia + cido folnico
10mg uma vez ao
dia
*Acrescentar
cobertura profiltica
para pneumocistose

Boa resposta TARV com


manuteno de LT-CD4+ > 200
clulas/mm3 por mais de 6 meses

Claritromicina
500mg duas vezes
ao dia + etambutol
15mg/kg/dia (mximo
1.200mg/dia)

Azitromicina 500mg
uma vez ao dia +
etambutol 15mg/
kg/dia (mximo
1.200mg/dia)

Cryptococcus sp.

Fluconazol 200mg
uma vez ao dia

Isospora belli

Sulfametoxazol
+ trimetoprima
(800/160mg) trs
vezes por semana

Itraconazol 200mg
duas vezes ao dia
ou anfotericina B
desoxicolato 1mg/kg
uma vez por semana

Aps um ano de tratamento para


MAC, na ausncia de sintomas e LTCD4+ > 100 culuas/mm3, estvel por
mais de 6 meses.
Reintroduzir se LT-CD4+ < 100
clulas/mm3

Citomegalovrus
(no indicada
rotineiramente
para doena
gastrointestinal)

Ganciclovir EV
5mg/kg cinco vezes
por semana

Pneumocystis
jirovecii

Complexo
Mycobacterium
avium (MAC)

Sulfametoxazol +
trimetoprima (800/
160mg) trs vezes
por semana

Peso > 60kg:


sulfadiazina 1000mg
quatro vezes ao
dia + pirimetamina
50mg por dia + cido
folnico 10mg uma
vez ao dia

Dapsona 100mg/
dia ou Pentamidina
300mg aerossol
uma vez por ms
(respirgard II)

Pirimetamina 25mg
uma vez ao dia
+ cido folnico
10mg trs vezes por
semana
Foscarnet 90120mg/kg uma vez
ao dia

14

Boa resposta TARV com


manuteno de LT-CD4+ > 200
clulas/mm3 por mais de 3 meses

Trmino do tratamento da
criptococose e boa resposta
TARV com manuteno de LT-CD4+
> 200 clulas/mm3 por mais de 6
meses

No h recomendao especfica.
No entanto, indica-se a suspenso
da profilaxia com LT-CD4+ estvel >
200 clulas/mm3 por mais de 3 meses
Boa resposta TARV com
manuteno de LT-CD4+ > 100-150
clulas/mm3 por mais de 3-6 meses

Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

Histoplasmose
Itraconazol 200mg
(doena
uma vez ao dia
disseminada ou
infeco de sistema
nervoso central)

Candidase
esofgica

Herpes simplex
(infeco
recorrente > 6
vezes por ano)

Manuteno por tempo indeterminado,


pois no h evidncia suficiente para
a recomendao de interrupo do
itraconazol. Considerar suspenso
aps um mnimo de um ano de
tratamento de manuteno, na
ausncia de sintomas e LT-CD4+ >
150 clulas/mm3, estvel por mais de
seis meses. Reintroduzir se LT-CD4+
< 150 clulas/mm3

No se indica a profilaxia secundria para candidase esofgica


Aciclovir 400mg
duas vezes ao dia

Fanciclovir 500mg duas vezes ao dia ou valaciclovir 500mg


duas vezes ao dia

Imunizaes

Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendrio
nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. medida que aumenta
a imunodepresso, eleva-se tambm o risco relacionado administrao de vacinas de agentes
vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunolgica consistente.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos
ou com imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ < 200 clulas/mm3), at que um grau
satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona
melhora na resposta vacinal e reduo do risco de complicaes ps-vacinais.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados (poliomielite oral, varicela, rubola,
febre amarela, sarampo e caxumba) em pacientes com imunodeficincia deve ser condicionada
anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave,
como colocado no quadro a seguir:

Parmetros imunolgicos para imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus


vivos em pacientes infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade
Contagem de LT-CD4+ (percentual)

Recomendao para uso de vacinas com agentes


vivos atenuados

> 350 clulas/mm3 (> 20%)

Indicar o uso

200-350 clulas/mm3 (15-19%)

Avaliar parmetros clnicos e risco


epidemiolgico para a tomada de deciso

< 200 clulas/mm3 (< 15%)

No vacinar

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade (Funasa). Recomendaes para vacinao
em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.

15

Ministrio da Sade

O esquema vacinal bsico para adultos e adolescentes que vivem com HIV apresentado a seguir:
Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV
Vacina
Trplice viral1
Varicela2

Recomendao
Uma ou duas doses nos suscetveis com LTCD+ > 200 clulas/mm3
Duas doses com intervalo de trs meses nos
suscetveis com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3

Febre amarela3

Individualizar o risco/benefcio conforme a


situao imunolgica do paciente e a situao
epidemiolgica da regio e, em caso de
exposio, vacinar quando LT-CD4+ > 200
clulas/mm3

Dupla do tipo adulto (dT)

Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10


anos

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Duas doses com intervalo de dois meses nos


menores de 19 anos no vacinados

Hepatite A

Duas doses (0 e 6 meses) em indivduos


suscetveis hepatite A (anti-HAV negativo),
portadores de hepatopatia crnica, incluindo
portadores crnicos do vrus da hepatite B e/
ou C

Hepatite B4

Dose dobrada recomendada pelo fabricante,


administrada em quatro doses (0, 1, 2 e 6 ou
12 meses) em todos os indivduos suscetveis
hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs
negativo)

Streptococcus pneumoniae (23-valente)

Uma dose para indivduos com contagem


de LT-CD4+ > 200 clulas/mm3. Apenas um
reforo aps cinco anos

Influenza

Uma dose anual da vacina inativada contra o


vrus influenza

1 Considerando os atuais surtos de sarampo na Europa e nos EUA, eventuais viajantes HIV+ que receberam apenas uma dose em seu
histrico vacinal devem receber uma segunda dose se estiverem com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3.
2 Existem poucos dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis varicela. contraindicada em
gestantes.
3 Contraindicada em gestantes.
4 A imunogenicidade e eficcia da vacina contra hepatite B so inferiores em pacientes imunodeprimidos em relao aos
imunocompetentes. Doses maiores e nmero aumentado de doses so necessrios induo de anticorpos em nveis protetores.
Por esse motivo, so recomendadas quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual.

16

Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

importante lembrar que vacinaes podem causar variaes transitrias da carga


viral do HIV. Desse modo, os exames de rotina no devem coincidir com as vacinaes,
necessitando ser realizados com pelo menos 30 dias de intervalo destas.

Incio da terapia antirretroviral - TARV

Quando iniciar a TARV?


A instituio da terapia antirretroviral (TARV) tem por objetivo diminuir a morbidade e
mortalidade das PVHA, melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e no erradicar a infeco
pelo HIV.
Seu foco principal sempre foi a reduo de risco de infeces oportunistas, evoluo para
aids e bito.
Entretanto, atualmente h evidncias de que, mesmo em indivduos assintomticos com
contagens elevadas de CD4, a replicao viral e a ativao imune crnica esto associadas
ao desenvolvimento de doenas no tradicionalmente relacionadas infeco pelo HIV, tais
como eventos cardiovasculares. De fato, estudos observacionais tm demonstrado reduo da
morbimortalidade com o incio mais precoce de TARV.
Alm disso, vrios estudos demonstram que o uso de antirretrovirais representa uma
potente interveno para a preveno da transmisso do HIV. Um estudo (HPTN 052) chegou
a demonstrar uma diminuio de 96% na taxa de transmisso do vrus quando a pessoa que vive
com HIV iniciava tratamento com contagem de LT-CD4+ entre 350 e 550 clulas/mm3, em casais
sorodiscordantes.
A partir das evidncias de benefcios clnicos e de preveno da transmisso do HIV com
o tratamento precoce, recomendaes para o incio da terapia antirretroviral foram estabelecidas
e so apresentadas no quadro a seguir:

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Ministrio da Sade

Recomendaes para incio de terapia antirretroviral em pessoas


vivendo com HIV/aids (PVHA)
Todas as PVHA, independentemente da contagem de CD4
Estimular incio imediato da TARV, na perspectiva de reduo da
transmissibilidade do HIV, considerando a motivao da PVHA.
Sintomticos (incluindo tuberculose ativa),
independentemente da contagem de CD4
Iniciar TARV
Assintomticos

CD4 500 clulas/mm

CD4 > 500 clulas/mm3

Iniciar TARV

Iniciar TARV na coinfeco HIV-HBV com


indicao de tratamento para hepatite B

Considerar TARV nas seguintes situaes:

Sem contagem de LTCD4+ disponvel

neoplasias no definidoras de aids com


indicao de quimioterapia ou radioterapia

doena cardiovascular estabelecida ou


risco cardiovascular elevado (acima de
20%, segundo escore de Framingham)

coinfeco HIV-HCV

carga viral do HIV acima de 100.000 cpias/mL

Na impossibilidade de se obter contagem de


CD4, no se deve adiar o incio do tratamento
Gestantes

Iniciar TARV

A terapia antirretroviral deve ser oferecida a TODAS as pessoas com diagnstico


do HIV, independentemente da carga viral e da contagem de linfcitos T-CD4+,
visando benefcios clnicos e reduo da transmissibilidade do HIV.

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Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

A TARV poder ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV seja esclarecida sobre
os seus benefcios e riscos, alm de estar fortemente motivada e preparada para o tratamento,
respeitando-se a autonomia do indivduo. Em nenhuma situao dever haver qualquer tipo de
coero para incio da TARV.
Uma vez iniciada, a TARV no dever ser interrompida.
A utilizao de terapia antirretroviral no elimina a possibilidade de transmisso sexual
do HIV. Alm disso, h fatores que podem aumentar a possibilidade de transmisso, como a
presena de doenas sexualmente transmissveis. Portanto, o uso de preservativos deve ser
sempre estimulado, mesmo em pacientes que apresentem supresso viral.
Sndrome de Reconstituio Imune (SRI)
A SRI apresenta quadro clnico de carter inflamatrio exacerbado, associado ao incio
da TARV, que se caracteriza por agravamento de uma doena j diagnosticada, bem como o
aparecimento de uma doena no diagnosticada previamente, exacerbando uma doena
subclnica preexistente.
A SRI ocorre principalmente em pacientes que apresentam baixas contagens de CD4 ao
iniciarem a terapia antirretroviral.
Deve-se suspeitar de SRI nas seguintes situaes:
Critrios para suspeita clnica de Sndrome da Reconstituio Imune
1. Piora de doena reconhecida ou surgimento de nova manifestao aps incio da TARV
2. Presena de Imunodepresso grave (contagem de LT-CD4+ <100) antes do incio ou modificao
do esquema
3. Relao temporal entre incio da TARV e o aparecimento das manifestaes inflamatrias
(dentro de 4 a 8 semanas do incio da TARV).
4. Presena de resposta imune, virolgico ou ambas aps incio da TARV.
5. Excluso de falha teraputica, reao adversa ou superinfeco.
Quando da suspeita de SRI, o paciente dever ser encaminhado para avaliao urgente a
um mdico que tenha experincia no manejo antirretroviral, em servio especializado.
Como iniciar a TARV?
Como regra, o esquema de primeira linha de tratamento deve ser o seguinte:
Esquema de terapia Inicial primeira linha
Tenofovir300mg + lamivudina 300mg + efavirenz 600mg
Utilizar a dose fixa combinada (1 cpsula por dia) sempre que disponvel

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Contraindicaes absolutas e relativas ao uso de TDF:


Absolutas Insuficincia renal dialtica ou no dialtica e reao de hipersensibilidade ao
tenofovir ou componentes da frmula.
Relativas Cautela em paciente com risco de osteopenia ou osteoporose, tendo em vista
que o uso de tenofovir est associado com reduo da densidade mineral ssea.

Contraindicaes absolutas e relativas ao uso de EFV:


Absolutas Pacientes com ideao suicida, insuficincia heptica grave, hipersensibilidade
ao frmaco, uso concomitante de alcaloides do ergot.
Relativas Pacientes que necessitam ficar em viglia durante a noite, cautela em idosos e
pacientes com doenas psiquitricas pelo aumento do risco de desenvolvimento de depresso e
convulses.
A dispensao de zidovudina (AZT), abacavir (ABC), didanosina (ddI) e nevirapina
(NVP) est condicionada ao fornecimento de justificativas relativas s situaes de
contraindicao no formulrio de solicitao de antirretrovirais. A contraindicao ao uso de
antirretrovirais deve ser registrada em pronturio.
Alternativas ao uso do tenofovir (TDF):

1 opo
2 opo
3 opo

Utilizar

Situao clnica

Zidovudina (AZT)
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)

Contraindicao ao TDF
Contraindicao ao TDF e AZT
Contraindicao ao TDF, AZT e ABC

Alternativas ao uso do efavirenz (EFV):

1 opo

Utilizar

Situao clnica

Nevirapina (NVP)

Contraindicao ao EFV

O uso da nevirapina:
Na impossibilidade de uso do EFV, a nevirapina preferencial em relao aos inibidores
da protease (segunda linha de tratamento), exceto nos casos de exantema com EFV. Isso
porque a NVP est associada a maior toxicidade heptica, exantema e risco de sndrome de
Stevens-Johnson.

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Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

Por isso, sempre que o tratamento for iniciado com nevirapina, suas doses devem
ser aumentadas de forma escalonada para diminuir o risco de exantema: inicia-se com 1
comprimido ao dia durante 14 dias e aps esse perodo a dose deve ser aumentada para
1 comprimido a cada 12 horas.

O quadro a seguir apresenta a posologia dos ARV que compem esquemas de primeira linha de
tratamento:
Abacavir (ABC) 300mg
Didanosina (ddI)
Efavirenz (EFZ)600mg
Lamivudina (3TC)150mg

250mg
400mg

Nevirapina (NVP)200mg
Tenofovir (TDF)300mg
Tenofovir + lamivudina (TDF300mg + 3TC300mg)
Tenofovir + lamivudina + efavirenz (TDF300mg + 3TC300mg+
EFV600mg)
Zidovudina + lamivudina (AZT300mg + 3TC150mg)
Zidovudina (AZT)100mg

1 comprimido de 12/12h ou
2 comprimidos 1x/dia
< 60 kg: 1 cpsula 1x/dia
> 60 kg: 1 cpsula 1x/dia
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido de 12/12h ou
2 comprimidos 1x/dia
1 comprimido de 12/12h
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido de 12/12h
3 comprimidos de 12/12h

Interaes medicamentosas:
Esto mais relacionadas com antirretrovirais que no fazem parte dos esquemas da
primeira linha de tratamento. Para informaes sobre possveis interaes medicamentosas,
acessar www.aids.gov.br/pcdt/anexos
Eventos adversos:
Principais eventos adversos decorrentes do uso de TDF:
Droga com potencial nefrotxico e de levar a diminuio da densidade ssea. Ateno no
uso, principalmente em pacientes diabticos, hipertensos, negros, idosos e em uso de outras drogas
nefrotxicas.
Tambm podem acontecer com menor frequncia: nusea, vmito, diarreia, flatulncia,
anorexia, cefaleia, depresso, insnia, astenia, neuropatia perifrica e mialgia.
Principais eventos adversos decorrentes do uso de EFV:
Tonturas, sonhos vvidos, ansiedade, depresso, distrbios do sono, cefaleia, dificuldade de
concentrao e alucinaes, que costumam desaparecer entre 2 e 4 semanas.

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Tambm podem acontecer com menor frequncia: rash cutneo, sndrome de StevensJohnson, dor abdominal, diarreia, nusea, vmitos, pancreatite, hepatite, insuficincia heptica,
psicose, mania, tendncia suicida, amnsia, ataxia, convulses, viso embaada, ginecomastia
e fotossensibilidade.
Esquemas de segunda e terceira linhas de tratamento:
Como colocado anteriormente, este documento se refere ao acompanhamento de
pacientes assintomticos, em uso de primeira linha de tratamento. Para mais informaes sobre
esquemas antirretrovirais de segunda e terceira linhas, acessar o documento Protocolo Clnico
e Diretrizes Teraputicas de Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos em: www.aids.gov.br/pcdt.

Deteco precoce de falha terapia antirretroviral e encaminhamento


ao servio especializado

O reconhecimento precoce da falha virolgica e a escolha adequada e oportuna do novo


tratamento so fundamentais para evitar graves consequncias, como uma maior progresso de
doena e, principalmente, o acmulo de mutaes de resistncia aos antirretrovirais e perda
de futuras opes teraputicas.
Os fatores associados falha teraputica so: baixa adeso ao tratamento, utilizao de
esquemas antirretrovirais subtimos, tomada incorreta da medicao, interao medicamentosa ou
resistncia viral.
A falha virolgica o principal parmetro para caracterizao da falha ao tratamento
antirretroviral. Ela definida pela presena de nveis detectveis de vrus na corrente sangunea
(carga viral detectvel) em pacientes em TARV. Nessas situaes, o paciente deve realizar o exame
de genotipagem para avaliao do novo esquema antirretroviral.
Dessa maneira, carga viral o exame a ser utilizado para deteco precoce da falha ao
tratamento. A caracterizao da falha virolgica deve ser realizada da seguinte forma:

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Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica

1. CV detectvel aps 6 meses do incio ou troca do tratamento, ou


2. CV detectvel em pacientes que j estavam em tratamento, e
que vinham mantendo carga viral indetectvel

Repetir o exame de carga viral aps 4


semanas do ltimo exame de CV

CV detectvel > 1.000 cpias

CV indetectvel

FALHA VIROLGICA confirmada

Manter esquema antirretroviral


Reforar a necessidade de adeso
ao tratamento e do uso correto dos
ARV

Realizao de genotipagem e

avaliao sobre a necessidade de


troca de esquema (por servio da

Avaliar possveis interaes


medicamentosas

Ateno Bsica ou SAE


definio local)

Outros materiais sobre ateno s pessoas que vivem com HIV esto
disponveis em www.aids.gov.br/pcdt e www.aids.gov.br/hivab

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