COLITIS POR HISTOPLASMA CAPSULATUM COMO

PRIMERA MANIFESTACIN DEL SIDA

CASO CLNICO

Enfermedad actual
Paciente masculino

de

75 aos

de

edad es

admitido a

la

Sala

de

Gastroenterologa por presentar un cuadro clnico de aproximadamente 5 meses

de evolucin, caracterizado por evacuaciones diarreicas de color chocolate con
una frecuencia de 2 3 veces/da y que empeoraron paulatinamente en
frecuencia y cantidad hacindose sanguinolentas en el ltimo mes. Durante este
periodo present prdida de peso de 9,1 kg; fiebre no graduada sin predominio
de horario, debilidad generalizada y palidez de tegumentos.

Historia anterior
Antecedentes Personales Patolgicos: Hipertensin arterial diagnosticada
hace 22 aos e insuficiencia cardiaca congestiva. Refiere alergia a las sulfas.
Hbitos personales: Niega tabaquismo, uso de drogas ilcitas y asegura haber
dejado el alcohol hace 18 aos. Niega enfermedad de transmisin sexual.
Antecedentes personales no patolgicos: Labora como ayudante mecnico.
Antecedentes quirrgicos: Niega cirugas o transfusiones.
Medicamentos: Lisinopril 20 mg cada da.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

General: Refiere astenia, fiebre no graduada, prdida de peso de ms
de 9,1 kg en los ltimos 5 meses.
Gastrointestinal: Prdida de peso involuntaria, evacuaciones diarreicas
frecuentes, chocolates y sanguinolentas.
Piel: Refiere palidez cutnea.
Examen Fsico:

Signos Vitales: Pa: 120/70 mm Hg Frecuencia cardiaca: 92 x

Frecuencia respiratoria: 14 x Temperatura corporal: 37,7 C
General: Alerta, fascie caquctica.
Boca: Mucosa oral hmeda, sin lesiones.
Pulmones: Buena entrada y salida de aire bilateral, sin
ruidos agregados.
Corazn: Ruidos cardacos rtmicos, sin soplo ni galope
Abdomen: Excavado, sin lesiones, ruidos hidroareos presentes. Hay
dolor

la

palpacin

en

mesogastrio

hipogastrio.

Se palpa

hepatomegalia, no se palpa bazo ni otras masas.

Rectal: Heces sanguinolentas en la ampolla rectal.
Neurolgico: Orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow: 15/15,
pares

craneales

sin

alteraciones

evidentes,

sensibilidad

general

conservada, reflejos osteotendinosos 2+, fuerza muscular 5/5, sin signos

de irritacin menngea.
Laboratorios
Hemograma:Anemia normoctica. Hematocrito disminuido. Leucopenia
(Tabla 1).

Qumica sangunea y tiempos de coagulacin: Sin hallazgos

relevantes (Tabla 2 y 3).

Examenes

de

Gabinete
Endoscopa digestiva alta: Se evidenci gastritis erosiva antral.
Colonoscopa: Mucosa del ciego y colon ascendente engrosada con
mltiples ulceraciones profundas; colon transverso y descendente con
afectacin segmentaria de reas de inflamacin menos severa que en el
ciego y colon ascendente y reas sanas. Sigmoides sin lesiones al igual
que el recto. Presencia de divertculo en sigmoides (Figura 1.1 y 1.2).
Tomografia computarizada : Se observo hepatomegalia y engrosamiento
de las paredes del colon ascendente y ciego (

Interconsultas
Patologa: Se observ esporas compatibles con Histoplasma capsulatum en la biopsia de colon (Figura 3.1
y 3.2).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La evaluacin de la diarrea crnica es un paciente con las caractersticas descritas, amerita

plantear un diagnstico diferencial que es ms extenso que en un paciente inmunocompetente.
As debe de incluirse en este, las etiologas de tipo infecciosas, neoplsicas e idioptica
El signo y sntoma cardinal de este paciente era la diarrea crnica inflamatoria, evaluada
inicialmente mediante el anlisis de las heces con lo cual se descart parsitos oportunistas,
infeccin bacteriana e infeccin por Clostridium difficile. Ante la sospecha de una colitis,
estaba indicado realizar el estudio endoscpico del colon con toma de biopsia 1. En el
mismo se evidenci la mucosa del colon inflamada y con lceras. La biopsia no report
cambios caractersticos en el tejido que fueran sospechosos de un linfoma o sarcoma, por lo
cual estos diagnsticos fueron descartados. Sin embargo, en el examen microscpico se
evidenci la presencia de esporas compatibles con Histoplasma capsulatum, que ligado a la
sintomatologa del paciente, sugiere el diagnstico definitivo de enteropata por VIH debido a
una infeccin por Histoplasma capsulatum.
TRATAMIENTO
Se administr anfotericina B 40 mg/da hasta alcanzar una dosis acumulada de 1.01 g y luego
se continu con itraconazol en tableta de100 mg va oral cada 12 horas.
Se inici triple terapia con efavirenz en tableta de 600 mg hora sueo, lamivudina 1 tableta de
150 mg cada 12 horas y didanosina en tableta de 40 mg por da.

FICHA DE MONITORIZACION DEL PACIENTE

FICHA N 002

FECHA

REFERENCIA
CLINICO N 00

CASO

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre:

DNI:

paciente masculino

Servicio:
Gastroenterologa
Fecha de
Ingreso:

Cama - 00

Edad: 75 aos

Raza:

H.C.

Fecha de
Evento:

Peso: Kg

Talla

TELF

2. MOTIVO APERTURA
Interacciones Medicamentosas

3. RESUMEN DE HISTORIA
CLINICA

MEDICAMENTO
1
LISINOPRIL

MEDICAMENTO
2
ANFOTERICINA B

MEDICAMENTO
3
ITRACONAZOLi

T.E -

TEV

I
Insidi
oso

C:
Estacion
ario

3.1 SIGNOS Y SINTOMAS

Fiebre, diarrea crnica inflamatoria, ruidos cardiacos rtmicos.

3.2 RELATO DEL HECHO

Evacuaciones diarreicas de color chocolate con una frecuencia de 2 3 veces/da y que

empeoraron paulatinamente en frecuencia y cantidad hacindose sanguinolentas en el
ltimo mes. Durante este periodo present prdida de peso de 9,1 kg; fiebre no
graduada sin predominio de horario, debilidad generalizada y palidez de tegumentos.
3.3 ANTEC. PATOL: hipertensin arterial FACTORES PREDISPONENTES: Polifarmacia,

hace 20 aos, insuficiencia cardiaca

congestiva, hipersensibilidad a las sulfas.
3.4 HABITOS
NOCIVOS:

TABACO
No

DROGAS
ILICITAS:
No

ALCOHOL
dejo
hace 18 aos.

3.5 FUNCIONES
VITALES

P.A

F.C

120/70 mm
Hg

F.R

92

14

OTRO

x minuto

T. 37,7

Niega
enfermedade
s de
trasmisin
sexual
B.H
D: -

x
minuto
3.6 EXAMEN FISICO Boca: mucosa oral hmeda, sin lesiones.
Pulmones: buena entrada y salida de aire bilateral sin ruidos
agregados.
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplo ni galope.
Rectal: heces sanguinolentas en ampolla rectal.
3.7 IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. D/C

2. D/C

4. ANAMNESIS FARMACOLOGICA: INDICACION. PRESCRITO (P) AUTOMEDICADO (A)

IND

MEDICAMENTO

CONC

Lisinopril

20mg

Anfotericina B

40mg

Itraconazol

100mg

Efavirenz

600mg

Lamivudina

150mg

Didanosina

40mg

F.F

F.
Inicio

F.
SUSP.
-

F.
Reexp
os.
-

MOTIVO

4.1 ALIMENTOS
4.2 OTROS
4.3

ALERGIAS

5. P. LAB:
5.1 hemograma: Anemia
normoctica. Hematocrito
disminuido. Leucopenia
BIOMETRA HEMTICA
hemoglobina (g/dl)

VALORES
OBTENIDO
S
8,6 g/dL

13 - 17 g/dL

Hematocrito %

25,9 %

40 54 %

VCM volumen corpuscular media

83,2 fL

80 97 fL

GB

3300 /L

Neutrfilos

62 %

Plaquetas

335000 /L

5.2 Qumica sangunea y

tiempos de coagulacin: Sin
hallazgos relevantes
QUMICA SANGUNEA
Glucosa
Creatinina

VALORES
OBTENIDO
S
88 mg/dL
1,0 mg/dL

55 65 %
150000 350000 /L

75 y 110 mg/dl en
ayunas
0.6 1.2 mg/dL

BUN nitrgeno ureico

13,2 mg/dL

6 - 20 mg/dL

Sodio

132 meq/L

136 142 meq/L

Potasio

3,9 meq/L

3.5 5.2 meq/L

Calcio

7,4 mg/L

8,5 10,5 mg/L

Cloro

101 meq/L

98 108 meq/L

Fosforo

2,1 mg/dL

3 4,5 mg/dL

Magnesio

1,5 meq/L

1,6 2,5 meq/L

AST aspartato transaminasa

51 U/L

16 40 U/L

ALT alanina transaminasa

34 U/L

8 54 U/L

LDH lactato deshidrogenasa

295 U/L

230 460 U/L

Fosfatasa Alcalina

398 U/L

98 279 U/L

TIEMPOS DE COAGULACIN
Tp tiempo de protrombina
TpT tiempo de trombina
Fibringeno
5.3 Pruebas complementarias:
VIH positivo y conteo de CD4+ en
34 cel/mm
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

VALORES
OBTENIDO
S
14/13 s

12 14 s

25/28 s

15 - 20 s

341 mg/dL

HIV

VALORES
OBTENIDO
S
Positivo

VDRL

No Reactor

Toxo IgG

>300

CMV IgM

Positivo

Clostridium perfringes
CD 4+
Urinlisis

Negativo
34
Normal

Hemocultivos

Negativos

Heces por parsitos

Negativos

6. FARMACOTERAPIA

15 abril

1. Lisinopril 20 mg V.O.

c/24h

2. anfotericina B 40 mg, E.V.

c/24h

3. itraconazol en tableta de100

mg V.O
4. efavirenz en tableta de 600
mg , V.O.
5. lamivudina 1 tableta de 150
mg
6. didanosina en tableta de 40
mg

c/12h

RESPONSABLE: Q. F

c/24h
c/24h
c/24h

FORMATO DE EVOLUCION SOAP

PACIENTE

EDAD

70 aos

SEXO
MASCULINO
SERVICIO
GASTROENTEROLOGIA
CAMA H.C PESO :
DIAGNOSTICO DE INGRESO: DIARREAS FRECUENTES OSCURAS Y SANGUINOLENTAS EN
L ULTIMO MES.

DENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS

. IM DIDANOSINA + ITRACONAZOL.
. IM DIDANOSINA + EFAVIRENZ
. IM ITRACONAZOL + EFAVIRENZ
. IM LAMIVUDINA + EFAVIRENZ
. IM ANFOTERICINA B + ITRACONAZOL
PROBLEMA: IM DIDANOSINA + ITRACONAZOL.
Fecha:
FIEBRE (37.7). DIARREA CRONICA INFLAMATORIA.

RESULTADOS DE LABORATORIO:

Glucosa (mg/dl)
:
Creatinina (mg/dl)
BUN (mg/dl)
sodio (meq/L)
potasio (meq/L)
calcio (meq/L)
cloro (meq/L)
fosforo (meq/L)
magnesio (meq/L)
AST (U/l)
ALT (U/l)
LDH (U/l)
:
FA (UI/l)
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
295
398

1,0
13,2
132
3,9
7, 4
101
2,1
1,5
51
34

Antecedentes Patolgicos : Hipertensin arterial hace 20 aos,

insuficiencia cardiaca congestiva e hipersensibilidad a las sulfas.
Factores Riesgo
: Edad (70 aos),
Polifarmacia, didanosina es un frmaco que modifica la absorcin del
itraconazol. Inhibidor enzimtico el efavirenz, tambin puede actuar como un
inductor enzimtico con el itraconazol.
Bibliografa: Micromedex 2013 reporta que la IM entre efavirenz +
didanosina, produce inhibicin o induccin del metabolismo de itraconazol
(Inicio: Lento, Severidad: Moderada)
Conclusin: IM DIDANOSINA + ITRACONAZOL.
PMR6 Inseguridad cuantitativa causada por interaccin de
didanodina + itraconazol (inhibicin o induccin).

88

Monitorizar manifestaciones de toxicidad por Didanosina (fiebre,

erupcion cutanea, prurito, anorexia,nauseas, vomitos, fatiga, malestar
general, orina oscura, heces color clara e ictericia).
Sugerir determinacin de concentraciones plasmticas Didanosina.
Reduccin de la absorcin de itraconazol por la didanosina por el
aumento de ph gastrco.
Sugerir un reajuste de dosis de acuerdo al resultado obtenido.
cambiar el itraconazole por el fluconazole que no parece interactuar.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Emedicine, Medscape. Chang R, Susanto I. Histoplasmosis [Internet]. University of California at Los
Angeles School of Medicine Los Angeles: American College of Physicians, [actualizada 9 de
noviembre de 2007; acceso 31 de enero de 2009]. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/299054- overview
3. Darling S. The Morphology of the Parasite (Histoplasma capsulatum) and the lesions of
Histoplasmosis, a fatal disease of Tropical America. J Exp Med 1909; 21: 515- 31.

Amit D, Sood R, AK Karak. Disseminated Histoplasmosis Fulminant Presentation in an AIDS Patient.

JIAAC 2005; 6(4): 327-30.

Subramanian S, Abraham OC, Rupali P, Zachariah A, Mathews M, Mathali D. Disseminated

Histoplasmosis. J Assoc Physicians India 2005; 53: 185-89.

Piscoya A, Cedrn H, Huerta J, Pinto J, Ferrufino J, Bussalleu A. GI Tuberculosis and Histoplasmosis in

an HIV+ Patient Presenting with lower GI bleeding [carta]. Am J Gastroenterol 2005:100; 1892-98.

Shaily J, Janak K, Castro-Pavia F. Isolated Gastrointestinal Histoplasmosis: Case Report and Review of
the Literature. South Med J 2004; 97(2):172-