IV.

PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

A. Ruangan Pemeriksaan Umum
NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

KETERANGA
N

I. Set Pemeriksaan Umum

1.
Anuskop
2.
Baki logam tempat alat steril

3 buah
1 buah

3.

bertutup
Bingkai uji-coba untuk

1 buah

4.
5.

pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga

1 buah
1 set

Ada

6.
7.

ukuran kecil, besar, sedang

Emesis basin /Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 Hz,

1 buah
1 set

Ada

8.
9.
10

2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6

1 buah
1 buah
1 set

.
11

Kaca nasopharing ukuran

1 set

.
12

2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik

1 buah

.
13

Lampu kepala/Head Lamp +

1 buah

.
14

Adaptor
Lampu senter untuk

2 buah

Ada

.
15

periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk

1 set

.
16

pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar)

1 buah

.
17

3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar

1 buah

.
18

pinggang )
Opthalmoscope

1 buah

.
19

Otoscope

1 buah

.
20

Palu reflex

1 buah

.
21

Pelilit kapas/Cotton applicator

Sesuai

.
22

Skinfold calliper

kebutuhan
1 buah

.
23

Snellen Chart 2 jenis (E Chart +

1 buah

Alphabet

Ada

24

Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek)

3 buah

.
25

sedang
Spekulum hidung dewasa

1 buah

Ada

.
26

Sphygmomanometer untuk

1 buah

.
27

dewasa
Stetoskop untuk dewasa

4 buah

Ada

.
28

Sudip lidah logam/spatula lidah

4 buah

logam

29

panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah

4 buah

logam

30

panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan

1 buah

Ada

.
31

perlengkapannya
Termometer untuk dewasa

1 buah

.
32

Timbangan dewasa

1 buah

Ada

.
33

Tonometer Schiotz

1 buah

Ada

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

.
NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN

Analisa

II. Bahan Habis Pakai

1.
Alkohol

Sesuai

Ada

2.

Povidone Iodine

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Podofilin Tinctura 25%

Kebutuhan
Sesuai

Kapas

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kasa non steril

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kasa steril

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Masker wajah

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Sabun tangan atau antiseptic

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Sarung tangan steril

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Sarung tangan non steril

Kebutuhan
Sesuai

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

Kebutuhan

III.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Perlengkapan
Bantal
Baskom cuci tangan
Kasur
Lampu spiritus
Lemari alat
Meja instrumen
Meteran tinggi badan
Perlak
Pispot
Sarung bantal

1
1
1
1
1
1
1
2
1
2

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
-

Ada
Ada
Ada

.
11

Seprei

4 buah

Ada

.
12

Sikat untuk membersihkan

1 buah

.
13

peralatan
Stop Watch

2 buah

Ada

.
14

Tempat sampah tertutup yang

2 buah

Ada

dilengkapi

penutup
IV.Meubelair
1.
Kursi Kerja
2.
Lemari arsip
3.
Meja tulis biro

3
1
2

3
1
2

Ada
Ada
Ada

V. Pencatatan dan Pelaporan

1.
Buku register pelayanan

Sesuai

Ada

2.

Formulir dan surat keterangan

Kebutuhan
Sesuai

Ada

lain sesuai

Kebutuhan

dengan injakan pembuka

kebutuhan pelayanan yang

3.
4.
5.
6.
7.

diberikan
Formulir Informed Consent

Sesuai

Formulir rujukan

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kertas resep

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Surat Keterangan Sakit

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Surat Keterangan Sehat

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kebutuhan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

PERALATAN
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1.
Baki logam tempat alat steril

3 buah

Ada

1 buah
1 buah
1 set

5.
6.
7.
8.
9.
10

kecil, besar, sedang

Doppler
Dressing Forceps
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet

1
1
1
2
3
3

buah
buah
buah
buah
buah
buah

.
11

Guedel Airway (Oropharingeal

2 buah

.
12

Airway)
Gunting bedah standar, lengkung

1buah

Ada

.
13

Gunting bedah standar, lengkung,

1 buah

Ada

ujung

14

tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung,

1 buah

Ada

ujung

15

tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung,

1 buah

Ada

ujung

16

tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung

1 buah

Ada

.
17

tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus,

1 buah

Ada

ujung

18

tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus,

1 buah

Ada

ujung

19

tajam/tumpul
Gunting pembalut

1 buah

.
20

Gunting pembuka jahitan lurus

3 buah

Ada

.
21

Handle kaca laring

1 buah

.
22

Handle kaca nasopharing

1 buah

.
23

Hooked probes

1 buah

.
24

Kaca laring ukuran 2,4,5,6

1 set

2.
3.
4.

tertutup
Collar Brace/Neck Collar anak
Collar Brace/Neck Collar dewasa
Corong telinga/Spekulum telinga

ukuran

25

Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6

1 set

.
26

Kait dan kuret serumen

1 buah

.
27

Kanula hidung anak

1 buah

.
28

Kanula hidung dewasa

1 buah

Ada

.
29

Klem arteri 14 cm (Kocher)

3 buah

.
30

Klem arteri, 12 cm lengkung,

3 buah

Ada

dengan gigi

31

1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa

3 buah

gigi

32

(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan

3 buah

gigi 1x2

33

(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi

3 buah

.
34

(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly)

3 buah

.
35

Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm

3 buah

(Mayo-

36

Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat

2 buah

steril (23

37

cm)
Korentang, penjepit sponge

2 buah

.
38

Kursi roda

1 buah

.
39

Lampu kepala

1 buah

.
40

Laringoskop anak

1 buah

.
41

Laringoskop dewasa

1 buah

.
42

Laringoskop neonatus bilah lurus

1 buah

.
43

Magill Forceps

3 buah

Ada

.
44

Nebulizer

1 buah

.
45

Otoskop

1 buah

.
46

Palu reflex

1 buah

47

Pinset alat, bengkok (Remky)

3 buah

.
48

Pinset anatomis, 14,5 cm

3 buah

Ada

.
49

Pinset anatomis, 18 cm

3 buah

.
50

Pinset bedah, 14,5 cm

3 buah

.
51

Pinset bedah, 18 cm

3 buah

.
52

Pinset epilasi

1 buah

.
53

Pinset telinga

1 buah

.
54

Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion

1 buah

.
55

Resusitator anak-anak & sungkup

1 buah

.
56

Resusitator dewasa & sungkup

1 buah

Ada

.
57

Resusitator neonatus & sungkup

1 buah

.
58

Retraktor, pembuka kelopak mata

1 buah

.
59

Semprit gliserin

1 buah

.
60

Silinder korentang steril

1 buah

Ada

.
61

Skalpel, tangkai pisau operasi

3 buah

Ada

.
62

Spalk

1 buah

.
63

Spekulum hidung

1 buah

.
64

Spekulum mata

1 buah

.
65

Sphygmomanometer untuk anak

1 buah

.
66

Sphygmomanometer untuk dewasa

1 buah

.
67

Stand lamp untuk tindakan

1 buah

Ada

.
68

Standar infus

1 buah

Ada

.
69

Steteskop anak

1 buah

.
70

Steteskop dewasa

1 buah

.
71

Steteskop janin/Laenac

1 buah

.
72

Suction pump (alat penghisap)

1 buah

.
73

Sudip lidah logam/Spatula lidah

4 buah

logam

74

panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah

4 buah

--

logam
JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

Ada

NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
75

Tabung oksigen dan regulator

PERALATAN
1 buah

.
76

Tempat tidur periksa dan

1 buah

Ada

.
77

perlengkapannya
Termometer anak

1 buah

.
78

Termometer dewasa

1 buah

.
79

Timbangan anak

1 buah

.
80

Timbangan dewasa

1 buah

Ada

.
81

Tissue Forceps

1 buah

.
82

Torniket karet

1 buah

.
83

Usungan (brankar )

1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1.
Abocath/wing needle No. 20

Sesuai

2.

Abocath/wing needle No. 23

kebutuhan
Sesuai

Abocath/wing needle No. 26

kebutuhan
Sesuai

Abocath/wing needle No.18

kebutuhan
Sesuai

Alkohol
Anestesi topikal tetes mata
Benang chromic catgut

kebutuhan
1 botol
1 botol
Sesuai

1
-

Ada

Ada

Benang silk

kebutuhan
Sesuai

Cairan desinfektan/Povidone Iodine

Disposable syringe 1 cc

kebutuhan
1 botol
Sesuai

1
-

Ada

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

kebutuhan

Disposable syringe 10 cc

Sesuai

Disposable syringe 2,5 - 3 cc

kebutuhan
Sesuai

Disposable syringe 5 cc

kebutuhan
Sesuai

Ada

Disposable syringe 50 cc

kebutuhan
Sesuai

.
15

Endotracheal tube ( ETT ) 2.5

kebutuhan
1 buah

.
16

Endotracheal tube ( ETT ) 3

1 buah

.
17

Endotracheal tube ( ETT ) 4

1 buah

.
18

Goggle

1 buah

.
19

Infus set/ intra vena set dewasa

Sesuai

Ada

Infus set/intra vena set anak

kebutuhan
Sesuai

Ada

.
21

Jarum jahit untuk operasi mata,

kebutuhan
Sesuai

.
22

lingkaran
Jarum jahit, lengkung, lingkaran

kebutuhan
Sesuai

Ada

.
23

penampang segitiga
kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, lingkaran, Sesuai

penampang bulat

11
.
12
.
13
.
14

.
20

NO

JENIS PERALATAN

kebutuhan
JUMLAH
MINIMUM

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

24

Jarum jahit, lengkung, 3/8

PERALATAN
Sesuai

lingkaran

kebutuhan

25

penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8

Sesuai

lingkaran,

kebutuhan

26

penampang bulat
Kapas

Sesuai

Ada

kebutuhan
Sesuai

Ada

kebutuhan
Sesuai

Ada

kebutuhan
2 buah

Kateter karet No. 10 (Nelaton)

Sesuai

Kateter karet No. 12 (Nelaton)

kebutuhan
Sesuai

27 Kasa non steril

28 Kasa steril
.
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French
.
30
31

kebutuhan

32
33
34

35
.
36
.
37
.
38
39
.
40
.
41
.
42
.
43
.
44
.
45
.
46
.

Kateter karet No. 14 (Nelaton)

Sesuai

Lubricant gel
Masker wajah

kebutuhan
1 tube
Sesuai

Micropore surgical tape

kebutuhan
Sesuai

Mucous suction, silikon Nomor 8

kebutuhan
Sesuai

dan 10
Nasogastric Tube/selang lambung

kebutuhan
Sesuai

( 3,5,8 )
Pelilit kapas/Cotton applicator

kebutuhan
Sesuai

Sabun tangan atau antiseptic

kebutuhan
1 botol

Sarung tangan non steril

Sesuai

Sarung tangan steril

kebutuhan
Sesuai

Ada

Selang karet untuk anus

kebutuhan
Sesuai

Skapel, mata pisau bedah besar

kebutuhan
1 box

Skapel,mata pisau bedah kecil

1 box

Verban elastic

Sesuai

Water based gel untuk EKG dan

kebutuhan
1 tube

Doppler

III.
1.
2.
3.
4.

Perlengkapan
Bak instrument tertutup
Bantal
Celemek plastic
Dorongan tabung oksigen dengan

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

1
1

Ada
Ada

5.
6.
7.
8.
9.
10
11

pengaman
Duk bolong, sedang
Jam/timer
Kain balut segitiga ( mitella )
Kasur
Kotak penyimpan jarum bekas
Lemari alat
Lemari obat

2
1
5
1
2
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

.
12

Mangkok untuk larutan

1 buah

Ada

.
13

Meja instrumen/alat

1 buah

Ada

tali

14

Perlak plastic

2 buah

.
15

Pispot

2 buah

.
16

Sarung bantal

1 buah

Ada

.
17

Seprei

2 buah

.
18

Sikat tangan

1 buah

.
19

Sikat untuk membersihkan

1 buah

.
20

peralatan
Stop Watch

1 buah

.
21

Tempat sampah tertutup yang

2 buah

dilengkapi

22

dengan injakan pembuka penutup

Toples kapas/Kasa steril

1 buah

.
23

Tromol kasa/Kain steril 25 X 120

1 buah

Ada

.
24

mm
Waskom bengkok

4 buah

.
25

Waskom cekung

2 buah

.
26

Waskom cuci

2 buah

IV. Meubelair
1.
Kursi kerja
2.
Lemari arsip
3.
Meja tulis biro

3
1
1

V. Pencatatan & Pelaporan

1.
Buku register pelayanan

Sesuai

2.

Formulir dan Surat Keterangan lain

kebutuhan
Sesuai

sesuai

kebutuhan

.
-

kebutuhan pelayanan yang

3.
4.
5.
6.

diberikan
Formulir Informed Consent

Sesuai

Formulir rujukan

kebutuhan
Sesuai

Kertas resep

kebutuhan
Sesuai

Surat Keterangan Sakit

kebutuhan
Sesuai

kebutuhan

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1.
1/2 Klem Korcher
2.
Anuskop
3.
Bak Instrumen dengan tutup
4.
Baki Logam Tempat Alat Steril

1
3
1
1

buah
buah
buah
buah

5.
6.
7.
8.
9.
10

Bertutup
Doppler
Gunting Benang
Gunting Verband
Korcher Tang
Mangkok untuk Larutan
Meja Instrumen / Alat

1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah

.
11

Meja Periksa Ginekologi dan kursi

.
12

1
1
-

Ada
Ada
Ada
-

Ada

1 buah

Ada

pemeriksa
Palu Refleks

1 buah

.
13

Pen Lancet

1 buah

.
14

Pinset Anatomi Panjang

2 buah

Ada

.
15

Pinset Anatomi Pendek

2 buah

Ada

.
16

Pinset Bedah

1 buah

Ada

.
17

Silinder Korentang Steril

1 buah

Ada

.
18

Sonde mulut

7 buah

Ada

.
19

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

3 buah

Ada

.
20

Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

5 buah

Ada

.
21

Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

5 buah

Sedang
JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN

Ada
Ada

22

Spekulum Vagina (Sims)

1 buah

.
23

Sphygmomanometer Dewasa

1 buah

24

Stand Lamp untuk tindakan

1 buah

.
25

Stetoskop Dewasa

1 buah

Ada

.
26

Stetoskop Janin / Fetoscope

1 buah

Ada

.
27

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

2 buah

Logam

28

panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah

2 buah

Logam

29

panjang 16,5 cm
Tampon Tang

3 buah

Ada

.
30

Tempat Tidur Periksa

1 buah

Ada

.
31

Termometer Dewasa

1 buah

.
32

Timbangan Dewasa

1 buah

Ada

.
33

Torniket Karet

1 buah

1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

Ada

1
1

Ada
Ada

8.
9.
10

anak
Stetoskop pediatric
Termometer Anak
Timbangan Anak

1 buah
1 buah
1 buah

.
11

Timbangan bayi

1 buah

Ada

1 buah

Ada

1 buah
1 buah

1
1

Ada
Ada

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1.
Alat Pengukur Panjang Bayi
2.
Flowmeter anak (high flow)
3.
Flowmeter neonatus (low flow)
4.
Lampu periksa
5.
Pengukur lingkar kepala
6.
Pengukur tinggi badan anak
7.
Sphygmomanometer dan manset

.
III. Set Pelayanan KB
1.
Baki Logam Tempat Alat Steril
2.
3.
NO

Bertutup
Implant Kit
IUD Kit
JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN
IV. Set Imunisasi

ANALISA

1 buah
1 buah

V. Bahan Habis Pakai

1.
Alkohol

Sesuai

Ada

2.

Benang Chromic Catgut

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Cairan Desinfektan

Kebutuhan
Sesuai

Disposable Syringe, 1 cc

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Disposable Syringe, 2,5 3 cc

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Disposable Syringe, 5 cc

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kain Steril

Kebutuhan
Sesuai

Kapas

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kasa Non Steril

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Kasa Steril

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Lidi kapas Steril

Kebutuhan
Sesuai

.
12

Lubrikan gel

Kebutuhan
1 tube

.
13

Masker

Sesuai

Podofilin Tinctura 25%

Kebutuhan
Sesuai

Sabun Tangan atau Antiseptik

Kebutuhan
Sesuai

Ada

Sarung tangan

Kebutuhan
Sesuai

Ada

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11

.
14
.
15
.
16

Vaccine carrier
Vaccine Refrigerator

.
NO

Kebutuhan
JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

VI. Perlengkapan
1.
Ari timer
2.
Bantal
3.
Baskom Cuci Tangan
4.
Celemek Plastik
5.
Duk Bolong, Sedang
6.
Kasur
7.
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
8.
Lemari Alat
9.
Lemari Obat

1
1
1
1
2
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

1
-

Ada

1
1

Ada
Ada
Ada
Ada

10

Meteran (untuk mengukur tinggi

3 buah

Ada

.
11

Fundus)
Perlak

2 buah

.
12

Pispot

1 buah

.
13

Pita Pengukur Lila

1 buah

Ada

.
14

Pompa Payudara untuk ASI

1 buah

.
15

Sarung Bantal

2 buah

Ada

.
16

Selimut

1 buah

Ada

.
17

Seprei

2 buah

.
18

Set Tumbuh Kembang Anak

1 buah

.
19

Sikat untuk Membersihkan

1 buah

.
20

Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang

2 buah

Ada

dilengkapi

21

dengan injakan pembuka penutup

Tirai

1 buah

Ada

.
22

Toples Kapas / Kasa Steril

1 buah

Ada

.
23

Tromol Kasa / Kain Steril

1 buah

Ada

.
24

Waskom Bengkok Kecil

1 buah

Meubelair
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis biro

6 buah
1 buah
4 buah

6
1
4

Ada
Ada
Ada

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

Ada

1
1

Ada
Ada
Ada

.
VII.
1.
2.
3.
NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
1.
Buku KIA

Sejumlah ibu

hamil yang
2.
3.
4.

Buku Kohort Ibu

Buku Register Ibu
Formulir dan surat keterangan lain

dilayani
1 buah
1 buah
Sesuai

sesuai

Kebutuhan

kebutuhan pelayanan yang

5.
6.
7.

diberikan
Formulir Informed Consent

Sesuai

Formulir Laporan

kebutuhan
Sesuai

Ada

Formulir Rujukan

kebutuhan
Sesuai

Ada

kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1.
Bagan Dinding MTBS
2.
Bagan MTBS
3.
Buku register Bayi
4.
Formulir Deteksi Dini Tumbuh

1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai

Ada

Kembang

kebutuhan

5.

Anak
Formulir Kuesioner Pra Skrining

Sesuai

6.

Perkembangan (KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak

kebutuhan
Sesuai

Ada

Balita

kebutuhan

dan Prasekolah
Formulir Laporan Kesehatan Bayi

Sesuai

Formulir Pencatatan Balita Sakit

kebutuhan
Sesuai

umur 2

kebutuhan

bulan sampai 5 tahun

Formulir Pencatatan Bayi Muda

Sesuai

umur

kebutuhan

10

kurang dari 2 bulan

Formulir Rekapitulasi Laporan

Sesuai

Kesehatan

kebutuhan

11

Anak Balita dan Prasekolah

Formulir Rekapitulasi Laporan

Sesuai

Kesehatan

kebutuhan

12

Bayi
Register Kohort Anak Balita

Sesuai

Register Kohort Bayi

kebutuhan
1 buah

Ada

7.
8.

9.

.
13
.

C. IMUNISASI
1.
Formulir lain sesuai kebutuhan

2.

Sesuai

pelayanan

kebutuhan

yang diberikan
Formulir laporan

Sesuai
kebutuhan

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1.
Atraumatic Restorative Treatment

1 Buah

1 Buah
6 Buah

Ada

1 Buah

1 Buah

1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
6 Buah
1 Buah
1set

1set

6.
7.
8.

inverted dan fissure)

Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12

5 Buah
5 Buah
1 Buah

9.
10.
11.

cm )
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa

1 Buah
1 Buah
5 Buah

12.

Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit

1 Buah

13.

Standar
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri

1 Buah

1
1
1
1
1
1
1
1

Ada
-

14.
15.
16.

dari:
Kursi Gigi
Cuspidor Unit
Meja Instrumen
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK
Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)

(ART)
Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran
Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran

2.
3.
4.

Besar (Spoon Excavator Large)

Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
Bein Lurus Besar
Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)

6
1

Ada
Ada
-

untuk Air
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
(round,
5.

inverted dan fissure

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah)
(round,

(Mathieu

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
set
set
set

Ada
Ada

17.
18.

Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1buah

Ada

1 buah

1
1
1
4
1
1

Contra
Angle Hand Piece (Low Speed Micro
Motor
19.
20.
21.
22.

portable)
Pelindung Jari
Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial

1
1

Ada
Ada

Ada

buah
buah
buah
buah
set
buah

Ada

1 buah

31.

Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak

1 buah

32.

(Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan

1 buah

1 buah

Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
Tang gigi anterior rahang atas

1
2
2
1
1
1
1

buah
Buah
Buah
buah
buah
buah
buah

2
2
1
1

1
1

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

dewasa
Tang gigi premolar rahang atas
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang gigi molar kiri rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang

1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

1
1

1
1

Ada
Ada
Ada
Ada

atas
Tang sisa akar gigi posterior

1 buah

(Cryer
23.

Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
(Cryer

24.
25.
26.
27.
28.
29.

Mesial)
Penumpat Plastis
Periodontal Probe
Penumpat Semen Berujung Dua
Pinset Gigi
Polishing Bur
Skeler Standar , Bentuk Cangkul

4
1

Ada
Ada

Kiri (Type
30.

Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul
Kanan (Type

Kanan (Type
33.

Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri
(Type

34.
35.
36.
37.
38.
39.

rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar

1 buah

Ada

1 buah

1 buah
1 buah

1
1

Ada
Ada

rahang
bawah
Tang gigi molar rahang bawah

40.

41.
42.
43.
44.

kanan/kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas
Tang molar susu rahang atas
Tang sisa akar rahang atas
Tang gigi anterior rahang bawah
Tang molar rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Tangkai kaca mulut

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1

1
1

1
1

1
-

Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
-

II. Perlengkapan
1.

Baki Logam Tempat Alat Steril

1 buah

2.

Bertutup
Korentang, Penjepit Sponge

1 buah

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

(Foerster)
Lampu Spiritus Isi 120 cc
Lemari peralatan
Lempeng Kaca Pengaduk Semen
Needle Destroyer
Silinder Korentang Steril
Sterilisator kering
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas

1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

11.

Tutup (50 x 70 mm)

Toples Pembuangan Kapas (50 x 75

1 buah

12.

mm)
Waskom Bengkok (Neirbeken)

1 buah

III. Bahan Habis Pakai

1.
Betadine Solution atau Desinfektan

Sesuai

Ada

lainnya
Sabun tangan atau antiseptic

kebutuhan
Sesuai

Ada

Kasa

kebutuhan
Sesuai

Ada

Benang Silk

kebutuhan
Sesuai

Ada

Ada

dan

2.
3.
4.

kebutuhan

NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM

5.
6.
7.
8.
9.

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

Chromik Catgut

PERALATAN
Sesuai

Alkohol

kebutuhan
Sesuai

Ada

Kapas

kebutuhan
Sesuai

Ada

Masker

kebutuhan
Sesuai

Ada

Sarung tangan

kebutuhan
Sesuai

Ada

kebutuhan
IV. Meubelair
1.
Kursi Kerja
2.
Lemari arsip
3.
Meja Tulis biro

4 buah
1 buah
1 buah

4
1

Ada
Ada
Ada

V. Pencatatan dan Pelaporan

1.
Buku register pelayanan

Sesuai

Ada

2.

Kartu Rekam Medis

kebutuhan
Sesuai

Ada

Formulir Informed Consent

kebutuhan
Sesuai

Formulir rujukan

kebutuhan
Sesuai

Ada

Surat Keterangan Sakit

kebutuhan
Sesuai

Ada

Formulir dan Surat Keterangan lain

kebutuhan
Sesuai

sesuai

kebutuhan

3.
4.
5.
6.

kebutuhan pelayanan yang

diberikan
G. Ruangan Promosi Kesehatan
JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

1 paket

(Boneka dan fantom payudara)

Alat Permainan Edukatif (APE)
Biblioterapi

1 paket
Sesuai

Boneka Bayi

kebuuhan
1 buah

NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

I. Set Promosi Kesehatan

1.
Alat Peraga Cara Menyusui yang
Benar
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Buletin Board / Papan Informasi

Cetakan Jamban
Cetakan Sumur Gali (Cicin)
Komputer dan Printer
Fantom Gigi Anak
Fantom Gigi Dewasa
Fantom Mata Ukuran Asli
Fantom Mata Ukuran Besar

1
1
1
1
2
2
1
1

buah
buah
buah
unit
buah
buah
buah
buah

Ada

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

(Fiberglass)
Fantom Panggul Wanita
Flip Chart dan Stand
Food Model
Gambar Anatomi Gigi
Gambar Anatomi Mata
Gambar Anatomi Mata 60 x 90
Gambar Panggul Laki-Laki
Kamera Foto / Handy Camp
Laptop
Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
Leaflet-Leaflet

1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
Sesuai

--

Megaphone / Public Address System

Papan Tulis Putih
Poster-Poster

kebutuhan
1 unit
1 unit
Sesuai

Ada

27.
28.
29.
30.

Proyektor / LCD Proyektor

Radio Kaset/ Tape Recorder
Televisi dan Antena
VCD/ DVD Player

kebutuhan
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

NO

JENIS PERALATAN

24.
25.
26.

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

1 unit

Ada

II. Bahan Habis Pakai

1.
Cairan Desinfektan Tangan

Sesuai

2.

kebutuhan
Sesuai

Ada

MINIMUM
PERALATAN
31.

Wireless System / Amplifier &

Wireless
Microphone

Cairan Desinfektan Ruangan

kebutuhan
III. Perlengkapan
1.
Kabel Tambahan, @ 20 m
2.
Portable Generator
3.
Tempat Sampah Tertutup
4.
Lemari alat

1
1
2
1

unit
unit
buah
buah

IV. Meubelair
1.
Kursi kerja
2.
Lemari Arsip
3.
Lemari Alat-Alat Audiovisual
4.
Meja tulis biro

2
1
1
2

buah
buah
buah
buah

1
-

Ada

Ada

V. Pencatatan dan Pelaporan

1.
Buku register pelayanan

Sesuai

2.

Formulir dan Surat Keterangan lain

Kebutuhan
Sesuai

sesuai

Kebutuhan

kebutuhan pelayanan yang

3.

diberikan
Kartu Status Pasien

Sesuai
Kebutuhan

I. Laboratorium

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
set
set

Ada

11.
12.
13.

Manual
Lemari Es
Mikroskop Binokuler
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-

1 buah
1 buah
1 buah

Ada
Ada

14.
15.
16.
17.

1000 ul
Pipet Berskala (Vol 1 cc)
Pipet Berskala (Vol 10 cc)
Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar

3 buah
3 buah
12 buah
Sesuai

Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)

kebutuhan
Sesuai

Rotator Plate
Sentrifuse Listrik
Sentrifuse Mikrohematokrit
Tip Pipet (Kuning dan Biru)

kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah

NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

I. Set Laboratorium
1.
Batang Pengaduk
2.
Beker, Gelas
3.
Botol Pencuci
4.
Corong Kaca (5 cm)
5.
Erlenmeyer, Gelas
6.
Fotometer
7.
Gelas Pengukur (100 cc)
8.
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml
9.
Hematology Analizer (HA)
10. Hemositometer Set /Alat Hitung

18.
19.
20.
21.
22.

3
3
1
3
2
1
1
1
1
1

Sesuai
kebutuhan

Tabung Kapiler Mikrohematokrit

Sesuai

Tabung Reaksi (12 mm)

kebutuhan
Sesuai

25.

Tabung Reaksi dengan tutup karet

kebutuhan
12 buah

26.
27.
28.
29.

gabus
Tabung Sentrifus Tanpa Skala
Telly Counter
Termometer 0 50 Celcius
Urinometer (Alat Pengukur Berat

6
1
1
1

buah
buah
buah
buah

Ada
Ada

30.
31.

Jenis Urine)
Wadah Aquades
Westergren Set (Tabung Laju Endap

1 buah
3 buah

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

Sesuai

23.
24.

Ada

Darah)
NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN
II. Bahan Habis Pakai
1.
Blood Lancet dengan Autoklik

Sesuai

2.

Kawat Asbes

kebutuhan
Sesuai

Kertas Lakmus

kbuuhan
Sesuai

Kertas Saring

kebutuhan
Sesuai

Kaca Objek

kebutuhan
Sesuai

Sesuai

Kaca Penutup (Dek Glass

kebutuhan
Sesuai

Penghisap Karet (Aspirator)

kebutuhan
3 buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Buah
buah

1
-

1
-

Ada

2 buah

Ada

3.
4.
5.
6.
7.

III. Perlengkapan
1.
Kaki Tiga
2.
Lampu Spiritus
3.
Pembendung
4.
Penjepit Tabung dari Kayu
5.
Pensil Kaca
6.
Pemanas/Penangas dengan Air
7.
Rak Pengering
8.
Rak Pewarna Kaca Preparat
9.
Rak Tabung Reaksi
10. Stopwatch
11. Sengkelit / Ose
12. Sikat Tabung Reaksi
13. Timer

1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1

kebutuhan

kebutuhan

Ada
Ada
-

IV. Meubelair
1.
Kursi Kerja

1 buah
2 buah

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

1 buah
-

Ada

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

1buah

2.
3.
4.
5.

Mikro)
Batang Pengaduk
Corong
Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan

1
1
7
1

buah
buah
buah
buah

Ada

Ada
Ada

6.
7.
8.

250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
Higrometer
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) +

1 buah
1 buah
5 buah

Ada

9.
10.
11.
12.

stamper
Pipet Berskala
Spatel logam
Shaker
Termometer skala 100

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah

1
1

Ada
Ada
Ada

JUMLAH

JUMLAH ALAT
YANG ADA
BAIK
RUSAK

ANALISA

2.
3.

Lemari Peralatan
Meja Tulis biro

NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN
V. Pencatatan dan Pelaporan
1.
Buku register pelayanan
2.
Formulir Informed Consent
3.
Formulir dan Surat Keterangan lain

Ada
Ada

sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan

J. Ruangan Farmasi
NO

JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN
I. Set Farmasi
1.
Analitical Balance (Timbangan

II. Bahan Habis Pakai

1.
Etiket
2.
Kertas Perkamen
3.
Wadah Pengemas dan Pembungkus
untuk
NO

Penyerahan Obat
JENIS PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN
III. Perlengkapan
1.
Alat Pemanas yang Sesuai
2.
Botol Obat dan Labelnya

1 buah
1 buah

3.
4.

Lemari pendingin
Lemari dan Rak untuk Menyimpan

1 buah
1 buah

Ada
Ada

5.

Obat
Lemari untuk Penyimpanan

1 buah

Ada

1 buah

IV. Meubelair
1.
Kursi Kerja
2.
Lemari arsip
3.
Meja Tulis biro

6
1 buah
2 buah

Ada
Ada
Ada

V. Pencatatan & Pelaporan

1.
Blanko LPLPO

Sesuai

Ada

2.

Blanko Kartu Stok Obat

kebutuhan
Sesuai

Ada

Blanko Copy resep

kebutuhan
Sesuai

Ada

Buku Penerimaan
Buku Pengiriman
Buku Pengeluaran Obat Bebas,

kebutuhan
1
1
1

Narkotika, Psikotropika dan Bahan

Obat
6.

3.
4.
5.
6.

Berbahaya Lainnya
Rak tempat pengeringan alat

ada

Bebas
7.

Terbatas dan Keras

Buku Pencatatan Narkotika dan

Ada

8.

Psikotropika
Form Laporan Narkotika dan

Ada

9.

Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan lain

Sesuai

sesuai

kebutuhan

kebutuhan pelayanan yang

diberikan