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ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
Cara superior
ANATOMA MORFOLGICA
CLSICA
Se trata de la anatoma clsica, basada en el aspecto exterior del hgado, tal y como aparece en la laparotoma o la laparoscopia, y en sus ligamentos (fig. 1.1).
Aspecto exterior
La cara anterior se encuentra detrs de las costillas y de los
cartlagos costales, separada por el diafragma, de la pleura y
del pulmn. Una pequea parte epigstrica se sita justo por
detrs de la pared anterior del abdomen. Por tanto, el hgado
es un rgano toracoabdominal, cuya forma est determinada
por los elementos que lo rodean: la cara inferior de la cpula
diafragmtica derecha, el ploro, el duodeno por debajo y el
rin y el espacio retroperitoneal por detrs. Su superficie es
lisa, su consistencia, firme y su coloracin, pardo-rojiza. Est
compuesto por un parnquima friable rodeado por una delgada cpsula fibrosa (cpsula de Glisson). Presenta una gran variabilidad de volumen, de dimensiones y de masa. Esta ltima
es alrededor del 2% de la masa corporal en el cadver y ms
elevada en la persona viva, cuando est repleto de sangre.
Lbulo
izquierdo
Ligamento
redondo
Lbulo derecho
Lbulo
cuadrado
Lecho
de la vescula
Hilio
Lbulo
de
Spigel
La cara superior se amolda al diafragma. Es ancha en su parte derecha y se afila de forma progresiva hacia la izquierda. En
la unin de sus dos tercios derechos con el tercio izquierdo presenta la insercin del ligamento suspensorio o falciforme, que
es un repliegue peritoneal sagital, casi medial, dispuesto entre
el hgado y el diafragma. Por delante, este ligamento se prolonga entre el ligamento redondo y la pared anterior del abdomen. Por detrs, sus dos hojas se separan de forma progresiva para rodear la vena cava inferior supraheptica. Separa el
hgado en dos lbulos: el derecho, voluminoso, y el izquierdo,
ms pequeo.
Cara inferior
La cara inferior est recorrida por tres surcos:
Un surco transversal, correspondiente al hilio heptico, que
es el punto de penetracin o de salida de los elementos del
pedculo heptico.
Un surco anteroposterior derecho, que se origina en la parte derecha del hilio, correspondiente al lecho de la vescula
biliar, o fosita cstica.
Un surco anteroposterior izquierdo (fosa del ligamento redondo), que se origina en la parte izquierda del hilio, y va
del borde izquierdo de la vena cava supraheptica al borde
anterior del hgado. En su parte anterior, contiene el ligamento redondo, despus el receso de Rex, la rama porta izquierda y por detrs, el ligamento de Arancio. En el feto, el
conducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical
(retorno venoso placentario) mediante la parte anterior de
la rama porta izquierda (de direccin anteroposterior) con la
vena cardinal posterior derecha (futura vena cava inferior).
La vena umbilical y el conducto venoso de Arancio se obliteran durante los primeros das de vida mediante una trombosis debida a la desaparicin de la circulacin umbilical.
Slo la porcin de la rama porta izquierda permanece permeable. La vena umbilical se convierte en el ligamento redondo y el conducto de Arancio en el ligamento de Arancio. Este mecanismo explica la aparicin de cavernomas
portales infantiles cuando la trombosis fisiolgica de la vena
umbilical se extiende a la rama porta izquierda y al territorio portal. La parte anteroposterior de la rama porta izquierda suele estar recubierta por un pequeo puente parenquimatoso.
Estos tres surcos dividen la cara inferior del hgado en cuatro zonas distintas (segn Littr, el lbulo es la porcin de parnquima definido por las cisuras ms o menos profundas):
Una parte derecha correspondiente slo a la porcin del
lbulo derecho situada a la derecha de la vescula biliar.
Una parte central anterior, el lbulo cuadrado (lobus quadratus), limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio por detrs, perteneciente al lbulo derecho.
3
Anatoma morfolgica clsica
Ligamentos peritoneales
De este modo, en la descripcin anatmica morfolgica
clsica, el hgado est formado por dos lbulos principales (derecho e izquierdo) y dos lbulos anejos (cuadrado y caudado) que se encuentran individualizados por
unas cisuras visibles. Esto corresponde a la verdadera
definicin de lbulo: parte de parnquima limitada por
las cisuras o estriaciones en el diccionario mdico de
Steelman.
Ligamento retrocava
1.2
4
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
ANATOMA FUNCIONAL
Couinaud estableci esta sistematizacin funcional en
1957. Las ramas de la vena porta y de la arteria heptica,
con su conducto biliar correspondiente, se dividen a medida
que discurren juntas en el parnquima del hgado hasta el
lobulillo heptico. El conjunto de estos vasos est rodeado
en el interior del parnquima del rgano por una evaginacin fibrosa de la cpsula de Glisson, de donde proviene el
nombre de pedculo glissoniano. En cada divisin, las porciones de hgado, vascularizadas de tal modo, son indepen-
Pedculo glissoniano
derecho
4
Omento (epipln) menor
2
Cisura portal izquierda
Los dos extremos laterales del ligamento coronario dan lugar a los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, formados
por la reunin de las hojas anterosuperior e inferior del ligamento coronario.
VCI
Pedculo glissoniano
izquierdo
dientes entre s y estn separadas por las venas suprahepticas que discurren entre ellas. Pueden tratarse (extirparse) sin
comprometer la funcin del resto del parnquima heptico
(fig. 1.3).
No obstante, esta sistematizacin, tal como la describi C.
Couinaud, presenta el inconveniente de no tener en cuenta el
hgado en posicin anatmica en la cavidad abdominal, es decir, acoplado alrededor de la columna vertebral y ocupando el
hipocondrio derecho. Los trminos paramedial y lateral corresponden a una descripcin cadavrica de un hgado dispuesto sobre una mesa; en una posicin funcional in situ, es ms
conveniente hablar de anterior y posterior (fig. 1.4).
5
Anatoma funcional
8
2
7
Anteromedial
Posterolateral
1
4
75
40
6
Anterior
60
Posterior
Venas suprahepticas
Existen tres venas suprahepticas principales que desembocan en la vena cava: la vena supraheptica izquierda, la intermedia y la derecha (fig. 1.6).
6
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
7
Anatoma funcional
8
2
4
1
3
8
4
2
1
3
Cisuras
Las cisuras son las fronteras entre los diferentes territorios.
Pueden ser suprahepticas (situadas entre dos territorios de venas suprahepticas), y contener, por tanto, los pedculos glissonianos, o portales (situadas entre dos territorios porta) en
cuyo caso contienen las venas suprahepticas.
La cisura portal sagital o media (principal) contiene la vena supraheptica intermedia (o sagital). Se trata de un plano que separa los elementos vasculares y biliares de los dos pedculos
glissonianos principales derecho e izquierdo, es decir, que es el
plano de separacin entre el hgado derecho e izquierdo (lnea
por la que pasan las hepatectomas derecha e izquierda). Corresponde a un plano que pasa por el punto medio del lecho de la
vescula, el borde izquierdo de la vena cava inferior supraheptica y el borde derecho del hilio.
La cisura portal derecha contiene la vena supraheptica derecha. Divide el hgado derecho en sus dos sectores: anterior y
posterior. Este plano es difcil de identificar en la superficie del
hgado y pasa por una lnea paralela al borde lateral del rgano, a lo largo de la insercin del ligamento triangular y por el
borde derecho del hilio.
La cisura portal izquierda contiene la vena supraheptica izquierda y separa el hgado izquierdo en sus dos sectores: anterior y posterior. El sector anterior est constituido por la parte del lbulo derecho situada a la izquierda de la vena
supraheptica intermedia y de la parte anterior y derecha del
lbulo izquierdo. Esta cisura portal izquierda es distinta de la
cisura umbilical, por la que discurre la rama portal izquierda,
y que forma parte de la cisura supraheptica izquierda.
Segmentacin heptica
Las divisiones de los pedculos glissonianos y la interposicin
entre s de las venas suprahepticas hacen que se distingan en
el hgado ocho porciones independientes denominadas segmentos (fig. 1.9):
El segmento 1 corresponde al lbulo de Spigel y a la parte del hgado situada por delante de la vena cava.
8
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
Los lmites del segmento 1 son, en realidad, bastante imprecisos, porque no posee un pedculo nico y pertenece segn sus pedculos vasculares glissonianos al hgado
derecho y al izquierdo. Drena de forma directa a la vena
cava inferior por varias venas hepticas de pequeo calibre. Esta posicin especial, posterior al hilio, sin un nico conducto biliar propio, sino con varios conductos cortos que drenan de forma directa en los conductos
derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia, explica por qu el segmento 1 se invade con mucha frecuencia por los cnceres del hilio (tumor de Klatskin) y por
qu est justificado realizar la extirpacin de este segmento en las exresis de este tipo de cncer.
El lbulo izquierdo de la anatoma clsica corresponde al
sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte izquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3), separados por la vena supraheptica izquierda. Est rodeado
por la rama porta izquierda por la derecha, que representa el plano de seccin durante las lobectomas izquierdas.
La cisura portal izquierda est situada por detrs del ligamento redondo, en el lbulo izquierdo. El sector anterior izquierdo consta de la parte del lbulo derecho situada a la izquierda de la cisura principal (segmento 4) y
de la porcin anterior del lbulo izquierdo (segmento 3).
La divisin en dos segmentos de este sector es contradictoria con el esquema general porque pasa a lo largo de un pedculo porta. Sera ms lgico considerar esta
porcin como un nico segmento.
Origen
La vena porta nace de la confluencia en ngulo recto, en la cara
posterior del istmo pancretico, de dos troncos venosos: la vena
mesentrica superior (de direccin vertical y ascendente) y el
tronco esplenomesaraico, formado por la confluencia de la vena
esplnica (horizontal) y de la vena mesentrica inferior (de direccin oblicua ascendente y derecha).
Recorrido
El tronco de la vena porta as formado se dirige en sentido
oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia delante, cruzando en
9
Elementos del pedculo heptico
oblicuo la vena cava inferior. Entre esta vena por detrs, la vena
porta y el pedculo heptico por delante se sita el hiato de
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se separa enseguida de la cara posterior del pncreas, cruza la cara posterior de la primera porcin duodenal y penetra en el borde derecho del omento menor, donde es el elemento ms posterior.
A nivel del hilio heptico, la vena porta se divide en dos ramas
que penetran en el interior del parnquima heptico. La rama
derecha es corta y su direccin contina la del tronco principal.
La rama izquierda es larga, se separa casi en ngulo recto y discurre por el hilio antes de penetrar en el hgado, curvndose
hacia delante para terminar mediante el receso de Rex.
cbd
Variantes
En la izquierda, las variantes (fig. 1.11) son frecuentes y se refieren sobre todo al nmero de pedculos segmentarios. Aunque suele existir un pedculo nico del segmento 2, en los segmentos 3 y 4 se encuentran con frecuencia dos o tres pedculos,
ms o menos prximos entre s.
En la derecha, las variantes son ms significativas: el pedculo derecho no existe en cerca del 20% de los casos, de forma que las dos venas (anterior y posterior) tienen un origen
distinto del tronco porta. A veces, la rama derecha no existe
y se trata de una autntica trifurcacin. El pedculo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que en
tal caso las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen un origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser
mltiples.
Arterias hepticas
cbi
ac
c
vp
ahm
ace
vb
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Colaterales
agd
ve
col
vms
1.10
Disposicin habitual
La disposicin habitual (tipo 1, 76% de los casos) se caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias hepticas derecha e izquierda, y por una arteria heptica comn originada del
tronco celaco que, tras dar lugar a la arteria gastroduodenal,
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ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
Variaciones
La arteria heptica propia slo vasculariza una parte del hgado, y la irrigacin arterial del resto del rgano se realiza por
una arteria heptica izquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria heptica derecha (11%, tipo 3).
En el 6% de los casos, la arteria heptica media ha regresado en su totalidad. Las dos arterias hepticas (derecha e izquierda) se reparten la vascularizacin (2,3%, tipo 4), o bien la
derecha asegura la totalidad (1,5%, tipo 5).
En el 6% de los casos, la arteria heptica media se divide
de forma precoz antes del punto donde se origina la arteria
gastroduodenal.
8
2
7
5
1
6
3
4
Segmento 5
91 %
5%
4%
86 %
10 %
2%
2%
80 %
20 %
67 %
4%
1%
1%
25 %
1%
1%
Segmento 6
Segmento 8
Segmento 4
Segmento 4
1.11
11
Elementos del pedculo heptico
recha. Al principio se sita en el borde superior de la rama portal izquierda y despus se curva para cruzar su borde anterior
y unirse al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del segmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
El conducto heptico derecho est formado por la unin de los
dos conductos derechos (anterior y posterior). Este confluente
suele estar por encima de la rama derecha de la vena porta, en
posicin extraheptica. El conducto derecho es corto y vertical.
Se rene con el conducto izquierdo bien frente a la cara anterior de la rama portal derecha, o bien a nivel de la bifurcacin
portal, por encima y a la derecha de la divisin de la arteria
Rama izquierda
Coronaria estomquica
Rama derecha
Arteria heptica
media
Arteria esplnica
Arteria
gastroduodenal
Tronco celaco
Arteria mesentrica
superior
1.12 Variaciones de las arterias hepticas. La disposicin modal, con la heptica media vascularizando la totalidad del hgado
(heptica media/hgado total), representada en la figura superior, se encuentra en el 76% de los casos. La arteria heptica derecha
nace de la arteria mesentrica superior y la arteria heptica izquierda lo hace de la arteria coronaria estomquica.
12
ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
ciana. Las dos arteriolas principales tienen un trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a la izquierda de la va biliar
principal. Esta red est duplicada por otras dos redes intramurales: una en el espesor de la pared del conducto y la otra
submucosa, por lo que la va biliar tiene una vascularizacin
abundante.
68 %
18 %
8%
6%
0,5 %
El conducto sectorial derecho posterior (6%) o derecho anterior (8%) se une al conducto heptico por debajo de la convergencia que sigue estando en posicin anatmica. Se habla entonces de convergencia escalonada.
1.13
0,4 %
0,4 %
0,1 %
0,5 %
0,3 %
0,1 %
heptica, cuya rama derecha cruza la cara posterior del conducto heptico en su origen.
Las anomalas del conducto izquierdo son menos frecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. El conducto sectorial derecho anterior puede desembocar a ms o menos distancia por encima del izquierdo, de forma que la convergencia
est desplazada hacia la izquierda.
Tambin existen anomalas a nivel de la desembocadura del
conducto cstico en la va biliar, que puede situarse ms o menos alta sobre el conducto derecho.
Relaciones anatmicas
en el pedculo heptico
La vena porta es el elemento ms posterior del pedculo heptico (fig. 1.14). La va biliar principal, situada a lo largo del
borde derecho de la vena porta, se separa en su parte inferior.
La arteria heptica comn, situada en el borde izquierdo de la
vena porta, se divide al dar origen, en la parte izquierda y anterior de la vena porta, al pie del pedculo heptico, a la arteria gastroduodenal y a la arteria heptica media, que discurre sobre el borde izquierdo de la vena porta en posicin
epiportal. Se encuentra a la izquierda de la va biliar y en el
mismo plano. La bifurcacin en ramas arteriales derecha e izquierda tiene lugar por debajo de la convergencia biliar, a una
altura variable, y la rama derecha cruza a la va biliar principal pasando por lo general por detrs de ella (pero en el 13%
de los casos lo hace por delante). El trayecto de una posible
arteria heptica derecha, que nace de la arteria mesentrica
superior, es muy variable. Se sita, en todos los casos, por detrs del tronco porta y se une a su borde derecho a una altura variable. La convergencia biliar se sita cerca del borde derecho del pedculo heptico, lo que explica que, durante la
realizacin de una hepatectoma derecha, exista un gran riesgo de ligadura de la convergencia biliar e incluso del conducto izquierdo.
El pedculo heptico est rodeado por el peritoneo que, en
la regin hiliar, se prolonga por la cpsula de Glisson. sta se
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Anatoma quirrgica
Placa hiliar
Receso
de Rex
Arteria heptica
media
ANATOMA QUIRRGICA
Conducto heptico
Vena porta
engruesa a nivel del hilio, donde forma la placa hiliar. Las adherencias entre las ramas portales y esta cpsula son muy laxas y se disecan con facilidad. Son ms marcadas en las ramas
arteriales. Los conductos biliares estn incluidos en la placa hiliar. Esta peculiaridad permite un abordaje ms fcil (extraheptico) de los conductos biliares durante las reparaciones biliares.
ANATOMA REAL
La segmentacin portal es independiente por completo de la
anatoma morfolgica. Si se pasa por las cisuras portales, se respetan los vasos portales, arteriales y los conductos biliares, aunque existe el riesgo de abrir una vena supraheptica. Las referencias anatmicas en la superficie del hgado son muy poco
relevantes. Las variaciones anatmicas, en especial en el hgado, son numerosas. El conocimiento de la anatoma real y no
de la terica, es fundamental, sobre todo si una intervencin
previa o un proceso patolgico ha desorganizado las referencias habituales (y aun as, slo la cisura portal principal es relativamente constante).
Las hepatectomas tpicas, definidas por una exresis limitada por un plano de cisura anatmica: se habla entonces
de hepatectoma (se sobreentiende que de hemihepatectoma) derecha o izquierda, de sectoriectoma o de segmentectoma.
Las hepatectomas atpicas consisten en una exresis que no
corresponde a una parte anatmica del hgado y, por consiguiente, cuyo plano de seccin no pasa por una cisura anatmica.
Las tumorectomas o metastasectomas, que slo extirpan el
tumor, sin resecar parnquima heptico. No se trata de hepatectomas, hablando en sentido estricto.
La expresin de hepatectoma reglada corresponde a las hepatectomas con control vascular en primer lugar. Se contrapone a las hepatectomas por va parenquimatosa sin control vascular. Por tanto, las hepatectomas tpicas pueden ser regladas
o no, y viceversa. Esta expresin de hepatectoma reglada se
presta a confusin. Parece ms fcil para la compresin general
hablar de hepatectoma anatmica (o no) con (o sin) control vascular en primer lugar, precisando el nivel de dicho control
vascular: portal aislado o portal y supraheptico o portal, supraheptico y en la cava inferior.
Denominacin anatmica
de las hepatectomas
Las hepatectomas anatmicas se denominan en funcin de
los segmentos hepticos contiguos que se extirpan en ellas (tabla 1.I).
Se denomina hepatectoma principal a la hepatectoma derecha (cuatro segmentos) y a la izquierda (tres segmentos). Las
trisegmentectomas, en especial las ms habituales 6, 5 y 4, y
la trisegmentectoma central 8, 5 y 4 o 5, 4 y 1, se asimilan a las
hepatectomas principales.
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ANATOMA DEL HGADO Y DE LAS VAS BILIARES
Bisegmentectoma 7-6
sectoriectoma posterolateral
Posterior segmentectomy
Segmentectoma
Subsegmentectomy
Hepatectoma derecha
Right lobectomy
Hepatectoma izquierda
Left lobectomy
Lobectoma izquierda
Left lateral lobectomy
1.15
15
Bibliografa
Denominacin
Segmentos
extirpados
Superampliada
8-7-6-5-4-1
Otra denominacin
Denominacin
habitual anglosajona
Right trisegmentectomy
Left trisegmentectomy
8-5-4-3-2
5-4-3-2-1
Ampliada
8-7-6-5-1
8-7-6-5-4
Right trisegmentectomy
Lobectoma derecha
4-3-2-1
5-4-3-2
Principal
Limitada
Hepatectoma derecha
8-7-6-5
Right lobectomy
Hepatectoma izquierda
4-3-2
Left lobectomy
Trisegmentectoma
6-5-4
Bisegmentectoma
8-5-4
Hepatectoma central
5-4-1
Hepatectoma central
3-2
Lobectoma izquierda
8-5
Sectoriectoma derecha
anterior
Segmentectomy
7-6
Sectoriectoma derecha
anterior
Segmentectomy
5-4
Segmentectoma
Subsegmentectoma
Subsegmentectomy
4 anterior
8 posterior, etc.
Bibliografa
Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the
liver. World J Surg 1982 ; 6 : 5-9.
Couinaud C. Le foie - tudes anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris, 1957.
Goldsmith N.A., Woodburne R.T. Surgical anatomy pertaining
to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957 ; 195 : 310-318.