Allegati Obbligatori

( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA

tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

DEL __________

DATI IDENTIFICATIVI DELLIMPIANTO

Cod. rich. Venditore ____________________

PDR _______________________________________
Committente _______________________________________________________________________________

Impresa / Ditta _______________________________________________________________________________

Responsabile tecnico / Titolare __________________________________________________________________
La presente documentazione si riferisce alla seguente tipologia di intervento :
impianto domestico/similare
centrale termica
altro _____________________________
altro _____________________________
altro _____________________________

nuovo impianto

trasformazione
ampliamento
manutenzione straordinaria
altro _____________________________

Portata termica complessiva (Qn) ______________ KW

Tipo combustibile ________________________

Per quanto espressamente non indicato si dichiara di avere rispettato la normativa tecnica applicabile
allimpiego __________________________________________________________________________________
Note _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

ELENCO DOCUMENTI INERENTI GLI ALLEGATI OBBLIGATORI

Progetto
Redatto da :
Responsabile tecnico dellimpresa (Qn<50 KW)

Elaborato tecnico

Professionista (per qualunque Qn)

Progettista ___________________________
N. iscrizione _________________
allOrdine/Albo professionale di ________________________________________________
Progetto/ elaborato tecnico si riferisce ai seguenti casi :
Impianto interno
Sistema di ventilazione e/o aereazione
Sistemi di evacuazione dei prodotti della
Altro ________________________________
combustione
____________________________________
Note ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Quadro A - Schema /elaborato grafico di impianto

Quadro B Apparecchi
Quadro C - Relazione con tipologie dei materiali utilizzati
C.1 Posa allesterno degli edifici
C.2 Posa allinterno degli edifici
C.3 Punto di inizio, presa di pressione, valvola di intercettazione generale
Quadro D - Dichiarazioni di conformit precedenti/Verbali/Collaudi
Quadro E Allegati facoltativi
Quadro F Sezione finale
Note ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 1 di 9

Allegati Obbligatori
GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA
tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

DEL __________

Quadro A - Disegno dellimpianto realizzato (Nota_1)

Legenda

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 2 di 9

Allegati Obbligatori
( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA

tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

DEL __________

Quadro B Apparecchiature

Rif

Rif

Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato.
Locale
contenente
lapparecchio

Apparecchio
(2)

Tipo
(3)

Modello
marca

Per ogni apparecchio di cottura specificare

Apparecchio
Dispositivo di
Tipo
sorveglianza
di esecuzione
della fiamma

Piano di cottura
Forno a gas
Piano di cottura
Forno a gas
Piano di cottura
Forno a gas
Piano di cottura
Forno a gas

Si
No
Si
No
Si
No
Si
No

Posa
allacciamento
Posa
allacciamento
Posa
allacciamento
Posa
allacciamento

Portata
termica
(kW)

Tipo di
collegamento

Ventilazione
Superficie
netta
richiesta

(4)

Installato/
Preesistente /
Installabile

Ventilazione
Superficie
totale netta
presente

Sistemi di
ventilazione

Posizione
(rispetto al
pavimento)

(5)

Sistemi di
evacuazione dei
prodotti della
combustione/
areazione (6)

Aerazione
Superficie
netta
richiesta

Aerazione
Superficie
totale netta
presente

Alto
Basso
Alto
Basso
Alto
Basso
Alto
Basso

Note
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 3 di 9

Allegati Obbligatori
( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA

tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

DEL __________

Quadro C - Relazione con tipologia dei materiali utilizzati

C.1 - Posa allesterno degli edifici
Rif

Tipologia di posa

Componente

Materiale

Quantit

Diametro

Lunghezza

(7)

(8)

(9)

n.

DN

m.

Tipo di
giunzione

Profondit
interramento

(10)

(*)
m.

n. tubazioni
alloggiate in
canaletta
(**)

(*) solo per la tipologia di posa interrata

(**) solo per la tipologia di posa in canaletta

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 4 di 9

Allegati Obbligatori
( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA

tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

DEL __________

C.2 - Posa allinterno degli edifici

Rif

Ubicazione

Locale

(11)

Tipologia
di posa
(7)

Componente

Materiale

Quantit

Diametro

Lunghezza

(8)

(9)

n.

DN

m.

Tipo di
giunzione
(10)

n. tubazioni
alloggiate
in canaletta
(**)

Note ___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 5 di 9

Allegati Obbligatori
GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA
tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

DEL __________

C.3 Punto di inizio, presa di pressione, valvola di intercettazione generale

Punto di inizio :

Dotato di dispositivo di blocco (chiave)

Si
No

Ubicazione
Immediatamente a valle del gruppo di misura
Allinterno dellalloggio
Immediatamente a valle di una derivazione di Allesterno dellalloggio
impianto domestico/similare e impianto centrale Installazione singola
termica > 35 KW, cicli produttivi
Balcone
Immediatamente a valle del gruppo di riduzione Installazione in batteria
qualora laltra derivazione sia alimentata con Altro _________________________________
pressione maggiore di quella prevista dalla UNI
7129 (40 mb)
Note :______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Presa di pressione
Integrata nel punto di inizio
Si
No
Se No specificare ubicazione ___________________________________________________________
Note :______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Valvola di intercettazione generale :

Ubicazione
Allesterno dellalloggio
Balcone

Si

No

Allinterno dellalloggio
Giardino
Altro _________________________________
Tipo :
Manuale in luogo di esclusiva pertinenza Elettrovalvola con comando a distanza
Note :______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 6 di 9

Allegati Obbligatori
( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA

tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

DEL __________

Quadro D Dichiarazioni di conformit precedenti/Verbali/Collaudi

DICHIARAZIONI DI CONFORMIT PRECEDENTI O PARZIALI

Dichiarazione di conformit n. _______________ del _______________

Rilasciata dallImpresa/Ditta _______________________________________________________
Relativa a _____________________________________________________________________

Dichiarazione di conformit n. _______________ del _______________

Rilasciata dallImpresa/Ditta _______________________________________________________
Relativa a _____________________________________________________________________

Dichiarazione di conformit n. _______________ del _______________

Rilasciata dallImpresa/Ditta _______________________________________________________
Relativa a _____________________________________________________________________

Dichiarazione di rispondenza n. _______________ del _______________

Rilasciata dallImpresa/Ditta _______________________________________________________
Relativa a _____________________________________________________________________

______________________ n. _______________ del _______________

Rilasciata dallImpresa/Ditta _______________________________________________________
Relativa a _____________________________________________________________________

DICHIARAZIONE DI COMPATIBILIT
Il sottoscritto dichiara che lintervento effettuato tecnicamente compatibile con le condizioni
preesistenti dellimpianto (art. 7 comma 3, Decreto 22 gennaio 2008, n. 37)

VERBALE DI COLLAUDO DELLIMPIANTO

Il sottoscritto dichiara che in data ________________ stato effettuato con esito positivo:
Prova di tenuta dellimpianto
Prova di tenuta dellimpianto
Prova di tenuta dellimpianto
Prova di tenuta dellimpianto
Prova di tenuta dellimpianto
Tenuta camino / canna fumaria a:

________________ (rif. UNI 7129-1)

________________ (rif. DM 12/04/96)
________________ (rif. UNI 11137)
________________ (rif. ____________)
________________ (rif. ____________)
________________ (rif. ____________)

Note
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 7 di 9

Allegati Obbligatori
GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA
tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

DEL __________

Quadro E Allegati facoltativi

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Quadro F Sezione finale

Data della compilazione ____________________

Timbro

Il Responsabile Tecnico/Titolare ______________________________

Firma __________________________________________________
Il Committente (per presa visione) ____________________________
Firma __________________________________________________

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Pagina 8 di 9

Allegati Obbligatori
GESAM S.p.A. - Via L. Nottolini, 34 LUCCA
tel. 0583 54011 telefax 0583 540139

( DM 37 / 2008 )
DICHIARAZIONE DI CONFORMIT N. ____

DEL __________

Legenda
Nota 1)

Disegno dellimpianto

Nota 2)

Apparecchio :

Nota 3)

Tipo :

Nota 4)

Tipo di collegamento :

Nota 5)

Sistemi di ventilazione :

Nota 6)

Sistemi di evacuazione dei prodotti della

combustione/aerazione :

Nota 7)

Tipologie di posa:

Nota 8)

Componente:

Nota 9)

Materiale:

Nota 10)

Tipo di giunzione :

Nota 11)

Ubicazione :

nuovi all_obbligatori_rev1.doc

Simboli grafici da utilizzare conformemente a quanto

riportato nellAppendice B del volume Compilazione della
dichiarazione di conformit e degli allegati obbligatori per
impianti alimentati a combustibile gassoso CIG Anno 2010
Scaldabagno,
stufa,
caldaia,
radiatore a gas,
Piano cottura ,
forno a gas,
altro ..
A,
B,
C
Flessibile metallico,
rigido,
flessibile non metallico UNI EN 1762,
flessibile non metallico UNI 7140,
Non necessaria,
Diretta,
Indiretta,
condotti di ventilazione,
ventilazione meccanica controllata
Diretta,
condotti di aerazione,
sistemi di ricambio daria controllato
in vista,
interrata,
in struttura appositamente realizzata (canaletta, apposito
alloggiamento),
sottotraccia
Dispositivo di intercettazione,
curva,
riduzione,
tappo,
gomito,
raccordo a T,
giunto 3 pezzi,
altro .
Acciaio,
rame,
polietilene,
acciaio rivestito,
rame rivestito,
altro
saldatura,
filettatura,
meccanica,
brasatura,
altro
allesterno degli edifici,
allinterno di singole unit immobiliari/locali centrali
termiche,
allinterno di parti comuni in edifici multifamiliari

Pagina 9 di 9