Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 6 - n. 4 - p.

49-55 - outubro 1998 49

A DOR NA CRIANA COM CNCER: MODELOS DE AVALIAO*

Patrcia Torritesi**
Dulce Maria Silva Vendrsculo***

TORRITESI, P.; VENDRSCULO, D.M.S. A dor na criana com cncer: modelos de avaliao. Rev.latino-
am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 6, n. 4, p. 49-55, outubro 1998.

O controle e o alvio da dor na assistncia criana com cncer tem sido objeto de preocupao da enfermagem na
busca de intervenes que possam minimizar ou evitar problemas de ordem fsico-emocional para estas crianas. A literatura da
rea mdica, da psicologia e da enfermagem descrevem a dor atravs de aspectos fisiolgicos, emocionais, comportamentais e
ambientais, sendo divulgados vrios modelos de escalas de avaliao e de controle da dor. Este estudo descreve alguns modelos
de avaliao da dor em crianas e apresenta a adaptao do Modelo de Escala Analgica Visual de Faces de McGrath (1990),
como instrumento a ser utilizado na assistncia de enfermagem criana com cncer. Embora a literatura utilizada neste estudo
enfatize a avaliao e o controle da dor na criana com cncer, verificamos a viabilidade da aplicao deste modelo pela
enfermagem em outras situaes de dor.

UNITERMOS: avaliao da dor, criana, cncer

1. INTRODUO teve como propsito consolidar alguns conhecimentos

A literatura nos ltimos anos tem enfatizado a
temtica da dor em oncologia, focalizando os aspectos
relacionados ao paciente adulto; entretanto o controle e o
alvio da dor da criana com cncer so considerados
significativos na assistncia peditrica. A maioria dos
textos peditricos no faz referncias a respeito do
controle da dor associado ao cncer infantil. Cumpre
mencionar que a complexidade da pesquisa sobre a dor
na infncia esbarra, em geral em dificuldades de avaliao
e de problemas ticos.
A Organizao Mundial de Sade vm
reconhecendo tais similaridades no controle da dor em
adultos. Em resposta a esta questo, tm coordenado o
desenvolvimento de vrias iniciativas nacionais,
enfatizando a inadequao do controle da dor em
oncologia. Tais iniciativas tem como resultado o
desenvolvimento de modelos para este controle, os quais,
entretanto, no tm sido desenvolvidos para serem
aplicados criana .
7 emocionais, comportamentais e ambientais que
A conferncia sobre o Controle da Dor no Cncer
Infantil realizada nos Estados Unidos da Amrica em 1988,
sobre esta temtica, sendo prioritria a atuao dos vrios
setores de assistncia, incluindo a enfermagem, a pediatria,
a neurologia, a psicologia, a anestesiologia e a psiquiatria,
com a finalidade de adequar uma metodologia de
interveno para dor do cncer e para a dor associada
7
aos procedimentos diagnsticos .
O controle e o alvio da dor na assistncia
criana com cncer tm sido objeto de preocupao
constante da equipe de enfermagem, na busca de
intervenes que possam minimizar ou evitar problemas
de ordem fsico-emocional, relacionados ao tratamento,
evoluo da doena e assistncia criana em fase
terminal.
A enfermagem atua inmeras vezes com a
criana com dor, percebendo assim que o aumento da
ansiedade e do desconforto, compromete ainda mais o
seu estado geral. Nesse sentido, a responsabilidade de
promover o alvio da dor e o conforto do paciente exige
uma precisa avaliao dos aspectos fisiolgicos,
desencadeiam ou exarcebam o quadro lgico na criana.
Na assistncia criana em sua integralidade, devem

* Trabalho apresentado no 47 Congresso Brasileiro de Enfermagem, 1 lugar no prmio Marina de Andrade Resende
** Aluna do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP e bolsista de iniciao cientfica
- CNPq
*** Docente junto ao Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-
USP, orientadora
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ser consideradas as situaes de desconforto e de dor
vivenciadas por esta, objetivando uma melhor qualidade
de vida desses pacientes.
Resultante das consideraes acima, o objetivo
deste estudo foi revisar brevemente atravs da literatura,
modelos de avaliao do quadro lgico na criana e propor
instrumento a ser utilizado na avaliao do quadro lgico
na criana com cncer.
2. A PROBLEMTICA DA DOR NA CRIANA
COM CNCER
Aspectos fisiolgicos e psicolgicos da dor
A dor uma sensao individual e muito pessoal
do ser humano, que se manifesta mediante uma resposta
fisiolgica; uma sensao, mas tambm um fenmeno
emocional que leva a um comportamento de fuga e
proteo; deve ser entendida como um fenmeno muito
complexo, afetado por variaes biolgicas, intelectuais,
emocionais e culturais1,3,5,7.
A Associao Internacional para o Estudo da Dor
define-a como uma desagradvel sensao ou experincia
emocional associada com dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos deste dano .
3 Embora a preocupao com a existncia da dor
A dor em oncologia se apresenta de modo agudo
ou crnico. A dor aguda breve, de fcil localizao,
caracterizada por pontadas, podendo provocar dilatao
da pupila, sudorese, maior esforo cardaco, fraqueza,
dentre outros sintomas. Requer uma abordagem quase
que puramente sintomtica relacionada a um determinado
transtorno fsico; sendo que na maioria das vezes, o
tratamento analgsico adequado e intervenes
especficas levam ao desaparecimento do quadro lgico
e de suas conseqncias. A dor crnica apresenta-se
persistente, de difcil localizao, causando distrbio do
sono, anorexia, diminuio da libido, desesperana e
3 intensidade da dor .
ansiedade .
3
Segundo DELGADO , a dor em oncologia tem
caractersticas peculiares. Para estes pacientes a dor
tende a ser contnua agravando-se na medida em que h
evoluo da doena neoplsica, levando o paciente a
exausto fsica e mental.
O quadro lgico est presente em 60 80% dos
pacientes com tumores avanados, tornando-se mais
complexo diante da refratariedade ao tratamento
antineoplsico e das dificuldades de intervenes com
medicaes ou procedimentos analgsicos. Nestes casos,
freqentemente a dor incapacitante.
Existem referncias a mtodos de controle
primrio da dor, como cirurgia, radioterapia e
quimioterapia, nos quais a atuao diretamente na doena
50
neoplsica, e a de controle sistemtico como analgsicos
sistmicos, de bloqueios e interferncias nos mecanismos
sensitivos e nervosos de conduo da dor, controle da
ansiedade, e depresso e, finalmente, a antibioticoterapia
e os antiinflamatrios que atuam em situaes especficas
3,7
relacionadas ao quadro irreversvel da doena .
A abordagem da dor inclui um outro conceito, o
de pessoa, entendendo-se o indivduo como o ser que
possui bom senso, liberdade, sensibilidade, situado numa
famlia. Nesta abordagem, o tratamento da dor deve ser
realizado por uma equipe multiprofissional - o prprio
paciente e famlia, as equipes mdica e de enfermagem,
psiclogos, assistentes sociais, religiosos e outros, que
1,3
podem interferir no processo doloroso .
A enfermagem pela prpria caracterstica de seu
trabalho, defronta-se inmeras vezes com situaes dessa
natureza, nas quais a dor compromete o estado geral do
paciente, provocando aumento da ansiedade e do
desconforto interferindo na qualidade do cuidado prestado.
O quadro lgico reflete nas condies psicossociais dos
familiares dificultando o relacionamento da equipe
assistencial com a criana e sua famlia.
Avaliao da dor
vivenciada pela criana, bem como a sua avaliao tenha
3
sido objeto de vrias pesquisas, na opinio de CLARO ,
este tema ainda pouco investigado e muitas vezes,
subestimado por profissionais de sade que convivem com
a presena da dor como sintoma de inmeras patologias.
Entendemos que o limitado nmero de estudos da dor em
crianas decorre das dificuldades relacionadas prpria
definio da dor, sendo a mesma entendida como uma
experincia sensorial e emocional desagradvel, associada
a um dano tecidual real ou potencial. Ainda outros aspectos
apontados referem-se a dificuldade clnica da
diferenciao da dor e ansiedade, e das caractersticas e
2,3
Na assistncia criana com dor algumas
consideraes importantes devem ser ressaltadas:
- a queixa de dor referida pela criana o melhor indicador
que deve ser avaliado;
- alteraes do comportamento como choro, irritabilidade,
isolamento social, distrbios do sono e da alimentao
so indicativos de um quadro lgico;
- recm nascidos e crianas menores no so menos
sensveis aos estmulos dolorosos do que crianas mais
velhas e adultos. Nestes casos a observao das
mudanas comportamentais e de variaes fisiolgicas
(freqncia cardaca, freqncia respiratria, e presso
arterial) so indicadores potenciais da dor sentida;
- a intensidade da dor est relacionada a outras causas
indeterminadas que devem ser pesquisadas .
5,7
A dor na criana... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 6 - n. 4 - p. 49-55 - outubro 1998
Para a enfermagem a avaliao da dor em
crianas um fator relevante na assistncia, uma vez
que cabe a esses profissionais a tomada de decises sobre
medidas de alvio da dor e do desconforto do paciente. A
ausncia de um processo que propicie uma avaliao mais
adequada do quadro lgico na criana leva, muitas vezes,
a no-identificao e ao controle inadequado da dor por
parte da equipe mdica e de enfermagem.
A avaliao compreensiva da dor deve incluir
mais do que medidas de intensidade ou severidade desta,
sendo propostos na literatura vrios mtodos para esta
5
avaliao .
O desenvolvimento da criana pode determinar
o mtodo de abordagem de avaliao da dor a serem
utilizados. At os trs anos de idade esta avaliao tem
como critrios as respostas comportamentais e as
fisiolgicas; a partir desta idade, pode ser utilizado o relato
da criana a respeito de suas prprias experincias para
avaliar a intensidade ou severidade do quadro lgico,
sendo possvel a utilizao de instrumentos apropriados
para avaliao da dor.
Na seleo do instrumento deve-se levar em
considerao as condies da criana, idade, sexo,
aspectos scio-culturais e desenvolvimento cognitivo. A
seguir discorreremos sobre os modelos de avaliao.
3. MODELOS DE AVALIAO
Os estudos sobre avaliao do comportamento
tm sido desenvolvidos na rea da psicologia
comportamental contribuindo assim na avaliao de
respostas dor, sobretudo no cuidado a recm-nascidos
e a lactentes, e s crianas e adultos em situaes muito
estressantes e dolorosas.
Avaliao da informao da criana
A informao do paciente pode ser obtida atravs
de comunicao verbal e no verbal: podem ser utilizadas
listas de palavras em forma de check-list, o uso de
brinquedos e desenhos para qualificar suas experincias
de dor. A resposta verbal pode ser expontnea ou
solicitada e pode referir aspectos sensoriais, emocionais
ou cognitivos para caracterizar a experincia dolorosa.
Crianas acima de 7 anos so capazes de detalhar melhor
suas experincias dolorosas e suas necessidades de
conforto e alvio.
8
WILSON et al. faz referncia a um instrumento
clssico para avaliar a dor - o Questionrio da Dor
6
desenvolvido por MELZACK , o qual tem sido largamente
utilizado em pesquisas e na clnica. Os dados obtidos
51
atravs deste questionrio permitem identificar a idade, o
diagnstico, e terapia analgsica, atravs de parmetros
sensoriais, afetivos, avaliativos e mistos.
Avaliao comportamental
As manifestaes subjetivas da dor podem ser
observadas atravs de respostas comportamentais como
5,7
expresso facial, postura e verbalizao .
Algumas escalas para avaliao comportamental
de crianas com dor tm sido descritas a partir de
observaes realizadas no perodo ps operatrio ou
durante procedimentos de injees. Nestas observaes
so utilizados escores obtidos atravs de observao de
comportamentos por meio de um check-list contendo
alguns indicadores da dor conforme o exemplo a seguir
(Quadro 1).
Quadro 1 - Indicadores comportamentais da dor-
check-list
Fonte: SCHECHTER
7
Avaliao da intensidade da dor
Alguns instrumentos de avaliao da intensidade
da dor so aplicados crianas de 3 a 7 anos, cuja etapa
de desenvolvimento dificulta a capacidade de abstrao,
simbolizao e quantificao, sendo desta forma a
avaliao da dor um desafio. A seguir descreveremos
esses instrumentos:
- Modelo de Esquema Corporal - visa descrever a
prpria dor, sua natureza e localizao. A criana
orientada a indicar em um desenho de corpo humano o
8
local da dor sentida .
- Escala de OUCHER - dispe de seis fotografias de
crianas chorando apresentando diferentes nveis de
expresses faciais de desconforto. A criana relaciona a
7
expresso que melhor reflete sua experincia de dor .
- Escala de Cores - o paciente orientado a escolher
uma das trs cores que considera melhor descrever a
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intensidade da dor Este modelo permite que, a criana - Escala Linear Analgica No Visual - constitui-se
utilize mais a sua intuio que a avaliao cognitiva. Uma em outra variante da escala apresentada anteriormente,
outra variao desta escala de cores permite que a criana na qual feita a quantificao da intensidade dolorosa
localize sua dor em um esquema corporal e atravs de escores que variam de zero a dez, sendo essa
posteriormente, colorir o local com a cor que mais caracterizada por dor leve, intensa, aguda ou muito
4 7
expresse sua dor . intensa .

Figura 1 - Escala de cores

Fonte: LAVIGNE (1986)
- Escala Linear Analgica Visual - indicada por uma
linha reta, com extremidades significando de um lado,
ausncia de dor, do lado oposto, a maior intensidade de
dor j sentida pela criana, a qual localiza-a no contnuo
7
da escala, o grau da intensidade de sua dor .
Figura 2 - Escala linear analgica visual
Fonte: SCHECHTER (1990)
Figura 3 - Escala linear analgica no visual
Fonte: SCHECHTER (1990)
- Escala Analgica Visual de Faces - proposta por
5
McGRATH , constituda por expresses faciais em cada
extremidade de uma linha horizontal, as quais demonstram
variao de amplitude de ausncia de dor at dor intensa
2
- Escala de Faces - adaptada por CLARO , que mostrou
figuras desenhadas por Maurcio de Sousa*,
representando os personagens criados por ele, Cebolinha
e Mnica com diferentes expresses faciais. A escala
composta por cinco expresses, as quais variam da
expresso sem dor at a dor insuportvel, sendo 0 = sem
dor, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, 3 = dor forte, 4 = dor
insuportvel.

Figura 5 - Escala de faces (diferentes expresses do cebolinha aplicadas para os meninos e da mnica para
as meninas)
Fonte: CLARO (1993)
**** Maurcio de Sousa - jornalista, desenhista, autor de histrias em quadrinhos e presidente da Editora Maurcio de Sousa
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Aps essa breve reviso da literatura entendemos
a necessidade da avaliao efetiva da dor clnica a ser
feita pelos enfermeiros. Para tal, apresentaremos a seguir
o Modelo de Escala Analgica Visual de faces de
McGrath, 1990, como sugesto de instrumento a ser
utilizado.
4. MODELO DA ESCALA ANALGICA
VISUAL DE FACES (McGRATH,1990)
A literatura demonstra que a avaliao da dor
efetuada pela enfermagem, na maioria das vezes no
contribui para um efetivo controle do quadro lgico, o
conforto da criana e a prescrio analgsica, interferindo
Figura 5 - Escala analgica visual de faces
Fonte: McGRATH (1990)
Neste modelo a representao da Escala de
Faces apresenta dois plos de significados distintos,
correspondendo a uma amplitude de variaes de efeitos
positivos e negativos em relao dor.
- As Figuras de A D representam variaes de
estmulos positivos, caracterizando que a criana no sente
dor;
- A Figura E o ponto neutro da escala;
- As Figuras de F I vo representar uma amplitude de
53
assim na qualidade da assistncia prestada. Muitas vezes,
quando prescrio analgsica indicada como se
necessrio, deparamos com a ausncia de parmetros
de avaliao comportamental ou de intensidade da dor,
impedindo assim a tomada de deciso eficaz e a
possibilidade de desenvolvimento de mais conforto e bem
3
estar para essas crianas .
Aps a descrio dos vrios modelos utilizados
na avaliao do quadro lgico da criana, propusemo-
nos a apresentar o modelo da Escala Analgica Visual
5
de Faces de McGRATH como instrumento para
orientao da assistncia de enfermagem, focalizando
neste estudo a avaliao da dor na criana com cncer.
De acordo com as informaes referidas na literatura,
este modelo melhor se adapta para crianas com maior
capacidade de cognio e abstrao.
variao negativa referente a diferentes graus de
intensidade da dor;
- A Figura F indica que a dor est presente, mas poder
ser facilmente ignorada pela criana. Neste caso a
presena dos familiares, um ambiente favorvel, medidas
de conforto, segurana e compreenso desempenhadas
pelo profissional de enfermagem podem favorecer uma
melhor adaptao da criana a seu estado fsico e
emocional;
A dor na criana... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 6 - n. 4 - p. 49-55 - outubro 1998 54

- A Figura G indica dor presente, com uma certa
intensidade, que no pode ser ignorada pela criana, mas
que ainda no interfere no seu comportamento. A
verbalizao da criana um indicador para esta avaliao
que dever ser precedida de medidas para o alvio da dor
e conforto da criana;
- A Figura H indica dor presente, no pode ser ignorada
pela criana, interferindo no seu comportamento. O
resultado da observao das respostas comportamentais
da criana pode indicar necessidades de interveno alm
daquelas propiciadas pela enfermagem, como o uso de
analgsicos;
- A Figura I indica dor presente, em maior grau de
intensidade, requerendo uma maior interveno da equipe,
devendo ser observados os aspectos fsicos e psicolgicos
com intervenes especficas e tcnicas analgsicas
apropriadas.
O interesse pela utilizao deste modelo na
tentativa de facilitar a avaliao do quadro lgico da
criana, durante procedimentos teraputicos invasivos
como a cirurgia, a quimioterapia, a puno intra-tecal e
medular.
5. ALGUMAS CONSIDERAES FINAIS
Para a criana com cncer, a dor e o desconforto
determinam um quadro de ansiedade comprometendo os
aspectos fsicos, emocionais e comportamentais,
prejudicando o seu estado geral ou exacerbando o quadro
lgico. Frente a essas colocaes, refora-se a questo
orientadora desse estudo: COMO AVALIAR O QUADRO
LGICO DA CRIANA COM CNCER?
Diante dessa responsabilidade, surge a
necessidade de avaliar mais objetiva e precisamente o
quadro lgico, propiciando uma melhor qualidade na
assistncia de enfermagem e um adequado tratamento
da dor. A utilizao do modelo da Escala de McGrath
para o controle e avaliao da dor em crianas com
cncer tem como objetivo contribuir para uma assistncia
de enfermagem voltada para a sua integralidade fsica,
emocional e social. O uso deste instrumento de avaliao
poder orientar a assistncia de enfermagem criana
com dor, decorrente de outros processos patolgicos,
cirrgicos e traumticos que venham comprometer a
integridade fsica e psicolgica das crianas, contribuindo
assim para uma melhor qualidade de assistncia.

PAIN IN CHILDREN WITH CANCER: EVALUATION MODELS

Control and alleviation of pain in the care to children with cancer are objects of nursing concern in the search for
interventions that are able to minimize or avoid physical-emotional problems in these children. Medical, psychological and
nursing literatures describe pain through physiological, emotional, behavioural and environmental aspects in several models
of scales of pain evaluation and control. This study describes some models of evaluation of pain in children and presents the
adaptation of the Scale Model of Visual Analogy of Faces by McGrath (1990), as an instrument to be used in nursing care to
children with cancer. Although the literature utilized on this study gives emphasis on the evaluation and control of pain in
children with cancer, we verify the viability of applying this model by nursing in other situations of pain.

KEY WORDS: evaluation of pain, child, cancer

EL DOLOR EN NIOS CON CNCER: MODELOS DE EVALUACIN

El control y alivio del dolor en la asistencia a nios con cncer ha sido objeto de inquietud de la enfermera en busca
de intervenciones que puedan minimizar o evitar problemas de orden fsico-emocional para estos nios. La literatura de las
reas mdica, psicologa y enfermera describen el dolor a travs de aspectos fisiolgicos, emocionales, comportamentales y
ambientales, siendo divulgados vrios modelos de escalas de evaluacin y control del dolor. Este estudio describe algunos
modelos de evaluacin del dolor en nios y presenta la adaptacin del Modelo de Escala Analgica Visual de Facetas de
McGrath (1990), como instrumento a ser utilizado en la asistencia de enfermera a nios con cncer. Sin embargo la literatura
utilizada en este estudio enfatice la avaluacin y el control de el dolor en el nio con cncer, verificamos la viabilidad de la
aplicacin de este modelo por el profesional de enfermera en otras situaciones del dolor.

TRMINOS CLAVES: evaluacin del dolor, nio, cncer

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 02. CLARO, M.T. Escala de faces para avaliao da

dor em crianas: etapa preliminar. Ribeiro
01. CASTILHO, E.E. El dolor en los nins. Rev. Educ Preto, 1993. p. 1-50. Dissertao (Mestrado)-
Enfermeria, Medelin, v.2, p.41-40, septiembre Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
1987. Universidade de So Paulo.
A dor na criana... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 6 - n. 4 - p. 49-55 - outubro 1998
03. DELGADO, G.L. A dor em oncologia. So Paulo:
Atheneu/EDUSP, 1988.
04. LAVIGNE, J.V. et al. Psychological aspects of painful
medical condictions in children. Pain, v.27,p.133-
146, 1986.
05. McGRATH, P.J. et al. Report of the Subcommithes
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management of pain in childhood cancer.
Pediatrics, v.86, n.5, p.814-817, November, 1990.
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06. MELZACK, R. The Mc Gill pain questionnaire: major
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299, 1975.
07. SCHECHTER, N.L. et al. Report of the Consensus
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childhood cancer. Pediatrics, v.86, n.5 ,p.818-834,
November, 1990.
08. WILSON, J.; BARNETE; LYNN,B. A research
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London, 1991. p.118-127.