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I.
ENTREVISTA PSIQUITRICA.
Los pacientes esperan que sus mdicos sean humanos, y sensibles a sus problemas.
Es imp. desarrollar estas destrezas:
1. Empata
2. Cdtas. no verbales: que comuniquen preocupacin y calidez
3. Capacidad de reflejar emociones: nombrar la emocin que est presentando el paciente,
con la intencin de comprender cmo se siente, responder adecuadamente apenas
expresa una emocin.
4. Legitimacin: aceptar y validar la emocionalidad del paciente.
5. Apoyo personal: que el paciente capte que el mdico est en disposicin de ayudarlo.
Disposicin de entendimiento y ayuda, de manera racional y efectiva.
6. Trabajo en equipo: la tarea del diag. y del tratamiento, como una tarea en conjunto, lo
que permite aumentar la colaboracin del paciente.
7. Respeto: que el paciente. sienta que el mdico. lo respeta a l y a sus problemas, que no
lo descalifica humanamente, ni considera banales sus molestias.
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3. Responder a las emociones del pcte.: cuando ste reconoce que no lo cumpli,
valorando el esfuerzo realizado y se construye una alianza de trabajo para resolver las
dificultades.
4. Explicitar un compromiso de parte del paciente: buscar un plan acorde a su realidad,
buscar elementos que lo motiven y obtener una declaracin explcita de quiere
continuar tratando.
5. Negociar soluciones a las situaciones que involucran recada: planificacin concreta
6. Afirmacin de intenciones de cumplir con el plan acordado. Revisar paso por paso
indicaciones y fijar controles.
Estructura de la Entrevista: Modelo de Lipkin
-
1. Apertura de la entrevista:
Saludo, presentacin.
Lugar fsico adecuado, sin interrupciones
crear un clima emocional adecuado
aclarar objetivos y propsito de la entrevista
2. Motivo de consulta y enfermedad actual
determinar motivo de consulta, y ver qu otras quejas trae el paciente.
revisin de otros problemas, lo que ayuda a no cometer errores de diagnsticos.
Explorar su respuesta emocional y responder a ella
una vez que se ha hecho un listado de todos los problemas, se ve cual es la prioridad, se
negocian y llega a un acuerdo
3. Cuerpo de la entrevista
Importancia de reformular la historia del proceso mrbido y de unir los sntomas con el
contexto vital. La enfermedad surge dentro de una biografa y muchos sntomas son
slo comprensibles dentro del ciclo vital de individuos o de sus familias.
Es importante evaluar el impacto de la enfermedad en su calidad de vida (preguntas en
+), en las relaciones interpersonales, en lo laboral, su adaptacin sexual y estabilidad
emocional. Esto aportara elementos para motivar al paciente a seguir su tratamiento,
influye en la decisin de cmo plantear el diagnstico y el plan teraputico.
II.
Trastornos de la percepcin
a) Trastornos cuantitativos de la percepcin
Aceleracin de la percepcin: Aumento del nmero de percepcin por unidad de tiempo,
pero hay menos fijacin anmica y mayor riego de error perceptivo.
Retardo de la percepcin: Disminucin del nmero de percepciones por unidad de
tiempo, no se logra una buena percepcin de conjunto, por lo que hay menos fijacin
anmica y mayor riego de error perceptivo.
Intensificacin de la percepcin: hiperestesia: Aumento en la intensidad de la percepcin.
Debilitamiento de la percepcin: Disminucin en la intensidad de la percepcin.
b) Trastornos cualitativos de la percepcin
Ilusiones: percepcin distorsionada o falseada de un objeto real. Esto se da en relacin a
la atencin, afectividad y ccia. Existen 3 tipos:
* Ilusin por inatencin: el debilitamiento de la atencin dificulta la captacin ntida
y favorece el error perceptivo.
* Ilusin catatmica: pese a una captacin sensorial perfecta, hay una carga afectiva
que predispone a una falsa percepcin, agregando atributos que no pertenecen a la
sensacin real y que se relacionan con el estado afectivo dominante.
* Ilusiones onricas: la captacin sensorial es perfecta, pese a lo dual el compromiso
de la ccia predispone a una percepcin distorsionada o falseada del objeto real.
Alucinacin: percepcin sin objeto real. Son independientes de la voluntad, y admitidas
pasivamente por el individuo. Tiene corporeidad y aparece en el espacio externo del
individuo. Juicio de realidad puede variar, desde una completa certeza de la realidad
apodptica, pasar por la duda, hasta considerarlas irreales (alucinosis)
Segn el rgano sensorial comprometido podemos identificar alucinaciones:
Auditivas: percepcin auditiva sin el estmulo externo correspondiente. Pueden
ser elementales (sonidos), comunes (voces o ruidos conocidas) y verbales
(murmullos, voces). Rara vez son gratas, generalmente insultan.
Visuales: las imgenes pueden ser inmviles o en movimiento, superficiales o en
perspectiva. Generalmente son experimentadas como fuera del propio cuerpo.
Olfativas y gustativas: pueden ser placenteras o desagradables.
Tctiles: percepcin de hormigueo o perforacin por ejemplo. Generalmente son
experimentadas como fuera del propio cuerpo.
Cinestesicas: percepcin propioceptiva y enteroceptivas sin el estmulo externo
correspondiente (sensacin de estar petrificado, ser de oro.)
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PERCEPCIONES
Son corpreas
Aparecen en el espacio objetivo externo
Diseo determinado estn completas, con
detalles
Tiene la frescura sensorial de los elementos
de la sensacin
Son constantes y se pueden retener
fcilmente
REPRESENTACIONES
Son incorpreas
Aparecen en el espacio subjetivo interno
Diseo indeterminado, incompletas slo con
algunos detalles
No tienen la frescura sensorial de los
elementos de la sensacin
Se descomponen y deben ser creadas
siempre de nuevo
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4.- Pensamiento
Flujo de ideas, smbolos y asociaciones dirigidas hacia un fin y que se expresan a
travs del lenguaje o a travs de la accin. Para se calificado como normal, el pensamiento
debe seguir la secuencia del discurso, respetando las reglas de la lgica, con una cierta
velocidad y con contenidos que reflejan una adecuada cc de realidad y una sensacin de
que el sujeto maneja sus ideas egosintnicamente.
Niveles del pensamiento
a- Estructura del p#.(lgica secuencial: uso de palabras, sntesis, principios lgicos,
orientacin finlisticas, no contradiccin)
b- Velocidad del p#. (debe ser concordante con el entorno)
c- Contenido del p#.(ideas: se constituyen desde una vivencia de la realidad que se
traduce en un juicio de realidad)
d- Control del p#.(control de las ideas)
e- Lenguaje (tiene como principal funcin expresar p#). Est entremedio del
pensamiento y lo psicomotriz.
Psicopatologa del pensamiento (en cada uno de los niveles)
a) Trastornos en la estructura del p#:
P# circunstancial: incapacidad de distinguir entre lo esencial y lo accesorio, detallista,
muchas ideas relacionadas, pero dan mucho rodeo.
P# tangencial: el flujo de ideas cursa al margen del tema en cuestin, como su se evitara
la respuesta.
P# escamoteador: Actitud oposicionista, evita el tema, pero si el terapeuta quiebra sus
propsito, habla detalladamente de eso.
Pararrespuesta o parafasia: Se responde con un contenido que no tiene nada que ver con
lo preguntado. A veces parece tener relacin, pero es siempre tangencial.
P# concreto: ausencia de razonamiento deductivo, inductivo y por analoga. Trastorno en
la capacidad de abstraccin y generalizacin
Concretismo reificante: consiste en transformar lo abstracto en cosas concretas. Ej: qu
da es hoy? El da en que viene las visitas.
P# perseverativo: repeticin persistente de palabras, frases o ideas, como si se hubiera
pegado.
P# restringido o pobreza de P#: significativa falta de ideas, tema limitados.
P# pueril: contenidos muy simples y elementales, falta de elaboracin.
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Ideas deliroides
Ideas deliriosas
-Son comprensibles de -Son comprensibles con el
procesos relacionados con estado afectivo, pero los
la afectividad
fenmenos son privativos
del enfermo, por lo que es
ms difcil precisar la
relacin de la idea con el
estado afectivo del paciente.
- Suelen guardarse en la
-Surgen en el perturbado de
intimidad
la conciencia (cc alterada y
enferma)
- No se argumentan
-Son concordantes con lo
coordinadamente ni se
afectivo.
verifican
Ideas delirantes primarias: (hay lo mismo para lo deliroide y lo delirioso)
- Percepciones delirantes: son autntucas percepciones, pero el paciente les da un
significado anormal
- Ocurrencias delirantes: el sgdo especial y anormal se le da a experiencias internas del
paciente, como sueos, fantasas.
Ideas delirantes en relacin al contenido (tipo de delirio):
I.-Significacin del contenido delirante en relacin a si mismo:
* Delirio de culpa: relacionado con la ccia moral. Ej: haber fracasado.
* Delirio hipocondraco: relacionado con la vivencia de salud fsica y corporal. Ej: estar
enfermo.
* Delirio nihilista: relacionado con la vivencia de vitalidad. Ej: ruina fsica.
* Delirio de ruina: relacionado con la confianza en poder obtener
* Delirio de filiacin: relacionado con la pertenencia a un grupo recursos social, familiar o
cultural. Ej: pobreza.
. Ej: descendientes poderosos.
* Delirio de grandeza o megalomana: relacionado con la vivencia de la propia vala. Ej:
ser rey.
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* Delirio mstico o religioso: relacionado con la vivencia con seres sobrenaturales. Ej: ser
Jess.
* Delirio de preez: embarazo.
* Delirio de transformacin o metamorfosis: relacionado con la vivencia de identidad del
yo. Ej: ser otra persona, me cambiaron la cara.
* Delirio de escisin o fragmentacin: relacionado con la unidad del yo. Ej: estar
multiplicado
* Delirio de control o de influencia: relacionado con la vivencia de lmites del yo. Ej:
fuerzas extraas que influyen sobre l.
II.-Significacin del contenido delirante hacia el entorno:
* Desrealizacin y temple delirante: entorno transformado, resulta extrao e inslito.
* Delirio de referencia: eventos del medio ambiente dirigidos hacia l. Ej: el seor del
tiempo me habla a mi
* Delirio de celos.
* Delirio erotomaniacos: est enamorado de mi.
* Delirio de persecucin.
d) Trastornos en el control del P#
Obsesiones: vivencias imperativos que el paciente no puede controlar ni liberarse, las
cuales considera absurdas o al menos como dominantes y persistentes de un modo
injustificado. Se clasifican en:
ii.
iii.
iv.
P# obsesivos.
Impulsos obsesivos o compulsiones
Temores obsesivos o fobias.(acarofobia, algiofobia, acuafobia, claustrofobia,
eritrofobia, lalofobia, misofobia, nictofobia, patofobia, tafofobia, acmofobia)
v.
Actos obsesivos.( realizados a base de impulsos y temores obsesivos)
vi.
Ritos obsesivos: las ejecuciones del acto obsesivo tiene las caractersticas de un
rito
vii.
Ideas fijas: idea que aflora a la mente de forma reiterada con repercusin afectiva.
Pseudo obsesiones: vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni impedir
pero sin embargo no las vive con el carcter de absurdo propio de la obsesin
verdadera. No son egodistnicas, por lo que se asume pasivamente sin luchar contra
ellas.
e) Trastornos del lenguaje
Trastorno del lenguaje hablado:
- afasia: incapacidad para reconocer el significado de las palabras. Puede ser de brocca,
motora, global, aislada, de wernicke, sensorial, de conduccin y nominal.
Trastorno del lenguaje escrito:
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6.- Psicomotricidad
Hablar de psicomotricidad es referirse a la accin, la cual puede realizarse mediante
ACTOS:
1. Instintivos: sin aprendizaje previo, ejecucin perfecta, hereditarios, especficos y
comunes a todas las personas, invariable, automtico (independiente de la voluntad)
2. Habituales: implican aprendizaje que los lleva a distintos grados de complejidad y
perfeccin. Su primera etapa depende de la voluntad para ser luego automticos.
3. Voluntarios: condicionados y dirigidos por la voluntad (estn bajo la vigilancia del
yo). Implican el discernimiento de instancias instintivo-tendenciales y afectivas
(cada vez que aparecen como determinantes de actos, pueden entrar en conflicto con
el medio ambiente o con valores culturales internalizados) en cuanto a posibilidad
de realizacin, seleccin y decisin consecuente.
La psicomotricidad es la expresin final de una serie de instancias psicolgicas que
nos permite inferir la instintividad, las pulsiones o tendencias, los afectos y las direcciones
de la voluntad. Expresan rasgos de la personalidad, de la percepcin del mundo y
caractersticas del pensamiento, adems de aportar informacin general de la funcionalidad
del sistema nervioso central y perifrico.
Psicopatologa de la Psicomotricidad
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Psicopatologa de la memoria
A) Trastornos cuantitativos:
1) Amnesia de fijacin: trastorno de la memoria que afecta la capacidad de fijacin, por lo
que se imposibilita la evocacin de hechos reciente, conservando la capacidad para
evocar hechos antiguos. Tambin se lo denomina amnesia antergrada, por la
inoperabilidad de la memoria frente a hechos por venir. Por ejemplo, lo que almorc
hoy.
2) Amnesia de conservacin: tipo de amnesia de evocacin, en que la memoria pierde su
capacidad de mantener a travs del tiempo un material que ha sido fijado, el paciente se
queja de que se le olvidan las cosas que hace poco tiempo haba aprendido. Por
ejemplo, lo que com ayer.
3) Amnesia de evocacin: incapacidad de actualizar hechos pasados que s estn
conservados, y que el paciente ha evocado en otros momentos. El paciente se extraa de
que un hecho que habitualmente recordaba y le era familiar, de pronto no pueda traerlo
al presente. Tambin se le llama amnesia retrgrada, por la inoperabilidad de la
memoria en relacin a hechos que ya pasaron.
4) Hipomnesia: disminucin en la capacidad de memorizacin, debido a dificultad en la
memoria de fijacin y evocacin. Se relaciona con factores como atencin,
concentracin, estado afectivo, etc.
5) Hipermnesias: hiperfuncin de la memoria, pero no un aumento de la capacidad de ella,
sino de la capacidad de evocacin. Por ejemplo, visiones panormicas la vida antes de
morir
6) Hipermnesia prodigiosa: capacidad de memorizacin fuera de lo comn, para ciertos
temas o reas, dada por el inters en el tema y el uso de reglas mnemotcnicas.
7) Amnesias diferenciadas: trastornos de la memoria, donde se afectan los recuerdos
correspondientes a una determinada rea sensorial.
8) Amnesia global: la amnesia afecta tanto a la memoria de fijacin, como a la de
evocacin. Los enfermos muestran mayor o menor grado de orientacin tmporoespacial, dependiendo de la gravedad.
9) Amnesia lacunar o circunscrita: ausencia de recuerdo en un perodo de tiempo preciso
que el paciente refiere como ausencia de actividad psquica en ese tiempo. Por ejemplo,
por el TEC
B) Trastornos Cualitativos:
1) Pseudorreminiscencia: trmino genrico para denominar la rememoracin patolgica de
eventos no acontecidos ni experienciados por el paciente. El trmino integra 3
fenmenos psicopatolgicos de la memoria:
- Pseudologa: mitomana, o mentira patolgica, que se caracteriza por una
deformacin del recuerdo. El paciente refiere hechos, narraciones y
aventuras, modificadas y distorsionadas, agregando detalles inexactos y
cambios que no corresponden a lo que sucedi.
- Fabulacin: el paciente toma por recuerdos autnticos, fantasas de la
imaginacin, se produce una falsificacin retrospectiva.
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Memoria (Vallejos)
Bases de la memoria
Aspectos socioculturales:
El hombre en todas las pocas le ha dado mucha importancia ala memoria, incluso
en sociedades primitivas existan cultos hacia la memoria. Durante el perodo previo a la
letra impresa, la transmisin del conocimiento se basaba en estrategias mnsicas.
Hoy, exmenes, oposiciones y los testimonios judiciales recaen sobre el rendimiento
de la memoria.
Aspectos psicolgicos:
Modelos de comportamiento: Basados en la diferenciacin de varias etapas de memoria,
la llamada de breve y largo plazo, que alcanz su apogeo en el 60-70.
Modelos de Niveles de Codificacin: Los sist. De codificacin intervienen desde el
inicio y son esenciales en todo el proceso. La memoria depende ms de la profundidad
de codificacin que de las etapas o compartimentos. Distingue entre Memoria
episdica que se refiere a informacin dada en una referencia espaciotemporal (dnde y
cundo ocurri algo); Memoria semntica se refiere al bagaje de palabras, smbolos
verbales y relaciones semnticas
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accin emprender. Este fenmeno parece automtico y relacionado con los mecanismos de
alerta cerebral.
Se considera un proceso automtico (segn Posner y Snyder):
- sucede sin intencin
- no origina un conocimiento conciente
- no interfiere en actividad mental en curso.
La atencin consciente posee una capacidad limitada, si aparece un hecho
inesperado se anula. sta responde a las probabilidades de diferentes hechos, elaborndose
una decisin slo cuando tiene lugar un hecho esperado. El enfrentamiento a un hecho
inesperado exige bastante tiempo en el cambio atencional.
El cerebro seleccionar precozmente informacin relevante, y suprime informacin
residual. Este es un mecanismo automtico de eliminacin o atenuacin de la informacin
irrelevante.
Introspeccin
Esta capacidad es uno de los privilegios del cerebro (capacidad innata). Se atienden
a elementos puramente cognitivos (ideas, sentimientos) y simultneamente se atena la
informacin sensorial.
sta es el elemento cardinal en la mayora de las terapias psicolgicas.
Control Cognitivo
Si nuestro cerebro funciona correctamente podemos sustituir una idea por otra. Las
terapias cognitivas usan esto. Esta capacidad para atender e identificar los mdulos
cognitivos es un prerrequisito para cualquier esfuerzo de sustitucin.
Perturbaciones de la atencin
Inatencin
Incapacidad para movilizar la atencin o cambiar de foco de atencin frente a
estmulos externos. Inercia de la atencin (extrema lentitud para movilizarla).
El sujeto parece distrado o ensimismado. Est despierto y aparentemente
concentrado. Si se lo estimula responde.
De origen Orgnico
Es caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto a la desorientacin, prdida
de la memoria y otras alteraciones cognitivas. Parece amnsico o afsico.
La inatencin es uno de los sntomas precoces de la inatencin txica.
De origen Psiquitrico
Acompaa a todos los estados de inhibicin motrica.
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Fatigabilidad
En pacientes con:
- sntomas objetivos y subjetivos de fatiga
- presencia de antecedentes de alteraciones fsicas previos
- alteraciones del humor de tipo depresivo
- referencias a problemas de evocacin o retencin de informacin.
Fatiga mental o sensacin subjetiva de fatiga: hace pensar en un sndrome afectivo o
un trastorno caracterolgico.
4.- Orientacin (Vallejos)
Reconocimiento espaciotemporal
La percepcin de lmite depende tanto de la maquinaria sensorial y de las
experiencias pasadas. Esta percepcin no es uniforme en todos los seres humanos ya que
influye la cultura, pero existen algunos elementos invariantes. Por ejemplo, la orientacin
sobre el propio cuerpo y sobre el yo es un fenmeno universal relacionado con le desarrollo
sensoriomotor y la etapa de formacin de conceptos. Igualmente, la orientacin espacial
depende del correcto funcionamiento de determinadas zonas cerebrales.
El hipocampo es la estructura encargada de consolidar las imgenes topogrficas del
exterior. Adems interviene la memoria y la percepcin.
Modalidades de experiencia temporal
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4.
Desorientacin
Orgnica: Prdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo. En
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se van perfilando a lo largo del desarrollo del sujeto, adquiriendo una fisonoma ms
definida despus de la adolescencia.
-
a) rea del vnculo: Importancia de las relaciones objetales tempranas en la gnesis del
principio de realidad. Se explora la dimensin realidad-irrealidad.
b) rea de las interacciones : Manejo por parte del sujeto de su "propia identidad", que se
refleja y constituye en su actitud dependiente, independiente o ambivalente en relacin
con los dems. Se explora la dimensin dependencia-independencia.
c) rea de las relaciones: Instancias en las que el sujeto muestra una tendencia a acercarse
al otro, deseando contacto estrecho (por sentirlo atractivo y confortable) o eludindolo
(por sentirlo incmodo y/o indiferente). Se explora la dimensin adhesividad-evitacin.
- En la interaccin del sujeto con los objetos y consigo mismo, se van internalizando
las polaridades en forma integrada o escindida, por lo que el origen de la patologa
radicar en la dificultad para integrar ambas polaridades, lo que llevar al sujeto a
vivirlas como antinmicas, lo que lo conduce a adscribirse slo a un extremo de la
dimensin o a conjugar ambos sin interaccin posible, anulando su poder dinmico.
El desarrollo normal de estas dimensiones del Yo se vivencia como una integracin
Dimensiones del Yo
Dimensin realidad-irrealidad
-
Yo maduro y sano: Delimita con precisin y claridad las fronteras que separan la
realidad externa del mundo de la fantasa e imaginacin, lo real de lo irreal. La
percepcin de los dems (mundo externo) y de s mismo corresponde a lo que son los
dems y el s mismo y no a deseos, imaginaciones ni fantasas internas que anulen,
desplacen o confundan tal realidad.
Sin embargo, el Yo puede convivir con ambas reas, aceptando la integracin dialctica
de sus opuestos (pudiendo sentir sin ambivalencia cunto de real hay en lo irreal y de
irreal en lo real).
Esta dimensin tendr caractersticas propias y diferentes segn la etapa del ciclo vital.
El juicio de realidad de un sujeto nos es comunicado a travs de sus ideas, pero en su
elaboracin participa el pensamiento, la afectividad, la percepcin y el Yo (adems de la
conciencia, memoria, atencin, orientacin e inteligencia). La estructura y organizacin
del Yo van a orientar la percepcin y el juicio de realidad.
Principio de realidad: Funcin yoica que se constituye dinmicamente y se expresa a
travs de la dimensin realidad-irrealidad.
El trastorno del juicio de realidad es un trastorno de la ideacin (pensamiento), implica
necesariamente un grave compromiso del principio de realidad del yo, pero su
alteracin puede no provenir de un trastorno del yo, sino de un trastorno afectivo
(ejemplo: idea deliroide que proviene de un trastorno afectivo o la deliriosa, de un
compromiso de conciencia). Tambin un compromiso grave del principio de realidad
puede llevar a un trastorno del pensamiento y, por ende, del juicio de realidad.
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II.
III.
Dimensin actividad-pasividad
-
Yo sano: Capaz de responder a las demandas del medio ambiente, a las actitudes que
requieren de l una actitud activa, alerta y vigilante, lo que implica elaborar planes,
estrategias y elegir la mejor alternativa dentro de las mltiples opciones que se le
presentan o que l mismo crea.. Es capaz de manipular situaciones, eventos y personas
y de superar obstculos con el fin de lograr los objetivos que se ha planteado. Intenta
controlar las circunstancias y el medio ambiente en forma activa (actitud de gobierno).
Sin embargo, tambin puede adquirir una actitud pasiva, donde los intentos
manipulativos son mnimos y se deja llevar por las circunstancias (actitud de
aherrojamiento). No se plantea metas ni objetivos y dejarse llevar pasa a ser una
motivacin, la temporalidad queda postergada, estando el objetivo en el momento
mismo, en el aqu y ahora. Acepta los eventos tal cual llegan, plegndose a su ritmo.
Yo patolgico: adquiere una modalidad activa o pasiva con rigidez y estancamiento, que
obedece a una actitud estereotipada, repetitiva e inflexible que lo lleva a conductas
desadaptativas en relacin a los requerimientos del medio o interioridad.
Dimensin adhesividad-evitacin
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Psicopatologa del yo
Psicopatologa de la dimensin realidad-irrealidad
A-.En relacin al entorno: defectuosa integracin con compromiso en los tres niveles:
1. Trastorno de la apreciacin de la realidad en relacin al entorno: el yo percibe la
realidad con un sesgo. El conflicto reside en apreciar los hechos, personas y objetos desde
una predisposicin interna repetitiva, rgida, poco flexible y obstinada, con dificultad de
enriquecerse en su relacin con ella y enfrentndola con moldes prefijados. Es una
apreciacin parcial de la realidad que compromete la funcionalidad yoica. Ej: el obsesivo
aprecia la realidad como catica, histrico desde lo sensual, narcisista desde las fuentes de
admiracin y rechazo. El yo neurtico omite elementos de la realidad y exalta otros sin
caer en errores de juicio, sino de toma de cuenta.
2. Trastorno del sentido de realidad en relacin al entorno: el yo capta la realidad con un
sesgo que compromete su apreciacin y sentido. Es difcil precisar cual es su propsito
vital, qu busca y de qu manera incorpora el yo los elementos de la realidad para
construir sus proyectos. No se advierte sentido en las reas ms relevantes: la vida
laboral, afectiva, familiar y de amistas, son inestables, discontinuas, inconsistentes, sin
proyeccin, y sin el necesario cuidado que requieren. Este compromiso yoico lo
presentan: lmite, paranoico y esquizotpico.
3. Trastorno del juicio de realidad en relacin al entorno: se ve afectado el cimiento que
permite al yo captar un sentido de realidad y apreciarla. Lo trastornado es la significacin
de lo percibido quedando el yo sumido en la irrealidad. Este compromiso yoico puede
provenir desde lo sintomtico o lo estructural. Este proceso de desintegracin yoica lleva
a las percepciones delirantes primarias, donde el entorno es amenazante y evitado.
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g)
Trastorno de la conciencia corporal
- Despersonalizacin somatopsquica: sentimientos de extraeza, lejana y desvitalizacin
referidos al yo corporal. Suelen tener un carcter global, relacionndose con la totalidad
del yo corporal, siendo excepcionalmente de carcter circunscrito.
- Somatizaciones; el cuerpo es vivido como fuente de dolencias fsicas inexistentes. Los
sntomas pueden comprometer cualquier rgano o funcin. Incluye la hipocondra y
sntomas de conversin.
2. Trastorno del sentido de realidad en relacin a s mismo: no hay compromiso en la
vivencia de significacin, sin embargo, aunque el yo percibe significados no alejados de
la realidad, stos estn distorsionados. El yo tambalea en su propia conciencia de s,
impidindole proyectarse con sentido y destruyndose ms que desarrollndose. Se
deben tener presentes despersonalizaciones, prdidas de lmites, sentimientos de vaco e
inexistencia y compromiso de la identidad, las cuales no se alteran en un grado
psictico pero a veces se confunden. Estos trastornos ocupan un lugar intermedio entre
los trastornos de apreciacin y del juicio de realidad.
3. Trastorno del juicio de realidad en relacin a s mismo
a) Trastorno de la conciencia de pertenencia
- Despersonalizacin alopsquica: desconocimiento, negacin y extraeza frente al propio
yo, que se vive con desconcierto y angustia. Vivencias que cuesta comunicarlas y pedir
ayuda, se refiere como a algo inmutable, ya no soy el mismo. Dan pie a
construcciones delirantes.
- Desrealizacin: el entorno resulta extrao, cambiado; se vive como amenazante, poco
familiar y angustiante, como si no se perteneciera a este mundo, con conviccin
apodctica y sin clara ccia.
- Pensamiento fabricado: impresin de que los pensamientos no vienen de uno, sino que
es otro el que los piensa, siendo un poder extrao el que los presenta ya hechos. No se
es autor de los pensamientos.
- Robo de pensamiento: el paciente deja de ser dueo de sus propios pensamientos, los
cosifica y le pueden ser sustrados. Si le desaparece un pensamiento, lo vive como si
fuese extrado por otro.
- Imposicin de pensamiento: los pensamientos han sido impuestos por una fuerza
extraa a su yo que los hace pensar de tal modo
- Fenmenos de influencia; Incluye trastornos de la ccia de pertenencia en relacin al
pensamiento, accin y voluntad. La influencia la viven como si los obstaculizaran,
inhibieran o facilitaran desde afuera. Un poder extrao e incomprensible los inmoviliza,
petrifica, silencia, etc
b) Trastorno de la conciencia de unidad
- Vivencias de escisin: coexisten en el paciente dos o ms personas, seres o fuerzas, las
cuales viven simultneamente y que habitualmente se oponen. No se experimentan
como una unidad. Se sientes desgarrados, escindidos. Existen duplicaciones o
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b. Histrinico:
-
c. Narcisista:
-
d. Antisocial
-
e. Compulsivo:
-
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Interaccin con los dems: poco expresivo, gentil, formal, convencional, serio,
preocupado de las normas, de la eficiencia, detallista. Excesivamente sumisos
con algunas personas, poseen necesidades afectivas voraces hacia ciertas
personas. Habitualmente se atan a otro dominante (persona, institucin, idea) de
quien dependen para mantenerse estables y motivados.
Interaccin consigo mismo: es pobre, reprimido en su mundo interno, se da poco
espacio y tiempo para recrearse, gozar y relacionarse afectivamente con los
dems, se permite pocos placeres y autoexige mucho.
f. Pasivo- agresivo
-
Ambivalente- Activo.
Actitud bsica: Acciones y estrategias espontneas, cambiantes, que pasan de la
dominacin a la sumisin imprevistamente. Son evitadores, explotadores,
obstinados. Le encanta recibir regalos, adulaciones y beneficios y suele ser lder
de su grupo. Necesita estar trabajando y ligado a algn grupo o institucin. Sin
embargo considera los regalos y adulaciones como comprometedores y no se
siente apoyado en su liderazgo. Se ubica en el polo independiente a travs de
una agresividad indirecta.
Interaccin con los dems: errtica e impredecible. Su dependencia afectiva de
los dems es evidente, pero lucha con ella y trata de demostrar activamente que
no se somete ni necesita a nadie, como si fuera absolutamente independiente. A
primera vista es posible ver que necesita de los dems. Desea intensamente estar
con otros, sin embargo se muestra hostil hacia ellos y los objetos.
Interaccin consigo mismo: alternante. Oscila entre la preocupacin por sus
conductas inadecuadas (con sentimientos de culpa, minusvala y autodesprecio)
y la frustracin, sentimientos de rabia, resentimiento, hostilidad y recriminacin
hacia los dems
Evitador- Pasivo
Actitud bsica: evitador de las relaciones con los dems porque no le atraen ni
posee la capacidad de empatizar en la relacin. Parecen fros, distantes y lejanos.
Sus interese estn centrados en la relacin con las cosas ms que con las
personas, se dedican a hobbies, trabajos y se entregan a su mundo imaginario.
Incapaz de captar matices y diferencias de sus vivencias, tendiendo a aplanar y
homogeneizar los distintos elementos de su experiencia. Incapacidad de
seleccionar, sentir y diferenciar consigo mismo y con los dems
Interaccin con los dems: incapacidad para establecer relaciones sociales. No
expresan sentimientos de cario ni agresivos ni siente los sentimientos,
necesidades y afectos del otro. Sin amigos porque prefiere estar solo, las
personas le son indiferentes.
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b. Evitador
-
Evitador- Activo
Actitud bsica: mantiene la capacidad y el deseo de relacionarse con los dems
pero lo evita activamente porque la relacin lo angustia. Actitud atenta hacia el
medio, expresin tensa y temerosa.
Interaccin con los dems: hipersensitivo a los estmulos sociales, a los
sentimientos y afectos del otro, principalmente a los que tienen matices de
desprecio y rechazo. Por esto tiene una actitud expectante y ansiosa frente a los
dems y los evita y se retira si no recibe incondicionales muestras de
aprobacin. Este retiro lo hace sentirse solo y se le ve como tmido y aprensivo.
Una vez que establece relaciones de mayor confianza es posible ver su extrema
sensibilidad y deseo de relacionarse afectivamente con el otro.
Interaccin consigo mismo: Elude conocerse y estar cerca de s mismo. Precaria
autoestima, se autodesprecia, incapaz y acomplejado. Buscan refugio en su
relacin con las cosas.
c. Orgnico
-
II.
Adhesivo- Activo/Pasivo
Actitud bsica: imantacin, perseverancia e incapacidad de desligarse y
discontinuar una relacin (acercamiento excesivo vivido como agotador por el
otro). Perseveracin afectiva y cognitiva que les hace quedarse pegados en un
estado emocional, un afecto o un impulso. Labilidad emocional y explosiones
agresivas y/o sexuales.
Interaccin con los dems: siente atraccin por relacionarse con el otro, no por
una bsqueda de dependencia sino por una atraccin e imantacin que ejerce el
otro sobre l. Mantener esa relacin es gratificante y posee una especial
dificultad en discontinuarla.
Interaccin consigo mismo: disfrutan solos largos perodos, ensimismamiento en
las fantasas, pensamientos e imaginaciones. Si un nuevo estmulo acapara su
atencin (interno o externo), son cogidos por ste.
Tienen un compromiso psicopatolgico del Yo que afecta las mismas reas que los
trastornos anteriores pero de manera ms grave e intensa. Esta disfuncin es mucho mayor
en el rea de los vnculos que se traduce en una defectiva integracin de la dimensin
realidad- irrealidad, perdiendo el sentido de la realidad. El fronterizo puede atravesar por
micropsicosis an cuando no llega al delirio. La irrealidad del funcionamiento yoico, an
cuando incluye alteraciones de los elementos del vivenciar, apunta a un compromiso ms
bsico, estructural, sostenido y permanente del Yo, que lleva al sujeto a una interaccin y
relacin con los dems y consigo mismo que an cuando no es necesariamente delirante, es
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b. Paranoico
-
c. Esquizotpico
-
Evitador Irreal
Grave evitacin de las relaciones interpersonales y desconexin de s mismo que
puede acercarse al autismo esquizofrnico con su falta de propositividad vital y
desgano. (Es similar al esquizoide). Sin inters por las relaciones con los dems,
aislndose, siendo lejanos y fros, prefiriendo estar solos gran parte del da. No
se entusiasma ni le llama la atencin iniciar o cultivar actividades o relaciones.
d. Orgnico (fronterizo):
-
Adhesivo- Irreal
Grado extremo de perseveracin afectiva, en un estafo emocional o en un
sentimiento, llegando a crepuscularizarse y a perder el control por completo.
Acta impulsivamente por su adhesividad al deseo y la pulsin que le impide
aplazar su satisfaccin. Incapacidad de ver el conjunto por lo que son
irreflexivos y manejan caticamente su realidad. Relaciones conflictivas con los
dems y s mismo. Vnculo con la realidad severamente comprometido por una
definida deficiencia orgnica.
61
Fenmenos de la Angustia
La angustia aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de
agresin al yo personal. Puede emerger en circunstancias diversas.
La angustia, pues, acompaa al hombre en el curso de su existencia.
En los cuadros angustiosos, las conductas regularmente presentes son la angustia
anticipatoria, la evitacin o el escape y el control hipervigilante de la situacin
Podemos sintetizar entonces la naturaleza de la angustia de la forma siguiente:
-Normal (existencial, reactiva =miedo).
-Patolgica
a-.Primaria: a) Reactiva: (reaccin neurtica de angustia).
b) Nuclear: (trast. de ang., crisis de ang., ansiedad gralizada).
b.-Secundaria: (depresin, psicosis, neurosis obsesiva, enfermedades Orgnicas).
1. Angustia de Riesgo
-
62
Angustia normal
Responde a estmulos ambientales, en
situaciones de verdadero riesgo
Promueve una adecuada respuesta de
adaptacin. Es un incentivo para la accin e
incrementa las potencialidades de ejecucin
constructiva. Es creadora
Es proporcional a la amenaza, en su
intensidad y duracin
Es egosintnica. Se vive como legtima y
comprensible
Surge en situaciones extraordinarias
Con correlato fisiolgico que facilita la
adaptacin
Angustia anormal
Ausencia de un estmulo identificable, o
existe uno menor a la respuesta evocada
Interfiere la accin, es paralizante. Bloquea
la iniciativa y tiende a desorganizar la
conducta
63
64
La Angustia Vital
La angustia es de origen interno. Estado de preocupacin que pertenece a la vida
cotidiana y que parece ahora exacerbado. Es estar envuelto por la nada, un presentimiento
de la nada.
Miedo
Angustia
Ante
lo
conocido, Ante lo desconocido,
objeto de riesgo patente amenaza invasora y
difusa
Ms profunda, ,
visceral, fsica y
constrictiva
Predomina lo fsico
Pnico
Ansiedad
Miedo
a
todo.
Amenaza de todas
partes y de ninguna
Ms elevada y libre
Predomina
psquico
lo
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Clasificaciones actuales
Con el DSM III se subdividen en trastornos por angustia (trast de pnico), y
trastornos por ansiedad gralizada, diferenciados por la ausencia o presencia de crisis de
angustia espontneas.
En el DSM IV los trastornos de angustia se amplan con respecto a otras
clasificaciones anteriores con nuevas categoras (estrs agudo, trast de ansiedad debido a
enf mdicas, trast de ansiedad inducidos por sust). Para el diagnostico de crisis de angustia
(ataque de pnico) se admite una crisis durante 1 mes si sigue de ansiedad anticipatoria o
cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis. Asimismo, la agorafobia
se subordina al trast de pnico, si bien puede existir sin historia de pnico, el termino fobia
simple se sustituye por el de fobia especifica y el TOC se mantiene en el contexto de los
trastornos de ansiedad.
El ICD-10, clasifica todos estos cuadros en el epgrafe comn de los Trastornos
Neurticos, secundarios situaciones estresantes y somatomorfos, pero diferenciando con los
trast de ansiedad propiamente dichos (pnico, ansiedad gralizada, trast mixto, ansiosodepresivo), de los trast de ansiedad fbica (agorafobia, fobias sociales, fobias especificas),
el TOC, las reacciones a estrs y adaptacin, los trast somatomorfos, los trast disociativos y
otros trast neurticos. Se crea, adems, una nueva categora, el Trast Mixto Ansiosodepresivo (que no existe en el DSM IV) y la agorafobia tiene un status independiente y no
supeditado al pnico.
Datos epistemolgicos
La angustia y la depresin son dos de los fenmenos morbosos ms frecuentes en la
prctica mdica.
Las mujeres son ms proclives a padecer el trastorno y duplican la cifra de los
varones en las consultas.
Muchos cuadros de aparicin tardos que estn teidos de gran ansiedad no son, en
realidad, trast de angustia, sino depresiones ansiosas.
Etiopatogenia
1.-GENETICA
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2.-BIOLOGA