Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sindrom Down
1. Definisi Sindrom Down
Sindrom Down merupakan kelainan genetik yang dikenal sebagai
trisomi, karena individu yang mendapat sindrom Down memiliki
kelebihan satu kromosom. Mereka mempunyai tiga kromosom 21 dimana
orang normal hanya mempunyai dua saja. Kelebihan kromosom ini akan
mengubah keseimbangan genetik tubuh dan mengakibatkan perubahan
karakteristik fisik dan kemampuan intelektual, serta gangguan dalam
fungsi fisiologi tubuh
Terdapat tiga tipe sindrom Down yaitu trisomi 21 reguler,
translokasi dan mosaik. Tipe pertama adalah trisomi 21 reguler.
Kesemua sel dalam tubuh akan mempunyai tiga kromosom 21.
Sembilan puluh empat persen dari semua kasus sindrom Down
adalah dari tipe ini
Tipe yang kedua adalah translokasi. Pada tipe ini, kromosom 21
akan berkombinasi dengan kromosom yang lain. Seringnya salah satu
orang tua yang menjadi karier kromosom yang ditranslokasi ini tidak
menunjukkan karakter penderita sindrom Down. Tipe ini merupakan
4% dari total kasus
Tipe ketiga adalah mosaik. Bagi tipe ini, hanya sel yang
tertentu saja yang mempunyai kelebihan kromosom 21. Dua persen
adalah penderita tipe mosaik ini dan biasanya kondisi si penderita lebih
ringan
2. Faktor Risiko
Risiko untuk mendapat bayi dengan sindrom Down didapatkan
meningkat dengan bertambahnya usia ibu saat hamil, khususnya bagi
terdekat
yang
pernah
mendapat
kondisi
yang
sama.
dengan
sindrom
Down
sering
kali
menderita
5. Mortalitas/Morbiditas
Diperkirakan sekitar 75% kehamilan dengan trisomi 21 tidak akan
bertahan. Sekitar 85% bayi dapat hidup sampai umur satu tahun dan 50%
dapat hidup sehingga berusia lebih dari 50 tahun. Penyakit jantung kongenital
sering menjadi faktor yang menentukan usia penderita sindrom Down. Selain
itu,
penyakit
seperti
Atresia
Esofagus
dengan
atau
tanpa
fistula
kelima dengan jari kelima yang mempunyai satu lipatan (20%), sendi jari
yang hiperekstensi, jarak antara jari ibu kaki dengan jari kedua yang terlalu
jauh, dan dislokasi tulang pinggul (6%).
Bagi panderita sindrom Down, biasanya pada kulit mereka didapatkan
xerosis, lesi hiperkeratosis yang terlokalisir, garis garis transversal pada
telapak tangan, hanya satu lipatan pada jari kelima, elastosis serpiginosa,
alopecia areata, vitiligo, follikulitis, abses dan infeksi pada kulit yang rekuren.
Retardasi mental yang ringan hingga berat dapat terjadi. Intelegent
quatio (IQ) mereka sering berada antara 20 85 dengan rata-rata 50.
Hipotonia yang diderita akan meningkat apabila umur meningkat. Mereka
sering mendapat gangguan artikulasi.
Penderita sindrom Down mempunyai sikap atau prilaku yang spontan,
sikap ramah, ceria, cermat, sabar dan bertoleransi. Kadang kala mereka akan
menunjukkan perlakuan yang nakal dengan rasa ingin tahu yang tinggi
Infantile spasms adalah yang paling sering dilaporkan terjadi pada
anak anak sindrom Down sementara kejang tonik klonik lebih sering
didapatkan pada yang dewasa.
Tonus kulit yang jelek, rambut yang cepat beruban dan sering gugur,
hipogonadism, katarak, kurang pendengaran, hal yang berhubungan dengan
hipothroidism yang disebabkan faktor usia yang meningkat, kejang,
neoplasma, penyakit vaskular degeneratif, ketidakmampuan dalam melakukan
sesuatu, pikun, dementia dan Alzheimer dilaporkan sering terjadi pada
penderita sindrom Down. Semuanya adalah penyakit yang sering terjadi pada
orang orang lanjut usia.
Penderita
sindrom
Down
sering
menderita
Brachycephaly,
microcephaly, dahi yang rata, occipital yang agak lurus, fontanela yang besar
dengan perlekatan tulang tengkorak yang lambat, sutura metopik, tidak
mempunyai sinus frontal dan sphenoid serta hipoplasia pada sinus maksilaris.
Mata pasien sindrom Down bentuknya seperti tertarik ke atas (upslanting) karena fissura palpebra yang tidak sempurna, terdapatnya lipatan
Immunodefisiensi
Penderita sindrom Down mempunyai risiko 12 kali lebih tinggi
dibandingkan orang normal untuk mendapat infeksi karena mereka
Sistem Gastrointestinal
Kelainan pada sistem gastrointestinal pada penderita sindrom Down
yang dapat ditemukan adalah atresia atau stenosis, Hi rschsp rung disease
(<1%), TE fistula, Meckel divertikulum, anus imperforata dan juga
omphalocele.
Selain itu, hasil penelitian di Eropa dan Amerika didapatkan
prevalensi mendapat Celiac disease pada pasien sindrom Down adalah sekitar
5-15%. Penyakit ini terjadi karena defek genetik, yaitu spesifik pada human
leukocyte antigen (HLA) heterodimers DQ2 dan juga DQ8. Dilaporkan juga
terdapat kaitan yang kuat antara hipersensitivitas dan spesifikasi yang jelek.
Sistem Endokrin
Tiroiditis Hashimoto yang mengakibatkan hipothyroidism adalah
gangguan pada sistem endokrin yang paling sering ditemukan. Onsetnya
sering pada usia awal sekolah, sekitar 8 hingga 10 tahun. Insidens
ditemukannya Graves disease juga dilaporkan meningkat. Prevelensi
mendapat penyakit tiroid seperti hipothirodis kongenital, hipertiroid primer,
autoimun
tiroiditis,
dan
compensated
hypothyroidism
atau
Gangguan Psikologis
Kebanyakan anak penderita sindrom Down tidak memiliki gangguan
psikiatri atau prilaku. Diperkirakan sekitar 18-38% anak mempunyai risiko
mendapat gangguan psikis. Beberapa kelainan yang bisa didapat adalah
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Oppositional Defiant
Disorder, gangguan disruptif yang tidak spesifik dan gangguan spektrum
Autisme.
Trisomi 21 mosaik
Trisomi 21 mosaik biasanya hanya menampilkan gejala gejala
sindrom Down yang sangat minimal. Kondisi ini sering menjadi kriteria
diagnosis awal bagi penyakit Alzheimer. Fenotip individu yang mendapat
trisomi 21 mosaik manggambarkan persentase sel sel trisomik yang terdapat
dalam jaringan yang berbeda di dalam tubuh.
7. Perawatan Medis
Walaupun berbagai usaha sudah dijalankan untuk mengatasi retardasi
mental pada penderita sindrom Down, masih belum ada yang mampu
mengatasi kondisi ini. Walau demikian usaha pengobatan terhadap kelainan
yang didapat oleh penderita sindrom Down akan dapat memperbaiki kualitas
hidup penderita dan dapat memperpanjang usianya.
Pemeriksaan Kesehatan Reguler pada Anak Penderita Sindrom Down
Beberapa pemeriksaan secara reguler dapat dilakukan untuk
memantau perkembangan tingkat kesehatan penderita sindrom Down, baik
anak ataupun dewasa. Beberapa hal yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
audiologi, pemeriksaan optalmologi secara berkala sebagai pencegah
keratokonus, opasitas kornea atau katarak. Untuk kelainan kulit seperti
follikulitis, xerosis, dermatitis atopi, dermatitis seboroik, infeksi jamur,
vitiligo dan alopesia perlu dirawat segera. Masalah kegemukan pada penderita
15
resistensi
pada
vaskular
pulmonari
dapat
dideteksi,
16
17
Sekitar 8 persen dari seluruh anak usia lahir hingga 6 tahun di dunia
memiliki masalah perkembangan dan keterlambatan pada satu atau lebih area
perkembangan.2 Sekitar 1-3 % anak usia 0-5 tahun di dunia mengalami GDD.5
Sementara di Indonesia khususnya di Jakarta, telah dilakukan
Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak (SSDIDTK).
Hasilnya, dari 476 anak yang diberi pelayanan SDIDTK, ditemukan 57
(11,9%) anak dengan kelainan tumbuh kembang. Adapun lima jenis kelainan
tumbuh kembang yang paling banyak dijumpai adalah, Delayed Development
(tumbuh kembang yang terlambat) sebanyak 22 anak, Global Delayed
Development sebanyak 4 anak, gizi kurang sebayak 10 anak, Mikrochepali
sebanyak 7 anak dan anak yang tidak mengalami kenaikan berat badan dalam
beberapa bulan terakhir sebanyak 7 anak.4
Prevalensi KPG sekitar 5-10% pada anak di seluruh dunia, sedangkan di
Amerika Serikat angka kejadian KPG diperkirakan 1%-3% dari anak-anak
berumur<5 tahun. Penelitian oleh Suwarba dkk. di RS Cipto Mangunkusumo
Jakarta mendapatkan prevalensi KPG adalah 2,3 %. Etiologi KPG sangat
bervariasi, sekitar 80% akibat sindrom genetik atau abnormalitas kromosom,
asfiksia perinatal, disgenesis serebral dan deprivasi psikososial sedangkan
20% nya belum diketahui. Sekitar 42% dari etiologi keterlambatan
perkembangan global dapat dicegah seperti paparan toksin, deprivasi
psikososial dan infeksi intra uterin, serta asfiksia perinatal.
3. Etiologi
Perkembangan
terlambat
terjadi
karena
faktor-faktor
yang
18
3. Masa pasca persalinan (post natal) : Pola asuh yang salah dan infeksi,
gangguan syaraf dan perilaku karena pengaruh lingkungan yang tidak
optimal.
Terdapat beberapa penyebab yang mungkin menyebabkan Global
Delayed Development dan beberapa penyebab dapat diterapi. Oleh karena itu,
pengenalan dini dan diagnosis dini merupakan hal yang penting. Penyebab
yang paling sering adalah abnormalitas kromosom dan malformasi otak. Hal
lain yang dapat berhubungan dengan penyebab GDD adalah keadaan ketika
perkembangan janin dalam kandungan. Beberapa penyebab lain adalah infeksi
dan kelahiran prematur.4
Tabel 1. Penyebab KPG menurut Forsyth dan Newton, 2007 (dikutip dari
Walters AV, 2010)
Kategori
Komentar
Genetik atau Sindromik
Sindrom yang mudah diidentifikasi,
Teridentifikasi dalam 20% dari
misalnya Sindrom Down
mereka yang tanpa tanda-tanda Penyebab genetik yang tidak terlalu
neurologis, kelainan dismorfik,
jelas pada awal masa kanak-kanak,
atau riwayat keluarga
misalnya Sindrom Fragile X,
Sindrom Velo-cardio-facial (delesi
22q11),Sindrom Angelman,
Sindrom Soto, Sindrom Rett,
fenilketonuria maternal,
mukopolisakaridosis, distrofi
muskularis tipe Duchenne, tuberus
sklerosis, neurofibromatosis tipe 1,
dan delesi subtelomerik.
Metabolik
Skrining universal secara nasional
Teridentifikasi dalam 1% dari
neonatus untuk fenilketonuria
mereka yang tanpa tanda-tanda
(PKU) dan defisiensi acyl-Co A
neurologis, kelainan dismorfik,
Dehidrogenase rantai sedang.
atau riwayat keluarga
Misalnya, kelainan siklus/daur urea
Endokrin
Terdapat skrining universal neonatus
untuk hipotiroidisme kongenital
Traumatik
Cedera otak yang didapat
Penyebab dari lingkungan
Anak-anak memerlukan kebutuhan
dasarnya seperti makanan, pakaian,
kehangatan, cinta, dan stimulasi
untuk dapat berkembang secara
19
Malformasi serebral
Palsi Serebral dan Kelainan
Perkembangan Koordinasi
(Dispraksia)
Infeksi
Toksin
normal
Anak-anak tanpa perhatian, diasuh
dengan kekerasan, penuh
ketakutan, dibawah stimulasi
lingkungan mungkin tidak
menunjukkan perkembangan yang
normal
Ini mungkin merupakan faktor yang
berkontribusi dan ada bersamaan
dengan patologi lain dan
merupakan kondisi yaitu ketika
kebutuhan anak diluar kapasitas
orangtua untuk dapat
menyediakan/memenuhinya
Misalnya, kelainan migrasi neuron
Kelainan motorik dapat mengganggu
perkembangan secara umum
Perinatal, misalnya Rubella, CMV,
HIV
Meningitis neonatal
Fetus: Alkohol maternal atau obatobatan saat masa kehamilan
Anak: Keracunan timbal
20
Deteksi Dini
Deteksi dini merupakan suatu upaya yang dilaksanakan secara
komprehensif untuk menemukan penyimpangan tumbuh kembang dan
mengetahui serta mengenal faktor resiko pada anak usia dini. Melalui deteksi
dini dapat diketahui penyimpangan tumbuh kembang anak secara dini,
sehingga upaya pencegahan, stimulasi, penyembuhan serta pemulihan dapat
diberikan dengan indikasi yang jelas pada masa proses tumbuh kembang.
Penilaian pertumbuhan dan perkembangan meliputi dua hal pokok, yaitu
penilaian pertumbuhan fisik dan penilaian perkembangan.
Secara umum, keterlambatan perkembangan umum pada anak dapat dilihat
dari beberapa tanda bahaya (red flags) perkembangan anak sederhana seperti
yang tercantum di bawah:
Tanda bahaya perkembangan motorik kasar
1.
2.
3.
4.
5.
21
2.
3.
Orang tua masih tidak mengerti perkataan anak pada usia 30 bulan
Tanda bahaya bicara dan bahasa (reseptif)
1.
Perhatian atau respons yang tidak konsisten terhadap suara atau bunyi,
misalnya saat dipanggil tidak selalu member respons
2.
Kurangnya join
attention atau
kemampuan
berbagi
perhatian
atau
22
Berbagai metode skrining yang lebih mutakhir dan global untuk deteksi dini
gangguan bicara juga dikembangkan dengan menggunakan alat bantu atau
panduan
skala
khusus,
misalnya:
menggunakan
DDST
(Denver
dalam beberapa hal. Padahal beberapa pasien seringkali merasa tidak nyaman
bila di perhatikan. Akhirnya membuat orang tua sekaligus dokter untuk agar
lebih jeli dalam melihat gejala dan hal yang dilakukan oleh pasien tersebut.
Skrining prosedur yang dilakukan dokter, dapat membantu menggali gejala
dan akan berbeda jika skrining dilakukan dalam sekali kunjungan dengan
skrining dengan beberapa kali kunjungan karena data mengenai panjang
badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas dan berat badan. Mengacu pada
pengertian KPG yang berpatokan pada kegagalan perkembangan dua atau
lebih domain motorik kasar, motorik halus, bicara, bahasa, kognitif, sosial,
personal dan kebiasaan sehari-hari dimana belum diketahui penyebab dari
23
diagnosa
klinik
KPG
terkait
ketidakmampuan
anak
dalam
5. Cara Pemeriksaan
a. Anamnesis
1) Riwayat prenatal dan perinatal, penyakit-penyakit ibu, infeksi
yang pernah diderita.
2) Retardasi mental, kesukaran belajar, pertumbuhan, status gizi,
masalah-masalah sosial. Penyakit-penyakit bawaan (jantung,
CNS, ginjal), kejang-kejang, adanya kemunduran perkembangan.
3) Kepedulian orang tua terhadap anaknya.
b. Pemeriksaan
1) Menetapkan umur anak
2) Pengukuran anthropometri (BB, PB, TB, LK)
3) Penilaian pertumbuhan dan status gizi.
4) Pemeriksaan fisik : bentuk muka, badan, kelainan neurologik, kulit
(cafe au lait kulit, neuro fibromatosis).
5) Pemeriksaan genitalia (gonad, infertility dsb)
c. Patokan tanda-tanda perkembangan terdapat dalam :
1) Buku KIA dan KMS (Kartu Menuju Sehat) : Perkembangan anak
tidak sesuai(terlambat) dengan gambar perkembangan pada usianya.
24
H. Diagnosis Banding
Etiologi dan penyebab dari KPG saat ini belum bisa memprediksi secara
spesifik, gangguan mana saja yang akan terlibat dalam penegakan KPG ini,
terdapat beberapa penyakit atau gangguan dengan gambaran serupa GDD,
namun memiliki beberapa perbedaan yaitu retardasi mental, palsi serebral,
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), dan Autism Spectrum
Disorder (ASD).
1. Retardasi Mental
Suatu keadaan yang dimulai saat masa anak-anak yang ditandai dengan
keterbatasan dalam intelegensi dan kemampuan adaptasi. Menurut kriteria
DSM-IV, retardasi mental adalah fungsi intelektual yang di bawah rata-rata,
terdapat gangguan fungsi adaptasi, onset sebelum umur 18 tahun. Untuk
mengetahui adanya gangguan fungsi intelegensi, digunakan tes IQ (akurat
diatas umur 5 tahun), dengan klasifikasi hasil:
a. Ringan , yaitu IQ 50-70
b. Sedang, yaitu IQ 40-50
c. Berat, yaitu IQ 20-40
25
26
dengan
gangguan
pengucapan.
Dalam
terapi
ini,
terapis
27
28
29
C. Mikrosefali
Definisi
Mikrosefali adalah cacat pertumbuhan otak secara menyeluruh akibat
abnormalitas perkembangan dan proses destruksi otak selama masa janin dan awal
masa bayi. Ukuran kepala lebih dari 3 standart deviasi di bawah rata-rata.
Mikrosefali adalah kasus malformasi kongenital otak yang paling sering
dijumpai. Ukuran otak pada kasus ini relatif amat kecil, dan karena
pertumbuhannya terhenti maka ukuran tengkorak sebagai wadahnya pun juga
kecil (sebenarnya nama yang lebih tepat adalah mikroensefalus). Perbandingan
berat otak terhadap badan yang normal adalah 1 : 30, sedangkan pada kasus
mikrosefalus, perbandingannya dapat menjadi 1 : 100. Bila kasus bisa hidup
sampai usia dewasa, biasanya berat otaknya hanya kurang dari 900 gram (bahkan
ada yang hanya 300 gram).
Otak mikrosefalik selalu lebih ringan, dapat serendah 25 % otak normal.
Jumlah dan kompleksitas girus korteks mungkin berkurang. Lobus frontalis adalah
yang
paling
parah,
serebelum
sering
kali
membesar
tak
seimbang.
Pada mikrosefali akibat penyakit perinatal dan postnatal dapat terjadi kehilangan
neuron dan gliosis korteks serebri.
Mikrosefali yang paling parah cenderung terjadi pada bentuk yang
diwariskan resesif. Penderita anak memperlihatkan dahi yang landai ke belakang
dan telinga yang besar tak sebanding. Perkembangan motorik sering kali baik,
tetapi retardasi mental secara progresif makin nyata dan sering kali berat.
Etiologi
Berbagai kondisi dalam tabel 1 harus dipertimbangan dalam diagnosis
banding bayi atau anak mikrosefali. Dahi yang landai ke belekang, telinga
yangbesar,
dan
pertalian
darah
pada
orang
tua,
mengarah
pada
kranium,
pungsi
lumbal,
tes
serologis
berguna
dalam
30
31
mempengaruhi
pertumbuhan
struktur
makroskopik
otak
dan
32
Diagnosis Banding
Mikrosefali harus dibedakan dari ukuran kepala yang kecil sekunder
dari sinostosissutura sagitalis dan koronarius.
Sinostosis biasanya terjadi pranatal dan diketahui setelah dilahirkan.
Perubahan bentuk tengkorak disebabkan ekspansi jaringan otak yang tumbuh
terhalang oleh penutupan sutura. Pada stadium permulaan perubahan bentuk
tengkorak merupakan kompensasi untuk mencegah tekanan intrakranial yang
meninggi.
berlangsung
sampai
berbulan-bulan,
namun
kompensasi
ini
bisa
intrakranial sudah meninggi dalam minggu pertama sesudah lahir. Akibat tekanan
intrakranial yang meninggi akan terlihat iritabilitas, muntah, eksoftalmus akibat
tekanan pada orbita, retardasi mental dan motorik, kejang. Gangguan visus dapat
terjadi akibat tertariknya N II atau sebagai akibat papil N II karena tekanan
intrakranial yang meninggi.
Terapi
Tak satupun bentuk mikrosefali dapat diobati,1 pengobatan yang dilakukan
yaitu simptomatik. Untuk kejang diberi antikonvulsan. Selanjutnya dilakukan
fisioterapi, speech therapy dan sebagainya.
Prognosis
Bayi yang dilahirkan dengan mikrosefali biasanya tidak bisa hidup lama,
beberapa langsung meninggal setelah lahir, 1 dan kebanyakan dari mereka yang
masih bisa hidup mengalami retardasi mental dan kelainan motorik seperti
hemiplegia, diplegia spastik. Mikrosefalibiasanya disertai dengan kelainankelainan lain sebagai suatu sindrom.
Pencegahan
33
34
Shevell MI. The evaluation of the child with a global developmental delay.
Seminar Pediatric Neurology. 1998;5:2126.
Fenichel GM. Psychomotor retardation and regression. Dalam: Clinical Pediatric
Neurology: A signs and symptoms approach. Edisi ke-4.Philadelphia: WB
Saunders; 2001.h.11747.
Shevell M, Ashwal S, Donley D, Flint J, Gingold M, Hirzt D, dkk. Practice
parameter: Evaluation of the quality standards subcommittee of the
American Academy of Neurology and the practice committee of the child
neurology society. Neurology 2003;60:67-80.
Suwarba IGN, Widodo DP, Handryastuti RAS. Profil klinis dan etiologi pasien
keterlambatan perkembangan global di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta. Sari Pediatri 2008;10:255-61.
Melati D, Windiani IGAT, Soetjiningsih. Karakteristik Klinis Keterlambatan
Perkembangan Global Pada Pasien di Poliklinik Anak RSUP Sanglah
Denpasar. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana Bali
Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan RI.
2005.
Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Dalam: RanuhIGN, penyunting. Tumbuh
kembang anak. Jakarta: EGC; 1995. h. 1-32.
Walters AV. Development Delay: Causes and Identification. ACNR 2010;
10(2);32-4.
Mengenal Keterlambatan Perkembangan Umum pada Anak. Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Indonesia. [Available from]: URL: http //idai.or.id/publicarticles/seputar-kesehatan-anak/mengenal-keterlambatan-perkembanganumum-pada-anak.html.
First LR, Palrey JS. Current Concepts: The Infant or Young Child with
Developmental Delay. The New England Journal of Medicine 1994; 7478483.
Srour M, Mazer B, Shevell MI. Analysis of clinical features predicting etiologic
yield in the Assessment of global development delay. Pediatrics
2006;118:139-45.
35
Menkes JH. Textbook of Child Neurology. 4th. ed. Philadelphia: Lea & Febiger
1990
1998-2011 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Am
J Med Genet 1998 Nov 16;80(3):213-7, Department of Genetics, Emory
University, Atlanta, Georgia, USA. Down Syndrome Abstract of the Month:
Dec 1998, viewed on 3 April 2009
Am J Obstet Gynecol. 1987 Sep;157(3):648-55. Fetal echocardiographic
screening for congenital heart disease: the importance of the four-chamber
view. Copel JA, Pilu G, Green J, Hobbins JC, Kleinman CS.
Andriolo RB et al: Aerobic exercise training programmes for improving physical
and psychosocial health in adults with Down syndrome. Cochrane
Database System Rev 2005;(5):CD005 176. [PMID: 16034968]
Baliff JP et al: New developments in prenatal screening for Down syndrome. Am J
Clin Pathol 2003;120(Suppl):S14. [PMID: 15298140]
British Heart Journal, British Heart Journalheart.bmj.com Br Heart J 1976;38:32-38
doi: 10.1 136/hrt.38. 1.32 Research Article, Congenital heart disease in
Down's syndrome by H B Laursen
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Down Syndrome. Created
3/11/09
Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2006, Heart-Related Syndromes
Down Syndrome (Trisomy 21), viewed on 11 April 2009
Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics 3rd edition: by Harry Skinner (Editor)
Publisher: Appleton & Lange (June 20, 2003)
Current Medical Diagnosis & Treatment 2007, Forty-Sixth Edition
Current Pediatric Diagnosis & Treatment 16th Ed: William W. Hay Jr, et al By
McGraw-Hill Education - Europe 2002
Encyclopedia of Public Health, Edited By Lester Breslow, Volume III, L R, 2002
Freeman SB, Taft LF, Dooley KJ, Allran K, Sherman SL, Hassold TJ, Khoury MJ,
Saker DM (1998), Population-based study of congenital heart defects in
Down syndrome
Tolmie JL: Down syndrome and other autosomal trisomies. In: Emery and
Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics, 5th ed. Rimoin
DL et al (editors). Churchill Livingstone, 2006.