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CAPTULO 1

Anatoma del hgado


y de las vas biliares
ara realizar la ciruga heptica con seguridad y eficacia, es obligatorio conocer
a la perfeccin la anatoma quirrgica, que corresponde, de hecho, a una
anatoma funcional vascular, poco relacionada con la anatoma morfolgica
clsica de los libros de anatoma. Se basa en el concepto de la divisin
anatmica vascular del hgado descrito por Claude Couinaud, Thon That Tung y
Henri Bismuth, que fragmenta el hgado en porciones independientes, susceptibles
de recibir un tratamiento por separado sin comprometer el funcionamiento del
resto del rgano.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

2
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

Cara superior

ANATOMA MORFOLGICA
CLSICA
Se trata de la anatoma clsica, basada en el aspecto exterior del hgado, tal y como aparece en la laparotoma o la laparoscopia, y en sus ligamentos (fig. 1.1).

Aspecto exterior
La cara anterior se encuentra detrs de las costillas y de los
cartlagos costales, separada por el diafragma, de la pleura y
del pulmn. Una pequea parte epigstrica se sita justo por
detrs de la pared anterior del abdomen. Por tanto, el hgado
es un rgano toracoabdominal, cuya forma est determinada
por los elementos que lo rodean: la cara inferior de la cpula
diafragmtica derecha, el ploro, el duodeno por debajo y el
rin y el espacio retroperitoneal por detrs. Su superficie es
lisa, su consistencia, firme y su coloracin, pardo-rojiza. Est
compuesto por un parnquima friable rodeado por una delgada cpsula fibrosa (cpsula de Glisson). Presenta una gran variabilidad de volumen, de dimensiones y de masa. Esta ltima
es alrededor del 2% de la masa corporal en el cadver y ms
elevada en la persona viva, cuando est repleto de sangre.

Lbulo
izquierdo
Ligamento
redondo

Lbulo derecho
Lbulo
cuadrado

Lecho
de la vescula

Hilio
Lbulo
de
Spigel

1.1 Morfologa del hgado. En la cara anterior: los lbulos


izquierdo y derecho se encuentran separados por el ligamento
falciforme. En la cara inferior: el lbulo izquierdo no vara; el
lbulo derecho est dividido por el hilio y por la fosita del lecho
de la vescula.

La cara superior se amolda al diafragma. Es ancha en su parte derecha y se afila de forma progresiva hacia la izquierda. En
la unin de sus dos tercios derechos con el tercio izquierdo presenta la insercin del ligamento suspensorio o falciforme, que
es un repliegue peritoneal sagital, casi medial, dispuesto entre
el hgado y el diafragma. Por delante, este ligamento se prolonga entre el ligamento redondo y la pared anterior del abdomen. Por detrs, sus dos hojas se separan de forma progresiva para rodear la vena cava inferior supraheptica. Separa el
hgado en dos lbulos: el derecho, voluminoso, y el izquierdo,
ms pequeo.

Cara inferior
La cara inferior est recorrida por tres surcos:
Un surco transversal, correspondiente al hilio heptico, que
es el punto de penetracin o de salida de los elementos del
pedculo heptico.
Un surco anteroposterior derecho, que se origina en la parte derecha del hilio, correspondiente al lecho de la vescula
biliar, o fosita cstica.
Un surco anteroposterior izquierdo (fosa del ligamento redondo), que se origina en la parte izquierda del hilio, y va
del borde izquierdo de la vena cava supraheptica al borde
anterior del hgado. En su parte anterior, contiene el ligamento redondo, despus el receso de Rex, la rama porta izquierda y por detrs, el ligamento de Arancio. En el feto, el
conducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical
(retorno venoso placentario) mediante la parte anterior de
la rama porta izquierda (de direccin anteroposterior) con la
vena cardinal posterior derecha (futura vena cava inferior).
La vena umbilical y el conducto venoso de Arancio se obliteran durante los primeros das de vida mediante una trombosis debida a la desaparicin de la circulacin umbilical.
Slo la porcin de la rama porta izquierda permanece permeable. La vena umbilical se convierte en el ligamento redondo y el conducto de Arancio en el ligamento de Arancio. Este mecanismo explica la aparicin de cavernomas
portales infantiles cuando la trombosis fisiolgica de la vena
umbilical se extiende a la rama porta izquierda y al territorio portal. La parte anteroposterior de la rama porta izquierda suele estar recubierta por un pequeo puente parenquimatoso.
Estos tres surcos dividen la cara inferior del hgado en cuatro zonas distintas (segn Littr, el lbulo es la porcin de parnquima definido por las cisuras ms o menos profundas):
Una parte derecha correspondiente slo a la porcin del
lbulo derecho situada a la derecha de la vescula biliar.
Una parte central anterior, el lbulo cuadrado (lobus quadratus), limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio por detrs, perteneciente al lbulo derecho.

3
Anatoma morfolgica clsica

Una parte izquierda correspondiente al lbulo izquierdo,


previamente descrito.
Una parte central posterior, el lbulo de Spigel, o lbulo
caudado (lobus caudatus), que pertenece en realidad, a la parte posterior del hgado situada entre la vena cava inferior por
detrs, el hilio por delante y el surco de Arancio sobre la izquierda.

Medios de fijacin del hgado


Vena cava inferior
El hgado est unido a la vena cava inferior por las venas suprahepticas y por las adherencias dispuestas entre la zona de
parnquima heptico sobre la que la vena cava traza un surco
y los dos tercios anteriores de dicha vena cava. Representa su
principal medio de fijacin (fig. 1.2).

Ligamentos peritoneales
De este modo, en la descripcin anatmica morfolgica
clsica, el hgado est formado por dos lbulos principales (derecho e izquierdo) y dos lbulos anejos (cuadrado y caudado) que se encuentran individualizados por
unas cisuras visibles. Esto corresponde a la verdadera
definicin de lbulo: parte de parnquima limitada por
las cisuras o estriaciones en el diccionario mdico de
Steelman.

El ligamento frenoheptico, que es una zona de adhesin


muy laxa de la cara posterior del hgado a la parte vertical del
diafragma, no participa en la fijacin del rgano. Los ligamentos peritoneales tienen un papel mucho ms destacado,
aunque su laxitud es variable.
El ligamento falciforme o suspensorio, de forma triangular,
est formado por las dos hojas peritoneales provenientes de
la reflexin del peritoneo visceral heptico sobre el peritoneo
diafragmtico. A nivel del borde anterior del hgado, el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio
de la vena umbilical.

Vena cava inferior


Ligamento triangular derecho

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Ligamento triangular izquierdo

Ligamento retrocava

1.2

Medios de fijacin del hgado, vista posterior:

- Vena cava inferior en su porcin retroheptica.


- Ligamento triangular derecho.
- Ligamento triangular izquierdo.
- Ligamento retrocava.
Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho y la parte posterior de la vena cava retroheptica son retroperitoneales.

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ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

El ligamento coronario consta de una hoja anterosuperior,


que es la reflexin del peritoneo visceral de la cara superior
del hgado sobre el diafragma (en su parte media alrededor
de la vena cava, se contina con el ligamento falciforme hacia delante) y una hoja inferior, que es la reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior del hgado sobre el peritoneo parietal posterior.

Una parte superior, prxima al esfago, que contiene las


estructuras vasculares y nerviosas destinadas al hgado, en especial la arteria heptica izquierda, cuando existe (porcin
densa o pars condensa).
Una parte media transparente (porcin flcida o pars flaccida).
Una parte inferior derecha, que contiene el pedculo heptico (porcin vascular o pars vasculosa).

ANATOMA FUNCIONAL
Couinaud estableci esta sistematizacin funcional en
1957. Las ramas de la vena porta y de la arteria heptica,
con su conducto biliar correspondiente, se dividen a medida
que discurren juntas en el parnquima del hgado hasta el
lobulillo heptico. El conjunto de estos vasos est rodeado
en el interior del parnquima del rgano por una evaginacin fibrosa de la cpsula de Glisson, de donde proviene el
nombre de pedculo glissoniano. En cada divisin, las porciones de hgado, vascularizadas de tal modo, son indepen-

Pedculo glissoniano
derecho

Cisura portal media


(principal)

Une el hgado con la curvatura menor del estmago y con la


primera porcin del duodeno, formando la pared anterior del
vestbulo de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones),
en la que el lbulo de Spigel hace protrusin.
Presenta un borde derecho, donde se renen sus dos hojas
peritoneales (anterior y posterior), envolviendo los elementos
del pedculo heptico. En sentido superior, estas dos hojas se
prolongan a nivel del ligamento de Arancio, y se reflejan sobre el peritoneo visceral del hgado a nivel de la unin de la
cara inferior del lbulo izquierdo y de la cara anterior del lbulo de Spigel.
Tiene un borde diafragmtico, que va del borde derecho
del esfago a la cara posterior del lbulo izquierdo, as como
un borde gastroduodenal, situado entre el borde derecho del
esfago, a lo largo de la curvatura menor del estmago,
hasta la cara posterosuperior de la primera porcin del duodeno.
El omento menor consta de tres partes:

Cisura portal derecha

4
Omento (epipln) menor

2
Cisura portal izquierda

Los dos extremos laterales del ligamento coronario dan lugar a los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, formados
por la reunin de las hojas anterosuperior e inferior del ligamento coronario.

VCI

Pedculo glissoniano
izquierdo

1.3 Sistematizacin del hgado segn C. Couinaud.


Representacin esquemtica de la anatoma funcional del
hgado. Las tres venas suprahepticas principales, situadas
cada una en una cisura portal, dividen el hgado en cuatro
sectores que reciben un pedculo portal propio. Las venas
suprahepticas y los pedculos portales se encuentran
intercalados como los dedos de ambas manos:
- Vena cava interior y las tres venas suprahepticas.
- Pedculo glissoniano derecho.
- Pedculo glissoniano izquierdo.
- Cisura portal derecha.
- Cisura portal media (principal).
- Cisura portal izquierda.

dientes entre s y estn separadas por las venas suprahepticas que discurren entre ellas. Pueden tratarse (extirparse) sin
comprometer la funcin del resto del parnquima heptico
(fig. 1.3).
No obstante, esta sistematizacin, tal como la describi C.
Couinaud, presenta el inconveniente de no tener en cuenta el
hgado en posicin anatmica en la cavidad abdominal, es decir, acoplado alrededor de la columna vertebral y ocupando el
hipocondrio derecho. Los trminos paramedial y lateral corresponden a una descripcin cadavrica de un hgado dispuesto sobre una mesa; en una posicin funcional in situ, es ms
conveniente hablar de anterior y posterior (fig. 1.4).

5
Anatoma funcional

8
2

7
Anteromedial
Posterolateral

1
4

75
40
6

Anterior
60

1.5 Divisin de los pedculos glissonianos en el momento


de la penetracin en el parnquima heptico (slo se
representan las ramas porta y los conductos biliares).

Posterior

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1.4 Modificaciones de la inclinacin de las cisuras portales


respecto a la horizontal, segn se considere la anatoma en la
mesa de autopsias ex vivo o in vivo.
a. Hgado ex vivo.
b. Hgado in vivo.

Divisin de los pedculos


glissonianos
En el hilio del hgado, el pedculo heptico se divide en dos
pedculos, derecho e izquierdo (fig. 1.5), que irrigan y drenan
dos partes independientes del rgano: el hgado derecho y el
hgado izquierdo. Entre ambas se sita la cisura portal principal (media), en la que discurre la vena supraheptica intermedia. La porcin heptica situada por detrs del hilio y el lbulo de Spigel estn aparte, porque reciben aferencias de los
pedculos glissonianos derecho e izquierdo.
El pedculo glissoniano derecho es corto y se divide enseguida, penetrando en el parnquima heptico, en dos ramas de
segundo orden (anterior y posterior), que determinan dos porciones hepticas, los sectores anterior y posterior. Estas dos ramas estn separadas por la cisura portal derecha, en la que discurre la vena supraheptica derecha. Cada una de estas dos
ramas se divide a su vez en dos ramas de tercer orden, superior e inferior.

En la izquierda, el pedculo glissoniano izquierdo es largo, y


se sita en la parte izquierda del hilio, permaneciendo en posicin extraheptica. Se curva hacia delante, recubierto, ms o
menos, por un puente parenquimatoso. Se prolonga por el ligamento redondo. El receso de Rex corresponde a la terminacin del fondo de saco de la rama porta izquierda a este nivel.
Se divide en tres ramas: una posterior, situada a nivel del codo,
y dos anteriores, a ambos lados (derecho e izquierdo) de su terminacin.
La cisura portal izquierda divide el hgado izquierdo en dos
sectores: posterior y anterior. Esta cisura no es la cisura umbilical. En una cisura portal existe una vena supraheptica, mientras que en la cisura umbilical hay un pedculo portal. La cisura portal izquierda se encuentra, de hecho, por detrs del
ligamento redondo, en el lbulo izquierdo, en cuyo interior se
sita la vena supraheptica izquierda. De este modo, el sector
anterior del hgado izquierdo consta de la parte del lbulo derecho situada a la izquierda de la cisura portal principal, as
como de la parte anterior del lbulo izquierdo.
Cada pedculo glissoniano de tercer orden vasculariza y drena la bilis de un territorio denominado segmento, que recibe
una vascularizacin portal y arterial, y que drena por un conductillo biliar.

Venas suprahepticas
Existen tres venas suprahepticas principales que desembocan en la vena cava: la vena supraheptica izquierda, la intermedia y la derecha (fig. 1.6).

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ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

1.6 Venas suprahepticas.


shi: vena supraheptica izquierda; shim: vena supraheptica
intermedia; shd: vena supraheptica derecha; flechas: venas
suprahepticas del segmento 1.

1.7 Vena supraheptica derecha inferior identificada en un


corte de TC: se sita en el plano del hilio heptico, lo que
permite reconocerla con facilidad.

La vena supraheptica izquierda se sita entre los dos sectores


(posterior y anterior) del lbulo izquierdo que drena. El tronco
suele ser corto y posterior, en la parte ms alta y derecha del
lbulo izquierdo, a veces con una parte superior extraparenquimatosa. El ligamento de Arancio se adhiere a su cara posterior a nivel de su terminacin en la vena cava, de la que sigue estando separado. Constituye una referencia idnea de la
cara posterior de la vena supraheptica izquierda. El borde superior del parnquima heptico del segmento 1, por delante
de la vena cava, no est adherido a la cara posterior de la vena
supraheptica izquierda (en el borde izquierdo del tronco comn), por lo que puede disecarse. Lo ms frecuente es que se

una al tronco de la vena supraheptica intermedia para formar


un corto tronco comn, que puede recibir una vena diafragmtica inferior izquierda.
La vena supraheptica intermedia est formada por la unin de
dos ramas (derecha e izquierda) en la parte media del hgado,
en el plano del hilio. Discurre en la cisura principal del rgano, que separa el hgado derecho del izquierdo. Suele existir
una vena de gran calibre que drena el segmento 8 y que desemboca en el borde derecho de la vena supraheptica intermedia cerca de su terminacin en el tronco comn.
La vena supraheptica derecha es un tronco venoso muy grueso (a veces muy corto) que desemboca en el borde derecho de
la vena cava. Drena los sectores anterior y posterior del hgado derecho. En realidad, pueden existir varias venas suprahepticas derechas, cuya terminacin est separada a nivel de la
vena cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y ancho, formado por la reunin de varias venas anteriores y posteriores, y desemboca en la vena cava a un nivel inferior al de
la vena supraheptica intermedia. Es constante. En alrededor
del 20% de los casos existe una vena inferior principal, y drena la parte inferior del hgado derecho. Puede tener una gran
relevancia cuando se plantea una extirpacin de la parte superior del hgado derecho, puesto que puede encontrarse fcilmente mediante ecografa (fig. 1.7).
Una vez que se libera el tejido fibroso del ligamento suspensorio se hace visible una fosita, situada en la parte superior
del hgado, entre la desembocadura de la vena supraheptica
derecha y el tronco comn venoso supraheptico intermedio e
izquierdo, por delante de la vena cava. Esta zona carece de colaterales sobre la cara anterior de la vena cava.
El trayecto supraheptico de la vena cava inferior es muy corto (fig. 1.8). Mide unos 3-5 cm de largo. El rgimen de presiones en la vena cava a este nivel es casi equivalente al de la
aurcula derecha. La presin en las venas suprahepticas es un
poco menor, pero muy similar:
Durante la distole cardaca, sobre todo en la inspiracin,
la presin es negativa, lo que hace que, en caso de lesin supraheptica, pueda producirse una embolia gaseosa.
Durante la sstole, la presin es positiva, lo que supone un
riesgo de hemorragia.
El lbulo caudado cuenta con venas suprahepticas independientes de las tres venas suprahepticas principales y que desembocan de forma directa en la vena cava retroheptica, lo que
explica la hipertrofia del lbulo de Spigel en los sndromes de
Budd-Chiari. Existen dos principales, frente al proceso papilar, a
la derecha y la izquierda de la cara anterior de la vena cava. En
el borde izquierdo de la vena cava se encuentra una gruesa vena,
que drena la parte media del propio lbulo de Spigel. En los
dos bordes, derecho e izquierdo, de la cara anterior de la vena
cava, las venas suprahepticas son pequeas. La cara anterior de
la vena cava est libre hasta un punto situado por encima del
hgado, sin colaterales, con unas adherencias celulares muy laxas con la cara posterior del segmento 1. Esto forma un autntico conducto avascular por delante de la vena cava: el espacio
de Couinaud. La existencia de esta zona permite pasar a ciegas

7
Anatoma funcional

8
2
4

1
3

8
4

2
1
3

1.8 Vena cava inferior por encima del hgado (flecha). El


pericardio est abierto, mostrando la posicin de la aurcula
derecha. Se ve la corta longitud de la vena cava.

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por delante de la vena cava para separar el parnquima de la


cara anterior de la vena (hanging maneuver) antes de seccionar
el hgado durante una hepatectoma derecha.
Un ligamento (ligamento de la vena cava inferior) une el borde posterior del hgado derecho con el lbulo caudado, por detrs de la vena cava. A veces es grueso y puede contener pequeos vasos glissonianos. Su identificacin y su seccin son
esenciales para la liberacin de la vena cava retroheptica y la
demostracin de la vena supraheptica derecha.

Cisuras
Las cisuras son las fronteras entre los diferentes territorios.
Pueden ser suprahepticas (situadas entre dos territorios de venas suprahepticas), y contener, por tanto, los pedculos glissonianos, o portales (situadas entre dos territorios porta) en
cuyo caso contienen las venas suprahepticas.
La cisura portal sagital o media (principal) contiene la vena supraheptica intermedia (o sagital). Se trata de un plano que separa los elementos vasculares y biliares de los dos pedculos
glissonianos principales derecho e izquierdo, es decir, que es el
plano de separacin entre el hgado derecho e izquierdo (lnea
por la que pasan las hepatectomas derecha e izquierda). Corresponde a un plano que pasa por el punto medio del lecho de la
vescula, el borde izquierdo de la vena cava inferior supraheptica y el borde derecho del hilio.
La cisura portal derecha contiene la vena supraheptica derecha. Divide el hgado derecho en sus dos sectores: anterior y
posterior. Este plano es difcil de identificar en la superficie del

1.9 Anatoma segmentaria del hgado. Obsrvense las


modificaciones del eje de la vena supraheptica derecha, segn se
disponga el hgado en horizontal (estudio anatmico) ex vivo, o
que figure en posicin real in vivo. Los segmentos 6 y 7 se hacen
entonces autnticamente posteriores y no posterolaterales.
Hgado ex vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.
Hgado in vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.

hgado y pasa por una lnea paralela al borde lateral del rgano, a lo largo de la insercin del ligamento triangular y por el
borde derecho del hilio.
La cisura portal izquierda contiene la vena supraheptica izquierda y separa el hgado izquierdo en sus dos sectores: anterior y posterior. El sector anterior est constituido por la parte del lbulo derecho situada a la izquierda de la vena
supraheptica intermedia y de la parte anterior y derecha del
lbulo izquierdo. Esta cisura portal izquierda es distinta de la
cisura umbilical, por la que discurre la rama portal izquierda,
y que forma parte de la cisura supraheptica izquierda.

Segmentacin heptica
Las divisiones de los pedculos glissonianos y la interposicin
entre s de las venas suprahepticas hacen que se distingan en
el hgado ocho porciones independientes denominadas segmentos (fig. 1.9):
El segmento 1 corresponde al lbulo de Spigel y a la parte del hgado situada por delante de la vena cava.

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ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

El segmento 2 corresponde al sector posterior izquierdo.


Los segmentos 3 y 4 constituyen el sector anterior izquierdo, y se sitan uno a la izquierda (segmento 3) y el otro a la
derecha (segmento 4) de la cisura umbilical, del ligamento redondo y del ligamento suspensorio.
El segmento 5 corresponde a la parte inferior y el segmento 8 a la superior del sector anterior derecho.
El segmento 6 corresponde a la parte inferior y el segmento 7 a la superior del sector posterior derecho.
De este modo, el hgado izquierdo consta de los segmentos 2,
3 y 4, mientras que el derecho est formado por los segmentos 5, 6, 7, y 8.

Los lmites del segmento 1 son, en realidad, bastante imprecisos, porque no posee un pedculo nico y pertenece segn sus pedculos vasculares glissonianos al hgado
derecho y al izquierdo. Drena de forma directa a la vena
cava inferior por varias venas hepticas de pequeo calibre. Esta posicin especial, posterior al hilio, sin un nico conducto biliar propio, sino con varios conductos cortos que drenan de forma directa en los conductos
derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia, explica por qu el segmento 1 se invade con mucha frecuencia por los cnceres del hilio (tumor de Klatskin) y por
qu est justificado realizar la extirpacin de este segmento en las exresis de este tipo de cncer.
El lbulo izquierdo de la anatoma clsica corresponde al
sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte izquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3), separados por la vena supraheptica izquierda. Est rodeado
por la rama porta izquierda por la derecha, que representa el plano de seccin durante las lobectomas izquierdas.
La cisura portal izquierda est situada por detrs del ligamento redondo, en el lbulo izquierdo. El sector anterior izquierdo consta de la parte del lbulo derecho situada a la izquierda de la cisura principal (segmento 4) y
de la porcin anterior del lbulo izquierdo (segmento 3).
La divisin en dos segmentos de este sector es contradictoria con el esquema general porque pasa a lo largo de un pedculo porta. Sera ms lgico considerar esta
porcin como un nico segmento.

Puede describirse una anatoma subsegmentaria siguiendo las


divisiones de los pedculos glissonianos en el interior de los segmentos. Esto puede ser de especial utilidad en los pacientes en los
que la exresis deba ser limitada (cirrticos, rehepatectomas, etc.).
Los subsegmentos se han descrito con detalle en el segmento 8,
donde se distingue un subsegmento 8 anterior, medio y posterior, y a nivel del segmento 4, donde se diferencian dos subseg-

mentos: el 4b anterior, que corresponde al lbulo cuadrado, y el


4a, posterior, que corresponde a la parte alta del segmento 4.

Correspondencia con las otras


sistematizaciones
La descripcin funcional de la anatoma heptica ha dado lugar a varias interpretaciones distintas. La literatura cientfica anglosajona se ha mantenido fiel a la divisin del hgado descrita por Healey y Schroy, as como por Goldsmith y Woodburn.
La utilizacin de trminos comunes en estas interpretaciones (lbulo, sector, segmento) para identificar las entidades anatmicas diferentes ha generado una cierta confusin.
La cisura porta principal (media) divide el hgado en dos porciones funcionales independientes: el lbulo derecho y el lbulo izquierdo de Healey y Schroy, correspondientes al hgado izquierdo y al hgado derecho de Couinaud. Aqu surge una primera
fuente de confusin, porque esta denominacin de lbulo no
corresponde a la definicin de la anatoma clsica de un lbulo.
El lbulo derecho (hgado derecho de Couinaud) est dividido
por la cisura lateral derecha en dos zonas, denominadas segmentos paramedial y lateral por Healey y Schroy (sectores de Couinaud). El lbulo izquierdo (hgado izquierdo de Couinaud) se divide en dos segmentos, a ambos lados del surco umbilical (cisura
supraheptica izquierda): segmentos paramedial y lateral (este ltimo correspondiente al lbulo izquierdo de la anatoma clsica).
Los segmentos y los subsegmentos de Healey y Schroy corresponden, respectivamente, a los sectores y segmentos de la descripcin de Couinaud.

ELEMENTOS DEL PEDCULO


HEPTICO

Vena porta y sus ramas


La vena porta lleva al hgado la sangre venosa de la porcin
infradiafragmtica del tubo digestivo, del pncreas y del bazo.
Se trata de una vena voluminosa de 8-10 cm de longitud y de
15-20 mm de dimetro (fig. 1.10).

Origen
La vena porta nace de la confluencia en ngulo recto, en la cara
posterior del istmo pancretico, de dos troncos venosos: la vena
mesentrica superior (de direccin vertical y ascendente) y el
tronco esplenomesaraico, formado por la confluencia de la vena
esplnica (horizontal) y de la vena mesentrica inferior (de direccin oblicua ascendente y derecha).

Recorrido
El tronco de la vena porta as formado se dirige en sentido
oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia delante, cruzando en

9
Elementos del pedculo heptico

oblicuo la vena cava inferior. Entre esta vena por detrs, la vena
porta y el pedculo heptico por delante se sita el hiato de
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se separa enseguida de la cara posterior del pncreas, cruza la cara posterior de la primera porcin duodenal y penetra en el borde derecho del omento menor, donde es el elemento ms posterior.
A nivel del hilio heptico, la vena porta se divide en dos ramas
que penetran en el interior del parnquima heptico. La rama
derecha es corta y su direccin contina la del tronco principal.
La rama izquierda es larga, se separa casi en ngulo recto y discurre por el hilio antes de penetrar en el hgado, curvndose
hacia delante para terminar mediante el receso de Rex.

cbd

Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales: por la


izquierda, la vena coronaria estomquica y la vena pilrica; por
su derecha, cerca de su origen, la vena pancreatoduodenal superior derecha.

Variantes
En la izquierda, las variantes (fig. 1.11) son frecuentes y se refieren sobre todo al nmero de pedculos segmentarios. Aunque suele existir un pedculo nico del segmento 2, en los segmentos 3 y 4 se encuentran con frecuencia dos o tres pedculos,
ms o menos prximos entre s.
En la derecha, las variantes son ms significativas: el pedculo derecho no existe en cerca del 20% de los casos, de forma que las dos venas (anterior y posterior) tienen un origen
distinto del tronco porta. A veces, la rama derecha no existe
y se trata de una autntica trifurcacin. El pedculo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que en
tal caso las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen un origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser
mltiples.

Arterias hepticas
cbi

ac
c
vp
ahm
ace

vb
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Colaterales

agd

La vascularizacin arterial heptica (fig. 1.12) se caracteriza


por una variabilidad extrema:
Por una parte, las posibles modificaciones del origen de la
heptica media (que surge en la mayora de los casos del
tronco celaco), de la coronaria estomquica y de la arteria
mesentrica superior (que suele nacer de forma aislada de la
aorta).
Por otra parte, de la triple vascularizacin del hgado primitivo: arteria heptica izquierda que surge de la coronaria
estomquica, arteria heptica media del tronco celaco o de
la aorta y arteria heptica derecha de la arteria mesentrica
superior.

ve
col
vms

1.10

Anatoma del pedculo heptico.

cbd: conducto biliar derecho; cbi: conducto biliar izquierdo;


c: conducto heptico; vp: vena porta; ahm: arteria heptica
media; ace: arteria coronaria estomquica; agd: arteria
gastroduodenal; ve: vena esplnica; vms: vena mesentrica
superior; col: coldoco; vb: vescula biliar; ac: arteria cstica.

Es fundamental conocer estas variaciones, debido a


su implicacin en el estudio de todas las exploraciones morfolgicas, en especial de las arteriografas del
tronco celaco/mesentrica superior, que pueden
solicitarse durante la preparacin de una ciruga heptica.

Disposicin habitual
La disposicin habitual (tipo 1, 76% de los casos) se caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias hepticas derecha e izquierda, y por una arteria heptica comn originada del
tronco celaco que, tras dar lugar a la arteria gastroduodenal,

10
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

Variaciones

se denomina arteria heptica propia (o mejor, arteria heptica


media) al pie del pedculo heptico.
La arteria heptica media tiene un trayecto oblicuo ascendente, hacia la derecha y hacia delante. Termina bifurcndose
en dos ramas (derecha e izquierda) que penetran en el interior
del parnquima heptico. Para no generar confusin, es preferible denominar a las ramas de divisin de esta arteria como
rama derecha y rama izquierda de la arteria heptica, en lugar
de arterias hepticas derecha e izquierda.
La arteria heptica media proporciona varias colaterales: la
arteria pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria heptica comn y permite caracterizarla), la arteria pilrica (arteria gstrica derecha) y la arteria cstica.

La arteria heptica propia slo vasculariza una parte del hgado, y la irrigacin arterial del resto del rgano se realiza por
una arteria heptica izquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria heptica derecha (11%, tipo 3).
En el 6% de los casos, la arteria heptica media ha regresado en su totalidad. Las dos arterias hepticas (derecha e izquierda) se reparten la vascularizacin (2,3%, tipo 4), o bien la
derecha asegura la totalidad (1,5%, tipo 5).
En el 6% de los casos, la arteria heptica media se divide
de forma precoz antes del punto donde se origina la arteria
gastroduodenal.

8
2

7
5

1
6

3
4

Segmento 5
91 %

5%

4%

86 %

10 %

2%

2%

80 %

20 %

67 %

4%

1%

1%

25 %

1%

1%

Segmento 6

Segmento 8

Segmento 4

Segmento 4

1.11

Variaciones del origen de las ramas porta segmentarias.

11
Elementos del pedculo heptico

Vas biliares extrahepticas


Confluente biliar superior o convergencia biliar
La reunin de los dos conductos biliares hepticos derecho e
izquierdo siempre es extraparenquimatosa y se realiza en el hilio del hgado (fig. 1.13). Esta disposicin habitual se encuentra en el 68% de los casos.
El conducto heptico izquierdo se forma por la reunin de los
conductos segmentarios de los segmentos 2 y 3, por encima
del receso de Rex. En esta porcin es extraheptico y se dirige
en sentido transversal en el interior del hilio, de izquierda a de-

recha. Al principio se sita en el borde superior de la rama portal izquierda y despus se curva para cruzar su borde anterior
y unirse al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del segmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
El conducto heptico derecho est formado por la unin de los
dos conductos derechos (anterior y posterior). Este confluente
suele estar por encima de la rama derecha de la vena porta, en
posicin extraheptica. El conducto derecho es corto y vertical.
Se rene con el conducto izquierdo bien frente a la cara anterior de la rama portal derecha, o bien a nivel de la bifurcacin
portal, por encima y a la derecha de la divisin de la arteria

Rama izquierda
Coronaria estomquica

Rama derecha

Arteria heptica
media

Arteria esplnica

Arteria
gastroduodenal

Tronco celaco

Arteria mesentrica
superior

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Disposicin modal = arteria heptica media/hgado total

Arteria heptica media


Arteria heptica izquierda

Arteria heptica media


Arteria heptica derecha

Arteria heptica media


Arteria heptica izquierda
Arteria heptica derecha

Arteria heptica derecha

Arteria heptica izquierda

Arteria heptica izquierda


Arteria heptica derecha

1.12 Variaciones de las arterias hepticas. La disposicin modal, con la heptica media vascularizando la totalidad del hgado
(heptica media/hgado total), representada en la figura superior, se encuentra en el 76% de los casos. La arteria heptica derecha
nace de la arteria mesentrica superior y la arteria heptica izquierda lo hace de la arteria coronaria estomquica.

12
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

ciana. Las dos arteriolas principales tienen un trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a la izquierda de la va biliar
principal. Esta red est duplicada por otras dos redes intramurales: una en el espesor de la pared del conducto y la otra
submucosa, por lo que la va biliar tiene una vascularizacin
abundante.
68 %

18 %

8%

6%

Variaciones de los conductos biliares


Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares derecho
e izquierdo:
El conducto derecho puede no existir, de forma que los dos
conductos (anterior y posterior) drenan de forma conjunta en
el conducto izquierdo (18%).

0,5 %

El conducto sectorial derecho posterior (6%) o derecho anterior (8%) se une al conducto heptico por debajo de la convergencia que sigue estando en posicin anatmica. Se habla entonces de convergencia escalonada.

1.13

0,4 %

0,4 %

0,1 %

0,5 %

0,3 %

0,1 %

Variaciones anatmicas de los conductos biliares.

heptica, cuya rama derecha cruza la cara posterior del conducto heptico en su origen.

Va biliar principal en la parte alta del pedculo


Al conducto heptico comn se le une el conducto cstico y
se convierte, a partir de ese punto, en el conducto coldoco.
Esta distincin es arbitraria, porque la desembocadura del cstico tiene lugar a una altura variable. Es mejor considerar la va
biliar principal en su conjunto y denominarla indistintamente
conducto hepatocoldoco o va biliar principal.
La va biliar principal tiene una longitud de 8-10 cm y un calibre variable, de 4-10 mm. Desciende por el borde derecho
del omento menor, en la parte anterior del pedculo heptico,
sobre la cara anterior de la vena porta, a cuyo borde derecho
se une de forma progresiva.

Vascularizacin de las vas biliares


Las arterias de la va biliar principal provienen, sobre todo,
de la arteria pancreatoduodenal superior derecha, que surge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior de la va
biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas que se anastomosan entre ellas, formando una profusa red epicoledo-

Las anomalas del conducto izquierdo son menos frecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. El conducto sectorial derecho anterior puede desembocar a ms o menos distancia por encima del izquierdo, de forma que la convergencia
est desplazada hacia la izquierda.
Tambin existen anomalas a nivel de la desembocadura del
conducto cstico en la va biliar, que puede situarse ms o menos alta sobre el conducto derecho.

Relaciones anatmicas
en el pedculo heptico
La vena porta es el elemento ms posterior del pedculo heptico (fig. 1.14). La va biliar principal, situada a lo largo del
borde derecho de la vena porta, se separa en su parte inferior.
La arteria heptica comn, situada en el borde izquierdo de la
vena porta, se divide al dar origen, en la parte izquierda y anterior de la vena porta, al pie del pedculo heptico, a la arteria gastroduodenal y a la arteria heptica media, que discurre sobre el borde izquierdo de la vena porta en posicin
epiportal. Se encuentra a la izquierda de la va biliar y en el
mismo plano. La bifurcacin en ramas arteriales derecha e izquierda tiene lugar por debajo de la convergencia biliar, a una
altura variable, y la rama derecha cruza a la va biliar principal pasando por lo general por detrs de ella (pero en el 13%
de los casos lo hace por delante). El trayecto de una posible
arteria heptica derecha, que nace de la arteria mesentrica
superior, es muy variable. Se sita, en todos los casos, por detrs del tronco porta y se une a su borde derecho a una altura variable. La convergencia biliar se sita cerca del borde derecho del pedculo heptico, lo que explica que, durante la
realizacin de una hepatectoma derecha, exista un gran riesgo de ligadura de la convergencia biliar e incluso del conducto izquierdo.
El pedculo heptico est rodeado por el peritoneo que, en
la regin hiliar, se prolonga por la cpsula de Glisson. sta se

13
Anatoma quirrgica

Placa hiliar
Receso
de Rex

El empleo de la ecografa intraoperatoria ha supuesto un


progreso considerable en este mbito. El cirujano puede identificar los distintos vasos en el hgado, seguirlos a
lo largo de sus divisiones y, de ese modo, tener una localizacin precisa de las cisuras portales y de su proyeccin a nivel de la superficie heptica.

Arteria heptica
media

ANATOMA QUIRRGICA
Conducto heptico
Vena porta

Hepatectomas tpicas y atpicas


Las hepatectomas se dividen en tres grandes grupos (fig. 1.15):

1.14 Relaciones anatmicas de los elementos de la trada del


pedculo heptico.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El omento menor se dispone entre el pedculo heptico (en su


borde izquierdo), la curvatura menor del estmago y el ligamento
de Arancio. En su parte superior, es ms grueso y se denomina
porcin densa. A este nivel puede contener una arteria heptica
izquierda, si sta existe.
En la parte inferior, es muy fino y se denomina porcin flcida,
que no contiene elementos vasculares ni biliares.

engruesa a nivel del hilio, donde forma la placa hiliar. Las adherencias entre las ramas portales y esta cpsula son muy laxas y se disecan con facilidad. Son ms marcadas en las ramas
arteriales. Los conductos biliares estn incluidos en la placa hiliar. Esta peculiaridad permite un abordaje ms fcil (extraheptico) de los conductos biliares durante las reparaciones biliares.

ANATOMA REAL
La segmentacin portal es independiente por completo de la
anatoma morfolgica. Si se pasa por las cisuras portales, se respetan los vasos portales, arteriales y los conductos biliares, aunque existe el riesgo de abrir una vena supraheptica. Las referencias anatmicas en la superficie del hgado son muy poco
relevantes. Las variaciones anatmicas, en especial en el hgado, son numerosas. El conocimiento de la anatoma real y no
de la terica, es fundamental, sobre todo si una intervencin
previa o un proceso patolgico ha desorganizado las referencias habituales (y aun as, slo la cisura portal principal es relativamente constante).

Las hepatectomas tpicas, definidas por una exresis limitada por un plano de cisura anatmica: se habla entonces
de hepatectoma (se sobreentiende que de hemihepatectoma) derecha o izquierda, de sectoriectoma o de segmentectoma.
Las hepatectomas atpicas consisten en una exresis que no
corresponde a una parte anatmica del hgado y, por consiguiente, cuyo plano de seccin no pasa por una cisura anatmica.
Las tumorectomas o metastasectomas, que slo extirpan el
tumor, sin resecar parnquima heptico. No se trata de hepatectomas, hablando en sentido estricto.
La expresin de hepatectoma reglada corresponde a las hepatectomas con control vascular en primer lugar. Se contrapone a las hepatectomas por va parenquimatosa sin control vascular. Por tanto, las hepatectomas tpicas pueden ser regladas
o no, y viceversa. Esta expresin de hepatectoma reglada se
presta a confusin. Parece ms fcil para la compresin general
hablar de hepatectoma anatmica (o no) con (o sin) control vascular en primer lugar, precisando el nivel de dicho control
vascular: portal aislado o portal y supraheptico o portal, supraheptico y en la cava inferior.

Denominacin anatmica
de las hepatectomas
Las hepatectomas anatmicas se denominan en funcin de
los segmentos hepticos contiguos que se extirpan en ellas (tabla 1.I).
Se denomina hepatectoma principal a la hepatectoma derecha (cuatro segmentos) y a la izquierda (tres segmentos). Las
trisegmentectomas, en especial las ms habituales 6, 5 y 4, y
la trisegmentectoma central 8, 5 y 4 o 5, 4 y 1, se asimilan a las
hepatectomas principales.

14
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES

Bisegmentectoma 7-6
sectoriectoma posterolateral
Posterior segmentectomy

Segmentectoma
Subsegmentectomy

Hepatectoma derecha
Right lobectomy

Hepatectoma izquierda
Left lobectomy

Hepatectoma derecha ampliada


(lobectoma derecha)
Right extended lobectomy
(right trisegmentectomy)

Lobectoma izquierda
Left lateral lobectomy

Hepatectoma izquierda ampliada


Left extended lobectomy
(left trisegmentectomy)

1.15

Anatoma quirrgica: diferentes nomenclaturas de las hepatectomas.

Las hepatectomas en las que se extirpan ms segmentos


que en una hepatectoma principal se denominan ampliadas. Se trata de la hepatectoma derecha ampliada al segmento 4 o al segmento 1 (en la que se extirpan cinco segmentos),
as como de la hepatectoma izquierda ampliada al segmento 1 (cuatro segmentos). Se habla de hepatectomas superampliadas si se trata de una hepatectoma derecha ampliada a los segmentos 4 y 1, de una hepatectoma izquierda
ampliada a los segmentos 8, 5 y 1 (seis segmentos) o de una
hepatectoma izquierda a los segmentos 8 y 5 (cinco segmentos).
Las otras hepatectomas anatmicas son aquellas limitadas en
las que la denominacin se realiza en funcin de los segmentos extirpados:
Exresis de dos segmentos:
Lobectoma izquierda.
Bisegmentectoma 6-7 (sectoriectoma derecha posterior), 5-8 (sectoriectoma derecha anterior) o 4-5, en la que
se extirpa el lecho de la vescula.
Extirpacin de un segmento: segmentectoma que recibe
el nombre del segmento extirpado.
Extirpacin subsegmentaria. Las ms habituales son la subsegmentectoma 4 anterior, correspondiente al lbulo cua-

drado y la 8, que puede ser anterior, media o posterior, en


funcin de la cuanta del volumen del segmento 8 y de la
distribucin de los pedculos subsegmentarios que se ha descrito para este segmento.

Comparacin con la denominacin


anglosajona
La terminologa anglosajona (derivada de Goldsmith y Woodburn) se presta a confusin y es una fuente de imprecisin. De
este modo, right lobectomy y left lobectomy corresponden a una
hepatectoma derecha o izquierda segn Couinaud. Hay que seguir reservando las denominaciones de lobectoma derecha e
izquierda a la extirpacin de los autnticos lbulos anatmicos
del hgado. La denominacin de lobectoma izquierda, extirpacin del lbulo situado a la izquierda del ligamento suspensorio, es preferible a la de left lateral sectoriectomy, que adems
es falsa desde el punto de vista anatmico, porque el autntico segmento lateral izquierdo corresponde slo al segmento 2.
La trisegmentectomy (right y left segn la denominacin de
Starzl) corresponde a una hepatectoma ampliada o superampliada. La segmentectomy es, en realidad, una sectoriectoma o
una bisegmentectoma y la subsegmentectomy corresponde a una
segmentectoma.

15
Bibliografa

Tabla 1.I. Clasificacin de las hepatectomas


Clase

Denominacin

Segmentos
extirpados

Superampliada

Hepatectoma derecha superampliada

8-7-6-5-4-1

Otra denominacin

Denominacin
habitual anglosajona
Right trisegmentectomy

Hepatectoma izquierda superampliada 8-5-4-3-2-1

Left trisegmentectomy

8-5-4-3-2
5-4-3-2-1
Ampliada

Hepatectoma derecha ampliada

8-7-6-5-1
8-7-6-5-4

Hepatectoma izquierda ampliada

Right trisegmentectomy
Lobectoma derecha

4-3-2-1
5-4-3-2

Principal

Limitada

Hepatectoma derecha

8-7-6-5

Right lobectomy

Hepatectoma izquierda

4-3-2

Left lobectomy

Trisegmentectoma

6-5-4

Bisegmentectoma

8-5-4

Hepatectoma central

5-4-1

Hepatectoma central

3-2

Lobectoma izquierda

Left lateral sectoriectomy

8-5

Sectoriectoma derecha
anterior

Segmentectomy

7-6

Sectoriectoma derecha
anterior

Segmentectomy

5-4

En realidad, casi siempre Segmentectomy


segmentectoma 4
anterior y 5

Segmentectoma

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Subsegmentectoma

Subsegmentectomy
4 anterior
8 posterior, etc.

Bibliografa
Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the
liver. World J Surg 1982 ; 6 : 5-9.
Couinaud C. Le foie - tudes anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris, 1957.
Goldsmith N.A., Woodburne R.T. Surgical anatomy pertaining
to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957 ; 195 : 310-318.

Healey J.E., Schroy P. The anatomy of the bile ducts within


human liver : an analysis of the prevailing patterns of
branching and their major variations. Arch Surg 1953 ;
66 : 599-616.
Tung T.T. Chirurgie dexrse du foie. Masson, Paris, 1962.