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PARTE I

HISTRIA, TEORIA
E PESQUISA

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VISO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA
DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

A terapia de pacientes com variados transtornos da personalidade tem sido discutida na literatura clnica desde o incio da histria registrada da psicoterapia. Os clssicos casos de Freud
e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e
do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem
ser rediagnosticados, de acordo com os critrios
atuais, como transtornos da personalidade. Com
o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-I)
da American Psychiatric Association (1952) at
sua presente verso (DSM-IV-TR; American
Psychiatric Association, 2000), a definio e os
parmetros para se compreender esses transtornos srios e crnicos foram gradualmente ampliados e refinados. A literatura geral sobre o tratamento psicoteraputico dos transtornos da personalidade surgiu mais recentemente e est crescendo com rapidez. A principal orientao terica na literatura sobre tratamento dos transtornos
da personalidade era, at recentemente, psicanaltica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz,
1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981;
Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner,
1982; Waldinger e Gunderson, 1987).

A ABORDAGEM COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NOS


TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
Mais recentemente, os terapeutas comportamentais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan,
Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e
cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer,
1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn
e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) conceitualizaram e desenvolveram uma abordagem de
tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade. Quando foram introduzidas para o tratamento de transtornos
afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se
nas idias dos analistas do ego, derivadas do
trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl.
Embora suas inovaes teraputicas fossem vistas como radicais pelos psicanalistas, as primeiras terapias cognitivas eram, de muitas maneiras, terapias de insight, no sentido de que a
terapia utilizava amplamente tcnicas introspectivas destinadas a modificar a personalidade manifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis,
1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre
os primeiros a utilizar uma grande variedade de
tcnicas de tratamento comportamental, incluin-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles


enfatizaram, consistentemente, o impacto das
tcnicas cognitivas e comportamentais no apenas sobre os sintomas, mas tambm sobre os esquemas cognitivos ou crenas controladoras. Os
esquemas fornecem as instrues que orientam
o foco, a direo, a qualidade da vida cotidiana
e as contingncias especiais.
Os tericos da terapia cognitiva e os psicanalistas concordam, conceitualmente, com a
noo de que via de regra mais produtivo identificar e modificar problemas centrais ao tratar transtornos da personalidade. As duas perspectivas diferem no que consideram a natureza
dessa estrutura central: a perspectiva psicanaltica v tais estruturas como inconscientes e no
facilmente disponveis para o paciente; a perspectiva cognitiva afirma que os produtos desse
processo esto, em grande parte, na esfera da
conscincia (Ingram e Hollon, 1986) e, com estratgias especiais, podem, inclusive, ser mais
acessveis a ela. Sentimentos e condutas disfuncionais (segundo a teoria da terapia cognitiva)
so significativamente decorrentes da funo de
certos esquemas, que produzem consistentemente julgamentos tendenciosos e uma tendncia
concomitante de cometer erros cognitivos em
determinadas situaes. A premissa bsica do
modelo da terapia cognitiva que o vis atributivo, e no o vis motivacional ou de resposta,
a principal fonte de afeto e conduta disfuncional
nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986;
Zwemer e Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos
mostraram que padres cognitivos clinicamente
relevantes esto relacionados psicopatologia
nas crianas de forma correspondente aos padres cognitivos e afetivos de relacionamento encontrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh
e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman,
1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode
seguir linhas semelhantes com crianas e adultos (DiGiuseppe, 1989).
raro os problemas da personalidade serem a principal queixa de um paciente que busca tratamento. O que leva o paciente a tratamento a depresso, a ansiedade ou situaes externas. Os pacientes com transtornos da perso-

nalidade freqentemente vem a sua dificuldade de lidar com as outras pessoas como independente do seu prprio comportamento ou
input. Em geral, eles se consideram vitimizados
pelos outros ou, mais globalmente, pelo sistema. comum os pacientes no fazerem idia
de como chegaram a ser como so, de como contribuem para os prprios problemas ou de como
mudar. Alguns esto muito cientes dos elementos autoderrotistas de seus problemas (por exemplo: excessiva dependncia, inibio e evitao),
mas no tm conscincia dos aspectos da personalidade ou do papel da volio pessoal na mudana.
Sinais heursticos que podem apontar para
a possibilidade de problemas no Eixo II incluem
os seguintes cenrios:
1. O paciente pode dizer: Eu sempre fui assim ou um outro significativo relata: Oh,
ele sempre fez isso, desde pequeno.
2. O paciente no adere ao regime teraputico. Embora a falta de adeso seja comum em muitos problemas, por muitas
razes, a persistente ausncia de adeso
deve ser vista como um sinal para se explorar melhor aspectos do Eixo II.
3. A terapia parece ter chegado a uma sbita parada sem nenhuma razo aparente. O terapeuta que est trabalhando com
esse paciente muitas vezes pode ajudlo a reduzir problemas de ansiedade ou
depresso, apenas por se ver bloqueado
no trabalho teraputico adicional pelo
transtorno da personalidade.
4. O paciente parece totalmente inconsciente do efeito que o seu comportamento tem
sobre os outros. Esses pacientes registram
as respostas alheias, mas no percebem
como contribuem com alguma provocao ou comportamento disfuncional.
5. O paciente, supostamente, apia as tarefas da terapia, pois expressa interesse
e inteno de mudar, mas no realiza as
aes combinadas. A importncia da
mudana reconhecida, mas o paciente
evita fazer qualquer mudana real.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade


6. Os problemas de personalidade do paciente parecem ser aceitveis e naturais
para ele. O paciente v os problemas
como um aspecto fundamental de seu self
e faz declaraes como: assim que eu
sou; assim que eu sempre fui. No consigo me imaginar ser diferente.
Aes que o terapeuta v como uma evidncia de transtorno do Eixo II podem ter sido um
comportamento funcional para o paciente em
muitas situaes de vida. Todavia, esse funcionamento em um ambiente pode ter um grande custo pessoal em outras reas por exemplo, uma
programadora de computador perfeccionista trabalhava diligentemente em seu emprego, mas
sentia pouca satisfao com o trabalho. Ela se
sentia sob grande presso porque ficava at tarde para concluir as tarefas e, de modo geral, isolada dos outros por trabalhar at depois do horrio e em fins de semana, tentando fazer um trabalho altura de seus padres. Anteriormente,
seus traos compulsivos de personalidade tinham
sido recompensados na escola, pois os professores davam-lhe as melhores notas, mais ateno e
prmios pelo seu notvel desempenho, com base
em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro paciente, um veterano militar de 66 anos de idade,
com transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e dependente, afirmou: O melhor tempo
da minha vida foi quando estava no Exrcito. Eu
no tinha de me preocupar com o que vestir, o
que fazer, aonde ir e o que comer. Sua orientao para as regras e submisso s ordens facilitaram seu sucesso na carreira militar, mas dificultaram seu ajustamento civil.
Dada a natureza crnica dos problemas do
paciente com transtorno da personalidade e o
preo pago em termos de isolamento, dependncia dos outros ou aprovao externa, precisamos
questionar por que esses comportamentos
disfuncionais so mantidos. Eles podem provocar dificuldades no trabalho, na escola ou na vida
pessoal e familiar. Em alguns casos, eles so reforados pela sociedade (por exemplo, o adgio
de sempre faa o melhor que puder). Freqentemente, esquemas compelidores que o pacien-

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te sabe serem errneos mostram-se os mais refratrios mudana. Dois fatores parecem ser
extremamente importantes para explicar a tenaz adeso a esquemas disfuncionais. Em primeiro lugar, conforme salientou DiGiuseppe
(1986), o problema pode estar, em parte, na dificuldade que as pessoas tm (incluindo
terapeutas cientificamente orientados) de fazer
uma mudana de paradigma, de uma hiptese, s vezes, exata para uma menos familiar. Em
segundo lugar, conforme observou Freeman
(1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geralmente encontram uma maneira de se ajustarem
aos esquemas fundamentalmente tendenciosos
que tambm restringem ou sobrecarregam sua
capacidade de lidar com os desafios da vida a
longo prazo e extrair benefcios deles a curto
prazo. Em relao mudana de paradigma,
DiGiuseppe (1989) recomenda o uso teraputico de vrios exemplos do erro que um determinado esquema produz, de modo que seu efeito tendencioso pode ser visto em termos do impacto sobre reas importantes da vida do paciente. Alm disso, as conseqncias de uma alternativa no-tendenciosa devem ser repetidamente explicadas.
O segundo problema no to tratvel.
Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida
para compensar suas ansiedades, por exemplo,
a mudana necessariamente envolve enfrentar
essa ansiedade e alterar seu ajustamento prvio. Essa postura costuma ser muito difcil de
adotar. Considere, por exemplo, a programadora de computador compulsiva, previamente mencionada. Dada a sua histria de vida e o seu ajustamento geral, no esperaramos que ela procurasse ou se dedicasse a temas de casa que envolvessem o risco de cometer erros ou de ter um
desempenho em um nvel meramente adequado. Antes de poder realizar essas tarefas teraputicas, o terapeuta teria de reformular as expectativas iniciais da paciente quanto aos objetivos do tratamento, ao tempo e aos procedimentos de terapia, ajud-la a ter alguns ganhos relativamente imediatos e prticos e desenvolver um
relacionamento colaborativo com mtua confiana e respeito.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma histria de vida infeliz pode contribuir para a qualidade compelidora de esquemas
tendenciosos e o desenvolvimento de transtornos da personalidade. Um exemplo extremo aparece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl,
Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma
amostra de mulheres que tinham sido hospitalizadas em virtude de episdios depressivos agudos, codificados como transtornos do Eixo I do
DSM-III. Quando dividiram a amostra em trs
grupos, distinguidos pela gravidade diferencial
de eventos de vida negativos ou estresse
psicossocial (Eixo IV), todos os trs grupos foram semelhantes em medidas sintomticas de
depresso. Apesar de sua semelhana nos sintomas apresentados, os trs grupos diferiam significativamente em termos de outras indicaes
de severidade e dificuldade do tratamento. Entre os 30% de todas as pacientes que tentaram o
suicdio durante o curso do estudo, o ndice de
tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de
estresse elevado do que no de pouco estresse.
Transtornos da personalidade estavam evidentes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em
48,1% do grupo de estresse moderado e apenas
em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os investigadores interpretaram o achado em que freqentes eventos negativos de vida estavam associados a transtornos de personalidade e a severidade do caso como causado, pelo menos em
parte, pela cronicidade dos eventos e pela resposta da paciente a essa cronicidade. Se a pessoa vivenciou eventos de vida negativos,
incomumente freqentes, provvel que ela
apresente um vis pessimista em relao ao prprio self, ao mundo e ao futuro. Em contraste, os
indivduos que conseguem escapar dos estressores de vida ou evit-los podem viver em um
mundo pessoal relativamente seguro e apresentar ndices muito baixos de transtornos da personalidade clinicamente evidentes.
A efetividade da terapia cognitiva, em qualquer ponto do tempo, depende do grau em que
as expectativas do paciente, em relao aos objetivos teraputicos, so congruentes com as do
terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A
confiana mtua e o reconhecimento das solici-

taes do paciente, por parte do terapeuta, so


importantes (Wright e Davis, 1994), como em
qualquer ambiente mdico (Like e Zyzanski,
1987). A natureza colaborativa do estabelecimento dos objetivos um dos aspectos mais importantes da terapia cognitiva em geral (Beck,
Rush, Shaw e Emery, 1979; Freeman et al.,
1990). Uma das consideraes mais relevantes
no trabalho com pacientes que apresentam transtornos da personalidade antecipar a ansiedade que ser provocada por um processo
teraputico que vai desafiar a sua identidade e
o seu senso de self. Embora a sua estrutura
esquemtica possa ser pouco compensadora e
solitria, a mudana significa entrar em um novo
territrio, onde o terreno desconhecido. Eles
esto sendo solicitados no apenas a mudar uma
cadeia simples de comportamentos, ou a reestruturar uma simples percepo, mas tambm a
desistir de quem eles so e de como se definiram por muitos anos e em muitos contextos diferentes. crucial reconhecer que isso provavelmente provocar ansiedade e tanto o paciente
como o terapeuta precisam ser informados desse potencial. Para lidar com isso existe uma boa
variedade de instrumentos de manejo da ansiedade (por exemplo, veja Beck e Emery, com
Greenberg, 1985), incluindo uma abordagem
calma, confiante e reasseguradora (veja o Captulo 5).
As estratgias necessrias para se trabalhar
efetivamente com pacientes que apresentam
transtornos da personalidade podem ser
conceitualizadas como uma abordagem tripartida. Adotar uma abordagem estritamente cognitiva e tentar, logicamente, separar os pacientes
de suas distores no vai funcionar. Fazer com
que o paciente reaja, dentro da sesso, a fantasias e recordaes no ter sucesso por si s.
Desenvolver com o paciente um relacionamento
caloroso, apoiador e disponvel no suficiente
para alterar os elementos comportamentais,
cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais.
Acreditamos que essencial tratar as trs reas
(cognitiva, comportamental e afetiva) e utilizar
trs componentes no tratamento (cognitivo, expressivo e relacional).

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ESTUDOS CLNICOS E
PESQUISA EMPRICA
Quando foi publicada a primeira edio
deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognio
nos transtornos da personalidade e sobre a
efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para os transtornos da personalidade estava apenas comeando. Havia muitos relatos clnicos relativos terapia cognitiva dos transtornos da personalidade e apenas um nmero limitado de estudos empricos. Nos anos posteriores,
a situao melhorou consideravelmente. Ainda
so necessrias muito mais pesquisas empricas,
mas agora temos uma quantidade respeitvel
delas sobre conceitualizaes cognitivas dos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da
terapia cognitiva como tratamento para indivduos
com transtornos da personalidade.

A Validade das Conceitualizaes


Cognitivas no Transtorno da
Personalidade
As conceitualizaes cognitivas nos transtornos da personalidade so de uma safra recente e, assim, at o momento, s temos uma
quantidade limitada de pesquisas sobre a sua
validade. Dois estudos iniciais examinaram a
relao global entre cognies disfuncionais e
transtornos da personalidade. OLeary e colaboradores (1991) examinaram as crenas e suposies disfuncionais no transtorno da personalidade borderline. Sujeitos com transtorno da personalidade borderline tiveram escores significativamente mais elevados do que os de controles
normais, em uma medida do nvel global de crenas disfuncionais, e seus escores estavam entre
os mais altos de qualquer grupo diagnstico relatado at o momento. Alm disso, seus escores
no estavam relacionados presena ou ausncia de uma depresso maior concomitante, a uma
histria de depresso maior anterior ou ao status
clnico. Em outro estudo, Gasperini e colabora-

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dores (1989) investigaram a relao entre transtornos do humor, transtornos da personalidade,


o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o
Self Control Schedule (SCS) por meio de anlises fatoriais. Eles descobriram que o primeiro
fator que surgiu da anlise fatorial dos itens do
ATQ e do SCS refletia a presena de um transtorno da personalidade do agrupamento B
(narcisista, histrinica, borderline e anti-social),
ao passo que o segundo fator refletia a presena
de um transtorno da personalidade do agrupamento C (compulsiva, dependente, esquiva e
passivo-agressiva). Embora os transtornos da
personalidade do agrupamento A (paranide,
esquizide e esquizotpica) no estivessem relacionados a nenhum dos fatores que surgiram da
anlise fatorial, poucos sujeitos desse estudo receberam diagnsticos do agrupamento A, e a falta de relao poderia facilmente dever-se apenas a isso. Ambos os estudos confirmam a proposio geral de que as cognies disfuncionais
desempenham um papel nos transtornos da personalidade, mas eles tm uma relao apenas
parcial com as conceitualizaes apresentadas
neste volume, pois no examinaram a relao
especfica entre cognies disfuncionais e transtornos da personalidade hipotetizada pelos autores contemporneos.
Pesquisas mais recentes examinaram a relao entre o conjunto de crenas que desempenham um papel em cada um dos transtornos da
personalidade (Beck, Freeman et al., 1990;
Freeman et al., 1990) e o status diagnstico.
Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram
que a subescala do Personality Disorder Beliefs
Questionnaire, que se imaginava conter crenas
caractersticas do transtorno da personalidade
borderline, realmente discriminava sujeitos com
transtorno da personalidade borderline e sujeitos com transtornos da personalidade do agrupamento C. Beck e colaboradores (2001) utilizaram uma medida semelhante, o Personality
Belief Questionnaire, que continha nove
subescalas destinadas a avaliar as crenas que
desempenhavam um papel em cada um dos nove
transtornos de personalidade do DSM-III. Eles

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Beck, Freeman, Davis e cols.

A Efetividade da Terapia Cognitiva


nos Transtornos da Personalidade

descobriram que nos transtornos da personalidade esquiva, dependente, obsessivo-compulsiva, narcisista e paranide, os sujeitos com um
desses transtornos endossavam, preferencialmente, as crenas que supostamente desempenhavam um papel naquele transtorno, bem como
tinham escores significativamente mais elevados
na subescala relevante para o seu transtorno do
que os pacientes psiquitricos sem transtornos
da personalidade. Os demais transtornos da personalidade no foram examinados nesse estudo
devido falta de sujeitos. Tais achados apiam
a hiptese de que as crenas disfuncionais esto
relacionadas a transtornos da personalidade, de
uma maneira consistente com a teoria cognitiva,
mas no oferecem elementos para concluses
sobre a causalidade ou sobre a efetividade da
terapia cognitiva como um tratamento para indivduos com transtornos da personalidade.

A terapia cognitiva foi confirmada como um


tratamento efetivo para uma grande variedade de
transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre
a efetividade das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento de indivduos com transtornos da personalidade mais limitada. A Tabela
1.1 apresenta uma viso geral das evidncias existentes sobre a efetividade das intervenes
cognitivo-comportamentais nos indivduos diagnosticados com transtornos da personalidade. A
partir da tabela, fica imediatamente aparente que
houve muitos relatos clnicos no-controlados afirmando que a terapia cognitivo-comportamental
um tratamento efetivo para transtornos da personalidade. Entretanto, existem menos estudos controlados para comprovar essas afirmaes, o que

TABELA 1.1 A efetividade do tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade

Transtorno da
personalidade

Relatos clnicos
no-controlados

Estudos com
planejamento
de caso nico

Estudos dos efeito


dos transtornos da
personalidade sobre
os resultados no
tratamento

Estudos
controlados
de resultados

Anti-social

Esquiva

Borderline

Dependente

Histrinica

Narcisista

Obsessivo-Compulsiva

Paranide

Passivo-Agressiva

Esquizide

Esquizotpica

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade


levou alguns a se preocuparem com os riscos associados rpida expanso de teoria e prtica, que
superou a pesquisa emprica (Dobson e Pusch,
1993). Felizmente, temos alguma confirmao
emprica para a atual prtica clnica.

Os Efeitos de Transtornos Co-mrbidos


da Personalidade sobre o Tratamento
dos Transtornos do Eixo I
Muitos indivduos com transtornos da personalidade entram em tratamento querendo ajuda para um transtorno do Eixo I, e no esto
particularmente interessados em tratar seu transtorno do Eixo II. possvel tratar o problema do
Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um
grande nmero de estudos examinou a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental
para transtornos do Eixo I em sujeitos que tambm foram diagnosticados com transtornos da
personalidade. Alguns estudos descobriram que
a presena de um diagnstico do Eixo II diminui
imensamente a probabilidade de o tratamento
ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) descobriu que pacientes fbicos sociais, sem transtornos da personalidade, melhoravam acentuadamente depois de 15 semanas de tratamento de
grupo para fobia social e mantinham esse ganho
em um seguimento aps um ano. Entretanto, os
pacientes com diagnstico de transtorno da personalidade e tambm de fobia social tiveram pouca ou nenhuma melhora, tanto no ps-tratamento como no seguimento aps um ano. Da mesma forma, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que 75% de sujeitos agorafbicos avaliados com poucas caractersticas de transtornos
da personalidade responderam bem a um tratamento comportamental e farmacolgico de tempo limitado para a agorafobia, enquanto apenas
25% dos sujeitos avaliados com muitas caractersticas de transtornos da personalidade responderam a esse tratamento. Outros estudos descobriram que sujeitos com transtornos da personalidade e tambm problemas no Eixo I responderam a um tratamento cognitivo-comportamental, embora mais lentamente (Marchand,
Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).

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No entanto, outras pesquisas demonstram


que o impacto dos transtornos co-mrbidos da
personalidade sobre o tratamento dos transtornos do Eixo I mais complexo do que isso. Alguns estudos descobriram que a presena de
diagnsticos de transtornos da personalidade no
influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels
e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diagnstico de transtorno da personalidade apresentavam sintomatologia mais severa, mas respondiam igualmente bem ao tratamento (Mersch,
Jansen e Arntz, 1995). Outras investigaes descobriram que os diagnsticos de transtorno da
personalidade influenciavam o resultado apenas
em certas condies (Fahy, Eisler e Russell, 1993;
Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein,
1996; Hardy et al., 1995), que os pacientes com
transtornos da personalidade tendiam a terminar prematuramente o tratamento, mas que
aqueles que persistiam podiam ser tratados efetivamente (Persons, Burns e Perloff, 1988;
Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns
transtornos da personalidade prediziam piores
resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e YaryuraTobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck
e Brown (2001) concluram que no era a presena de um diagnstico de transtorno da personalidade em si o que influenciava o resultado,
mas sim que a presena de crenas desadaptativas evitativas e paranides prediziam piores resultados de tratamento.
De modo curioso, alguns estudos fornecem
evidncias de que o tratamento focado nos transtornos do Eixo I pode ter efeitos benficos sobre
os transtornos co-mrbidos do Eixo II. Por exemplo, em seu estudo do tratamento da agorafobia,
Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram
que quatro de sete sujeitos que, inicialmente,
satisfaziam os critrios diagnsticos de um transtorno da personalidade nico, antes do tratamento, j no satisfaziam os mesmos critrios diagnsticos, depois do tratamento. Em contraste,
sujeitos diagnosticados com mais de um transtorno da personalidade no manifestaram uma
melhora semelhante.
Considerados juntos, os resultados desses
estudos sugerem que o tratamento cognitivo-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

comportamental para um transtorno do Eixo I,


quando tambm est presente um transtorno do
Eixo II, s vezes inefetivo, outras efetivo e s
vezes resulta em uma melhora tambm no transtorno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fatores que determinam se o tratamento para transtorno do Eixo I ser efetivo ou no. Uma limitao importante dos estudos que examinaram a
efetividade do tratamento cognitivo-comportamental para os transtornos do Eixo I com indivduos que tambm apresentavam transtornos da
personalidade que as abordagens de tratamento empregadas nesses estudos tipicamente no
levavam em conta a presena do transtorno da
personalidade. Isso deixa sem resposta a pergunta: protocolos de tratamento planejados para
informar a presena de transtornos da personalidade se mostrariam mais efetivos?

Estudos No-Controlados do Tratamento


Cognitivo-Comportamental dos
Transtornos do Eixo II
Alguns estudos focalizaram especificamente o tratamento cognitivo-comportamental de
indivduos com transtornos da personalidade.
Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma srie de
estudos de planejamento de caso nico para investigar a efetividade do tratamento cognitivocomportamental individualizado para transtornos da personalidade. Seu estudo fornece evidncias de que alguns clientes com transtornos
da personalidade puderam ser tratados efetivamente, mas os investigadores no conseguiram
tratar muitos dos sujeitos de seu estudo.
Uma pesquisa recente tentou testar a eficcia da interveno defendida por Beck e colaboradores (1990), na qual empregavam uma srie de estudos de caso nico com medidas repetidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e
Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo
foram diagnosticados com transtorno depressivo
maior, concomitante com um ou mais transtornos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado
pr-terapia, ps-terapia e em um seguimento
aps trs meses, quanto ao nvel de depresso e
ao nmero de critrios diagnsticos presente em

seu transtorno primrio da personalidade. Depois de 12 semanas de tratamento, seis dos oito
sujeitos que completaram o seguimento de trs
meses manifestaram uma reduo significativa
no nvel de depresso, dois sujeitos manifestaram uma reduo significativa da sintomatologia
do transtorno da personalidade em ambas as medidas, dois no mostraram melhora em nenhuma medida e quatro apresentaram resultados
mistos. Conforme os autores observaram, 12 semanas um curso muito mais curto de tratamento do que Beck e colaboradores (1990) considerariam necessrio para a maioria dos indivduos com transtornos da personalidade.
Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk
(1995) relatam que um grupo de terapia cognitivo-comportamental de curto prazo produziu
melhoras significativas em uma amostra de sujeitos hospitalizados com variados transtornos
da personalidade, e que uma anlise secundria
de um subconjunto de sujeitos com transtorno
da personalidade borderline revelou achados
semelhantes. Eles tambm relatam que os pacientes avaliaram o grupo como til em sua vida
fora do hospital.

Estudos Formais de Resultados do


Tratamento Cognitivo-Comportamental para
Transtornos do Eixo II
Pelo menos trs transtornos da personalidade foram tema de estudos de resultados controlados. Em um estudo do tratamento de viciados em pio em um programa de manuteno
com metadona, Woody, McLellan, Luborsky e
OBrien (1985) descobriram que sujeitos que
satisfaziam os critrios diagnsticos do DSM-III
para a depresso maior e o transtorno da personalidade anti-social responderam bem terapia
cognitiva e psicoterapia suportiva-expressiva,
sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan,
Woody, OBrien e Auerbach, 1985). Os sujeitos
demonstraram uma melhora estatisticamente
significativa em 11 das 12 variveis de resultados utilizadas, incluindo sintomas psiquitricos,
uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os
indivduos que satisfaziam os critrios do trans-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade


torno da personalidade anti-social, mas no de
depresso maior, apresentaram pouca resposta
ao tratamento, melhorando em apenas trs entre 22 variveis. Esse padro de resultados mantinha-se em um seguimento, depois de sete meses. Embora os sujeitos no-diagnosticados com
transtorno da personalidade anti-social respondessem melhor ao tratamento do que os sociopatas, estes, deprimidos, se saram apenas levemente pior do que os no-sociopatas, enquanto
os sociopatas no-deprimidos saram-se muito
pior.
Estudos iniciais sobre o tratamento do
transtorno da personalidade esquiva descobriram que o treinamento breve de habilidades sociais e o treinamento de habilidades sociais, combinado com intervenes cognitivas, eram igualmente efetivos para aumentar a freqncia da
interao social e diminuir a ansiedade social
(Greenberg e Stravynski, 1985; Stravynski,
Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalncia dos dois tratamentos nesse estudo foi interpretada como demonstrao de falta de valor
das intervenes cognitivas (Stravynski et al.,
1982). No entanto, devemos notar que os dois
tratamentos foram igualmente efetivos, que todos os tratamentos foram executados pelo mesmo terapeuta (que foi tambm o principal investigador) e que foi utilizada apenas uma das
muitas intervenes cognitivas possveis (debate de crenas irracionais). Em um estudo subseqente, Greenberg e Stravynski (1985) relataram que, em muitos casos, o medo do ridculo
do sujeito esquivo parece contribuir para o trmino prematuro do tratamento. Os pesquisadores sugeriram que intervenes modificadoras de
aspectos relevantes das cognies dos pacientes
poderiam aumentar substancialmente a efetividade do tratamento. Um estudo de resultados
mais recente (Felske et al., 1996) concluram que
pacientes com transtorno da personalidade esquiva melhoraram significativamente com uma
abordagem de tratamento cognitivo-comportamental baseada na exposio. Entretanto, tais
sujeitos estavam mais severamente incapacitados do que aqueles com fobia social que no satisfaziam os critrios do transtorno da persona-

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lidade esquiva. Apesar de sua melhora ao longo


do curso do tratamento, as pessoas com personalidade esquiva continuaram mais incapacitadas do que aquelas com fobia social que receberam o mesmo tratamento. Os autores sugerem
que a depresso co-mrbida pode explicar, parcialmente, essa resposta limitada ao tratamento.
A terapia comportamental dialtica uma
abordagem de tratamento cognitivo-comportamental que Linehan e colaboradores desenvolveram especificamente como um tratamento
para o transtorno da personalidade borderline
(Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem
combina uma perspectiva cognitivo-comportamental com conceitos derivados do materialismo dialtico e do budismo. O resultado uma
estrutura terica um tanto complexa e uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental
contempornea, focada na resoluo do problema. H nfase na colaborao, no treinamento
de habilidades, na clarificao e no controle de
contingncias, com alguns aspectos planejados
para tratar questes importantes do transtorno
da personalidade borderline (para uma apresentao detalhada dessa abordagem de tratamento, veja Linehan, 1993).
Em uma srie de artigos (Linehan et al.,
1991; Linehan, Heard e Armstrong, 1993;
Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e colaboradores relataram uma comparao controlada dos efeitos da terapia comportamental
dialtica com os efeitos do tratamento usual
no sistema comunitrio de sade mental, em
uma amostra de pacientes borderline, cronicamente parassuicidas. Aps um ano de tratamento, os pacientes em terapia comportamental
dialtica apresentaram um ndice significativamente mais baixo de abandono e comportamentos significativamente menos autodestrutivos do
que os sujeitos que recebiam o tratamento usual (Linehan et al., 1991). Os sujeitos da terapia
comportamental dialtica tambm apresentaram
escores significativamente melhores em medidas de ajustamento interpessoal e social como:
raiva, desempenho no trabalho e ruminao ansiosa (Linehan et al., 1991). Por todo o seguimento de um ano, os sujeitos da terapia compor-

28

Beck, Freeman, Davis e cols.

tamental dialtica tiveram um funcionamento


global significativamente melhor. Nos seis meses iniciais do estudo de seguimento, eles apresentaram comportamentos menos parassuicidas,
menos raiva e um ajustamento social melhor,
segundo a auto-avaliao. Nos seis meses finais,
tiveram menos dias de hospitalizao e melhor
ajustamento social, segundo a avaliao do
entrevistador.
Tais achados so bastante encorajadores,
dado que os pacientes no s satisfaziam critrios
diagnsticos do transtorno da personalidade
borderline, como eram tambm cronicamente
parassuicidas, tinham histrias de mltiplas
hospitalizaes psiquitricas e eram incapazes
de se manter no emprego em decorrncia de sintomas psiquitricos. Tais sujeitos, claramente, estavam mais perturbados do que muitos indivduos que satisfazem critrios diagnsticos de
algum transtorno da personalidade, mas no so
parassuicidas, raramente so hospitalizados e
capazes de manter um emprego produtivo.

Comparaes com Outras


Abordagens de Tratamento
Existem poucas pesquisas comparando a
terapia cognitiva com demais abordagens no tratamento de indivduos com transtornos da personalidade. Em um estudo do tratamento de viciados em herona com e sem transtorno da personalidade anti-social, Woody e colaboradores
(1985) descobriram que tanto a terapia cognitiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva
eram efetivas para sujeitos anti-sociais que estavam deprimidos no incio do tratamento, mas
que nenhuma das abordagens era efetiva para
sujeitos anti-sociais no-deprimidos. Em um
grande estudo de resultados em mltiplos locais,
o Programa Colaborativo do Tratamento da Depresso do National Institute of Mental Health
identificou uma tendncia no-significativa de a
terapia cognitiva ter vantagens em relao a outras abordagens de tratamento, no caso de pacientes com transtornos da personalidade. Os pacientes com transtorno da personalidade saramse um pouco melhor com a terapia cognitiva do

que outros pacientes, mas se saram pior com a


psicoterapia interpessoal e a farmacoterapia
(Shea et al., 1990) do que outros pacientes. Entretanto, essa tendncia no era estatisticamente significante. Um pequeno estudo comparando tratamentos para o transtorno de pnico
(Black, Monahan, Wesner, Gabel e Bowers, 1996)
descobriu que a terapia cognitiva produzia maior
declnio nos escores em uma medida de autorelato de caractersticas de transtorno da personalidade do que a medicao psicotrpica
(fluvoxamina) ou as plulas de placebo. Finalmente, Hardy e colaboradores (1995) descobriram que indivduos com transtornos da personalidade do agrupamento B tiveram resultados
significativamente piores com a psicoterapia
interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles
no avaliaram transtornos da personalidade do
agrupamento A ou B). Esses quatro estudos so
encorajadores, mas certamente no constituem
uma base adequada para tirarmos concluses
sobre como a terapia cognitiva se compara a
outros tratamentos para indivduos com transtornos da personalidade.

O Efeito dos Transtornos da


Personalidade sobre a Prtica
Clnica da Vida Real
Na prtica clnica, a maioria dos terapeutas
no aplica um protocolo de tratamento padronizado a uma amostra de indivduos que compartilham um diagnstico comum. Ao contrrio,
os terapeutas deparam-se com uma grande variedade de clientes e adotam abordagens individualizadas de tratamento. Um estudo da efetividade
da terapia cognitiva nessas condies de mundo
real constitui uma comprovao importante do
uso clnico da terapia cognitiva com clientes diagnosticados com transtornos da personalidade.
Persons e colaboradores (1988) realizaram um
estudo emprico interessante de clientes que recebiam terapia cognitiva para depresso em consultrio particular. Os sujeitos foram, consecutivamente, 70 indivduos em tratamento com o Dr.
Burns ou com o Dr. Persons, em sua prtica priva-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade


da. Ambos so terapeutas cognitivos estabelecidos, que ensinaram e publicaram extensivamente e, nesse estudo, ambos conduziram a terapia
de forma habitual. Isso significa que o tratamento era sem tempo de durao preestabelecido, individualizado, no-padronizado, e utilizava medicao e hospitalizao, conforme necessrio.
O foco primrio do estudo era identificar
preditores de abandono e de resultados de tratamento na terapia cognitiva para a depresso.
Entretanto, interessante observar, para os nossos propsitos, que 54,3% dos sujeitos satisfaziam os critrios do DSM-III para um diagnstico de transtorno da personalidade e que os investigadores consideraram a presena de um diagnstico de transtorno da personalidade como
um preditor potencial de trmino prematuro e
de resultado na terapia. Os investigadores descobriram que os pacientes com transtornos da
personalidade apresentavam uma probabilidade significativamente maior de abandono da terapia, prematuramente, do que os pacientes sem
transtornos da personalidade, mas os pacientes
com diagnstico de transtorno da personalidade que persistiram na terapia at a concluso do
tratamento tiveram uma melhora substancial. De
fato, os clientes com transtorno da personalidade, que persistiram no tratamento, no diferiram significativamente no grau de melhora dos
pacientes sem transtorno da personalidade.
Achados semelhantes foram relatados por
Sanderson e colaboradores (1994) em um estu-

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do sobre terapia cognitiva para o transtorno de


ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosticados com um transtorno co-mrbido da personalidade tendiam mais a abandonar o tratamento, mas o tratamento era efetivo para reduzir
tanto a ansiedade como a depresso, no caso
daqueles que completavam um curso mnimo.

IMPLICAES PARA A
PRTICA CLNICA
As duas ltimas dcadas testemunharam
avanos, na teoria e na prtica, da terapia
cognitiva para transtornos da personalidade que
ultrapassam a pesquisa emprica (Dobson e Pusch,
1993). Embora essa discrepncia constitua um
motivo de legtima preocupao, impraticvel
suspender o trabalho terico e clnico at que sejam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em
atividade enfrenta uma situao complicada, em
que dificilmente pode se recusar a tratar uma classe de transtornos que esto presentes em cerca
de 50% dos clientes atendidos, em diversos
settings, sem internao. Felizmente, existe um
crescente corpo de evidncias de que o tratamento cognitivo-comportamental pode ser efetivo para
clientes com transtornos da personalidade. Como
ser ilustrado nos captulos seguintes, o desenvolvimento e a validao dessas estratgias de tratamento para transtornos da personalidade esto
na vanguarda da terapia cognitiva.