Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Humpty Dumpty

No RM:
Nama :
Tgl lahir
:
Alamat :
(mohon diisi atau tempel stiker jika
tersedia)

RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Jl. Tambun Bungai No.16 Kapuas

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :.................

Ruang Rawat :.........................................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty Dumpty
Faktor
Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan
Kognitif

Faktor
Lingkungan

Respon
terhadap
pembedahan,
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan
obat-obatan

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun
Lebih 13 tahun
Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Perilaku
Lain lain
Keterbatasan daya pikir
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan

di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar
Area pasien rawat jalan
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL
Nama dan Paraf Petugas Peniliai

Skoring
Tgl :

2
1
3
2
1
3
2
1

Check list intervensi

c
d

Tempatkan pasien di tempat tidur yang tepat/sesuai

Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke tempat yang lebih

dekat dengan tempat perawat

Katagori Skor :
Risiko Ringan = 7 11

Skoring
Tgl :

Identifikasi pasien dengan menempelkan sticker humpty dumpty

pada pasien, di tempat tidur pasien dan di rekam medis pasien
Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedur tiundakan
pencegahan jatuh
Periksa keadaan pasien minimal setiap 1 jam

Skoring
Tgl :

Intervensi
a

Skoring
Tgl :

Risiko Tinggi = 12

Formulir Pengkajian Penilaian Risiko Jatuh Harian

No RM:
Nama :
Tgl lahir
:
Alamat :
(mohon diisi atau tempel stiker jika
tersedia)

RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Jl. Tambun Bungai No.16 Kapuas

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :.................

Ruang Rawat :.........................................

Penilaian Risiko JATUH Harian

Bulan

Skor

Tanggal

Tanggal

Faktor resiko (berikan tanda ( ) pada keluhan yang dimiliki pasien

Usia > 70 tahun
1
Lingkungan asing (tidak Familiar)
1
Menggunakan
penilaian
dalam
ambulansi/
3
transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
3
terakhir
Delirium/ disorientasi
2
Gaya berjalan tidak stabil/ keterbatasan gerakan
3
Inkontinuitas uri
3
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
2
Riwayat gangguan pola tidur
1
Gangguan penglihatan/ pendengaran
1
Berjalan dibantu orang lain
3
Keterbatasan aktivitas
1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat
2
tidur
Mengkonsumsi obat obatan di bawah ini :
2
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( )
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
Kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane (R,S,T)
Wedge/ pommel cusion (bantalan) (R,S,T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh (R,S,T)
Inisial Petugas dan paraf

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)

Tanggal

Tanggal

Tanggal

>9 : Resiko tinggi (T)