Patologa sistema renal

 Rin:
rgano bilateral, se encuentra en el
retroperitoneo.
Regula fluidos corporales
presin sangunea
equilibrio de solutos.

 Constitucin:
Corteza y mdula

 Nefrona

 Las enfermedades del rin son tan complejas

como su estructura
Dividir en enfermedades que afectan
Glomrulos
Tbulos
Intersticio
Vasos sanguneos
5

Terminologa
Azotemia:
Incremento en concentraciones de nitrgeno
ureico sanguneo (BUN) y creatinina
Relacionado con Filtrado glomerular (FG)

Terminologa
Azotemia prerrenal
Es un nivel anormalmente elevado de
productos de desechos nitrogenados en la
sangre.
Se detecta en hipoperfusin renal
(hemorragia, shock, insuficiencia cardiaca)
que deteriora funcin renal sin dao
parenquimatoso)
7

 Azotemia posrenal
Ocurre en obstruccin al flujo urinario distal al
rin

 Cuando azotemia se asocia a signos y

sntomas clnicos y anomalas bioqumicas:
uremia:
fracaso de funcin excretora renal
Afectacin secundaria de
aparato digestivo (gastroenteritis urmica)
Nervios perifricos
Corazn
9

Glomerulonefritis
un amplio abanico de entidades anatomoclnicas
que afectan fundamentalmente al glomrulo
renal
inflamacin intraglomerular y proliferacin
celular asociada con hematuria
Primaria
Secundaria
10

glomerulo
Membrana de filtracin glomerular: separa sangre del capilar del espacio
de cpsula de Bowman:
Lmina fenestrada
Membrana basal gromerular
Capa visceral de la cpsula de Bowman (clulas: podocitos)

12

La mayora es por mecanismos inmunitarios

1) complejos solubles circulantes antgenoanticuerpo (endgenos o exgenos)

2) anticuerpos que reaccionan in situ dentro
de los glomrulos, ya sea ante antgenos
glomerulares insolubles fijos (intrnsecos) o
frente a molculas depositadas en el
glomrulo
3) anticuerpos dirigidos contra los
componentes de clulas del glomrulo
13

14

El dao glomerular produce

albuminuria por alteracin en la membrana
basal glomerular

hematuria por ruptura de la pared capilar

azotemia por disminucin en la filtracin de
compuestos nitrogenados
oligonuria por disminucin de orina
(filtracin glomerular)
edema por hipoalbuminemia o por
retencin de sodio y agua

hipertensin por alteracin en la

homeostasis renal de la presin sangunea
15

Clasificacin general de las glomerulonefritis:

Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Glomerulonefritis secundarias: Lupus
eritematoso sistmico (LES), Nefropata
diabtica

16

Sndrome nefrtico agudo (SNA)

formas de expresin clnica de diversos
patrones histolgicos de dao glomerular,
en respuesta a variadas agresiones renales,
que se caracteriza por la aparicin en pocos
das de:
aumento de la permeabilidad del
a) Hematuria
capilar glomerular y rupturas de la
b) Proteinuria (menor de 3,5 g/24hs) membrana basal por la glomerulitis.
c) Edema inicialmente facial y luego
generalizado
d) Reduccin de la velocidad de filtracin
glomerular (VFG): oliguria y azotemia
e) Hipertensin Arterial (retencin de sodio

17

 puede producirse por trastornos sistmicos,

como LES, o puede ser el resultado de una
enfermedad glomerular primaria (GN
postinfecciosa aguda)

18

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST INFECCIOSA

inicio abrupto, anunciado por malestar,

febrcula, nuseas
oliguria
falla renal: disminucin sbita de la tasa de
filtracin glomerular con retencin sodio y
agua
Manifestando edema e hipertensin.

19

depsito de
inmunocomplejos en
glomrulos

proliferacin difusa
e hinchazn de las
clulas
glomerulares
residentes

infiltracin
frecuente por
leucocitos,
especialmente
neutrfilos

20

causas
Glomerulonefritis posestreptoccica: se
puede desarrollar una o dos semanas despus
de recuperarse de una infeccin de garganta
por estreptococos o, raramente, una infeccin
de la piel
Los nios son ms propensos pero se
recuperan ms rpido

21

 Infecciones
Endocarditis bacteriana
Infecciones virales: VIH, hepatitis B y
hepatitis C.

22

Otras causas de sndrome nefrtico

Enfermedades inmunes
Lupus
Sndrome de Goodpasture
Nefropata por IgA : glomerulonefritis
primaria ms frecuente y la principal causa de
enfermedad renal crnica secundaria
Se caracteriza por un depsito difuso y
generalizado de IgA en el mesangio
glomerular
23

24

Sndrome nefrtico
es un estado clnico producido por
glomerulopatas ( prdida de la funcin normal
del glomrulo renal) de mltiples etiologas, con
lesiones histolgicas diversas, caracterizado por
la presencia de
edema
proteinuria masiva
hipoalbuminemia
hiperlipidemia
lipiduria.
25

26

27

Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis lipoide)

causa ms frecuente
de sndrome
nefrtico en nios
Se caracteriza por
glomrulos con
apariencia normal al
microscopio ptico
pero muestra un
borrado difuso de los
pedicelios de los
podocitos cuando se
observan con el
microscopio
electrnico
28

 Causa hipottica: factor derivado del linfocito T produce dao

en el podocito y desprendimiento de sus pedicelios.

No hay hipertensin, y la funcin renal est conservada

prdida de protenas est limitada a las protenas sricas pequeas (albmina)
90% de los casos responde a corticoterapia
recidiva en ms de dos terceras partes: se hacen dependientes de los corticoides

29

 GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y
FOCAL
primaria o secundaria, que responde a
diversas etiologas y mecanismos patognicos
histologa comn: afectacin como esclerosis
del glomrulo de forma focal (porcentaje
variable de glomrulos) y segmentaria (una
parte del glomrulo).
30

se asocia con
1) infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
2) consumo de herona
3) como un acontecimiento secundario a otras formas de
GN (p. ej., nefropata por inmunoglobulina A [IgA])
4) como una mala adaptacin tras prdida de nefronas
5) en formas heredadas o congnitas
6) Hipertensin arterial
7) Diabetes
8) enfermedad primaria
31

mayor incidencia de hematuria e hipertensin

proteinuria no es selectiva
respuesta a la corticoterapia es mala.
Al menos el 50% desarrolla insuficiencia renal
terminal a los 10 aos del diagnstico

32

Nefropata membranosa (glomerulonefritis membranosa)

lentamente progresiva
ms frecuente entre
los 30 y 50 aos de
edad presencia de
depsitos
subepiteliales que
contienen
inmunoglobulina a lo
largo de la membrana
basal glomerular:
engrosamiento
33

causas
idioptica aproximadamente en el 85% de los casos.
secundario a otras afecciones:
infecciones (hepatitis B crnica, sfilis,
esquistosomiasis, malaria)
tumores malignos, especialmente carcinoma del
pulmn y del colon, y melanoma
LES y otras afecciones autoinmunitarias
exposicin a sales inorgnicas (oro, mercurio)
frmacos (penicilamina, captopril, frmacos
antiinflamatorios no esteroideos)
34

 ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS

TBULOS Y AL INTERSTICIO

35

nefritis tubulointersticial
(NTI) se refiere a un grupo
de enfermedades
inflamatorias de los
riones que afectan al
intersticio y los tbulos:

Nefritis intersticial
origen no bacteriano

producidas por
infeccin bacteriana:
pielonefritis

36

Los sntomas ms caractersticos

dolor en la regin lumbar
oliguria
fiebre
erupcin cutnea
proteinuria dbil
eritrocituria
eosinofiluria
37

NEFRITIS INTERSTICIAL

Es una inflamacin del tejido intersticial renal

localmente abacteriana, difusa, generalizada y
bilateral

38

 NEFRITIS INTERSTICIALES AGUDAS

Corresponden casi siempre a manifestaciones

secundarias de enfermedades generales, como
lupus eritematoso generalizado
sndrome de Sjgren
ingesta de medicamentos
rechazo de trasplante agudo.
39

Pielonefritis
Es una inflamacin bacteriana del rin con
destruccin del tejido renal y compromiso de
la va urinaria.
La pielonefritis generalmente es focal, a veces
est circunscrita a una pequea zona de un
rin, pero puede extenderse a todo un rin
o a ambos
40

 Los organismos causales principales son los

bacilos entricos gramnegativos.
el ms frecuente es Escherichia coli.
Otros importantes son el gnero Proteus,
Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas

41

afecta ms habitualmente a las

mujeres.
estrecha proximidad de la uretra al recto
uretra corta
42

 En la patogenia de las pielonefritis son

importantes los factores predisponentes.
Reflujo.
Se produce cuando la orina vesical ingresa de
nuevo al lumen ureteral, de manera que la
vlvula vsico-ureteral es sobrepasada en sentido
ascendente.
Causa del reflujo es la estasis urinaria, que a su
vez puede deberse a malformaciones o lesiones
obstructivas adquiridas
43

 Obstrucciones.
Se deben a malformaciones o a lesiones
adquiridas, ya sean estas ltimas intrnsecas,
como litiasis o tumores, o extrnsecas, como
cicatrices, hiperplasia nodular de la prstata o
tumores
Factores metablicos.
Son importantes principalmente en la diabetes
mellitus, gota y en el mieloma
44

 Inmunodepresin.
Ocurre en el SIDA y en tratamientos con
drogas inmunosupresoras. En estos casos son
frecuentes las infecciones por hongos
Factores quirrgicos.
intervenciones quirrgicas de la va urinaria ,
riones y rganos vecinos predisponen a
infecciones urinarias, asimismo la introduccin
de sondas en la va urinaria.
45

Insuficiencia renal aguda

es un deterioro brusco y sostenido de la
filtracin glomerular (2 das)que se manifiesta
inicialmente por incapacidad de excretar
productos nitrogenados
Oliguria o anuria
Azotemia
Implica deterioro rpido y frecuentemente
reversible de la funcin renal
46

47

 Efectos fisiolgicos de la insuficiencia renal

aguda
retencin en la sangre y en el lquido
extracelular de agua, productos de desecho
del metabolismo y electrlitos: edema e
hipertensin.
retencin excesiva de potasio: hiperpotasemia
incapacidad de excretar suficientes iones
hidrgeno: acidosis metablica
anuria
48

Los sntomas:
Heces con sangre
Mal aliento y sabor metlico en la boca
Tendencia a la formacin de hematomas
Cambios en el estado mental o en el estado de
nimo
Inapetencia
49

 Disminucin de la sensibilidad, especialmente en

las manos o en los pies
Fatiga (cansancio)
Dolor de costado (entre las costillas y las caderas)
Temblor en la mano
Hipertensin arterial
Nuseas o vmitos que pueden durar das
Hemorragia nasal
50

Hipo persistente
Sangrado prolongado
Crisis epilptica
Dificultad para respirar
Movimientos letrgicos y lentos
Hinchazn por retencin de lquidos en el cuerpo
(puede presentarse en las piernas, los tobillos y los
pies)
Cambios en la miccin con poca o ninguna orina,
miccin excesiva durante la noche o suspensin
completa de la miccin
51

Insuficiencia renal crnica:

prdida progresiva e irreversible de un gran
nmero de nefronas funcionales.
A menudo no aparecen sntomas clnicos
graves hasta
que el nmero de nefronas funcionales se
reduce al menos un 70-75% de lo normal
Resultado final de toda enfermedad
parenquimatosa renal crnica
52

 Insuficiencia renal crnica evoluciona:

1.- Reserva renal limitada: FG 50% normal,
nitrgeno ureico sanguneo normal, creatinina
normal, asintomtico
2.- Insuficiencia renal: FG 20-50%, azotemia
asociada a anemia e hipertensin, poliuria y
nicturia

53

 3.- Insuficiencia renal crnica: FG inferior 2025% edema, acidosis metablica e hiper
potasemia, uremia, complicaciones
neurolgicas, digestivas y cardiovasculares

4.- Nefropata terminal: FG menor a 5%

54

 La diabetes y la hipertensin arterial son las

dos causas ms comunes y son responsables
de la mayora de los casos

55

otras enfermedades y afecciones que pueden daar los riones

Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso
sistmico y esclerodermia)
Anomalas congnitas de los riones (como la poliquistosis
renal)
Ciertos qumicos txicos
Lesin al rin
Clculos renales e infeccin
Problemas con las arterias que irrigan los riones
Algunos medicamentos como analgsicos y frmacos para el
cncer
Flujo retrgrado de orina hacia los riones (nefropata por
reflujo)
56

Los sntomas :
Inapetencia
Sensacin de malestar general y fatiga
Dolores de cabeza
Picazn generalizada (prurito) y resequedad
de la piel
Nuseas
Prdida de peso sin proponrselo
57

 sntomas que se pueden presentar cuando la funcin renal

ha empeorado incluyen:

Piel anormalmente oscura o clara

Dolor seo
Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar
Entumecimiento o hinchazn en las manos y los pies
calambres
Mal aliento
Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
Sed excesiva
Hipos frecuentes
Problemas con la actividad sexual
Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea)
Dificultad para respirar
Problemas de sueo
Vmitos, con frecuencia en la maana

58

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

nefronas

59

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

Efectos de los DAMP sobre

receptores TLR sobre clulas
renales
e
inflamatorias,
contribuyendo a la activacin
celular, inflamacin y fibrosis.

molculas de patrn molecular asociadas al dao

(DAMP)

receptores tipo Toll forman parte del sistema

inmunitario innato
Los TLR se expresan en clulas epiteliales tubulares
renales, podocitos, clulas mesangiales y clulas
endoteliales

60

Meguid A, Bello K. Chronic kidney

disease: the global challenge. Lancet
61
2005; 365: 33140.

Meguid A, Bello K. Chronic kidney

disease: the global challenge. Lancet
62
2005; 365: 33140.

 muchos de los productos de desecho del

metabolismo, como la urea y la creatinina, se
acumulan casi en proporcin con el nmero
de nefronas que se han destruido

63

Clearance: volumen del plasma que es depurado

de una sustancia por unidad de tiempo
Flujo filtrado X []filtrado = Flujo orina x []orina
Flujo orina X []orina
Flujo filtrado=
[] filtrado

 Tasa de filtracin glomerular (GFR)

Para evaluar se utilizan sustancias que slo son filtradas
Inulina
Creatinina (sobre
estimacin)

66

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Anemia,
Asociada en un 50%, usualmente anemia normocrmica
normoctica.
partes de los pacientes que inician dilisis.
Disminucin de la sntesis de eritropoyetina es la causa ms
importante y especfica.
Complicaciones: angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda y
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.

67

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Alteraciones en metabolismo seo y mineral,
Osteodistrofia renal: cambios histolgicos que se producen en la
arquitectura sea.
Disminucin de sntesis de 1,25-dihidroxivitamina D
hiperfosfatemia e
hipocalcemia
aumento secrecin de hormona paratiroidea
(hiperparatiroidismo secundario)
aumento de la resorcin sea.

La hiperfosfatemia es uno de los factores de riesgo ms importantes

asociados con la enfermedad cardiovascular en los pacientes con
Enfermedad renal crnica.

68

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Hipertensin,
50% - 75% de los pacientes con Enfermedad renal crnica.
Mecanismos de produccin: sobrecarga de volumen crnico,
estimulacin crnica del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
sistema nervioso simptico, disfuncin endotelial; debido al estrs
oxidativo, inflamacin y calcificacin vascular.

69

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Dislipidemia,
Comn entre los pacientes con Enfermedad renal crnica, donde es
inversamente proporcional a los niveles de albmina srica.
Por: reduccin en la actividad de la lipoprotena lipasa y lipasa heptica
de triglicridos.

70

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Alteraciones nutricionales,
Se altera el metabolismo de protenas, agua, sal, potasio y fsforo.
Complicaciones: hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, poca respuesta
a la Eritropoyetina, progresiva debilidad muscular, aumento de la
mortalidad.
La albmina srica es el marcador nutricional ms ampliamente
estudiado.

71

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Uremia,
Signos y sntomas que se presentan en la Insuficiencia renal avanzada.
Acumulacin de los residuos orgnicos que normalmente son eliminado
por los riones.
Tratamiento: dilisis.

72

Thomas R, Kanso A, Sedor J.

Chronic Kidney Disease and Its
Complications. Prim Care Clin
73
Office Pract 35 (2008) 329344.

PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA

Inflamaciones de la Va Urinaria
relativamente frecuentes
principalmente infeccin y afectan principalmente la
vejiga.
Los agentes etiolgicos ms fecuentes son las
bacterias: Escherichia coli
menos frecuentemente
por hongos (gnero cndida)
agentes qumicos (ciclofosfamida)
radiaciones ionizantes
parsitos (schistosomiasis).
74

 Las condiciones que favorecen la infeccin de

la va urinaria son:
alteraciones hemodinmicas (alteraciones
neurognicas, embarazo, traumatismos,
malformaciones, litiasis, intervenciones
quirrgicas, hiperplasia nodular de la prstata
entre las ms importantes);
manipulaciones (uso de sonda)
deficiencias inmunolgicas
diabetes mellitus
abuso de analgsicos (fenacetina).
75

CISTITIS
es una infeccin de la vejiga causada
principalmente por grmenes gram negativos
como la E. coli, y en ocasiones tambin por
grampositivos como Staphylococcus.

76

 La frecuencia dela cistitis es ms frecuente en

mujeres (20:1) que en varones
La uretra femenina es muy corta de 3.5 a 4 cm
La uretra femenina est muy cerca de la
vagina y del recto

77

Sntomas
urgencia para ir a orinar
aumenta frecuencia para ir a orinar poliaquiuria)
puede presentarse sensacin de ardor a la
miccin
dolor en el bajo vientre, en ocasiones en la parte
baja de la espalda
en algunos pacientes se puede agregar desde
pequeas manchas de sangre hasta sangre en la
orina fcilmente reconocible (hematuria)
78

Litiasis renal
concreciones de diferentes sales minerales,
incorporadas en una matriz orgnica, que se
originan en el rin o vas urinarias superiores.
Clculos clcicos 75-80% : oxalato de calcio y
fosfato de calcio.
Clculos de cido rico 10%
Clculos de fosfato de amonio magnesiano
(estruvita) 10%
Clculos de cistina 1-2%
79

EPIDEMIOLOGIA
EN PAISES OCCIDENTALES SE PRESENTA
FUNDAMENTALMENTE DURANTE LA TERCERA
DECADA DE VIDA EN SEXO MASCULINO

 Pueden causar
dolor tiende a irradiar al flanco y zonas
lumbares del lado afectado
hematuria
infeccin

81

Diagnostico.
Pruebas de imagen:
1-TC helicoidal sin contraste (mejor prueba para
Diag de litiasis urinaria)
2-Radiografia simple de abdomen.
3-ecografia abdominal

FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS RENAL

1. Hipercalciuria. En condiciones de aporte

normal de calcio (aproximadamente 1g/da),
se define en adultos, hipercalciuria como la
excrecin urinaria de ms de 250 mg de
calcio/24 horas en mujeres y 300 mg/24 horas
en hombres o en nios como > 4 mg/kg peso.

83

 Cerca del 90% de los casos de hipercalciuria

se relaciona con calcemia normal :
Mayora hipercalciuria idioptica
hipercalciuria absortiva
acidosis tubular renal
hipercortisolismo
acromegalia.
84

 Un 10% de hipercalciuria se vincula a calcemia

alta.:
Hiperparatiroidismo primario
hipercalciuria tumoral
sarcoidosis
intoxicacin por vitamina D
hipertiroidismo
85

 2. Hiperuricosuria. 35% presentan

hiperuricosuria
una excrecin urinaria mayor de 600 mg/da
de cido rico

86

 Hiperuricosuria es por
ingesta elevada de carnes rojas, pescado y
mariscos ricos en purinas (precursores del cido
rico)
Cerveza (uricosrica)
gota
sndromes mieloproliferativos
lisis celular aumentada (postquimioterapia)
uso de drogas uricosricas.
87

 3. Hipocitraturia. El citrato es un componente

central del ciclo de Krebs y normalmente es el
anin orgnico ms abundante en la orina.
el citrato es el principal inhibidor de la
cristalizacin urinaria
Causas de disminucin :
ACIDOSIS METABOLICA

88

Las causas de hipocitraturia son

sndrome de mala absorcin
insuficiencia renal
acidosis tubular renal distal
hipokalemia
uso de tiazidas (por hipokalemia asociada)
infeccin urinaria (por consumo del citrato por
los grmenes).
la causa ms frecuente es idioptica
89

 4. Alteraciones del pH urinario.

Exceptuando los clculos de oxalato de calcio, la
solubilidad de otros cristales es influenciada por el pH
urinario.
orinas cidas (pH < 5,5) (situaciones de deshidratacin,
cetosis o prdidas de bicarbonato extrarrenales) riesgo
de formacin de clculos de cido rico y de cistina.
orinas alcalinas (pH > 6,8) ( acidosis tubular renal distal
y en infeccin por grmenes ureasa positivos) riesgo
para clculos de fosfato amnico, fosfato clcico y de
estruvita.
90

 Los calculos de estruvita solo se forman

cuando la orina esta infectada por germenes
ureoliticos (PROTEUS, PSEUDOMONAS
,KLEBSIELLA Y ENTEROBACTER)
La ureasa de estas bacterias hidrolizan la urea
dando como resultado mayor amonio y
bicarbonato que aumentan el pH urinario

 5. Volumen urinario reducido.

incrementa la concentracin y saturacin de
los solutos de la orina.

92

 6.- Hipomagnesiuria. Se define sta como una

excrecin menor de 50 mg/d
El rol protector del magnesio se ejerce al
formar complejos con oxalatos
La principal causa es la mala absorcin
intestinal.

93

 7- Hiperoxaluria. El 85% del oxalato presente en

la orina es derivado de produccin heptica
La causa de hiperoxaluria ms importante en
clnica es la entrica
mala absorcin de grasas, facilita la unin del
calcio de la dieta a cidos grasos y de este modo,
el oxalato queda libre para que se absorba.
Ciruga baritrica
94

 8. Cistinuria. Se presencia es siempre

patolgica y obedece a un raro trastorno
congnito del transporte de aminocidos

95