Dr.

Pea

Hipo e hiperparatiroidisimo
Se va a revisar las enfermedades benignas de las paratiroides que producen hipo o
hiperparatiroidismo. Las paratiroides en conjunto con las clulas C de la tiroides y la
vitamina D son las que regulan el metabolismo del calcio, este mineral es un elemento
esencial que interviene en muchsimos procesos celulares (tono vascular, coagulacin,
formacin de matriz sea, por ejemplo). Se controla por lo tanto en rangos muy estrictos
como sucede con el sodio o el potasio.
Cules son los valores normales del calcio?
Tomado del Greenspan.
De estos el ms importante es
el calcio inico y el que se
mide en los laboratorios es el
calcio total.

Repaso del metabolismo del calcio:

Cuando bajan los niveles de calcio se
activan los sensores de este situado en
las paratiroides con lo que se da el
estmulo para la liberacin de la PTH que
tiene varios mecanismos:
Aumenta resorcin sea.
Disminuye excrecin de calcio
por rin.
Aumenta la absorcin de calcio
a nivel intestinal.

Accin de las hormonas que regulan el

calcio.
Tomado
de
clase
de
Fisiopatologa del 2013.

La gran reserva de calcio es el

hueso, que se mantiene estable mediante la
absorcin a nivel digestivo y excrecin renal. El hueso es una estructura muy compleja
trabeculada ricamente vascularizada con clulas que pueden degenerar y formar hueso
de forma constante y dinmica donde interviene fundamentalmente PTH.
El otro actor es la Vitamina D que es una vitamina hidrosoluble que interviene en el
metabolismo del hueso, se activa por la luz solar en la piel luego sufre una primera
hidroxilacin en el hgado para producir la 25-hidroxicolicalciferol que luego pasa por rin
para una segunda hidroxilacin, este paso est regulado por PTH, para producir la 1-25dihidroxicolicalciferol que es la forma activa de la PTH.
Las paratiroides son en general 4 glndulas (90% de la poblacin) se encuentran
localizadas dos en cada lbulo tiroideo en la parte posterior y al igual que la tiroides son
ricamente irrigadas, son muy pequeas por lo que cuesta identificarlas y es por esto que
la causa ms frecuente de hipoparatiroidismo es la ciruga de tiroides ya que es frecuente
que an en manos de cirujanos expertos las paratiroides pueden ser removidas en una
ciruga de tiroides produciendo el hipoparatiroidismo iatrognico. Las glndulas estn
compuestas por clulas muy cromafines con poco estroma que producen la Hormona de
84 aminocidos que es muy parecida a las formas de la hormona bovina y porcina (lo
mismo sucede con otras hormonas como la calcitonina y la insulina).
El receptor celular para la PTH puede estar sujeto a trastornos hereditarios que
lo lleven a cambiar la configuracin o no estar presente. Tambin puede ser
estimulado por sustancias proteicas parecidas a la PTH como por ejemplo el pptido
relacionado con la PTH (PTHrp) que lo puede producir algunos tumores y es una de las
causas de hipercalcemia maligna.
En la diapostivia 15 se vuelve a dar un repaso de las acciones de la PTH luego de una
disminucin de calcio y el Dr. Vuelve a aclarar que esto se trata de una accin dinmica
que sucede todo el tiempo.
El calcio viaja fijado a protenas, prcticamente est fijado a protenas fundamentalmente
a la albumina (el Dr. Dijo que hasta un 75% pero el Greenspan dice que es un 50%; 40%
en albmina y 10% en forma de complejos). Por esto es importante conocer en que
pacientes se puede tener niveles bajos de albmina como cirrticos, sndrome nefrtico,
malnutridos que se da sobre todo adulto mayor y paciente hospitalizado grave porque
malnutricin infantil ya hay muy poca; y es por esto cuando se ve el calcio en pacientes

hospitalizados hay que ver el nivel de albumina para corregir el calcio. Y el calcio se
corrige con la albmina de la siguiente forma:
Calcio Corregido = CT + (0.8 x [4 Albmina])

Hiperparatiroidismo

Es un trastorno descrito ya desde el siglo pasado (1920) donde se

observaban personas con enfermedad sea severa, bsicamente es la historia natural de la enfermedad.

Es un sndrome clnico que se caracteriza por hipercalcemia y por eso entre los
diagnsticos diferenciales a cuestionar cuando nos encontremos frente a una
hipercalcemia es el hiperparatiroidismo. Esta hipercalcemia se caracteriza por tener
exceso de PTH y exceso de Resorcin sea inducida por la misma hormona.
El hiperparatiroidismo primario se da por exceso de la produccin autnoma
de PTH que producir hipercalcemia. Hay tambin hiperparatiroidismo secundario
donde tambin hay exceso de PTH pero no es una produccin autnoma si no que es
una respuesta de la glndula a la hipocalcemia o a la deficiencia de la Vitamina D.
Esto se encuentra bsicamente en la insuficiencia renal ya que el rin al perder
ms del 50% de las nefronas con aclaramientos de creatinina por debajo del 20% (o sea
estamos hablando de enfermedad renal avanzada) se deja activar vitamina D y esta falta
de hidroxilacin hacer que se produzca hipocalcemia que produzca una respuesta con
exceso de PTH. El exceso de la hormona no va a corregir la hipocalcemia por eso es que
se ve los pacientes con enfermedad renal avanzada toman Hidroxido de aluminio para
evitar la hiperfosfatemia, vitamina D y calcio.
Es bsicamente una persona que estuvo en insuficiencia renal por mucho tiempo
con soporte renal por tiempo que despus se trasplanta y una vez que recupera la funcin
renal normal alguna o varias glndulas paratiroideas tienen ya a ese punto algunas clonas
de clulas que siguen produciendo PTH en forma independiente generando un adenoma
que lo lleva a un hiperparatiroidismo pasando de una hipocalcemia (por la insuficiencia
renal) a una hipercalcemia. A manera de chiste? el Dr. menciona que el
hiperparatiroidismo terciario apareci despus del ao 1963 porque fue cuando
aparecieron los nefrlogos (-.-) y como ellos bsicamente lo que hacen es trasplantar
pacientes se ven estos casos.
Cul es la enfermedad endocrinolgica ms comn en el pas?
1. Diabetes (Tipo 2 ms que tipo1)
2. Tiroides (lo ms usual es hipertiroidismo, luego tiroiditis, ndulos tiroideos, bocio
y cncer de tiroides)
3. Paratiroidismo (Primario sobre todo): notar que aunque no es la ms
frecuente como el hipertiroidisimo de Graves pero si es una enfermedad frecuente
no es rara y hay que tomarla en cuenta. Es ms frecuente en mujeres pero la
diferencia H:M no es tanta como en Graves y a diferencia de esta es una
enfermedad de personas mayores, aumenta con la edad despus de los 50
aos y ms frecuente an ya despus de los 60 (Graves es ms de mujeres
como de 40 aos).

Hiperparatiroidismo primario
Signos y sntomas
La forma ms comn de presentacin es sin sntomas, entonces Cmo se diagnostica
generalmente? Por un examen de laboratorio ya que como afecta principalmente a
personas mayores que presentan mltiples comorbilidades entonces por lo general se
mandan los electrolitos por otras razones y ah se descubre la hipercalcemia.
El resto de sntomas se menciono que generalmente se dan en pacientes con
hiperparatiroidismo crnicos.
Sistema afectado
Manifestaciones principales
Renal
Hipercalciuria.
Nefrolitiasis: causa frecuente de esta as
que los pacientes con litiasis se les debe
estudiar por Hiperaparatiroidismo primario.
Nefrocalcinosis,
insuficiencia
renal
(prerrenal dijo?), poliuria, polidipsia.
Aumento 1.25 DH vit D
Hipofosfaturia, alcalosis metablica leve
Gastrointestinal
Dolor abdominal
Constipacin
Nuseas
lcera pptica: por aumento en la
secrecin cida.
Pancreatitis: complicacin no infrecuente
de las hipercalcemias malignas.
Neuromuscular rara vez se ve o solo en Astenia, adinamia debilidad y mialgias
hipercalcemias muy crnicas o severas;
si se ve generalmente en las crisis
hipercalcmicas
asociadas
a
hipercalcemias por malignidad
Neuro-psiquiatrico:
igualmente
en Prdida de la memoria, depresin, psicosis,
trastornos de larga evolucin.
confusin.
Cansancio.
Letargo.
Esqueltico
Dolor seo.
Ostetis fibrosa, osteoporosis
Resorcin sea subperistica.
Otras
Hipertensin arterial: una de las causas de
la HTA endocrina
calcificacin valvular: sobre todo artica y
es una causa de estenosis aortica no
reumtica
hipertrofia ventricular
Anemia
Artralgias, artritis, sinovitis.

Queratopata en banda

Por qu se produce el Hiperparatiroidismo

primario?
1. Adenomas: 85-88%: clona de clulas
paratiroideas
que
se
hacen
autnomas sin seguir la regulacin
por el sensor de calcio. La razn de
porque se generan los adenomas es
una combinacin de las siguientes
tres teoras:
Receptor sensible calcio (CaSR),
disfuncional en una clona celular.
Set Point anormal
Disminucin del nmero de CaSR.
2. Hiperplasia: 10-15
3. Carcinomas: 2%: La mayora de
carcinomas de tiroides y paratiroides
son carcinomas bien diferenciados y la
gran mayora de ellos no son
productores de PTH (esto lo dijo as el ao pasado y este ao pero realmente no
entiendo porque si son diferenciados produciran la hormona? Cualquier
aclaracin sobre esto se agradece)
El diagnstico se hace porque tienen entonces hipercalcemia con PTH elevada,
adems va a tener niveles bajos o normales de fostato, vitamina D elevada (si no indicara
Hiperparatiroidismo secundario), hiperfosfaturia, hipercalciuria o bien una excrecin
fraccionada de calcio mayor a 0,1 (esto en los casos ms difciles de diagnosticar) y se
refiere a una relacin del calcio y creatinina en orina y plasma:

Si sale una hipercalcemia en un laboratorio generalmente se trata de un error por lo

que lo primer qu se debe hacer es corroborar. Los diagnsticos diferenciales que se
deben tener en cuenta son:
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar: Trastorno hereditario en el que hay una a
nivel del receptor del PTH a nivel renal que lo que hace es elevar la excrecin a
nivel renal de calcio con una respuesta aumentada de PTH como retrocontrol.
Pero no es tan frecuente.
- Tiazidas: el ms frecuente que hay que hacer. Los hipertensos usan muy
frecuente hidroclorotiazida de 12,5 o 25 mg en el pas y el porcentaje de pre y/o
hipertensos en el pas es hasta 30% de los adultos
- Litio: reservada para enfermedades psiquitricas prcticamente.

Hipercalcemia Maligna: cada vez ms frecuentes las neoplasias en adultos y por lo

tanto es importante descartar esto como causa de la hipercalcemia.
MEN I-II: neoplasia endocrina mltiple cualquiera de los dos tipos ya que ambos
tienen hiperparatiroidismo; son enfermedades familiares el MEN I (Wermer) tiene
el hiperparatiroidisimo + adenoma hipofisiario y tumores en los islotes pancraticos
mientras que el MEN II (Sipple) tiene hiperparatiroidismo + Ca medular de tiroides
y feocromocitoma, existe un MEN IIb pero no cursa con hiperparatiroidismo. A
veces es fcil de diagnosticar ya que los familiares han sido diagnosticados y si no
es as pero no tiene hipertensin igual se debe descartar.

A proposito de
los
diagnosticos
diferenciales
en torno a una
hipercalcemia
les dejo estos
cuadros
del
Harrison
y
Greenspan
que resume
las
posibles
causas de la
misma.

Tratamiento
Es una enfermedad que hay que tratar porque la hipercalcemia mata produce disfuncin
de muchos rganos, produce insuficiencia renal por ejemplo. Es raro que produzca una
crisis hipercalcmica esta es casi que exclusiva de la hipercalcemia de malignidad. El
tratamiento fundamental es quirrgico pero hay indicaciones para la ciruga en pacientes
asintomticos
Guas para Cx en Hiperparatiroidismo Primario Asintomtico
Hipercalcemia: >1.0 mg/dL
Hipercalciuria:

>400 mg (determina la nefrotoxicidad)

Funcin Renal:

30% menos del esperado para la edad

DMO:

T-score<-2.5 (antebrazo)

Edad:
<50 aos (esto porque a hipercalcemia
sostenida lo puede llevar a las otras complicaciones)
y el tratamiento alternativo cuando no se puede operar a la persona es tratar de frenar los
efectos de la hipercalemia
Calcio y vit. D: parece contradictorio pero el punto es que se depletan rpidamente
de calcio generando un circulo vicioso que lleva a mas desosificacin sea.
Estrgenos.
Para tratar de frenar la
SERMs (Moduladores selectivos receptor estrognico) Raloxifeno.
actividad osteoclstica
Bifosfonatos
inducida por PTH.
Similar a lo que se
hace en la
osteoporosis

Hiperparatiroidismo secundario y terciario.

Se debe generalmente a la insuficiencia renal crnica o que haya niveles bajos de
vitamina D pueden inducirlo, va a tener hipocalcemia con hiperfosfatemia estas tienen
entonces una PTH elevada pero con hipocalcemia. El hiperparatiroidisimo terciario es
una PTH elevada, pasan a ser de hipercalcmicos a hipocalcmicos y la historia
generalmente es una insuficiencia renal crnica en dilisis por un tiempo que luego fue
trasplantado. En la diapositiva 43 se encuentra un resumen de los tres
hiperparatiroidismos segn niveles de PTH y calcio.

Hipoparatiroidismo
Es todo lo contrario presenta hipocalcemias con hiperfosfatemias con niveles de PTH
disminuidos, esto ltimo es lo que lo diferencia del hiperparatiroidismo primario, adems
que es un paciente sin
Tipo
Ca
PO4
PTH
Comentario
insuficiencia
renal
ni
deficiencia de calcio o
Hipoparatiroi
Bajo
Elevado
Disminuda
Cxvitamina D.
dismo
Autoinmune
Pseudo
rin)

(Ib

Pseudopseudo ( Ia)

Bajo

Elevado

Nl
elevada

NL

NL

NL

glndulas entre ellos las paratiroides.

Resistencia
PTH heredada
Osteodistrofia
Hereditaria
Albright.

La causa ms frecuente es
la ciruga generalmente de
tiroides por cncer.
La otra causa es parte de un
sndrome
poliglandular
autoinmune que producen
anticuerpos contra varias

El pseudohipoparatiroidismo 1b tiene hipocalcemias con fostatos elevados y una PTH

normal o elevada, esto es un trastorno hereditario que confiere una resistencia a la
hormona. Y el ms severo de todos es e pseudo-pseudo o pseudohipoparatiroidisimo 1b
donde tienen niveles de calcio normales o bajos algunos, sin hiperfosfatemia y PTH
normal, le pusieron este nombre a una nica enfermedad la osteodistrofia hereditaria
de Albright que es una enfermedad peditrica autsomica dominante (producen baja
estatura, cuerpo pequeo, cara redonda, extremidades cortas con alteraciones sea
llamadas osteodistrofias similares a las del hiperaparatiroidisimo primario) es una
enfermedad rara.

Hipoparatiroidismo primario
Etiologa:
Desrdenes Genticos: son raros tambin.
Desembriognesis branquial (DiGeorges).
Ausencia congnita de paratiroides.
Mutacin CaSR, con set point anormalmente bajo.
Autoinmune:
Sndrome poliglandular autoinmune
Tipo 1: presentan candidiasis
mucocutnea, hipoparatiroidismo, Addison.
Aps contra CaSR (receptor sensible a calcio).
Ciruga: la ms frecuente de todas, por eso las tiroidectomas totales por cncer se
les mide el calcio a las 24 horas pero ojo porque hasta el 20% es esperable que
hagan hipocalcemias transitorias.
Radiacin cervical: es poco frecuente ahora pero antes se utilizaba para
enfermedades benignas (ahora solo en malignidades se usa).
Por infiltracin: aunque es raro que la tiroides acepte metstasis si puede ser
infiltrada por otras enfermedades como enfermedad de Wilson, hemocromatosis,
granulomas, etc.
Hiper o hipomagnesemias.
Sepsis y gran quemados.

Signos y sntomas:

Relacionados a la severidad de la hipocalcemia pueden ser muy leves.

Los signos cardiovasculares son: Prolongacin del QT, alteraciones de QRS y ST,
Arritmias ventriculares.

Los Musculoesqulticos: Calambres, laringo espasmo, osteomalacia, dentales.

Entre los neurolgicos: Tetania que generan los signos de Chvostek y Trousseau,
tambin hay convulsiones, parestesias, calcificacin ganglios basales (ojo la

hipercalcemia generalmente no produca calcificacin a diferencia de esta) y

alteracin del estado mental.

Nota: si se encuentran ganglios basales calcificados con alteraciones del

estado mental como delirios se debe descartar el sndrome de Fhar el cual
se caracteriza por una calcificacin masiva de los ganglios sin alteraciones
en el metabolismo de calcio.

GI: Dolor abdominal.

Renal: Hipercalciuria y nefrolitiasis.
Otros: Piel seca, uas quebradizas, cabello seco.

Tratamiento
Fundamentalmente es el autotrasplante, aunque la historia de este no ha sido la
ms exitosa por lo que actualmente se cuenta con el tratamiento farmacolgico donde se
tiene como meta: minimizar sntomas y evitar complicaciones. Obteniendo un calcio
cerca del nivel normal bajo y una calciuria 24 horas <300 mg.
Estos pacientes requieren a veces 3-6 gramos de calcio por da (un montn de
pastillas). Lo otro que se les debe dar es vitamina D especficamente el calcitriol ya que
no requiere hidroxilacin renal mediada por PTH se administra de 0,25 a 1 microgramo
una o dos veces al da (es una forma cara de dar vitamina D por lo que en osteopenia y
osteoporosis se da vitamina D no hidroxilada). Esta forma activa se da tambin en
insuficiencia renal por la misma razn.
En algunos casos que no se pueda controlar y sobre todo si tiene litiasis renal y sin
insuficiencia renal una alternativa buena es agregar una dosis baja de una tiazida por
ejemplo 12,5 mg de hidroclorotiazida, la idea de esto es tratar de frenar la calciuria.

Notas finales:
- Hiperparatiroidismo no es infrecuente.
- Hipoparatiroidismo no es infrecuente en pacientes operados de la tiroides.
- El diagnostico se puede y debe hacer rpidamente ya que el tratamiento se debe
instaurar rpidamente.
- La causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes adultos y sobre todo la
hipercalcemia graves es generalmente asociada a un tumor como mama o
carcinomas epidermoides pulmonares por ser grandes productores de PTHrp.
- Al hipoparatiroidismo autoinmune no se les da inmunosupresor, similar a las
tiroiditis de Hashimoto cuando se diagnostican no se les da nada porque no lo va a
frenar.