HISTORIA CLINICA

I FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE:_________________________________________________________
EDAD:________ Aos _______ Meses
FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
CIUDAD:__________________________________________________________
TELEFONO:________________________________________________________
ESCOLARIDAD:____________________________________________________
ESCUELA:_________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:_______________________________________________
EDAD:_______________OCUPACION:__________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________
EDAD:_______________ OCUPACION:_________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________
PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACION:______________________
FECHA:___________________________________________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:______________________________________
REFERIDO POR:____________________________________________________
II ANTECEDENTES HEREDITARIOS
El padre ha padecido alguna enfermedad grave:___________________________
Bebe:________________________Fuma:________________________________
Utiliza algn medicamento para el sistema nervioso:________________________
Ha padecido alguna enfermedad grave la madre:___________________________
Bebe:____________
Fuma:_________________________________
Utiliza algn medicamento para el sistema nervioso:________________________
El factor RH del padre: _________El factor RH de la madre:__________________
Algunos de los padres ha recibido tratamiento psiquitrico, psicolgico,
neurolgico:________________________________________________________
III ANTECEDENTES DE DESARROLLO
A) PRE - NATALES
Nmero de embarazos:_______________________________________________
Que lugar ocupa el nio:______________________________________________
Ha habido abortos:___________________________________________________
Se utiliz algn mtodo para evitar el embarazo: ___________________________

Tiempo total de gestacin:_____________________________________________

Fue aceptado por los padres el embarazo:________________________________
Hubo amenaza de aborto:_____________________________________________
Mes en que aparecieron los movimientos en el vientre:______________________
Fueron iguales a los otros embarazos:___________________________________
Qu medicamentos s ingeran:________________________________________
Sufri algn golpe:___________________________________________________
Recibi dosis de rayos X:
Sufre la madre de hipertensin, diabetes, incompatibilidad del factor RH, etc.:____
Describa su alimentacin durante el embarazo:____________________________
Recibi atencin peridica:____________________________________________
El embarazo fue nico o gemelar:_______________________________________
El estado emocional de la madre durante el embarazo:______________________
Se haba planeado tener al nio:________________________________________
Edad de la madre al quedar embarazada:_________________________________
Estado fsico de la madre durante el embarazo:____________________________
El aumento de peso fue normal o excesivo:_______________________________
B) PERI - NATALES
Tipo de parto:_______________________________________________________
Mtodos utilizados en el parto:_________________________________________
Caractersticas que acompaaron al nacimiento (llanto, producto pequeo, circular
de cordn, ictericia, anoxia):___________________________________________
C) POST - NATALES
Estuvo en la incubadora el nio:________________________________________
Tuvo crisis convulsivas:_______________________________________________
Tuvo traumatismos:__________________________________________________
Tuvo fuerza para llorar:_______________________________________________
Peso y talla al nacer:_________________________________________________
Recibi oxgeno:____________________________________________________
Mostr dificultades para succionar el alimento:_____________________________
Se alimento con pecho o bibern:_________________ Razn:_______________
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
A qu edad sostuvo la cabeza:_________________________________________
Su sonrisa fue espontnea:____________________________________________
Juego manual:______________________________________________________
A que edad gateo:___________________________________________________
A que edad se sent solo:_____________________________________________
A que edad se sostuvo de pie:_________________________________________
A que edad dio sus primeros pasos:_____________________________________
A que edad subi y bajo escaleras por s solo:____________________________
A que edad corri:___________________________________________________

Puede sumar solo:__________________

Desde que edad:_______________
Habilidad manual observada:__________________________________________
Tropieza o cae con frecuencia:_________________________________________
Puede utilizar las tijeras:______________________________________________
E) DESARROLLO DE LENGUAJE
A que edad empez a balbucear:_______________________________________
A que edad dijo sus primeras palabras:___________________________________
A que edad dijo sus primeras frases:_____________________________________
Present algn problema para masticar:__________________________________
Calidad de su lenguaje (Normal, telegrfico, jerga, ecollico):_________________
F) CONTROL DE ESFINTERES
A que edad empez a avisar:__________________________________________
Procedimiento que se sigui para que se avisara:__________________________
Cmo se le corrigi si no avisaba a tiempo:_______________________________
Moja la cama actualmente por la noche: _________________________________
Se toca o juega con sus genitales:______________________________________
Va al bao sin ayuda:________________________________________________
G) AREA DE SUEO
Requiere de medicamentos para dormir:__________________________________
Presenta resistencia a ir a la cama:______________________________________
Con quin duerme:__________________________________________________
Ha tenido o tiene miedo de ir a dormir solo:_______________________________
Habla durante la noche:_______________________________________________
Dice tener pesadillas:_________________________________________________
Tiene miedo de ir a algn lugar de la casa solo:____________________________
Despierta con frecuencia:_____________________________________________
H) ALIMENTACION
Horario de alimentacin:______________________________________________
Forma de alimentacin:_______________________________________________
Qu hacen cuando no quiere comer:_____________________________________
Acepta todo tipo de alimentacin:_______________________________________
Tiene buen apetito:__________________________________________________
IV HISTORIA ESCOLAR
Asisti al kinder:_____________________________________________________
A qu edad ingres a la primaria:_______________________________________
Estn ambos padres de acuerdo a que asista a la escuela:___________________
Ha perdido algn ciclo escolar:_________________________________________

Le gusta al nio ir a la escuela:_________________________________________

Acostumbra realizar sus tareas:________________________________________
Recibe quejas constantes del maestro:___________________________________
Cul es su reaccin ante esto:__________________________________________
Participa el nio en actividades colectivas en la escuela:_____________________
Se conoce alguna razn fsica que pueda disminuir su capacidad escolar:_______
Grados reprobados: _____________
Nmero de veces:_________________
Tipo de escuela a la que asiste: Particular:_____ Oficial:_______ De educacin
especial:_________ Grupos integrados:_________________________________
V ESTADO FISICO DEL NIO
Enfermedades que ha padecido durante la infancia:_________________________
TIPO
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

COMPLICACIONES
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Ha presentado convulsiones:___________________________________________
Padece alguna enfermedad crnica:_____________________________________
Ha sufrido algn golpe:_______________________________________________
Ha tenido temperaturas mayor a los 40 grados:____________________________
Oye bien:__________________
Habla bien:___________________
Ve bien:___________________
Camina bien:_________________
Tiene algn defecto fsico:_____________________________________________
Toma algn medicamento:____________________________________________
Ha estado internado en alguna ocasin:__________________________________
VI DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Le gustaba abrazar a su madre los primeros meses:________________________
A otras personas:____________________________________________________
Responda con gusto cuando se le acercaban:_____________________________
A que edad se not cuando reconoca a su madre:_________________________
A que edad se not que mostraba miedo a los extraos:_____________________
Cmo fue reaccionando cuando se le negaba algo:_________________________
Qu tan frecuente haca berrinches:_____________________________________
Cmo describe el carcter del menor actualmente:_________________________
Quin ha sido responsable de la disciplina del nio:_________________________
Quin ha impuesto las rdenes:________________________________________
Cmo se hacen obedecer los padres:____________________________________
Qu castigos utilizan:_________________________________________________
Cmo reacciona:____________________________________________________

VII AUTOCUIDADO Y SEGURIDAD PERSONAL

Utiliza cubiertos adecuadamente:_______________________________________
Come solo:___________________
Se viste solo:___________________
Se desviste solo:_______________
Se lava manos y cara:____________
Se lava los dientes:_____________
Se peina:______________________
Se baa:___________________________________________________________
Es necesario vigilarlo cuando juega:_____________________________________
Evita comer tierra del jardn:___________________________________________
Informa con gestos o vebalizaciones del peligro:___________________________
Busca a los adultos cuando se le acerca una persona desconocida o algn
animal:____________________________________________________________
Reporta a los adultos un dao sobre su persona:___________________________
Mantiene objetos extraos alejados de su boca, ojos, odos, nariz:_____________
Evita enchufes elctricos:_____________________________________________
Evita probar o ingerir sustancias de envases que no conoce:__________________
Se mantiene alejado del fuego:_________________________________________
Maneja tijeras sin daarse o daar a otros:________________________________
VIII RELACIONES INTERPERSONALES
Quin se relaciona con el nio de manera ms cercana:_____________________
Cmo se relaciona el nio con su mam: _________________________________
Pap:________ Abuelos:________
Hermanos:________ Primos:_______
Tiene amigos:______________________________________________________
Participa en actividades escolares:______________________________________
Participa en actividades sociales:_______________________________________
Participa en actividades religiosas:______________________________________
Reaccin del nio ante personas extraas a la familia:_______________________
Hace el nio vida social con la familia fuera del hogar:_______________________
IX CONVIVENCIA FAMILIAR
Personas que componen la familia:______________________________________
__________________________________________________________________
Come el nio a la misma hora que toda la familia:__________________________
Lugar que dispone para jugar:__________________________________________
Juegos y juguetes preferidos:__________________________________________
Compaeros de juego:________________________________________________
Espectculos y fiestas a que asiste:_____________________________________
Paseos que realiza:__________________________________________________
Conducta en el juego: Lder________
Organizador_______
Otros_______
Tiempo que dedican los padres a cada nio:______________________________
Coopera el nio con los trabajos familiares:_______________________________
La han proporcionado informacin sobre: Origen de la vida:__________________
De la muerte:____________________
Dl sexo:__________________

Premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del nio:__________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fiestas y recompensas que realiza la familia y que asiste o participa el nio:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Algn miembro de la familia rechaza al nio:
X EVENTOS SIGNIFICATIVOS
Qu cosas importantes han ocurrido durante la vida del nio:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Separaciones importantes:____________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo reacciona el menor ante estos eventos:_____________________________
Ha habido defunciones importantes en la familia:___________________________
Efectos sobre el menor:_______________________________________________
XI CONDUCTA PROBLEMA
Cmo se dio cuenta que el nio tena un problema:_________________________
Cuanto tiempo transcurri para que usted buscara ayuda:____________________
Cul fue su reaccin ante el problema:___________________________________
A continuacin se numeran una serie de conductas que puede presentar el nio,
describa brevemente aquella que su hijo realice, defiendo lo que hace, dice o no
hace. Marque con una cruz el problema que su nio presenta:
Excesos conductuales:
Hiperactividad________
Impulsividad________
Berrinches__________
Negativismo_________
Agresin fsica________
Agresin verbal_______
Destructibidad________
Robo_______________
Autoestimulacin______

Carencias conductuales:
Orden____________
Estudio___________
Alimentacin________
Aseo______________
Sueo_____________
Cooperacin________

Nota: Las manifestaciones caractersticas de cada conducta sern explicadas

detalladamente por el entrevistador.

XII ESTUDIOS REALIZADOS

Se le ha hecho algn estudio especfico con relacin a su
problema:____________
Resultados del tipo de estudio:
Mdico:___________________________________________________________
Neurolgico:________________________________________________________
Psicolgico:________________________________________________________
Otros:_____________________________________________________________
Se ha hecho algn intento por solucionar el problema del nio:________________
Farmacolgico: _________
Psicoterapia:_________
Conductual:_______
Educacin especial:______________
Otros:____________
Resultados obtenidos:________________________________________________
Actualmente est bajo tratamiento:______________________________________
Qu tipo de institucin o mdico se lo ha proporcionado:_____________________
Qu sntomas aparecieron:____________________________________________
Ante que situaciones se presentaba:_____________________________________
XIII EXPLORACION DE REFUERZOS
Mencione cuales son las cosas que le gustan al nio:
Actividades:________________________________________________________
Objetos materiales:__________________________________________________
Privilegios:_________________________________________________________
Atenciones:________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mencione las actividades del nio durante un da normal que se levanta hasta que
se duerme:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
XIV EXPECTATIVAS DE LOS PADRES
Qu espera recibir al acudir al psicolgo a plantearle el problema de su hijo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo podra la familia contribuir a la solucin del problema del nio:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Quin de los miembros de la familia est dispuesto a cooperar con el tratamiento

del nio:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Est dispuesto a participar en un programa cuyas metas sean la solucin del
problema del nio:___________________________________________________
Permitira el acceso de un psicolgo en su casa:___________________________
XV OBSERVACIONES
__________________________________________________________________
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