Edelmuth

Cirurgia para controle de danos:Reviso

estado atual

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Cirurgia para controle de danos: estado atual

Damage control surgery: an update
RODRIGO CAMARGO LEO EDELMUTH1; YURI DOS SANTOS BUSCARIOLLI2; MARCELO AUGUSTO FONTENELLE RIBEIRO JUNIOR, TCBC-SP3

R E S U M O
A cirurgia de controle de danos um conceito amplamente aceito atualmente entre os especialistas em trauma abdominal quando
se trata de doentes gravemente traumatizados. Nestes pacientes a morte decorre, na maioria das vezes, da instalao da trade
letal (hipotermia, coagulopatia e acidose) e no da incapacidade de reparar as graves leses presentes. Nesta reviso, os autores
abordam a trade letal, em suas trs fases, e enfatizam as medidas adotadas para preveni-las. Alm de discutirem a indicao e o
emprego da cirurgia para o controle de danos em seus vrios estgios. A restaurao dos padres fisiolgicos do doente na UTI, para
que o mesmo possa ser submetido operao definitiva e ao fechamento da cavidade abdominal, outro desafio no paciente
traumatizado grave, tambm discutida.
Descritores: Pacientes. Ferimentos e leses. Teraputica. Procedimentos cirrgicos operatrios. Controle.

INTRODUO

termo controle de danos tem origem na marinha

norte-americana e se refere capacidade dos navios
militares de absorverem impacto e manterem sua integridade ao longo da misso. A utilizao desse termo na
medicina voltada para a estratgia cirrgica na qual reduz-se o tempo de cirurgia e sacrifica-se o reparo imediato
de todas as leses a fim de restaurar os parmetros fisiolgicos e no anatmicos no paciente instvel. As tcnicas
utilizadas visam, prioritariamente, a controlar hemorragias, infeces e/ou vazamentos intestinais, biliares ou
vesicais. Esse mtodo consiste, portanto, em controlar de
maneira no definitiva as leses do doente e tambm
conhecido como laparotomia abreviada1-3.
Inicialmente essa abordagem foi utilizada em
pacientes moribundos e vtimas de trauma, em especial
nos traumas abdominais. Entretanto, esse mtodo j
utilizado atualmente no tratamento de leses torcicas,
ortopdicas e vasculares de extremidades. Alm disso,
vem ganhando espao em cenrios no traumticos, no
qual o doente se encontra com acentuada instabilidade
clnica e parmetros fisiolgicos bastante alterados, a
ponto de impedir que a operao seja realizada at o
fim3-7.
A ideia de controlar os danos de maneira temporria tem incio no comeo do Sculo 20, quando Pringle
props a utilizao de compressas na cavidade abdominal

para tamponamento de hemorragias hepticas. Em 1913,

Halsted utilizou faixas de borracha juntamente com compressas, e essa tcnica foi utilizada durante a Segunda
Guerra Mundial.
No Brasil, h relatos do uso de mechas de gaze
assptica para hemostasia de leso heptica grave em
19065. Entretanto, foi somente no final do sculo que essa
abordagem ganhou fora. Em 1983, Stone et al.8 demonstraram que a taxa de mortalidade em pacientes
exsanguinantes com coagulopatias cara de 98% para 35%
com o emprego da laparotomia abreviada. Isso foi observado com o seguinte modelo de abordagem: laparotomia
inicial com colocao de compressas intra-abdominais para
conter hemorragia, ligadura de vasos e resseco intestinal rpida sem anastomose ou formao de estomas. A
operao era prontamente interrompida, uma vez que o
paciente apresentasse coagulopatia. O reparo cirrgico
definitivo era realizado em um segundo momento, com o
paciente estvel e com sua coagulopatia corrigida. Dez
anos aps, em 1993, Rotondo et al.9 introduziram o termo
controle de danos.

MTODOS
Foi realizada uma reviso da literatura no do
banco de dados da MEDLINE. Foram encontrados 179 artigos com os seguintes limites de busca no PUBMED: termo

1. Mdico pesquisador do servio de Cirurgia Geral do Hospital do Servidor Pblico Estadual IAMSPE; 2. Mdico pesquisador do grupo de
Transplante e Cirurgia do Fgado do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC-FMUSP; 3. Professor
Titular, chefe da Disciplina de Cirurgia Geral e do Ncleo de Clnica Cirrgica e Coordenador do Curso de Medicina da Universidade de Santo
Amaro UNISA.
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143

damage control no ttulo, artigos publicados nos ltimos

dez anos, em ingls ou portugus, e somente em humanos. Alm disso, buscamos nas referncias dos artigos selecionados, outros trabalhos relevantes para essa reviso,
assim como sugesto de especialistas na rea. Atravs de
nossos critrios de incluso selecionamos um total de 42
artigos, que foram utilizados como base para a realizao
desta reviso.
Trade letal
Burch et al.10 descreveram esse ciclo vicioso no
qual h um desarranjo metablico importante que leva
exausto fisiolgica. A taxa de hemorragia secundria, a
coagulopatia, cresce para 40% quando associada
hipotenso, para 50% quando h hipotermia e para 60%
na presena de acidose. Podendo chegar exorbitante taxa
de 98% na presena de toda a trade letal11.
Hipotermia
comum nos pacientes vtimas de trauma, em
conseqncia de acentuada perda sangunea, exposio
do doente, reanimao com fluidos no aquecidos ou perda da capacidade de termorregulao em pacientes intoxicados ou com danos neurolgicos. Esses fatos acarretam
a hipoperfuso tecidual resultante da vasoconstrio perifrica, que tem incio a partir de uma intensa descarga
simptica. A reduo na oferta de oxignio e a converso
do metabolismo aerbico em anaerbico culminam em
acidose metablica.
A hipotermia torna-se, clinicamente, importante quando a temperatura corprea est abaixo de 36oC
por mais de quatro horas, e uma temperatura abaixo de
35oC est relacionada com um pior prognstico. H relatos evidenciando mortalidade de 100% em pacientes
com temperatura abaixo de 32oC1,2,12. A hipotermia pode
causar arritmias ventriculares, diminuio da ps-carga,
maior resistncia vascular perifrica e desvio da curva
de dissociao de oxignio para a esquerda. H tambm correlaes de hipotermia com supresso do sistema imune.
Acidose metablica
A acidose um preditor importante da gravidade de leso abdominal e de prognstico do paciente. Um
pH baixo por tempo prolongado sinal de prognstico ruim
e pH < 7,2 est relacionado com alta mortalidade1.
A acidose metablica agrava o quadro de
coagulopatia pela inativao de fatores de coagulao pHdependentes2. Alm disso, a acidose pode sobrecarregar o
sistema respiratrio na tentativa de realizar uma alcalose
respiratria compensatria. Essa alterao tambm pode
levar diminuio da contratilidade miocrdica e reduzir a
ps-carga.
Mltiplas transfuses sanguneas, clampeamento
da aorta e funo miocrdica reduzida tambm contribuem para a piora da acidose.

Coagulopatia
A maioria dos pacientes politraumatizados encontra-se em um estado de hipercoagulabilidade ou com
parmetros de coagulao pouco alterados. Entretanto, os
10% restantes, so doentes com hipocoagulabilidade e com
pior prognstico.
Anormalidades de coagulao aps o trauma so
fatores independentes de alta mortalidade. Um tempo de
protrombina (TP) anormal inicial aumenta o risco de morte
em 35%, enquanto um tempo anormal de tromboplastina
parcial ativada (TTPa) aumenta esse risco em 326%1,13.
Moore et al.14 descreveram que coagulopatia grave (TP >
duas vezes seu valor normal e TTPa > duas vezes seu valor
normal) um importante preditor de morte.
A hipotermia um importante fator no desenvolvimento do distrbio de coagulao, porque: inibe a
interao do fator de von Willebrand com as glicoprotenas
plaquetrias, ocasionando disfuno plaquetria; inativa os
fatores de coagulao temperatura-dependentes; induz
alteraes no sistema fibrinoltico e gera anormalidades
endoteliais. Em temperaturas menores que 35oC, os fatores de coagulao entram em um estado de
hipometabolismo agravando o quadro clnico1,2.
A administrao excessiva de fluidos, na tentativa de reposio volmica no paciente instvel, uma importante causa de coagulopatia devido hemodiluio que
decorre tanto da infuso acentuada de cristaloides quanto
das transfuses sanguneas1,2,15.
A hemodiluio e a hipotermia so os fatores
evitveis mais frequentes e, portanto, o mdico deve estar
sempre atento em manter o paciente aquecido com mantas trmicas, fludos aquecidos e evitar a desnecessria infuso fludos1.
Estgios da cirurgia para controle de danos
A cirurgia de controle de danos pode ser dividida em cinco estgios: seleo do paciente, operao abreviada, correo dos parmetros fisiolgicos na UTI,
reoperao programada e fechamento da parede abdominal. Entretanto alguns autores, como Parreira5 e Rotondo16,
no consideram a seleo de paciente e o fechamento da
parede abdominal como estgios isolados e, portanto, dividem a cirurgia de controle de danos em trs momentos.
Seleo do paciente
No h consenso absoluto quanto aos critrios
que devem ser utilizados para a realizao da cirurgia de
controle de danos. Entretanto, no h dvida de que essa
escolha deve ser tomada precocemente. Alm disso,
imprescindvel que haja disponibilidade de vagas em UTI,
equipe tcnica qualificada e centros cirrgicos
especializados, ou que pelo menos tenham superviso cirrgica contnua5. O cirurgio deve ficar atento aos sinais e
sintomas do paciente e evitar alteraes fisiolgicas
limtrofes, pois essas podem representar a perda do momento ideal para a realizao da cirurgia de controle de

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Sabe-se que a tomada de deciso no momento

adequado e para os pacientes que tm indicao no s
fundamental, como tambm decisiva para o sucesso dessa
abordagem. Um estudo retrospectivo com 532 pacientes
demonstrou uma correlao direta entre a diminuio de
laparotomias abreviadas em um perodo de dois anos, de
36,3% para 8,8% e uma queda significativa na mortalidade e reduo da utilizao de recursos e custos hospitalares. Esse resultado corrobora a ideia da necessidade de
critrios rgidos para a indicao da operao20.
Em suma, no h critrios bem estabelecidos para
indicao da cirurgia de controle de danos e, portanto, o
cirurgio deve avaliar o cenrio completo, tendo em mente todos os dados fisiolgicos do doente, a gravidades de
suas leses e o mecanismo de trauma. Pelas experincias
ruins, muitos cirurgies experientes aprenderam que
melhor recuar do que presenciar o paciente atingir seu limite fisiolgico17. Muitas vezes essa deciso tomada antes mesmo de o paciente entrar no centro cirrgico. Os
principais critrios podem ser vistos na tabela 21,15,16,19, 21-25.

danos. A instabilidade hemodinmica manifestada pela

hipotenso, taquicardia, taquipneia e alterao do estado
de conscincia devem alertar o mdico para a potencial
necessidade de realizar a laparotomia abreviada. Doentes
que apresentem coagulopatia e/ou hipotermia so provveis candidatos a essa abordagem. Alguns autores tambm propem que essa deciso seja baseada na magnitude das leses e no mecanismo do trauma. Vitimas de leses vasculares abdominais importantes, leses mltiplas
de rgos e com hemorragias multifocais em diferentes
cavidades tambm devem ser considerados para esse tipo
de abordagem16-18.
Em 2002, Parreira et al.19 descreveram um sistema de indicao baseado na probabilidade de hemorragia
letal e se utilizam dessas informaes para interromper a
operao no doente grave, fornecendo assim dados objetivos para a indicao da laparotomia abreviada (Tabela 1).
Kairinos et al.12 propuseram critrios matemticos que visam a estimar a mortalidade do doente e, assim,
auxiliar o raciocnio clnico do cirurgio. A equao proposta, X= [(0,012).idade] [(0,707).pH] [(0,032) temperatura] + 6,002, demonstrou uma mortalidade inevitvel naqueles pacientes com X > 0,5 (sensibilidade de 25% e
valor preditivo positivo de 100%). As trs variveis dessa
frmula so os principais fatores pr-operatrios preditivos
de mortalidade, sendo a idade o principal deles. Esse mesmo grupo demonstrou uma mortalidade de 100% em pacientes submetidos a laparotomia abreviada com mais de
58 anos de idade.
Alm dessas variveis, Asensio et al.18 demonstraram por meio de um estudo retrospectivo que alguns
sinais clnicos tambm predizem mortalidade em pacientes com hemorragia importante: pupilas no reagentes,
ausncia de ventilao espontnea, pulso carotdeo no
palpvel, ausncia de movimento de extremidades e ausncia de ritmo sinusal.
Tabela 1 -

Controle da hemorragia
Aps uma laparotomia mediana xifopbica a
hemostasia deve ser realizada, e pode ser feita com a colocao de compressas nos quatro quadrantes, ligadura ou
clampeamento de vasos e/ou utilizao de bales para
tamponamento. As compressas podem ser trocadas durante a operao e, eventualmente, podem ser deixadas
na cavidade abdominal e retiradas somente na reoperao
programada. Os reparos vasculares complexos no devem
ser realizados nesse momento1-3.

Probabilidade de hemorragia letal, em %, calculada com base na presso arterial sistlica aferida no incio da
operao e o volume de concentrado de hemcias infundidas durante a operao (Parreira et al. 2002).

CH / PA 9 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

Operao abreviada
Esse procedimento tem por objetivo controlar
rapidamente os focos de hemorragia e infeco e diminuir
as contaminaes no menor tempo possvel.

67
58
48
38
29
22
16
11
8
5
4
2

1200

1500

1800

2100

2400

2700

3000

3300

3600

3900

4200

72
64
54
44
35
26
19
14
10
7
5
3

77
69
60
50
40
31
23
17
12
8
6
4

81
74
66
56
46
36
28
21
15
10
7
5

84
78
71
62
52
42
33
25
18
13
9
6

87
82
75
67
58
48
38
29
22
16
11
8

90
85
80
72
64
54
44
35
26
19
14
10

92
88
83
77
69
60
50
40
31
23
17
12

93
90
86
81
74
66
56
46
37
28
21
15

95
92
89
84
78
71
62
52
42
33
25
18

96
94
91
87
82
75
67
58
48
38
30
22

97
95
93
90
85
80
72
64
54
44
35
26

CH - volume de concentrado de hemcias transfundido, em mililitros.

PA Presso arterial sistlica aferida no incio da operao, em mmHg.
Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 142-151

Principais critrios para a seleo de pacientes.

Autor
Ano

Garrison
et al. 2 3
1996

Cushmann
et al. 2 2
1997

Cosgriff
et al. 2 1
1997

Rotondo
et al. 1 6
1997

Krishna
et al. 2 4
1998

Asensio
et al. 1 8
2001

Parreira
et al. 1 9
2002

Stalhschmidt
et al. 2 5
2006

Germanos
et al. 1
2008

Matsumoto
et al. 1 5
2010

Tipo de estudo e
nmero de pacientes

Prospectivo
(n=70)

Retrospectivo
(n=53)

Prospectivo
(n=58)

Reviso

Retrospectivo
(n=40)

Retrospectivo
(n=548)

Prospectivo
(n=74)

Reviso

Reviso

Retrospectivo
(n=34)

Pacientes com traumas grave de bacia e

abdomen
hemodinamicamente
instveis aps
ressuscitao com
fluidos.

< 34 oC

< 34 oC
< 7,2

< 35,5 oC
< -7,5 mmol/L
-

Base dos critrios

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 142-151

Temperatura
Base excess
pH
Presso

Utilizao de
Indicadores de
Avaliao de
compressas para morte em vtima de fatores preditivos
ferimentos pene- de coagulopatia
hemostasia e
anlise de diversas trantes de vasos
ilacos
variveis entre
pacientes sobreviventes e no
sobreviventes

< 7,2

arterial

Alteraes

Hipotenso prolongada
(>70 min)
sanguneas
> 15 bolsas
de CH

< 35 oC
< -6 mEq/L
< 7,3

< 34 oC
< 7,1

< 35 oC
< 7,3

PAS < 70 mmHg

TTPa

> 60s

TP

> 19s

>35
-

ISS
Outros

Paciente com
Perda sangunea Vtimas de ferimentos
> 2L durante a penetrantes de tronco
trauma de mltiplas vsceras.ISS > cirurgia; Transfu- com PAS < 90mmHg,
hemorragia e que
35 eGlasgow > 9 so concentrado
de hemcias e sobreviveram at o
1,5L durante
tratamento defnitivo
ressuscitao ;
pctes com diagnstico de
exsanguinao **
< 33 oC
< -12 mEq/L
Acidose metablica
grave
< 80 (60-90) mmHg*

< 34 oC
< 7,2

< - 10 mEq/L
< 7,25

< 7,2

Edelmuth
Cirurgia para controle de danos: estado atual

Tabela 2 -

PAS < 110 mmHg no

PAS < 70 mmHg
PAS < 90mmHg
incio da cirurgia
Choque persistente Incapacidade de
Instabilidade
Coagulopatia >10 bolsas de CH Perda sangunea Perda sangunea
(> 4L de perda
> 4 L (2,5-6)*
estimada > 5L
Transfuso de
hemostasia devido
hemodinmica
sangunea)
INR > 2,2
ou > 15 mL/min
CH > 1200 ml
ao desenvolvimento
(Taquicardia,
Coagulopatia
(1,6-3,2)*
Reposio volmica
de coagulopatia e
arritmias, pulsos
total > 12L
inacessibilidade
carotdeos fracos)
>10 bolsas
Transfuso > 4L CH
aos vasos;
Coagulopatia
de CH
Duas vezes maior
> 19s
seu valor padro
Duas vezes maior
> 19s
seu valor padro
> 25
> 51 (41-61)*
< 20 ***
> 35
Tempo de
Combinao de Ventilao espontnea;
Choque
Tempo de operao O cirurgio pode
hipovolmico
> 90 min
optar pela
operao
T = 33,5 oC Transfuso de CH > 4L;
> 90 min
35,5 oC e
ausncia de
por mais que
CCD com a
BE < -5 12 mEq/L toracotomia de
70 min
presena de
emergncia; ausncia
1 ou 2 dos critrios
de leso vascular
abdominal***

* p > 0,005
**perda sangunea inicial > 40% e hemorragia ativa que, se no controlada cirurgicamente, ser a causa de bito do paciente
***fatores de risco independentes diretamente relacionados a sobrevivncia do doentes
TP: tempo de protrombina; TTPa: tempo de trombloplastina parcial ativada; CCD: cirurgia de controle de danos; ISS: injury severity score; PAS: presso arterial sistlica; CH: concentrado de hemcias

145

Edelmuth
Cirurgia para controle de danos: estado atual

146

to, vale ressaltar que os autores contraindicam o uso aps

trs horas, devido a uma maior mortalidade secundria ao
sangramento (4,4% vs. 3,1%; RR 1,44, IC 1,12-1,84;
p=0.004)30. Autores, como Murthi et al., questionam esse
ensaio clnico como sendo controverso. Apesar disso, dados provenientes da experincia do exrcito britnico corroboram para o uso do cido tranexmico11.

Figura 1 -

Colocao de compressas para tamponamento heptico.

Os sangramentos hepticos podem ser controlados por meio da digitoclasia, ligadura direta dos vasos e/ou
tamponamento com compressas. Essas devem ser postas
de maneira a criar vetores de fora e no devem ser empurradas desordenadamente (Figura 1)17,26-28. Alm disso,
so ineficazes para hemorragias provenientes de grandes
vasos. Nesses casos a sutura do parnquima deve ser realizada. Os bales hepticos, confeccionados a partir de
sondas nasogstricas, drenos de Penrose, balo de
Sengstaken Blakemore ou at mesmo a sonda de Foley,
podem ser insuflados dentro do parnquima heptico em
casos de hemorragias mais vultuosas, que no cessam com
a digitoclasia.
Resseces regradas e mais complexas devem
ser evitadas, e os sangramentos esplnicos e/ou renais tambm podem ser tratados com sutura do parnquima. Se
houver necessidade de um procedimento mais complexo,
a resseco do rgo est indicada29.
Atravs de manobras de rotao visceral so
avaliadas as estruturas retroperitoneais procura de possveis hematomas perirrenais, retro-hepticos e plvicos, pois
estes no devem ser explorados, e sim tamponados e encaminhados para embolizao angiogrfica15.
A hemorragia causada pelas leses de grandes
vasos possui muitas variveis que devem ser observadas
para que o tratamento adequado ao paciente grave possa
ser feito: as leses passveis de correo com sutura simples devem ser prontamente tratadas; nas leses complexas, um shunt ou uma ligadura esto indicados. Vale ressaltar que a ligadura da aorta, da artria mesentrica superior e da ilaca externa tm graves consequncias e,
portanto, esto contraindicadas. Com exceo da veia cava
inferior cranial s artrias renais, todas as outras veias da
cavidade abdominal podem ser ligadas27,28.
Um estudo multicntrico, randomizado e controlado, (CRASH-II), demonstrou resultados satisfatrios
relacionados ao cido tranexmico, um agente
antifibrinoltico. O uso precoce (d uma hora ps trauma)
reduziu a taxa de mortalidade por exsanguinao (5,3%
vs. 7,7%; RR 0,68, 95% IC: 0,570,82; p<0,0001), assim
como, o uso entre a primeira e a terceira hora ps trauma
(4,8% vs. 6,1%; RR 0,79, IC 0,64-0,97; p=0.03). Entretan-

Controle de contaminao
A segunda meta controlar os possveis focos
de contaminao. O cirurgio deve inspecionar toda a extenso das alas intestinais, do ngulo de Treitz ao reto. A
correo das leses deve ser feita com suturas simples, se
possvel. Quando as leses forem mais extensas, a
resseco do segmento intestinal traumatizado pode ser
feita, e os cotos, distal e proximal, ligados. Pinas no traumticas para alas ou fitas cardacas tambm podem ser
utilizadas para ocluir as alas. Quando h mltiplas leses
em um seguimento menor que 50% de todo o comprimento do intestino uma nica resseco pode ser realizada. As anastomoses ou estomas no devem ser feitos nesse instante1,2,5. As leses ureterais tambm podem ser tratadas com shunts temporrios1. Antes do trmino da operao, deve-se irrigar as cavidades abdominal e plvica
com soluo salina aquecida.
Como existe indicao absoluta de uma segunda operao, o fechamento da parede abdominal deve ser
feito de maneira temporria. Para isso diferentes tcnicas
esto disponveis: sntese com pinas de Backhaus, Bolsa
de Bogot, campos plsticos estreis adesivos ou curativos com aspirao por vcuo contnuo (Figura 2).
Recuperao na UTI
O objetivo dessa etapa restaurar os parmetros
fisiolgicos do paciente dentro da unidade de terapia intensiva. A reposio volmica, a correo da acidose, da
hipotermia e da coagulopatia so essenciais para a reani-

Figura 2 -

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Colocao do curativo vcuo.

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Cirurgia para controle de danos: estado atual

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mao do doente grave para que possa ser submetido a

nova operao. Esse perodo pode levar de 24 a 48 horas.
Entretanto, no existe consenso absoluto quanto aos
parmetros a serem atingidos. A tabela 3 mostra alguns
valores que podem servir como metas a serem atingidas.
Correo da acidose
A acidose desses pacientes resulta, na maioria
dos casos, da m perfuso tecidual sistmica que interfere
diretamente no metabolismo aerbico. Por sua vez, a
hipxia resultado de dois importantes fatores: a hipotermia
e a acentuada perda sangunea. Portanto, a acidose ir se
autocorrigir a partir do momento que a oferta de oxignio
for suficiente para a demanda e a temperatura adequada
for atingida2,5. O mdico deve visar melhorar parmetros
como concentrao de hemoglobina, saturao de O2, presso parcial de O2 e dbito cardaco. Isso deve ser feito
mediante uma reposio volmica adequada juntamente
com o controle da hipotermia. O uso de bicarbonato nesses casos passa, ento, para o segundo plano. Estudos preliminares tm mostrado resultados interessantes com o uso
tris(hidroximetil)aminometano, um aminolcool capaz de
captar ons de hidrognio e corrigir, em teoria, a acidose5,31.
O quadro clnico do paciente muito importante
para avaliar as metas a serem atingidas. Entretanto, essa
avaliao fica prejudicada no doente grave pela resposta
neuroendcrina aps o trauma, pois leva reteno hdrica,
oligria e taquicardia.
Hipotermia
O mdico deve sempre tentar prevenir a
hipotermia, pois sua preveno mais fcil que sua correo. Para isso algumas medidas podem ser tomadas,
como rpida finalizao da laparotomia, retirada de roupas midas, diminuio da exposio do paciente, aque-

Tabela 3 -

Metas a serem atingidas na UTI.

Presso sistlica
Lactato srico
Base excess
Hemoglobina
Hematcrito
Temperatura
Tempo de protombina
TTPa*
Plaquetas
Fibrinognio
Clcio srico
ndice cardaco
Saturao O2
FIO2"
Dosagem de inotrpicos

90mmHg
< 2,5mmol/l
> -4mmol/L
> 10 g/dL
> 30%
> 35C
< 15s
< 35s
> 50.000/mm3
> 100mg/dL
>0,9mmol/L
> 3L/min/m2
> 95%
< 50%
Baixa

*Tempo de tromboplastina parcialmente ativada.

Fraes inspiradas de oxignio.

cimento do ambiente e de todos os fludos antes da administrao.

Uma vez instalada, a hipotermia deve ser prontamente corrigida, pois sua correo um fator de extrema importncia para o controle das demais alteraes fisiolgicas. Na tentativa de revert-la, devem ser adotadas,
alm das medidas j descritas, o emprego de: colches
trmicos, sistemas de aquecimento pela circulao de ar
aquecido, irrigao de sondas gstricas e vesicais com soluo salina aquecida a 39-40oC e/ou irrigao das cavidades torcica ou abdominal atravs de drenos de trax ou
cateteres de dilise peritonial2,4,28.
Jaunoo et al. recomendam que a temperatura
do paciente deve ser maior que 37oC aps quatro horas
de entrada na UTI2. Caso no haja resposta a estas medidas e a temperatura mantenha-se abaixo de 35oC,
deve-se pensar no uso de diversos drenos de trax com
soluo aquecida. O aquecimento arteriovenoso contnuo pode ser utilizado em temperaturas menores que
33oC.
Coagulopatia e reposio volmica O
conceito da Damage Control Ressuscitation e da Hipotenso
Permissiva
A correo da coagulopatia um ponto central
para um melhor prognstico desses pacientes graves. Por
sua vez, o ponto mais importante para a correo da
coagulopatia o tratamento da hipotermia.
O mdico deve ter em mente que o uso de
cristaloides nos pacientes em estado de hipocoagulabilidade
extremamente limitado, pois uso de soluo salina a 0,9%
e de Ringer Lactato aumenta a leso por reperfuso, induz
adeso leucocitria e acarreta a hemodiluio13. A reposio de fatores de coagulao e plaquetas , portanto, fundamental nesses cenrios. Para a correo da coagulopatia
podem ser utilizados plasma fresco, concentrado de
plaquetas, fator recombinante VIIa, crioprecipitados, cido
tranexmico e/ou reposio de clcio30,31.
Diferentemente de estratgias convencionais de
reposio volmica, esses pacientes necessitam de volumosas transfuses, conhecidas como protocolos de transfuso macia / damage control ressuscitation. Alguns
autores sugerem a administrao na proporo 1:1:1 (concentrado de hemcias, plasma fresco e plaquetas) e a
regra dos 10 (dez unidades de cada em 24 horas)2,13. Os
protocolos de transfuso volumosa ganharam muita fora
na ltima dcada, aps as experincias militares no Iraque
e Afeganisto em 2004/200511. Um estudo retrospectivo
demonstrou queda de 47% na mortalidade em vtimas
de conflitos militares que receberam concentrado de
hemcias e plasma fresco na proporo 1:1 quando comparado com aqueles cuja reposio foi feita na proporo
de 1:831.
H quem discorde desta conduta e recomende
que o uso de plaquetas deva ser restringido utilizao de
uma bolsa para cada quatro a seis concentrados de

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hemcias, argumentando que a proporo 1:1:1 muito

similar administrao de sangue total32. importante tambm salientar que o uso de derivados de sangue pode ter
consequncias desastrosas, devido as suas propriedades
inflamatrias e imunomodulatrias. A leso pulmonar aguda
(TRALI- transfusion related acute lung injury) a principal e
mais temida consequncia33,34.
Alm disso, todos os estudos recentes so retrospectivos e possuem vieses sobre a mortalidade. Cabe,
portanto, ao cirurgio do trauma, uma avaliao criterioso
sobre o tema, enquanto estudos prospectivos so realizados11.
No entanto, no restam dvidas quanto importncia da ressuscitao no controle de danos (damage
control resuscitation), tendo como meta a euvolemia ou
at mesmo um certo grau de hipotenso, desde que associada boa oxigenao perifrica. O conceito de hipotenso
permissiva pode e deve ser utilizado, evitando-se o uso de
fluidos desnecessrios e suas consequncias, como a
hemodiluio e hipotermia. O cirurgio do trauma deve ter
em mente que o uso de derivados de sangue, associado
noo da hipotenso permissiva , provavelmente um
divisor de guas na cirurgia do trauma. No entanto, mais
estudos ainda so necessrios para concluir qual a melhor
relao quantitativa entre concentrados de hemcias, plasmas frescos congelados e bolsas de plaquetas. Certamente, o antigo conceito de ressuscitao volmica agressiva
com altos volumes de cristaloide, visando a parmetros
suprafisiolgicos, deve ser evitado35.
Devido ao alto custo do fator recombinante VIIa,
sua utilizao ainda questionada e estudos que avaliem
seu custo-benefcio ainda so necessrios. Os autores favorveis administrao do fator recombinante VIIa recomendam o seu emprego em conjunto com as primeiras
bolsas de sangue e ao longo do tratamento conforme necessrio13,32.
Outros procedimentos
Durante esse perodo indicado a
antibioticoterapia profiltica, a sedao para melhorar o
padro respiratrio e o controle da presso intra-abdominal, trazendo mais conforto para o paciente. A fim de evitar a sndrome compartimental abdominal, deve-se aferir
a presso da cavidade atravs da sonda vesical ou gstrica5. O diagnstico feito quando a presso excede
20mmHg com evidncias de disfuno orgnica3.
A arteriografia tambm pode ser considerada
para tratar focos hemorrgicos, que foram temporariamente
tamponados na operao inicial com compressas, nos casos de leses hepticas graves e/ou trauma de bacia36.
Outras medidas importantes de terapia intensiva
mantm uma relao direta com menores taxas de
morbimortalidade e esto indicadas. A ventilao mecnica protetora com baixo volume corrente e um controle
glicmico no muito restrito (< 180mg/dL) so clssicos
exemplos recentes disso37,38.

Reoperao Programada
No h perodo mnimo ou mximo para o retorno do paciente ao centro cirrgico. Alguns afirmam que
isso ocorre 36-48h aps a admisso do paciente no hospital. Muito mais do que o tempo, so as condies fisiolgicas que vo determinar se o paciente est apto para ser
submetido a uma nova operao.
A correo definitiva das leses dever ser realizada nesse momento. Aps a umidificao com soluo
salina aquecida, as compressas sero cuidadosamente retiradas para que no haja novos sangramentos. Os reparos
vasculares necessrios devem ser realizados, as colees,
retiradas, e, tambm, o desbridamento de tecidos
necrosados deve ser feito.
O trnsito intestinal deve, nesse instante, ser restaurado com as anastomoses necessrias. Houve, por algum tempo, um certo consenso sobre a realizao de
anastomoses tardias aps leses extensas de clon. Isso
evitava a criao de estomas em pacientes cuja anastomose
primria no era possvel e, ao mesmo tempo, no aumentava o nmero de complicaes39. A anastomose tardia dentro da reoperao programada era considerada
factvel, caso no houvesse acidose grave, edema de parede intestinal e/ou infeco intra-abdominal40. Entretanto, um estudo retrospectivo trouxe novamente tona essa
discusso. Weinberg et al. observaram um aumento significativo da incidncia de complicaes ps-operatrias nos
pacientes submetidos resseco e anastomose tardia em
relao aos pacientes submetidos resseco e colostomia
terminal tardia (12% vs. 3%, p< 0,05)41. Isso levanta, mais
uma vez, a dvida e nos leva a pensar que a realizao de
estomas pode ser a alternativa mais segura, apesar de ter
suas prprias complicaes.
Fechamento da parede abdominal
O fechamento definitivo do abdome pode muitas vezes ser um grande desafio para os cirurgies, especialmente se o intervalo entre os dois procedimentos for maior
que cinco dias. Durante esse perodo os msculos e suas
fscias contraem lateralmente deixando um grande defeito na linha mediana, o que impossibilita o fechamento
convencional da parede abdominal. A sutura da aponeurose
sob tenso no deve ser realizada, pois, alm de ineficaz,
pode predispor o paciente sndrome compartimental abdominal3,5.
Se h uma dificuldade na sntese, algumas tcnicas podem ser empregadas, como a utilizao de telas
(absorvveis ou no absorvveis). Deve-se evitar ao mximo
o contato desses materiais (marlex, prolene) com as alas
intestinais, pois o risco de formao de fstulas
enterocutneas pode chegar a 25%3.
Para evitar o aparecimento de grandes hrnias
ventrais e o risco de fstulas, algumas novas tcnicas vm
sendo utilizadas, como o curativo com aspirao contnua
por vcuo e o dispositivo Wittmann Patch, citados por
Kushimoto et al.3. Apesar de facilitarem a aproximao

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das bordas, esses so equipamentos caros e ainda pouco

utilizados (Figuras 2 e 3)42. Outra opo a seco da bainha anterior dos msculos reto abdominais com a rotao
de um retalho medialmente, protegendo, assim, as alas
intestinais3 (Figura 4).
Novas perspectivas
O conceito de cirurgia abreviada vem se estendendo fora do cenrio de trauma abdominal. Uma reviso
publicada em 2006, discute as possibilidades do emprego
do controle de danos em traumas torcicos. Essa abordagem segue o mesmo princpio de corrigir de maneira temporria as leses e tambm busca tcnicas mais simples e
rpidas para repar-las6. Um relato de srie de casos demonstrou que a toracotomia abreviada em pacientes gravemente traumatizados pode reduzir a mortalidade43.
J se discute se a cirurgia para controle de danos
pode melhorar a sobrevida de pacientes cirrgicos gravemente enfermos com instabilidade hemodinmica decorrente de sepse grave, de hemorragia volumosa, de isquemia
mesentrica aguda ou de infeces necrotizantes. Esses
possveis fatores em conjunto com a necessidade de irrigaes peritoneais repetidas, a fim de erradicar focos infecciosos, e a necessidade de reavaliar suturas e anastomoses
podem ser eventuais indicaes para a cirurgia de controle
de danos em casos de emergncia no decorrente de trauma4.
Um estudo retrospectivo baseado nos scores
APACHE II e POSSUM, com 16 pacientes, demonstrou uma
queda na mortalidade de pacientes com hemorragia
intraoperatria, isquemia mesentrica, sepse e pancreatite
necrotizante que foram submetidos a laparotomia abreviada7.

Figura 3 -

Representao esquemtica do curativo a vcuo com

tela para fechamento da parede abdominal. (2. Curativo a vcuo com esponja de poliuretano colocada
entre a fscia e o tecido subcutneo. 3. Tela sinttica
com formao de tecido de granulao) Imagem
original em Dietz UA et al. 201242.

Figura 4 -

Fechamento da parede abdominal com a rotao

medial da bainha anterior dos msculos reto abdominal (Modificado de Kushimoto et al.3).

Consideraes Finais
A aplicao da cirurgia de controle de danos j
rotina no manejo do abdome de pacientes gravemente
traumatizados. Apesar de no existirem estudos
multicntricos prospectivos randomizados controlados, essa
abordagem aceita e reconhecida por cirurgies especialistas na rea. A experincia clnica, at o presente momento, j demonstrou que quando feita de maneira correta e, mais importante, quando bem indicada, reduz a mortalidade em pacientes com traumas1,5. Por ser uma rea
dentro da cirurgia relativamente nova e pouco explorada,
muito provvel que novas tcnicas e abordagens apaream nos prximos anos e aumentem a sobrevida desses
pacientes.
Agradecimentos
Gabriel Berta, pela confeco das ilustraes
inseridas nesse trabalho.

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